Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Изменения аксиллярных лимфатических узлов и соотношения субпопуляций лимфоцитов крови женщин пред-и послеменопаузального возраста при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ Андрей Александрович

ИЗМЕНЕНИЯ АКСИЛЛЯРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И СООТНОШЕНИЯ СУБПОПУЛЯЦИЙ ЛИМФОЦИТОВ КРОВИ ЖЕНЩИН ПРЕД- И ПОСЛЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2009

003466891

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Пермской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальном}' развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Красилышков Сергей Эдуардович

доктор медицинских наук Орлов Олег Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Зайдман Алла Михайловна

Тузиков Сергеи Александрович

Ведущее учреждение:

Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул)

Защита состоится «¿/У » ¿Ы^с-у/Л^сЯ- 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета X208.062.05 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52. Тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан _» ^/(-с-ч^. 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А. В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак молочной железы является самой частой формой злокачественного новообразования у женщин в большинстве экономически развитых стран. Согласно эпидемиологическим исследованиям за последние 40 лет показатели заболеваемости раком молочной железы устойчиво возрастают (Чиссов В. И. и соавт., 1995; Basset L. W., 1992; Bradley A. L., Shaip К. W, 1995; Баринов В. В. и др., 2007). Из 480 ООО находившихся под наблюдением в 2004 г. больных при раке молочной железы 225 048 женщин наблюдались 5 лет и более. Средний показатель выживаемости при данной патологии составил 55 % (Баринов В. В. и др., 2007)

В настоящее время лучевая терапия широко применяется не только для терапии злокачественных опухолей, но и для профилактики и лечения развития метастазов в лимфатических узлах. Следует отмстить, что облученные опухолевые клетки могут приобретать или усиливать свою антигенность к иммунной системе организма (Liu К. et al., 2005).

Облучение лимфатических узлов приводит к уменьшению объема лимфоид-ной ткани и замещению ее фиброзной. Функциональные изменения характеризуются потерей фильтрационной функции и снижением пропускной способности (Comely J.R. et al., 1992; Schafer C.B. et al., 1996; Liszka G. et al, 1997; Muggenbuig B.A. et al., 1999; WisnerE.R. et al., 2000; HalinF.F. et al., 2001; Shvero J. et al., 2001; Chikui T. et al, 2004; Wijesuriya R.E. et al, 2005; Maschuw K. et al, 2006; Черен-кова M.M, 2008).

Лучевое воздействие вызывает преимущественное поражение герминативных центров фолликулов в лимфатических узлах, снижается митотический индекс и синтез ДНК (Durkin H.G, Thoibecke G.J, 1972; Хуссар Ю. П., Лущиков E. П, 1973; Михайлов В. П, Гусихина В.И, 1975), резко супрессируется пролиферация инфильтрирующих опухоль Т-лимфоцитов (Suwa T. et al, 2006). На облучение также реагируют герминативные центры фолликулов селезенки, причем формирование экстрафолликулярных лимфоидных скоплений не нарушено (Trez de С. et al, 2002; Maeng H.G. et al, 2006).

Таким образом, в литературе содержатся результаты исследования влияния ионизирующей радиации на лимфоидные органы различных экспериментальных животных в нормальных условиях и после стимуляции различными антигенами после облучения. Однако, результатов исследования воздействия радиационного облучения на лимфатические узлы после их активации опухолевыми антигенами до развития метастазов в литературе крайне мало. Также в литературе полностью отсутствуют результаты исследований воздействия облучения на лимфатические узлы и субпопуляции лимфоцитов крови больных различного возраста.

Цель исследования. Установить влияние лучевой терапии на аксиллярные лимфатические узлы и соотношение субпопуляций лимфоцитов крови больных женщиндоменопаузыивпостменопаузальномпериодеприракемолочнойжелезы.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии исследовать структурную организацию аксиллярных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы различных возрастных групп без неоадъювантной консервативной терапии.

2. Изучить изменения подмышечных лимфатических узлов больных различного возраста со злокачественными опухолями молочной железы после лучевой терапии.

3. Определить направление изменений соотношения субпопуляций лимфоцитов крови пациенток при раке молочной железы различных возрастных групп без неоадъювантного лечения и после лучевой терапии

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение структурных изменений аксиллярных лимфатических узлов пациенток с раком молочной железы без консервативной терапии и после неоадъювантной лучевой терапии в зависимости от возраста. Обнаружена четко выраженная тенденция к возрастанию объема соединительнотканных компонентов и сокращению мозгового вещества в лимфатических узлах по мере увеличения возраста обследованных больных. Практически во всех структурных зонах лимфатических узлов больных старшего возраста как без предварительной терапии, так и после лучевой терапии больше число ретикулярных клеток и тканевых базофилов при одновременном снижении митотической активности.

Впервые продемонстрировано, что в лимфатических узлах женщин всех возрастных групп без консервативного лечения и после лучевой терапии может полностью отсутствовать мозговое вещество, мякотные тяжи и мозговые синусы замещены различными типами соединительной ткани.

Впервые получены данные, что после облучения в цитограмме лимфовдных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения происходят максимально выраженные изменения, а в клеточном составе структур мозгового вещества — минимальные.

Впервые показано, что в структурах лимфатических узлов после лучевой терапии могут присутствовать продукты рассасывания геморрагий, распада некро-тизрфованных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей.

Впервые обнаружено, что с увеличением возраста у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных киллерных клеток. К такому же эффекту приводит лучевая терапия, кроме того, снижается численность супрессорных / киллерных Т-лимфоцитов.

Теоретическое и практическое значение работы. Лучевая терапия опухолей молочной железы приводит к нарушению специфических функций аксиллярных лимфатических узлов. В лимфатических узлах, удаленных при радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы, могут быть найдены тканевой детрит и форменные элементы крови, поступившие из места хирургической агрессии. Кроме того, в структурах лимфатических узлов после лучевой терапии могут присутствовать продукты рассасывания геморрагий, распада некротизи-рованных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей. Применение неоадъювантного лучевого лечения при раке молочной железы сопровождается суммированием его иммуносупрессивного эффекта с возрастным снижением показателей иммунитета. Вследствие того, что после неоадъювантной терапии имеются выраженные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных воспалительных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С увеличением возраста в лимфатических узлах больных при раке молочной железы постепенно возрастает содержание соединительной ткани и сокращается объем мозговою вещества. В различных структурах данных органов больше число ретикулярных клеток и тканевых базофилов при одновременном снижении митотической активности.

2. Лучевая терапия приводит к появлению участков некрозов и различных по размерам геморрагии, увеличению числа кровеносных сосудов в аксиллярных лимфатических узлах. В структурах узлов после облучения присутствуют продукты рассасывания геморрагий, распада некротизированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей.

3. С увеличением возраста в крови у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных киллерных клеток (CD16+). К такому же эффекту приводит лучевая терапия, при этом, кроме того, снижается численность супрессорных / киллерных Т-лимфоцитов (CD8+).

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия» (Томск, 2007), пленуме Российской ассоциащш эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии (Новосибирск, 2007), VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии» (Новосибирск, 2008), Российской научно-практической конференции «Совершенство-ванне онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008) и на объединенном заседании сотрудников кафедр Новосибирского государственного медицинского университета, практических врачей и научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в учебном и научно-исследовательском процессах на кафедрах патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росз-драва, внедрены в научную работу Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 207 страницах компьютерного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 72 рисунками. Список литературы включает 389 источников (129 отечественных и 260 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование морфологических реакций аксиллярных лимфатических узлов на воздействие ионизиру ющей радиации проводили на больных при раке молочной железы различного возраста. В качестве группы сравнения изучали лимфатические узлы пациенток сопоставимых возрастных групп без неоадъювантной терапии. Метастазов опухоли в исследуемых лимфатических узлах не было. Лимфатические узлы были взяты из патологоанатомического архива Новосибирского областного онкологического диспансера, где все пациентки находились на лечении с диагнозом «Рак молочной железы II стадии», по классификации «ТОМ» все женщины соответствовали Т21Ч0МС, Т0 21^,М0 или Т^0М0.

Всего были изучены лимфатические узлы 150 больных. По возрастным характеристикам и классификации ТОМ группы исследования существенно друг от друга не отличались. Количество пациенток в каждой группе и распределение их по возрасту:

1. До 50 лет без неоадъювантной терапии, 47 человек.

