Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изменения гемодинамики при использовании цитофлавина во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце

На правах рукописи

НИКОЛАЕВ Андрей Александрович

Изменения гемодинамики при использовании цитофлавина во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Станислав Валерианович Оболенский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Егорович Марусанов доктор медицинских наук, профессор Борис Николаевич Богомолов

Ведущее учреждение: ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Зашита диссертации состоится 2005г в ¿¡[часов

на заседании диссертационного совета при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(191015 , Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбМАПО по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

Автореферат разослан" 20ЦЯ\

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Актуальность проблемы Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущую позицию в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения (Власов Г.П., 2000; Heames RM. et al., 2002). Сердечно-сосудистые заболевания являются одними из главных причин смертности и инвалидизации населения. У мужчин 5059 лет, проживающих в крупных промышленных центрах России (Москва, Санкт-Петербург), болезнь сосудов сердца является причиной смерти в 40 % случаев (Бакланов Д.В., Федоров В.В., 1997; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2001). При этом 85% в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ишемическую болезнь сердца. Более чем тридцатилетний опыт хирургического лечения ишемической болезни сердца показал, что ведущую роль приобрели методы прямой реваскуляризации миокарда (Webster J et al., 1975; Reul G. Et al., 1975; Jones R. Et al., 1996). На сегодня наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования с использованием аутовенозных и аутоартериальных трансплантатов на работающем сердце без искусственного кровообращения (Benetti FJ et al., 1991; Subramanian VA et al., 1995). В то же время кардиохирургические операции на работающем сердце сопровождаются изменением позиции сердца, что сопровождается серьезными нарушениями кардиогемодинамики и появлением жизнеугрожающих сердечных аритмий. Это может усугубить имеющую место коронарную недостаточность и привести к острой ишемии миокарда (Mathison M. et al., 2000).

Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводящийся на протяжении тридцати лет, способствовал созданию достаточно эффективных кардио-плегических растворов при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, широкому использованию различных фармакологических препаратов - р-блокаторов, антагонистов Са2+, ганглиоблокаторов, противо-

ишемических препаратов при операциях без искусственного кровообращения. На сегодняшний день ни один из них не является идеальным средством защиты миокарда (Мищенко Е.Б., 1991; Бунатян А.А. и др., 2005).

Наряду с традиционными методами защиты миокарда, весьма перспективным является использование в комплексе анестезиологического обеспечения фармакологических препаратов, лечебные свойства которых проявляются в нормализации кислородно и энергозависимых функций клеток миокарда. Наше внимание привлек новый отечественный препарат цитофлавин, основным компонентом которого является соль янтарной кислоты (сукцинат), под влиянием которой значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипок-сический метаболический ацидоз различного происхождения (Ивницкий Ю.Ю., 1998). Янтарная кислота широко применяется при гипоксических состояниях различной этиологии, однако в литературе нам не встретились работы, посвященные применению цитофлавина в комплексе анестезиологического обеспечения операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Разработка рациональных методик интраоперационной защиты миокарда является крайне актуальным вопросом, решение которого будет способствовать снижению частоты развития острой сердечной недостаточности, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель работы

Обосновать и разработать метод интраоперационной защиты миокарда с использованием янтарной кислоты в системе анестезиологического обеспечения при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

Задачи исследования

1. Изучить эффекты общепринятой методики анестезиологического обеспечения на показатели центральной гемодинамики пациентов во время аортоко-

ронарного шунтирования на работающем сердце.

2. Оценить защиту миокарда при комплексном использовании рибоксина и двух витаминов - рибофлавина мононуклеотида (витамин В2) и никотина-мида (витамин РР), оказывающих положительное совместное действие на тканевое дыхание при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.

3. Провести сравнительный анализ эффективности защиты миокарда при включении в анестезиологическое обеспечение соли янтарной кислоты при операциях прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

4. Разработать показания и методику применения цитофлавина в комплексе анестезиологического обеспечения при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведена оценка эффективности анестезиологического обеспечения с интраоперационным использованием оригинального отечественного антигипоксанта цитофлавина при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

2. Доказана высокая эффективность цитофлавина как средства антигипоксиче-ской защиты миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения.

3. Доказана ведущая роль соли янтарной кислоты в противоишемической защите миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

4. Разработана методика использования цитофлавина в системе анестезиологического обеспечения при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

Практическая значимость работы Совокупность полученных данных убедительно свидетельствует о целесообразности применения янтарной кислоты в комплексе анестезиологического обеспечения при операциях прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения. Применение разработанного способа усиливает противогипоксическое и противоишемическое действие многокомпонентной анестезии и эффективность традиционной терапии нарушений кардиогемодинамики и, вследствие этого, снижает частоту развития острой сердечной недостаточности как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах, госпитальную летальность.

