Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Изменения гормонального, иммунного статуса и комплексная оценка эффективности региональной лимфотропной терапии при остром вирусном гепатите В у беременных

к и

. Т- ' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

\ » 4 РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, МИКРОБИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

На прааах рукописи

МУСАЕВ РУЗИМУРАТ ЧАРИЕВИЧ

УДК 616+616.36-0012+ +616.42+618.3-8.6

ИЗМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОГО, ИММУННОГО СТАТУСА И КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАЛЬНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкект-1996

Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей Минздрава Республики Узбекистан

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Д. А. АДЫЛОВ,

доктор медицинских наук Д. Д. КУРБАНОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Р. А. РАШИДОВА

кандидат медицинских наук, доцент А. Р. КАП КАЕВ

Ведущая организация

Самаркандский Госу -дарственный медицинский институт

Защита состоится " С " ¿У Т 1996 г

в часов на заседании специализированного совета Д. 087.11.01 в НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Минздрава Республики Узбекистан по адресу: 700133, г. Ташкент, ул. Решето-ва 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЭМИЗ Минздрава Республики Узбекистан.

Автореферат разослан // 1996 г.

Ученый секретарь

Специализированного совета

доктор медицинских наук А. Г. ВАЛ И ЕВ

Актульаность проблемы

Вирусные гепатиты у беременных являются наиболее часто встречающейся инфекционной патологией региона Центральной Азии. Особенности климатических, экологических факторов, высокая рождаемость обуславливают широкое распространение инфекции в регионах с жарким климатом, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной для Узбекистана (Л.Г.Котович с соавт., 1979; М.о. Фаворов с со-авт., 1986; Л.Д.Левина с соавт.. 1987).

Среди возбудителей вирусного гепатита у беременных наиболее распространенным является вирус гепатита В - 92% (Д. Д.Курбанов. 1994; E.Tseda et al.. 1992). Эта патология занимает ведущее место среди причин материнской (4-23%) и перинатальной (20-25%) смертности, невынашивания беременности (21-47%), кровотечений в родах (К.Г.Прозоровская. 1977; П.Я.Кинтрая с соавт.. 1982; А.Н. Кучеря-венко. 1985; Ш.А. Давитадзе. 1987; М.А.Горбунов с соавт., 1988; J.Р.Heider et al., 1977; K.L.Loetal.. 1985; M.L.Gupto et al., 1986; J.A.Arealo, 1989; J. Hantak. 1989). Остр: "' пгрусньй гепатит В (ОВГ В) оказывает неблагоприятное воздейстгие на организм развивающегося плода, способствуя развитию эм(;_ • 'патии {1%). внутриутробной гипоксии и гипотрофии (20%) (М.А.Мартынов с соавт., 1984; А. Н.Кучерявенко. 1985). Практически у всех новорожденных отмечается снижение функции печени, у 12% - неонатальный гепатит, нарушение иммуногормоногенеза, гемопоэза. Эти Факторы являются ключевым звеном в механизме развития персистенцин HBsAg у детей (3535) и постоянной циркуляции вируса гепатита В в природе (Д.Д. Курбанов, 1994).

Особая тяжесть клинического течения ОВГ В у беременных, по . сравнению с не беременными, объясняется рядом Факторов: сд^влени-ем беременной маткой печени, воздействием возрастающих концентраций. Фетоплацентарных гормонов, выраженной иммуносупрессией, угнетением антитоксической функции печени и плаценты, отсутствием этиопатогенетической терапии заболевания (Н.И.Цирелышков, 1980; З.Г.Апросина с соавт.. 1987; 1989; Л.Д.Ркеуская с соавтv 1987; Н. А.Фарбер с соавт., 1990). Установлены пммунно-Фзрмакогенетнчес-кие Факторы (Н1А В-40 и быстрый фенотип Н-ацетилирозання), обуславливайте предрасположенность к ОВГ В у беременных узбечек (Э.И.Мусабаев с соазт.. 1990; Д. Д. Курбанов. 1994).

Анализ литературных источников показал, что до конца не бы-

явлены особенности гормонопродуцирущей Функции фетоплацеитарного комплекса, специфического и неспецифического звена клеточного и гуморального иммунитета у беременных и родильниц, страдающих ОВГ

B. Не установлена прогностическая значимость этих показателей в развитии особенностей клинического течения заболевания и осложнений гестациокного процесса.

Воздействие механических, гормональных и ряда других факторов обуславливают нарушение гемоликвородинамики, холикинеза у бе-ременних. Наличие этих факторов позволили характеризовать такое состояние, как - "печень беременных".

В последние годы разработаны методы эндолимфатической и региональной лимфотропной терапии в лечении ОВГ В {С.М.Левин. 1982;

C. У. Якук~5аев с соавт.. 1591). Наиболее доступной и легко выполнимой является региональная лимфотропная терапия. Благодаря этому методу, достигается максимальная концентрация лекарственных

' средств непосредственно в печени.

В литературе имеются лишь единичные сообщения об эффективности такой терапии у беременных (Д.Д.Курбанов. 1994). Анализ литературы показал, что до настоящего времени не разработана методика региональной лимфотропной терапии и комплексная оценка ее клинической эффективности в лечении ОВГ В у беременных. Отсутствует патогенетическое обоснование применения лекарственных средств для проведения такой терапии.

