Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменения гормональной регуляции у мужчин с ишемической болезнью сердца и нарушениями ритма

Направахрукописи

ГРИГОРЕНКО МАРИНА НИКОЛАЕВНА

ИЗМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У МУЖЧИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре терапии № 1 им. Э.Э. Эйхвальда Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Мазуров Вадим Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Макеева Татьяна Ивановна доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « /2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., дом 1/82 Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

A.M. Лила

£_Ъ08 5~

93 Я 455"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. ИБС остается одной из наиболее важных и сложных проблем современной медицины, имеющей серьезные социальные и экономические последствия. Ее значение определяется широкой распространенностью, тяжестью осложнений, высокой частотой инвалидизации и летальности. Смертность в России от болезней сердечно-сосудистой системы в 2000 году составила 816 на 100 000 населения, а в Санкт-Петербурге - 960 случаев смерти. ИБС составляет 50% в структуре заболеваемости трудоспособного населения и примерно 30-50% от причин общей смертности в развитых странах мира (J.T Bigger, 1992; G. Baroldi, 2001; J.L Liu, 2002; Е.И. Соколов, 1996; М. Hunink, 1997).

Одним из наиболее грозных проявлений ИБС являются аритмии, как основная причина внезапной смерти (В.Л. Дощицин, 1999; М.С. Кушаковский, 2004; J.T. Bigger, 2004; D. Obias-Manno, 2004; R.M. Lobel, 2004; G.F. Tomaselli, 2004). Каждый год в США от внезапной остановки сердца умирает более 300 000 человек (R. Myerburg, 1992). У 72% умерших, ранее не предъявлявших жалобы на наличие стенокардии, на аутопсии обнаруживается инфаркт миокарда.

Важная роль в патогенезе ИБС принадлежит нарушениям в гормональной регуляции (Ю. В. Зимин, 1998; К. Pyorala, 2004). В экспериментальных работах показана связь нарушений структуры и функции эндокринных желез с формированием атеросклероза, артериальной гипертензии, ожирением и другими заболеваниями. В последние годы установлено, что с возрастом существенно изменяется гипоталамо-гипофизарная регуляция процессов обмена веществ и различных функциональных систем организма человека. Многие авторы полагают, что эти нарушения во многом определяют увеличение с возрастом частоты сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Данные о влиянии половых гормонов противоречивы. Большинство исследований (S.P. Zhao, 1998; J.W. Swan, 1997) утверждают, что тестостерон обладает способностью тормозить развитие ИБС. Некоторыми авторами (G. В. Phillips, 2003) высказывалось мнение о взаимозависимом влиянии инсулина и тестостерона на метаболизм липопротеинов. Нарушение углеводного обмена способствует возникновению и усугубляет течение ИБС. В последние годы многие исследования (G.M. Reaven, 1991; К. Tsuda, 2001; J.F. Ascaso, 1997; В.А. Диденко, 1999; В.И. Ма-колкин, 2002) были посвящены изучению метаболических нарушений, связанных с инсулинорезистентностью. Установлено (J. Malkova, 1994), что для больных ИБС характерна гиперинсулинемия, которая может протекать даже без нарушений углеводного обмена. Развитие желудочковых аритмий часто является последствием взаимодействия между структурными на-

рушениями (S. Goldstein, 2002; G. Rozanski, 2001).

В меньшей степени изучена роль гормональных нарушений в патогенезе аритмий у больных ИБС. Результаты исследований G. Paolisso et al. (1996), которые показали, что независимо от возраста, пола, ИМТ и вариабельности сердечного ритма желудочковая экстрасистолия положительно коррелировала с уровнем инсулина натощак у нормотоников, не страдающих сахарным диабетом и ИБС.

В исследовании A. Zemva et al. (2000,2001) было установлено, что у пациентов с ожирением количество желудочковых экстрасистол в час позитивно коррелировало с возрастом, индексом массы ЛЖ и уровнем инсулина в плазме крови натощак.

Таким образом, исследование гормональной регуляции у больных ИБС с аритмиями имеет важное значение для более глубокого изучения роли гормонов в аритмо-генезе, механизмов патогенеза и дифференцированного подхода к выбору тактики лечения ишемической болезни сердца.

Целью исследования явилось изучение состояния гипофиз-гонадной системы, а также уровней инсулина в плазме крови и эритроцитах у мужчин с ИБС и желудочковыми нарушениями ритма.

Задачи исследования:

1. Определить уровни инсулина в плазме и эритроцитах, а также содержание лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тестостерона у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией 3-5 градаций по В. Lown.

2. Провести исследование уровней инсулина в плазме и эритроцитах, а также продукции ЛГ, ФСГ и тестостерона у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа.

3. Исследовать уровни инсулина в плазме и эритроцитах, ЛГ, ФСГ и тестостерона у больных ИБС без нарушений сердечного ритма и углеводного обмена.

4. Изучить взаимосвязь между уровнями гормонов и течением ИБС с желудочковыми нарушениями ритма, а так же в сочетании с СД 2 типа.

5. Оценить роль гормональных нарушений в развитии желудочковых аритмий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень инсулина в плазме крови достоверно выше у больных ИБС, чем у мужчин контрольной группы, что свидетельствует о наличии у них инсулино-резистентности.

2. У больных ИБС с желудочковой экстрасистолией высоких градаций по В. Lown уровень инсулина в эритроцитах выше, чем у больных ИБС и пациентов, страдающих ИБС и сахарным диабетом 2 типа, без нарушений ритма.

3. Уровень тестостерона достоверно ниже у больных ИБС, чем у пациентов контрольной группы и имеет отрицательную корреляционную связь с уровнем инсулина в плазме, желудочковой экстрасистолией и факторами риска ИБС.

Научная новизна исследования.

У больных ИБС наблюдается повышение уровня инсулина и снижение содержания тестостерона в плазме крови. Впервые выявлена связь между уровнем инсулина в эритроцитах и желудочковыми нарушениями ритма у больных ИБС. У мужчин с ИБС и желудочковыми нарушениями ритма содержание инсулина в эритроцитах достоверно выше, чем у больных ИБС без нарушений ритма, не страдающих СД 2 типа. У мужчин выявлена обратная корреляционная зависимость между желудочковой экстрасистолией высоких градаций по В. Ьэшл и уровнем тестостерона в плазме крови. Установлена прямая зависимость между уровнем инсулина в эритроцитах и желудочковой экстрасистолией и тахикардией, свидетельствует о патогенетически значимой роли внутриклеточной гиперинсулинемии в формировании желудочковых нарушений ритма.

Практическая значимость работы.