Положения, выносимые на защиту

1. Методики защиты миокарда, применяемые в анестезиологическом обеспечении при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце не в полной мере защищают сердечно-сосудистую систему от ишемии и гемодина-мически значимых нарушений ритма, что требует применения средств с выраженными антигипоксическими и кардиопротекторными свойствами.

2. При проведении анестезиологического обеспечения операций аортокоро-нарного шунтирования на работающем сердце применение антигипоксантов различных классов и средств, улучшающих метаболизм является высокоэффективным способом защиты миокарда у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

3. Антигипоксические свойства цитофлавина предотвращают развитие критических изменений кардиогемодинамики в интраоперационном периоде, появление электрокардиографических признаков субэндокардиальных или су-бэпикардиальных ишемических изменений и жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, приводящих к развитию острой левожелудочковой сердечной недостаточности.

4. Ведущая роль в защитном антигипоксическом действии на миокард при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце отводится соли янтарной кислоты.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором обобщен и систематизирован весь материал по анестезиологическому обеспечению операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у 92 пациентов, в котором он принимал личное участие. Разработана и внедрена в практику эффективная методика защиты миокарда с помощью применения отечественного антигипоксанта цитофлавина. Анализ результатов и статистическая обработка данных выполнены на основе доказательной медицины.

Апробация и публикация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены: на заседаниии Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга, июнь 2002 г.; на I Российском Съезде интервенционных кардиоангиологов, Москва, 4-6 марта 2002 г.; на VIII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых: «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии», С.-Петербург 2001 г.; на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» С.-Петербург 2001 г.; на научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (8-9 июня 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в центральных журналах.

Реализация результатов исследования

Методика анестезиологического обеспечения с применением цитофлавина внедрена в клиническую практику и успешно применяется в отделениях сер-

дечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования и Ленинградской областной клинической больницы и может быть рекомендована для использования в кардиохирургических центрах России. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, включая 19 таблиц и 7 рисунков. Библиографический указатель включает 167 источников литературы, в том числе 64 отечественных и 103 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе клинических данных у 92 пациентов. Разделение пациентов на группы проводилось методом случайной выборки. Нами были выделены 3 группы пациентов: контрольная, основная и группа сравнения, репрезентативные по полу, возрасту и количеству наложенных шунтов, с ишеми-ческой болезнью сердца, стенокардией напряжения И-Ш функционального класса, не имевших инфаркта миокарда в анамнезе, фракцией выброса в среднем 48 +/- 4 %, массой тела в среднем - 75+/-15 кг. Всем им выполнялась операция реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения. В основной группе (1 группа, 31 человек) использовался цитофлавин. В контрольной (2 группа, 33 человека) - антигипоксанты не применялись. В группе сравнения (3 группа, 28 человек) использовались компоненты цитофлавина - рибофлавин мононуклеотид, рибоксин и никотинамид, без сукцината.

Суммарно по всем трем группам получилось следующее распределение:

- по возрастным параметрам: 30-40 лет - 22 %, 40-50 лет - 37.5 %, 50-60 лет - 22,5 %, 60-70 лет -18%. (В исследование были включены преимущественно пациенты возрастной категории 40-50 лет).

- по полу: пациенты мужского пола - 87 %, женского - 13 %.

Количество наложенных шунтов составляло от 1 до 5 (соотношение указано в таблице 1). Между всеми тремя группами р > 0.05 , достоверных различий не получено, преобладали пациенты с наложением трех и двух шунтов. В операционной всем больным проводилась пункция и катетеризация периферической и центральной вен, лучевой артерии. Репрезентативность данных обеспечивалась методом случайной выборки: все пациенты имели равный шанс попасть в ту или иную группу. Операции выполнялись в отделениях сердечнососудистой хирургии СПбМАПО и ЛОКБ в период с 2000 по 2002 годы. Во всех случаях оперирующим кардиохирургом являлся заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО д.м.н., проф. Шнейдер Ю.А.

Таблица 1

Распределение больных в группах по количеству наложенных шунтов

(п = 92):

Количество наложенных шунтов Основная группа (п=31) Контрольная группа (п=33) Группа сравнения (п=28) Всего

1 шунт 4 4 4 12

2 шунта 10 11 9 30

3 шунта 14 15 12 41

4 шунта 2 2 2 6

5 шунтов 1 1 1 3

Всего 31 33 28 92

До основного этапа операции были проведены расчеты центральной гемодинамики для выявления различий между группами. Оценивались сердечный

и ударный индексы, среднее артериальное давление, фракция выброса, общее периферическое сосудистое сопротивление, общее легочное сосудистое сопротивление. Интраоперационно всем больным проводился инвазивный мониторинг артериального давления после катетеризации a. radialis и постоянный мониторинг центрального венозного давления с использованием аппарата Eagle 4000 (США). Для контроля давления в легочной артерии и давления заклинивания легочной артерии больным устанавливался баллонный катетер (типа Сван -Ганца) фирмы Spectramed (США). Последний подключался к аппарату Eagle 4000. Пациентам всех групп проводился неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики аппаратом NICO «Novametrix» (США), принцип действия которого основан на использовании модифицированной формулы Фика для расчета сердечного выброса по данным капнометрии дыхательной смеси.