1[ель исследования

На основании клинико-эхографических. иммунологических и гормональных методов исследования разработать и оценить клиническую эффективность метода региональной лимфотропной терапии у беременных и родильниц, страдающих острым вирусным гепатитом В.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1., Выявить клинические особенности течения острого вирусного гепатита В у беременных и родильниц.

2. Представить зхографическую характеристику гепатобилиарной системы и фетоплацентарного комплекса у беременных при остром вирусном гепатите В.

3. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у

беременных и родильниц, страдающих острым вирусным гепатитом В.

4. Выявить особенности гормонопродуцирующей функции фетоп.па-центарного комплекса у беременных и их роль в оценке тяжести точения вирусного гепатита В.

5. На основе комплексного изучения течения острого вирусного гепатита В-у беременных и родильниц обосновать эффективность метода региональной лимфотропной терапии.

Научная новизна работы

1. Впервые установлена роль метаболической икмуносупресси!: в патогенезе ОВГ В у беременных, обусловленных колебаниями уровня стероидных фетоплацентарных гормонов.

2. Патогенез тяжелых форм острого вирусного гепатита В у беременных обусловлен наличием выраженного клеточного и гуморально-*го иммунодефицита, сопровождающегося повышенной сенсибилизацией лимфоцитов к НВбАв.

3. Высокие уровни антигенсвязывакмцих лимфоцитов к НВзАя в крови прямо коррелируют с гуморальным иммунодефицитом, дисбалансом стероидных гормонов и осложнениями течения заболевания, гес-тационного и перинатального периодов.

4. Впервые разработана и установлена клиническая эффективность метода региональной лимфотропной терапии и комплекса лекарственных средств в лечении острого вирусного гепатита В у беременных и, родильниц.

Практическая значимость работы

1. Достоверными критериями оценки тяжести течения острого вирусного гепатита В и возможных осложнений гестационного и перинатального периодов являются эхография, уровни кортизола. эстрно-ла, эстрадиола, прогестерона и определение уровня антигенсвязьгва-ющих лимфоцитов к НВэ.^. . „

2. Разработан и предложен высокоэффективный метод лечения острого вирусного гепатита В у беременных и родильниц. Применение метода региональной лимфотропной терапии с использованием трентала и липостабила позволяет предотвратить прогрессировани? и хро-низацио процесса в печени, в 2-3 раза снизить частоту акушерской

и перинатальной патологии, сохранить здоровье матери и ребенка, существенно уменьшить затраты на лечение.

Положения, выносимые на защиту

1. Патогенез тяжелых форм ОВГ В и фетоплацентарной недостаточности у беременных обусловлен прогрессированием клеточного и гуморального иммунодефицита, нарастанием уровней антигенсвязываю-щих лимфоцитов, дисбалансом стероидных фетоплацентарных гормонов.

2. Региональная лимфотропная терапия с применением липоста-била и трентала позволяет повысить эффективность патогенетической терапии ОВГ В у беременных.

Вн е д р ение: Метод региональной терапии внедрен в практику Зангиатинского РИБ Ташкентской области, Камашинского РИБ Кашкадарьинской области, ОИБ г. Карши Республики Узбекистан. Получено рационализаторское предложение - "Способ лечения острого вирусного гепатита В у беременных и родильниц".

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Республиканской научно-практической конференции "Вирусные гепатиты В и С и арбовирусные инфекции" (Ташкент, 1993), на совместном заседании НИИЭМИЗ МЗ РУЗ. кафедр инфекционных болезней, акушерства и гинекологии ТашИУВ и Второго ТашГосМИ.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано ■4 научных работ, зарегистрировано 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из 4 глав.. обсуждения полученных результатов. выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 141 отечественных и 63 иностранных источников. Диссертация излокена на 107 страницах машинописи, в том числе иллюстрирована 16 таблицами и 6 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование больных включало в себя проведение, как традиционных методов ' обследования (общий анализ крови и мочи. ACT. АЛТ. билирубина и фракций, общего белка и фракций, тимоловой и сулемовых проб, гемостазиограммы), так и дополнительных.

Для этиологической диагностики ВГ В использовали метод имму-ноферментного анализа . В сыворотке крови матери и новорожденного на 3 сутки жизни определяли HBsAg, анти-HBs. анти-НВс. HBeAg, анти НВе с помощью тест наборов НПК "Препарат" (г.Н. - Новгород). Исследования проведены совместно со старшим научным сотрудником НИИ вирусологии АН РУЗ Ф.Н. Вазыховой.

78 больным женщинам проведено ультразвуковое исследование печени и матки с плодом. Оценивали состояние плода, плаценты, околоплодных вод. проводили УЗ - гепатографию у плода и при необходимости у новорожденного с помощью УЗ-аппаратов - "Toshiba Sal-35". "Funal 2" (Япония).

С целью определения состояния ФПК в сыворотке крови у матери определяли содержание эстриола, прогестерона, кортизола, плацентарного лактогена радиоиммунным методом с помощью тест-систем ИБОХ АН Белоруссии. Всего проведено 316 исследований у 128 женщин. Кровь на исследование брали при поступлении, в разгаре и при ранней реконвалесценции ВГ. Исследования проведены в лаборатории радиологии Второго ТашГосМИ (зав.каф.. профессор 3. А.Шакиров).