Определен уровень инсулина в эритроцитах, который может быть дополнительным критерием возникновения желудочковых аритмий у больных ИБС. Гипоте-стостеронения у мужчин является фактором риска ИБС и желудочковой экстрасис-толии высоких градаций по В. Ьэшл.

Личное участие автора в проведении исследования.

Автором проанализированы и обобщены материалы, представленные в литературе о роли гормональных нарушений в возникновении нарушений ритма, освоена и использована в ходе выполнения диссертационного исследования методика определения инсулина в эритроцитах и плазме крови. При обследовании больных ИБС автор самостоятельно проводила ряд функциональных исследований сердечно-сосудистой системы (холтеровское мониторирование ЭКГ, тредмил-тест). Наряду с этим она осуществляла статистический анализ полученных в ходе исследования материалов с применением корреляционного и факторного методов анализа.

Апробация работы.

Результаты работы были доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2003» г. Санкт-Петербург; на «4-ой Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти» г. Санкт-Петербург, 2003 г.

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность

кардиохирургического и терапевтических отделений МАЛО, Ленинградской областной клинической больницы, а также в лечебной работе Северо-Западного окружного медицинского центра МЗ РФ. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры терапии № 1 им. Э.Э.Эйхвальда ГОУ ДПО «СПб МАЛО Минздрава РФ».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, включает 9 рисунков и 23 таблицы. Список литературы содержит 242 источника, из них 58 отечественных и 184 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучена клиническая картина, данные лабораторных и инструментальных методов диагностики у 102 больных ИБС. Диагноз ИБС во всех случаях был верифицирован с использованием коронарографии. В группу контроля (29 человек) были включены пациенты, страдавшие кардиалгиями, которым была выполнена коронаро-графия, не выявившая патологических изменений венечных артерий. Все обследованные были мужчинами в возрасте от 35 до 74 лет, средний возраст составлял 51,29+11,29 лет, проходившие лечение в терапевтических и кардиохирургической клиниках СПб МАПО.

Для решения поставленных задач больные были подразделены на 3 группы. Критериями включения в 1-ю группу были:

1) доказанная инструментальными методами (тредмил-тест, суточное монитори-рование ЭКГ, коронарография) ишемическая болезнь сердца; 2) наличие желудочковой экстрасистолии 3-5 градаций по В.Ьошп и /или желудочковой тахикардии по данным холтеровского мониторирования ЭКГ; 3) отсутствие сахарного диабета.

Критериями включения во 2-ю группу обследованных были:

1) доказанная ИБС; 2) отсутствие желудочковой экстрасистолии высоких градаций по данным суточного мониторирования ЭКГ; 3) наличие сахарного диабета 2 типа.

Критериями включения в 3- ю группу пациентов явились:

1) доказанная ИБС; 2) отсутствие сахарного диабета; 3) отсутствие желудочковой экстрасистолии высоких градаций по В.Ьэшл по данным суточного монито-рирования ЭКГ.

По совокупности клинико-инструментальных данных у пациентов контрольной груп-

пы были исключены ишемическая болезнь сердца (отрицательный тредмил-тест, отсутствие ишемических изменений по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, отсутствие поражений коронарных сосудов по данным коронарографии), нарушения углеводного обмена и аритмии.

Пациенты с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками ОИМ, нестабильной стенокардии, кардиомиопатии, фибрилляции предсердий, паро-ксизмальных реципрокных тахикардии, активных воспалительных, инфекционных и неопластических процессов, пороками сердца, сахарным диабетом 1 типа, а также пациенты с длительностью интервала рТ > 440 мс из исследования исключались.

Клиническая характеристика обследованных.

В I группу вошли 34 больных ИБС с нарушениями ритма (стабильная стенокардия напряжения 1-1УОК, у которых была выявлена желудочковая экстрасистолия 3-5 градаций по В.Ьэшл и/или желудочковая тахикардия). Средний возраст больных составил 55,7±9,5 лет. Артериальная гипертензия была выявлена у 30 человек, дисли-пидемия - у 30 человек, ожирение - у 27 мужчин, признаки недостаточности кровообращения ( 1-111 ФК) - у 32 пациентов.

Во II группу было включено 34 больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа. Средний возраст пациентов составил 53,0±9,65 года. Артериальная гипертензия была выявлена у 31 человека, дислипидемия - у 28 человек, ожирение - у 31 мужчины, признаки недостаточности кровообращения (1-111 ФК) - у 30 пациентов.

Ш-ю группу составили 34 пациента с ИБС без желудочковых нарушений ритма и СД 2 типа. Средний возраст пациентов составил 54,0±10,5 года. Артериальная ги-пертензия была выявлена у 30 человек, дислипидемия - у 33 человек, ожирение - у 22 мужчин, признаки недостаточности кровообращения (1-111 ФК) - у 29 пациентов.

Группу контроля составили 29 человек без ИБС, СД 2типа и желудочковых нарушений ритма. Средний возраст пациентов составил 52,4±11,4 года. Артериальная гипертензия была выявлена у 3 пациентов, дислипидемия - у 6 человек, ожирение - у 4 мужчин, признаков недостаточности кровообращения у этой группы пациентов не было выявлено.

Согласно данным анамнеза 54,9% больных ИБС перенесли инфаркт миокарда, из них 43 (42,2%) пациента - р инфаркт, 9 (8,86%) пациентов - Нер инфаркт, а 6 (5,88%) обследованных больных перенесли два и более инфаркта.

В зависимости от толерантности к физической нагрузке у 14 пациентов был выявлен I ФК, у 35 пациентов - II ФК, у 38 пациентов - III ФК и у 15 пациентов - IV ФК.

Проявления недостаточности кровообращения I ФК наблюдались у 24 пациен-

тов, II ФК - у 55 пациентов, III ФК - у 12 больных. Наиболее тяжелые проявления НК наблюдались у больных ИБС с нарушениями ритма.

Выраженность артериальной гипертензии и ожирения в группе больных ИБС с СД 2 типа была значительно большей, чем у пациентов других групп. Различия с группой больных ИБС с аритмиями составили р=0,0023, с группой больных ИБС р=0,,0021 и с контрольной группой лиц р=0,0001.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью приборов «Кардиотех-ника-4000» (фирма «Инкарт», Санкт-Петербург) до назначения антиангинальной терапии или при условии ее отмены за сутки (бета-адреноблокаторов за двое суток) за исключением нитроглицерина для купирования приступов стенокардии согласно рекомендациям СПб НИИ кардиологии МЗ РФ (2000). Тредмил тест выполнялся с помощью ЭКГ комплекса для нагрузочных проб « Геолинк Эрго» (Москва). Многопроекционную селективную коронарную ангиографию проводили в рентгеноперацион-ной с использованием метода MJudkins.

