Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Изменения агрегационных свойств тромбоцитов при остром панкреатите и их коррекция

На правах рукописи

БРОМБЕРГ Борис Борисович

ИЗМЕНЕНИЯ АГРЕГАЦИОННЫХ СВОЙСТВ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з [.;др 2011

Санет-Петербург, 2011

4856624

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Киричук Вячеслав Федорович доктор медицинских наук профессор Тулупов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Митрейкин Владимир Филиппович доктор медицинских наук профессор Косачев Иван Данилович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «22» марта 2011 г. в 12:00 час. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,

Д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « » февраля 2011 г.

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

А.В. Дергунов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом с увеличением доли его тя желых деструктивных форм. В настоящее время острый панкреатит среди других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости находится на третьем месте после острого аппендицита и острого холецистита. Доля деструктивных форм острого панкреатита составляет от 10-30%, а легальность при них достигает 60-80% [Buchler M.W., 2000; Савельев B.C., 2001; Курыгин А.Л. и соавт., 2009; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010]. В связи с этим научные исследования, касающиеся диагностики и тактики лечения острого панкреатита, являются актуальными на сегодняшний день.

Установлено, что изменения микроциркуляции в поджелудочной железе и окружающих ее тканях, являются важным аспектом патогенеза этого заболевания. Ангиоспазм, венозный застой, микротромбозы, интерстициальный огек и гипоксия вызывают первичное повреждение панкреоцитов и приводят к развитию ишемического острого панкреатита. Гемодинамические нарушения появляются на ранних стадиях и сопровождают все периоды заболевания [Богер М.М., 1984; АтановЮ.П., 1993].

Развитие нарушений микроциркуляции является основой развития локального воспаления и неотъемлемым спутником процесса системной воспалительной реакции, которая является одним из проявлений острого панкреатита. Важную роль в формировании комплекса сосудистых реакций играет тромбо-цитарное звено системы гемостаза. Однако его нарушения при данной патологии до настоящего времени изучены недостаточно полно.

В патогенезе острого панкреатита важное значение имеет избыточное образование свободнорадикальных соединений. Радикальные формы кислорода, имеющие адаптационное значение в начальный период болезни, обладают выраженным токсическим и прямым деструктивным действием по мере прогрес-сирования острого панкреатита. Применение препаратов, снижающих выраженность свободнорадикальных реакций, является патогенетически обоснованным. Многие современные препараты, наряду с основным фармакологическим действием, обладают и антиоксидантными свойствами, тем не менее количество доказанных эффективных антиоксидантов не велико [Костюченко A.J1. и соавт., 2000; Шанин Ю.Н. и соавт., 2003; Abu-Zidan F.M. et al., 2000].

Мембранные белки тромбоцитов опосредуют действие всех биохимических агентов, активирующих тромбоциты или ингибирующих их активность. Они играют ключевую роль в осуществлении двух главных реакций тромбоцитов - адгезии и агрегации. Большинство из них являются гл и ко протеидам и [Бышевский А.Ш. и соавт., 1996; Beiso P. et al, 1990].

Повышение активации тромбоцитов у больных острым панкреатитом на сегодняшний день не вызывает сомнений. Однако у больных наряду с повышением агрегации тромбоцитов установлено и снижение агрегационного ответа в зависимости от стадии развития заболевания [Панчснко Е.П., 1987; Киричук В.Ф., 2010; Terres W. et al., 1988]. Около 30% больных имеет либо нормальный, либо ниже нормы сгатус тромбоцитов, поэтому тактика антитромботической н

тромболитичеекой терапии больных острым панкреатитом должна быть строго индивидуальной с целью избегания геморрагических осложнений.

Известно, что развитие острого панкреатита сопровождается гиперкоагу-ляционными сдвигами, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания [Савельев B.C. и соавт., 2001].

Однако особый интерес представляет изучение изменений агрегационной активности тромбоцитов во взаимосвязи с показателями системной воспалительной реакции.

Несмотря на уже имеющиеся сведения о нарушениях в системе гемостаза, в широкой клинической практике отсутствуют общепринятые схемы их медикаментозной коррекции, четко не определены сроки и длительность такой терапии.

Изучение изменений агрегационной активности тромбоцитов при остром панкреатите различной тяжести представляет интерес как для теории - углубления знаний о тонких механизмах патогенеза заболевания, так и для практической медицины, обеспечивая большую точность и «патогенетичность» проводимого лечения.

Таким образом, исследование агрегационной активности тромбоцитов при остром панкреатите различной тяжести во взаимосвязи с выраженностью эндотоксикоза, системной воспалительной реакции представляет собой актуальную проблему.

Цель исследования - изучить особенности структурно-функциональных нарушений тромбоцитов у больных острым панкреатитом, возможности их коррекции при помощи антиоксидантов и использования для прогнозирования исхода заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику изменения агрегационной и адгезивной функции тромбоцитов у больных острым панкреатитом в зависимости от тяжести течения и исходов заболевания.

2. Исследовать влияние ферментемии, эндотоксемии, гипоксии и обменных расстройств на патогенез нарушений функциональных свойств тромбоцитов при остром панкреатите.

3. Оценить взаимосвязь нарушений функциональной активности тромбоцитов и изменений углеводного компонента их гликопротеиновых рецепторов у больных острым панкреатитом различной степени тяжести.

4. Определить возможности коррекции нарушений функциональных свойств тромбоцитов при остром панкреатите при помощи антиоксидантов.

5. На основании оценки изменений агрегационных свойств тромбоцитов разработать прогностические критерии исхода острого панкреатита.

Научная новизна. С использованием рутинных индукторов агрегации, адгезии и новых гистохимических реагентов - лектинов изучена роль изменений состава гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в патогенезе микро-циркуляторных нарушений при остром панкреатите в зависимости от тяжести течения и исходов заболевания. С увеличением тяжести острого панкреатита отмечается выраженная диерегуляция тромбоцитов, характеризующаяся разно-

направленными изменениям содержания в их гликопротеиновых шггегринах Ь-О-галактозы, М-ацетил-О-глюкозамина, Ы-ацстил-нейрамииовой (сиаловой) кислоты и маниозы. Функциональные нарушения обусловлены диссоциацией между динамическими и кинетическими показателями агрегации и агглютинации. Доказана целесообразность использования антиоксидантов для восстановления функциональной активности тромбоцитов, оценена клиническая значимость изменений состава углеводного компонента и изменений функциональной активности тромбоцитов при остром панкреатите. Разработана методика прогноза и диагностики тяжести острого панкреатита.

Практическая значимость работы. Изменение состава углеводной де-терминаэты гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов при остром панкреатите в нарушении гшутрисосудистого компонента микроциркуляции дает возможность использовать в клинической практике как дополнительный тест для определения степени тяжести течения и исходов заболевания. Использование антиоксидантов при лечении острого панкреатита восстанавливает расстройства микроциркуляции и положительно влияет на процесс агрегации тромбоцитов. Изменение показателей максимальной степени и максимальной скорости агрегации является критерием прогноза исхода заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. В начале развития острого панкреатита функциональная активность тромбоцитов сопровождается преимущественно процессами гиперагрегации и повышением адгезии к поврежденной сосудистой стенке, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания, развитии эндоток-сикоза и сепсиса. С третьей недели развития тяжелого острого панкреатита отмечается снижение активности тромбоцитов.

2. При нетяжелом панкреатите имеется сильная корреляционная связь между всеми показателями агрегации тромбоцитов и уровнем фибриногена, а также между временем достижения максимальной скорости агрегации тромбоцитов и уровнями глюкозы, мочевины, активности амилазы крови и протромбиновым индексом. Изменения агрегационной активности тромбоцитов при тяжелом течении острого панкреатита связаны с развитием почечной, печеночной недостаточности и тромбоцитопатией. У больных с летальным исходом заболевания выявлена сильная положительная корреляция показателей агрегации тромбоцитов с показателями эндогенной интоксикации.

3. С увеличением тяжести острого панкреатита наблюдается существенная диерегуляция функциональной активности тромбоцитов, характеризующаяся разнонаправленными изменениям содержания в интегринах тромбоцитов Ь-О-галактозы, М-ацетил-О-глюкозамина, Ы-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маинозы. Нарушенные функции тромбоцитов обусловлены диссоциацией между динамическими и кинетическими показателями агрегации и адгезии.

4. Нарушения функциональной активности тромбоцитов при остром панкреатите диктует необходимость включения в программу комплексного интенсивного лечения антиоксидантов, нормализующих кислотный состав углевод-

пых детерминант гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов и восстанавливающих их нарушенную функцию.