Иммунологические методы исследования включали в себя определение количества "Т" . "В" и "нулевых" лимфоцитов, антигенсвязы-вакнцих лимфоцитов с HBsAg по методу Ф. Ю,Гариб (1982). В сыворотке крови определяли концентрацию иммуноглобулинов G. А, М по методу Манчини (1970), содержание иммунных комплексов по Haskova (1977) методом преципитации с помощью полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000. Иммунологические исследования проведены в ЦНИЛ Второго ТашГосМИ (руководитель - д.м.н. Н.И.Гурарий) и НИИ иммунологии МЗ РУз (зав. лабораторией X. Ташпулатов). Всего обследовано 98 женщин в периоде продромы. разгара и ранней реконвалесценции.

С целью повышения эффективности терапии ВГ В, ликвидации печеночного блока путем улучшения гемо-ликвородинамики и метаболиз-'ма в печени наки внедрен в практику (лечения беременных и родильниц метод региональной лимФатерапии. Методика терапии заключается

в следующем: в точке на 2-3 см выше пупочного кольца по средней линии.нащупываете« валик, представляющий собой край левой прямой мышцы живота. В этой точке после обезболивания "лимонная корочка" - 0,5% раствором новокаина вводится длинная игла для внутривенных инъекций. Игла вводится перпендикулярно к коже вплоть до апоневроза. где ощущается некоторое сопротивление. Затем, после прокола апоневроза, игла наклоняется горизонтально и вводится в толщу влагалища левой прямой мышцы живота в направлении, кверху на 2 см и закрепляется"в .таком положении липким пластырем. В этой области проецируется круглая связка печени. Предварительно заготавливается капельница, содержащая следующую смесь растворов: глюкоза 5% -150-200 мл, новокаина 0,25% - 150-200 мл, липостабил 5,0 мл, либо эссенциале 5.0 мл, трентал 5,0 ( 100 мг ). гепарин - 5000 ед.рибоксин - 100 мг. Данную смесь перед введением подогревали до температуры тела и вводили капельно со скоростью 15-20 кап. в минуту. Как правило, при топографически правильном введении иглы больные уже при 15-20 минутном введении смеси ощущают чувство прилива к печени.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая картина ОВГ В у беременных и родильниц характеризовалась типичным течением со сменой фаз заболевания. 90% больных были госпитализированы в периоде разгара заболевания в состоянии средней тяжести. Длительность преджелтушного периода составила в среднем 16.3+1,2 дня и колебалась от 14 до 28 дней. Жалобы в этот период болезни чрезвычайно разнообразны. Преобладали общесоматические симптомы: общая слабость - 100%, сонливость - 56%, недомагание - 1002, понижение аппетита - 54%. тошнота - 78%, рвота по утрам и после приема- пищи - 33%, катаральные явления - 22%. диспепсия - 20%. ;

В период разгара к вышеуказанным симптомам присоединялись жалобы на: желтуху (98%). ахоличный стул (35%), темный цвет мочи "(45%). головные боли (37%), боли в области печени (33%), зуi (54%), угроза невынашивания (51%).

Так - в I триместре гепатомегалия в период разгара . ОВГ Е наблюдается в 96% случаев, во II триместре - 84%, а в третьем -лишь в 64%, что связано с ростом беременной катки. Спленомегалш

наблюдалась лишь у 23 (18%) женщин. Все это диктует необходимость использования эхографии в качестве дополнительного метода исследования.

В периоде разгара ОВГ В течение заболевания было преимущественно среднетяжелым - 92, 2%. тяжелое течение было отмечено у 9 (7,8%) больных. Наибольшую группу риска по развитию самопроизвольного прерывания беременности представляют женщины в I и III триместре беременности. В I триместре произошло 3 (18%) аборта, в 'III триместре - 15 (41%) преждевременных родов. Прерывание беременности преимущественно наступала у женщин с отягощенным соматическим. и акушерско-гинекологическим анамнезом.

Особенности клинического течения ОВГ В определяются динамикой элиминации вирусных антигенов. Как было отмечено вкше. 90% женщин поступили в стационар в период разгара заболевания, что подтверндалось результатами серологических исследований. У таких больных в сыворотке крови обнарушвались HBsAg, анти-НВс, HBeAg. При повторном исследовании через 7-10 дней HBeAg обнаруживался у 47% женщин с одновременной индикацией анти-НВе. Эти данные указывают на достаточно высокую активность репликации вируса гепатита В на фоне относительно низкого иммунного ответа организма бе-'ременных. Примечателен тот факт, что в 67% случаев самопроизвольного прерывания беременности связан с обнаружением в сыворотке крови HBeAg и антиНВе. Очевидно, что наличие HBeAg в крови у беременных является фактором высокого риска развития акушерских осложнений и соответственно прогрессирования процесса в печени. У таких родильниц, как правило, наблюдалось ухудшение течения заболевания в послеродовом периоде.

Показатели ACT и Ш и иммунОДЕЩКТА' были наиболее высокими при наступлении преждевременного прерывания беременности н абортов. У беременных и родильниц со среднетяхелым и тяжелым те-. чением ОВГ В достоверно снижено содержание в крови общего белка -56.1+1.7 г/л при норме 68.1+1,3 г/л (Р<0.02).

