Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменение и роль некоторых регуляторных пептидов при хронических гепатитах и циррозе печени

- На правах рукописи

/

ШУБИНА Марина Эдуардовна

ИЗМЕНЕНИЕ И РОЛЬ НЕКОТОРЫХ РЕГУЛЯТОРНЫХ ПЕПТИДОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние йслезш

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканио ученой степени кандидата медицинских наук

Петрозаводск 1993

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Петрозаводского государственного университета.

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор О.И.Яхонтова

Научный консультант - кандидат физико-математических наук доцент В.Б.Ефлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Л.Ф.Гуло

доктор медицинских наук профессор Е.И.Ткаченко

Ведущее учрезздеиие:

Санкт-Петербургская Медицинская академия ш.И.И. Мечникова

Защита состоится 1936 г. в "_" часов

на заседании диссертационного совета Д 074.16.01 при Санкт-Петербургской академиимадутлоуиого образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, дг/д).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "_°_11233 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ЛАСййкоаа

Актуальность проблемы. Имеющиеся в литературе данные об изменении уровня регуляторных пептидов - инсулина, глгакагона, гастрина и вазоактизного интест!<кального полипептида (ВИЛ) при хронических гепатитах и циррозе печени (ХГ и ЦП) разноречивы как по характеру полученных результатов (Thompson J.C., 1973; Berger H. et all., 1973, Логинов А.С. с соаат., 1984; Окороков А.Н. с соавт., 19S4; Nacamura T. et all., 1988; Silva G. et all., 1988; Вахрушев Я. M. с соавт., 1992), таи и по их интерпретации. Наиболее часто встречаемый тезис о роли поражения печени в изменении уровня в крови гормонов при хронических диффузнчх заболеваниях печени (ХДЗП) поддерживается не всеми и следователями, которые при изучении данного вопроса получили прямо противоположные результаты (Iwasaki G. et а!! ., 1973; Ono G. et all., 1984; Nygren A. et all., 1985; Antoniello S. et ail., 1989). Исследования, касающиеся ВИП - единичны. На клиническом г "¡терна л е в основном проводилось изучение ВИП при циррозе печени (Said S. et sil., 1976), причем повышение уровня указанного гормона, выявляемое при этом, также связывали с нарушением метаболизма изучаемого пептида в пораженной печени.

Для интерпретации гиперинсулинемии и гилерглкжагонемии приводятся и другие кснцепции:1. влияние порто - системного шунтирования (Marco G. et all., 1973; Petrides A., S., DeFronso R.A., 1989), роль которого также оспаривается некоторыми авторами (Smith - Laing J. et all., 1980; Lev/is F. et ail., 1991), 2.гиперфункция А и В клеток поджелудочной железы, однаго ее •причины и направленность действия повышенных концентраций гормонов такжа остаются нерешенными вопросами (Greco A.V. et all., 1979; Petrides A.S.,De Fronso R.A., 1989 и др.).

Отсутствует комплексный подход к изучению причин, приводящих к гипергормонемии, а частности гиперинсулинемии, когда в работах не учитыагзтся одновременно несколько факторов, влияние которых может приводить к изменению уровня инсулина: печеночно-клеточная недостаточность (ПКН), портальная гипертония (ПГ), печеночно-клеточное воспаление и др. Нет анализа возможно го участия регуляторных пептидов в патогенетических механизмах ХГ и ЦП, в частности, в регуляции актителообразсвания, хотя известно, что кроме выполнения своих основных функций, из которых наиболее полно изучена их роль в процессах пищеварения (Уголев A.M., Радбиль О.С., 1985), специфических для каждого из них, регуляторные пептиды участвуют и в формировании иммунных реакций. Проблема влияния регуляторных пептидов на иммунные процессы в последние годы широко обсуждается в экспериментальных условиях (Helderman J. et all.,1979; Белокрылов Г.А. с соавт., 1936; Кеворков Н.Н. с

соавт., 19S7; Вчерашняя Н.Н., Шамшонкоза Г.П„1988; Peuriere S. et al!.,1990,1991 и др.).

На внедрение антигена в организм формируется целостная ответная реакция, включающая не только эффекторное звено иммунитета, но и многие гомеостагические механизмы, к которым, в частности, относится эндокринная регуляция (Pierpaoii W. et a!¡.,1976; Basedovsky H.O. el all.,1985; Payan D. et all., 1986), осуществляющая нейроэндокринивв воздействие на течение иммунных реакций, реализующихся через посредство рецепторов для гормонов на лимфоцитах. Гормоны регулируют иммунный ответ на клеточном и гуморальном уровне, воздействуя на транспорт циклических нуклеотидов, на контакт антигена с лимфоцитами, пролиферацию последних, синтез лимфокинов. В связи с этим гормоны считаются факторами, активно воздействующими на иммунологические реакции организма (Кельцев B.A.,198G; De Benedette М., Snow Е.С., 1990).

Практически отсутствуют сведения о влиянии регуляторных пептидов -инсулина, глюкагона, гастрина, ВИЛ на иммунные процессы в клинических условиях, в частности, при хронических гепатитах и циррозе печени, которые являются иммунокомпетентными заболеваниями.

