Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменения липидного профиля и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у женщин после тотальной овариэктомии на фоне заместительной гормональной терапии

На правах рукописи

ВАСИЛЕВИЦКАЯ Ольга Александровна

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ ОВАРИЭКТОМИИ НА ФОНЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - «Кардиология»

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Майчук Елена Юрьевна Доктор медицинских наук, профессор Сметник Вера Петровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Меметов Керим Абдуллаевич Доктор медицинских наук, профессор Балан Вера Ефимовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится с¿/йлЯ^_2005 года в /3 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, г.Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Ву-четича, д. 10а).

Автореферат разослан «£^> _2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Балуда М.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

Апо А1 - апопротеин А1

Апо В - апопротеин В

ДД - диастолическая дисфункция

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

КА - коэффициент атерогенности

ЛВП -липопротеиды высокой плотности

ЛЖ - левый желудочек

ЛНП - липопротеиды низкой плотности

ЛОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ССС - сердечно-сосудистая система

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа

ТГ - триглицериды

ТО - тотальная овариэктомия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

Хс-холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиография

РОС. Н»1!<">.

БН-./!'

А Л

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Большинство факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний общие для мужчин и женщин, однако, у последних имеется уникальный фактор риска -гипоэстрогения. Тотальная овариэктомия (ТО) вызывает полное одномоментное выключение функции яичников. Происходящие после этого изменения значительно отличаются от постепенного снижения концентрации половых стероидов в процессе возрастной инволюции. Быстро развивающиеся ранние и отсроченные климактерические расстройства имеют более тяжелое течение, по сравнению с таковыми после естественной менопаузы (Edmunds Е., Lip G.Y.H., 2000, Юренева C.B., 2004).

По данным ряда авторов (Ващук A.B., 2000, Suda Y. и соавт., 1998), уже в первый месяц после ТО у пациенток развиваются неблагоприятные изменения липидного профиля, повышающие риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: повышение содержания в крови общего холестерина (Хс), холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс ЛНП) и апопротеина В (Ano В). Для данной категории пациенток характерно быстрое прогрессирование метаболических нарушений и раннее развитие остеопороза, климактерической миокарда о-дистрофии, атеросклероза, артериальной гипертензии.

Особенности состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у женщин, перенесших ТО в репродуктивном возрасте, изучены мало. Вместе с тем, в последние годы отмечается увеличение количества таких женщин при одновременном омоложении контингента оперированных больных (Кулаков В.И. и соавт., 2003).

Для коррекции нарушений, возникающих после ТО, патогенетически обоснованным лечением является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). В литературе последних лет активно обсуждается проблема влияния ЗГТ на сердечно-сосудистый риск. В большом количестве эпидемиологических исследований и научных работ показан кардиопротективный эффект эстрогенов. Однако проведенные рандомизированные исследования (HERS, WHI) не только не

выявили благоприятного действия ЗГТ на заболеваемость и смертность от заболеваний ССС, но показали повышение сердечно-сосудистого риска на начальных этапах применения заместительной гормонотерапии. Пожилой возраст вошедших в эти исследования пациенток, длительный период постменопаузы, предшествующий назначению ЗГТ, отсутствие индивидуального подхода в выборе лекарственных средств и применяемых доз не позволяет экстраполировать результаты рандомизированных исследований на проблему ЗГТ в целом и, в частности, на женщин более молодого возраста, перенесших тотальную овари-эктомию (Schneider H.P.G. и соавт., 2004). В связи с этим уточнение показаний для назначения ЗГТ и выявление групп пациенток с наиболее выраженным благоприятным влиянием на ССС, несомненно, способно оптимизировать лечение.

В немногочисленных исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, перенесших в репродуктивном возрасте ТО, группы пациенток малочисленны, а период наблюдения не превышает 2-х лет. Кроме того, отсутствуют данные о возможных соотношениях метаболических и неметаболических факторов, влияющих на развитие патологии ССС. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования Выявление особенностей лшгадного обмена и уточнение их взаимосвязей с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы у пациенток, перенесших тотальную овариэктомию и длительно принимающих заместительную гормональную терапию.

Задачи исследования

1. Оценить состояние липидного обмена у пациенток, перенесших тотальную овариэктомию.

2. Изучить особенности функционального состояния ССС этих пациенток на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

3. Оценить динамику показателей липидного профиля на фоне приема ЗГТ в течение 4 лет.

4. Уточнить взаимосвязи между динамикой показателей липидного обмена и изменением функционального состояния ССС.

Научная новизна

Впервые изучены изменения липидного профиля в достаточно многочисленной группе пациенток, перенесших в репродуктивном возрасте ТО и длительно (в течение 4 лет) принимающих ЗГТ. Проводимое сопоставление динамики показателей липидного обмена и функционального состояния ССС позволило оценить эффективность лечения, выделить группы повышенного риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и уточнить роль ЗГТ в профилактике этих заболеваний.

В данном исследовании впервые проведена оценка эффективности ЗГТ в зависимости не только от вида и способа введения препаратов, но и от характера изменений отдельных показателей липидного профиля.

Впервые выявлены взаимосвязи между динамикой показателей липидного обмена на фоне длительной ЗГТ и изменениями функционального состояния ССС у пациенток, перенесших ТО в репродуктивном возрасте. Эффективность ЗГТ в отношении первичной профилактики раннего возникновения атеросклероза демонстрирует целесообразность раннего назначения и длительного применения заместительной гормонотерапии у данной категории пациенток.

Практическая значимость

Комплексное обследование пациенток, перенесших ТО, позволяет оптимизировать диагностический процесс, выделить группу повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний и обосновать необходимость применения ЗГТ для коррекции нарушений липидного обмена, а также уточнить сроки присоединения гиполипидемических препаратов. Благоприятное влияние ЗГТ на липидный профиль сохраняется при длительном лечении, что позволяет корректировать нетяжелые нарушения липидного обмена.