Степень снижения содержания общего белка прямо коррелировала со-сроком гестацки (г = ±0*. 462) и гипоксия новорожденного при'его рождении (г - ±0,51.?), что является отражением дефицита энергетических и пластических процессов в фетоплацентарном комплексе. Кроме того, дефицит транспортных белков нарушает гормональный го-меостаз и рецепцию гормонов, что еще более усугубляет гипоксч» з

системе мать-плацента-плод.

На сегодняшний день общепринятый скрининг беременных на ОВГ В не всегда информативен и сопряжен с увеличением времени догоспитального обследования. С этих позиций особого внимания заслуживает эхография.

Нами изучены особенности патологического процесса в печени при ОВГ В в динамике лечения у 78 беременных и их потомства. Среди обследованных - 12 были в I триместре гестации, 24 - во II, и 42 - в III . УЗ-сканирование больным проводилось с мсмента поступления и в процессе лечения с целью оценки ее эффективности. Контролем служили данные эхографии 60 здоровых беременных, по 20 в каждом триместре. Было установлено, что эхографически для ОВГ В у беременных характерно: равномерное увеличение размеров печени, очаговое либо общее сникение эхогенности и структурности ее паренхимы. расширение внутрипеченочных сосудов, доходящих до капсулы печени, гипокинезия желчных ходов и желчного пузыря, гкперэхо-генная желчь. Прогностически неблагоприятными эхографическими критериями прогрессирования процесса в печени в процессе лечения являются: сохранение гепатомегалии либо уменьшение размеров печени. сливные очаги, гипоэхогенности паренхимы с разрежением эхо в центре, гипоэхогенная кайма по ходу сосудов, прогрессирующая гипотония. либо атония желчного пузыря, утолщение и уплотнение стенок с эхогенной желчьв .

Эхография позволяет прогнозировать развитие холестатических вариантов заболевания. Так. у 13 (Ш) женщин нами впервые выявлены сопутствующие заболевания печени и КВП. Среди них калькулез-ный холецистит - у 2-х, аномалии развития келчного пузыря у 6 больных, хронический холецистит - у 4-х. гемангиома печени - у 1.

Динамическое, изучение печени и КВП дает возможность, контролировать эффективность терапии. Эхография, позволяет прогнозировать за 1-2 дня развитие острой печеночной дистрофии. При этох эхографическая картина печени достаточно характерна. Отмечается уменьшение всех размеров печени, особенно передне-заднего^ Паренхима печени становится резко гипоэхогенной. Она представляется е виде нежной сетчатой структуры. Последнее, по-видимому, являете? соединительно-тканной основой. В паренхиме выявляются очаговые, либо крупные сливные гипоэхогешше зоны с разрежением эхо i центре печени. Данный признак характеризует развитие некроза i

иренхиме. Наблюдается уменьшение четкости дифференцировки стенок ¡нутрипеченочных сосудоз. По ходу сосудов обнаруживаются гипоэхо-'енные зоны, характеризующие периваскулярный отек, кровоизлияния i наличие инфильтрата. Данный признак зачаступ предшествует коме. 1елчный пузырь сокращен, атоничен.

Принципиальное значение при определении лечебной тактики ОВГ i у беременных имеет определение типа холестаза (гипокинетичес-сий. либо гиперкинетический).

С целью определения моторики желчного пузыря нами предложена <етодика эхографической ее оценки.

Предложенный способ оценки холекинеза по данным эвакуаторной ;пособноста желчного пузыря достаточно информативен. Он позволяет j перспективе определить необходимость более детального рентге-«о-радкологического обследования ненщин. Данный способ позволяет №Ф1еренцирозанно 01тределить показания к назначению спазмолитиков к желчегонных средств, что зависит от характера нарушения нелче-зыделительной функции печени."

Каши данные согласуются с литературными данными (И.М.Шахтнан з соавт.. 1989) о том. что гипокинезия КВП с ростом срока геста-ции нарастает.

В основной группе больных, в период разгара ОВГ В гипокинезия наблюдалась у 44 (6355 ненщин). причем в III триместре у 29 (69%) беременных. Гиперкинетический тип отмечен у 6 (7%) больных. Эти изменения обусловлены, в частности, влиянием повышенных концентраций в крови стероидных гормонов, нарушением гемоликвороди-намики з печени, обуславливающих гипоксию клеток, а также нарушением тонуса стенок яелчных протоков.

По результатам эхосканирования беременной матери с плодом нами обнаружены ряд особенностей поражения ФПК при ОВГ В. У 1/3 больных констатирована эхокартина внутриутробного инфицирования. Эта изменения не носят специфический характер. Однако, при пора-нении печени плода, что было обнаружено у 4% обследованных беременных можно с уверенностью говорить о внутриутробном инфицировании вирусом гепатита В. У таких детей в сыворотке крови обнаруживались антигены вируса гепатита В. что и у матери.

Обнаружение эхокартины внутриутробного инфицирования имеет вазное клинико-прогностическое значение. У 86£ таких генщин отмечены явления угрозы преждевременного прерывания беременности, ко-

торая' завершилась прерыванием беременности досрочно у 2/3 женщин на фоне тяжелого течения ОВГ В. В связи с этим, при обнаружении эхографической картины внутриутробного инфицирования необходимо проводить более интенсивную терапию, направленную на лечение ОВГ В и сохранение беременности.