Метод анестезиологического обеспечения Всем больным проводилась внутривенная многокомпонентная анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ. Для премедикации на ночь использовались барбитураты (фенобарбитал - 0.5 мг) и бензодиазепины (сибазон - 10 мг), за 30 минут до операции - бензодиазепины (сибазон - 10 мг), и наркотические анальгетики (промедол - 20 мг). Для индукции применялся мидазолам 10-20 мг внутривенно, фентанил 10-20 мкг/кг, изофлюран 1-3 об.% - ингаляционно. Миоплегия проводилась ардуаном (дозы - 0.04 - 0.06 мг/кг). ИВЛ осуществлялась воздушно-кислородной смесью в соотношении 1:1 аппаратом Fabius фирмы Dreger. Поддержание анестезии осуществлялось изофлюраном 0.5 - 1.5 об.%, анальгезия осуществлялась фентанилом 20 - 30 мкг/кг. Всем больным после индукции проводилась инфузия лидокаина (1 мг/кг/час).

Методика введения исследуемых антигипоксических средств В основной группе использовались 10,0 мл цитофлавина, разведенные в 400,0 мл 5% раствора глюкозы (всего 410,0 мл). Полученный раствор вводился

после вводной анестезии со скоростью 0,15 мг/кг/мин (расчет по сукцинату) в течение 1 часа (5.0 мл/мин раствора при весе тела 80 кг), далее - со средней скоростью 0,1 мг/кг/мин (3.3 мл/мин раствора при весе 80 кг).

В группе сравнения использовалось также 410 мл раствора, но иного состава (рибоксин 0,2 г, никотинамид 0,1 г, рибофлавин мононуклеотид натрия

0.02.г, разведенные в 5% растворе глюкозы). Раствор вводился с аналогичной скоростью: 5.0 мл/мин в течение 1 часа, далее - 3.3 мл/мин.

В контрольной группе антигипоксанты не использовались. Длительность анестезиологического обеспечения составила 4.5 +/- 1.5 часа. Все больные после операции поступали в отделение кардиохирургической реанимации с продленной искусственной вентиляцией легких.

Мониторинг гемодинамики и расчет показателей гемодинамического профиля

До операции всем больным выполнялись инструментальные методы исследования, включающие в себя - эхокардиографию, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, фиброгастродуоденоскопию. В перио-перационном периоде оценивались показатели центральной гемодинамики (АД, ЦВД, ДЛА, ДЗЛА, СВ с расчетом гемодинамического профиля) как инвазивным способом (катетер Сван-Ганца), так и неинвазивным способом (с помощью аппарата NICO), ЭКГ, газовый и КОС крови, кислородно-транспортная функция крови (Hb, Hct, SaO2), темп диуреза, температура тела.

Расчет показателей гемодинамического профиля (Paul L. Marino, 1996):

1. Сердечный индекс

СИ [ л / (мин • м2) ] = СВ / площадь поверхности тела, где СВ - сердечный выброс в л/мин.

2. Ударный индекс

УИ (мл/м2) = СИ / ЧСС • 1000

3. Индекс ударной работы левого желудочка ИУРЛЖ (г • м / м2) = (САД - ДЗЛК) • УИ • 0,0136,

где САД - среднее АД, мм рт.ст.; 0,0136 - удельный вес ртути/1000

4. Индекс ударной работы правого желудочка ИУРПЖ (г • м / м2) = (Дла - ЦВД) • УИ • 0,0136, где Дла - давление в легочной артерии, мм рт.ст.

5. Индекс общего периферического сопротивления сосудов ИОПСС [дин • с / (см5 • м2)] = [(САД - ЦВД) / СИ] • 80 Коэффициент 80 переводит давление и объем в дин • с / см5

6. Индекс сопротивления легочных сосудов ИСЛС [дин • с / (см5 • м2)] = [(Дла -ДЗЛК) / СИ] • 80

7. Доставка кислорода

DO2 [мл / (мин • м2)] = СИ • СаО2

8. Потребление кислорода

VO2 [мл / (мин • м2)] = СИ • (CaO2 - CvO2)

9. Коэффициент утилизации кислорода

куо2 = vo2/do2.