5. Снижение показателя максимальной степени агрегации тромбоцитов более чем на 30%, а также замедление максимальной скорости агрегации более чем на 100 %/мин с 3-х суток заболевания указывает на возможность диагностики летального исхода с точностью 68% и 75% соответственно. При одновременном замедлении скорости и снижении степени тромбоцитарной агрегации точность прогнозирования летального исхода составляет 93%.

Реализация результатов работы. Практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники панкреа-тологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе, а также на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, городской клинической больницы № 2 города Саратова, Саратовского областного онкологического диспансера, больницы скорой медицинской помощи города Энгельса.

Материалы диссертации используются при проведении семинаров и лекций в учебном процессе с интернами и ординаторами 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, кафедры нормальной физиологии человека Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация и публикация результатов работы. Основные материалы доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», (Москва, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии», (Санкт-Петербург, 2009 г.), II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009 г.), ежегодной научно-практической конференции военно-научного общества слушателей и молодых ученых Саратовского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования», (Саратов, 2008 г., 2009 г.), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней №1 «Актуальные вопросы хирургии», (Курск, 2009 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции Военно-медицинской академии: «Актуштшые вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», (Санкт-Петербург, 2009 г.), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 5 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 153 отечественных и 103 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинических наблюдений

Основу работы составил анализ результатов обследования 174 больных и практически здоровых людей. Все больные были разделены на 2 группы: первую группу составили 74 пациента с острым тяжелым панкреатитом, вторую — 70 больных с нетяжелым (легким) панкреатитом; группу сравнения - 30 практически здоровых.

Исследование проводилось в период с 2006 года по 2010 год. Работа проводилась на базе отделения неотложной хирургии клиники Саратовского военно-медицинского института, в 1 хирургическом отделении МУЗ 2-я городская клиническая больницы им. В.И. Разумовского города Саратова, МУЗ Больница скорой медицинской помощи города Энгельса и в панкреатохирургической клинике Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

В соответствии с задачами работы руководствовались классификациями острого панкреатита Атланта (1992) и А.Д. Толстого (1997). Использована классификация острого панкреатита, принятая на IX Всероссийском съезде хирургов (2001).

Одновременно с диагностикой острого панкреатита с применением критериев, предложенных А.Д. Толстым, В.Б. Красногоровым, A.A. Курыгиным (2004), определяли тяжесть заболевания (тяжёлый или нетяжёлый).

Фазы течения острого панкреатита и соответствующие им клинические формы выделяли на основании протоколов диагностики и лечения этого заболе вания, разработанных в СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (2004).

В качестве критериев отбора больных для исследования использованы данные, подтверждающие диагноз острого панкреатита, данные анамнеза и объективного исследования, УЗИ (наблюдающееся в динамике увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности, неровность и нечеткость контуров поджелудочной железы), лабораторных исследований (гиперамшше-мия, гиперамилазурия, высокая активность амилазы ферментативного экссудата) и результаты спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Из исследования исключались пациенты:

1. В возрасте моложе 18 и старше 70 лет;

2. Больные с послеоперационным и посттрав магическим панкреатитом, а также острым панкреатитом при отравлении токсическими веществами.

3. Поступившие в стационар позднее 5-х суток с момента начала заболевания;

4. Имеющие тяжелые сопутствующие заболевания (тяжелая и крайне тяжелая анемия, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, сахарный диабет, терминальная стадия печеночной недостаточности и т.п.);

5. Принимающие антиагреганты.

Все больные получали комплексное лечение в условиях реаниматологических и специализированных хирургических отделений. Оно включало проведение антисекреторной, антиферментной, дезинтоксикационной, антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, кардиотонизирующей, антигипоксической терапии, энтерального, парентерального и комбинированного диетического питания, физиотерапию.

По данным эпидемиологического анализа исследуемой совокупности острый панкреатит у мужчин встречался чаще в трудоспособном возрасте, причем по мере старения пациентов наблюдалась тенденция к утяжелению панкреатита, как у мужчин, так и у женщин. У женщин острый панкреатит развивался чаще в возрасте старше 60 лет. Нетяжелый острый панкреатит чаще встречался у женщин, тяжелый острый панкреатит - у мужчин.

Наибольшее значение среди причин острого панкреатита в обследованной совокупности больных имели злоупотребление алкоголем и нарушения желчевыведения (74,31%). Основной причиной острого панкреатита у мужчин являлось употребление алкоголя, в то время как у женщин - нарушения желчевыведения: билиарный панкреатит у мужчин встречался более чем в 4 раза реже, чем у женщин, а алкогольный панкреатит у женщин - более чем в 5 раз реже, чем у мужчин.

В обследованной совокупности острый панкреатит чаще всего сочетался с ишемической болезнью сердца, реже с заболеваниями ЖКТ и наименее редко с сахарным диабегом. При этом обнаружена положительная взаимосвязь тяжести течения заболевания с ростом частоты сопутствующей патологии. Для женщин была характерна ассоциация с одной из нозологических форм, а для мужчин - более редкое наличие сопутствующей патологии вообще или сочетание нескольких сопутствующих заболеваний.

У 81 больного острым панкреатитом встречались различные осложнения. Одно осложнение отмечено у 20 человек, у 61 больного - два и более осложнений. Наиболее частыми осложнениями были парапанкреатический инфильтрат, панкреагогенный абсцесс и сепсис. Среди основных причин смерти больных острым панкреатитом отмечены сепсис (40,9%), ЖКТ кровотечения (13%) и перитонит (1 1%).

Самый высокий уровень летальности наблюдался в возрастных группах мужчин старше 40 лет (от 40 до 60%), у женщин - в возрасте 41-50 лет (50%). У мужчин наибольшая частота летальности приходилась на фазу секвестрации

(45,8%), наименьшая - на ферментативную фазу (16,6%). У женщин зависимости уровня летальности от фазы заболевания не выявлено.

Методы исследования

Решение поставленных задач осуществлено на основе анализа данных клинических, лабораторных, функциональных, лучевых и инструментальных проведенных на различных этапах лечения. Состояние больных контролировали с учетом жалоб, данных классического физикального обследования, термометрии тела, оценки гидробаланса и т.д.

Забор крови для определения исследуемых показателей проводили больным острым панкреатитом в периоды с 1 по 2 сутки, с 3 по 5 сутки, с 6 по 14 сутки и с 15 суток по 3 месяц заболевания, т.е. на всех этапах развития острого панкреатита, учитывая период реабилитации.

Рутинные лабораторные методы исследования включали клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Лабораторные исследования содержали общий анализ крови с расчетом ЛИИ, также изучались биохимические показатели крови: а-амилазы, общего и прямого билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансфс-разы, электролитов крови, среднемолекулярных пептидов - методом осмомет-рии по Н.И. Габриеля» (1981). Также всем больным выполнялся общий анализ мочи и оценивался уровень в ней амилазы. Оценивали показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови. Биохимические исследования крови проводили с помощью аппарата Express 550 фирмы "Ciba-Corning". При обследовании больных использовали также рутинные лучевые рентгенологические методы исследования грудной клетки и брюшной полости. В качест ве одного из наиболее информативных неинвазивных методов привлекалось УЗИ органов брюшной полости. УЗИ проводилось у всех больных на аппаратах «Logic 200», «Logic 400», «Aloka SSD-260». Спиральную компьютерную томографию выполняли аппаратом Siemens Somalom AR. Немаловажное место занимали эндоскопические методы диагностики. Эзофагогастродуоденоскопию выполняли при помощи аппарата «Olympus GIF-K» с торцевой оптикой. Инструментальные исследования включали видеолапароскопию эндовидеохирурги-ческим оборудованием «Азимут» или «Storz». Лапароцентез произведен 53 больным с посевом на микрофлору, определением уровня амилазы полученного перитонеального экссудата.

Также исследовалось коагуляционное звено системы гемостаза. Использовались общепринятые коагуляционные тесты и методы, характеризующие образование протромбиназы и тромбина.

Определение протромбинового времени проводили по методу A.J. Quick (1966), тромбинового времени свертывания — по методу Biggs и Macfarlane (1962), активированное частичное тромбопластиновое (АЧТВ) с помощью реактивов фирмы «технология стандарт» (г. Барнаул), содержание фибриногена в плазме - по P.A. Рутберг (1961).