Уровни инсулина и С-пептида определяли в плазме крови радиоиммунным методом с помощью наборов «insulin RIA DSL I 600», USA; «С peptide of insulin RIA DSL 7 000»,USA. Содержание инсулина в эритроцитах измеряли по модифицированному методу W.Hildebrandt. Уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона определяли с использованием иммуноферментного анализа с помощью наборов «Гонадотропин ИФА-ФСГ», «Гонадотропин ИФА-ЛГ», «Стероид ИФА-тестостерон 01».

Математическая обработка результатов осуществлялась с использованием статистического пакета BMDP, разработанного BMDP Statistical Software Inc. Для выявлений различий между группами применялись межгрупповые критерии Welch и Brown-Forstythe и непараметрический критерий Kruskal-Wallis, которые более устойчивы в случае отклонения от нормального распределения. Качественные признаки определялись с применением х2 (хи- квадрат) на основании отношения правдоподобия (Likelihood-ratio chisq). В исследовании были применены корреляционный и факторный анализ. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение эхокардиографических показателей позволило установить, что у всех больных ИБС конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ, размер левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ были достоверно больше, а фракция выброса ниже, чем у пациентов контрольной группы. Наибольшей толщина миокарда была у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа, что обусловлено сочетанным действием выраженной артериальной гипертензии и

метаболических нарушений в миокарде, формирующихся в результате тканевой резистентности к инсулину. Кроме того, более значимая гипертрофия левого желудочка у больных ИБС с СД 2 типа свидетельствует о роли гиперинсулинемии в ее развитии и о наличии в этой группе пациентов определенных особенностей в формировании процесса ремоделирования миокарда.

Состояние гормональной регуляции у обследованных больных.

Уровень тестостерона во всех группах больных ИБС был достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы. Кроме того, он был ниже нормальных величин, то есть у всех больных ИБС отмечалась гипотестостеронемия. Следует отметить, что больные ИБС были сопоставимы по возрасту с пациентами контрольной группы. Уровень тестостерона в плазме крови у мужчин контрольной группы составлял 14,0+ 4,2 нмоль/ мл, что было достоверно выше, чем у больных ИБС с аритмиями - 11,7+4,0 нмоль/мл, у пациентов с ИБС и СД 2 типа - 12,0+3,8 нмоль/мл, у больных ИБС - 11,2 +3,0 нмоль/мл. Различия с группой больных ИБС с аритмиями составили р=0,015, с группой больных ИБС с СД 2 типа - р=0,047, с группой пациентов с ИБС - р=0,0О45.

Уровень ЛГ был выше у больных ИБС, чем у лиц контрольной группы. У больных I группы он составлял 3,81 +2,06 мМЕ/мл, у больных II группы - 4,54+2,75 мМЕ/мл, у больных Ш группы - 4,89+2,33 мМЕ/мл, у лиц контрольной группы 2,85+1,77 мМЕ/мл. Различия контрольной группы с показателем группы больных ИБС с аритмиями составляли р=0,014, с показателем группы больных ИБС с СД 2 типа р=0,0011, с показателем группы пациентов с ИБС р=0,0477.

Уровни ФСГ существенно не различались (р>0,05) во всех группах больных и составляли у больных ИБС с аритмиями 4,61 +1,68 мМЕ/мл, у пациентов с ИБС и СД 2 типа - 4,49+2,19 мМЕ/мл, у больных ИБС - 4,84+2,64 мМЕ/мл, у мужчин контрольной группы - 4,43+2,74 мМЕ/мл.

Содержание инсулина в плазме у больных ИБС было достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы. Уровень инсулина в плазме крови у больных ИБС с аритмиями в среднем составлял 22,2+9,3 мкЕД/мл, у больных ИБС с СД 2 типа -25,7+ 10,2 мкЕД/мл, у пациентов с ИБС - 21,0+ 10,6 мкЕД/мл, у лиц контрольной группы - 13,9 +5,4 мкЕД/мл. Различия по данному показателю между мужчинами контрольной группы и больными ИБС с аритмиями составляли р=0,0ЗЗ, больными ИБС с СД 2 типа - р=0,023, пациентами с ИБС р=0,038.

Следует отметить, что уровень инсулина в эритроцитах был значительно выше его содержания в плазме у всех обследованных больных. Самым высоким он был у больных ИБС с нарушениями ритма и составлял в среднем 93,1 +26,3 мкЕД/мл, а у больных ИБС с СД 2 типа - 62,6+28,3 мкЕД/мл, и пациентов с ИБС - 59,1 +29,1

мкЕД/мл. У мужчин контрольной группы содержание инсулина в эритроцитах составило - 52,0± 29,4 мкЕД/мл. Различия контрольной группы с группой больных ИБС с аритмиями составляли р=0,001, с группой больных ИБС с СД 2 типа - р=0,037, с пациентами с ИБС - р=0,029.

Уровень С-пептида у больных ИБС с аритмиями составлял 1,95±0,96 нмоль/л, у больных ИБС с СД 2 типа - 1,67±0,62 нмоль/л, у больных III группы - 1,51±0,36 нмоль/л и у пациентов контрольной группы - 1,19±0,13 нмоль/л. Содержание С-пептида у всех больных ИБС превышало нормальные величины и было достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы. Различия по данному показателю между контрольной группой и больными ИБС с аритмиями составили р=О,О38, со II группой (больные ИБС с СД 2 типа) - р=0,043, с III группой (больные ИБС) - р=0,047. Таким образом, у больных ИБС секреция инсулина оказалась выше, чем у пациентов без коронарного атеросклероза.

Корреляционные связи нарушений гормональной регуляции с клиническими показателями различных групп обследованных больных ИБС.

Для выявления связей и взаимовлияния исследуемых признаков нами была использована методика парного корреляционного анализа. Для групп больных ИБС, включающих по 34 человека, величина коэффициента корреляции значима, если г>0,34 (р<0,05). В контрольной группе, насчитывающей 29 пациентов, величина коэффициента корреляции значима, если г>0,36 (р<0,05). В представленных таблицах значимые коэффициенты представлены в абсолютных значениях, незначимые ко-эфффициенты обозначены - нд (недостоверно).