2. Старше 50 лет без неоадъювантной терапии, 34 женщины.

3. До 50 лет после лучевой терапии, 35 пациентки.

4. Старше 50 лет после лучевой терапии, 34 больных.

Возраст в «50 лет» был выбран для разделения женщин по группам в связи со средним сроком наступления менопаузы, так как возникновение и развитие рака молочной железы очень часто связано с гормональным фоном заболевших. Кроме того, состояние лимфоидных органов также тесно связано с концентрацией половых гормонов в крови.

Традиционную предоперационную лучевую терапию проводили малыми фракциями рентгеновского излучения (Старшский В. В. и др., 2002; Пушка-рев С. В. и др., 2003):

- на молочную железу разовая доза 2 Гр (суммарная 44-46-48-50 Гр),

- на надключичные лимфатические узлы — 2 Гр (44—16 Гр),

- на парастернальные узлы — 2 Гр (44-46 Гр),

- на подключично-подмышечные узлы — 2 Гр (36-38 Гр).

Женщин оперировали после стихания лучевой реакции (спустя 3-4 недели после последнего сеанса). Во время тотальной мастэкгомии удаляли подмышечные лимфатические узлы, которые впоследствии были использованы в нашем исследовании.

Лимфатические узлы фиксировали в 10 %растворе нейтрального формалинане менее 24 часов, обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизон и по Романовскому (Саркисов Д. С., ПеровЮ.Л., 1996).

Определение структурной организации различных отделов исследуемых органов проводили при увеличении светового микроскопа до 1200 раз. Применяли квадратную тестовую систему, совмещаемую на экране компьютера с изображением, полученным при помощи цифровой видеокамеры микроскопа. Для изучения показателей структурной организации лимфатических узлов (использование объектива с увеличением х 10) конечная площадь тестового квадрата была равна

3600 мкм2 (сторона квадрата 60 мкм), при подсчете цитограммы клеток (применение объектива с увеличением х 40) — 36 мкм2 (сторона квадрата 6 мкм) (Май-бородинИ. В. и др., 2003).

Объектом иммунологического исследования служила периферическая гепа-ринизированная кровь, из которой выделяли мононуклеарные клетки методом центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографин по A.Boyum (1968) в модификации Т. В. Михеенко (1989). Общее количество Т-лимфоцитов (CD3+), хелперных Т-л1шфоцнтов (CD4+), супрессорных / киллерных Т-лимфоцитов (CD8+), естественных киллерных клеток (CD 16+), B-лимфоцитов (CD20+) определяли в лимфоцитотоксическом тесте с помощью моноклональных антител (Петров Р. В. и др., 1992).

Статистическую обработку результатов проводили на прикладной статистической программе MS Excel (Microsoft, USA), определяли среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (стандартное отклонение). Различия между средними считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возрастные изменения строения аксиллярных лимфатических узлов

пациенток при раке .молочной железы без неоадыоваптной терапии

Изменения структур лимфатических узлов. В структурной организации подмышечных лимфатических узлов, непораженных метастазами и удаленных у больных до 50 и старше 50 лет при раке молочной железы без предшествующего неоадъювантного консервативного лечения была отмечена четко выраженная тенденция к возрастанию площади соединительнотканных компонентов у более старших женщин. У них выше относительная площадь капсулы, соединительнотканных трабекул в корковом веществе органов и прослоек в мозговом.

На основании литературных данных мы предполагали обнаружить больший объем соединительнотканного компонента в лимфатических узлах пациенток старшего возраста, так как по данным М. Р. Сапина с соавт. (1978), Ю. И. Бородина и В. Н. Григорьева (1986) в лимфатических узлах удельная площадь соединительнотканных элементов на срезе увеличивается с возрастом.

В обеих возрастных группах достаточно высока относительная площадь лим-фоидных фолликулов как без центров размножения, так и с герминативными центрами.

Часто развитие злокачественной опухоли происходит на фоне хронического воспалительного процесса. Развитие самой опухоли, ее инфильтративный рост, приводит к повреждению окружающих тканей. Часто из-за нарушений оксигена-ции клеток опухоли часть ее некротизируется.

Большинство веществ из погибших клеток и тканей обладает антигенной активностью и стимулирует деление и дифференцировку B-клеток в лимфатических узлах. После стимуляции антигеном B-лимфоциты коркового плато начинают интенсивно делиться и в данной зоне формируются лимфоидные фолликулы (Кравченко С. В., Микульская С. К., 1983; Гонсальво П., 1989; Цыплаков Д. Э., Петров С. В., 1997а, 19976; Tsyplakov D. Е. et al., 1997).

У отдельных пациенток обеих групп в синусной системе было очень много форменных элементов крови, расположенных свободно, а не в цитоплазме фагоцитов. Скорее всего, эти эритроциты попали в мозговые синусы из региона лимфосбора. В данном исследовании представлены аксиллярные лимфатические узлы, удаленные во время хирургической операции мастэктомии. Видимо, в лимфатические узлы форменные элементы крови поступили из места операции. В таком случае надо очень осторожно относится к трактовке результатов изучения клеток в синусной системе лимфатических узлов, биоптированных в течение или после хирургических вмешательств, особенно, длительных и травматичных.

Клетки коркового плато. Существует тенденцию к возрастанию в цитог-рамме данной зоны пациенток более старшего возраста относительного числа плазматических и деструктивных клеток при одновременном снижении процента моноцитов и митотической активности. Численная плотность делящихся клеток и моноцитов различалась не так выражено.

У пациенток старшего возраста содержание ретикулярных клеток, тканевых базофилов и макрофагов было недостоверно выше, относительно более молодых. Видимо, в связи с постепенно развивающейся склеротической трансформацией в корковом плато лимфатических узлов, в их цитограмме увеличивается число ретикулярных клеток. Неотъемлемой частью соединительной ткани, кроме стромальных элементов, являются тканевые базофилы и макрофаги, принимающие участие в синтезе и лизисе различных форм коллагена (Roche W. R, 1985; Joseph-Silverstein J, Rifkin D. В, 1987; Michel L. et al, 1992; Ruger B. et al, 1994, 1996; Shuttleworth С. A, 1997; Chyczewska E. et al, 1995; Hosiii K. et al, 2001).

Клетки паракортекса. При исследовании соотношения численности различных клеточных элементов можно отметить несколько больший процент плазматических клеток и тканевых базофилов у больных старшей возрастной группы. При этом в цитограмме наиболее выражено, хотя и недостоверно, сократилось относительное количество моноцитов. Величины значений численной плотности этих клеток в паракортексе различаются более значимо, но все равно эта разница остается недостоверной.

Снижение численности моноцитов в паракортексе пациенток старше 50 лет, скорее всего, обусловлено, как и в корковом плато, возрастными снижениями иммунитета, а возрастание количества базофилов — развитием соединительной ткани в связи с постепенной возрастной инволюцией лимфатггческих узлов.

Клетки в лимфоидных фолликулах без герминативных центров. Была найдена тенденция к сокращению относительной численности иммуно- и плаз-мобластов у женщин старше 50 лет. Отличия численной плотности бластов были более значимы, чем разница их процентного содержания. В старшей возрастной группе было недостоверно больше относительное содержание ретикулярных клеток, но каких-либо тенденций различий в количестве стромальных элементов на единицу площади среза не обнаружили. У пациенток старше 50 лет были меньше и процент и абсолютное количество делящихся клеток. Число деструктивных клеток (процент и численная плотность), наоборот, было несколько больше.

Видимо, уменьшение митотической активности с возрастом обследованных приводит к снижению численности иммунекомпетентных клеток, так как если

снижено содержание делящихся клеток, то, в первую очередь, должно быть уменьшено и количество незрелых, дифференщгрующихся клеточных форм.

Клетки герминативных центров лимфоидных фолликулов с центрами размножения. Среди достаточно ярко выраженных тенденций можно отметить большее относительное содержание ретикулярных клеток и макрофагов в центрах фолликулов старшей группы больных. Одновременно у данной категории женщин был ниже процент моноцитов. Однонаправленная тенденция присутствует н в численной плотности данных клеточных элементов. Кроме того, была отмечена высокая митотическая активность в герминативных центрах лимфатических узлов обеих групп больных.

Мы уже отмечали наличие антигенной стимуляции клеток лимфатических узлов при развитии опухоли в регионе лимфосбора. Это стимулирует деление и диффсренцировку B-клеток, которые в корковом плато формируют лимфоидные фолликулы с высокой митотической активностью.