Из вышеизложенного вытекает, что проблема хронических гепатитов и циррозов печени продолжает оставаться актуальной, т.к. много вопросов еще недостаточно освещены и требуют дальнейшего изучения и решения, в частности, вопросы, касающиеся изменения концентрации в крови таких регуляторных пептидов как инсулин, глкжагон, гастрин и ВИЛ, возможных причин этих изменений в организме больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) и их роли в патогенезе данной патологии.

Цель исследования. Установить сёязь между гормонами - инсулином, глюкагоном, гастрином и ВИП, с одной стороны и иммуноглобулинами, печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертонией, с другой стороны, у больных хроническим персистирующим гепатитом (ХПГ), хроническим лобулярным гепатитом (ХЛГ). хроническим активным гепатитом (ХАГ) и ЦП для выявления возможных причин изменения концентрации в крови указанных гормонов.

Задачи исследования

1. Изучить уровень в крови регуляторных пептидов: инсулина, глюкагона, гастрина и ВИП при различных формах хронических гепатитов и циррозе печени.

2. Установить наличие влияния этиологического фактора при ХЗП на уровень гормонамии, т.к. известно, что и алкоголь и вирусная инфекция гепатита В оказывают повреждающее действие на пищеварительную систему. В отношении вируса гепатита С такие исследования не встречались.

3. Выявить возможное участие пищеварительных гормонов в регуляции иммунных процессов, в частности, во влиянии на антителообразование при ХДЗП, а также подтвердить или отвергнуть значение таких причин, по литературным данным приводящих к изменению уровня гормонов в крови, как печеночно-клеточная недостаточность и портальная гипертония путем клинико-биохимических и иммунологических сопоставлений, проведением математической обработки с применением корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов как части возможного построения математической модели биологических процессов.

4. Изучить функциональное состояние А, В клеток поджелудочной железы, а также в клеток при хронических гепатитах и циррозе печени с применением аргининового теста.

Научная новизна работы

1. Впервые на клиническом материале показано влияние гормонов: инсулина, глюкагона, ВИП и гастрина на антителообразование у больных ХГ и ЦП. Выявлена различная степень их влияния на эти процессы, наибольшая отмечается со стороны инсулина и ВИП, и, в меньшей степени - глюкагона и гастрина.

2. Впервые проанализировано изменение уро?ня гормонов при вирусной инфекции вируса гепатита С.

3. Дана сравнительная оценка влияния нескольких факторов, оказывающих воздействия на уровень гормонов: - участие в процессах антителообразования, - нарушение печеночно-клеточной функции, -портальной гипертонии.

4. Дано клиническое подтверждение экспериментальных данных о глюкозозависимом действии инсулина на процессы антителообразования.

Практическая ценность работы. Выявление участия гормонов: инсулина, глюкагона, ВИП и гастрина в процессах антителообразования при ХГ и ЦП дает возможность шире осветить вопросы патогенеза хронических гепатитов и цирроза печени, в частности, его иммунологического звена, что позволяет лучше понять этот раздел патогенеза и не всегда связывать повышение уровня гормонов только с развитием печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) и нарушением портального кровотока.

Положения, выносимые на защиту:

1. При ХДЗП имеет место различная степень повышения уровня в крови пищеварительных гормонов: инсулина, глюкагона, ВИП, а гастрина - только при ЦП.

2. Причинами повышения уровня гормоноз в крови при ХГ и ЦП является несколько факторов: а) их участие в процессах антителообразования; б) нарушение их метаболизма в попаженной печени вследствие развития печеночно-клеточной недостаточности; в) в результате развития отечно-зсцй-тического синдрома как проявления портальной гипертонии.

3. Функциональное состояние клеток, вырабатывающих инсулин, глюкагон и гастрин снижено при ХГ и ЦП.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Карелии (1991, 1994), на пленуме правления Ассоциации гастроэнтерологов СНГ (г.Смоленск, 1993, !995), на II научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (г.Томск, 1994), на научно-практической конференции врачей Удмуртии (г.Ижевск, 1995), на пленуме Правления Общества гастроэнтеропогов России (г.Ростов на Дону, 1995), в рамках I Российской гастроэнтерологической недели (г.С.-Петербург, 1995).

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики контрольной группы, шести глав собственных данных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 64 таблицами и 23 рисунками. Список литературы содержит 452 источника , из них 258 отечественных и 193 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материал и методы исследования: Для решения поставленных задач обследованы 161 человек. Среди них 29 больных ХПГ, 20 - ХЛГ, 22 - ХАГ, 70 -ЦП (у 15 больных - микронодулярный и у 55 - смешанный макро-микронодулярнуи) и 20 практически. здоровых лиц, которые составили контрольную группу. Диагноз различных форм хронического гепатита и

цирроза печени устанавливался на основании клинической картины, морфологического исследования биоптатов печени и данных инструментальных (сцинтиграфия, зндогкопия для выявления варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, ультрозвуковое исследование) и лабораторных методов обследования. Этиология выявлялась с учетом анамнестических данных, определения в кропи маркеров вируса гепатита В, С, что позволило установить вирусную этиологию вируса гепатита 3 у 40 больных, вируса гепатита С у 10 больных,алкогольную этиологию - у 45, ссиетанную алкогольную и вирус гепатита В - у 15, не удалось уточнить этиологический фактор у 31 больного ХЗП.

Длп определения состояния иммунной системы у больных хроническими гепатитами и циррозом печени проводилось иммунологическое исследование, включающее определение Т-лимфоцитоз (общих, теофиллинчувствительных -супрессоров i) теофиллинрезистентных - хеллероз), В-лнмфэцитса, иммуноглобулинов класса А, М и G, Р-белкев.