Выявленные взаимосвязи между динамикой липидного профиля на фоне длительной ЗГТ и наиболее часто встречающимися у таких пациенток изменениями ССС уточняют план дополнительного обследования отдельных групп

пациенток с целью ранней диагностики и своевременного назначения адекватной терапии.

Показана целесообразность раннего назначения и длительного применения ЗГТ с позиции первичной профилактики атеросклеротических изменений брахиоцефальных сосудов.

Основные положения выносимые на защиту:

1. При длительной ЗГТ благоприятное влияние на липидный профиль сохраняется на протяжении всего периода лечения.

2. Наиболее выраженный кардиопротективный эффект отмечается при раннем назначении ЗГТ.

3. Существуют взаимосвязи между динамикой отдельных показателей липид-ного профиля на фоне длительной ЗГТ и изменениями функционального состояния ССС.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в консультативно-диагностическом центре, кардиологическом и терапевтических отделениях ГКБ №33 им. проф. A.A. Остроумова, Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, а также в научном и педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета. Апробация

Результаты исследования доложены на XXIII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и межфакультетской конференции по проблеме "Новые технологии в медицине" (Москва, 2001г.), Российском конгрессе по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 2004г.), на совместной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 МГМСУ, Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, кафедры функциональной и клинической диагностики факультета последипломного образования МГМСУ и врачей терапевтического стационара ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова 23 марта 2005 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 10 рисунками. Библиография включает 70 отечественных и 195 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены пациентки, перенесшие тотальную ова-риэкгомию и длительно принимающие ЗГТ. Обследование проводилось на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета Московского медико-стоматологического университета, расположенной на базе городской клинической больницы № 33 им. проф. A.A. Остроумова. Гинекологическое обследование с целью уточнения особенностей гинекологического статуса, назначения и коррекции ЗГТ проводилось в отделении гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Критериями включения в исследование являлись: наличие в анамнезе тотальной овариэктомии, назначение ЗГТ в возрасте не старше 49 лет (что соответствует репродуктивному периоду), длительный - в течение 4 лет - прием препаратов половых гормонов.

Критериями исключения из исследования являлись тотальная овариэк-томия, проведенная по поводу онкологических заболеваний, наличие противопоказаний к назначению препаратов половых гормонов (установленный или подозреваемый рак молочной железы, а также рак молочной железы в анамнезе, эстрогензависимые опухоли, подтвержденный острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочных сосудов в анамнезе за последние 2 года, повышенная чувствительность к активным веществам или прочим ингредиентам, входящим в состав гормональных препаратов), а также от-

каз пациенток от применения ЗГТ.

Полное клиническое обследование пациенток включало детализированное выяснение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, клинический осмотр. Для уточнения характера болей в грудной клетке использовали модифицированный опросник Роуза. С целью выявления особенностей функционального состояния ССС всем пациенткам проводили суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) с помощью аппарата «RT 1000 ULTRA Hotter Monitoring System» фирмы CIRCADIAN (США) и суточное мониторирование артериального давления (АД) с использованием комплекса АВРМ-04 фирмы «Meditech» (Венгрия), Эхо-Допплер-кардиографию проводили с использованием прибора «Toshiba - SSH 140 А» (Япония), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов и плечевых артерий, пробу с реактивной гиперемией с использованием прибора LOGIQ 500 фирмы General Electric Medical Systems (США). Данный комплекс методик является оптимальным для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, выявления ранних нарушений, наличия или отсутствия ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, нарушений вегетативного обеспечения (Майчук Е.Ю., 1998, Пиляева Н.Г., 2001). Показатели лшгадного спектра крови - общий Хс, холестерин липопротеидов высокой плотности (Хс ЛВП), Хс ЛНП, холестерин липо-протеидов очень низкой плотности (Хс ЛОНП), триглицериды (ТГ), апопротеин А1 (Апо А1) и Ало В определяли до назначения ЗГТ, затем через 6 месяцев, 1,2 и 4 года лечения. Также рассчитывали коэффициент атерогенности (КА = (общий Хс - ХсЛВП) / ХсЛВП) и соотношение Хс ЛНП/ Хс ЛВП, наиболее точно отражающие сердечно-сосудистый риск. Кроме того, до начала лечения и на фоне ЗГТ определяли содержание в крови эстрадиола и фолликулостимули-руклцего гормона.

Характеристика обследованных пациенток

Были обследованы 72 пациентки, перенесших в репродуктивном возрасте тотальную овариэктомию (ТО) и длительно (4,0+0,2 года) принимающих ЗГТ. Общая характеристика пациенток представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных пациенток

Показатели: Пациентки, принимавшие ЗГТ (п=72) Контрольная группа (п=30)

Средний возраст на момент назначения ЗГТ (лет) 43,3+5,4 43,1+4,3

Продолжительность ЗГТ (лет) 4,0±0,2 -

Продолжительность периода хирургической постменопаузы при назначении ЗГТ (лет) 0,1- 6,0 -

Индекс массы тела (кг/м2) 25,7+4,3 24,8+3,4

Соотношение объем талии/ объем бедер 0,78+0,06 0,74+0,06

Оперативное вмешательство проводилось по поводу миомы матки у 38 пациенток (52,8%), эндометриоза - у 21 пациентки (29,2%), доброкачественных опухолей яичников - у 24 (33,3%) обследованных, гнойно-воспалительных заболеваний в области малого таза - у 4 (5,6%). У 15 (20,9%) пациенток имела место сочетанная патология. 44 пациенткам (61,1% обследованных) была проведена экстирпация матки с придатками, 28 (38,9%) - надвлагалищная ампутация матки с придатками. Средний возраст обследованных пациенток на момент назначения ЗГТ составлял 43,3+5,4 года. Время, прошедшее от момента оперативного вмешательства до назначения ЗГТ, составляло от 1 месяца до 6 лет.