Исследование проводилось по шести основным этапам:

1. Непосредственно после вводной анестезии;

2. После стернотомии;

3. После выделения первой оперируемой коронарной артерии (до наложения обтяжек);

4. После шунтирования первой коронарной артерии;

5. После сведения грудины (конец операции);

6. 2 часа после операции.

Из биохимических критериев оценивались ACT, ЛДГ и МВ-фракция КФК в динамике.

Методы сбора данных и статистической обработки полученных результатов исследования

Сбор, хранение и обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере Pentium-IV на основе базы данных, реализованной с помощью электронных таблиц Excel пакета прикладных программ OfficeXP для операционной системы Microsoft WindowsXP фирмы "Microsoft" (США). Использовали классические методы вариационной статистики с выведением среднего значения квадратичной ошибки и расчетом критерия достоверности t по Стьюденту. Достоверными считали такие различия, при которых вероятность нулевой гипотезы не превышает 0,05 (р < 0.05).

Результаты исследования.

Результаты исследования параметров гемодинамики у пациентов основной, контрольной групп и группы сравнения представлены в таблицах 2 и 3. Статистически достоверных различий, как на этапе вводной анестезии, так и после этапа стернотомии отмечено не было. У пациентов обеих групп до основного этапа операции имела место умеренная брадикардия на фоне нормального АДср и УИ, а также сердечный индекс (СИ) на нижней границе нормы. Умеренное снижение ЧСС в ответ на введение бензодиазепинов может являться следствием торможения барорецепторного рефлекса и угнетения тонуса симпатикуса. Замедление работы сердца также может усугубляться вследствие ваготонического эффекта фентанила. Достаточная глубина анестезии и отсутствие нарушений гемодинамики подтверждается адекватными показателями доставки кислорода, снижением его потребления, а также неизмененными показателями экстракции кислорода. Такой гемодинамический и метаболический профиль является наиболее выгодным для пациентов со значительным обеднением коронарного кровотока. Формирование дистальных анастомозов без применения искусственного кровообращения, как правило, сопровождается смещением сердца и давлением на него

стабилизатора миокарда Octopus-II. Это закономерно приводит к изменениям параметров гемодинамики. Снижение УИ на этом этапе является как результатом иммобилизации сердца, так и ухудшением венозного возврата. Одним из основных механизмов компенсации стало достоверное увеличение ЧСС на основных этапах операции. Особенно выраженно это проявляется в контрольной группе и группе сравнения, где поддержание гемодинамики идет на достоверно более низких показателях сердечного индекса. В основной группе достоверно более высокие цифры СИ (2,50±0,48 л/мин/м2, после шунтирования первой коронарной артерии) и более низкие цифры ЧСС (67±31/мин, после шунтирования первой коронарной артерии) связаны с сохраненной контрактильной способностью миокарда на фоне удовлетворительного метаболизма в кардиомиоцитах. Это подтверждается отсутствием в этой группе субэндокардиальных или субэпикарди-альных ишемических изменений миокарда по данным ЭКГ и незначительным изменениям показателя ДЗЛК на основных этапах операции, особенно при изменении позиции сердца.

Одним из необходимых критериев, позволяющих судить о наличии или отсутствии острой левожелудочковой сердечной недостаточности, является уровень преднагрузки. У пациентов основной группы в течение основных этапов операции отмечались адекватные показатели ЦВД, ДЛАср и ДЗЛК, находившиеся в пределах физиологической нормы. Повышение среднего давления в ЛА (max до 38 мм рт.ст.) и ДЗЛК (max до 26 мм рт.ст.), могло быть следствием временного переполнения малого круга кровообращения. Причиной этого мы считали нарушение насосной функции левого желудочка вследствие ишемии миокарда, или позиционных изменений сердца. В нашем исследовании это отмечалось у 3 пациентов в контрольной группе (9,1%) и у 2 пациентов в группе сравнения (7,1%), что потребовало временного применения инотропной поддержки адреналином до момента стабилизации гемодинамики.

Таблица 2.

Показатели центральной гемодинамики на этапах исследования в 1 (п1=31), 2 (^=33) и 3 группе (п3=28) пациентов (п=92)

Примечание:* различиямеждупоказателями вгруппахнаэтапе исследования достоверно -р< 0,05.

Наиболее ранним признаком интраоперационной ишемии миокарда принято считать быстрое повышение ДЗЛК. Вслед за подъемом давления в легочной артерии могут отмечаться различные виды аритмий, как правило, частые и групповые желудочковые экстрасистолы. И только через 1-2 минуты обычно проис-

ходят изменения сегмента ST и снижение АД. В нашем исследовании подобные аритмии отмечались в основной группе у 3 пациентов (9,7 %), и это было достоверно ниже, чем в контрольной группе (10 пациентов, что составило 30,3 %) и группе сравнения (8 пациентов, что составило 28,6 %).

Таблица 3.