Для определения в крози больных ХДЗП и здоровых лиц уровня инсулина, С-пептида, глюкзгона, гастрина, ВИГ) использовался радиоиммунологический метод. Для исследования применялись наборы: Ик-улин "РИА-КИТ" (Венгрия), рио- ИНС- |'г5-СССР- для определения инсулина, RIA - KIT C-peptia'o (ФРГ) дпя определения С-пептида, Glucagon - KIT (Италия, Франция) - для определения глгакггона, Gastrin - KIT (Франция) для определения гастрина, VIP - KIT (США) - для определении ВИП, используемые соответственно рухопдетвам к наборам.

В крови определяли уровень глюкозы методом Нельсона. Концентрацию глюкозы определяли в мг% и в последующем переаодили в единицы системы СИ - ммоль/л.

Дл:~ изучения функционального состояния А и В клеток поджелудочной железы, а также G клеток, вырабатывающих гастрин, применялась нагрузка аргинином. Использовался L-аргичина гидрохлорид (Венгрия). Аргинин был выбран в качестве стимулятора изучаемых клеток, учитывая литературные данные, указывающие, что эта аминокислота язг.лется одгим из самых сильных раздражителей В клеток (Сатоскар P.C., Бандаркар С.Д., 1935), G-клеток (Климов П.К.,1975; Каликичева В.И. с соазт., 1937). Аргинин вводился интрздуоденалько однократно в течение 30 минут в стандартной дозе из расчета 0,5 г на 1 кг массы тела исследуемого в виде 20% раствора (Ohr®da A.et ail., 1968; Блюгер А.Ф.,1975; Jaspan J. et all., 1977). Интрадуоденальное введение раздражителя гормональных клеток, в данном случае аргинина, было выбрано, т.к. этот способ является более физиологичным по сравнению с внутривенным методом. Выбор дозы соответствовал стандартным тестам для аргинина (Greco A.V. et all.,1974; Nacamura T.et all..1933 и др.). которые

применяются для стимуляции А и В клеток поджелудочной железы. Определение уровня гормонов в крови проводилось в базальных условиях -натощак, а также через 30, 60, 90 и 150 минут после начала введения аргинина с цзлью исследования уровня гормонов в крови в разгар воздействия аминокислоты для изучения особенностей функции А, В и G клеток.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке на ЭВМ с применением пакета "SAS" для статистической обработки. Высчитывались: средние арифметические (М), средняя ошибка (m), коэффициент корреляции (г), его достоверность (р), достоверность различий между показателями, согласно нескольким статистическим критериям достоверности, в т.ч. критерия Стьюдента. Кроме того, были проведены регрессионный и дисперсионный анализы, которые позволили определить степень влияния одновременно нескольких факторов на содержание изучаемых гормонов в крови, определить роль каждого из них, сравнить значимость их изолированного влияния на изучаемый ингредиент. Преимущество метода дисперсионного анализа состоит в том, что он применяется не только при количественных, но и качественных различиях между уровнями действующих факторов (Славин М.Б.,1989).

Благодари,il за оказанную помощь в проведении математической обработки и интерпретации полученных данных доценга кафедры САПР В.Б. Ефлова, сотрудникоз РЦ H ИТ Петрозаводского государственного университета.

Клиническая характеристика обслелованных больных: Изучавшиеся нами группы больных ХПГ, ХЛГ, ХАГ и ЦП характеризовались типичной симптоматикой по клиническим, биохимическим, иммунологическим и морфологическим данным.

У всех больных ХГ и ЦП отмечались симптомы обострения печеночно-клеточного и мезенхимального воспаления по биохимическим и морфологическим критериям.

Иммунологические изменения наблюдались при всех изучаемых формах ХЗП. Начиная с ХПГ наблюдалось достоверное снижение числа Т-лимфоцитов общих, супрессоров. В-лимфоцитов, усуглубляющееся по мере нарастания степени тяжести поражения печени - к ХЛГ, ХАГ и ЦП. Достоверное повышение отмечалось со стороны уровня иммуноглобулинов А, М, и С, начиная с ХЛГ, прогрессивно увекичиваясь к ХАГ и ЦП. При ХАГ отмечались наиболее выраженные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Полученные результаты не противоречат

имеющимся литературным данным и указывают на то, что в патогенезе ХДЗП имеет место изменение иммунных механизмов.

Функциональное состояние гепатоцитов оценивалось по синтетической функции печени - содержанию альбумина, протромбина, холестерина и фибриногена, а также по дезинтоксикационной функции, о чем судили по наличию малых признаков печеночно-клеточной недостаточности.

Анализ функционального состояния гепатоцитов по характеристике их синтетической функции показал, что при ХЛГ не отмечалось признаков нарушения функции гепатоцитов. Умеренное нарушение синтетической функции печени отмечалось при ХЛГ, постепенно нарастая к ХАГ и максимально проявляясь при ЦП.

Малые признаки печеночно-клеточной недостаточности (МЛЛН), являющееся субъективными симптомами нарушения дезинтоксикационной функции печени были выявлены при ХАГ у 2 больных (9%) и у 27 больных ЦП (38,6%), причем выраженность указанных субъективных симптомов была минимальной при ХАГ и нарастала в своих проявлениях в группе ЦП.