Клетки мякотных тяжей. В группе больных до 50 лет были больше показатели относительного и абсолютного содержания моноцитов. Кроме того, в старшей группе больных было больше числа тканевых базофилов и клеток Мотта.

Возрастание численности базофилов с увеличением возраста обследованных, видимо, обусловлено описанной выше склеротизацией мозгового вещества, связь тканевых базофилов со склерозом и фиброзом хорошо известна.

С возрастными изменениями, скорее всего, связана и тенденция к увеличению числа клеток Мотта в группах пациентов старше 50 лет. В связи с подавлением митотической активности, снижением численности незрелых B-клеток не происходит обновления популяции плазматических клеток и в мозговом веществе присутствует все большее число плазмоцитов на последних стадиях жизни — клеток Мотта.

Изменения подмышечных лимфатических узлов в зависимости от возраста пациенток при раке молочной железы после нсоздыоваитной лучевой терапии

Изменения структур лимфатических узлов. В отдельных лимфатических узлах, удаленных у женщин обеих групп, присутствовати обширные некрозы лимфоидной паренхимы и различные по размерам кровоизлияния. Кроме того, в других узлах были найдены отложения гемосидерина, видимо, также связанные с геморрагиями, которые успели рассосаться к моменту исследования.

Образование некрозов и геморрагии в лимфоидных органах после облучения давно известно и хорошо описано в литературе (Мейсель М. Н., Мангей-фель В. М., 1963; Comely J. R. et al., 1992; Pierce S. M. et al., 1992; Miyaguchi M. et al., 1997; Park K. J. et al., 2000; Huang E. Y. et al., 2000; WazerD. E. et al., 2001; Johansson S. et al., 2002; Hanna Y. M. et al., 2002; Meric F. et al., 2002; Hirota S. et al., 2002; Gothard L. et al, 2004; Bajrovic A. et al., 2004; Neuhof D., Debus J„ 2006).

У некоторых пациенток обеих групп была обнаружена склеротическая трансформация всего лимфатического узла. В данном случае орган представляет собой окруженную капсулой грубоволокнистую соединительную ткань в толще которой расположены клетки лимфоидного ряда и лейкоциты как по одиночке,

так и в виде различных по размерам скоплений. Эти скопления иногда напоминают некоторые лимфоидные структуры, например, фолликулы. Подобные изменения описаны M. М. Черенковой (2008).

У женщин старше 50 лет после лучевой терапии существует четко выраженная тенденция к возрастанию стромальных структур на срезе лимфатических узлов. У них выше относительная площадь капсулы, соединительнотканных тра-бекул в корковом веществе и прослоек в мозговом.

Постепенное развитие соединительной ткани в различных структурах лимфатических узлов с увеличением возраста обследованных людей и экспериментальных животных хорошо известно и достаточно широко освещено в научной литературе (Сапин М. Р. и др., 1978; Бородин Ю. И., Григорьев В. Н., 1986).

На срезе лимфатических узлов больных до 50 лет значительно снижена относительная плотность лимфоидных фолликулов без герминативных центров (данные структуры были обнаружены только у 5 из 35 обследованных женщин), а в старшей возрастной группе подобные объекты полностью отсутствуют в исследуемых органах.

В лимфатических узлах наиболее выражены процессы пролиферации и диф-ференцировки клеток в лимфоидных фолликулах как с центрами размножения, так и без них, эти клетки активированы антигенами вследствие хронического воспаления и развития рака (Цыплаков Д. Э., Петров С. В., 1997а, 19976; Tsyplakov D. Е. et al., 1997). Соответственно, лучевая терапия приводит к подавлению (гибели) активных клеток в этих структурах (Anderson R. Е., Warner N. L., 1975; Ярилин А. А. и др., 1976; Anderson R. Е. et al., 1977; Pettersen Е. О. et al., 1981; Sainte-Marie G., Peng F.S., 1983; Дозморов И. H. и др., 1984; Farinas M. С. et al., 1990; Корнев M. A., Кульбах О. С., 1992; Chen D. et al., 1997; Шарецкий A. H. и др., 1997). Причем, чем митотически активнее клетки, тем более выражено супрессивное действие ионизирующей радиации (Anderson R. Е., Warner N. L., 1975).

В мозговых синусах узлов некоторых пациенток присутствовал темно-коричневый пигмент в виде мелких гранул, расположенных в цитоплазме макрофагов. Скорее всего, это остатки эритроцитов, поступившие в узлы из участка старого кровоизлияния в самом лимфатическом узле или региона лимфосбора.

Инфильтративный рост опухоли приводит к повреждению окружающих тканей, в том числе и кровеносных сосудов. Вследствие этого вокруг опухоли присутствуют различные по срокам формирования и размерам геморрагии. При распаде этих кровоизлияний поврежденные эритроциты, гемоевдерин и сиде-рофаги поступают в регионарные к опухоли лимфатические узлы и их можно обнаружить в синусной системе (МайбородинИ. В. и др., 20066).

Кроме этого, лучевая терапия приводит к появлению геморрагий в облученных тканях и самих лимфатических узлах (Мейсель M. Н., Мантейфель В. М., 1963; Comely J. R. et al., 1992; Pierce S. M. et al., 1992; Miyaguchi M. et al., 1997; Park К. J. et al., 2000; Huang E. Y. et al., 2000; Wazer D. E. et al., 2001; Johansson S. et al., 2002; Hanna Y. M. et al., 2002; Meric F. et al., 2002; Hirota S. et al., 2002; GothardL. et al, 2004; Bajrovic A. et al., 2004; NeuhofD., Debus J., 2006).

Клетки коркового плато. Была найдена тенденция к снижению в цитограмме данной зоны у пациенток более старшего возраста численной плотности всех клеток. В старшей возрастной группе было недостоверно выше относительное

число плазматических и ретикулярных клеток, макрофагов и нежизнеспособных клеток при одновременном снижении процента моноцитов, эритроцитов и мито-тической активности. Абсолютное количество указанных клеток отличалось не так выражено и было заметно только в отношении плазмоцитов, эритроцитов и моноцитов.

Таким образом, динамика клеток коркового плато больных различного возраста после лучевой терапии практически повторяет изменения цитоархитекто-ники данной зоны у пациенток без неоадъювангной терапии. Возможные причины таких изменений были рассмотрены в предыдущей главе.

Клетки паракортекса. Было обнаружено недостоверное снижение численности всех клеток с увеличением возраста обследованных. В цитограмме зоны молено отметить несколько больший процент плазматических клеток, клеток Мотга, ретикулярных клеток и тканевых базофилов у больных старшей возрастной группы, при параллельном уменьшении содержания делящихся клеток, моноцитов и незрелых клеточных форм (иммуно- и плазмобластов). Численная плотность данных клеток в паракортексе, кроме бластов и моноцитов, различалась менее выражено.

Скорее всего, изменения численности иммуно- и плазмобластов, плазмоцитов, моноцитов и митозов связаны с возрастными изменениями иммунитета Тогда как динамика количества ретикулярных клеток и тканевых базофилов обусловлена увеличением степени склеротической трансформацией лимфатических узлов с возрастом — возрастной инволюцией. Снижение митотической активности приводит к уменьшению численности иммунокомпетентных клеток, так как если снижено содержание делящихся клеток, то должно быть уменьшено и количество незрелых, дифференцирующихся клеточных форм.

Клетки в лимфоидпых фолликулах без герминативных центров. Как мы уже указывали, лимфоидные фолликулы без центров размножения после лучевого воздействия были найдены только у отдельных пациенток до 50 лет и полностью отсутствовали у женщин старшей возрастной группы.

При изучении цитоархитекгоники оставшихся фолликулов у больных младшей возрастной группы было достаточно много ретикулярных клеток и клеток с признаками деструктивных изменений. Видимо, подавление митотической активности ионизирующей радиацией приводит к отсутствию или к резкому снижению численности фолликулов, а в тех фолликулах, которые образовались, уменьшено число делящихся клеток.

Клетки герминативных центров лимфоидпых фолликулов с центрами размножения. У женщин старше 50 лет было недостоверно меньше относительное число иммуно- и плазмобластов и моноцитов. Сокращение количества незрелых клеточных форм и моноцитов в данном случае, скорее всего, обусловлено возрастными снижениями иммунитета. С возрастом уменьшается численность всех лейкоцитов в периферической крови, и, в связи с этим, в лимфатических узлах также уменьшено число бластов и моноцитов.