По данным историй болезни и анамнеза какие-либо клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний у обследованных женщин до оперативного вмешательства выявлены не были.

В контрольную группу вошли 30 женщин с сохраненным менструальным циклом, сопоставимых по возрасту и индексу массы тела, не предъявлявших каких-либо жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. При включении в исследование определяли уровень основных показателей липидного профиля, через 4 года - повторно определяли липидный профиль, проводили клиническое обследование и исследование ССС.

Для восполнения полностью утраченной функции яичников использовали эстрадиол-содержащие и комбинированные препараты:

1. «Эстрофем» - пероральный препарат, содержащий в 1 таблетке 2 мг 17(3-эстрадиола в непрерывном режиме по 1 таблетке в день принимали 18 пациенток;

2. «Дивигель» - накожный гель, 0,1% эстрадиола гемигидрат, использовала 21 пациентка в непрерывном режиме по 1,0 г ежедневно на кожу нижней части передней стенки живота, либо поочередно на правую или левую ягодицы;

3. Трансдермальный пластырь «Климара», содержащий 3,9 мг 17р-эстрадиола (наклеивается на кожу 1 раз в неделю в непрерывном режиме), применяли 12 пациенток;

4. «Клиогест», содержащий 2мг 17|3-эстрадиола и 1мг норэтистерона ацетата, по 1 таблетке ежедневно в непрерывном режиме принимала 21 женщина.

С целью контроля безопасности перед началом ЗГТ и ежегодно в процессе лечения для выявления возможных противопоказаний или осложнений пациенткам, помимо гинекологического обследования, проводились маммография, УЗИ органов малого таза, определение уровня половых гормонов, исследование свертывающей системы крови.

Для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений пациенткам при наличии отягощенного анамнеза (тромбозов и тромбоэмболий у ближайших родственников; случаев инфарктов миокарда у молодых родителей; привычных выкидышей и тяжелых форм гестозов во время беременности; тромбофлебитов) назначали парентеральные препараты.

При анализе результатов клинического обследования все пациентки, перенесшие ТО, были объединены в общую группу для оценки состояния липид-ного обмена до начала лечения и исследования ССС. Влияние ЗГТ на липидный профиль рассматривалось в зависимости от режима и пути введения препаратов. Затем проводилось сопоставление полученных данных с учетом возраста пациенток, времени начала лечения после оперативного вмешательства.

Учитывая цель и задачи исследования, в основу дальнейшего разделения пациенток на подгруппы были положены изменения липидного профиля на фоне ЗГТ. Данные, полученные при клиническом и лабораторном обследовании, анализировались сначала у всех пациенток, перенесших ТО (общая группа), затем сопоставлялись с результатами в отдельных подгруппах и с контрольной группой.

Для выявления возможных взаимосвязей между динамикой отдельных показателей липидного обмена и изменением функционального состояния ССС на втором этапе исследования были выделены следующие подгруппы пациенток: пациентки с положительной и отрицательной динамикой уровня Хс ЛНП; пациентки с положительной и отрицательной динамикой уровня Хс ЛВП, пациентки с положительной и отрицательной динамикой уровня КА (рис.1).

□ - положительная динамика показателя ■ - отрицательная динамика показателя

Рис. 1. Распределение на группы в зависимости от динамики липидного профиля на фоне ЗГТ

Согласно литературным данным, благоприятное изменение уровней Хс ЛНП и Хс ЛВП на 10% и более влияет на продолжительность жизни пациентов (Gould A.L. и соавт., 1998). В связи с этим мы сочли возможным принять за критерий включения в группу с выраженной динамикой какого-либо показателя липидного профиля однонаправленное на протяжении всего периода ЗГТ изменение этого показателя на 10% и более по сравнению с соответствующими значениями до начала лечения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием приложения Мкягоой Ехсе1-98 и пакета статистического анализа данных Бшйзйка у.5.5А. Для сравнения групп количественных признаков применялся метод дискриминаятного анализа и парный критерий Стьюдента (1). Для исследования связей количественных признаков применялись матричный корреляционный анализ, метод линейной регрессии и, для сравнения групп качественных признаков, - критерий X* (Пирсона). Различия считались статистически значимыми при максимальном показателе р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Показатели липидного профиля до начала ЗГТ у пациенток, перенесших ТО, существенно отличались от таковых в контрольной группе. Выявлено статистически значимое повышение так называемых «атерогенных» показателей -общего Хс, Хс ЛНП, ало В, КА и соотношения Хс ЛНП / Хс ЛВП (табл. 2), а также концентрации ТГ и Хс ЛОНП. Исходные уровни Хс ЛВП и Апо А1 были аналогичны таковым в контрольной группе.

Таблица 2

Изменения липидного профиля у пациенток, перенесших тотальную овариэктомию, до начала ЗГТ (М+о).

показатели пациентки, перенесшие тотальную овариэктомию (п=72) контрольная группа (ч=30)

Общий Хс, ммоль/л 5,9±0,9* 5,0±0,7

Хс ЛВД ммоль/л 1,55±0,37 1,54±0,26

Хс ЛНП, ммоль/л 4,0±1,0* 2,9±0,6

Хс ЛОНП, ммоль/л 0,48±0,18* 0,39±0,17

ТГ, ммоль/л 1,1±0,4* 0,9±0,4

Апо А1, мг/дл 179±17 192±66

Апо В, мг/дл 105±20* 7Ш6

КА 3,1±1,2* 2,3±0,7

Хс ЛНП / Хс ЛВП 2,8±1,1* 2,(НО,6

*- статистически значимые отличия по сравнению с группой контроля, р<0,05;

Статистически значимые положительные корреляционные взаимосвязи отмечены между возрастом и уровнями общего Хс, Хс ЛНП и Апо В до начала

ЗГТ, а также между продолжительностью периода постменопаузы и содержанием в крови ТГ и Хс ЛОНП до начала ЗГТ.

