Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Изменения характеристик желудочной слизи и системы антиоксидантной защиты организма при предопухолевых заболеваниях рака желудка

На правах рукописи

ПАВЛОВА Наталия Николаевна

ИЗМЕНЕНИЯ ХАРАКТЕРИСТИК ЖЕЛУДОЧНОЙ СЛИЗИ И СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА ПРИ ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И РАКЕ ЖЕЛУДКА

14.00.14 — онкология; 14.00.16 — патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск—2004

Работа выполнена в НИИ биологии и биофизики при Томском государственном университете и Северском биофизическом научном центре МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Андрей Борисович Карпов, доктор биологических наук Наталья Андреевна Кривова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Удут,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Юрьевич Серебров

Ведущая организация

Алтайский государственный медицинский университет

Защита состоится_2004 г. в_ч. на заседании

Диссертационного совета Д 001.032.01. при НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (636009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (636009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5)

Автореферат разослан

2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук / В. А. Евтушенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, эта проблема по-прежнему является чрезвычайно актуальной для ряда стран, в числе которых находится и Россия. Учитывая высокие показатели запущенности и одногодичной летальности, продолжаются исследования по разработке новых и совершенствованию существующих методов своевременной диагностики, лечения и профилактики данного заболевания. При этом особую значимость имеют разработки, посвященные изучению заболеваний или изменений, на фоне которых наиболее вероятно развитие злокачественного процесса (Белоус Т. А., 2001; Баранская Е. К., 2002; Ивашкин В. Т. и др., 2002; Azuma Т. et al., 1998; Baba M. et al., 2001 и т. д.).

Гастроканцерогенез в настоящее время принято рассматривать как результат длительного многоступенчатого и многофакторного процесса (Пасечников В. Д., Ивашкин В. Т., 2002). В этой связи продолжаются исследования изменений, регистрирующихся на всем протяжении патогенетической цепи: от здоровья — к раку желудка (или обуславливающих развитие каждого последующего этапа заболевания) как на организменном уровне, так и на уровне местном (органном) (Зырянов Б. Н., Коломиец Л. А., Тузиков С. А., 1998; Бочкарева Н. В., 1999; Карпов А. Б. и др., 1993, 2001; Кривова Н. А. и др., 2002). Действие любого канцерогена в организме определяется характером его влияния на соответствующую мишень. Такой «мишенью» в желудке является генеративная зона слизистой оболочки желудка (СОЖ), где происходит клеточная репликация (Аруин, 1999), нарушающаяся при предраковых состояниях. При этом повреждение защитного слизистого барьера может быть первым моментом в развитии предраковых заболеваний и рака желудка (РЖ) (Slomiany В. L et al., 1992, Ломов С. Ю., 1997, Кривова Н. А. и др., 2002 и т. д.), а его биохимические изменения возможным дополнительным маркером этих патологических процессов.

В литературе наименее освещенным остается вопрос о роли желудочной слизи в патогенезе предраковых заболеваний и рака желудка. Изучение состава гликопротеинов и олигосахаридов в настоящее время считается важным для понимания патогенеза целого ряда заболеваний, прежде всего злокачественных опухолей и язвенных дефектов (Tauber R. et al., 1990). По степени выраженности изменений в структурно-функциональном состоянии желудочной слизи можно судить о влиянии патогенетических факторов агрессии на функциональное состояние пищеварительной системы (Кривова Н. А. и др., 2002). В то же время антиоксидантная и антирадикальная активности желудочной слизи исследованы недостаточно, хотя подобные исследования перспективны в плане изучения влияния внеклеточных антиоксидантов на канцерогенез в слизистой оболочке желудка (Halliwell В., 1990, Chappie I. L. et al., 1997, Бочкарева Н. В., 1999).

В связи с этим представляется актуальным изучение и оценка особенностей биохимической структуры гликопротеинов и внеструктурных компонентов желудочной слизи в норме, при предраковых заболеваниях и раке желудка. Это дает возможность объективно оценить взаимоотношения в системе «СОЖ — желудочная слизь» на этапах формирования карциномы желудка для использования получаемой информации в оценке прогноза течения заболевания, определения его «предопухолевого потенциала» и более объективного формирования групп «риска» по раку желудка.

Целью исследования является комплексная оценка клинико-морфоло-гических характеристик, изменений состава желудочной слизи, ее вне-структурных компонентов и нарушений в системе антиоксидантной защиты организма при хронических воспалительных, дегенеративных заболеваниях и раке желудка.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективную оценку архивной медицинской документации с целью исследования спектра заболеваний и морфологических нарушений СОЖ, предшествующих развитию рака желудка, их частоты, степени выраженности, длительности течения на модели популяции г. Тюмени.

2. Исследовать изменения характеристик желудочной слизи у больных с хроническими воспалительными, дегенеративными заболеваниями и морфологическими нарушениями (кишечная метаплазия, дисплазия эпителия СОЖ) и раком желудка.

3. Оценить зависимость между процентным парциальным составом отдельных моносахаров в составе олигосахаридных цепочек гликопротеи-нов желудочной слизи и характером заболевания.

4. Исследовать уровень содержания внеструктурных компонентов желудочной слизи у пациентов исследуемых групп в сравнении с контролем.

5. Исследовать уровень антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи и плазмы крови у больных с хроническими воспалительными, дегенеративными заболеваниями и раком желудка.

6. Оценить взаимосвязь между уровнями антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи и плазмы крови с показателями структурных компонентов полимеризованных гликопротеинов желудочной слизи, ее кислотопродуцирующей функции и уровнем гликемии у больных исследуемых групп.

Научная новизна. В работе впервые проведено комплексное изучение биохимических характеристик слизистого слоя желудка, его внеструктурных компонентов, состояния системы антиоксидантной защиты на местном и орга-низменном уровнях и оценка взаимосвязей изучаемых характеристик местных и общих механизмов поддержания гомеостаза при хронических воспалительных, дегенеративных заболеваниях и раке желудка.

В результате проведенных исследований было выявлено, что изменения в составе структурных и внеструктурных компонентов желудочной слизи имеют существенное значение в развитии патологического процесса от состояние

здоровья, через хронические воспалительные, дегенеративные изменения, сопровождающиеся нарушениями процессов пролиферации и дифференциров-ки клеток (кишечная метаплазия, дисплазия эпителия СОЖ), к раку желудка. Установлено, что развитие патологического процесса в желудке сопровождается проградиентным нарастанием антиоксидантной активности желудочной слизи, сменяющееся резким ее снижением при раке желудка, свидетельствующим об истощении местных компенсаторных механизмов антиоксидантной защиты. Выявлена взаимосвязь между уровнями антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи и плазмы крови с показателями структурных компонентов полимеризованных гликопротеинов желудочной слизи, ее кислотопродуцирующей функции и уровнем гликемии у больных с предраковыми заболеваниями желудка. При этом отмечено падение уровня гликемии при нарастании степени тяжести патологических изменений СОЖ.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что наиболее частым заболеванием, предшествующим развитию рака желудка является хронический атрофически-гиперпластичес-кий гастрит, сопровождающийся нарушениями процесса пролиферации и дифференцировки клеток типа кишечной метаплазии, средней и тяжелой дисплазии эпителия СОЖ. Показано, что при нарастании выраженности патологических изменений от состояния здоровья к раку желудка происходят значительные изменения характеристик структурных и внеструктурных компонентов желудочной слизи, ее антиоксидантной и антирадикальной активности, коррелирующие со степенью тяжести патологического процесса. Полученные данные относительно указанных нарушений, а также их взаимосвязь с нарушениями, регистрируемыми в системе антиоксидантной защиты на организменном уровне, дают основание считать, что именно у этой категории больных риск развития рака желудка наиболее высок, что обуславливает необходимость проведения патогенетически обоснованной коррекции регистрируемых нарушений и активного мониторинга. Для более адекватного формирования групп «риска» по раку желудка, определения не только группового, но и индивидуального риска развития злокачественного новообразования, в оптимальный диагностический алгоритм необходимо включение исследования базовых характеристик желудочной слизи и состояния системы антиоксидантной защиты организма.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наибольшую опасность в плане развития злокачественных новообразований желудка представляет хронический атрофически-гиперпластичес-кий гастрит, сопровождающийся нарушением процесса пролиферации и дифференцировки клеток типа кишечной метаплазии и дисплазии эпителия СОЖ средней и тяжелой степени.