Клетки мякотиых тяжей. Были отмечены только несколько меньшее число нейтрофилов и большее—тканевых базофилов у женщин старшего возраста. Снижение численности нейтрофилов с увеличением возраста, как и у пациенток без консервативного лечения, скорее всего, произошло из-за возрастного сниже-

ния численности всех лейкоцитов и гранулоцитов. А рост количества тканевых базофилов, видимо, связан с постепенным увеличением объема соединительной ткани.

Сравнительная анатомия подмышечных лимфатических упои

пациенток при раке молочной железы без консервативного лечения и после неоадыовантной лучевой терапии

Соотношение структур лимфатических узлов. В младшей возрастной группе после лучевой терапии относительная площадь лимфоидных фолликулов без герминативных центров на срезе аксиллярных лимфатических узлов была меньше в 27 раз, чем у женщин без предшествующего консервативного лечения.

По нашему мнению, именно с облучением на фоне опухолевой антигенной стимуляции лимфатических узлов связано снижение относительной плотности на срезе органов лимфоидных фолликулов без герминативных центров. Ионизирующая радиация в первую очередь оказывает воздействие на активно пролифери-рующие и дифференцирующиеся клетки. Гибель В- и Т-клеток вследствие радиационного поражения может быть усилена воздействием митогенами или антигенами (Anderson R.E, Warner N.L, 1975). Происходит не только торможение этих процессов, но в таких высокоактивных клетках включаются механизмы индукции апоптоза, приводящие эти клетки к гибели (Malcomson R.D. et al, 1997; Houten van N. et al, 1997; Иванник Б.П. и др., 2000; Рябченко Н.И. и др, 1996, 2000).

Клеточный состав коркового плато. У женщин младшей возрастной группы после лучевой терапии относительное число ретикулярных клеток было достоверно больше на 53,3 %, у больных старше 50 лет — ровно на 50 %, относительно женщин соответствующих возрастных групп без предшествующего консервативного лечения. Численная плотность ретикулярных клеток между этими группами достоверно не различалась. Возрастание числа клеточных элементов стромы может быть связано с постепенным склерозом и фиброзом облученных тканей. Радиационные поражения часто завершаются фиброзом органов и тканей (Castrup W. et al, 1976; Henderson R.H. et al, 1984; Smith T, 1986; Pierce S.M. et al, 1992; Miyaguchi M. et al, 1997; Park K.J. et al, 2000; Huang E.Y. et al, 2000; Hirota S. et al, 2002; Gothard L. et al, 2004; Neuhof D, Debus J, 2006).

Относительное количество и численная плотность делящихся клеток в цитог-рамме коркового плато у женщин младшего возраста без консервативного лечения были выше в 13,8 и 15,3 раза, соответственно, чем у пациенток аналогичной возрастной группы после лучевой терапии. Супрессия митотической активности лимфоцитов наиболее вероятно связана с воздействием ионизирующей радиации (Хуссар Ю. П, Лущиков Е. П, 1973; Михайлов В. П, Гусихина В. И, 1975; Hoshi Н. et al, 1984).

КлегпочпыйсоставпаракортикмьнойзонъиВьтшпейястщ)ше1\возрастьхх группах после лучевой терапии процент ретикулярных клеток был больше на 47 % и 51,6 %, соответственно, чем у пациенток аналогичного возраста без консервативного лечения. Кроме этого, абсолютное количество лимфоцитов в старшей возрастной группе после лучевого воздействия было достоверно меньше на 37,1 %, относительно женщин аналогичной возрастной группы без предшествующей не-оадъювантной терапии.

Относительное и абсолютное число делящихся меток в паракортексе у больных до 50 лет без консервативного лечения достоверно не отличались по сравнению с женщинами после лучевой терапии. Однако, относительное количество и численная плотность митозов у пациенток старшей возрастной группы без предшествующего лечения были больше в 8,9 и 10,1 раза, соответственно, чем у больных после облучения. Подавление митотической активности лимфоцитов наиболее вероятно связано с той же причиной, что и в корковом плато — воздействием ионизирующей радиации (Хуссар Ю. П., Лущиков Е. П., 1973; Михайлов В. П., Гусихина В. И., 1975; НовЫ Н. е1 а1., 1984).

Клеточный состав лимфоидных фолликулов без центров размножения. Выше мы уже отмечали, что лимфовдные фолликулы без герминативных центров после лучевой терапии были найдены только у отдельных пациенток до 50 лет и полностью отсутствовали у женщин старшей возрастной группы.

В таких фолликулах лимфатическихузловженщиндо 50 лет после применения лучевой терапии было достоверно больше относительное число ретикулярных клеток на 57,1 %, чем у женщин без предшествующего консервативного лечения.

Кроме того, различалось количество моноцитов. Относительное число и численная плотность данных клеток после использования облучения у больных до 50 лет были меньше в 9,9 и 12 раз, соответственно, относительно женщин без консервативного лечения. Падение числа моноцитов после облучения, по-видимому, связано с лучевой депрессией красного костного мозга, так как лучевая терапия приводит к анемии (Мейсель М.Н., Мантейфель В.М., 1963; Лебкова Н. П., 1966; Согщс1оп С. С., 1966; Иакатша V/. с! а!., 1971; Беспалова Л. А. и др., 1978; Шиходыров В. В. и др., 1979; МиИегЕ., МшйепегМ., 1979; Мурзина Л. Д. и др., 1988; \Valarai I е1 а1., 1989; Согпе1у й а1„ 1992; №щагкат М. с1 а1., 1996; КвачеваЮ. Е., Власов П. А., 1997; Власов П. А., КвачеваЮ. Е., 1998; С1^епе Я. е! а1., 2005; Maeng Н. в. й а1., 2006; Ьагееп Я. Н. с1 а1., 2006). Естественная убыль этих клеток (гибель или дифференцирование в макрофаги) не компенсируется из-за подавления пролиферации их предшественников.

Относительное и абсолютное число фигур митозов в узелках без светлых центров у женщин до 50 лет без консервативного лечения было больше в 6 и 6,3 раза, соответственно, чем у больных аналогичного возраста после применения лучевой терапии. Ранее мы уже рассматривали действие лучевой терапии на митоти-ческую активность активированных В-лимфоцитов.

Клеточный состав герминативных центров лимфоидных фолликулов со свепыыми центрами. Процент иммуно- и плазмобластову пациентокдо 50 лет и старше 50 лет после радиационного воздействия был меньше на 49,2 % и 50,3 %, соответственно, чем у больных аналогичных групп без предварительной терапии. Численная плотность бластов у женщин старше 50 после лучевой терапии была меньше на 64,4 %, также относительно состояния у больных соответствующей возрастной группы без консервативного лечения.

Относительное и абсолютное число макрофагов различалось только между пациентками до 50 лет без предварительного лечения и после облучения. После облучения у пациенток младшей возрастной группы процент и абсолютное количество макрофагов были больше на 91,6 % и в 2,1 раза, соответственно, чем у женщин аналогичного возраста без консервативной терапии.

Среди клеток герминативных центров процент фигур митозов и их численная плотность у больных до 50 лет после лучевой терапии были меньше в 18,7 и 18,8 раза, соответственно, по сравнению с пациентками аналогичного возраста без предварительною лечения. Относительная и абсолютная численность делящихся клеток у женщин старшей возрастной группы после использования ионизирующей радиации были также меньше в 15,6 и 16,4 раза, и также соответственно, чем у больных без консервативного лечения.

Мы уже отмечали, что облучение главным образом оказывает воздействие на активно пролиферирующие и дифференцирующиеся клетки (Anderson R. Е., Warner N. L., 1975; Ярилин А. А. и др., 1976; Anderson R. Е. et al., 1977; Pettersen

E. О. et al., 1981; Sainte-Marie G., Peng F. S., 1983; Дозморов И. H. и др., 1984; Farinas M. С. et al., 1990; Корнев M. A, Кульбах О. С, 1992; Chen D. et al., 1997; Шарецкий A. H. и др., 1997), причем действие лучевой терапии тем более выраженное, чем более активированы клетки (Anderson R. Е., Warner N. L., 1975). Таким образом, в узелках сокращается численность бластов и митозов, но остается постоянным число на единицу площади структуры высокодифференцированных макрофагов и ретикулярных клеток.