Показатели корреляции уровня инсулина в плазме с другими исследуемыми признаками представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели корреляции инсулина в плазме с исследуемыми признаками

Признак Группа I ИБС с аритмиями (п=34) Группа II ИБС с СД2 типа (п=34) Группа III ИБС (п=34) Контрольная (п=29)

Инсулин в эритроцитах +0,548 -0,473 нд нд

Тестостерон -0,404 -0,448 -0,356 нд

Артериальная гипертензия +0,380 +0,341 +0,346 нд

Ожирение +0,478 +0,581 +0,342 нд

ОИМ в анамнезе +0,637 +0,341 +0,412 нд

Стенозирование коронарных артерий +0,547 +0,598 +0,423 нд

У всех больных ИБС была выявлена корреляционная зависимость между уровнем инсулина в плазме и содержанием тестостерона, наличием артериальной гипер-тензии, ожирения, перенесенного инфаркта миокарда, стенозирования коронарных артерий. Обращает на себя внимание, что зависимость уровня инсулина в плазме с содержанием инсулина в эритроцитах в группе больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа была отрицательной (г=-0,473).

В нашем исследовании была выявлена прямая корреляционная зависимости между содержанием инсулина в эритроцитах и уровнем С-пептида в плазме крови (+0,449, р<0,05), артериальной гипертензией (+0,374, р<0,05), перенесенным инфарктом миокарда (+0,531,р<0,01), стенозированием коронарных артерий (+0,517, р<0,01).

В табл. 2 представлены показатели корреляции уровня тестостерона в плазме крови с другими исследуемыми признаками.

Таблица 2

Показатели корреляции уровня тестостерона в плазме крови с исследуемыми

признаками

Признак Группа I ИБС с аритмиями (п=34) Группа II ИБС с СД2 типа(п=34) Группа Ш ИБС (п=34) Контрольная (п=29)

ЛГ -0,476 нд -0,525 -0,348

Ожирение -0,544 -0,376 нд нд

Триглицериды нд -0,399 -0,372 -0,360

Общий холестерин -0,346 -0,516 нд нд

Коэффициент атерогенности нд -0,574 -0,380 нд

Фракция выброса ЛЖ +0,496 нд +0,404 нд

ОИМ в анамнезе -0,342 -0,340 нд нд

Стенозирование коронарных артерий -0,363 -0,384 -0,429 нд

Возраст -0,346 -0,362 -0,394 -0,385

Установленные связи отражают обратную зависимость между уровнем тестостерона в плазме крови и возрастом, а также факторами риска атеросклероза (гипер-триглицеридемией, гиперхолестеринемией, высоким коэффициентом атерогенности, ожирением) и проявлениями ИБС (стенозирование коронарных артерий, ОИМ в анамнезе).

Проведение корреляционного анализа позволило в группах больных ИБС выявить патогенетическую связь между АГ и гемодинамическими изменениями в левом желудочке, а также гемодинамически значимым стенозированием коронарных артерий и инфарктами миокарда в анамнезе в группах больных ИБС.

В ходе проведенного исследования удалось установить наличие взаимосвязей

ожирения с показателями липидного спектра крови (общим холестерином, триглице-ридами, ЛПНП, ЛПВП, коэффициентом атерогенности), а также стенозированием коронарных артерий.

В группе больных ИБС с аритмиями желудочковая экстрасистолия положительно коррелировала с уровнем инсулина в плазме (г=+0,421, р<0,05) и его содержанием в эритроцитах (г=+0,525, р<0,05). При этом уровень тестостерона у них негативно коррелировал с желудочковой экстрасистолией (г=-0,538, р<0,05), которая имела положительную корреляционную связь с артериальной гипертензией (г=+0,364, р<0,О5), а также с систолическим и диастолическим размерами ЛЖ (г=+0,395, р<0,05 и г=+0,406, р<0,05 соответственно). Положительная корреляционная зависимость была установлена между ЖЭ и диастолической дисфункцией ЛЖ (г=+0,407, р<0,05). Отрицательная корреляционная связь была выявлена между фракцией выброса ЛЖ и ЖЭ (г=-0,423, р<0,05). При этом положительная корреляционная зависимость наблюдалась между желудочковой экстрасистолией и перенесенным инфарктом миокарда (г=+0,376, р<0,05). Наличие зон гипокинезии ЛЖ и стенозирования коронарных артерий положительно коррелировало с ЖЭ в группе больных ИБС с аритмиями (г=+0,509 и г=+0,359 соответственно, р<0,05 ).

Установленные корреляционные зависимости отражают связь ЖЭ не только с наличием артериальной гипертензии, гемодинамическими показателями (размером левого желудочка, наличием диастолической дисфункции), но и ишемией миокарда, структурными изменениями сердечной мышцы (кардиосклерозом), уровнем инсулина в плазме и эритроцитах.

Желудочковая тахикардия положительно коррелировала с уровнем инсулина в плазме (г=+0,396, р<0,05), содержанием инсулина в эритроцитах (г=+0,505, р<0,05), уровнем С-пептида (г=+0,375, р<0,05), перенесенным инфарктом миокарда (г=+0,376, р<0,05), и депрессией сегмента ST (г=-+0,357, р<0,05).

У всех больных ИБС наблюдалась корреляционная зависимость между артериальной гипертензией и ожирением, перенесенным инфарктом миокарда, стенозирова-нием коронарных артерий и уровнем инсулина в плазме крови, что подтверждает роль гиперинсулинемии в развитии ИБС.

У больных ИБС с аритмиями наибольшее значение имели корреляционные связи между артериальной гипертензией и инсулином в плазме и эритроцитах, перене-сеннным инфарктом миокарда, размерами ЛЖ. Желудочковая экстрасистолия у больных этой группы значимо коррелировала с низкой фракцией выброса ЛЖ, локальной гипокинезией ЛЖ, диастолической дисфункцией ЛЖ, перенесенным инфарктом миокарда и уровнем инсулина как в плазме, так в эритроцитах. Установленные связи у

больных ИБС позволяют полагать, что в ариитмогенезе желудочковых нарушений ритма помимо структурных, гемодинамических изменений миокарда и ишемии, важное значение имеет гиперинсулинемия. Материалы проведенного исследования согласуются с данными G. Paolisso et al. (1996), которые установили, что уровень инсулина в плазме натощак имеет корреляционные связи с ЖЭ независимо от возраста, пола, индекса массы тела, ежедневной физической нагрузки, индекса массы ЛЖ, отношения ЛПНП/ЛПВП, уровня триглицеридов. Наряду с этим, исследование А. Zemva et al. (2000) было показано, что количество желудочковых экстрасистол в час у пациентов с ожирением позитивно коррелирует с возрастом, массой миокарда ЛЖ и уровнем инсулина в плазме крови натощак. В нашем исследовании впервые была выявлена связь между ЖЭ и инсулином в эритроцитах.