2. Развитие патологических изменений в желудке от состояния здоровья к раку желудка сопровождается развитием нарушений основных компонентов желудочной слизи, антиоксидантной и антирадикальной системы СОЖ и организма, соответствующих степени тяжести патологического процесса.

3. Алгоритм диагностических мероприятий для выявления рака желудка и формирования групп «риска» по раку желудка должен включать, наряду с традиционными методами инструментально-лабораторной оценки состояния СОЖ (ЭГДС, морфологическое исследование), исследования базовых характеристик слизистого слоя желудка и состояния системы антиок-сидантной защиты организма.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на XXXV и XXXVII юбилейных межвузовских научных конференциях «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2001, 2003); V Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петер-бург—Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); XVII Международной сессии Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов «Гастроэнтерология без границ» (Москва, 2002)

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, включает введение, 3 главы, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 374 источника, из них — 139 отечественных и 235 зарубежных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ и 1 монография.

Материалы и методы исследования. В период с 1999 по 2002 год произведен ретроспективный анализ 588 амбулаторных карт и архивных историй болезни больных раком желудка в онкологическом диспансере и поликлиниках города Тюмени для изучения клинико-морфологических характеристик предраковых заболеваний и рака желудка.

Объектом исследования также являлись 114 человек, находившихся на амбулаторном лечении в Тюменском гастроэнтерологическом центре за период с 2000 по 2002 год. В зависимости от нозологических форм, выявленных при ретроспективном исследовании, а также степени дисплазии и наличия метаплазии эпителия слизистой оболочки желудка пациенты были разделены на четыре исследуемые группы, представленные в таблице.

Распределение обследованных лиц по группам

Группа Диагноз Количество обследованных Возраст

1 Условно здоровые лица 15 50,4 ±5,0 лет

II Лица с хроническим атрофически-гиперпласти-ческим, полиповидным гастритом с дисплазией 11-111 степени и/или кишечной метаплазией эпителия СОЖ (ХГ) 36 52,1 ±4,0 лет

III Больные язвенной болезнью желудка с дисплазией 11-111 степени и/или кишечной метаплазией эпителия СОЖ (ЯБЖ) 33 51,6 ±5,2 лет

IV Больные раком желудка: T,N0M0, T,N0-1-2M0 (РЖ) 30 56,5 ±8,5 лет

Из них 85 (78,4%) мужчин и 29 (21,6%) женщин. Всем пациентам проводилось исследование плазмы крови для определения уровня гликемии и общей антиоксидантной и антирадикальной активности. Во время эзофаго-гастродуоденоскопии проводился забор слизи желудка для последующего определения биохимического состава полимеризованных гликопротеинов желудочной слизи и содержания ее внеструктурных компонентов, а также антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи.

При установлении диагноза и формировании групп оценивались жалобы, данные анамнеза заболевания, данные объективного обследования, включающие проведение инструментально-лабораторных методов с обязательным морфологическим исследованием.

У лиц контрольной группы и всех больных с заболеваниями желудка исследовали плазму крови. Были изучены биоптаты СОЖ и образцы гомогенной суммарной пристеночно-полостной слизи желудка, полученной во время эндоскопического обследования. Во избежание получения погрешностей при исследовании состава желудочной слизи из исследования были исключены больные с сопутствующим эрозивным эзофагитом, с оперативными вмешательствами на желудке и ДПК в анамнезе, пациенты с сопутствующим сахарным диабетом, пациенты, принимающие любые антимикробные и противовоспалительные препараты в течение двух недель, предшествующих началу исследования, больные раком желудка со стенозом выходного отдела желудка.

Инструментальные методы исследования желудка: эндоскопическое обследование проводили с помощью фиброгастродуоденоскопов GIF-XP-20 и GIF-XQ-40 фирмы «Olympus». Во время эндоскопического исследования производили сбор проб пристеночно-полостной слизи (желудочная слизь), для морфологической верификации изменений слизистой оболочки желудка получали биоптаты слизистой оболочки из тела и антрального отдела желудка (по 2 из каждого отдела — по большой и малой кривизне), зон поражения и окружающей слизистой оболочки желудка (до четырех образцов).

Гистологические методы исследования слизистой оболочки желудка: биоптаты слизистой оболочки желудка обрабатывали по стандартной методике (Кононов А. В., 1993). Стекла окрашивали гематоксилином и эозином. Просмотр микропрепаратов осуществляли на микроскопах МБИ-15 фирмы «ЛОМО».

Биохимические методы исследования желудочной слизи: выделение поли-меризованных Гп желудочной слизи проводилось по методу, предложенному Б. В. Питраном (1990). В результате получали фракцию очищенных полиме-ризованных Гп слизистого слоя, сохранивших свои полимерные и гелеобра-зующие свойства, и супернатант, в который переходили внеструктурные компоненты желудочной слизи. Степень очистки фракции полимеризованных Гп проверялась содержанием внеструктурных компонентов. Для определения концентрации белковой части Гп использовали метод, основанный на осаждении белков амидо-черным с последующим измерением оптической плотности

надосадочной жидкости (Бузун Г. А. и соавт., 1982). Для определения углеводного состава гликопротеинов проводили ступенчатый кислотный гидролиз по методу А. Нойбергера и Р. Д. Маршалла (1969). Для выявления N-ацетил-нейраминовой кислоты проводили мягкий кислотный гидролиз в 0,25н H2SO4 в течение 1 часа при 80°С. (Warren L, 1959). Для выделения галактозы и фукозы проводили гидролиз в 2н HCI в течение 1 часа при 100°С, для определения гексозаминов — продолжение гидролиза в 2н HCI в течение 5 часов при 100°С (Кук Д., 1979, Кривова Н. А., 2002). Концентрацию галактозы определяли по методу D. U. Handel и W. Kittlak (1963). Концентрацию фукозы определяли по методу Z. Dieche, L В. Shettles (1948). Концентрацию гексозаминов определяли по методу G. Blix (1948). Концентрацию N-ацетилнейраминовой кислоты определяли с помощью 2-тиобарбитуровой кислоты (L Warren, 1959).

Результаты пересчитывали на 1 мл объема слизистого секрета с учетом разведения проб при гидролизе и изменения объема при гомогенизации. Для характеристики состава полимеризованных Гп проводили расчет суммарной концентрации всех моносахаров, её отношение на мг белка, рассчитывали степень гликозилирования Гп. Для характеристики строения олигосахарид-ных цепочек Гп рассчитывали парциальный состав отдельных моносахаров — процентное содержание моносахара в общей сумме всех моносахаров.