Обратная взаимосвязь отмечена между такими показателями, как вес, индекс массы тела, соотношение объем талии/объем бедер и «антиатерогенными» Хс ЛВП и Ало А1, и прямая - с «атерогенными» общим Хс, Хс ЛНП, Хс ЛОНП, Апо В, КА и соотношением Хс ЛНП / Хс ЛВП до начала ЗГТ.

Изменения липидного профиля на фоне лечения в значительной степени зависели от режима ЗГТ и пути поступления препарата в организм (рис. 2). Положительная динамика перечисленных показателей при длительной ЗГТ была максимально выражена на первом году лечения, однако, статистически значимые различия, по сравнению с исходными данными, сохранялись на протяжении всего периода наблюдения.

■ эстрогены таблетированные -34 • И эстрогены трансдермальные В эстроген+гестаген

Рис.2. Распределение на группы в зависимости от динамики липидного профиля на фоне ЗГТ.

Примечание. * - статистически значимые различия по сравнению с исходными данными (р<0,05).

Так, при монотерапии таблетированными эстрогенами отмечен наиболее выраженный благоприятный эффект на уровень Хс ЛВП и Апо А1. Более выраженное процентное увеличение уровня Апо А1 (на 12%), по сравнению с увеличением уровня Хс ЛВП (на 6%) при монотерапии эстрогенами, может косвенно свидетельствовать об изменении качественного состава ЛВП - повы-

шении количества т.н. ЛВПг, обладающих наибольшим антиатеросклеротиче-ским действием. Т.е., несмотря на незначительные изменения уровня Хс, содержащегося в частицах ЛВП, ЗГТ оказывает позитивное влияние на структуру этих липопротеидов.

Повышение содержания 1Г в крови при лечении пероральными эстрогенами в среднем составляло 22%, Однако абсолютные значения концентрации ТГ повышались до пограничных цифр (>1,7 ммоль/л) в единичных случаях, не требуя медикаментозной коррекции.

Независимо от вида ЗГТ, у большинства обследованных пациенток уровень Хс ЛНП на фоне лечения менялся раньше других показателей липидного обмена. Вместе с тем, отсутствие у части пациенток положительной динамики Хс ЛНП в течение первого года ЗГТ сохранялось при длительном наблюдении.

Значимое снижение величины КА и соотношения Хс ЛНП / Хс ЛВП на фоне лечения свидетельствуют о выраженном благоприятном влиянии различных видов длительной ЗГТ на липидный профиль. Эти соотношения считаются наиболее значимыми предикторами заболеваний ССС у женщин и отражают уровень сердечно-сосудистого риска. При лечении трансдермальными эстрогенами снижение КА и соотношения Хс ЛНП/Хс ЛВП было менее выраженным, чем в других группах. При длительном лечении эстроген-гестагенным препаратом клиогест степень снижения КА была аналогична таковой при лечении эст-рофемом (соответственно, 17,2% и 16,1%).

При проведении гормональных исследований до начала ЗГТ у всех пациенток, перенесших ТО, отмечалось значительное снижение концентрации эст-радиола - в среднем 77,1+8,4 пмоль/л, (нормальные значения 150-480 пмоль/л) и повышение содержания в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) до 74,8+14,2 МЕ/л (нормальные значения 2,0-10,0 МЕ/л).

На фоне индивидуально подобранной ЗГТ во всех группах отмечалось статистически значимое изменение уровней ФСГ и эстрадиола. Снижение уровня ФСГ отмечалось уже к 6-му месяцу лечения, и сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. Концентрация эстрадиола также достигала

нормальных величин на первом году лечения. Максимально выраженное повышение уровня эстрадиола на фоне длительной ЗГТ отмечалось у принимавших таблетированный 17(}-эстрадиол - эсгрофем.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ у 14 (19,4%) пациенток, длительно принимавших ЗГТ, выявлено недостаточное снижение ЧСС в ночной период наблюдения, что свидетельствует о дисбалансе вегетативной нервной системы. У 53 (73,6%) пациенток зафиксированы неспецифические изменения сегмента БТ, указывающие на наличие климактерической миокар-диодистрофии. Прямая корреляционная взаимосвязь количества эпизодов, степени смещения сегмента БТ и времени начала ЗГТ с момента операции свидетельствует о благоприятном влиянии раннего назначения ЗГТ на процесс репо-ляризации миокардиоцитов.

У 3 пациенток (4,2%) выявлены ишемические изменения (горизонтальная депрессия сегмента вТ > 1 мм в точке ¡). Причем возраст этих пациенток был выше среднего по группе, во всех 3-х случаях изменения на ЭКГ не сопровождались какими-либо клиническими проявлениями, на фоне ЗГТ отмечалась отрицательная динамика Хс ЛНП.

Суточное мониторирование АД позволило выявить статистически значимое повышение средних значений диастолического, среднего гемодинамиче-ского и пульсового давления, а также величины двойного произведения по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (табл. 3).

При Эхо-Допплер-КГ нарушений систолической функции зафиксировано не было. Признаки ДД были выявлены у 25 (34,7 %) пациенток. Начальные нарушения диастолической функции, проявляющиеся выравниванием пиковых скоростей трансмитрального диастолического потока, преобладали над вариантом замедленной релаксации (рис.3). Снижение частоты встречаемости ДД у пациенток при раннем назначении ЗГТ после операции было незначительным (28,6%, по сравнению с 34,7% в общей группе).