Высокое содержание инсулина в эритроцитах играет важную патогенетическую роль в развитии желудочковой эксграсистолии высоких градаций по В. Lown и тахикардии. Выявленная взаимосвязи, отражающие роль инсулина в аритмогенезе, возможно связаны с электрическим ремоделированием миокарда, которое имеет большое значение в формировании желудочковых нарушений ритма. Так, в экспериментах на животных с инфарктами миокарда по данным G. Rozanski (2001) инсулин оказывал влияние на электрическое ремоделирование калиевых каналов.

У больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа наибольшее значение имели корреляционные связи между уровнем инсулина и ожирением, а также стенозированием коронарных артерий. В этой группе пациентов значимыми были корреляционные зависимости, отражающие прямую связь ожирения с показателями липидного обмена (содержанием общего холестерина, триглицеридов и коэффициентом атерогенности).

Наличие обратной корреляционной зависимости между уровнем инсулина в эритроцитах и его содержанием в плазме у больных ИБС с СД 2 типа, возможно, обусловлено снижением экспрессии и/или афинности рецепторов к инсулину на уровне тканей, в том числе эритроцитов. Известно (М. Sandier, 1986), что продукция инсулина и связывание его рецепторами эритроцитов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа было значимо снижено по сравнению со здоровыми лицами. По данным T.J. Robinson (1979), у больных сахарным диабетом 2 типа связывание инсулина эритроцитами на 42% ниже, чем у здоровых лиц. При формировании тканевой инсулиноре-зистентности, эритроциты в меньшей степени способны депонировать инсулин и, следовательно, его уровень инсулина в плазме повышается. Наряду с этим, снижение количества рецепторов к инсулину на клетках-мишенях также ведет к уменьшению количества внутриклеточного инсулина и увеличению его содержания в плазме крови.

Выявленная нами обратная зависимость между содержанием тестостерона в крови и факторами риска, а также проявлениями ИБС подтверждает тот факт, что гипотестостеронемия у мужчин способствует развитию ИБС. Результаты большинства авторов (A. Hautaunen, 1994; S.M. Haffner, 1994; К.М. English, 2000; G. Kabakci, 1999; G.B. Phillips, 2003) свидетельствуют о том, что у мужчин с ИБС уровень тестостерона ниже, чем у мужчин того же возраста, не страдающих ИБС. В эпидемиологических исследованиях показано, что снижение уровня тестостерона у мужчин 40-59 лет сочетается с увеличением у них массы тела, повышением содержания в крови триглицеридов и снижением концентрации ХС ЛПВП (S.P. Zao, 1998). При этом снижение уровня тестостерона у мужчин ассоциировался с риском ОИМ.

Таким образом, установленные нами корреляционные связи отражают важную роль гиперинсулинемии, гипотестостеронемии в развитии ИБС и аритмогенезе.

Особенности течения ИБС у мужчин различных групп.

Анализ достоверно значимых парных корреляций позволил выявить отдельные патогенетические связи изучаемых признаков, которые подтверждают значимость нарушений эндокринной регуляции в развитии ишемической болезни сердца. Всего нами было проанализировано 3025 парных коэффициентов корреляций. В нашей работе мы провели анализ корреляционной матрицы с использованием метода главных компонент - факторов. При этом каждый фактор нес определенную факторную нагрузку и мог рассматриваться как симптомокомплекс. С помощью факторного анализа была построена математическая модель, в которой выделялось 6 факторов, описывающих 63 % всей дисперсии. Степень влияния каждого признака отражало его абсолютное значение, а направление установленной связи указывал положительный знак (прямая связь) или отрицательный (обратная связь).

Для оценки выраженности значимости основных клинических симптомоком-плексов у обследованных больных мы проводили расчет индивидуальных значений факторов, согласно формуле:

F = kx(NxX,+ NxX2......),

где - фактор, - коэффициент, - абсолютное значение,

X — номер признака в матрице.

Первый фактор описывал 18,5% всей дисперсии и включал признаки, которые вошли в первый фактор, несущий максимум информации о взаимных связях симптомов. Он позволял выявить наиболее значимые признаки исследуемого явления и был интерпретирован нами как симптомокомплекс, оценивающий тяжесть течения

ИБС.

Р1 = 1/5 х [0,415*(желудочковая тахикардия 15) + О,620х(диастолическая дисфункция 47) + 0,478х(гипокинезия по ЭХОКГ 7) + 0,785х(положительный тредмил-тест 44) + 0,694*(депрессия сегмента 8Т 16) + 0,620*(ОИМ в анамнезе 48) + 0,760* (поражение левой коронарной артерии 50) + 0,527 * (поражение правой коронарной артерии 52)].

В него вошли такие электрокардиографические признаки как желудочковая тахикардия, наличие депрессии сегмента 8Т по данным суточного мониторирования и положительный тредмил-тест, а также перенесенный инфаркт миокарда и связанные с ним зоны гипокинезии и диастолическая дисфункция левого желудочка. Наряду с этим, в данный комплекс вошли коронарографические признаки,свидетельствующие об атеросклеротическом поражении коронарных артерий. Значение его было максимальным в группе больных ИБС с аритмиями (8,66+0,56), что оказалось достоверно ниже, чем в контрольной группе (6,86+0,24, р=0,0009) и в группе больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа (8,43+0,59, р=0,048). По величине 1-го фактора группа больных ИБС и группа пациентов с ИБС и диабетом существенно не различались между собой (р=0,573), однако имели значимые различия с контрольной группой лиц (р=0,00001).

Таким образом, тяжесть течения ИБС (показатели первого фактора) зависела от степени поражения коронарных артерий и перенесенных инфарктов миокарда, наличия зон гипокинезии и желудочковых нарушений ритма.

Второй фактор {нарушение сократительной способности миокарда) описывает 8,1 % дисперсии всей математической модели.

р2= 1/ 4,3х [0,413х (зоны гипокинезии ЛЖ 7) + 0,859х(систолический размер ЛЖ 4) + 0,688х(диастолический размер ЛЖ 3) - 0,813х(фракция укорочения 9) -0,866х(фракция выброса 8)]

Наибольшее значение второй фактор (больший диастолический размер левого желудочка, снижение фракции выброса, наличие зон гипокинезии) имел в группе больных ИБС с аритмиями и составлял 8,34+0,89. Он оказался достоверно больше, чем в группах больных ИБС с сахарным диабетом (7,93+0,67, р=0,036), у пациентов с ИБС (8,03+0,61, р<0,05) и у лиц контрольной группы (7,63+0,40, р=0,0001). Обращает на себя внимание тот факт, что у больных ИБС с СД 2 типа и у пациентов с ИБС второй фактор не различался по значимости, хотя имел достоверные различия с контрольной группой лиц (р=0,033 и р=О,0032 соответственно).