В гомогенате, содержащем внеструктурные компоненты желудочной слизи, определяли концентрацию белковых веществ (осаждением ами-до-черного), как и в пункте 3.2.3.1, рН, концентрацию нуклеиновых кислот по методу Г. А Критского, С. В. Александрова (1980), активность пепсина (Уголев А. М. и соавт., 1969).

Определение неферментативной антирадикальной активности (АРА) и антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови и желудочной слизи: в анализ брали образцы плазмы крови и желудочной слизи у обследованных людей. Пробы собирали, центрифугировали и хранили до проведения анализа при -18°С в течение месяца. В работе использовали хемилюмино-метрический метод определения АОА и АРА, описанный Е. Lissi и соавт. (1992), в модификации Н. А. Кривовой с соавт. (1999). Предложенный указанными авторами метод основан на ингибировании неферментативными носителями АОА и/или АРА в плазме крови или желудочной слизи люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ). В качестве источника супе-роксиданиона использовали ДРРН (дифенилпикрилгидразил), и это давало возможность определения АОА. АРА определяли, используя в качестве источника суммы свободных радикалов фитонцидную фракцию. Индукция хемилюминесценции проводилась в системе, содержащей буфер (рН 8,2) люминол, источник свободных радикалов — ДРРН или фитонцидная фракция. Для определения АОА или АРА в кювету вводили (при постоянном перемешивании и температуре 37°С) исследуемый образец. Степень тушения хемилюминесценции и определяла уровень АОА или АРА.

АОА и АРА выражали в относительных единицах ХЛ (1 ед. ХЛ = МО6 фотонов/сек ) и рассчитывали по формуле: APA=(r,/2-¡ s)/(2-X), где ¡ = I/ 10, 1о — начальная интенсивность ХЛ, I — интенсивность ХЛ на стационар-

ном участке. После добавления биологического образца X — разведение биологического образца в кювете люминометра.

Биохимические методы определения показателя углеводного обмена: для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень гликемии натощак, используя глюкозооксидазный метод в модификации Альтгаузе-на (1998), на анализаторе глюкозы «Эксан-Г».

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием пакета стандартных программ приложения Excel 7.0, прикладных программ «Statistica for Windows». Достоверность различий в группах оценивалась с использованием непараметрических критерия Вилкоксона и критерия Манна-Уитни (1980). Производился расчет основных статистических характеристик и корреляционный анализ полученных данных.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ данных ретроспективного исследования показал, что в изучаемой популяции из 588 больных раком желудка преобладают мужчины (62,4%) в возрасте от 40 до 79 лет, с пиком активности развития рака желудка на б декаде жизни.

В анализируемом контингенте имели Ml стадию заболевания 123 (21%), III ст. — 108 (18,2 %), IV ст. — 357 человек (60,8%). Диагноз верифицировался на основании данных клинических и инструментальных методов исследования (рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового, компьютерной томографии). Морфологически диагноз подтвержден у 361 пациента. Из них по локализации патологического процесса в субкардиаль-ном отделе желудка — 7,2% (26 чел.), в теле желудка — 57,9% (209 чел. ), в антральном и препилорическом отделе— 34,9% (126 чел. ). Имели экзо-фитные формы роста — 29,4% (106 чел.), эндофитные и смешанные — 70,6% (255 чел.). Основными гистологическими формами являлись варианты аденокарциномы (тубулярная, перстневидно-клеточная, сочетанная).

Значимость предшествующих раку желудка основных клинико-морфо-логических форм была оценена при изучении фоновых заболеваний и анамнестических данных у больных раком желудка (рисунок 1).

Полипоз желудка Язвенная болезнь луковицы л1"1"

Болезни оперированного желудка " -—- Хронический гастрит

^ч. (п-235)

Язвенная болезнь желудка

Рис. 1. Структура заболеваний, предшествующих развитию рака желудка в изучаемой популяции

314 из 588 больных, с длительностью хронического заболевания желудка более трех лет, периодически подвергались клинико-диагностическим исследованиям, на основании которых в 235 наблюдениях (74,8%) был диагностирован хронический гастрит (в 230 — хронический атрофически-ги-перпластический, в 5 — поверхностный). Атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия эпителия II-III ст. в околораковой зоне выявлены соответственно в 98,4%, 86,9%, 68,5%. На фоне хронического атрофически-гиперпластичес-кого гастрита преобладало развитие низкодифференцированной аденокар-циномы (39,6%) и перстневидно-клеточного рака (28,6 %).

В 15% случаев язвенная болезь желудка предшествовала РЖ, развившаяся на фоне хронического атрофического гастрита в 48,9% случаев и хронического атрофически-гиперпластического гастрита в 23,4%. Матрик-сом для возникновения РЖ на фоне ульцерозно измененной слизистой оболочки желудка служил метаплазированный и диспластически измененный эпителий. Эти обстоятельства позволяют считать указанные изменения стадией формирования карциномы желудка, что не противоречит литературным данным (Гребенева А. Л. и др., 1991, Molloy R. M. et. al., 1997).

В 5,4% наблюдений в среднем за 6,5 лет до выявления рака желудка диагностирована язвенная болезнь луковицы ДПК. У 12 пациентов рентгенологически и эндоскопически отмечалась рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Таким образом, в данной группе возникновению рака желудка, по существу, предшествовал хронический гастрит, обнаруженный при патоморфологическом исследовании операционного материала.

В 3,5% наблюдений предшествующим предраковым заболеванием явился полипоз желудка в сочетании с атрофическими и диспластическими изменениями СОЖ в 45% и 28% случаев соответственно. По морфологическим заключениям операционного материала на фоне полипоза желудка преобладали аденокарциномы различной степени дифференцировки. Угроза развития рака желудка у таких больных вероятнее всего определяется в значительной степени наличием дисрегенераторно-пролиферативных изменений.

Выявленный в 1,3% на фоне болезней оперированного желудка (БОЖ) рак желудка в первые два года после резекции представлял собой реце-див заболевания.

В большинстве наблюдений на фоне рака желудка синхронно сочетался ряд клинических вариантов предраковых заболеваний и морфологических изменений СОЖ. Наиболее значимым предопухолевым заболеванием желудка в изучаемой популяции явился хронический атрофически-гиперплас-тический гастрит (в 73,2% наблюдений) с кишечной метаплазией и диспла-зией эпителия II-III степени, на фоне которого прогрессировало развитие новых клинических форм: от язвенной болезни до рака желудка. Полученные в ходе исследования результаты согласуются с данными В. И. Чиссова и Л. А. Вашакмадзе (2000) о предшественниках рака желудка по анамнестическим сведениям, где 77% составил хронический гастрит, дуоденальная

язва — 12%, язва желудка — 7%, полипы желудка — 1%. А в структуре фоновых изменений у больных РЖ доля атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии достигла соответственно 69%, 51%, 52% (Василенко И. В. и др., 2001, Роттенберг В. И., 1986).

С целью определения возможного биохимического маркера предрака и рака желудка в выявленных наиболее значимых нозологиях исследованы биохимические изменения структуры желудочной слизи в цепочке от условно здоровых лиц к хроническому атрофически-гиперпластическому гастриту с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия II-III ст. (ХГ) и язвенной болезни желудка с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия II-III ст. (ЯБЖ) до рака желудка.