Таблица 3

Некоторые показатели суточного мониторирования АД у пациенток, принимавших ЗГТ в течение 4 лет (средние значения за сутки, М+5)

Параметры Все пациентки, принимавшие ЗГТ (п=72) Контрольная группа (п=20)

САД, мм ртст 122,3±9,2 119,5±7,7

ДАД, мм ртст 75,7±7,4* 68,1±7,8

Среднее АД, мм рт ст 89,5±11,2* 77,9±9,2

Пульсовое АД, мм ртст 48,4± 11,2* 38,8±6,7

ЧСС, уд/мин 75,7±8,7 71,8±9,7

Двойное произведение 9455,3±1459,7* 8580±1321

* - статистически значимое отличие по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

---^^^ 13,9%

□отсутствие признаков диастолической дисфункции ЕЭ начальные изменения диастолической функции ■ замедленая релаксация

Рис.3. Частота выявления диастолической дисфункции у пациенток, принимавших ЗГТ в течение 4 лет.

При УЗДГ брахиоцефальных сосудов среднее значение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) у обследованных пациенток значимо не превышало такового в контрольной группе (ТИМ правой общей сонной артерии 0,77+0,23мм, левой - 0,86+0,18мм, в контрольной группе 0,75+0,12 и 0,78+0,11, соответственно).

При назначении ЗГТ в течение первого года после оперативного вмешательства в 3 раза реже, по сравнению с общей группой, выявлялся выраженный атеросклероз брахиоцефальных артерий (соответственно, 27,1% и 9,0%, р<0,01), что может свидетельствовать о замедлении развития атеросклеротиче-

ского процесса у пациенток, регулярно принимавших ЗГТ, начиная с ранних сроков после операции (рис.4).

%60-5040 -3020100 -

27%

36%

□ атеросклероз I ст. ■ атеросклероз II ст.

15%

все пациентки после ТО пациентки, начавшие ЗГТ контрольная группа в течение 1 года после операции

Рис.4. Атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий у пациенток, начавших ЗГТ в течение 1года после тотальной овариэктомии (% от количества пациенток в группе).

Также у этих пациенток в 2 раза реже выявлялась гипертоническая мак-роангиопатия, что может указывать на более благоприятное течение артериальной гипертензии или замедление формирования морфологических изменений сосудистой стенки.

Для сопоставления метаболических и неметаболических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как уже говорилось выше, на основе индивидуального анализа нами были выделены группы пациенток, в зависимости от наиболее выраженных изменений отдельных показателей липидного профиля на фоне длительной ЗГТ (Хс ЛВП, Хс ЛНП, КА) (рис.1).

В трех группах с отрицательной динамикой Хс ЛВП, Хс ЛНП и КА - исходные показатели липидного профиля были наиболее благоприятными. Несмотря на наличие в этих группах отрицательной динамики, в целом изменения липидного профиля не приводили к достоверному повышению КА и соотношения Хс ЛНП/ Хс ЛВП, наиболее точно отражающих риск развития сердечнососудистых заболеваний. В данном случае, вероятно, наиболее корректно говорить об отсутствии выраженной положительной динамики в отношении отдельных фракций Хс.

В трех группах с положительной динамикой Хс ЛНП, Хс ЛВП и КА на фоне ЗГТ, напротив, отмечались наименее благоприятные показатели липидо-граммы до начала лечения. Это согласуется с полученным в других исследованиях максимальным эффектом препаратов у пациенток с наиболее выраженными исходными изменениями.

У пациенток с положительной динамикой уровня Хс ЛНП на фоне лечения, при наличии максимально выраженного благоприятного действия на показатели липидного профиля нами не было выявлено значимого положительного влияния ЗГТ на формирование ДЦ, гипертонической макроангиопатии и атеро-склеротических изменений сосудистой стенки. В то же время ни у одной пациентки в этой группе не было выявлено ишемических изменений при суточном мониторировании ЭКГ.

В группе пациенток с отрицательной динамикой уровня Хс ЛНП на фоне ЗГТ, несмотря на тенденцию к увеличению уровня Хс ЛНП, как до начала ЗГТ, так и через 4 года лечения, показатели липидного профиля были наиболее благоприятными - КА и соотношение Хс ЛНП/Хс ЛВП на всех этапах наблюдения не превышали таковых в контрольной группе. Однако при суточном мониторировании ЭКГ отмечен наибольший процент выявления ишемических изменений (15,8%, по сравнению с 4,2% в обшей группе). Учитывая исходно благоприятные показатели липидного профиля, наибольшую частоту выявления ишемических изменений можно связать с отрицательной динамикой Хс ЛНП. Таким образом, именно в этой подгруппе очевиден факт влияния хирургической менопаузы на развитие атеросклероза. Полученные данные обосновывают необходимость определения липидного профиля через 6 и 12 месяцев после назначения ЗГТ, даже при исходно нормальном уровне Хс ЛНП, и позволяет отнести пациенток с отрицательной динамикой Хс ЛНП к группе повышенного риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

У пациенток с положительной динамикой уровня Хс ЛВП на фоне ЗГТ частота встречаемости нарушений диастолической функции ЛЖ, гипертонической макроангиопатии и атеросклероза брахиоцефальных артерий были сопос-

тавимы с таковыми в общей группе, однако, процентное соотношение пациенток с I и II ст. атеросклероза составляет 1:2, в то время как в общей группе -1:1, т.е. преобладают выраженные изменения сосудистой стенки (рис.5). Это можно связать с более низким исходным уровнем Хс ЛВП, обладающих анти-атерогенным действием. Наступающий же вследствие ЗГТ положительный эффект (повышение уровня Хс ЛВП) не предотвращает прогрессирования сосудистых нарушений.

□ атеросклероз I ст. ■ атеросклероз П ст.

Рис.5. Частота выявления атеросклероза брахиоцефальных артерий у пациенток различных групп, в зависимости от динамики липидного профиля (% от общего количества пациенток в группе). Примечание.

1- общая группа (п=72);

2- пациентки с положительной динамикой уровня Хс ЛНП на фоне ЗГТ (п=35);

3- пациентки с отрицательной динамикой уровня Хс ЛНП на фоне ЗГТ (п=19);

4- пациентки с положительной динамикой уровня Хс ЛВП на фоне ЗГТ (п=28);

5- пациентки с отрицательной динамикой уровня Хс ЛВП на фоне ЗГТ (п=21);

6- пациентки с положительной динамикой уровня КА на фоне ЗГТ (п=30);

7- пациентки с отрицательной динамикой уровня КА на фоне ЗГТ (п=16).