Микроциркуляторное звено системы гемостаза оценивали но функциональной активности тромбоцитов. Агрегацию тромбоцитов исследовали методом З.А. Габбасова (1989). Методика определения разработана в клиническом

научном центре АМН РФ, при помощи лазерного анализатора агрегации «Био-ла 230 LTD», сопряженного через интерфейс с IBM-совместимым компьютером. Метод основан на создании потока тромбоцитов через оптический канал прибора и статистическом анализе флуктуации светопропускания, вызванных случайными изменениями числа частиц в канале. Относительная дисперсия таких флуктуаций пропорциональна среднему радиусу и размеру микроагрегатов и использовалась нами для исследования кинетики агрегации. Метод отличается от классического метода Борна (1962) в модификации О'Брайена (1966) более высокой чувствительностью.

Данный метод изучения агрегации тромбоцитов достаточно физиологичен, так как тромбоциты находятся в своей естественной среде - плазме крови, в которой сохраняются основные компоненты системы гемостаза, оказывающих в условиях целостного организма влияние на процесс их агрегации.

Функциональную активность тромбоцитов определяли в богатой тромбоцитами плазме крови. Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования стабилизированной крови. В качестве индукторов агрегации тромбоцитов использовали АДФ, коллаген, ристоцетин и растительные лекти-ны: конканавалин A (Cor) А), лектин зародышей пшеницы (WGA) и фитоге-магглютинин Р - РНА-Р (фирма «Лектинотест», Украина). При исследовании агрегации к 300 мкл тромбоцитов после минутного термостатирования при 37,0 °С добавляли Con A, WGA и РНА-Р по 10 мкл в концентрации 32 мкг/мл [Лах-тин В.М., 1995; Самаль А.Б., Тимошенко A.B., Лойко E.H. и соавт., 1998], АДФ в концентрации составляла 0,1 мг/мл, коллагена - 2 мг/мл, ристоцетина -15мг/мл соответственно.

С целью наиболее точной и полной идентификации углеводных компонентов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов были выбраны лектины с различной углеводной специфичностью. Так, РНА-Р взаимодействует почти со всеми углеводными компонентами гликопротеиновых рецепторов, хотя преимущественно он связывается с участками b-D-галактозы. WGA специфически реагирует с Ы-ацетил-О-глюкозамином, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислотой, Con А - с манозасодержащими участками [Хомутовский O.A., Луцик М.Д., Передерий О.Ф., 1986; Лахтин В.М., 1995].

Агрегацию тромбоцитов исследовали при стандартных условиях термостатирования 37,0 °С и скорости перемешивания магнитной мешалкой 800 об/мин. Индуктор добавляли на 30-й секунде исследования. Длительность регистрации процесса агрегации тромбоцитов составляла 15 мин.

При исследовании влияния антиоксидантов на функциональную активность тромбоцитов использована эта же методика. Отличие заключалось в том, что перед проведением исследования на агрегометре по 1 мл отобранной плазмы помещались в три пробирки. В первую пробирку добавляли 100 мкл Реам-берина, во вторую 2 мкл Цитофлавина, а в третью - 50 мкл раствора NaCl 0,9%. После осуществлялась инкубация в термостате в течение 1 часа при температуре 37,0 "С. Агрегацию и адгезию тромбоцитов плазмы с указанными антиокси-дантами индуцировали АДФ.

При помощи IBM-совместимого компьютера и специализированной MS-Windows-совместимой программы «Aggd» производилась запись кривых, отражающих процесс, индуцируемой различными лектинами агрегации - агрегато-граммы, которые и подвергались последующему анализу.

За начальный (нулевой) уровень агрегации принималось светопропуска-ние обедненной тромбоцитами плазмы. Калибровка прибора проводилась заново для каждого образца крови.

Специализированная MS-Windows-совместимая программа «Aggr» (НПФ «Биола», Россия) позволяла определять две группы показателей:

а) характеризующие изменение светопропускания ОТП (собственно агрегацию):

- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значений степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с), (%);

- максимальная степень агрегации (%);

- максимальное время агрегации (с);

- максимальная скорость агрегации (у.е.);

- начальная скорость агрегации (у.е.);

б) характеризующие изменение среднего размера тромбоцитарных агрегатов:

- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значения степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с) (%);

- максимальный радиус тромбоцитарных афегатов (%);

- время достижения максимального радиуса (с);

- максимальная скорость агрегации (у.е.).

В работе оценено влияние на агрегацию и адгезию тромбоцитов больных острым панкреатитом некоторых широко использующихся в клинической практике антиоксидантов (Цитофлавин, Реамберин).

Для обследовании 144 больных острым панкреатитом и 30 здоровых лиц было проведено 4880 специальных лабораторных и инструментальных исследований, что позволяет говорить о достоверности и репрезентативности полученных в настоящем исследовании результатов.

Статистический анализ полученных результатов

Для анализа клинического материала создана электронная база данных (программа Microsoft Access 2000 9.0.3821 SR-1), представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезней и протоколов вскрытий 144 пациентов.

В ходе статистической обработки результатов исследования применяли критерий Стьюдента для независимых и связанных совокупнсотей. Также использовался одно- и многофакгорный дисперсионный анализ, критерий х, методы корреляционного (коэффициенты линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена), множественного регрессионного и дискриминанг-ного анализа. Для обработки непараметрических данных использовали тест Kruskall-Wallis (множественные сравнения несвязанных величин), тест Вилкок-сона (для связанных выборок), тест Манна-Уитни (для несвязанных выборок).

Анализ полученных результатов проводился с помощью пакета приклад-ньсх программ Statistica for Windows 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинико-лабораторные, биохимические показатели крови и состояние гемодинамики у больных острым панкреатитом

У больных острым нетяжелым панкреатитом имели место умеренно выраженная интоксикация, проявляющаяся субфебрилитетом, умеренным лейкоцитозом, минимальными значениями ЛИИ. Отсутствие повышения уровня МСМ и протеинурии говорило о развитии компенсированного эндотоксикоза.

При остром тяжелом панкреатите отмечались выраженные гиперфермен-темия, эндотоксемия, гипоксия, анемия, гипопротеииемия, почечно-печеночная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение толерантности к углеводам, уменьшение суспензионной стабильности крови. Кроме этого у этих больных развивался синдром гиперкоагуляции крови в начале заболевания, который сменялся в последующих фазах гипокоагуляцион-ными изменениями.

2. Функциональная активность тромбоцитов при остром панкреатите

В результате исследования функциональной активности тромбоцитов у больных нетяжелым острым панкреатитом в первые пять суток заболевания при индукции АДФ отмечалась умеренно выраженная гипоагрегация, протекающая на фоне диссоциации между динамическими и кинетическими показателями агрегатограммы. При индуцировании агрегации коллагеном отмечалась тенденция к повышению агрегационной способности тромбоцитов, на фоне диссоциации динамических показателей агрегации. Ристоцетин-индуцированная агглютинация выявляла пониженную адгезию тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке. В течение второй недели при нетяжелом остром панкреатите при индукции тромбоцитов АДФ происходило полное восстановление значений динамических показателей агрегационной функции тромбоцитов, однако величина кинетических показателей восстанавливались частично. Коллаген-индуцированная агрегация к концу 14х суток выявляла повышение агрегационной способности тромбоцитов. Это видно по возрастанию динамических показателей агрегации. Однако полного восстановления адгезивной способности тромбоцитов не происходило.

У больных тяжелым острым панкреатитом анализ агрегации, вызванной различными индукторами, показал выраженные нарушения функций тромбоцитов. Так, в ферментативной фазе, в первые двое суток острого тяжелого панкреатита при индукции агрегации тромбоцитов АДФ отмечалось возрастание динамических и снижение значений кинетических показателей, что говорит о процессах гипероагрегации тромбоцитов. Коллаген-индуцированные изменения, также характеризовались гиперагрегацией, что видно по резкому увеличению динамических и снижению значений кинетических показателей. Процессы агглютинации в эту фазу заболевания снижались. В реактивной фазе тяжелого острого панкреатита АДФ-индуцированная агрегация свидетельствовала об от-

носительной нормализации показателей агрегации тромбоцитов. Показатели коллагеи-индуцированной агрегации частично нормализовались, что сопровождалось снижением динамических и возрастанию кинетических показателей агрегатограммы. Ристоцетин-индуцированная адгезия характеризовалась значительными нарушениями, что сопровождалось резким снижением значений динамических и кинетических показателей агрегации тромбоцитов. В фазе септической и асептической секвестрации величина динамических показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижались, а кинетические существенно не изменялись по сравнению с показателями в реакгивной фазе. Восстановления агрегации тромбоцитов не происходило. По сравнению с контрольной группой функциональная активность тромбоцитов больных тяжелым острым панкреатитом была достоверно снижена. Коллаген-индуцированная агрегация в эту фазу заболевания практически нормализовалась и незначительно отличалась от группы контроля. Адгезивная способность тромбоцитов восстанавливается только за счет временных показателей. Динамические показатели адгезии ещё больше снижаются по сравнению с реактивной фазой.

Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о том, что нарушения агрегации тромбоцитов при тяжелом панкреатите связаны с действием ряда факторов, способных влиять на функциональное состояние углеводородных детерминант рецепторного аппарата тромбоцитов и изменять функциональные особешюсти Псамих тромбоцитов, что приводит к разнонаправленному изменению как кинетических, так и динамических показателей агрегатограммы. В развитии агрегационных нарушений тромбоцитов большую роль играет синдром эндотоксемии. Предиктором его является увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, молекул средней молекулярной массы, уровня бела в моче, а так же обменные нарушения, определяемые по значительно повышенной концентрации непрямого билирубина, которые оказываются тесно связанными с изменениями большинства показателей агрегатограммы

Из представленных данных видно, что наиболее выраженные нарушения агрегационной функции тромбоцитов имеются в ферментативной фазе тяжелого осгрого панкреатита с летальным исходом. Показатели агрегации тромбоцитов, у которых синдром эндотоксикоза был наиболее выраженным приведены в табл. 1.

Таблица I

Корреляция основных биохимических показателей крови АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных тяжелым панкреатитом с

летальным исходом

Показатели МстА, % ВДМСтЛ, с МскА, %/мии ВДМСкЛ, с

Гемоглобин, г/л г=0,47 р=0,29 г=-0,84 р=0,02 г=0,74 р-0,056 г=Ч),6 р 0,16

Эритроциты, 10х|2/л г=0,59 р=0,Г6 г=~0,39 [>-0,39 г=0,7 р=0,08 г=-0,14 р=0,8

Гсматокрит, % г=-0,86 р=0,01 г=-0,4 р-0,37 г=-0,7 р=0,08 г=-0,68 р-0,09

Общий белок, г/л г=0,25 р=0,59 г—0,94 р=0,001 г-0,56 р=0,19 г=-0,77 р=0,045

Продолжение табл. I

Покачатсли МстА, % ВДМСтА, с МскА, %/мин ВДМСкА, с

Непрямой билирубин, ммоль/л г=-0,23 р=0,61 г=0,78 р=0,04 г^0,49 р=0,26 г=0,62 р=0,13

Общий билирубин, ммоль/л г=-0,22 р=0,64 г=0,95 р=0,ОО1 г=-0,53 р-0,22 г=0,78 р=0,04

Глюкоза, ммоль/л г=0,05 р=0,9 г=-0,22 р=0,63 г=0,13 р=0,79 г=-0,18 р=0,69

AJIT, ммоль/л г=0,03 р=0,96 г=-0,9 р=0,001 г=0,35 р-0,45 г=-0,85 р=0,02

ACT, ммоль/л г=0,48 р=0,28 г=-0,36 р=0,43 г=0,58 р=0,17 г=-0,15 р=0,74

Амилаза крови, Ед/л г—0,13 р=0,78 г—0,94 р=0,002 г=0,19 р=0,68 г=-0,9 р=0,006

Мочевина, ммоль/л г=-0,38 р=0,4 г=0,87 р=0,01 г=-0,66 Р=0,1 г=0,65 р=0,11

Креатинин, мкмоль/л г=-0,45 р=0,3 г—0,85 р=0,02 г=-0,15 р=0,75 г=-0,93 р=0,002

АД систолическое, мм. рт. ст. г=0,37 р=0,4 г=0,9 р=0,004 г=0,05 р=0,9 г=0,9 [>=0,001

АД диастолическое, мм. рт. ст. г=0,13 р=0,79 г=0,92 р=0,001 г=-0,21 р=0,65 г=0,93 р=0,002

Пульсовое давление, мм. рт. ст. г=0,26 р=0,57 г=0,73 р=0,06 г=0,005 р=0,99 г=0,75 р=0,05

ЧСС в мин г=-0,78 р=0,04 г=-0,6 р=0,16 г=-0,55 р=0,2 г=-0,82 р=«,02

Минутный объем крови, л/мин г=-0,3 р=0,45 г=0,23 р=0,6 г=-0,41 р=0,36 г=0,08 р=0,86

Тромбоциты, 10х9/л . г=0,75 р=0,05 г=-0,59 р=0,17 г=0,93 р=0,003 г=-0,26 р -0,6

ГГГИ, % г=0,29 Р=0,52 г—0,89 р=0,007 г=0,59 р=0,17 г=-0,7 р=0,08

Фибриноген, г/л г=-0,89 р=0,007 г=-0,46 (>-0,3 г=-0,7 р=0,08 г=-0,74 р=0,0б

MHO г^0,79 р=0,03 г=0,006 р-0,99 г—0,77 р=0,045 г=-0,28 р=0,5

Аксиллярная температура, °С г=-0,69 р=0,08 г=-0,7 р=0,07 г=-0,4 р-0,3 г=-0,9 р=0,006

Ч/1Д в мин г=-0,9 р=0,004 г=-0,47 р=0,29 г=-0,7 р=0,07 г=-0,7 р=0,049

Лейкоциты крови, х\0% г=0,46 р-0,3 г=-0,26 р=0,6 г=0,5 р=-0,2 г=-0,07 р-0,9

ЛИИ, усл. ед. г=0,28 р=0,55 г=0,63 р-0,13 г=0,06 р=0,9 г-0,67 Pfl.l

МСМ-м г=-0,8 р=0,02 г=-0,6 р -0,1 г=-0,6 р -0, 17 г—0,8<i р=0,01

МСМ-в, уел ед. г=-0,61 р=0,05 г=-0,09 р0,8 г=-0,92 р=0,003 г=-0,44 р-0,32

МСМ-п г--0,73 р=0,0б г=-0,7 [И),06 г=-0,4б [>=0,301 г=-0,93 р=0,003

Белок мочи, г/л г--0,67 р-0,09 г=0,03 р-0,95 г=-0,66 [>=0,1 г—0,22 р 0,6

Оцеиить функциональную активность тромбоцитов в фазе секвестрации представляет сложность, так как больные с тяжелым острым панкреатитом часто подвергаются оперативным вмешательствам, которые, в свою очередь, сопровождаются кровопотерей, различными послеоперационными осложнениями, влияющими на гемостаз. Для лечения таких больных используется нестандартная лечебная тактика с фармакологическими препаратами, оказывающих специфическое влияние на функциональную активность тромбоцитов.

3. Механизмы формирования тромбоцнтарнмх нарушений у больных острым панкреатитом при различных исходах заболевании

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что нарушение агрегационной и адгезивной способности тромбоцитов у больных острым панкреатитом обусловлены изменением их состава углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов.

При изучении механизмов формирования тромбоцитарных нарушений у больных острым панкреатитом при различных исходах заболевания установлено, что при нетяжелом остром панкреатите в первые пять суток заболевания в углеводной детерминанте ГП тромбоцитов уменьшается содержание ЬГ>-галактозы, маннозы и возрастает содержание М-ацетил-О-глюкозамина и К-ацетил-нейраминовой (сиаповой) кислоты. Во вторую неделю заболевания отмечается неполное восстановление содержания ЬО-галактозы, частичное увеличение маннозы и уменьшение М-ацетил-О-глюкозамина, М-ацстнл-нейраминовой (сиаловой) кислоты.

При тяжелом остром панкреатите в ферментативной фазе заболевания усилен процесс агрегации тромбоцитов за счет повышения содержания Ь-О-галактозы, М-ацетил-О-глюкозамина и М-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы в ГП мембран тромбоцитов. В реактивной фазе снижается содержание Ь-Э-галактозы, происходит относительная стабилизация содержания маннозы, при этом уровень М-ацетил-О-глюкозамина и М-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты оставался неизменным. В фазе секвестрации отмечено неполное восстановление нарушенной агрегации тромбоцитов за счет снижения содержания Ь-О-галактозы, М-ацетил-О-глюкозамина и М-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты, частичной нормализации содержания маннозы.

При тяжелом остром панкреатите с летальным исходом в ферментативной фазе в ГП тромбоцитов уменьшается содержание Ь-О-галактозы, М-ацетил-О-глюкозамина, М-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы. В реактивной фазе происходит стабилизация содержания Ь-О-галактозы, М-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты по сравнению с ферментативной фазой и частичное восстановление уровня маннозы в углеводной детерминанте ГП мембран тромбоцитов.

Динамика показателей фитогемаглютинин Р-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных острым тяжелым панкреатитом отражена в таблице 2.