Результаты проведенных исследований: Проведенные лично автором исследования инсулина, С-пептида, глюкагона, гастрина и вазоактивного инте-стинального полипептида (ВИП) показали повышение уровня указанных регуляторных пептидов при ХДЗП. В наибольшей степени изменялся инсулин, начиная повышаться уже в группе ХПГ, увеличиваясь при ХЛГ, становясь еще более высоким при ХАГ и ЦП (таблица1). При этом процент повышения и количество больных, у которых отмечалась гиперинсулинемия, увеличивались по мере утяжеления патологического процесса в печени: при ХПГ - на 24,1% по сравнению с контрольной группой, повышение отмечено у 12 больных (41,0%), при ХЛГ - на 53,0% по сравнению сс здоровыми лицами и на 23,4% по сравнению с ХПГ, повышение инсулина наблюдалось у 15 больных, что составляло 75,0%. При ХАГ отмечалось еще большее нарастание в крови концентрации инсулина, которое превышало контрольные показатели на 176,0%, а значения данного гормона при ХПГ - на 123,5% , при ХЛГ - на 31,2% и наблюдалось у 100% обследованных (22) больных. Уровень инсулина при ЦП практически не отличался от такового при ХАГ и соответственно повышение его содержания составляло -194.0% по сравнению с контрольной группой и 137,6% по сравнению с ХПГ, 92,9% по сравнению с ХЛГ и лишь на 6,5% превышая соответствующие показатели при ХАГ. При этом количество больных с гипэринсулинемией в группе ЦП составило 91,0% ( 60 больных).

Ппкжагон претерпевал менее выраженные изменения, чем инсулин, нарастая в группе ХЛГ на 23,0% по сравнению с контрольной группой.

Таблица 1.

Уровень инсулина, С-лептида, глюкагона, гастрина и ВИП при ХПГ, ХЛГ, ХАГи ЦП в пмоль/л. М+т.

определяем, показатели контрол. группа п=20 ХПГ п=29 ХЛГ п=20 ХАГ п=22 ЦП п—68

инсулин 111.4+6.0 138,3+7,6* 170,6+11,4* 338,5+18,3* 328,1+15,8* "

С-пептид 94,0+12,6 224,2+16,0. 251,9+13,8* 327,3+19,6* 325,6+19,2***

глюкагон 29,3+3,5 24,2+2,3 36,0+3,7** 36,3+2,4* ** 53,5+3,6* ** ***

гастрин 30,0+2,1 29,0+2,7 29,1+2,7 31,8+2,3 34,9+2,8

ВИП 10,6+1,2 7,8+1,1* 6,3+1,5* 14,5+1,5* ** 23,1+1,5******

глюкоза, ммоль/л 4,1+0,1 4,4+0,1 * 4,5+0,1* 4,6+0,2* 4,7+0,1***

* - степень достоверности с контрольной группой <0,05

** - степень достоверности с ХПГ <0,05

***- степень достоверности с ХЛГ <0,05

"**- степень достоверности с ХАГ <0,05

практически оставаясь на том же уровне при ХАГ, когда процент повышения был разен 24,0%, и достигая максимальных значений при ЦП - процент повышения при этом по сравнению с группой здоровых лиц составил 82,7%.

Изменение концзнтрации ВИП было неоднозначным, когда при ХПГ и ХЛГ отмечал&гь тенденция к снижению концентрации данного пептида , а у больных ХАГ и ЦП отмечался рост уровня исследуемого гормона наиболее выраженный при ЦП, когда процент его повышения составил 118,0%. Содержание в крови гастрина по средним значениям не отличалось от контрольных показателей ни в одной из гоупп ХГ и ЦП, однако у 9% больных ЦП было отмечено повышение концентрации гастрина в крови (5 больных). Таким образом, различные формы ХДЗП характеризуются тем, что не при каждой из них отмечается рост в крови всех изучавшихся гормонов. Так, при ХПГ только у 41% больных умеренно повышайся инсулин крови, а глюкагон - у 3%. При ХЛГ еще выше концентрация в крови инсулина и чаще появляется гиперглюкагонемия - у 21%. При ХАГ и ЦП рост в крози инсулина и глюкагона

прогрессирует, при этом гиперглгакагонемия отмечена у 17 (77%) больных ХАГ и у 34 (52%) больных ЦП и появляется гиперВИПемия - в 60% (3 больных) случаев при ХАГ и в 65% (13 больных) - при ЦП. И, наконец, при ЦП у небольшого числа больных возможна гипергастринемия - в 9% (5 больных). Все это указывает на определенную разнородность гормональных изменений у больных ХЗП.

Для выявления возможных причин повышения уровня гормонов в крови при ХГ и ЦП нами были применены разносторонние: клинико-биохимические, шмунобиохитческие и разных математических видов анализы, которые показали, что при всех формах хронических гепатитов и ЦП отмечается тенденция к увеличению концентрации, ч большей степени инсулина, в группах с наибольшей степенью печеночно-клеточного и мезенхимального воспаления.