Ухудшение сократительной способности миокарда по данным второго фактора зависело от размеров левого желудочка, наличия зон гипокинезии и фракции выбро-

са.

Третий фактор (ремоделирование миокарда) описывает 6,9% всей дисперсии математической модели.

F3= 1/3,92х [0,426х(гипертоническая болезнь 11) + 0,491х(возраст 53) + 0,471х (внутрижелудочковая блокада 46) + 0,539х(лютеинизирующий гормон 39) + 0,777х(толщина межжелудочковой перегородки 6) + 0,727х(толщина задней стенки ЛЖ 5) + 0,539х(стенозирование правой коронарной артерии 52) + 0,610х(стенозирование огибающей артерии 51)].

В данном факторе нашла отражение связь структурных изменений сердечной мышцы с артериальной гипертензией, возрастом, стенозированием коронарных артерий, толщиной МЖП и задней стенки ЛЖ, а также нарушением внутрижелудочковой проводимости.

Наибольшее значение фактора наблюдалось в группе больных ИБС с сахарным диабетом (8,68±0,39), по сравнению с группой больных ИБС с аритмиями и пациентами с ИБС (8,01±0,79, р=0,00001 и 8,00±0,64, р<0,00001 соответственно). В контрольной группе его значение было минимальным и составило - 7,18±0,61 (р<0,00001). Величины данного фактора в группах больных ИБС и ИБС с аритмиями между собой не различались (р=О,958), однако эти показатели в обеих группах обследованных статистически значимо различались с контрольной группой лиц (р<0,00001).

Следует отметить, что наибольшее значение структурные изменения миокарда имели у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа. Данное положение подтверждает существующее представление о том, что на развитие ремоделирования сердечной мышцы, помимо артериальной гипертензии и инволюционных изменений, связанных с возрастом, оказывают влияние и нейрогуморальные механизмы. Нарушение инсу-линопосредованной утилизации глюкозы периферическими тканями (инсулинорези-стентность тканей) приводит к развитию гиперинсулиемии, а инсулин, в свою очередь, способствует неадекватному увеличению массы миокарда (P. Verdecchia, 1999), развитию фиброза, артериальной гипертензии и стимуляции симпатико-адреналовой системы (Е.В. Шляхто, 2003; P.M. Nilsson, 1994). У пациентов с сахарным диабетом 2 типа структурные изменения миокарда развиваются значительно чаще, чем у лиц того же возраста, но без гиперинсулинемии.

Четвертый фактор (нарушение липидного обмена) описывает 5,9% всей дисперсии факторной модели.

F4= 1/3,46 х [0,526х(ожирение 10) + 0,696х(триглицериды 18) + 0,669х(ЛПНП 20) + 0,534х( общий холестерин 17) + 0,683х(коэффициент атерогенности 22)].

Четвертый фактор отражает нарушения липидного обмена, которые способствуют развитию атеросклероза.

Наибольшее значение четвертого фактора было в группе больных ИБС с сахарным диабетом и составляло 8,40±1,10. Величина данного фактора оказалась существенно выше по сравнению с группой больных ИБС с аритмиями (7,88±0,42 р=0,013) и пациентами контрольной группы (7,49±0,65 р=0,0002), но не различались с группой пациентов с ИБС (8,16±0,55 р=0,263).

Таким образом, учитывая тот факт, что наибольшее значение этого фактора наблюдалось у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа, можно полагать, что тканевая инсулинорезистентность является одним из важнейших факторов, участвующих в атерогенезе.

Пятый фактор описывает 5,4% всей дисперсии факторной модели.

Р5= 1/3,39 х [0,458х (коэффициент атерогенности 22) - 0,634х(ЛПВП 19) +

(стенозирование левой коронарной артерии 50) (стенозирование пра-

вой коронарной артерии 52) + 0,481х (ОИМ в анамнезе 48) + 0,526х (локальная гипокинезия ЛЖ 7)].

Данный фактор отражает взаимосвязь между нарушением липидного спектра крови (снижение ЛПВП и увеличением коэффициента атерогенности) и прогресси-рованием атеросклероза коронарных артерий, развитием инфаркта миокарда с последующим формированием кардиосклероза и нарушением сердечной гемодинамики (зоны гипокинезии).

Наибольшее значение фактора было установлено в группе больных ИБС с СД 2 типа (8,20±0,49), которое оказалось достоверно выше, чем в группе больных ИБС (7,99±0,39 р=0,048), у пациентов с ИБС и аритмиями (7,99±0,30 р=0,037) и контрольной группе лиц (7,77±0,34 р=0,001). Следует отметить, что у больных ИБС и пациентов с ИБС и желудочковыми аритмиями величины данного фактора не различались (р=0,989) между собой, но имели достоверные различия с контрольной группой мужчин (р=0,011 ир=0,021 соответственно).

Пятый фактор, подтверждает тот факт, что нарушения углеводного обмена у больных СД 2 типа способствуют прогрессированию атеросклероза и утяжеляют течение ишемической болезни сердца.

Шестой фактор описывает 4,2% всей дисперсии факторной модели.

(ожирение (инсулин 35) +

(суправентрикулярная экстрасистолия (суправентрикулярная та-

хикардия 14)].

Данный фактор отражает связь суправентрикулярных нарушений ритма с воз-

растными и метаболическими изменениями, а также ожирением и уровнем инсулина в крови.

Показатели шестого фактора во всех группах больных ИБС имели достоверные различия с контрольной группой мужчин достоверно (в группе больных ИБС с аритмиями - р=0,011, в пациентов с ИБС и СД 2 типа - р=0,013, а у обследованных с ИБС - р=0,007), хотя они не различались между I, II и III группами обследованных.

Следует отметить, что суправентрикулярные нарушения ритма у больных ИБС имели прямые взаимосвязи с возрастом, ожирением и гиперинсулинемией. Известно, что инсулинорезистентность и избыточная масса тела являются составляющими метаболического синдрома X. Согласно нашим данным суправентрикулярные экстра-систолия и тахикардия связаны с наличием у больных ИБС метаболического синдрома.

При этом, у больных ИБС с желудочковыми аритмиями наибольшее значение приобретают такие факторы как тяжесть течения ишемической болезни сердца, нарушение сократительной способности миокарда и нарушение липидного обмена. Полученные результаты подтверждают известную связь желудочковой аритмии, как основной причины внезапной смерти, с недостаточностью кровообращения, тяжестью проявлений ИБС и нарушениями липидного обмена.

Для больных второй группы, страдающих ИБС с нарушением углеводного обмена наибольшее значение имели такие факторы как атеросклеротический синдром и ремоделирование миокарда, подтверждающие важную роль углеводных нарушений в ремоделировании миокарда.