Видимо, именно поэтому максимально выраженные изменения были найдены в цитограмме лимфоидных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения, где высока исходная миотическая активность и проходит дифференцировка В-клеток.

Клеточный состав мякотпых тяжей. Процент иммуно- и плазмобластов только у пациенток до 50 лет без консервативного лечения был выше на 83,3 %, чем у женщин аналогичной возрастной группы после применения лучевой терапии. Уменьшение содержания незрелых клеточных форм, скорее всего, связано с подавлением деления и дифференцировки их предшественников, в данном случае—B-лимфоцитов (Anderson R. Е., Warner N. L., 1975;Ярилин А. А. идр., 1976; Anderson R. Е. et al., 1977; Pettersen Е. О. et al., 1981; Sainte-Marie G., Peng

F. S., 1983; Дозморов И. H. и др., 1984; Farinas M. С. et al., 1990; Корнев M. A., Кульбах О. С., 1992; ChenD. et al., 1997; Шарецкий A. H. и др., 1997).

Длительно живущие лимфоциты и плазматические клетки из лимфатических узлов более устойчивы к облучению, относительно других клеточных популяций (Miller J. J., Cole L. J., 1967a, 19676). Видимо, в связи с этим, в ликотных тяжах, где основную массу цитограммы составляют высокодифференцированые клетки и низкое число делящихся и созревающих клеточных форм, произошли минимальные изменения.

Клинико-лабораторная характеристика больных различных возрастных групп прн раке молочной железы без и после неоадъювантной лучевой терапии

Клиническая характеристика пациенток различных возрастных групп при раке молочной железы без и после неоадъювантной лучевой терапии. По заболеваемости в детском и половозрелом возрасте группы исследования существенно не отличались друг от друга. Обращает внимание высокий процент заболеваемости хроническим пиелонефритом, ожирением, болезнью Боткина и хронической анемией, которые являются явными признаками неблагоприятного

прсморбидного ([юна. Не исключено, что пиелонефрит, нарушения углеводного обмена и вирусный гепатит приводят к нарушениям метаболизма женских половых гормонов, способствуют их дисбалансу и, таким образом, провоцируют развитие предраковых процессов и, далее, рака молочной железы.

Обращает на себя внимание и настораживает факт высокого процента в анамнезе случаев прерывания беременностей путем артифициального аборта. Высокая частота искусственных абортов в анамнезе также может приводить к гормональным нарушениями в организме обследованных пациенток.

У больных в анамнезе наиболее частой гинекологической патологией были эрозия шейки матки (42,9-66 %) и хронические воспалительные заболевания придатков матки (14,3-26,5 %). Эрозии и аднекситы, скорее всего, не только способствуют гормональным нарушениям, но и сами по себе могут являться признаком (симптомом) уже имеющегося дисбаланса.

Общий анализ крови больных различных возрастных групп при раке молочной железы без и после неоадыовантной лучевой терапии. Процент ней-трофильных лейкоцитов с палочковидным ядром в периферической крови был меньше в старшей возрастной группе после неоадъювантной лучевой терапии в 3,3 раза, чем у здоровых доноров. Количество моноцитов было ниже в младшей и старшей группах после неоадъювантной лучевой терапии в 2,3 и 3 раза, по сравнению с состоянием у здоровых доноров, соответственно. В группе до 50 лет без неоадъювантного лечения таких клеточных элементов было больше на 93,2 %, относительно группы аналогичного возраста после лучевого воздействия.

На основании полученных данных можно заключить, что лучевая терапия при раке молочной железы приводит к уменьшению в периферической крови численности эритроцитов, в лейкоцитарной формуле снижается процент моноцитов и молодых форм нейтрофилов, изменения более выражены в старшей возрастной группе. Это может быть связано с сочетанием возрастной депрессии эритроцитарного и лейкоцитарных ростков красного костного мозга с иммун-носупрессией (подавлением этих же ростков) в результате лучевой терапии. При исследовании лимфатических узлов также было обнаружено, что в некоторых их зонах после облучения сокращается численность моноцитов и нейтрофилов.

Иммунограмма периферической крови пациенток различных возрастных групп при раке молочной железы без и после неоадъювантной лучевой терапии. Количество супрессорных / киллерных Т-лимфоцитов (СБ8+) периферической крови у больных старшей возрастной группы при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии было статистически достоверно ниже на 39,5 %, чем у здоровых доноров. Это привело к повышению отношения числа СБ4+ лимфоцитов (хелперы) к СБ8+ клеткам у этой группы пациенток на 83,1 %, также относительно доноров. То есть произошел сдвиг соотношения популяций Т-клеток в сторону хелперных лимфоцитов.

Процент естественных киллерных клеток (СО 16+) в группе больных до 50 лет после лучевой терапии был достоверно меньше на 48,5 %, чем у пациенток аналогичного возраста без неоадъювантного лечения. При этом в старшей возрастной группе после облучения величина значения этого показателя была меньше

на 78,7 %, относительно здоровых доноров. В группе старше 50 лет без предоперационного лечения таких лимфоцитов было меньше на 37,2 %, по сравнению с состоянием у пациенток младшего возраста.

Таким образом, с увеличением возраста у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных киллерных клеток. К такому же эффекту приводит лучевая терапия, кроме того, снижается численность супрессор-ных / киллерных Т-лимфоцитов. То есть применение неоадъювантного лучевого лечения при раке молочной железы сопровождается суммированием его имму-носупрессивного эффекта с возрастным снижением показателей иммунитета.

B-клетки периферической крови практически не реагируют на неоадъюван-тное лечение при раке молочной железы. Также в лимфатических узлах число лимфоцитов В-зон мало изменялось или совсем не менялось после воздействия ионизирующим излучением. Мы уже отмечали, что длительно живущие лимфоциты и плазматические клетки из лимфатических узлов мышей и крыс более устойчивы к лучевому воздействию, относительно других клеточных популяций (Miller J. J., Coleb. J., 1967а, 19676).

ВЫВОДЫ

1. В структурах коркового вещества аксиллярных лимфатических узлов пациенток со злокачественными процессами в молочной железе без неоадъюван-тной терапии отмечена высокая митотическая активность и содержится много гипертрофированных лимфоидных фолликулов без центров размножения и с герминативными центрами, что связано с массивной антигенной стимуляцией из места развития опухолевого процесса.

2. У больных при раке молочной железы старше 50 лет в аксиллярных лимфатических узлах, не пораженных метастазами, относительно более молодых пациенток, присутствует четко выраженная тенденция к возрастанию объема различных типов соединительной ткани и сокращению структур мозгового вещества. В структурных отделах данных органов постепенно возрастает число ретикулярных клеток и тканевых базофилов при одновременном снижении ми-тотической активности. Развитие соединительной ткани с возрастом обусловлено возрастной инволюцией как молочной железы, так и самих лимфатических узлов.

3. У женщин всех групп как без неоадъювантного лечения, так и после лучевой терапии в аксиллярных лимфатических узлах может полностью отсутствовать мозговое вещество: мякотные тяжи и мозговые синусы полностью замещены различными типами соединительной ткани, у пациенток старших возрастных групп мозговое вещество не было найдено чаще. Склеротическая трансформация мозгового вещества происходит вследствие уменьшения лим-фотока при возрастной атрофии тканей молочной железы.

4. Лучевая терапия приводит к появлению участков некрозов и различных по размерам геморрагий, увеличению числа кровеносных сосудов в аксиллярных лимфатических узлах. Кроме того, после облучения лимфоидные фолликулы без герминативных центров резко уменьшены или полностью отсутствуют. После воздействия ионизирующего излучения во всех структурах лимфатических узлов подавлена митотическая активность, снижено содержание моноци-

тов, нейтрофилов, иммуно- и плазмобластов при одновременном увеличении числа ретикулярных клеток. После облучения в цитограмме лимфоидных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения были зарегистрированы максимально выраженные изменения, в клеточном составе структур мозгового вещества изменения минимальны.

5. После длительного и травматичного хирургического вмешательства в синусной системе регионарных лимфатических узлов могут быть найдены тканевой детрит и форменные элементы крови. В структурах узлов после лучевой терапии присутствуют продукты рассасывания геморрагий, распада некроти-зированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей.