Таблица 2

Показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной фитогемагглютини-___ном Р, у больных острым тяжелым панкреатитом (х±о)____

Показатели агрегации Контроль (п=30) Сроки исследования

1-5 суг. 6-14 сут. 15 сут.-З мес.

Максимальная степень агрегации, % 32,6±1,2 58,9±3,4а 9,7±1,5аЬ 3,5±0,9а;Ь

Время достижения максимальной степени агрегации, с 260,0±14,3 300,0±7,3а 282,7±3,3 540,0±10,5,'ь

Максимальная скорость агрегации, %/мин 18,9±0,9 47,3±-3,7а 20,0±1,1ь 90,0±7,ЗаЬ

Время достижения максимальной скорости агрегации, с 57,3±1,4 30,5±2,3" 4,2±0,7аЬ 690±10,1а;Ь

Примечание: а"р<0,05 по сравнению с контролем.

ь"р<0,05 по сравнению со значением в 1-5 сутки. с"р<0,05 по сравнению со значением в 6-14 сутки.

Из данных табл. 2 следует, что при использовании в качестве агреганта фитогемаглютинина Р (РНА-Р) в дозе 32 мкг/мл максимальная степень агрегации тромбоцитов статистически достоверно (р<0,05) увеличивалась в ферментативной фазе заболевания на 80%. Время достижения максимальной степени агрегации возрастало на 15% по сравнению с контрольными данными. Одновременно происходило увеличение в первые пять суток заболевания максимальной скорости агрегации в 2,5 раза по сравнению с данными контрольной фуппы. При этом происходило статистически достоверное (р<0,05), снижение времени достижения максимальной скорости агрегации на 48%. Представленные данные свидетельствуют о том, что в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита проис.содит усиление процесса агрегации тромбоцитов. Это обусловлено увеличением содержания Ь-О-галактозы в составе гликопротеино-вых рецепторов мембран тромбоцитов. В реактивной фазе наблюдали снижение (в 6 раз) максимальной степени агрегации тромбоцитов по сравнению со значением в первые пять суток заболевания. Время достижения максимальной степени агрегации статистически достоверно не изменялось как по сравнению с ферментативной фазой, так и группой контроля. Максимальная скорость агрегации соответствовала данным группы контроля. Также происходило дальнейшее укорочение до 4,2±0,7 с времени достижения максимальной скорости агрегации. В реактивную фазу тяжелого острого панкреатита, соответствующую второй неделе заболевания, не происходило восстановления нарушенной агре-гационной способности тромбоцитов с использованием фитогемаглютинина Р. Имеется наличие статистически достоверных сдвигов в исследуемых показателях агрегации тромбоцитов между группами больных в ферментативной и реактивной фазе у больных тяжелым острым панкреатитом. Это свидетельствует о том, что в реактивную фазу при тяжелом остром панкреатите в гликопротеи-

новых рецепторах тромбоцитов происходит снижение содержания Ь-О-галактозы. В фазу асептической и септической секвестрации максимальная степень агрегации тромбоцитов снижена на 63% по сравнению с реактивной фазой и особенно с данными практически здоровых лиц. Отмечалось двукратное возрастание времени достижения максимальной степени агрегации по сравнению с данными в реактивной фазе и контрольным значением. Максимальная скорость агрегации возрастала в 4,8 раза по сравнению с контрольным значением. Регистрировалось значительное возрастание времени достижения максимальной скорости агрегации.

Представленные данные свидетельствую о том, что в фазе асептической и септической секвестрации, начиная с Зй недели и до 2 - 3 месяцев заболевания, происходит снижение содержания Ь-Б-галактозы в гликопротеиновых рецепторах тромбоцитов, что особенно отражается на максимальной степени агрегации, времени достижения максимальной степени агрегации и времени достижения максимальной скорости агрегации тромбоцитов.

Анализ клинико-лабораторной картины заболевания и динамики проявлений эндогенной интоксикации с показателями агрегации тромбоцитов у больных острым тяжелым панкреатитом с летальным исходом выявил сильную положительную корреляцию показателей гемодинамических, коагуляционных и эндогенной интоксикации с показателями агрегации тромбоцитов. Это указывает на патогенетическую связь выявленных изменений лектин-индуцированной агрегации и выраженности эндотоксикоза у больных тяжелым панкреатитом с летальным исходом.

В результате изучения функциональной активности тромбоцитов, как одного из компонентов микроциркуляторного звена гемостаза, видно, что развитие острого панкреатита сопровождается преимущественно гиперагрегацион-ными сдвигами, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания. Анализ полученных результатов свидетельствует о наличии существенных, статистически значимых различий активности тромбоци-тарного звена гемостаза у пациентов с острым панкреатитом. При этом выраженность нарушений существенно зависела от тяжести состояния, развития эндотоксикоза и сепсиса. Проведенные исследования показывают взаимосвязь между изменениями агрегационной способности тромбоцитов, развитием эндотоксикоза, сепсиса и течением острого панкреатита, что может исследоваться для прогноза течений исхода заболевания.

4. Коррекция функциональных нарушений тромбоцитов при остром панкреатите антиоксидантами

Процессы пероксидации играют важную роль в формировании повреждений органов при остром панкреатите, что определяет необходимость включения в его комплексное лечение антиоксидантов. Установлено, что одним из факторов патогенеза тромбоцитарных нарушений является гипоксия, в связи с этим нами предпринята попытка коррекции сдвигов в функциональной активности тромбоцитов при помощи антигипоксантов различного механизма действия.

В табл. 3 представлены показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных острым нетяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами в условиях in vitro.

Таблица 3

Изменение показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных острым нетяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами в условиях in vitro (х+о, п~-20)_____

Показатели агрегации

Максимальная степень агрегации, %

Время достижения максимальной степени агрегации, с

Максимальная скорость агрегации, %/мин

Время достижения максимальной скорости агрегации, с

Проба

До инкубации плазмы

Плазма+раствор NaCI 0,9%

Плазма с Реамберином

Плазма с Цитофлавином

До инкубации плазмы

Плазма+раствор NaCI 0,9%

Плазма с Реамберином

Плазма с Цитофлавином

До инкубации плазмы

Плазма+раствор NaCI 0,9%

Плазма с Реамберином

Плазма с Цитофлавином

До инкубации плазмы

Плазма+раствор NaCI 0,9%

Плазма с Реамберином

Плазма с Цитофлавином

1-5 сут. заболевания

35,4±2,7

36,8±3,4

58,0+2,9

47,0+2,4

82,1+2,2

84,2+2,1

61,8+3,09"

67,8+3,3

22,3+3,7 25,2+1,6"

36,0+1,6а

26,7+1,3*®"

29,2+1,9

28,6+0,84

36,7+1,1

38,8+1,14°

Примечаиие: " р<0,05 чо сравнению с контролем (плазма+раствор NaCI 0,9%); ь" р<0,05 по сравнению с предыдущим значением в строке.

Полученные данные свидетельствуют о различной степени восстановления показателей агрегатограммы под влиянием указанных антиоксидантов. Так, максимальная степень агрегации тромбоцитов, время достижения максимальной степени агрегации частично нормализуются под действием обоих антиоксидантов. На максимальную скорость агрегации оказывает влияние только Ре-амберин, а на время достижения максимальной скорости агрегации антиокси-дангы не оказывают существенного воздействия.

Несколько другие результаты нами получены у больных тяжелым острым панкреатитом.

Динамика показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных острым нетяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами приведены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных острым тяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами в

Показатели афегации Проба 1-5 сут. заболевания

Максимальная степень афегации, % До инкубации плазмы 31,2+3,4

Плазма+раствор ЫаС! 0,9% 30,2±1,1

Плазма с Реамберином 44,5±1,7а

Плазма с Цитофлавином 35,7+1,0Ъ

Время достижения максимальной степени афегации, с До инкубации плазмы 335+10,3 1

Плазма+раствор К'аО 0,9% 338,0+6,9

Плазма с Реамберином 302,8±16,1¥

Плазма с Цитофлавином 331,2+7,

Максимальная скорость афегации, %/мин До инкубации плазмы 25,4+3,1

Плазма+раствор КаС1 0,9% 27,9+2,1

Плазма с Реамберином 33,9+1,4а

Плазма с Цитофлавином 27,2±0,9Ь

Время достижения максимальной скорости афегации, с До инкубации плазмы 135,4+13,6

Плазма+раствор КаС1 0,9% 136,8+1,14 " ! 00,8:0,81а

Плазма с Реамберином

Плазма с Цитофлавином 122,4+6, Г"

Примечание:а р<0,05 по сравнению с контролем (гшазма+рас! вор ЫаС1 0,9%); ь" р<0,05 по сравнению с предыдущим значением в строке.