Показатели центральной гемодинамики на этапах исследования в 1 (п1=31), 2 (^=33) и 3 группе (п3=28) пациентов (п=92)

Группы больных Этапы исследования

1 2 3 4 5 6

Ударный индекс, мл/м*

1 39,2±1,6 38,7±1,2 34,5±1,0 37,311,1» 41,311,3« 41,711,6«

2 36,1±1.7 38,9±1,1 32,4±1,| 25,211,2 33,911,5 33,811,7

3 37,411,4 39,411,3 30,0±1,3 27,711,1 35,711,4 34,911,5

Сердечный индекс, л/мин/м2

1 2,40±0,15 2,40+0,06 2,3010,15 2,50+0,48» 2,8010,13* 2,90Ю,21»

2 2,3010,11 2,40±0,13 2,4010,09 1,9010,05 2,5010,11 2,5010,16

3 2,30±0,15 2,40±0,14 2,3010,11 2,0010,23 2,4010,03 2,6010,18

Индекс ударной работы левого желудочка, г*м/ м1

1 41,2±4,3 44,4±3,2 36,613,1 ♦ 35,713,0 * 49,013,4« 50,513,6 •

2 37,013,6 43,0±2,9 28,213,0 20,912,7 35,312,9 35,213,2

3 38,913,8 42,1±3,3 27,312,8 23,512,9 37,713,1 36,9133

Индекс ударной работы п равого желудочка, г*м/ м*

1 3±1 3±1 311 411 • 511» 511«

2 3±1 3±1 211 211 311 311

3 311 2±1 311 211 211 311

Примечание: * различиямежду показателями вгруппахна этапе исследования дос-товерно-р< 0,05.

Такие показатели, как индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) и индекс ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ), характеризующие функциональное состояние сердца, в основной группе были достоверно выше, чем в других группах. При этом отмечалась тенденция к повышению ИУРЛЖ на 22,7% к последнему этапу (до 50,5±3,6 г*м/м2) по сравнению с исходным. В контрольной группе отмечалась, наоборот, тенденция к небольшому снижению на 4,9% к последнему этапу исследования (до 35,2±3,2 г*м/м2). Аналогичная тенденция была и в группе сравнения, где также отмечалось не-

большое снижение показателя ИУРЛЖ к последнему этапу исследования на 5,1% (до 36,9±3,3 г*м/м2). Индекс ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ) также был достоверно выше в первой группе по сравнению со второй и третьей группами на последних этапах исследования, после проведения шунтирования коронарных артерий, что свидетельствует о благоприятном действии исследуемого метаболического антигипоксанта на контрактильную функцию миокарда.

Таблица 4.

Показатели транспорта и потребления кислорода на этапах исследования в 1 (п1=31), 2 (п2=33) и 3 группе (п3=28) пациентов (п=92)

Группы больных Этапы исследования

1 2 3 4 5 6

Индекс доставки кислорода, мл/мин/м2

1 415+37 437+24 506+51 561+35 509+28 512+23

2 398+55 425+59 513+22 426+19 455+21 441+17

3 403+42 432+39 503+34 435+24 462+14 456+22

Индекс потребления кислорода, мл/мин/м2

1 71,3+1,6 70,5+1,4 72,4+1,9 72,3+1,8 78,7+1,6 79,8+1,8

2 70,4 + 1,2 71,1+1,2 69,3+1,7 69,2+2,1 75,3+1,5 76,4+1,4

3 71,2+1,6 71,8+2,2 69,4+1,7 69,9+1,5 77,5+1,9 78,5+1,3

Анализ показателей транспорта и потребления кислорода (табл. 4) показал, что индекс доставки кислорода (ИДО2) и коэффициент утилизации кислорода (КУО2) во второй и третьей группах оставались в пределах нормальных физиологических значений, а снижение индекса потребления кислорода (ИПО2) характеризовало уменьшение энергопотребления организма в условиях достаточной глубины анестезии. В основной группе незначительное повышение потребления кислорода компенсировалось улучшением производительности сердца на фоне адекватного метаболизма миокарда.

Сравнительный анализ показателей гемодинамики также показал отсутствие достоверных различий между группой сравнения, в которой использо-

вался рибофлавин мононуклеотид, рибоксин и никотинамид, без соли янтарной кислоты, и контрольной группой, в то время как использование сукцината в основной группе выявило достоверные различия. Это свидетельствует о ведущей роли соли янтарной кислоты в улучшении энергометаболизма миокарда.

Анализ уровня биохимических маркеров ишемии миокарда не выявил достоверного различия между группами, что связано, по-видимому, с забором крови из системного кровотока (невозможностью забора крови из венозного синуса), и хирургическими манипуляциями на миокарде, которые не позволяли достоверно оценить наличие ишемических изменений.