6. У всех пациенток при раке молочной железы после лучевой терапии в периферической крови повышается скорость оседания эритроцитов и снижается концентрация гемоглобина. У больных без неоадъювантной терапии скорость оседания эритроцитов повышена только в младшей возрастной группе, а концентрация гемоглобина снижена у пациенток старше 50 лет. Такие изменения показателей крови связаны с хронической интоксикацией, сопровождающей развитие рака.

7. С увеличением возраста в крови у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных киллерных клеток (CD16+). К такому же эффекту приводит лучевая терапия, кроме того, после облучения снижается численность супрессорных/киллерных Т-лимфоцитов (CD8+). Облучение при раке молочной железы приводит к снижению в лейкоцитарной формуле крови процента моноцитов и молодых форм нейтрофилов, изменения более выражены в старшей возрастной группе. Подобная динамика соотношения популяций им-мунокомпетентных клеток обусловлена тем, что применение неоадъювантного лучевого лечения при раке молочной железы сопровождается суммированием им.муносупрессивного эффекта терапии с возрастным снижением показателей иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лучевая терапия опухолей молочной железы приводит к нарушению специфических функций аксиллярных лимфатических узлов. В связи с этим необходимы разработка и применение методов сохранения и восстановления пораженных структур и нарушенных функций лимфатических узлов без снижения противоопухолевого воздействия неоадъювантного лечения.

2. В лимфатических узлах, удаленных при радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы, могут присутствовать тканевой детрит и форменные элементы крови, поступившие из места хирургической агрессии. Кроме того, в структурах лимфатических узлов после лучевой терапии могут быть найдены продукты рассасывания геморрагий, распада некротизированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей, что следует учитывать при проведении патоморфологического исследования данных органов.

3. Лучевая терапия при раке молочной железы приводит к снижению в лейкоцитарной формуле процента моноцитов и молодых форм нейтрофилов, изменения более выражены в старшей возрастной группе. С увеличением возраста у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных

киллерных клеток. К такому же эффекту приводит лучевая терапия, кроме того, снижается численность супрессорных/киллерных Т-лимфоцитов. Возможно, что применение неоадъювантного лучевого лечения при раке молочной железы сопровождается суммированием его иммуносупрессивного эффекта с возрастным снижением показателей иммунитета. Вследствие того, что после неоадъю-вантной терапии имеются выраженные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, необходимо активное проведение мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных воспалительных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структурная организация общих подвздошных лимфатическиху злов боль-ныхраком эндометрия после неоадъювантной полихимиотерапии или лучевойте-рапии /Е. В. Бабаянц, А. П. Кулиджанян, Н. А. Афанасьева, О. В. Куликова, А. А. Лебедев, В. И. Майбородина, Н. В. Юкляева, С. Э. Красильников, И. В. Май-бородин // Сибирский онкологический журнал.—Приложение № 1.—2007. — С. 16-19.

2. Эндоскопическая биопсия и патоморфологическое исследование аксил-лярных лимфатических узлов больных раком молочной железы / И. В. Майбо-родин, В. И. Майбородина, А. А. Лебедев, О. В. Куликова, Д. Н. Стрункин // Акт. вопр. малоинвазивной хирур. и эндоскоп.: мат. плен. Росс, ассоц. эндоскоп, хирур. — Новосибирск, 2007. — С. 58-59.

3. Изменения аксиллярных лимфатических узлов пациенток с раком молочной железы в зависимости от возраста / И. В. Майбородин, А. А. Лебедев, О. В. Куликова, Д. Н. Стрункин, В. И. Майбородина // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: мат. VIH Международ, симп. и IX Чуйской науч.-практ. конф. — Бишкек: ОсОО «Алтын тамга», 2007. — С. 124-129.

4. Реакция подмышечных лимфатических узлов больных раком молочной железы на введение цитостатиков / И. В. Майбородин, О. В. Куликова, А. А. Лебедев, В. И. Майбородина, Д. Н. Стрункин //Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма : мат. VIII Мевдународ. симп. и IX Чуйской науч.-практ. конф. — Бишкек: ОсОО «Алтын тамга», 2007. — С. 129-134.

5. Отсутствие мозгового вещества в аксиллярных лимфатических узлах пациенток с раком молочной железы / И. В. Майбородин, Д. Н. Стрункин, А. А. Лебедев, О. В. Куликова, Е. В. Бабаянц, В. И. Майбородина // Морфология и хирургия : сб. науч. раб.. — Вып. 6. —Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. — С. 99-103.

6. Изменения групповых лимфоидных узелков и брыжеечных лимфатических узлов крыс после введения комплекса химиотерапевгических препаратов: сходство и различия реакции / И. В. Майбородин, Д. Н. Стрункин, В. И. Майбородина, О. В. Куликова, А. А. Лебедев, О. А. Зарубенков, М. М. Черенкова // Морфология. — 2007. — Т. 132. — № 5. — С. 68-73.

7. Фолликулы лимфатических узлов после беременности с последующим введением комплекса химиотерапевгических средств / И. В. Майбородин, В. И. Майбородина, О. А. Зарубенков, М. М. Черенкова, Д. Н. Стрункин, О. В. Ку-

ликова, А. А. Лебедев, С. В. Сидоров // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии : сб. науч. тр. и мат. науч.-прак. конф., посвященных 70-летию каф. акушер, и гинекол. лечебного факультета Новосибирского государ. мед. ун-та. — Новосибирск, 2008. — С. 100-105.

8. Дистопия лимфоидных фолликулов лимфатических узлов после беременности и введения препаратов для химиотерапии рака / И. В. Майбородин, В. И. Майбородина, Д. Н. Стрункин, О. В. Куликова, А. А. Лебедев, О. А. Зарубенков, М. М. Черенкова, С. В. Сидоров // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии : сб. науч. тр. и мат. науч.-прак. конф., посвященных 70-лстию каф. акушер, и гинекол. лечебного факультета Новосибирского государ, мед. ун-та. — Новосибирск, 2008. — С. 105-108.

9. Полная склеротической трансформации аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы / И. В. Майбородин, М. М. Черенкова, О. А. Зарубенков, С. В. Сидоров, Д. Н. Стрункин, А. А. Лебедев, О. В. Куликова, А. П. Ку-лиджанян, В. И. Майбородина, Е. В. Бабаянц, В. Г. Сисакян // Совершенствование онкологической помощи в современных условиях : мат. Росс, науч.-прак. конф. с международ, участием. — Барнаул, 2008. — С. 130-131.

10. Зависимость объема лимфореи после мастэкгомии от различных факторов / И. В. Майбородин, М. М. Черенкова, С. В. Сидоров, О. А. Зарубенков, В. И. Майбородина, Д. Н. Стрункин, Е. В. Бабаянц, В. Г. Сисакян, О. В. Куликова, А. А. Лебедев, А. П. Кулиджанян // Совершенствование онкологической помощи в современныхусловиях: мат. Росс, науч.-прак. конф. с международ, участием. — Барнаул, 2008. — С. 300-301.

Автор искренне благодарен научным руководителям д-ру мед. наук С. Э. Красильникову и д-ру мед. наук О. А. Орлову за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы.

Подписано в печать 19.03.09 г. Формат 60 х84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 03п/09 Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМА г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМА г. Новосибирск, ул. Затесского, 4 Тел/факс: (383)225-24-29

Актуальность темы:

Рак молочной железы является самой частой формой злокачественного новообразования у женщин в большинстве экономически развитых стран. Согласно эпидемиологическим исследованиям за последние 40 лет показатели заболеваемости раком молочной железы устойчиво возрастают (Чиссов В.И. и соавт., 1995; Basset L.W., 1992; Bradley A.L., Sharp K.W., 1995; Баринов B.B. и др., 2007).

Ежегодно в мире выявляется около 800 000 - 1 000 000 заболевших (Се-миглазов В.Ф., 1993). Только в Западной Европе в 1990 году зарегистрировано 157 000 новых случаев рака молочной железы (Esteve J., 1993); каждая 10 женщина (8-13 по разным данным) рискует заболеть этой формой злокачественной опухоли в течение жизни (Sondik E.J., 1994; Asko-Seljavaara S., Smitten von К., 1997; Баринов B.B. и др., 2007).

На территории бывшего СССР в год регистрировалось 51 000 (Заридзе Д.Г., Басиева Т.Х., 1990), в России - более 34 000 вновь выявленных случаев рака молочной железы. Характерен четко определяемый пик заболеваемости -40-50 лет (Левшин В.Ф., 1994; Баринов В.В. и др., 2007), а в последние годы возросло количество больных в возрасте 30-40 лет (Залуцкий И.В., Шаповал Е.В., 1996; Серова H.H., Колычева Н.И., 1996; Баринов В.В. и др., 2007).