Видно, что антиоксиданты Реамберин и Цитофлавин являются адаптоге-нами, нормализующими нарушенные показатели афегации тромбоцитов. В большинстве случаев они восстанавливают агрегацию и обеспечивают её коррекцию при остром тяжелом панкреатите.

При эндотоксикозе развиваются выраженные изменения в системе гемостаза, которые коррелируют с нарушениями функциональных свойств тромбоцитов. Применение препаратов Реамберина и Цитофлавина при эндогенной интоксикации панкреатогенного генеза через реализацию антигипоксичсского и антиоксидантного эффекта способствует коррекции внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, что еще раз подтверждает взаимосвязь нарушений в системе гемостаза и афегации тромбоцитов при эндотоксикозе. Полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое применение препаратов Реамберина и Цитофлавина в составе комплексного лечения острого панкреатита.

5. Оценка прогностической значимости тромбоцитарнмх нарушений при остром панкреатите

В качестве критериев для прогноза исхода острого панкреатита был выбран показатели как наиболее чувствительные и информативные.

С целью разработки формализованного критерия прогноза исхода заболевания была использована логистическая регрессия и рассчитано уравнение.

Рассчитанное уравнение логистической регрессии характеризовалось значением критерия х2= 0,97; р=0,0084, значением функции потерь = 1,4,

Полученная зависимость имеет следующий вид: X = ехр(53,3-2,4*МОА+(1,2*МСкА))/(1+ехр(53,3-2,4*МСтА+1,2*МСкА)).

X принимает значения в диапазоне [0;1], где 0 — соответствует благоприятному исходу, 1 - смертельному исходу.

Результаты анализа полученного уравнения показывают возможность прогнозирования с 3-х суток заболевания летального исхода при снижении максимальной степени агрегации более чем на 30%, а так же при замедлении максимальной скорости агрегации более 100 %/мин с точностью соответственно 68 и 75%. Причем одновременное замедление скорости и снижение степени тромбоцитарной агрегации сопровождается летальным исходом при меньших величинах изменений, нежели, изменения указанных показателей в изолированном виде. Точность прогнозирования составляет 93%. Учитывая тесную связь показателей агрегации с состоянием организма, нормализация их значений будет сопровождаться уменьшением вероятности летального исхода.

ВЫВОДЫ

1. Функциональная активность тромбоцитов в начале развития острого панкреатита сопровождается преимущественно процессами гиперагрегации и повышением агглютинации к поврежденной сосудистой стенке, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания, при развитии эн-дотоксикоза и сепсиса. С третьей недели развития тяжелого острого панкреатита отмечается снижение функциональной активности тромбоцитов.

2. С увеличением тяжести острого панкреатита отмечается существенная дисрегуляция функциональной активности тромбоцитов, характеризуется разнонаправленными изменениям содержания в интегринах тромбоцитов Ь-Э-галактозы, Ы-ацетил-О-глюкозамина, Ы-ацетил-нейраминовой (сиаповой) кислоты и маннозы. Нарушенные функции тромбоцитов обусловлены диссоциацией между динамическими и кинетическими показателями агрегации и агглютинации.

3. В основе механизма формирования тромбоцитарных нарушений при остром панкреатите находится ферментемия, эндотоксемия, гипоксия и расстройства обменных процессов.

4. Расстройства функциональной активности тромбоцитов при остром панкреатите диктует необходимость включения в состав комплексного лечения больных с указанной патологией антиоксидантов, нормализующих кислотный состав их гликопротсиновых рецепторов, восстанавливающих их нарушенную конформацию и, связанное с этим, восстановление нарушенных функций тромбоцитов.

5. Характер нарушений функциональной активности тромбоцитов от изменения состава углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов у больных острым панкреатитом различной тяжести может бьггь использован для прогноза исхода заболевания. С 3-х суток заболевания снижение максимальной степени агрегации более чем на 30%, а так же замедление макси-

мальной скорости агрегации на величину более 100 %/мин является неблагоприятным фактором. При одновременном изменении этих показателей летальный исход заболевания прогнозируется с точностью до 93%.

Практические рекомендации

1. Лечение больных острым панкреатитом целесообразно проводить под контролем функциональных свойств тромбоцитов. Для выявления степени тяжести острого панкреатита необходимо исследовать состав углеводного компонента гликопротсиновых рецепторов мембран тромбоцитов с использованием современных гистохимических методов и различных лектинов.

2. Для коррекции нарушений функциональных свойств тромбоцитов при остром панкреатите в качестве препаратов прямого воздействия с первых суток необходимо использовать синтетические антиоксиданты. Цитофлавин в объеме 20 мл на 200 - 400 мл 5 - 10 % раствора глюкозы 2-4 раза в сутки под контролем уровня глюкозы крови, или Реамберин 400-800 мл в сутки в зависимости от объема панкреонекроза. Скорость введения не более 90 капель/мин. Курс лечения составляет 7 суток.

3. Тромбоцитарная агрегация с индукцией АДФ, коллагеном, ристоцетином и лектинами может использоваться для оценки тяжести течения и исхода острого панкреатита. При снижении максимальной степени агрегации тромбоцитов с 3-х суток заболевания более чем на 30%, а так же при замедлении максимальной скорости агрегации на величину более 100 %/мин исход заболевания следует считать неблагоприятным с точностью 68% и 75% соответственно. При одновременном замедлении скорости и снижении степени тромбоцитарной агрегации можно прогнозировать летальный исход при деструктивном панкреатите с точностью 93%.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сисгема гемостаза у пациентов с острым панкреатитом / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, Б.Б Бромберг, A.A. Свирин // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования.- 2008.- С. 74-75.

2. Показатели тромбоцитарного звена системы [¿мостаза у пациентов с острым панкреатитом / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, Б.Б. Бромберг, A.A. Свирин // IV Всероссийская конференция «Клиническая гемостазиология и гемореоло-гия в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 2009 г. - С. 204.

3. Бромберг, Б.Б. Характер нарушений в агрегации тромбоцитов у больных острым панкреатитом различной степени тяжести / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, A.A. Свирин // Доклады академии Военных наук №2 (37). Саратов, 2009 г. -С. 106-110.

4. Бромберг, Б.Б. Агрсгационная способность тромбоцитов у больных с острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, A.A. Свирин // Саратовский научно-медицинский журнал JV® 3. Саратов, 2009 г. - С. 438-440.

5. Бромберг, Б.Б. Патология тромбоцитарного гемостаза при остром панкреатите / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, В.Н. Долишний // Аспирантские чтения. Саратов, 2009 г. - С.66-69.

6. Бромберг, Б.Б. Агрегация тромбоцитов и выбор оптимальных критериев нарушений их активности у больных острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, B.C. Тарасеико II Анналы хирургии №3. Москва, 2009 г.-С. 48-51.

7. Бромберг, Б.Б. Особенности тромбоцитарной агрегации у больных с острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Кмричук, A.A. Свирин // Вестник российской военно-медицинской академии №1 (25). СПб, 2009 г. - С.715-716.

8. Бромберг, Б.Б. Особенности изменения агрегационной функции тромбоцитов в динамике острого панкреатита / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Кири-чук, B.C. Тараеенко // Вестник хирургии №6. СПб., 2009 г. - С. 34-36.

9. Бромберг, Б.Б. Особенности динамики показателей тромбоцитарной агрегации при остром панкреатите различной степени тяжести / Б.Б. Бромберг / II Межрегиональная научная конференция «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». Пенза,2009 г.-С 15-17.

Ю.Бромберг, Б.Б. Некоторые особенности нарушения агрегационной функции тромбоцитов у больных с острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Ки-ричук, A.A. Свирин и др. // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней №1 «Актуальные вопросы хирургии». Курск, 2009 г. - С. 20-22.

11.Бромберг, Б.Б. Некоторые особенности применения молекулярных зондов (лектинов) для оценки состояния тромбоцитарной агрегации у больных острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, А.Н. Тулупов, В.Ф. Киричук и др. // Всероссийская научно-практическия конференция посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии». СПб., 2009. - С. 21-24.,

12.Киричук, В.Ф. Показатели системы гемостаза после операций при травме селезенки / Киричук В.Ф., Шапкин В.Г., Масляков В.В., Бромберг Б.Б. // Вестник хирургии № 4. Москва, 2008 г. - С. 48-52.

13.Бромберг, Б.Б. Изменение функций тромбоцитов у больных острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, А.Н. Тулупов, В.Ф. Киричук и др. // Всероссийская научно-практическия конференция посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии». СПб., 2009. - С. 24-25.