Для того, чтобы сердце функционировало должным образом, у него должен быть адекватный запас химической энергии в виде аденозинтрифосфа-та (АТФ). Как известно, субстраты, из которых в сердце может образоваться АТФ, могут варьировать в зависимости от того, какие вещества в данный момент в наибольшем количестве. Это объясняет во многих случаях выбор именно субстратных антигипоксантов как средств для защиты миокарда. Наш выбор в пользу цитофлавина основывается еще и на том, что в препарате используется особая соль янтарной кислоты, способная легко проникать через клеточные мембраны.

В нашем случае, используя цитофлавин, мы не только минуем первую половину цикла Кребса, но и более экономно расходуем кислород в условиях его дефицита при временном пережатии коронарной артерии, тем самым поддерживая энергометаболизм миокарда для адекватной контрактильной функции.

По данным исследований гемодинамики, использование цитофлавина показало хороший результат, снижая степень ишемии на основных этапах операции. Это объясняется тем, что соль янтарной кислоты, входящая в состав цитофлавина способна усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза и снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса.

Пациенты, получавшие цитофлавин, интраоперационно имели намного более стабильные показатели центральной гемодинамики, позволяющие сохранить нормальную системную перфузию и коронарную в частности, предотвращая развитие многих осложнений. В основной группе лишь в единичных случаях отмечались ЭКГ признаки субэндокардиальных или субэпикардиаль-ных ишемических изменений, а острая левожелудочковая сердечная недостаточность встречалась лишь в контрольной группе и группе сравнения.

Приведённые результаты свидетельствуют о несомненной эффективности комплексного метаболического антигипоксанта при операциях аортокоро-нарного шунтирования на работающем сердце.

В силу мощного поливалентного воздействия антигипоксантов на фундаментальные стороны адаптации организма к самым разнообразным повреждающим факторам, можно предполагать выявление у них в будущем всё новых защитных свойств и точек приложения в интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии.

Внедрение оптимальной лечебной, диагностической и хирургической техники в специализированных стационарах, безусловно, позволит реально улучшить результаты лечения этой группы тяжелых, порой обреченных больных.

Выводы:

1. Отечественный антигипоксант цитофлавин, примененный в системе анестезиологического обеспечения, оказывает выраженное кардиопротектор-ное действие при проведении операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

2. Включение цитофлавина в состав анестезиологического обеспечения операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце предупреждает развитие критических изменений кардиогемодинамики в интраопе-рационном периоде, появление ЭКГ признаков субэндокардиальных или

субэпикардиальных ишемических изменений, снижает частоту возникновения острой левожелудочковой сердечной недостаточности. 3. Ведущая роль в противоишемической защите миокарда цитофлавином принадлежит соли янтарной кислоты.

Практические рекомендации:

1. Для предупреждения возникновения отрицательных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и уменьшения осложнений в интраопе-рационном периоде при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, в комплексе анестезиологического обеспечения необходимо использовать состав, содержащий 10 мл цитофлавина (1 г сук-цината), разведенного в 400 мл 5% раствора глюкозы, который вводится капельно в центральную вену сразу после индукции наркоза и интубации трахеи.

2. Рекомендуется интраоперационное введение данного состава со скоростью 0.15 мг/кг/мин (расчет по сукцинату) в течение 1 часа, далее - со средней скоростью 0.1 мг/кг/мин, всего - 410,0 мл раствора.

3. Для эффективного кардиопротекторного антигипоксического действия, до основного этапа операции необходимо ввести не менее '/2 объема раствора комплексного метаболического антигипоксанта.

4. Цитофлавин может быть рекомендован для широкого применения как средство интраоперационной защиты миокарда у пациентов в коронарной хирургии на работающем сердце.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Николаев А.А. «Кардиопротекторное действие поликомпонентного антиги-поксанта на основе реамберина в коронарной хирургии на работающем сердце» /. А.А.Николаев, С.В.Оболенский, А.В.Николаев // Регионарное кровообращение и микроциркуляция №2, 2002г., с.88-89.

2. Николаев А.А. «Препарат «Реамберин» как средство для интраоперационной защиты миокарда во время операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце» / А.А.Николаев, С.В.Оболенский // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (8-9 июня 2001г.), с.419-420.

3. Николаев А.А. «Интраоперационная защита миокарда препаратом «Реамбе-рин» во время кардиохирургических операций на работающем сердце» / АА.Николаев, С.В.Оболенский, А.В.Николаев // Сборник тезисов к НПК молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и эксперименальной медицины» С.-Петербург 2001. С.94-96.