Уровень и последовательность изменений в составе полимеризованных гликопротеинов у исследуемых групп больных по сравнению с условно здоровыми лицами характеризовались снижением концентрации гексоза-минов (р<0,01); у пациентов с ХГ, у пациентов с ЯБЖ она становится еще более выраженной, а у пациентов с РЖ достигает минимальных значений (р<0,001), составляющих всего 14% от концентрации гексозаминов у условно здоровых лиц. Концентрация галактозы, наоборот, последовательно увеличивалась. У пациентов с РЖ (р<0,001) достигала максимума, превышая в 2 раза концентрацию галактозы в гликопротеинах условно здоровых лиц. Концентрация терминальных моносахаров — N-ацетилнейраминовой кислоты (р<0,001) и фукозы (р<0,01) — также увеличивалась вдвое у пациентов с РЖ по сравнению с условно здоровыми лицами. Степень гликозили-рования достоверно снижалась, достигая минимальных значений у пациентов с РЖ (р<0,01), уменьшающихся в 3 раза по сравнению с условно здоровыми лицами. Следует отметить, что изменения в концевой белковой части молекулы гликопротеина были обнаружены лишь у пациентов с РЖ (р<0,001) по сравнению с другими группами.

В ряду пациентов: условно здоровые, больные ХГ, ЯБЖ, РЖ - наблюдалась однонаправленная динамика изменения биохимического состава гли-копротеинов слизистого слоя, постепенное уменьшение уровня гексозами-нов, постепенное увеличение уровня N-ацетилнейраминовой кислоты, однонаправленное снижение степени гликозилирования.

Данные изменения свидетельствовуют о возможном нарушении синтеза гликопротеинов на этапе гликозилирования, касающиеся, прежде всего, корпусного региона, а при ульцерозном поражении в эпителиоцитах желудка в процессе незавершенного биосинтеза гликопротеинов нарушается этап гликозилирования, видимо, за счет изменения активности гликозилт-рансфераз. Активизация синтеза белка в опухолевых клетках связана с нарушением транспортной функции биомембран, повышением их проницаемости для ключевых субстратов синтеза белка, в том числе и белковых компонентов полимеризованных гликопротеинов желудочной слизи. Изменение соотношения белка и углеводов в сторону преобладания белкового компонента у лиц с язвенной болезнью были получены J. Cizkova et al.

(1977; 1985). В нашем исследовании достоверно повышен этот показатель у лиц при РЖ. Следовательно, преобладание белкового компонента в структуре Гп могло бы лечь в основу прогностического и диагностического теста для решения дилеммы о перерождении хронической язвы в рак, либо возникновения первично-язвенной его формы.

В ходе работы установлена зависимость между процентным парциальным составом отдельных моносахаров в общей характеристике строения олигоса-харидных цепочек гликопротеинов и характером заболевания (рисунок 2).

У пациентов с ХГ парциальный состав отдельных моносахаров изменялся незначительно, у пациентов с ЯБЖ наблюдалось снижение доли гексо-заминов и увеличение доли галактозы. У пациентов с РЖ доля гексозами-нов уменьшалась более чем в 5 раз, по сравнению с условно здоровыми людьми и пациентами с ХГ, при этом резко увеличивалась доля галактозы. Аналогичные данные о линейной зависимости процентного содержания полимеризованных Гп в общем пуле Гп желудочной слизи и характером заболевания (здоровые, больные язвенной болезнью желудка, больные раком желудка) получили В. Slomiani et al. (1989) и A. Allen et al. (1990), оценивая важность данного показателя в желудочной слизи как диагностического и прогностического критерия.

Биохимические изменения желудочной слизи, возможно, находятся в зависимости от физико-химических, реологических свойств слизи, описанных A. Allen et al. (1990), который получил линейную зависимость между содержанием полимерного Гп в желудочной слизи, ее вязкоэластичными свойствами, обратно пропорциональную тяжести заболевания. Однако нарушение структуры геля, приводящее к снижению гелеобразующих свойств желудочной слизи, может быть вызвано не только опосредованным локальным снижением рН, но и изменением в составе олигосахаридных цепочек Гп, динамично изменяющихся пропорционально нарастанию дегенеративных изменений СОЖ от ХГ к РЖ, выявленных в ходе нашей работы.

Наше предположение о единстве патогенетических механизмов развития предрака и рака желудка также подтверждается достоверным снижением уровня гликемии рассматриваемых групп больных (р<0,01), что свидетельствует о развитии нарушений в системе углеводного обмена в целом.

Выявленные изменения в составе внеструктурных компонентов желудочной слизи прежде всего определялись общими условиями функционирования ЖКТ. Распределение содержания нуклеиновых кислот в желудочной слизи характеризовалось увеличением у пациентов с ХГ в сравнительном аспекте с условно здоровыми людьми.

У больных ЯБЖ концентрация нуклеиновых кислот оставалось без значительных изменений от контрольной группы, а у пациентов с РЖ достигала максимальных значений (р<0,001), увеличиваясь более чем в 5 раз. Это свидетельствует о том, что интенсивность слущивания эпителия зависит от нозологической формы. Столь значительное увеличение содержания нуклеиновых кислот в желудочной слизи у больных раком желудка, вероятнее

условно здоровые люди 6.1 о.з

больные ХГ

больные ЯБЖ

больные РЖ

65.3

□

Гексозамины

□ Галактоза

Фукоза

М-ацетилнейраминовая кислота

Рис. 2. Парциальный состав отдельных моносахаров в общей характеристике строения олигосахаридных цепочек гликопротеинов желудочной слизи в зависимости от характера заболевания (в процентах)

всего, обусловлено нарушением внутриклеточного нуклеинового обмена, проявляющегося и в избыточной митотической активности малодифференци-рованного эпителия, нарушением деятельности лизосомного аппарата, активацией внутриклеточных протеолитических каскадов и разрушением клеток СОЖ (Рычнев В. Е. и др., 1981).

В динамике изменений секреции пепсина отмечено постепенное достоверное повышение активности фермента в ряду исследуемых групп. У пациентов с ХГ активность пепсина (р<0,05) примерно в 1,5 раза превышала значения условно здоровых людей; у пациентов с ЯБЖ активность пепсина примерно в 1,5 раза превышала значения пациентов с ХГ. У пациентов с РЖ активность пепсина (р<0,05) также примерно в 1,5 раза превышала значения пациентов с ЯБЖ. Однако это могло свидетельствовать не только об увеличении активности протеолитического фермента, но и об изменении физико-химических и сорбционных свойств желудочной слизи при развитии карциномы желудка. Так как деформации в процессах пролиферации и дифференцировки эпителия СОЖ, выявленные при предраковых заболеваниях и РЖ, предполагают снижение его устойчивости к воздействию кислотно-пептического фактора, то, вероятно, это может быть следствием секреции Гп с незавершенной структурой олигосахаридных цепочек. В результате этого нарушается полимерная структура геля, создающая так называемые «каналы секреции» для соляной кислоты и пепсина (Борисов Ю. Ю и др., 1994; Сальников А. В., 1999).

С функциональной точки зрения, такие изменения внеструктурных компонентов желудочной слизи, возможно, свидетельствуют об увеличении интенсивности слущивания эпителия в зависимости от повышения концентрации нуклеиновых кислот от ХГ и ЯБЖ к РЖ. Достоверное увеличение концентрации пепсина в наших исследованиях характеризует увеличение агрессивности воздействия среды на эпителиальные клетки СОЖ прямо пропорционально тяжести заболевания, так как пепсину свойственно агрессивное переваривание гликопротеинового матрикса (Шлыгин Г. К., 1985; Радбиль О. С., 1990).