И.Бромберг, Б.Б. Особенности интегриновых рецепторов тромбоцитов у больных острым тяжелым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, А.Н. Тулупов, В.Ф. Киричук и др. // Научная конференция с Международным участием, посвященная 200-легию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». СПб., 2010. - С. 319-320.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВДМСтА - время достижения максимальной степени агрегации ВДМСкА - время достижения максимальной скорости агрегации МСтА - максимальная степень агрегации МСкА - максимальная скорость агрегации

МСМ-в - содержание молекул средней массы в нефракционированной крови из центрального венозного русла

МСМ-м - содержание молекул средней массы в нефракционированной крови периферического микрососудистого русла

МСМ-пл содержание молекул средней массы в плазме венозной крови ТНФ а — фактор некроза опухоли альфа Con А — конканавалин

РНА-Р - лектин семян фасоли обыкновенной (фитогемагглютинин Р) WGA - лектин зародыша пшеницы X2 - критерий Пирсона

Подписано и печать 07.02.11 , . Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л.. Тираж 100 экз. Заказ № 94

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Актуальность. На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом с увеличением доли его тяжелых деструктивных форм [Буянов В.М., 1996; Гольцов В.Р., 2005; Курыгин A.A., Синенченко Г.И., 2009; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010]. Острый панкреатит среди других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в настоящее время занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита [Савельев B.C., 2001]. Доля деструктивных форм острого панкреатита составляет от 10-30% , однако летальность при них может достигать 60-80% [Buchler M.W., 2000].

В ферментативной фазе острого панкреатита происходит формирование панкреонекроза различной распространённости, развитие эндотоксикоза, а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после чего происходит демаркация, впоследствии возникают гнойные осложнения, которые и являются главной причиной летальных исходов острого панкреатита [Филин В.И., 1982; Атанов Ю.П., 1991; Вашетко Р.В., 1993; Толстой А.Д., 1997; Гольцов В.Р., 2005; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010; Kawarada Y. et al., 1991; Jukemura J. et al., 1995; Farkas G. et al., 1996; Matsuno S., 1997; Uhr W. et al., 1998].

Профилактика гнойных и других осложнений, приводящих к высокой летальности при остром панкреатите, является в настоящее время нерешённой проблемой в панкреатологии [Юдин В.А., 1993; Павлов В.В., 1996; Краснорогов В.Б. и соавт., 1998; Мамакеев М.М. и соавт., 1998; Гольцов В.Р., 2005; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Watanabe S., 1998]. В литературе до сих пор нет единого мнения о тактике комплексного лечения острого панкреатита на ранней стадии заболевания: не отработаны показания к антисекреторной, антиферментной, антибактериальной, антикоагулянтной терапии в зависимости от сроков, тяжести, этиологии заболевания; нет единого мнения об эффективности

7 » различных методов эфферентной терапии; не определено место хирургических методов лечения (миниинвазивных вмешательств и традиционной лапаротомии) в раннем лечебном комплексе [Филин В.И., 1982; Курыгин A.A. и соавт., 1988; Толстой А.Д., 1997; Краснорогов В.Б. и соавт., 1998; Решетников Е.А. и соавт., 1998; Amurawaiye Е.О., Brown R.A., 1991; Beger H.G. et al., 1992; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda K. et al„ 1998].

Заболеваемость острым панкреатитом растёт, что связано с отсутствием объективных критериев раннего прогноза тяжести заболевания и методов его мониторинга.

Поэтому научные исследования, касающиеся диагностики и тактики лечения острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания, являются актуальными на сегодняшний день.

Установлено, что изменения микроциркуляции в поджелудочной железе и окружающих ее тканях, являются важным аспектом патогенеза этого заболевания. Ангиоспазм, венозный застой, микротромбозы, интерстициальный отек, гипоксия вызывают первичное повреждение панкреоцитов и приводят к развитию йшемического острого панкреатита. Гемодинамические- нарушения появляются на ранних стадиях и сопровождают все периоды заболевания [Цацаниди К.М"., 1982; Богер М.М., 1984; Александрова Н.П.; 1988; Атанов Ю.П., 1993].

Развитие нарушений микроциркуляции является основой развития локального воспаления и неотъемлемым спутником процесса системной воспалительной реакции, которая является одним из проявлений острого панкреатита. Важную роль в формировании комплекса сосудистых реакций, играет тромбоцитарное звено системы гемостаза. Однако его нарушения при данной патологии до настоящего времени изучены недостаточно полно.

В патогенезе острого панкреатита важное значение имеет избыточное образование свободнорадикальных соединений. Радикальные формы кислорода, имеющие адаптационное значение в начальный период болезни, обладают выраженным токсическим и прямым, деструктивным действием по мере прогрессирования острого панкреатита [Костюченко A.JL, др., 2000; Первова О.В., 2001; Schulz Н-Ш. et al., 1999; Abu-Zidan F.M. et aK, 2000]. Применение: препаратов; снижающих выраженность свободнорадикальных реакций, патогенетически обоснованно [Сыромятникова Е.Д1 и соавт., 1992;: Костюченко A.JI. и соавт., 2000; Первова О.В., 2001; Александров Д.А., 2004; Galley H.F. et alt, 1997; McGall M., 1999; Schulz H.U. et al., 1999; Abu-Zidan F.M. et al., 2000]. Многие современные препараты, наряду с основным фармакологическим действием, обладают и антиоксидантными свойствами, тем не менее количество доказанных эффективных антиоксидантов не велико-(Шанин Ю.Н. и соавт., 2003).

Мембранные белки тромбоцитов опосредуют действие всех биохимических агентов,.активирующих тромбоциты или ингибирующих их активность. Они играют ключевую' роль в осуществлении двух главных . реакций тромбоцитов - адгезии и агрегации [Мазуров A.B., Васильев С.А., 1994; Бышевский А.Ш. и соавт., 1996;» Киричук. В.Ф., 2010; Nurden А.Т., 1983]; Большинство" из них являются* гликопротеидами (ГП) [Marchesi S.L., Chasis J.A., 1979; Korrel S.A.M. et al., 1984; Fitzgerald L.A., Phillips D.R., 1987; Crock M., 1991; Torti M. et al., 1995]. Комплекс ГП Ilb/IIIa является главным мажорным белком^тромбоцитарной; мембраны | Bennet J.S. et al, 1983; Coller B.S. et al., 1985]. Активация тромбоцитов приводит к изменению конформации: ГП Ilb/IIIa комплекса [Мазуров A.B., Васильев С.А., 1994; Хаспекова C.I '. и соавт., 1996; Бышевский А.Ш. и соавт., 1996; Coller В.S., 1985; Shatill S.J. et al, 1985;. Ginsberg М.Ы. et al., 1990] и он приобретает способность к связыванию фибриногена^ фибронектина, фактора Виллебранда и, возможно, тромбоспондина [Bennet J.S., Viilaire G., 1979; Bennet J.S. et al., 1983; Bennett J.Sv, 1985; Coller B.S. et al., 1985; Plow E.F. etal., 1985; Asch A.S. et al., 1987; Beiso P. et al, 1990].

Повышение активации тромбоцитов у больных острым панкреатитом на\ сегодняшний день не вызывает сомнений. Однако у больных наряду с. повышением агрегации тромбоцитов [Киричук В.Ф., 2010] установлено и снижение агрегационного ответа [Панченко Е.П., 1987; Terres W. et al., 1988]. Около 30% больных имеет либо нормальный, либо ниже нормы статус тромбоцитов, поэтому тактика антитромботической и тромболитической терапии больных острым панкреатитом должна быть строго индивидуальной с целью избегания геморрагических осложнений.

Известно, что развитие острого панкреатита сопровождается гиперкоагуляционными сдвигами, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания (Савельев B.C. и соавт., 2001).

Однако особый интерес представляет изучение изменений агрегационной активности тромбоцитов во взаимосвязи с показателями системной воспалительной реакции.

Несмотря на уже имеющиеся сведения о нарушениях в системе гемостаза, в широкой клинической практике отсутствуют общепринятые схемы их медикаментозной коррекции, не определены четко сроки и длительность такой терапии.

Изучение изменений агрегационной активности тромбоцитов при остром панкреатите различной тяжести представляет интерес как для теоретической науки - для углубления знаний о тонких механизмах патогенеза заболевания, так и для практической медицины, обеспечивая большую точность и «патогенетичность» проводимого лечения.

Таким образом, исследование агрегационной активности тромбоцитов при остром панкреатите различной тяжести во взаимосвязи с выраженностью эндотоксикоза, системной воспалительной реакции представляет собой актуальную проблему.