В группе с отрицательной динамикой Хс ЛВП исходные значения КА и соотношения Хс ЛНП/Хс ЛВП до лечения не отличались, а к концу 1-го года ЗГТ - превышали таковые в контрольной группе. Для этой группы пациенток характерны не отличающиеся от контрольной группы значения двойного произведения и ЧСС - показатели, свидетельствующие об экономичности работы

ССС. Частота выявления ДД и атеросклеротических изменений сосудистой стенки были аналогичны таковым в общей группе. В то же время явное преобладание начальных атеросклеротических изменений (рис.5) над выраженными изменениями (соответственно, у 38,1% и 19,0% пациенток) позволяют говорить

0 формирующихся нарушениях и неблагоприятном прогнозе у женщин с недостаточным действием ЗГТ на уровень Хс ЛВП.

Для группы с положительной динамикой КА характерны минимальная (у

1 пациентки) частота встречаемости ишемических изменений при суточном мониторировании ЭКГ и наименьший, по сравнению с общей группой, процент выявления атеросклероза брахиоцефальных артерий (соответственно, 46,7% и 54,2%). В частности, атеросклероз I ст. встречался в 1,6 раза реже, чем в общей группе (16,7% и 27,1%, соответственно). Это можно объяснить действием ЗГТ: предотвращение начала атероослеротического процесса и существенно меньшее ее влияние на уже развившиеся изменения. Следовательно, для пациенток с хирургической менопаузой положительная динамика КА на фоне ЗГТ является определяющей в оценке благоприятного действия лечения на сердечнососудистую систему.

В группе с отрицательной динамикой КА величина этого показателя в течение всего периода наблюдения не превышала таковую в контрольной группе. Несмотря на отсутствие выраженных отличий показателей функционального состояния ССС (двойного произведения, ЧСС) от контрольной группы, процент выявленных атеросклеротических изменений был выше, чем в общей группе (62,5% и 54,2%, соответственно).

Таким образом, у женщин, перенесших тотальную овариэкгомию в репродуктивном возрасте, отмечается увеличение уровня так называемых «атеро-генных» показателей липидного профиля. Благоприятное влияние ЗГТ на эти изменения сохраняется при длительном лечении. Наиболее выраженный карди-опротективный эффект отмечается при назначении ЗГТ в течение первого года после оперативного вмешательства. Существуют взаимосвязи между динами-

кой показателей липидного профиля на фоне лечения и изменением состояния сердечно-сосудистой системы.

ВЫВОДЫ

1. У женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэкгомии возникают выраженные неблагоприятные изменения показателей липидного обмена (общего Хс, Хс ЛНП, Ало В, коэффициента атерогенности и соотношения Хс ЛНП / Хс ЛВП), способствующие раннему развитию атеросклероза.

2. Длительно проводимая ЗГТ благоприятно влияет на содержание в крови общего Хс, Хс ЛНП, Ало В, величину коэффициента атерогенности и соотношения Хс ЛНП / Хс ЛВП. Действие ЗГТ на липидный профиль максимально выражено на первом году лечения и постепенно ослабевает в дальнейшем, сохраняя статистически значимую разницу с исходными параметрами.

3. Наиболее значимый положительный эффект ЗГТ на липидный профиль отмечается у пациенток с выраженными изменениями показателей липидного обмена до лечения.

4. Признаки атеросклероза и гипертонической макроангиопатии брахиоцефаль-ных артерий через 4 года ЗГТ встречались значительно реже у пациенток, начавших лечение в течение первого года после операции.

5. Отрицательная динамика уровня Хс ЛНП на фоне ЗГТ позволяет отнести пациенток к группе повышенного риска возникновения ишемической болезни сердца даже при исходно нормальных значениях этой фракции Хс.

6. Для пациенток, перенесших тотальную овариэктомию, в оценке благоприятного действия ЗГТ на сердечно-сосудистую систему определяющей является положительная динамика коэффициента атерогенности на фоне лечения.

7. Для пациенток, перенесших тотальную овариэктомию и длительно принимающих ЗГТ, при наличии признаков диастолической дисфункции миокарда и атеросклероза брахиоцефалышх артерий характерно сохранение основных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы (частоты сердечных сокращений, величины двойного произведения) на значениях, близких к нормальным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всем пациенткам, перенесшим тотальную овариэкгомию и длительно принимающим ЗГТ, необходим ежегодный контроль показателей липидного профиля.

2. При недостаточном снижении содержания в крови общего Хс, Хс ЛНП, коэффициента атерогенности и соотношения Хс ЛНП/Хс ЛВП на фоне ЗГТ в течение 1 года рекомендуется рассмотреть вопрос о присоединении гиполипи-демических средств.

3. Изменения уровня Ano Al и Ano В на фоне длительной ЗГТ происходят параллельно изменению уровней, соответственно, Хс ЛВП и Хс ЛНП, поэтому определение концентрации этих апопротеинов не является обязательным при скрининговом обследовании.

4. Пациентки с отрицательной динамикой уровня Хс ЛНП на фоне ЗГТ через 1 год лечения относятся к группе повышенного риска возникновения ишемиче-ской болезни сердца и нуждаются в динамическом наблюдении и дополнительном обследовании (мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ брахиоцефальных артерий).

5. Для скрининговой оценки влияния ЗГТ на состояние сосудистой стенки наиболее информативным показателем является динамика коэффициента атерогенности и соотношения Хс ЛНП/Хс ЛВП.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Автор, Пиляева Н.Г. Клиническая эффективность и состояние сердечнососудистой системы на фоне использования препарата Климара // Сборник материалов ХХШ Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и межфакультетской конференции по проблеме "Новые технологии в медицине"/-М„ 2001.-С.32.