Таким образом, нами получен параллелизм между повышением гормонов, в большей степени инсулина и, в меньшей - глюкагона и ВИП и степенью печеночно-клеточного воспаления, а также уровнем гамма-глобулинов и общего белка. Однако, проведенный корреляционный анализ не показал наличия корреляционной зависимости между изменением пептидов и трансаминазами ни при одной форме ХДЗП. В то же время, в группе ХПГ между гамма-глобулинами и инсулином отмечалась достоверная средней степени тесноты корреляционная свягь =+0,45, р<0,05, нарастающая при повышении концентрации гамма-глобулинов до +0,43, р<0,05. В груше ХЛГ отмечалась тенденция к наличию короеляционной зависимости средней степени тесноты между инсулином п ВИП с одной стороны и гамма-глобулинами и общим белком с другой - равная соответственно +0,36 между инсулином и гаммя-глобулинами, +0,50 и +0,62 между ВИП, гамма-глобулинами и общим белком соответственно. В группе ХАГ у больных с увеличенной концентрацией гамма-глобулинов отмечалась достоверная средней степени тесноты корреляционная связь их с инсулином, причем более выраженная, чем при ХПГ ч ХЛГ и равная + 0.57, pi0,05. Подобная зависимость наблюдалась и при ЦП. В сзязи с тем, что кроме параллельного роста уровня гормонов и нарастания степени печеночно-клеточного воспаления, мезенхимаЛьно-воспалительной реакции отмечалось еще и параллельное увеличение концентрации иммуноглобулинов, которые входят во фракцию гамма-глобулинов, был проведен анализ с целью выявления возможного влияния гормонов на концентрацию иммуноглобулинов, тем более, что в экспериментальных исследованиях широко обсуждается вопрос об иммуномодулирующих свойствах таких эндогенных регуляторных пептидов как инсулин, Г?ИЛ, а также глгакагон и гастрин ( Кеворков H.H. с соазт.,19&1;

Зимин Ю.И. с соавт.,1985; Орловская И.А., 1985; Белокрылов Г.А. с соавт.,1986; Реипеге Э. е! а!!.,1990,1991).

При анализе процента повышения гормонов по мере нарастания тяжести поражения печени от ХПГ к ХЛГ, ХАГ и ЦП и сравнения его с процентом повышения уровня иммуноглобулинов при этом, было получено параллельное нарастание концентрации гормонов и иммуноглобулинов от ХПГ к ХЛГ, ХАГ и ЦП, причем наиболее выраженное по уровню 1дА. Максимальные показатели процента повышения 1дМ и 1дС наблюдались в группе ХАГ, а наибольшие проценты повышения гормонов - в группе ЦП (таблица 2).

Таблица 2.

Проценты повышения гормонов и иммуноглобулинов по сравнению с контрольной группой при ХПГ, ХЛГ, ХАГ и ЦП.

определяем. ХПГ ХЛГ ХАГ ЦП

показатели п=29 п=20 п=22 п=66

инсулин 24,1 53,0 176,0 194,0

глюкагон -17,0 23,0 24,0 82.7

гастрин -3,0 -3,0 6.0 16,0

ВИП -25,0 -40,6 36,8 118,0

1дА 0,1 25,6 42,9 85,7

1дМ 8,3 33,3 141,7 100,0

-16,0 15,0 50,0 34,5

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие достоверной, средней степени тесноты, нарастающей от ХПГ к ХЛГ, ХАГ и ЦП корреляционной зависимости между инсулином, глюкагоном, ВИП с одной стороны и иммуноглобулинами А, М, О с другой стороны (таблица 3).

Таким образом, проведенные сопоставления показали, что среди анализируемых факторов, которые, возможно, оказывают влияние на концентрацию гормонов с крови при ХДЗЛ, наиболее весомым и преобладающим, является влияние указанных пептидов на стимуляцию образования иммуноглобулинов, концентрация которых находится в прямой корреляционной зависимости со степеною активности и степень» повышения е крови концентрации гормонов, с первую очередь и наиболее часто - с инсулином. Степень корреляции и ее достоверность растут о зависимости от форм ХЗП.

ТаблицаЗ.

Коэффициенты корреляции гормонов и иммуноглобулинов при ХПГ, ХЛГ. ХАГ и ЦП (г).

гормоны иммуноглоб. ХПГ ХЛГ ХАГ ЦП

1дА +0,42 * +0,43* +0,49* +0,67*

инсулин +0,23 +0,16 +0,50* +0,32*

+0,13 +0,40" +0,53* +0,71*

1дА +0,11 +0,45 +0,3° +0,07

глгакагон !дМ +0,11 +0,33 +0,50 +0,49*

+0,02 +0,40 +0,43 +0,22

1дА +0,15 +0,40 +0,69* +0,44

ВИП 1дМ +0,22 +0,32 +0,39 +0,11

+0,46 +0,59 +0,67* +0,33

* - достоверность г<0,05

Такое повышение степени тесноты корреляционной связи между инсулином и иммуноглобулинами обусловлено, вероятно, влиянием инсулина на уровень образования антител, что показано при проведении дисперсионного анализа (таблица 4). При этом степень его влияния также как и коэффициент корреляции растет, начиная с ХПГ, при котором сила влияния инсулина среди

Таблица 4.

Показатели дисперсионного анализа в процентах влияния инсулина на амтителообразование при ХПГ, ХЛГ, ХАГ и ЦП.