Сравнительный анализ АОА и АРА желудочной слизи и плазмы крови выявил однонаправленные изменения в ряду исследуемых пациентов, причем АОА (р<0,05) и АРА (р<0,001) желудочной слизи у пациентов с РЖ значительно ниже уровня у условно здоровых лиц. Отмечено более значительное снижение АРА желудочной слизи у больных РЖ (р<0,001) по сравнению с условно здоровыми людьми и группами пациентов с ХГ (р<0,001) и ЯБЖ (р<0,001). У пациентов с ЯБЖ она в 3 раза превышала контрольные значения, а АРА у пациентов с ХГ в 2 раза превышала значения у условно здоровых лиц, что свидетельствует о значительных изменениях в АОА и АРА желудочной слизи при предопухолевых и онкологических заболеваниях желудка.

Наиболее высокая АОА плазмы крови была отмечена у пациентов с ЯБЖ (р<0,01), на 22% превышающая значения контрольной группы, но и у

пациентов с ХГ и РЖ АОА плазмы крови также достоверно превышала этот показатель у условно здоровых лиц (р<0,001) и (р<0,05) соответственно.

АРА плазмы крови изменялась аналогичным образом — наиболее высокие значения этот показатель имел у пациентов с ЯБЖ (р<0,01), у пациентов с ХГ (р<0,01) и РЖ (р<0,05) АРА плазмы крови была несколько ниже, но все же превышала этот показатель у условно здоровых лиц. Вероятно, такие изменения объясняются преобладанием влияния общих, более широких гомеостатических параметров на уровень антиоксидантной защиты, большей чувствительностью немалигнизированных клеток к свободнорадикаль-ным процессам. Однако уровень свободнорадикальных электрофильных повреждений внутриклеточных структур и, в частности, ДНК в клетках слизистой оболочки желудка контролируется, по-видимому, не только системой внутриклеточных антиоксидантов, но и внеклеточными механизмами.

Влияние антиоксидантной системы организма на клетки СОЖ более специфично на индивидуальном, внутриорганном уровне антирадикальной защиты Гп желудочной слизи, которая незамедлительно реагирует на мор-фофункциональные изменения слизистой оболочки желудка.

С целью изучения взаимосвязи биохимического состава гликопротеи-нов желудочной слизи и ее внеструктурных компонентов, а также антиок-сидантной активности данной системы и плазмы крови с характером пре-допухолевого заболевания проведен корреляционный анализ.

Анализ структуры корреляционных взаимоотношений в контрольной группе выявил, что практически отсутствуют корреляционные связи между различными биологическими жидкостями, что свидетельствует об относительной автономности функционирования антиоксидантных систем. Влияние АРА желудочной слизи на состояние углеводного обмена определяется его отрицательной корреляцией (г =-0,64) с уровнем гликемии, что говорит об осуществлении контроля антирадикальной активности желудочной слизи со стороны углеводного обмена организма. Поэтому применение показателя АРА желудочной слизи, возможно, послужит диагностическим маркером состояния углеводного обмена в целом, а повышение уровня гликемии будет отождествляться со снижением АРА желудочной слизи. Положительные корреляционные связи выявлены между АОА и АРА желудочной слизи (г=0,62), а также АОА и АРА плазмы крови (г=0,56), что свидетельствует о возможной конкурентной зависимости этих величин друг от друга.

Корреляционных связей между антиоксидантными характеристиками биологических жидкостей у больных с ХГ не выявлено. Между антиоксидант-ной активностью плазмы крови и кислотообразующей функцией желудочной слизи — пепсином (г=-0,32), рН (г=0,33) отмечена слабая отрицательная взаимосвязь в одной системе (желудочной слизи). Слабые положительные связи отмечены между уровнем гликемии плазмы крови и составляющими полимеризованных гликопротеинов — гексозаминами (г=0,32), белком (г=0,40), а также и внеструктурными компонентами желудочной слизи —

нуклеиновыми кислотами (г=0,33) и уровнем рН (г=0,45), что указывает на их взаимозависимость. Отмечено, что при снижении степени гликозилиро-вания следует увеличение содержания белка, подтвержденное достаточно высокой степенью достоверности при отрицательной корреляционной зависимости между ними (г=-0,53).

У больных ЯБЖ корреляционных связей между антиоксидантными системами плазмы крови и желудочной слизи не отмечено. Между уровнем гликемии и антиоксидантным статусом биологических жидкостей корреляционных зависимостей не выявлено. Между АОА желудочной слизи и уровнем пепсина отмечена положительная корреляция (г=0,54), что свидетельствует о зависимости АОА желудочной слизи от ее кислотопродуцирующей функции, а также связи кислотопродуцирующей функции (уровень рН) с гексозаминами (г=0,44) и степенью гликозилирования Гп (г=0,56), что, вероятнее всего, у больных ЯБЖ происходит нарушение процессов биосинтеза Гп желудочной слизи и скорости его деградации в прямой зависимости от понижения концентрации нуклеиновых кислот и уровня рН.

Наличие сильной корреляционной зависимости между АОА желудочной слизи и уровнем протеолитического фермента позволяет предположить активацию АОА желудочной слизи при фармакологической коррекции кислотности желудочного сока у пациентов с язвенной болезнью желудка, а у больных раком желудка — появление большого количества статистически значимых прямых и обратных корреляционных связей между антиоксидантными системами, характеристиками полимеризованных Гп желудочной слизи и ее внеструктурных компонентов (кислотопродуцирующей и слизеобразующей функцией). Это обусловлено, по-видимому, функционированием и более тесной взаимосвязью данных структур.

Объем корреляционных связей между антиоксидантными структурами биологических жидкостей у больных раком желудка характеризовался появлением связей между плазмой крови и желудочной слизью. Достаточно высокий коэффициент корреляции (г,=0,43) и (г2=0,49) подчеркивает связь между АОА желудочной слизи и А0А(1) и АРА(2) плазмы крови, а также взаимосвязь антиоксидантных характеристик плазмы крови между собой (г=0,59). Выявлена положительная корреляционная зависимость между АРА желудочной слизи и внеструктурными компонентами желудочной слизи: уровнем рН (г=0,38), пепсином (г=0,45) и нуклеиновыми кислотами (г=0,55). При снижении значений уровня АРА желудочной слизи, наблюдаемого у больных РЖ, угнетается работа кислотообразующей и кислотопродуцирующей функции желудка, а также интенсивность эпителиального обновления (в связи с увеличением внутриклеточного нуклеинового обмена) в сторону преобладания апоптоза и ми-тотической активности малодифференцированных клеток СОЖ.

Определение общей АРА желудочной слизи, АРА плазмы крови, уровня внеструктурных компонентов желудочной слизи (нуклеиновых кислот и пепсина), а также сиаловых кислот и белка в составе полимеризованных

компонентов Гп желудочной слизи позволяет оценить состояние антиокси-дантной системы и углеводного обмена на индивидуальном уровне при определенной клинико-морфологической картине.

Таким образом, патогенетические механизмы развития предрака и рака желудка на местном, индивидуальном уровне, можно проследить на изменениях биохимического состава полимеризованных Гп желудочной слизи и ее внеструктрурных компонентов, ее АРА. В 62% гастритические поражения СОЖ с диспластическими изменениями эпителия сочетались с очень низкой АРА желудочной слизи, долей гексозаминов, степенью гликози-лирования, уровнем гликемии и высокими показателями пепсина, сиало-вой кислоты и белка в одноименной системе. В 20% эти же характеристики сочетались с очень низкой АОА плазмы крови и АОА желудочной слизи.