4. Оболенский СВ. «Комплексный метаболический антигипоксант для интрао-перационной защиты миокарда в коронарной хирургии на работающем сердце» / С.В.Оболенский, А.А.Николаев, И.Г.Аббясов, ОА.Сливин, А.В.Николаев, М.В.Еремина // VIII межвузовская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых: «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» С.-Пб., 2001г., с.25

5. Оболенский СВ. «Интраоперационная зашита миокарда в коронарной хирургии на работающем сердце» / С.В.Оболенский, А.А.Николаев, И.Г.Аббясов, О.А.Сливин, А.В.Николаев // Вестник хирургии им. Грекова, 2003, №4,с.43.

6. Еремина М.В. «Ферментные сердечные маркеры в перикардиальной жидкости и сыворотке крови при ИБС» / М.В.Еремина, Н.В.Дзик, А.А.Николаев // Теория и практика судебной медицины // Труды Санкт-Петербургского научного общества судебных медиков, вып. 6 - СПб, 2002, с. 84-87.

Тип."Издательский дом СПбМАПО". Зак.440. Тираж 100 экз. Подписано в печать 14.04.05 г.

22 Af]?2jC5

Актуальность проблемы:

Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущую позицию в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения (Власов Г.П., 2000). Сердечно-сосудистые заболевания являются одними из главных причин смертности и инвалиди-зации населения. У мужчин 50-59 лет, проживающих в крупных промышленных центрах России (Москва, Санкт-Петербург), болезнь сосудов сердца является причиной смерти в 40 % случаев (Бакланов Д.В., Федоров В.В., 1997; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2001). При этом 85% в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ишемическую болезнь сердца. Более чем тридцатилетний опыт хирургического лечения ишемической болезни сердца показал, что ведущую роль приобрели методы прямой реваскуляризации миокарда (Webster J et al., 1974; Reul G. et al., 1975; Jones R. Et al., 1996). На сегодня наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования с использованием аутовенозных и аутоартериальных трансплантатов на работающем сердце без искусственного кровообращения (Benetti F., 1991; Subramanian V., 1996). Отсутствие негативного влияния искусственного кровообращения как непосредственно на миокард (частота периоперационного инфаркта миокарда составила 0,6% без искусственного кровообращения и 2,2% с искусственным кровообращением, а нарушения ритма - 14% и 23% соответственно (Агогп К., 2000)), так и на весь организм в целом, сделали возможным расширить показания к применению данного вида операций. В то же время кар-диохирургические операции на работающем сердце сопровождаются изменением позиции сердца вплоть до вертикальной, что сопровождается серьезными нарушениями кардиогемодинамики и появлением жизнеугрожающих сердечных аритмий. Это может усугубить имеющую место коронарную недостаточность и привести к острой ишемии миокарда (Майшоп М. й а1., 2000).

Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводящийся на протяжении тридцати лет, способствовал созданию достаточно эффективных кардиоплегических растворов при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, широкому использованию различных фармакологических препаратов - (3-блокаторов, антагонистов Са , ганглиоблокаторов, многих противоишемических препаратов при операциях без искусственного кровообращения, однако на сегодняшний день ни один из них не является идеальным средством защиты миокарда (Бунатян А. А. и др., 1978; Бокерия Л.А. и др., 2000; Шабал-кинБ.В. и др., 1996; Ри ^агаН. е1 а1., 1999).

В то же время сохранение компенсаторно-резервных возможностей миокарда и повышение его устойчивости к недостатку кислорода в период ишемии и реперфузии, является важной задачей анестезиологического обеспечения операций на работающем сердце без искусственного кровообращения (НеатеБ ИМ е1 а1., 2002).

Таким образом, наряду с традиционными методами защиты миокарда, весьма перспективным является использование в комплексе анестезиологического обеспечения фармакологических препаратов, лечебные свойства которых проявляются в нормализации кислородно и энергозависимых функций клеток миокарда. Наше внимание привлек новый препарат цитофлавин, основным компонентом которого является соль янтарной кислоты, под влиянием которой значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения (Смирнов А.В., Криворучко Б.И., 1996). Такой эффект связывают прежде всего с эпергодающим воздействием сукцината, результатом чего является увеличение синтеза АТФ, торможение гликолиза и усиление глюконеогенеза. (Кондрашова М.Н., 1976). При этом доказано, что мощность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма, что позволяет сохранить энер-госинтезирующую функцию митохондрий в условиях гипоксии (Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Глушков С.И. и соавт., 2004). Янтарная кислота широко применяется при гипоксических состояниях различной этиологии, однако в литературе нам не встретились работы, посвященные применению цитофлавина в комплексе анестезиологического обеспечения операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Разработка рациональных методик интраоперационной защиты миокарда является крайне актуальным вопросом, решение которого будет способствовать снижению частоты развития острой сердечной недостаточности, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель работы:

Обосновать и разработать метод интраоперационной защиты миокарда с использованием янтарной кислоты в системе анестезиологического обеспечения при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

Задачи исследования:

1. Изучить эффекты общепринятой методики анестезиологического обеспечения на показатели центральной гемодинамики пациентов во время аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

2. Оценить защиту миокарда при комплексном использовании рибоксина и двух витаминов - рибофлавина мононуклеоти-да (витамин В2) и никотинамида (витамин РР), оказывающих положительное совместное действие на тканевое дыхание при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.