иммуноглобулины ХПГ ХЛГ ХАГ ЦП

1 2 1 2 1 2 1 2

!дА 11,0 97,0 17.0 61,0 29,0 33,0 83,0 90,0

|дм 5,0 76,0 6,0 9.0 73,0 93,0 13,0 62,0

1,0 46,0 39,0 33,0 46,0 95,0 54,0 96,0

1 - сила влияния инсулина на 1д в %

2 - % больных, у которых наблюдается соответствующая сила влияния

других факторов на процессы стимуляции образования 1дА язляечся небольшим. При ХЛГ подобная степень влияния увеличилась. Более отраженным было олияниэ этого гормона на стимуляцию продукции при

ХАГ и ЦП. Влияние инсулина, как фактора усиливающего продукцию 1дв отмечалось уже начиная с ХЛГ, увеличивалось при ХАГ и достигало максимального значения при ЦП. Влияние на 1дМ инсулина было максимальным при ХАГ. При других формах это влияние было малозаметным.

Другие гормоны, даже при нормальном их уровне, по данным дисперсионного анализа также оказывали то или иное, чаще умеренное влияние на концентрацию 1д в крови. Так, выявлено, что глюкагон незначительное влияние от 2% на 1дА до 10% на 1дв оказывает у больных ХПГ. Некоторый рост его влияния на уровень иммуноглобулинов наблюдается при ХЛГ до - 17% (на 1дС) - 3.5% (на 1дА), достигая 35% влияния на 1дА у 82% обследованных больных ХАГ. На 1дМ и ¡дв, максимальное влияние глюкагон оказывает при ХАГ, составляя 83% и 73% соответственно среди других факторов. Меньшее влияние на уровень 1д среди других факторов оказывают гастрин и ВИП. В группе ХПГ- оно минимально: степень влияния гастрина на 1дА, 1дМ, 1дЗ составило 2,0%, 0,8%, 0,5%, а ВИП соответственно: 2,0%, 1,0%, 1,2%. При ХЛГ процент влияния этих гормонов на 1д несколько выше: 3,0% , 4,3%, 6,0% влияния ВИП и 30,0%, 5,0%, 20,0% влияния гастрина на 1д А, М, в. Влияние это несколько растет у больных ХАГ, больше выраженное со стороны гастрина, при этом его влияние на 1дА оно занимало 37% у 87% больных, по 1дМ -7,0% у £2%, а на 1дС - 42% среди других факторов оказывающих стимулирующее действие на продукцию данного !д и наблюдалось у 92% обследованных. При ЦП влияние гастрина на антителогенез составило -20,7%, 20,0%, 23,0% соответственно на 1д А, М, в, а влияние ВИП: 27,0%, 26,0%, 36,0%.

Примененные методы анализа полученных данных показали, что прослеживается закономерное влияние гормонов и их уровня на имуногло-булины. Чем выше была концентрация в крови гормонов, в первую очередь инсулина, тем больше был уровень иммуноглобулинов и тем большее влияние оказывали на них гормоны у большего числа больных. Но при нормальной концентрации гормонов в крови также отмечалось, правда незначительное, влияние их на содержание иммуноглобулинов, что, по-видимо.иу, может иметь место в физиологических условиях. Так, у больных ХПГ, ХЛГ и ХАГ не отмечалось повышения гастрина ни у одного больного, тогда как небольшое влияние этого ггрмона среди других факторов на иммуноглобулины отмечалось.

Известно, что в организме все гормоны действуют одновременно, усиливая или ослабляя, действие друг друга. Проведенный нами анализ комплексного влияния всех гормонов вместе (инсулина, глюкагона, гастрина и ВИП) на уровень иммуноглобулинов показал, что степень влияния совокупности гормонов нарастает от ХПГ к ХЛГ, ХАГ и ЦП (рисунок 1), причем

сила влияния всех гормонов суммарно на 1д (в большинстве случаев) превышает влияние каждого гормона в отдельности.

%

Таким образом, имея в своем арсенале такие эндогенные иммуномодуляторы как гормоны, организм сам способен, в определенной степени, регулировать количественно, а, возможно, и качественно продукцию иммуноглобулинов. Следовательно, полученные данные подтверждают факт иммуномодулцрующего действия гормонов, в первую очередь инсулина, что в экспериментальных условиях доказано (Белокрылов Г.А. с соавт., 1380; Кеворков H.H. с соавт., 1981; Орловская ИА, 1985 !< др.). Т.е. повышение уровня гормонов при ХЗП, вероятно, направлено на стимуляцию выработки антител (lg) как эндогенного стимулятора иммунных реакций.

Однако, необходимо учитывать, что начиная с ХЛГ имеет место нарушение функции гепатоцитов, нарастающее к ХАГ и ЦП, а одной из распространенных точек зрения в трактовке причин повышения уровня гормонов при ХГ и ЦП является нарушение метаболизма гормонов в пораженной печени в результате нарушения функции гепатоцитов, что и приводит к гипергормонемии (Узарбаев Э.М., Лукьянчикоз U.M., 1976; Логинов A.C. с соавт., 1988; Barzilai N. et all. и др.)

Проведенные исследования показали, что по мере нарастания степени выраженности печеночно-юк точной недостаточности отмечается увеличение концентрации .ормоноз в крови, наиболее выраженное при ЦП (таблица5).

Таблица 5 .

Показатели инсулина, глюкагона, гастрина и ВИП (пмоль/л) в зависимости от наличия и степени выраженности печеночно-кпеточной недостаточности.

М+т.

I определяем. Контрольн. формы компенс. субкомпенс. декомпенс.