2. Юренева C.B., Майчук Е.Ю., Виноградова Н.Н., Воеводина И.В., Пиляева Н.Г. + автор. Особенности сердечно-сосудистой системы у женщин с синдро-

мом после овариоэктомяи // Первый Росийский конгресс по менопаузе. - М.,

2001.-С.62.

3. Юренева C.B., Майчук Е.Ю., +автор, Виноградова H.H., Воеводина И.В., Печенкина И.В. Особенности липидного обмена у пациенток с синдромом после овариоэктомии. // Человек и лекарство: Материалы IX Рос. нац. конгр. / М.,

2002.-С.531.

4. Майчук Е.Ю., +автор, Печенкина И.В., Мартынов А.И. Артериальная ги-пертензия и наиболее распространенные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний // Российский кардиологический журнал. - 2002.- №5. - С.91-96.

5. Майчук Е.Ю., Юренева C.B., Воеводина И.В., Пиляева Н.Г., +автор, Печенкина И.В. Особенности липидного профиля у пациенток с двухсторонней овариэктомией на фоне заместительной гормональной терапии // Человек и лекарство: Материалы X Рос. нац. конгр. / М., 2003. - С.256.

6. Майчук Е.Ю., Юренева C.B., Воеводина И.В., Пиляева Н.Г., +автор, Печенкина И.В. Использование лизиноприла для лечения артериальной гипертен-зии у женщин, перенесших тотальную овариэктомию // Человек и лекарство: Материалы X Рос. нац. конгр. / М., 2003. - С.256.

7. Мартынов А.И., Майчук Е.Ю., Юренева C.B., +автор. Особенности липидного профиля у женщин в период постменопаузы, как фактор риска сердечнососудистых заболеваний // Рос. мед. вести. - 2003. - №2. - С.22-27.

8. Е. Maichuk, S. Yureneva, N. Pilyaeva, N. Vinogradova, I. Voevodina, O. Va-silevitskaya. The lipid metabolism changes in patients with bilateral oophorectomy (Изменения метаболизма липидов у пациенток после билатеральной овариэк-томии) // Climacteric. - 2003. - V.44. - Suppl.2. - Р.134-135.

9. Майчук Е.Ю., Юренева C.B., +автор. Изменения липидного обмена у женщин в период постменопаузы // Журнал акушерства и женскихь болезней. -

2003. - вып.2. - Т.1Л. - С.116-121.

10. Майчук Е.Ю., Юренева C.B., +автор, Воеводина И.В. Изменения липидного обмена у женщин с синдромом послеовариэктомии (результаты длительного наблюдения) // Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе. Материалы докладов. - 2004. - С.95.

!

»

i

I

РНБ Русский фонд

2005-4 46001

Заказ XI341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». / г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru \

О 7 МАЙ 20(15

Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) в развитых странах являются главной причиной смерти людей среднего и пожилого возраста [45,75,140]. Каждая 50-летняя женщина имеет 46% риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и 36% риск смерти от неё [212]. Результаты исследований показали, что большинство факторов риска заболеваний ССС одинаковы у мужчин и женщин, однако у последних имеется уникальный фактор риска - гипоэстрогения [102,108,144]. Тотальная овариэктомия (ТО) вызывает одномоментное выключение функции яичников. Происходящие после этого изменения значительно отличаются от постепенного снижения концентрации половых стероидов в процессе возрастной инволюции [115]. Развивающиеся ранние и отсроченные климактерические расстройства имеют более тяжелое течение по сравнению с таковыми при естественной менопаузе [34,115].

По данным ряда авторов [8,120], неблагоприятные изменения липидного профиля, такие как повышение общего Хс, Хс ЛНП и апопротеинов В, наблюдаются уже в первый месяц после ТО. Однако исследования, в которых изменения показателей метаболизма липидов после операции изучались в течение длительного срока, единичны, а результаты их разноречивы.

Особенности состояния ССС у женщин репродуктивного возраста, перенесших ТО, изучены мало. Вместе с тем, в последние годы отмечается увеличение количества таких женщин при одновременном омоложении контингента оперированных больных [34].

Для коррекции нарушений, возникающих после ТО, наиболее патогенетически обоснованным лечением является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). В литературе последних лет активно обсуждается проблема влияния ЗГТ на сердечно-сосудистый риск. В большом количестве эпидемиологических исследований [80,143,153,179,226] и научных работ [8,51,65,69] показан карди-опротективный эффект эстрогенов. Однако проведенные рандомизированные исследования [146,260] не только не выявили благоприятного действия ЗГТ на риск возникновения и смертность от заболеваний ССС, но показали повышение сердечно-сосудистого риска на начальных этапах применения ЗГТ. Среди при-I чин, объясняющих противоречивые результаты эпидемиологических и рандомизированных исследований, называют пожилой возраст пациенток, длительный период постменопаузы, предшествующий назначению ЗГТ, отсутствие индивидуального подхода в выборе лекарственных средств и применяемых доз [92,214]. Все это не позволяет экстраполировать результаты рандомизированных исследований на проблему ЗГТ в целом и обосновывает необходимость дальнейшего изучения ее влияния на ССС.

В исследованиях риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин репродуктивного возраста после хирургической менопаузы группы пациенток малочисленны, а период наблюдения не превышает 2-х лет. Кроме того, отсут-! ствуют данные о возможных соотношениях метаболических и неметаболических факторов, влияющих на развитие патологии ССС. Перечисленные факты послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования Выявление особенностей липидного обмена и уточнение их взаимосвязей с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы у пациенток, перенесших тотальную овариэктомию и длительно принимающих заместительную гормональную терапию.

Задачи исследования

1. Оценить состояние показателей липидного профиля у пациенток, перенесших тотальную овариэктомию.