3. Провести сравнительный анализ эффективности защиты миокарда при включении в анестезиологическое обеспечение янтарной кислоты при операциях прямой реваскуляри-зации миокарда на работающем сердце.

4. Разработать показания и методику применения цитофлави-на в комплексе анестезиологического обеспечения при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведена оценка эффективности анестезиологического обеспечения с интраоперационным использованием оригинального отечественного антигипоксанта цитофлави-на при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

2. Доказана высокая эффективность цитофлавина как средства антигипоксической защиты миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения.

3. Доказана ведущая роль янтарной кислоты в противоишеми-ческой защите миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

4. Разработана методика использования цитофлавина в системе анестезиологического обеспечения при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

Практическая значимость работы:

Совокупность полученных данных убедительно свидетельствует о целесообразности применения янтарной кислоты в комплексе анестезиологического обеспечения при операциях прямой рева-скуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения. Применение разработанного способа усиливает противогипоксическое и противоишемическое действие многокомпонентной анестезии и эффективность традиционной терапии нарушений кардиогемодинамики и, вследствие этого, снижает частоту развития острой сердечной недостаточности как; в интраопе-рационном, так и в послеоперационном периодах, госпитальную летальность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методики защиты миокарда, применяемые в анестезиологическом обеспечении при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце не в полной мере защищают сердечнососудистую систему от ишемии и гемодинамически значимых нарушений ритма, что требует применения средств с выраженными антигипоксическими и кардиопротекторными свойствами.

2. При проведении анестезиологического обеспечения операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце применение антигипоксантов различных классов и средств, улучшающих метаболизм является высокоэффективным способом защиты миокарда у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

3. Антигипоксические свойства цитофлавина предотвращают развитие критических изменений кардиогемодинамики в интраопера-ционном периоде, появление электрокардиографических признаков субэндокардиальных или субэпикардиальных ишемических изменений и жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, приводящих к развитию острой левожелудочковой сердечной недостаточности.

4. Ведущая роль в защитном антигипоксическом действии на миокард при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце отводится янтарной кислоте.

Апробация и публикация работы:

Материалы диссертации были доложены и обсуждены: на заседа-ниии Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга, июнь 2002 г.; на I Российском Съезде интервенционных кардиоангиологов, Москва, 4-6 марта 2002 г.; на VIII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых: «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии», С.-Петербург 2001 г.; на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» С.-Петербург 2001 г.; на научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (8 - 9 июня 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в центральных журналах.

Реализация результатов исследования:

Методика анестезиологического обеспечения с применением цитофла-вина внедрена в клиническую практику и успешно применяется в отделении сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, в отделении анестезиологии кардиохирургического центра Ленинградской областной клинической больницы и может быть рекомендована для использования в других кардиохирургических центрах России. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Выводы:

1. Отечественный антигипоксант цитофлавин, примененный в системе анестезиологического обеспечения, оказывает выраженное кардиопротекторное действие при проведении операций аортоко-ронарного шунтирования на работающем сердце.

2. Включение цитофлавина в состав анестезиологического обеспечения операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце предупреждает развитие критических изменений кардио-гемодинамики в интраоперационном периоде, появление ЭКГ признаков субэндокардиальных или субэпикардиальных ишеми-ческих изменений, снижает частоту возникновения острой лево-желудочковой сердечной недостаточности.

3. Ведущая роль в противоишемической защите миокарда цитофла-вином принадлежит соли янтарной кислоты.

Практические рекомендации:

1. Для предупреждения возникновения отрицательных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и уменьшения осложнений в интраоперационном периоде при операциях аортокоро-нарного шунтирования на работающем сердце, в комплексе анестезиологического обеспечения необходимо использовать состав, содержащий 10 мл цитофлавина (1 г сукцината), разведенного в 400 мл 5% раствора глюкозы, который вводится капельно в центральную вену сразу после индукции наркоза и интубации трахеи.

2. Рекомендуется интраоперационное введение данного состава со скоростью 0.15 мг/кг/мин (расчет по сукцинату) в течение 1 часа, далее - со средней скоростью 0.1 мг/кг/мин, всего - 410,0 мл раствора.

3. Для эффективного кардиопротекторного антигипоксического действия, до основного этапа операции необходимо ввести не менее '/2 объема раствора комплексного метаболического антиги-поксанта.

4. Цитофлавин может быть рекомендован для широкого применения как средство интраоперационной защиты миокарда у пациентов в коронарной хирургии на работающем сердце.