Цель исследования - изучить особенности структурно* функциональных нарушений тромбоцитов у больных острым панкреатитом, возможности их коррекции при помощи антиоксидантов и использования для прогнозирования исхода заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику изменения агрегационной и адгезивной функции тромбоцитов при остром панкреатите в зависимости от тяжести течения и исходов заболевания.

2. Исследовать влияние ферментемии, эндотоксемии, гипоксии и обменных расстройств на патогенез нарушений функциональных свойств тромбоцитов.

3. Оценить взаимосвязь нарушений функциональной активности тромбоцитов и изменений углеводного компонента их интегринов в зависимости от тяжести заболевания.

4. Определить возможности коррекции нарушений функциональных свойств тромбоцитов при остром панкреатите при помощи антиоксидантов.

5. На основании оценки изменения агрегационной функции тромбоцитов разработать прогностические критерии исхода острого панкреатита.

Научная новизна. С использованием рутинных индукторов агрегации, адгезии и новых гистохимических реагентов — лектинов изучена роль изменений состава гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в патогенезе микроциркуляторных нарушений при остром панкреатите в зависимости от тяжести течения и исходов заболевания. С увеличением тяжести острого панкреатита отмечается выраженная дисрегуляция тромбоцитов, характеризующаяся разнонаправленными изменениям содержания в их гликопротеиновых интегринах Ь-О- галактозы, Ы-ацетил-О-глюкозамина, 1М-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы. Функциональные нарушения обусловлены диссоциацией между динамическими и кинетическими показателями агрегации и агглютинации тромбоцитов. Доказана целесообразность использования антиоксидантов; для восстановления функциональной активности тромбоцитов, оценена клиническая значимость изменений состава углеводного компонента и изменений функциональной активности тромбоцитов при остром панкреатите. Разработана методика прогноза и диагностики тяжести острого панкреатита.

Практическая значимость работы. Изменение состава углеводной детерминанты гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов при остром панкреатите в нарушении внутрисосудистого компонента микроциркуляции дает возможность,использовать в клинической практике как дополнительный тест для определения степени тяжести течения и исходов заболевания. Использование антиоксидантов при лечении острого панкреатита восстанавливает расстройства микроциркуляции и положительно влияет на процесс агрегации тромбоцитов. Изменение показателей максимальной степени и максимальной скорости агрегации является критерием прогноза исхода заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. В начале развития острого панкреатита функциональная активность тромбоцитов сопровождается преимущественно процессами гиперагрегации и повышением адгезии к поврежденной сосудистой стенке, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания, развитии эндотоксикоза и сепсиса. С третьей недели развития тяжелого острого панкреатита отмечается снижение активности тромбоцитов.

12 ,

2. При нетяжелом панкреатите имеется сильная корреляционная связь между всеми показателями агрегации тромбоцитов и уровнем фибриногена, а также между временем достижения максимальной скорости агрегации тромбоцитов и уровнями глюкозы, мочевины, активности амилазы крови и протромбиновым индексом. Изменения агрегационной активности тромбоцитов при тяжелом течении острого панкреатита связаны с развитием почечной, печеночной недостаточности и тромбоцитопатией. У больных с летальным исходом заболевания выявлена сильная положительная корреляция показателей агрегации тромбоцитов с показателями эндогенной интоксикации.

3. С увеличением тяжести острого панкреатита наблюдается существенная дисрегуляция функциональной активности тромбоцитов, характеризующаяся разнонаправленными изменениям содержания в интегринах тромбоцитов Ь-Б-галактозы, Ы-ацетил-О-глюкозамина, 1Ч-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы. Нарушенные функции тромбоцитов обусловлены диссоциацией между динамическими и кинетическими показателями агрегации и адгезии.

4. Нарушения функциональной активности тромбоцитов при остром панкреатите диктует необходимость включения в программу комплексного интенсивного лечения антиоксидантов, нормализующих кислотный состав углеводных детерминант гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов и восстанавливающих их нарушенную функцию.

5. Снижение показателя максимальной степени агрегации тромбоцитов более чем на 30%, а также замедление максимальной скорости агрегации более чем на 100 %/мин с 3-х суток заболевания указывает на возможность диагностики летального исхода с точностью 68% и 75% соответственно. При одновременном замедлении скорости и снижении степени тромбоцитарной агрегации точность прогнозирования летального исхода составляет 93%.

Реализация результатов работы. Практические рекомендации внедрены и используются в научной» и лечебно-диагностической работе клиники панкреатологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи* им И.И. Джанелидзе; а также на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, клиник хирургии и военно-полевой ч хирургии Саратовского военно-медицинского института, городской клинической больницы № 2 города Саратова, Саратовского областного онкологического диспансера, больницы скорой медицинской помощи города Энгельса.

Материалы диссертации используются при проведении семинаров и лекций в.учебном процессе с интернами и ординаторами 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, кафедры нормальной физиологии человека Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация и публикация? результатов работы. Основные материалы доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», (Москва, 2009 г.), Всероссийской, научно-практической конференции, посвященной? 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской* и клинической хирургии», (Санкт-Петербург, 2009 г.), II Межрегиональной научной конференции. «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009 г.), ежегодной' научно-практической конференции военно-научного общества слушателей и молодых ученых Саратовского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования», (Саратов, 2008 г., 2009 г.), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней №1 «Актуальные вопросы хирургии», (Курск, 2009 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции Военно-медицинской академии: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», (Санкт-Петербург, 2009 г.), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 5 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 153 отечественных и 103 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Функциональная активность тромбоцитов в начале развития« острого панкреатита сопровождается преимущественно процессами-гиперагрегации и повышением агглютинации к поврежденной сосудистой стенке, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания, при развитии эндотоксикоза и сепсиса. С третьей недели развития тяжелого острого панкреатита отмечается снижение функциональной активности тромбоцитов.

2. С увеличением тяжести острого панкреатита отмечается существенная дисрегуляция функциональной активности тромбоцитов, характеризуется разнонаправленными изменениям содержания в интегринах тромбоцитов Ь-Б-галактозы, М-ацетил-Б-глюкозамина, №ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и* маннозы. Нарушенные функции тромбоцитов обусловлены диссоциацией между динамическими и кинетическими показателями, агрегации и агглютинации.

3. В основе механизма формирования тромбоцитарных нарушений при остром панкреатите находится ферментемия, эндотоксемия, гипоксия и расстройства обменных процессов.

4. Расстройства функциональной активности тромбоцитов при остром панкреатите диктует необходимость включения в состав комплексного лечения больных с указанной патологией антиоксидантов, нормализующих кислотный состав их гликопротеиновых рецепторов, восстанавливающих их нарушенную конформацию и, связанное с этим, восстановление нарушенных функций тромбоцитов.

5. Характер нарушений функциональной активности тромбоцитов от изменения состава углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов у больных острым панкреатитом различной тяжести может быть использован для прогноза исхода заболевания. С 3-х суток заболевания снижение максимальной степени агрегации более чем на 30%, а так же замедление максимальной скорости агрегации на величину более 100 %/мин является! неблагоприятным фактором. При одновременном изменении этих показателей летальный исход заболевания прогнозируется, с точностью, до? 93%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ' РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных острым панкреатитом целесообразно проводить под контролем функциональных свойств тромбоцитов. Для выявления степени тяжести острого панкреатита! необходимо исследовать состав углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов мембран: тромбоцитов с использованием современных гистохимических методов и различных лектинов:

2. Для коррекции нарушений функциональных свойств тромбоцитов при остром панкреатите в качестве препаратов прямого воздействия с первых суток необходимо5 использовать синтетические антиоксиданты. Цитофлавин в объеме 20 мл на 200 - 400 мл 5 - 10 %. раствора глюкозы 2 - 4 раза в сутки под: контролем уровня глюкозы крови, или Реамберин 400-800 мл в сутки в зависимости от объема панкреонекроза. Скорость введения не более 90 капель/мин. Курс лечения составляет 7 суток.

3; Тромбоцитарная агрегация* с индукцией АДФ, коллагеном, ристоцетином и лектинами.может использоваться для оценки тяжести течения и исхода острого панкреатита. При снижении; максимальной степени агрегации тромбоцитов с 3-х суток заболевания более чемша 30%, а так же при замедлении максимальной скорости агрегации на величину более 100 %/мин: исход заболевания следует считать неблагоприятным с точностью 68% и 75% соответственно. При одновременном; замедлении скорости и-снижении степени тромбоцитарной агрегации можно прогнозировать летальный исход при деструктивном панкреатите с точностью 93%.