Схожие лабораторные показатели получены в группе пациентов с ульце-розно пораженной СОЖ с преобладанием диспластических изменений эпителия. В 55% эти изменения сочетались с очень низкой АРА желудочной слизи, долей гексозаминов, степенью гликозилирования, уровнем гликемии и высокими показателями пепсина, сиаловой кислоты и белка в одноименной системе. А в 18% эти данные сочетались с низкой АОА плазмы крови.

Наиболее вероятно, что именно эта категория больных (20% при ХГ и 18% при ЯБЖ) составляет группу с повышенным риском развития рака желудка.

ВЫВОДЫ

1. Основным предопухолевым заболеванием желудка в изучаемой популяции явился хронический атрофически-гиперпластический гастрит с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия СОЖ II-III степени, на фоне которого прогрессировало развитие воспалительных и дегенеративных изменений до рака желудка, что объясняет возможность единого патогенетического механизма гастроканцерогенеза.

2. Выявлена зависимость между процентным парциальным составом отдельных моносахаров в общей характеристике строения олигосахаридных цепочек гликопротеинов желудочной слизи и характером заболевания. В ряду пациентов — условно здоровые, с заболеваниями хроническим атро-фически-гиперпластическим гастритом с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия СОЖ II-III степени, язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия СОЖ II-III степени, раком желудка — наблюдается постепенное уменьшение уровня гексозаминов, последовательное увеличение N-ацетилнейраминовой кислоты и фукозы, повышение уровня галактозы по параболической кривой, достигающей пика достоверных значений у больных раком желудка.

3. Общая динамика изменения состава гликопротеинов желудочной слизи в ряду исследуемых групп свидетельствует о том, что данные заболевания представляют собой единый патогенетический процесс. Достоверное сни-

жение у больных исследуемых групп уровня гликемии указывает на связь развивающихся нарушений с системой углеводного обмена организма.

4. В составе внеструктурных компонентов желудочной слизи у больных исследованных групп по сравнению с условно здоровыми лицами выявлены следующие изменения: концентрация нуклеиновых кислот выше более чем в два раза у больных с хроническим атрофически-гиперпластическим гастритом с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия СОЖ 11-111 степени и более чем в пять раз у больных с раком желудка; регистрируется увеличение рН у больных раком желудка; концентрация пепсина достоверно превышает таковую в контроле и проградиентно возрастает по мере развития патологического процесса.

5. Антиоксидантная и антирадикальная активность слизи желудка и плазмы крови изменяется в зависимости от нозологической формы, причем данные показатели желудочной слизи у пациентов с раком желудка достоверно значительно ниже уровня таковых в контроле.

6. Выявлена взаимосвязь между уровнями антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи и плазмы крови с показателями кислотопродуцирующей функции и уровнем гликемии у больных с предраковыми заболеваниями желудка. При язвенной болезни желудка с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия СОЖ 11-111 степени отмечена наибольшая корреляционная зависимость между антиоксидантной активностью и уровнем пепсина в желудочной слизи, что предполагает активацию механизмов антиоксидантной защиты при фармакологической коррекции данного заболевания.

7. Гастритические и ульцерозные поражения СОЖ с диспластическими изменениями эпителия в 62% и 55% соответственно сочетались с низкой антирадикальной активностью желудочной слизи, долей гексозаминов, степенью гликозилирования, уровнем гликемии и высокими показателями пепсина, ^ацетилнейраминовой кислоты и белка. В 20% случаев эти нарушения сочетались с низкой антиоксидантной активностью плазмы крови. Наиболее вероятно, что именно эта категория больных составляет группу с повышенным риском развития рака желудка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Скрининговая система и ранняя диагностика рака // Культура и социум. — Тюмень: Изд-во ТюмГУ, 2000. — С. 22-25 (в соав.: Карпов А. Б.).

2. Новое в формировании группы риска (к вопросу о ранней диагностике рака желудка) // Теория и экология разума: Материалы Всероссийской научно-практической конференции (Тюмень 13-14 апреля 2000 г). — Выпуск 8. — Тюмень: Изд-во ТюмГУ, 2000. — С. 39-44 (в соав.: Карпов А. Б.).

3. Предрак и дисплазия соединительной ткани (к вопросу об изученности проблемы) // Материалы XXXV юбилейной межвузовской научной конференции. Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и

клинической медицины / Тюмен. гос. мед. академия. — Тюмень: Изд-во «Вектор Бук», 2001. - С. 69-71.

4. Динамика и научный прогноз заболеваемости раком желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — № 2. — М., 2003. — С. 47-50 (в соав.: Карпов А. Б.).

5. Клинико-морфологические особенности предрака желудка // Материалы V Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гаст-ро-2003» (г. Санкт-Петербург, 2003) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — № 2-3. — 2003. — С. 126 (тез. № 466) (в соав.: Карпов А. Б.).

6. Состояние защитного слизистого барьера желудка у больных с предраковой патологией // Материалы V Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003» (г. Санкт-Петербург, 2003) // Гастроэнтерология Санкт Петербурга. — № 2-3. — 2003. — С. 126 (тез. № 467) (в соав.: Карпов А. Б., Кривова Н. А., Заева О. Б.).

7. Современные клинико-биохимические аспекты предрака желудка // Вестник Тюменского госуниверситета (химия, биология, медицина). — Тюмень: Изд-во ТюмГУ, 2003. — № 2. - С. 97-105.

8. Предрак желудка // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины. Материалы XXXVII юбилейной межвузовской научной конференции молодых ученых, посвященной 40-летию Тюменской государственной медицинской академии. — Тюмень, 2003. — С. 48-49.

9. Патогенез рака желудка: клинические и биохимические аспекты / Монография. — Тюмень: Изд-во ТюмГУ, 2003. — 172 с. (в соав.: Карпов А. Б.; Кривова Н. А.).

Подписано в печать 17.02.04. Тираж 100 экз. Объем 1,0 печ. л. Формат 60x84/16. Заказ 114.

Издательство Тюменского государственного университета 625000, г. Тюмень, ул. Семакова, 10.

Актуальность исследования. Проблема роста заболеваемости злокачественными новообразованиями продолжает оставаться центральной в современной онкологии. Этот феномен характерен практически для всех промыш-ленно развитых государств мира. Ситуация усугубляется тем, что в структуре причин смертности населения рак различных локализаций устойчиво занимает лидирующие позиции, уступая пальму первенства лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Положение не меняется к лучшему, несмотря на разработку новых методов выявления и лечения опухолевых заболеваний. По-прежнему подавляющее большинство больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (особенно висцеральных локализаций) имеет местнораспространенный или генерализованный опухолевый процесс, что обуславливает высокий процент одногодичной летальности и более чем скромные показатели пятилетней выживаемости. Если учесть тенденцию к «омоложению» рака и хотя бы приблизительно подсчитать затраты, требующиеся на лечение больных с использованием современных высокотехнологичных методов, становится очевидным, что проблема борьбы с онкологическими заболеваниями давно перешагнула рамки медицинской проблемы и приобретает универсальный характер, затрагивая и экономическую и социальную сферы жизнедеятельности.