показатели группа ХЗП функция печеночно- печеночно-

гепатоцитов клеточная клеточная

недостаточн. недостаточн.

инсулин 111,4+6,0 ХЛГ '159,1+11,0* 178,2+14,7* -

ХАГ 252,0+1,7* 323,1+18,0* ** 278,3+21,1****

ЦП 244,0+35,0* 319,7+19,5* ** 407,2+27,8* " ***

глюкагон 29,3+3,5 ХЛГ 41,8+3,0* 31,6+3,2** -

ХАГ 38,4+3,7* 35,2+2,5* 30,8+0,1*

ЦП 47,6+7,3* 50,2+4,3* 69,0+8,8* ** ***

гастрин 30,0+2,1 ХЛГ 31,1+2,0 27,8+4,9 -

ХАГ 35,4+4,2 29,0+2,4 26,2+0,1*

ЦП 40,4+12,8 33,5+3,1 37,2+6,8

ВИП 10,6+1,2 ХЛГ 7,2+0,1* 4,8+0,1*** -

ХАГ 16,0+0,1* 14,2+0,8* -

ЦП 19,6+2,1* 21,7+2,3* 28,4+1,0* ** ***

* - степень достоверности с контрольной группой <0,05 ** - степень достоверности с группой с компенсированной функцией гепатоцитов <0,05

*** - степень достоверности с группой субкомпенсированной ПКН<0,05

Проведенный дисперсионный анализ (таблица 8) по выявлению степени влияния ПКН на уровень гормонов в крови, показал, что при ХЛГ наличие небольшого нарушения функции гепатоцитов оказывает незначительное влияние на инсулин, которое занимает 10% среди других факторов, оказывающих влияние на концентрацию этого гормона при ХЛГ, на гастрин - 14%, на глюкагон - 5%, на ВИП - 17% у 52 - 67% обследованных больных. При ХАГ процент влияния возрастал, больше всего оказывая влияние на инсулин - 20% и ВИП - 25%: На концентрацию в крови гастрина влияние было очень невелико - 4,5%, на глюкагон - 13%. Наиболее выраженная зависимость

уровня гормонов в крови от ПКН отмечалась при ЦП, в основном при присоединении нарушения дезинтоксикационной функции печени. При этом влияние в большей степени, как и при других формах ХЗП, оказывалось на инсулин - 67% и на ВИП - 70%, в наименьшей степени на глюкагон - 28% и гастрин - 36%. Причем эта зависимость наблюдалась у большинства больных - метаболизм инсулина нарушался - у 39% обследованных, а других гормонов у меньшего процента обследованных лиц - 62-88%.

Таблица 6.

Показатели дисперсионного анализа в процентах влияния печеночно-клеточной недостаточности на уровень гормонов при ХЛГ, ХАГ и ЦП.

гормоны ХЛГ ХАГ ЦП ЦП с

П=20 п=22 п=6б МППН

п=27

инсулин 10,0 20,0 20,0 67,0

глюкагон 5,0 13,0 36,0 23,0

гастрин 14,0 4,5 10,0 36,0

ВИП 17,0 25,0 6,5 70,0

МППН - малые признаки печеночно-клеточной недостаточности

Таким образом, различные гормоны, по-видимому, в разной степени метаболизируются в печени. С наибольшей интенсивностью разрушаются в печени, по-видимому, инсулин и ВИП, в то же время глюкагон и гастрин, по-видимому, - в меньшей степени. Нарушение процессов метаболизма гормонов в печени происходит при развитии ПКН также с различной интенсивностью в зависимости от формы и распространенности патологического процесса в печени - при ХЛГ нарушение метаболизма в печени минимально. Наиболее интенсивно инактивация гормонов нарушается при ЦП и, при этом больше страдает инсулин и ВИП. Инактивация глюкагона и гастрина нарушается в меньшей степени.

В то же время сила влияния печеночно-клеточной недостаточности на изменение концентрации в крови гормонов, главным образом, инсулина и ВИП менее выражена, чем влияние гормонов, и в наибольшей степени, инсулина, на концентрацию 1д, в основном на 1дА и 1дС, сила влияния которого при субкомпенсированном нарушении дезинтоксикационной функции гелатоцитов при ЦП на 1дА составила 76% у 87% больных, при декомленсирсванном нарушении сила влияния снижается до 25% у 50% больных. Влияние на (дв также снижается - при субкомпенсированном ЦП оно составило 45% у59 %,

при декомпенсированном - 37% у60% больных. Снижается сила влияния и других гормонов на стимуляцию антителообразования в фазу декомпенсации.

Таким образом, при нарастании печеночно-клеточной недостаточности сила влияния гормонов на концентрацию иммуноглобулинов снижается, а сила влияния ПКН на концентрацию гормонов - повышается.