Выраженность 6-го фактора, отражающего связь суправентрикулярных нарушений ритма с инсулином и возрастом, была наибольшей у больных ИБС без СД и желудочковых аритмий.

Таким образом, установленные в ходе исследования связи отражают общность патогенетических механизмов метаболических нарушений, формирующихся в течение ишемической болезни сердца, а также их особенности при наличии нарушений углеводного обмена. Проведенное исследование позволило установить зависимость желудочковых нарушений ритма не только от структурных изменений миокарда (гипертрофия, кардиосклероз, увеличение полостей сердца), гемодинамических влияний (артериальная гипертензия, фракция выброса), но и нарушений гормональной регуляции, в частности, от гиперинсулинемии, транспорта инсулина и гипотестостеронемии. R свою очередь, изменения в продукции данных гормонов у больных ИБС способствуют нарушениям метаболизма в миокарде и развитию желудочковых аритмий.

19

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС уровень инсулина в плазме крови достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы, что может свидетельствовать о наличии у них инсули-норезистентности.

2. При ИБС, протекающей с желудочковой экстрасистолией высоких градаций по В. Lown, определяются прямые корреляционные связи между уровнем инсулина в плазме, его содержанием в эритроцитах и желудочковыми аритмиями, что подтверждает участие гиперинсулинемии в аритмогенезе.

3. В группе больных ИБС с желудочковой экстрасистолией 3-5 градаций по В. Lown наблюдается более высокий уровень в крови ЛПНП и коэффициента атерогенно-сти, а также низкие показатели сократительной способности миокарда и многососудистое поражения коронарных артерий, по сравнению с больными ИБС без нарушений ритма и мужчинами контрольной группы.

4. У больных ИБС с желудочковой экстрасистолией высоких градаций, а также у пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа выявляется снижение продукции тестостерона по сравнению с мужчинами контрольной группы.

5. Наличие у мужчин с ИБС отрицательной зависимости между содержанием тестостерона и уровнем инсулина в плазме крови, а также ожирением, содержанием триглицеридов, коэффициентом атерогенности и стенозированием коронарных артерий свидетельствует о патогенетической роли гипотестостеронемии в развитии ИБС.

6. У пациентов с ИБС и желудочковой экстрасистолией высоких градаций по В. Lown имеется обратная корреляционная зависимость между уровнем тестостерона в плазме крови и желудочковой экстрасистолией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уровень инсулина в эритроцитах, составляющий 96,1±36,3 мкЕД/мл и выше, может быть дополнительным критерием для прогнозирования возникновения желудочковой экстрасистолии высоких градаций по В. Lown.

2. Снижение уровня тестостерона у мужчин ниже нормальных значений является фактором риска развития ИБС и желудочковой экстрасистолии высоких градаций по В. Lown.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григоренко М.Н. Нарушения сердечного ритма после хирургической реваску-ляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца / М.Н. Григоренко, ЮА Шнейдер, Е.В. Немченко, И.Г. Аббясов // Актуальные вопросы кардиологии: Сб. науч. тр. - Вып. 2. - Минск.- 2002. - С. 389-390.

2. Григоренко М.Н. Нарушения сердечного ритма после хирургической реваску-ляризации миокарда / М.Н Григоренко, ЮА Шнейдер, Е.В. Немченко // Сборник Российского национального конгресса кардиологов. - СПб. - 2002. - С. 466.

3. Григоренко М.Н. Фибрилляция предсердий после хирургической реваскуляри-зации миокарда у больных ИБС // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тез. науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб. -2003.-С. 8-9.

4. Григоренко М.Н. Ишемическая болезнь сердца и изменения гормональной регуляции у мужчин / М.Н. Григоренко, В.И. Мазуров // Третья Северо-Западная конференция по ревматологии: Сб. тез. докл. - Псков. - 2003. - С. 19-20.

5. Григоренко М.Н. Влияние гормональной регуляции на возникновение нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца / М.Н. Григоренко, В.И. Мазуров // Третья Северо-Западная конференция по ревматологии: Сб. тез. докл. - Псков. - 2003. - С. 17-18.

6. Григоренко М.Н. Изменения гормональной регуляции у больных ишемической болезнью сердца и ревматоидным артритом / М.Н. Григоренко, В.И. Мазуров, В.А. Якушева // Третья Северо-Западная конференция по ревматологии: Сб. тез. докл. - Псков. - 2003. - С. 21.

7. Григоренко М.Н. ИБС и изменение базального уровня инсулина у мужчин / М.Н. Григоренко, А.Ю. Нерус // Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов ВОВ: Сб. науч. тр.- Вып. 5.- СПб. - 2004. - С. 151-152.

8. Григоренко М.Н. Трудоспособность пожилых больных с ИБС после операций по реваскуляризации миокарда / М.Н. Григоренко, А.Ю. Нерус, А.Л. Арьев, ЮА Тынянов // Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов ВОВ: Сб. науч. тр. -Вып. 5.- СПб. -2004.-С. 152-153.

Тип. "Издательские дом СПбМЛПО". 3ак.143. Тираж 100 зкэ. Подписано в печать 12.11.04г.

№23 2 8 1

РНБ Русский фонд

2005-4 23085

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из наиболее важных и сложных проблем современной медицины, имеющей серьезные социальные и экономические последствия. Ее значение определяется широкой распространенностью, тяжестью осложнений, высокой частотой инвалидизации и летальности. ИБС составляет 50% в структуре заболеваемости трудоспособного населения и примерно 30-50% от причин общей смертности в развитых странах мира [62, 228, 112, 119, 74, 50, 45].

Одним из наиболее грозных проявлений ИБС являются аритмии, как основная причина внезапной смерти [18, 25, 184, 163, 229]. Каждый год в США от внезапной остановки сердца умирает более 300 000 человек [210]. У 72% умерших, ранее не предъявлявших жалобы на наличие стенокардии, на аутопсии обнаруживается инфаркт миокарда [178, 93].