Рак желудка является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний. По данным М. М. Давыдова, М. Д. Тер-Ованесова (2000), рак желудка в России занимает второе место в структуре заболеваемости мужчин (14,7%) и третье в структуре заболеваемости женщин (10,8 %) и является причиной, по меньшей мере, 750 тыс. случаев смерти в год во всем мире (Current Opinion, 1998).

Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, эта проблема по-прежнему является чрезвычайно актуальной для ряда стран, в числе которых находится и Россия. В связи с этим продолжаются исследования по разработке новых и совершенствованию существующих методов своевременной диагностики и лечения данного заболевания. При этом особую значимость, как с фундаментальной, так и с прикладной точки зрения, имеют разработки, посвященные изучению заболеваний или изменений, на фоне которых наиболее вероятно развитие злокачественного новообразования (Далидович К. К. 1996; Зырянов Б. Н. и др., 1998; Аруин Л. И. и др., 1998, 1999; Чиссов В. Н. и др., 1999; Белоус Т. А. 2001; Баранская Е. К., 2002; Ивашкин В. Т. и др.,2002; Yoshida S. et al., 1996; Azuma Т. et al., 1998; Baba M. et al., 2001).

Решение данной проблемы (в рамках изучения этио-патогенетических аспектов рака желудка) позволит не только проводить адекватное формирование групп «риска» для выполнения эффективного комплекса диагностических процедур, направленных на диагностику «раннего» рака и изменений с высоким риском опухолевой трансформации, но и разрабатывать патогенетически обоснованные методы вторичной профилактики рака желудка.

Несмотря на обилие публикаций, относительно роли различных заболеваний в патогенезе рака желудка, в этом вопросе остается много неясного. В настоящее время существует достаточно условная классификация, подразделяющая весь «предопухолевый фон» на предраковые заболевания (состояния) и предраковые изменения (Краевский Н. А. и др., 1986; Поддубный Б. К. и др., 1989; Самсонов В. А., 1989; Циммерман Я. С., 1990; Серов В. В. и др., 1990, 1993; Трапезников Н. Н. и др., 1996; Зырянов Б. Н., 1998; Аруин Л. И. и др., 1998; Falck V. G. et al, 1990; Joypaul В. V. et al, 1993; Miracco C. et al, 1995; Imatani A. et al, 1996: Sipponen P. et al., 1995; Lauwers G. Y. et al., 1999; Schlemper R. J. et al., 2000 и др.). Основными предраковыми заболеваниями принято считать хронический гастрит, полипы, оперированный желудок и хроническую язву желудка (AntonioniD. А., 1990; MorsonB. С. etal., 1990;ЧиссовВ.И.идр., 1999). Под предраковыми изменениями сегодня понимают морфологические изменения эпителия слизистой оболочки желудка (СОЖ) типа метаплазии или дисп-лазии средней и тяжелой степени (В. В. Серов и др., 1990; Filipe I. М. et. al., 1994; Аруин JI. И. и др.,1998; П. Сиппоненидр., 1999). По сложившимся представлениям, термин «дисплазия» (определенная как неоплазия по Венской классификации 2000) стал синонимом предрака (рекомендации Международного координационного комитета ВОЗ по гистологической классификации предраковых заболеваний желудка, 1978 г.).

Желудочный канцерогенез в настоящее время принято рассматривать как результат длительного многоступенчатого и многофакторного процесса (Пасечников В. Д., Ивашкин В. Т., 2002). В этой связи продолжаются исследования изменений, регистрирующихся на всем протяжении патогенетической цепи «здоровье - рак желудка» (или обусловливающих развитие каждого последующего этапа заболевания) как на организменном уровне, так и на уровне местном (органном) (Зырянов Б. Н., Коломиец Л. А., 1998; Бочкарева Н. В., 1999; Карпов А. Б. и др., 1993,2001; Кривова Н. А. и др., 2002). Действие любого канцерогена в организме определяется характером его влияния на соответствующую мишень. Такой «мишенью» в желудке является генеративная зона СОЖ, где происходит клеточная репликация (Аруин, 1999), нарушающаяся при предраковых состояниях, реагируя не только морфофункциональными изменениями СОЖ, но и опосредованным изменением биохимического состава желудочной слизи, соответствующей конкретной нозологии. При этом повреждение защитного слизистого барьера может быть первым шагом в развитии предраковых заболеваний и РЖ (Ormand J. A. et. al., 1989, Guslandi M., 1990,

Sidebotham R. L. et al., 1990, Slomiany B. L. et al., 1992, Ломов С. Ю., 1997, Кривова Н. А. и др., 2002), а его биохимические изменения возможным дополнительным маркером этих патологических процессов.

В литературе наименее освещенным остается вопрос о роли желудочной слизи в патогенезе предраковых заболеваний и рака желудка. Отмечается, что изучение состава гликопротеинов и олигосахаридов в настоящее время считается важным для понимания патогенеза целого ряда заболеваний, прежде всего злокачественных опухолей и язвенных дефектов (R. Tauber et al., 1990). А по степени выраженности изменений в структурно-функциональном состоянии желудочной слизи можно судить о влиянии патогенетических факторов агрессии на функциональное состояние пищеварительной системы (Кривова Н. А. и др., 2002). В то же время антиоксидантная и антирадикальная активность желудочной слизи исследованы недостаточно, хотя подобные исследования перспективны в плане изучения влияния внеклеточных антиоксидантов на канцерогенез в слизистой оболочке желудка (Halliwell В., 1990, Chappie I. L. et al., 1997, Бочкарева Н. В., 1999).

В связи с этим представляется актуальной оценка особенностей биохимической структуры гликопротеинов и внеструктурных компонентов желудочной слизи в норме, при предраковых заболеваниях и раке желудка, что поможет объективно оценить взаимоотношения в системе СОЖ - желудочная слизь на этапах формирования карциномы желудка для использования получаемой информации в процедурах оценки прогноза течения заболевания, определения его «предопухолевого потенциала» и более объективного формирования групп «риска» по раку желудка, для проведения коррекции выявляемых нарушений и последующего мониторинга.

Целью исследования является комплексная оценка клинико-морфологи-ческих характеристик, изменений состава желудочной слизи, ее внеструктурных компонентов и нарушений в системе антиоксидантной защиты организма при хронических воспалительных, дегенеративных заболеваниях и раке желудка.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективную оценку архивной медицинской документации с целью исследования спектра заболеваний и морфологических нарушений СОЖ, предшествующих развитию рака желудка, их частоты, степени выраженности, длительности течения на модели популяции города Тюмени.

2. Исследовать изменения состава желудочной слизи у больных с хроническими воспалительными, дегенеративными заболеваниями и морфологическими нарушениями (кишечная метаплазия, дисплазия эпителия СОЖ) и раком желудка.

3. Оценить зависимость между процентным парциальным составом отдельных моносахаров в составе олигосахаридных цепочек гликопро-теинов желудочной слизи и характером заболевания.

4. Исследовать уровень содержания внеструктурных компонентов желудочной слизи у пациентов исследуемых групп в сравнении с контролем.

5. Исследовать уровень антиоксидантной и антирадикальной активности плазмы крови и желудочной слизи у больных с хроническими воспалительными, дегенеративными заболеваниями и раком желудка.

6. Оценить взаимосвязь между уровнями антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи и плазмы крови с показателями структурных компонентов полимеризованных гликопротеинов желудочной слизи, ее кислотопродуцирующей функции и уровнем гликемии у больных исследуемых групп.