Таким образом, проведенные нами эхографические исследования печени и ЖВП при ОВГ В у.беременных и родильниц свидетельствуют о высокой корреляции эхокартины ' печени с клинико-лабораторными. морфологическими изменениями в печени. У каждой 5 женщины выявлены те или иные сопутствующие заболевания печени и ЖВП. обуславливающие особенности клинического течения заболевания. Эхография позволяет прогнозировать особенности течения заболевания, контролировать эффективность терапии, хронизацию процесса и. самое важное. вырабатывать правильную терапевтическую тактику уже на догоспитальном этапе.

При изучении клеточного и гуморального иммунитета у беременных и родильниц отмечается значительное подавление всех звеньев иммунологической реактивности организма. Показано значительное снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, B-лимфоцитов, IgG. Наиболее заметные изменения выявлены в отношении Т-хелперов, которые играют главенствующую роль в развитии преждевременного прерывания беременности. А именно повышение их концентрации при угрозе прерывания беременности, что согласуется и- с литературными данными (Е.Т.Михайленко с соавт.. 1990; В.Т.Германов с соавт., 1990; Д.А.Мусаходжаева. 1992; Д. Д.Курба-нов, 1994).

Общее количество Тх было достоверно снижено в I. III триместрах беременности. Очевидно, преобладание супрессивных факторов 'является основным механизмом, обеспечивающим пролонгирование беременности- при ОВГ В.

У родильниц количество Тх и Тс существенно не отличалось от данных контроля. Отмечен рост количества АСЛ к HBs'Ag и снижение ' показателя фагоцитоза по мере прогрессирования ОВГ В и срока гес-тации. 'Очевидно, что высокая степень сенсибилизации лимфоцитов к поврежденным НВ-вирусом клеткам и тканям (особенно плаценты) является одной из причин тякести течения ВГ В и наступления преждевременных родов.

В элиминации вирусньй £8?йгёнов ванную роль играет иммунные

комплексы (ИК). В разгаре ОВГ В ПК обнаружены у 2/3 больных, причем в подавляющем большинстве случаев - мелкодисперсные. Это свидетельствует о преимущественно тканевом .характере повреждения, поскольку мелкодисперсные ИК проникают через сосудистую стенку (Е.Коен. 1983).

Таким образом, для беременных и родильниц, страдающих ОВГ В характерна картина клеточного и гуморального иммунодефицита, проявляющегося снижением количества Т- и В-лимфоцитов, диссонансом Тс и Тх. Прогностически неблагоприятными критериями тяжелого течения ОВГ В. развития осложнений гестационного периода являются: нарастание в динамике заболевания количества Тх, АСЛ к НВвАе, ИК, снижение уровня С. Развитие затяжных холестатических вариантов заболевания было отмечено у женщин с постоянной циркуляцией в •.рови среднемолекулярных ИК, повышением количества Тс при общем снижении клеточного и гуморального иммунитета. Высокие значения АСЛ к НВэАя на фоне незначительной ферментемии и билирубинемии. коррелировали с хронизацией гепатита.

Учитывая важную роль стероидных фетоплацентарных гормонов в патогенезе ОВГ В у беременных, в динамике болезни - изучено содержание кортизола. эстриола. эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови у 128 беременны^ и родильниц. Вначале отметим, что в период продромы и реконвалесценции содержание в крови Гормонов соответствовало нормативным данным.

• Анализ показал, что чем тяжелее течение ОВГ В. тем выше концентрация в крови кортизола, эстриола и прогестерона. Резкое увеличение концентрации кортизола и эстриола есть результата стрессовой реакции организма матери и плода на вирусную инфекцию. Определенную роль играют также дефицит транспортных белков, снижение метаболизма гормонов в печени в системе МОС. (Э.И. Мусабаев и соавт.. 1993; Д. Д.Курбанов, 1994).

Нами выявлен очень интересный факт, а именно: монотонно низкий показатель кортизола при холестатических вариантах заболевания. что отражает недостаточную адаптацию организма на вирусную инфекцию. Мы провели индивидуальный анализ концентрации гормонов ФПК у беременных, по результатам которого, выявлены 4 группы больных. Самую значительную группу составили беременные с высоким -более одной.сигмы - уровнем изучаемых гормонов - 56 (43%) человек. Как было отмечено выше, у женщин данной группы заболевание

- и -

протекало в средне-тяжелой и тяжелой форме. У 60% беременных при УЗИ выявлена картина внутриутробного икфецирования. Угроза прерывания беременности констатирована во всех наблюдениях. Известно, что высокие и низкие уровни эстрогенов, прогестерона угнетают эндогенный интерфероногенез (Ф.И.Ершов, 1982). Очевидно, этот факт и объясняет преобладание тяхелых форм заболевания у данного контингента больных.

Вторую по ■значимости группу составили беременные с низкими показателями уровней гормонов - 36 (28%) больных.. Для этой группы было характерно затяжное, волнообразное течение БГ В с длительным холестазом. 2/3 женщин были в I и II триместре беременности и имели в анамнезе первичное невынашивание, ранний токсикоз, угрозы прерывания беременности в.данную беременность, экстрагенитальные заболевания. Очевидно, наслоение этих факторов усугубляет фетоп-лацентарнув недостаточность. У 16 (13%) беременных была повышена концентрация только прогестерона. Клиническое течение заболевания в'этой группе, как и у женщин 4 группы, бкло.типичным со сменой фаз, преимущественно со среднетякелш и легким течением. Четвертую группу составили больные с уровнями гормонов соответствующими сроку гестации - 20 (16%) больных.