2. Изучить особенности функционального состояния ССС этих лиц на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

3. Оценить динамику липидного профиля на фоне приема ЗГТ в течение 4 лет.

4. Уточнить взаимосвязи между динамикой показателей липидного обмена и изменением функционального состояния ССС.

Научная новизна. Впервые изучены изменения липидного профиля в достаточно многочисленной группе пациенток, перенесших в репродуктивном возрасте ТО и длительно (в течение 4 лет) принимающих ЗГТ. Проводимое сопоставление динамики показателей липидного обмена и функционального состояния ССС позволило оценить эффективность ЗГТ, выделить группы повышенного риска возникновения этих заболеваний, а также уточнить возможную роль ЗГТ в профилактике заболеваний ССС.

В данном исследовании впервые проведена оценка эффективности ЗГТ в зависимости не только от вида и способа введения препаратов, но и от характера изменений отдельных показателей липидного профиля.

Впервые выявлены взаимосвязи между динамикой показателей липидного обмена на фоне длительной ЗГТ и изменениями функционального состояния ССС у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ТО. Эффективность ЗГТ в отношении первичной профилактики раннего возникновения атеросклероза демонстрирует целесообразность раннего назначения и длительного применения ЗГТ у данной категории пациенток.

Практическая значимость. Комплексное обследование пациенток, перенесших ТО, позволяет оптимизировать диагностический процесс, выделить группу повышенного риска заболеваний ССС и обосновать необходимость применения ЗГТ для коррекции нарушений липидного обмена, а также уточнить сроки присоединения гиполипидемических препаратов. Благоприятное влияние на липидный профиль сохраняется на протяжении всего периода лечения, что позволяет корректировать нетяжелые нарушения показателей липидного обмена.

Выявленные взаимосвязи между динамикой липидного профиля на фоне длительной ЗГТ и наиболее часто встречающимися у таких пациенток изменениями функционирования ССС уточняют план дополнительного обследования отдельных групп пациенток для ранней диагностики и своевременного назначения адекватной терапии.

Показана целесообразность раннего назначения и длительного применения ЗГТ с позиции первичной профилактики атеросклеротических изменений брахиоцефальных сосудов и с целью кардиопротективного эффекта. Основные положения выносимые на защиту:

1. При длительной ЗГТ благоприятное влияние на липидный профиль сохраняется на протяжении всего периода лечения.

2. Наиболее выраженный кардиопротективный эффект отмечается при раннем назначении ЗГТ.

3. Существуют взаимосвязи между динамикой отдельных показателей липид-ного профиля на фоне длительной ЗГТ и изменениями функционального состояния ССС.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в консультативно-диагностическом центре, кардиологическом и терапевтических отделениях ГКБ №33 им. проф. A.A. Остроумова, Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, а также в научном и педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета. Апробация

Результаты исследования доложены на XXIII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых (Москва, 2001г.), Российском конгрессе по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 2004г.), на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, кафедры функциональной и клинической диагностики факультета последипломного образования МГМСУ и врачей терапевтического стационара ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова 23 марта 2005 г.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. У женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии возникают выраженные неблагоприятные изменения показателей липидного обмена (общего Хс, Хс ЛНП, Ano В, коэффициента атерогенности и соотношения Хс ЛНП / Хс ЛВП), способствующие раннему развитию атеросклероза.

2. Длительно проводимая ЗГТ благоприятно влияет на содержание в крови общего Хс, Хс ЛНП, Ano В, величину коэффициента атерогенности и соотношения Хс ЛНП / Хс ЛВП. Действие ЗГТ на липидный профиль максимально выражено на первом году лечения и постепенно ослабевает в дальнейшем, сохраняя статистически значимую разницу с исходными параметрами.

3. Наиболее значимый положительный эффект ЗГТ на липидный профиль отмечается у пациенток с выраженными изменениями показателей липидного обмена до лечения.

4. Признаки атеросклероза и гипертонической макроангиопатии брахиоце-фальных артерий через 4 года ЗГТ встречались значительно реже у пациенток, начавших лечение в течение первого года после операции.

5. Отрицательная динамика уровня Хс ЛНП на фоне ЗГТ позволяет отнести пациенток к группе повышенного риска возникновения ИБС даже при исходно нормальных значениях этой фракции Хс.

6. Для пациенток, перенесших тотальную овариэктомию, в оценке благоприятного действия ЗГТ на сердечно-сосудистую систему определяющей является положительная динамика коэффициента атерогенности на фоне лечения.

7. Для пациенток, перенесших тотальную овариэктомию и длительно принимающих ЗГТ, при наличии признаков диастолической дисфункции миокарда и атеросклероза брахиоцефальных артерий характерно сохранение основных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы (частоты сердечных сокращений, величины двойного произведения) на значениях, близких к нормальным. - ¿

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всем пациенткам, перенесшим тотальную овариэктомию и длительно принимающим ЗГТ, необходим ежегодный контроль показателей липидного профиля.

2. При недостаточном снижении содержания в крови общего Хс, Хс ЛНП, КА и соотношения Хс ЛНП/Хс ЛВП на фоне ЗГТ в течение 1 года рекомендуется рассмотреть вопрос о присоединении гиполипидемических средств.

3. Изменения уровня Апо А1 и Апо В на фоне длительной происходят параллельно изменению уровней, соответственно, Хс ЛВП и Хс ЛНП, поэтому определение концентрации этих апопротеинов не являтся обязательными при скрининговом обследовании.

4. Пациентки с отрицательной динамикой уровня Хс ЛНП на фоне ЗГТ через 1 год лечения относятся к группе повышенного риска возникновения ИБС и нуждаются в динамическом наблюдении и дополнительном обследовании (мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ брахиоцефальных артерий)

5. Для скрининговой оценки влияния ЗГТ на состояние сосудистой стенки наиболее информативным показателем является динамика КА и соотношения Хс ЛНП/Хс ЛВП.