Научная новизна

В работе впервые проведено комплексное изучение биохимических характеристик слизистого слоя желудка, его внеструктурных компонентов, состояния системы антиоксидантной защиты на местном и организменном уровнях и оценка взаимосвязей изучаемых характеристик местных и общих механизмов поддержания гомеостаза при хронических воспалительных, дегенеративных заболеваниях и раке желудка.

В результате проведенных исследований было выявлено, что изменения в составе структурных и внеструктурных компонентов желудочной слизи имеют существенное значение в развитии патологического процесса от состояния здоровья, через хронические воспалительные, дегенеративные изменения, сопровождающиеся нарушениями процессов пролиферации и диф-ференцировки клеток (кишечная метаплазия, дисплазия эпителия СОЖ), к раку желудка. Установлено, что развитие патологического процесса в желудке сопровождается проградиентным нарастанием антиоксидантной активности желудочной слизи, сменяющееся резким ее снижением при раке желудка, свидетельствующим об истощении местных компенсаторных механизмов антиоксидантной защиты. Выявлена взаимосвязь между уровнями антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи и плазмы крови с показателями структурных компонентов полимеризованных гликопротеинов желудочной слизи, ее кислотопродуцирующей функции и уровнем гликемии у больных с предраковыми заболеваниями желудка. При этом отмечено падение уровня гликемии при нарастании степени тяжести патологических изменений СОЖ.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что наиболее частым заболеванием, предшествующим развитию рака желудка является хронический атрофически-гиперпластический гастрит, сопровождающийся нарушениями процесса пролиферации и дифференцировки клеток типа кишечной метаплазии, средней и тяжелой дисплазии эпителия СОЖ. Показано, что при нарастании выраженности патологических изменений от состояния здоровья к раку желудка происходят значительные изменения характеристик структурных и внеструктурных компонентов желудочной слизи, ее антиоксидантной и антирадикальной активности, коррелирующие со степенью тяжести патологического процесса. Полученные данные относительно указанных нарушений,а также их взаимосвязь с нарушениями, регистрируемыми в системе антиоксидантной защиты на организменном уровне дают основание считать, что именно у этой категории больных риск развития рака желудка наиболее высок, что обуславливает необходимость проведения патогенетически обоснованной коррекции регистрируемых нарушений и активного мониторинга. Для более адекватного формирования групп «риска» по раку желудка, определения не только группового, но и индивидуального риска развития злокачественного новообразования, в оптимальный диагностический алгоритм необходимо включение исследования базовых характеристик желудочной слизи и состояния системы антиоксидантной защиты организма.

Положения, выносимые на защиту

1. Наибольшую опасность в плане развития злокачественных новообразований желудка представляет хронический атрофически-гиперпластический гастрит, сопровождающийся нарушением процесса пролиферации и дифференцировки клеток типа кишечной метаплазии и дисплазии эпителия СОЖ средней и тяжелой степени.

2. Развитие патологических изменений в желудке от состояния здоровья к раку желудка сопровождается развитием нарушений основных компонентов желудочной слизи, антиоксидантной и антирадикальной системы СОЖ и организма, соответствующих степени тяжести патологического процесса.

3. Алгоритм диагностических мероприятий для выявления рака желудка и формирования групп «риска» по раку желудка должен включать, наряду с традиционными методами инструментально-лабораторной оценки состояния СОЖ (ЭГДС, морфологическое исследование), исследования базовых характеристик слизистого слоя желудка и состояния системы антиоксидантной защиты организма.

-106-выводы

1. Основным клинико-морфологическим субстратом предопухолевых заболеваний желудка в изучаемой популяции явился хронический ат-рофически-гиперпластический гастрит с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия СОЖ II-III степени, на фоне которого прогрессировало развитие воспалительных и дегенеративных изменений до рака желудка, что объясняет возможность единого патогенетического механизма гастроканцерогенеза.

2. Выявлена зависимость между процентным парциальным составом отдельных моносахаров в общей характеристике строения олигоса-харидных цепочек гликопротеинов желудочной слизи и характером заболевания. В ряду пациентов—условно здоровые, с заболеваниями хроническим атрофически-гиперпластическим гастритом с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия СОЖ II-III степени, язвенной болезнью желудка с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия СОЖ П-Ш степени, раком желудка—наблюдается постепенное уменьшение уровня гексозаминов, последовательное увеличение N-ацетил-нейраминовой кислоты и фукозы, повышение уровня галактозы по параболической кривой, достигающей пика достоверных значений у больных раком желудка.

3. Общая динамика изменения состава гликопротеинов желудочной слизи в ряду исследуемых групп свидетельствует о том, что данные заболевания представляют собой единый патогенетический процесс. Достоверное снижение у больных исследуемых групп уровня гликемии указывает на связь развивающихся нарушений с системой углеводного обмена организма.

-1074. В составе внеструктурных компонентов желудочной слизи у больных исследованных групп по сравнению с условно здоровыми лицами выявлены следующие изменения: концентрация нуклеиновых кислот выше более чем в два раза у больных с хроническим атрофически-гиперпластическим гастритом с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия СОЖ II-III степени и более чем в пять раз у больных раком желудка; регистрируется увеличение рН у больных раком желудка; концентрация пепсина достоверно превышает таковую в контроле и проградиентно возрастает по мере развития патологического процесса.

5. Антиоксидантная и антирадикальная активность слизи желудка и плазмы крови изменяется в зависимости от нозологической формы, причем данные показатели желудочной слизи у пациентов, больных раком желудка достоверно значительно ниже уровня таковых в контроле.

6. Выявлена взаимосвязь между уровнями антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи и плазмы крови с показателями кислотопродуцирующей функции и уровнем гликемии у больных с предраковыми заболеваниями желудка. При язвенной болезни желудка с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия СОЖ II-III степени отмечена наибольшая корреляционная зависимость между антиоксидантной активностью и уровнем пепсина в желудочной слизи, что предполагает активацию механизмов антиоксидантной защиты при фармакологической коррекции данного заболевания.

7. Гастритические и ульцерозные поражения СОЖ с диспластическими изменениями эпителия в 62% и 55% соответственно сочетались с низкой антирадикальной активностью желудочной слизи, долей гексоза-минов, степенью гликозилирования, уровнем гликемии и высокими показателями пепсина, N-ацетилнейраминовой кислоты и белка. В 20% случаев эти нарушения сочетались с низкой антиоксидантной активностью плазмы крови. Наиболее вероятно, что именно эта категория больных составляет группу с повышенным риском развития рака желудка.

ПР АКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике необходимо учитывать, что наиболее частым заболеванием, предшествующим развитию рака желудка, является хронический атрофически-гиперпластический гастрит, сопровождающийся нарушениями процесса пролиферации и дифференцировки клеток типа кишечной метаплазии, средней и тяжелой дисплазии эпителия СОЖ. При выявлении данных заболеваний необходимо проводить патогенетически обоснованную коррекцию регистрируемых нарушений и активный мониторинг.

2. Для более адекватного формирования групп «риска» по раку желудка, определения не только группового, но и индивидуального риска развития злокачественного новообразования, в оптимальный диагностический алгоритм необходимо включение наряду с традиционными методами инструментально-лабораторной оценки состояния СОЖ (ЭГДС, морфологическое исследование), исследования базовых характеристик желудочной слизи и состояния системы антиоксидантной защиты организма, а для эффективной профилактики данных заболеваний — введение антиоксиданов в схемы лечения предрака и рака желудка.