Изучение уровня белкового гормона плаценты - ПЛ. показало неуклонный рост его концентрации соответственно сроку гестации в динамике заболевания. Учитывая чрезвычайную роль этого гормона в Гестационном процессе, можно говорить о значительных компенсаторных возможностях синтициотрофобласта. направленных на сохранение беременности, роста к развития плода.

Таким образом, проведенные нами комплексные эхографические. иммунологические и гормональные исследования позволили уточнить некоторые патогенетические механизмы ОВГ В у беременных и родильниц, и объяснить причину высокой частоты акушерских и перинатальных осложнений.

Выявленные нами изменения гормонального баланса у беременных. страдающих рВГ В. косят метаболический характер. Как высокие. так и низкие концентрации гормонов приводят к вторичному метаболическому иммунодефициту- Это приводит к нарушению равновесия между иммунологической толерантностью и трансплацентарным иммунитетом. Активация трансплацектарного иммунитета, развитие фетопла-центарной недостаточности являются основным патогенетическим зве-

ком в невынашивании беременности при ОВГ Б у женщин. Изучение эхографической картины СЯК. гормонального баланса в динамике ОВГ В у беременных показал?, что патологические изменения, индуцируемые вирусом гепатита В. охватывают все уровни единой биологической системы мать-плацен~а-плэд.

Исходя из патогенеза заболевания оправдан поиск методов и средств, улучшающих функцию клеточных мембран гепатоцитов. их метаболизма. ликвидации застойных явлений в печени с целью ускорения элиминации вирусных антигенов. Основным стержнем наыей работы явилась отработка оптимальной тактики лечения беременных, больных ОВГ в.

Показанием к проведению РЛТ у беременных, больных ОВГВ явилось прогрессировать патологического процесса в печени на фоне традиционной терапии. С помощью метода РЛТ пролечено 29 беременных и родильниц. Из них у 20 женщин течение ОВГ 3 осложнилось ОПЭ I -II степени. У 3-х больных волнообразное течение ВГ В с холес-тазом. 6 беременным РЛТ проведено с профилактической целью, учитывая наличие обострений хронической экстрагенитальной патологии (пиелонефрит, бронхит, холецистит), что могло способствовать прогрессировали!) ОВГ В. У всех больных наблюдалась клиника угрозы досрочного прерывания беременности. У 8 женщин - прогрессировать заболевания наблюдалось в послеродовом периоде.. Преждевременные роды наступили у 6 беременных.

Преимущественно это были больные в III триместре беременности - 23 женщины, во II триместре беременности - 4, в первом - 2 беременные. 6 женщинам РЛТ проведено в послеродовом перио'де. Прежде всего отметем, что чем раньше начато проведение РЛТ, тем лучше результат лечения.

Об эффективности лечения РЛТ судили по характеру клинического течения, элиминации вирусных антигенов, данных клинико-лабора-торкых обследований, эхографических. иммунологических и гормональных методов исследования.

Анализ показал, что уже после 1-4 процедур РЛТ значительно уменьшается частота и интенсивность клинических проявлений ВГ.

Если до качала лечения частота гепаталгии, гепатсмегалии, 'спленокегалии была соответственно у 63.4+0.3%. 98,6+0.2%, 13.4+0.1%. то после РЛТ она снизилась до 9. 5±0.73S, 12,4+0.5%, 1, 2+0. 235. соответственно (Р<0.005ь До начала лечения у большинс-

тва больных желтуха уже составляла длительностью 10-18 дней. Пос ле 1-3 курсов РЛТ она исчезала на 7-10 (9.2+0.7) дней раньше, че в группе нелеченных тяжелобольных, в среднем желтуха сохранялас от 10 до 18 дней и составила в среднем - 14.6+0.9 дня. После прс ведения РЛТ угроза невынашивания беременности снизилась практи чески в 1,5 раза, что составило 34,5+0,2% (Р<0,05) .

После РЛТ снизились показатели пигментного обмена и длитель ность билирубин- и ферментемии. Так, в основной группе больных х лечения РЛТ показатели общего билирубина были достоверно выше чем в группе нелеченных - 192,3+18,6 мг/мл и 112,6+11,2 мг/к (Р<0,05). После 1-2 сеансов лечения концентрация общего билируби на снизилась в 1.8 раза, 101.7+18,8 мг/мл, что свидетельствует разрешении холестаза. Активности ферментов АСТ и АЛТ снизились 4.3+0,3 и 3,3+0,2 до 2,8+0,4 и 1,3±0,3 ммоль/л.

Эффективность терапии контролировали по динамике эхографи печени и желчевызодящих путей. Основным эхографическим признаке эффективности терапии явились резкое уменьшение частоты выявленя гепатомегалии (с 98% до 12.5%). Это достигалось в результате лип видация холестаза за счет исчезновения застойных явлений в пече ни. что проявилось уменьшением размеров внутрипеченочных крове носных сосудов и еелчных протоков.. Отмечена нормализация стру* турности паренхимы печени, моторики желчного пузыря у 1/3 боль ных.

Анализ неспецифического звена клеточного и гуморального ик мунитета у больных, сравниваемых групп, показал достоверное пре^ мущество комплексной терапии с включением РЛТ.