Важная роль в патогенезе ИБС принадлежит нарушениям гормональной регуляции. В экспериментальных работах показана связь нарушений структуры и функции эндокринных желез с формированием атеросклероза, артериальной гипертензии, ожирения и других заболеваний. В последние годы установлено, что с возрастом существенно изменяется гипоталамо-гипофизарная регуляция процессов обмена веществ и различных функциональных систем организма человека. Многие авторы полагают, что эти нарушения во многом определяют увеличение с возрастом частоты сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (СД). Данные о влиянии половых гормонов противоречивы. Большинство исследований утверждают, что нормальный уровень тестостерона в плазме крови обладает способностью тормозить развитие ИБС [242, 147]. Некоторыми авторами [94, 96, 204, 16, 30] высказывалось мнение о взаимозависимом влиянии инсулина и тестостерона на метаболизм липопротеинов. Нарушение углеводного обмена способствует возникновению и усугубляет течение ИБС. В последние годы многие исследования были посвящены изучению метаболических нарушений, связанных с инсулинорезистентностью. Установлено, что для больных ИБС характерна гиперинсулинемия, которая может протекать даже без нарушений углеводного обмена. Развитие желудочковых аритмий часто является результатом взаимодействия между структурными изменениями сердца и электрофизиологическими процессами [214].

В меньшей степени изучена роль гормональных нарушений в патогенезе аритмий у больных ИБС. Результаты исследований G. Paolisso и соавт. [136] показали, что независимо от возраста, пола, ИМТ, и вариабельности сердечного ритма желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) положительно коррелировала с уровнем инсулина натощак у нормотоников, не страдающих СД и ИБС.

В исследовании A. Zemva и соавт. [240] было показано, что у пациентов с ожирением количество желудочковых экстрасистол в час позитивно коррелировало с возрастом, индексом массы ЛЖ, уровнем инсулина в плазме крови натощак.

Таким образом, исследование гормональной регуляции у больных ИБС с аритмиями имеет важное значение для более глубокого изучения роли гормонов в аритмогенезе, механизмах патогенеза и дифференцированного подхода к выбору тактики лечения ишемической болезни сердца.

Целью исследования явилось изучение состояния гипофиз-гонадной системы, а также уровней инсулина в плазме крови и эритроцитах у мужчин с ИБС и желудочковыми нарушениями ритма.

Задачи исследования:

1. Определить уровни инсулина в плазме и эритроцитах, а также содержание лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тестостерона у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией 3-5 градаций по В. Lown.

2. Провести исследование уровней инсулина в плазме и эритроцитах, а также продукции ЛГ, ФСГ и тестостерона у больных ИБС с СД 2 типа.

3. Исследовать уровни инсулина в плазме и эритроцитах, ЛГ, ФСГ и тестостерона у больных ИБС без нарушений сердечного ритма и углеводного обмена.

4. Изучить взаимосвязь между уровнями гормонов и течением ИБС с желудочковыми нарушениями ритма, а так же в сочетании с СД 2 типа.

5. Оценить роль гормональных нарушений в развитии желудочковых аритмий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень инсулина в плазме крови достоверно выше у больных ИБС, чем у мужчин контрольной группы, что свидетельствует о наличии у них инсулинорезистентности.

2. У больных ИБС с желудочковой экстрасистолией высоких градаций по В. Lown уровень инсулина в эритроцитах выше, чем у больных ИБС и пациентов, страдающих ИБС и сахарным диабетом 2 типа, без нарушений ритма.

3. Уровень тестостерона достоверно ниже у больных ИБС, чем у пациентов контрольной группы и имеет отрицательную корреляционную связь с уровнем инсулина в плазме крови, желудочковой экстрасистолией и факторами риска ИБС.

Научная новизна исследования

У больных ИБС наблюдается повышение уровня инсулина и снижение содержания тестостерона в плазме крови. Впервые выявлена связь между уровнем инсулина в эритроцитах и желудочковыми нарушениями ритма у больных ИБС. У мужчин с ИБС и желудочковыми нарушениями ритма содержание инсулина в эритроцитах достоверно выше, чем у больных ИБС без нарушений ритма, не страдающих СД 2 типа. У мужчин выявлена обратная корреляционная зависимость между желудочковой экстрасистолией высоких градаций по В. Lown и уровнем тестостерона в плазме крови. Установлена прямая зависимость между уровнем инсулина в эритроцитах и желудочковыми экстрасистолией и тахикардией, что свидетельствует о патогенетически значимой роли внутриклеточной гиперинсулинемии в формировании желудочковых нарушений ритма.

Практическая значимость работы

Определен уровень инсулина в эритроцитах, который может быть дополнительным критерием возникновения желудочковых аритмий у больных ИБС. Гипотестостеронения у мужчин является фактором риска ИБС и желудочковой экстрасистолии высоких градаций по В. Lown.

Апробация работы

Результаты работы были доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2003» (г. Санкт-Петербург); на «4-ой Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти» (г. Санкт-Петербург, 2003 г).

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность кардиохирургического и терапевтических отделений МАЛО, Ленинградской областной клинической больницы, а также в лечебную работу Северо-западного окружного медицинского центра МЗ РФ. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры терапии № 1 им. Э.Э. Эйхвальда ГОУ ДПО «СПб МАЛО Минздрава РФ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, включает 9 рисунков и 23 таблицы. Список литературы содержит 242 источника, из них 58 отечественных и 184 зарубежных авторов.

выводы

1. У больных ИБС уровень инсулина в плазме крови достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы, что может свидетельствовать о наличии у них инсулинорезистентности.

2. При ИБС, протекающей с желудочковой экстрасистолией высоких градаций по В. Lown, определяются прямые корреляционные связи между уровнем инсулина в плазме, его содержанием в эритроцитах и желудочковыми аритмиями, что подтверждает участие гиперинсулинемии в аритмогенезе.

3. В группе больных ИБС с желудочковой экстрасистолией 3-5 градаций по В. Lown наблюдается более высокий уровень в крови холестерина липопротеинов низкой плотности и коэффициента атерогенности, а также низкие показатели сократительной способности миокарда и многососудистое поражения коронарных артерий, по сравнению с больными ИБС без нарушений ритма и мужчинами контрольной группы.

4. У больных ИБС с желудочковой экстрасистолией высоких градаций, а также у пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа выявляется снижение продукции тестостерона по сравнению с мужчинами контрольной группы.

5. Наличие у мужчин с ИБС отрицательной зависимости между содержанием тестостерона и уровнем инсулина в плазме крови, а также ожирением, содержанием триглицеридов, коэффициентом атерогенности и стенозированием коронарных артерий свидетельствует о патогенетической роли гипотестостеронемии в развитии ИБС.

6. У пациентов с ИБС и желудочковой экстрасистолией высоких градаций по В. Lown имеется обратная корреляционная зависимость между уровнем тестостерона в плазме крови и желудочковой экстрасистолией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уровень инсулина в эритроцитах, составляющий 96,1±36,3 мкЕД/мл и выше, может быть дополнительным критерием для прогнозирования возникновения желудочковых нарушений ритма.

2. Снижение уровня тестостерона у мужчин ниже нормальных величин является фактором риска развития ИБС и желудочковой экстрасистолии высоких градаций по В. Lown.