В России каждый день у 102 женщин диагностируется рак молочной железы (Возный Э.К. и др., 1996), показатель заболеваемости на 100 000 населения в 1991 году составил 40,5 (Иванов В.М. и др., 1995). В нашей стране под диспансерным наблюдением в 1997 г. находилось около 300 000 женщин (Артамонова Т.Н., Иванов М.Н., 1997). Из 480 000 находившихся под наблюдением в 2004 г. больных при раке молочной железы 225 048 женщин наблюдались 5 лет и более. Средний показатель выживаемости при данной патологии составил 55% (Баринов В.В. и др., 2007)

С 50-х годов в литературе содержится множество сообщений о реакции лимфоидных органов людей и экспериментальных животных на воздействие ионизирующей радиации (Bruyn de P.P., Robertson R.C., 1949; Fuller J.B., Laughlin J.S., 1951; Hahn P.F., Carothers E.L., 1953; Smith C. et al., 1958; Harris P.F., 1958).

В настоящее время лучевая терапия широко применяется не только для терапии злокачественных опухолей, но и для профилактики и лечения развития метастазов в лимфатических узлах. Следует отметить, что облученные опухолевые клетки могут приобретать или усиливать свою антигенность к иммунной системе организма (Liu К. et al., 2005).

Воздействие ионизирующей радиации вызывает различные внешние и внутренние повреждения. Хорошо известно развитие анемии после облучения (Grigiene R. et al., 2005), радиодерматиты (Maeng H.G. et al., 2006), повреждения слизистых оболочек (Demirer S. et al., 2006), язвы прямой кишки (Nakabayashi M. et al., 2006). В различных органах и тканях, в том числе гемопоэтических и лимфоидных, после облучения формируются участки геморрагии и микронекрозов (Мсйселъ М.Н., Мантейфель В.М., 1963; Nakamura W. et al., 1971; Watarai J. et al., 1989; Comely J.R. et al., 1992).

Часто радиационные поражения приводят к шпемическим некрозам и завершаются фиброзом органов и тканей (Park K.J. et al., 2000; Huang E.Y. et al., 2000; Wazer D.E. et al., 2001; Johansson S. et al., 2002; Hanna Y.M. et al., 2002; Meric F. et al., 2002; Hirota S. et al., 2002; Gothard L. et al, 2004; Bajrovic A. et al., 2004; Neuhof D., Debus J., 2006).

Объем нормальных лимфатических узлов после облучения быстро и значительно уменьшается (Liszka G. et al., 1997; Müggenburg В.A. et al., 1999; Wisner E.R. et al., 2000; Hahn F.F. et al., 2001; Chikui T. et al., 2004; Wijesuriya R.E. et al., 2005; Maschuw K. et al., 2006). Радиационное воздействие на лимфатические узлы приводит к уменьшению объема лимфоидной ткани и замещению ее фиброзной. Функциональные изменения характеризуются потерей фильтрационной функции и снижением пропускной способности. Склероз лимфатических узлов и селезенки после облучения сходен с возрастной инволюцией (Bürge J.S., 1975; Papilian V.V. et al., 1976, 1979a, 19796; Dailey M.O. et al., 1980; Comely J.R. et al., 1992; Shvero J. et al., 2001; Черенкова M.M., 2008). На облучение также реагируют герминативные центры фолликулов селезенки, причем формирование экстрафолликулярных лимфоидных скоплений не нарушено (Trez de С. et al., 2002; Maeng H.G. et al., 2006).

В подколенных лимфатических узлах крыс после тотального рентгеновского облучения было обнаружено отсутствие митозов в светлых центрах фолликулов и корковом веществе. При облучении с протекцией всех отдаленных от лимфатических узлов участков тела, регенерация узлов проходила быстрее вследствие миграции лимфоцитов из необлученных органов (Михайлов В.П., Гусихина В.И., 1975).

Число фолликулов после облучения восстанавливается спустя 3 недели после воздействия, так как рентгеновское облучение разрушает лимфогщные клетки фолликулов, а стромальные клетки фолликулов персистируют и сохраняют способность собирать лимфоциты. Фолликулы восстанавливаются в местах присутствия персистирующих стромальных клеток (Hoshi Н. et al., 1984).

Длительно живущие лимфоциты и плазматические клетки из лимфатических узлов мышей и крыс более устойчивы к облучению, относительно других клеточных популяций у данных животных (Miller J.J., Cole L.J., 1967а, 19676). Под влиянием гамма-облучения происходит редукция пропорции и абсолютного числа B-клеток и, в меньшей степени, Т-лимфоцитов в селезенке и лимфатических узлах. Изменения сочетаются с блоком миграции антиген-чувствительных клеток в лимфатические узлы (Шарецкий А.Н. и др., 1997). Гибель В- и Т-клеток в интерфазу вследствие радиационного поражения может быть усилена воздействием митогенами или антигенами (Anderson R.E., Warner N.L., 1975).

Однако, по другим данным Т-клетки из селезенки мышей более чувствительны к гамма-облучению, чем B-лимфоциты, но в тимусе, брыжеечных лима-тических узлах и периферической крови оба типа клеток одинаково радиочувствительны (Durum S.K., Gengozian N., 1978). Радиационное воздействие резко снижает пролиферативный индекс инфильтрирующих опухоль Т-лимфоцитов (Suwa Т. et al., 2006).

Восстановление популяций клеток облученных лимфатических узлов происходит вследствие миграции рециркулирующих лимфоцитов из крови и других лимфоидных органов (Sato С., Sakka М., 1969; Gibertini G. et al., 1972; Visakorpi R., Kosunen T.U., 1972; Пожарисская Т.Д., Лаврентьева ЛИ., 1978; Лаврентьева И.И. и др., 1979; Ярилин А.А., Полушкина Е.Ф., 1981).

После локального воздействия 3000 Р на подколенные лимфатические узлы кроликов было найдено формирование новых центров размножения между 6 и 10 днем после облучения (Kett К. et al., 1979). Высокие дозы облучения не полностью инактивируют стволовые кроветворные клетки, возможно, что происходит мобилизация периферических стволовых клеток. В селезенке, манди-булярных и мезентериальных лимфатических узлах формируются небольшие очаги экстрамедуллярного кроветворения (Larsen R.H. et al., 2006). Тимозин ускоряет процессы регенерации лимфоидной ткани после рентгеновского облучения (Goldstein A.L. et al., 1970; Vavrova J., Petyrek P., 1976).

В процессе восстановления лимфоидных органов и их иммунных функций после облучения важное значение имеют нелимфоидные клетки (Samlowski W.E. et al., 1987). По мнению S Janczewska с соавт. (1999), стромальные клетки играют важную роль в быстром восстановлении лимфоидных органов после лучевого воздействия. В красном костном мозге содержатся субсеты стволовых стромальных клеток, которые созревают уже после заселения лимфатических узлов. Эти стволовые клетки имеются только в биоптатах васкуляризированных участков мозга и отсутствуют при заборе чистых клеточных популяций.

Таким образом, в литературе содержатся результаты исследования влияния ионизирующей радиации на лимфоидные органы различных экспериментальных животных в нормальных условиях. Кроме того, изучен клеточный состав лимфатических узлов, которые были стимулированы различными антигенами уже после облучения. Однако, результатов исследования воздействия радиационного облучения на лимфатические узлы после их активации опухолевыми антигенами до развития метастазов в литературе крайне мало: до воздействия облучения стимуляция иммунитета была проведена в эксперименте только различными вакцинами. Также в литературе полностью отсутствуют результаты исследований воздействия облучения на лимфатические узлы субпопуляции лимфоцитов крови больных различного возраста.

Цель исследования: Установить влияние лучевой терапии на аксилляр-ные лимфатические узлы и соотношение субпопуляций лимфоцитов крови больных женщин до менопаузы и в постменопаузальном периоде при раке молочной железы.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии исследовать структурную организацию ак-силлярных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы различных возрастных групп без неоадъювантной консервативной терапии.

2. Изучить изменения подмышечных лимфатических узлов больных различного возраста со злокачественными опухолями молочной железы после лучевой терапии.