При исследовании показателей иммунитета на 5-7 сутки отмене достоверный рост изученных параметров. Существенных изменений } отмечено лишь в показателях содержания в крови В-лимфоцитоЕ Т-супрессоров и 1е М. Содержание в крови ИК до и после лечеш также не отличалось. Однако, у больных отмечено снижение в 2-раза' средне- и крупнодисперсных ИК. Такая же динамика отмечена отношении 18 й. хотя имеется относительный рост его концентрат в крови. Это можно объяснить следующим образом. В результа' улучшения микроциркуляции, лимфооттока, реологических и коагул логических свойств крови в печени улучшается доставка в к оч; гам воспаления и захват ими вирусных антигенов. Само собой раз; меется, увеличивается расход 18 С в очаге поражения. Об этом си

детельствует некоторое увеличение концентрации ИК. Преобладание в крови мелкодисперсных ИК по сравнению с крупнодисперсными в динамике лечения свидетельствует в пользу ускорения элиминации вирусных антигенов.

Отмечено достоверное снижение общего количества АСЛ к HBsAg. Снижение этого показателя свидетельствует об уменьшении аутоимму-ноагрессии.

Интересна в этом отношении динамика показателей гормонопроду-цирующей функции ФПК. На 5-7 сутки после лечения отмечено достоверное снижение концентрации гормонов за исключением показателей содержания эстрадиола. Эти данные убедительно свидетельствуют об уменьшении гипоксических процессов в ФПК и улучшении ее гормоноп-родуцирующей функции. Применение в комплексном лечении белковых препаратов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в печени (эссенциале, рибоксина, трентала, глюкозы) способствуют улучшению метаболизма этих гормонов в печени, синтеза транспортных белков и разблокированию рецепторов гормонов.

Анализ результатов лечения показал уменьшение, по сравнению с архивными данными, частоты акушерской и перинатальной патологии. Так, в 2 раза снижена частота досрочного прерывания беременности (23 и 47%), перинатальной патологии (32 и 78%), сокращения на 3,7+0,9 койко-дня. Очевидно, что пролонгирование беременности у обследованных больных связано и с таким фактором, как снижение (Р<0,05) уровня Тх - в крови, у леченных РЛТ больных. Поскольку снижаются явления иммунного отторжения плода.

Таким образом, РЛТ является эффективным методом лечения ОВГ В у беременных и родильниц. РЛТ предотвращает развитие тяжелых форм заболевания, уменьшает риск утяжеления и прогрессирования процесса в печени, хронизации гепатита, способствуя улучшению метаболизма. гемоликвородинамики в печени. РЛТ стимулирует иммунологическую защиту организма . беременной. Последнее объясняется включением в комплекс терапевтических средств трентала. обладающего выраженным интерфёрониндуцирующим эффектом. По результатам 'исследования, можно сказать, что РЛТ может быть рекомендован в широкую практику лечения ОВГ у беременных и родильниц.

Комплексная медикаментозная терапия, с использованием РЛТ позволяет проводить профилактику и лечение тяжелых форм ОВГВ. При этом достигается уменьшение дозировки медикаментов, используемых

при лечении ОВГ В. Достоверно снижается частота тяжелых форм заболевания. хронизации процесса, осложнений гестационного периода и койко-день, что дает существенный экономический эффект.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение ОВГ В в продромальном периоде у беременных характеризуется сходностью симптомов заболевания с токсикозами беременности, что затрудняет своевременную диагностику. Это обуславливает необходимость включения в комплекс диагностических мер эхографию печени и желчевыводящих путей, позволяющей осуществлять диагностику и контролировать эффективность лечения.

2. О ирогрессировании процесса в печени свидетельствует уменьшение размеров печени, появление сливных гипоэхогенных очагов в паренхиме с разрежением эхо в центре, гипоэхогенная кайма по ходу сосудов, гипо-атония желчного пузыря с утолщением ее стенок с эхэгеннои желчью.

3. При ОВГ В у беременных и родильниц соответственно тяжести патологического процесса развивается выраженный клеточный и гуморальный иммунодефицит, сенсибилизация лимфоцитов к HBsAg антигену. снижение фагоцитарной активности Кейтрофилов.

4. Одним из факторов, приводящих к иммуносупрессии является значительный гормональный дисбаланс, а именно: изменения уровня стероидов и фетоплацентарных гормонов в сыворотке крови, которые коррелируют с тяжестью патологического процесса.

6. Выраженные изменения эхографической картины печени и фе-топлацентарного комплекса, а также нарушения иммунного и гормо-'нального статуса являются показателэм интенсивности патологического процесса при ОВГ В у беременных, и основанием для включения в комплекс традиционных методов лечения региональной лимфотропной терапии.

7. Включение региональной лимфотропной терапии в комплекс традиционных методов лечения, позволил значительно (в 2 - 3 раза) уменьшить частоту и интенсивность клинических проявлений ОВГ В. а также оказать положительный эффект на динамику билирубина ACT и АЛТ. иммунного и гормонального статуса обследованных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременной диагностики ОВГ В контроля эффективности лечения в комплекс методов обследования беременных и родильниц необходимо включить эхографию печени и желчевызодящих путей фетоплацентарного комплекса. АСЛ к HBsAg и уровня стероидных фетоплацентарных гормонов: кортизола. эстриола, прогестерона.

2. В комплекс традиционной терапии тяжелых форм ОЕГ В в гес-тационном периоде необходимо включать региональную лимфатропную терапию, как метод лечения позволяющий купировать прогрессирова-ние патологического процесса и предотвращать осложнения гестаци-онного периода. Рекомендуется следующий состав инфузионного раствора: гепарин - 5000 ед.. новокаин 0,25% - 200 мл. глюкоза 5% -200 мл, трентал - 300 мг (5 мл), эссенциале - 5.0 мл. рибоксин -200 мг.

При тяжелом течении заболевания данная смесь вводится 1-2 раза в сутки, в течение 3-4 дней.

3. Наличие у 20% больных ОВГ В сопутствующей патологии печени и желчевыделительной системы обуславливают необходимость соответствующего динамического эхографического и диспансерного наблюдения.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Некоторые гормональные показатели у беременных, страдающих ОВГ В / Соавт. Д.А.Асадов, Д.А.Адылов. О.Н.Самойлова и др.// Мед. журнал Узбекистана. - 1993. - N 6. - С. 18-20.

2. Содержание основных гормонов и плацентарных белков ФПС беременных. больных ОВГ / Соавт. Д.А.Асадов. О.Н.Самойлова. В. А. Зигизмунд и др. // Вирусные гепатиты В. Си арбовирусные инфекции. Тез.докл.Республиканской научно-практ.конференции. 18-19 ноября 1993 г. - Ташкент. 1993. - С. 31-32.

3. Изменения некоторых гормонов при ВГ В у беременных./ Соавт. Д.А.Адылов. Ф.Х.Камилов и др.// Актуальные вопросы инфекционной патологии. Сб.научн.трудов. - Ташкент, 1994. - С. 97-98.

4." Вирусли гепатит В билан огриган хомиладор аелларда айрим гормонлар микдорининг узгариши./ Соавт. ¡L0.Олилов. В. А.Зигизмунд. // Узбекистои зпидемиоя.. микробиол.. паразитол. ва инфекци-онистларининг VI съезди маърузаларининг кискача басни. - 11-12 ноябр 1994 йил. - Тошкент. 1994. - 55 б.

X У Л 0 С А

Р.Ч.Мусаевнинг ""Б" вирусли гепатит билан огриган ^омиладор аёлларда гормонал. иммун ^олатининг узгариши ва региональ.лимфо-троп терапиянинг самарасини комплекс бцолаш" номли номзодлш диссертацияси хулосаси.

Хрмиладор ва туркан аё'лларда "В" вирусли гепатит (ВВГ) пато-генезидагормонал ва иммунологах факторлари узвий боглшуиги урга-нилди. "В" гепатит вируслари зарарлантирган ^ужайра ва турмалар-га иммуноцитларнинг сенсибилизацияси кучайиши билан беморлард; ^ужайра ва гуморал иммунтанцислиги ривожланади. Гормон ишла! чикррувчи фетоплацентар комплекс (ФПК) фаолиятининг 3 хил бузили-ши аницланиб, булар касалликнинг кечиш, гестацион даврининг асо ратлари билан алоцадордир. Гормонал дисбаланс - ФПК даги гипокси процессининг ута ривожланганлигини ва жигарда гормонларнинг мета болик бузилишларини ёритади. Бу узгаришлар кучли иммуносупрессия га ва трансплацентар иммунитетнинг бузилишига олиб келади. Бу эс уз навбатида ^омиладорликнинг муддатидан олдин т^хташига сабЗ булади.

ВВГ билан орриган ^омиладорларда ФПК 5^амда жигарни зарарла нишини клиник-эхографик белгилари анигушди.

ВВГ билан орриган ^омиладорларни комплекс дори-дармонлар б^ лан даволашда РЛТ усули 1$лланилди. ВВГ нинг огир тури била орриган хрмиладор аёлларни даволашда ва ка'саллик асоратлари олда ни олишда РЛТ усулининг афзаллиги исботланди.

Комплекс даволаш натижасида оналар £лими умуман кузатилмад; ВВГ орир тури, гестацион даври асоратлари ва чапалоцлар $лими 2-марта камайтир'йлди.

RESUME

of the abstract, of thisls by MUSAEV R. Ch. "Changes of the hormonal and immune status and the estimation of the effectivlty of the regional lymphoproplc therapy in acute viral hepatitis B (AVHB) for pregnancy"

It was stadled the Interaction of Immunological and hormonal factors in the pathogenesis acute viral hepatitis B (AVHB) for pregnancy and puerperas.

It was shown, that patients have development cellular and a hormonal lmmunodefleite with sensibilization immunocytes for cells and tissue, which was damaged by virus.

It was determined 3 types breachs the hormonogenic function of the fetoplacental complex (FPC), and thet is associated with characters the clinical course of disease, complications In the hestatlonal phase. The hormonal disbalans reflects presence of patentlal hypoxycal processes In FPC dosorders of the hormonal metabolism In the livers and their reception.

These changes favour the immunosuppression; unblocking of the transplacental immunity.

The lattev has a leading role in the approach for the prema-tyre Interruption of pregnancy. ■ Clinical and ultrasonic crlterl-ums were determined for disorders of the liver and the FPC in AVHB pregnancy. The method and a complex of drugs was developed for the regional llmphotroplc therapy (RLT) for the prevention heavy forms of the AVHB pregnancy.

This complex of therapy brought for zero the level of the maternal mortality, reduced in twice the frequency of heavy forms of the AVHB, complications In hestatlonal phase, the morblllty and the mortality of newborns.