3. Определить направление изменений соотношения субпопуляций лимфоцитов крови пациенток при раке молочной железы различных возрастных групп без неоадъювантного лечения и после лучевой терапии

Научная новизна:

Впервые проведено сравнительное изучение структурных изменений ак-силлярных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы без консервативного лечения и после неоадъювантной лучевой терапии в зависимости от возраста. Обнаружена четко выраженная тенденция к возрастанию объема соединительнотканных компонентов и сокращению мозгового вещества в лимфатических узлах по мере увеличения возраста обследованных больных. Практически во всех структурных зонах лимфатических узлов больных старшего возраста как без предварительной терапии, так и после лучевой терапии больше число ретикулярных клеток и тканевых базофилов при одновременном снижении митотической активности.

Впервые продемонстрировано, что в лимфатических узлах женщин всех возрастных групп без консервативного лечения и после лучевой терапии может полностью отсутствовать мозговое вещество, мякотные тяжи и мозговые синусы замещены различными типами соединительной ткани.

Впервые получены данные, что после облучения в цитограмме лимфоид-ных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения происходят максимально выраженные изменения, а в клеточном составе структур мозгового вещества - минимальные.

Впервые показано, что в структурах лимфатических узлов после лучевой терапии могут присутствовать продукты рассасывания геморрагий, распада некротизированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей.

Впервые обнаружено, что с увеличением возраста у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных киллерных клеток. К такому же эффекту приводит лучевая терапия, кроме того, снижается численность супрессорных/киллерных Т-лимфоцитов.

Теоретическое и практическое значение работы:

Лучевая терапия опухолей молочной железы приводит к нарушению специфических функций аксиллярных лимфатических узлов. В лимфатических узлах, удаленных при радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы, могут быть найдены тканевой детрит и форменные элементы крови, поступившие из места хирургической агрессии. Кроме того, в структурах лимфатических узлов после лучевой терапии могут присутствовать продукты рассасывания геморрагий, распада некротизированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей. Применение неоадъювантного лучевого лечения при раке молочной железы сопровождается суммированием его иммуносупрессив-ного эффекта с возрастным снижением показателей иммунитета. Вследствие того, что после неоадъговантной терапии имеются выраженные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику воспалительных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику преподавательской и научно-исследовательской работы на кафедрах патологической анатомии, гистологии, топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, научно-исследовательской работы Центра новых медицинских технологий ГУ НИИ химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. С увеличением возраста в лимфатических узлах больных при раке молочной железы постепенно возрастает содержание соединительной ткани и сокращается объем мозгового вещества. В различных структурах данных органов больше число ретикулярных клеток и тканевых базофилов при одновременном снижении митотической активности.

2. Лучевая терапия приводит к появлению участков некрозов и различных по размерам геморрагий, увеличению числа кровеносных сосудов в аксилляр-ных лимфатических узлах. В структурах узлов после облучения присутствуют продукты рассасывания геморрагий, распада некротизированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей.

3. С увеличением возраста в крови у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных киллерных клеток (СО 16+). К такому же эффекту приводит лучевая терапия, при этом, кроме того, снижается численность супрессорных/киллерных Т-лимфоцитов (СЭ8+).

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены на Российской научнопрактической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия» (Томск, 2007), пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии (Новосибирск, 2007), VIII Между нар одном симпозиуме и IX Чуй-ской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы перина-тологии, акушерства и гинекологии» (Новосибирск, 2008), Российской научно-практической конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008) и на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практических врачей и научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск, 2008).

Публикации;

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 207 страницах компьютерного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 72 рисунками. Список литературы включает 389 источников (129 отечественных и 260 иностранных).

165 ВЫВОДЫ

1.В структурах коркового вещества аксиллярных лимфатических узлов пациенток со злокачественными процессами в молочной железе без неоадъювант-ной терапии отмечена высокая митотическая активность и содержится много гипертрофированных лимфоидных фолликулов без центров размножения и с герминативными центрами, что связано с массивной антигенной стимуляцией из места развития опухолевого процесса.

2. У больных при раке молочной железы старше 50 лет в аксиллярных лимфатических узлах, не пораженных метастазами, относительно более молодых пациенток, присутствует четко выраженная тенденция к возрастанию объема различных типов соединительной ткани и сокращению структур мозгового вещества. В структурных отделах данных органов постепенно возрастает число ретикулярных клеток и тканевых базофилов при одновременном снижении митотической активности. Развитие соединительной ткани с возрастом обусловлено возрастной инволюцией как молочной железы, так и самих лимфатических узлов.

3. У женщин всех групп как без неоадъювантного лечения, так и после лучевой терапии в аксиллярных лимфатических узлах может полностью отсутствовать мозговое вещество: мякотные тяжи и мозговые синусы полностью замещены различными типами соединительной ткани, у пациенток старших возрастных групп мозговое вещество не было найдено чаще. Склеротическая трансформация мозгового вещества происходит вследствие уменьшения лимфотока при возрастной атрофии тканей молочной железы.

4. Лучевая терапия приводит к появлению участков некрозов и различных по размерам геморрагии, увеличению числа кровеносных сосудов в аксиллярных лимфатических узлах. Кроме того, после облучения лимфоидные фолликулы без герминативных центров резко уменьшены или полностью отсутствуют. После воздействия ионизирующего излучения во всех структурах лимфатических узлов подавлена митотическая активность, снижено содержание моноцитов, нейтрофилов, иммуно- и плазмобластов при одновременном увеличении числа ретикулярных клеток. После облучения в цитограмме лимфо-идных фолликулов как без герминативных центров, так и с центрами размножения были зарегистрированы максимально выраженные изменения, в клеточном составе структур мозгового вещества изменения минимальны.

5. После длительного и травматичного хирургического вмешательства в синусной системе регионарных лимфатических узлов могут быть найдены тканевой детрит и форменные элементы крови. В структурах узлов после лучевой терапии присутствуют продукты рассасывания геморрагий, распада некроти-зированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей.

6. У всех пациенток при раке молочной железы после лучевой терапии в периферической крови повышается скорость оседания эритроцитов и снижается концентрация гемоглобина. У больных без неоадъювантной терапии скорость оседания эритроцитов повышена только в младшей возрастной группе, а концентрация гемоглобина снижена у пациенток старше 50 лет. Такие изменения показателей крови связаны с хронической интоксикацией, сопровождающей развитие рака.

7. С увеличением возраста в крови у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных киллерных клеток (СО 16+). К такому же эффекту приводит лучевая терапия, кроме того, после облучения снижается численность супрессорных/киллерных Т-лимфоцитов (ХЮ8+). облучение при раке молочной железы приводит к снижению в лейкоцитарной формуле крови процента моноцитов и молодых форм нейтрофилов, изменения более выражены в старшей возрастной группе. Подобная динамика соотношения популяций иммунокомпетентных клеток обусловлена тем, что применение неоадъювантного лучевого лечения при раке молочной железы сопровождается суммированием иммуносупрессивного эффекта терапии с возрастным еннжением показателей иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лучевая терапия опухолей молочной железы приводит к нарушению специфических функций аксиллярных лимфатических узлов. В связи с этим необходимы разработка и применение методов сохранения и восстановления пораженных структур и нарушенных функций лимфатических узлов без снижения противоопухолевого воздействия неоадъювантного лечения.

2. В лимфатических узлах, удаленных при радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы, могут присутствовать тканевой детрит и форменные элементы крови, поступившие из места хирургической агрессии. Кроме того, в структурах лимфатических узлов после лучевой терапии могут быть найдены продукты рассасывания геморрагии, распада некротизированных опухолевых клеток и облученных окружающих тканей, что следует учитывать при проведении патоморфологического исследования данных органов.

3. Лучевая терапия при раке молочной железы приводит к снижению в лейкоцитарной формуле процента моноцитов и молодых форм пейтрофилов, изменения более выражены в старшей возрастной группе. С увеличением возраста у пациенток при раке молочной железы сокращается численность естественных киллерных клеток. К такому же эффекту приводит лучевая терапия, кроме того, снижается численность супрессорных/киллерных Т-лимфоцитов. Возможно, что применение неоадъювантного лучевого лечения при раке молочной железы сопровождается суммированием его имму но супрессивного эффекта с возрастным снижением показателей иммунитета. Вследствие того, что после неоадъювантной терапии имеются выраженные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, необходимо активное проведение мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных воспалительных осложнений.