Следующим фактс^ом, оказывающим влияние на уровень гормонов а крови при ЦП является портальная гипертония, на что указывают ряд исследователей. Однако, данные оти неоднородны и протизоречивы( Shur-berg J.L. et all., 1S77; Johnston D.G. et all., "i978; Smith-Laing G. et all., 1930; Pefcrides A.S., Da Fronso R. , 1989), в связи с чем нами были проведены сопоставления между уровнем гормонов в крови и степенью выраженности портальной гипертонии. Были выделены среди больных ЦП 3 группы: 1 - без признакоз ПГ, 2 - с умеренно выраженной ПГ и 3 - с выраженной ПГ, куда вошли больныб с наличием отечно-асцитического синдрома. При исследовании было вь.язлено повышение инсулина, глюкагона и ВИП параллельное увеличению степени портальной гипертонии, что может указывать на зависимость увеличенных концентраций этих пептидов от степени портальной гипертонии, ко;да при выраженной ее степени раскрываются артерио-венозные шунты в печени и кровь из портальной вены переходит в большой круг кровообращения в различной степени минуя гепатоциты. в результате чего пептиды могут метаболизироваться в них недостаточна. Для подтверждения влияния этого фактора на концентрацию гормонов был проведен корреляционный анализ, который показал наличие средней степени тесноты недостоверной корреляционной связи инсулина, ВИП и выраженной портальной гипертонии, проявляющейся асцитичсским синдромом: +0,41 и +0,55 соответственно. Дисперсионный анализ выявил влияние выраженной портальной гипертонии на концентрацию инсулина в группе больных ЦП, которое составило 28% у 82% больных, глюкагона - 37% у 88 % больных, гастрина - 34 %у 87 %, ВИП - 19% у 73% обследованных лиц. Однако, слияние ото меныие, чем влияние ПКН и зависимость между концентрацией гормонов и !д.

Анализ влияния этиологического фактора на уровень гормоноз в крови но выявил достаточно четких тенденций, которые указывали бы на золь этиологии в изменении концентрация гормонов при ХГ и ЦП. Отмечается лишь тенденция к повышению уровня инсулина при ХПГ алкогольной этиологии, а при ХПГ, ХАГ и ЦП максимальное содержание инсулина наблюдалась при вирусной этиологии В

Таким образом, на уровень в крови гормонов - инсулина, глюкагона, гастрина н БНП - оказывают влияние несколько факторов.

Наиболее весомым и значимым является, по-видимому, участие их в стимуляции процессов антителообразования, и как результат этого, повышение их концентрации в крови. В наибольшей степени при этом оказывается влияние на IgA и IgG.

На втором месте - стоит печеночно-клеточная недостаточность, которая способствует нарушению метаболизма в печени, в наибольшей степени, инсулина и ВИП, в меньшей - глюкагона и гастрина.

Наконец, на третьем месте - стоит выраженная портальная гипертония, проявляющаяся асцитическим синдромом, которая может оказывать влияние на уровень инсулина, глюкагона, гастрина и ВИП, способствуя повышению их концентрации в периферической крови.

Во всех группах обследованных больных - ХПГ, ХЛГ, ХАГ' и ЦП -отмечалось достоверное по сравнению с контрольной группой, возрастающее повышение глюкозы крови, но не превышающее физиологические норматизы, от 4,4+0,1 ммоль/л при ХПГ до 4,7+0,1 ммоль/л при ЦП. Нарушения углеводного обмена, связанные непосредственно с поражением печени, наблюдались только при ЦП, когда у 7 больных была обнаружена гипергликемия. При этом у 2 пациентов имел место сахарный диабет, возникновение которого предшествовало заболеванию печени, у 2 - развитие сахарного диабета было обнаружено на фоне глюкокортикоидной терапии, у 3 - нарушение углеводного обмена носило преходящий характер в виде транзиторной гипергликемии. Более же высокий уровень глюкозы крови при всех формах ХЗП, нарастающий к ЦП, где имеется более высокая концентрация инсулина, может быть обусловлен глюкозозаисимым механизмом иммуностимулирующего на антителогенез действия инсулина (Орловская И.А. с соавт., 1987), когда оно проявляется при более высоких концентрациях глюкозы в крови. Сахарный диабет, развившийся у больных ЦП на фоне сформировавшегося цирроза печени, был связан с применяемой глюкокортикоидной терапией.

Исходя из положения, что при ХДЗП имеется необходимость в увеличенной продукции регуляторных пептидов, следует считать, что увеличение концентрации в крови инсулина, глюкагона, а при ЦП у 9% больных - гастрина, обеспечивается базальной гиперпродукцией указанны* пептидов и, следовательно, базальной гиперфункцией соответствующих клеток - А, В и G.

Изучение функционального состояния клеток, продуцирующих инсулин, глюкагон, гастрин с использованием нагрузки аргинином показало снижение их функциональных возможностей, по-видимому, в результате постоянной базальной гиперфункции, главным образом В и А кле'О^ функциональные резервы которых при этом истощаются.

ВЫВОДЫ:

1. При всех формах ХЗП, начиная с ХПГ и ХЛГ отмечается повышение концентрации инсулина в крови, имеющее наибольшие значения при ХАГ и ЦП. Уровень глюкагона и ВИП увеличивался при ХАГ и ЦП, а гастрина - только в 9% при ЦП.

2. Все изученные гормоны принимают участие в стимуляции антителообразования при ХЗП с наибольшим влиянием инсулина на концентрацию 1дА и й.

3. Иммуномодулирующее действие инсулина происходит при достаточно высоком физиологическом уровне глюкозы крови, что связано с глюкозозависимым механизмом иммуностимулирующего действия гормона.

4. Повышение в крови концентрации определявшихся гормонов связано с несколькими факторами:

а) основной причиной является необходимость их участия, преимущественно инсулина, в процессах стимуляции образования иммуноглобулинов в ответ на воздействие антигена. Этот процесс увеличивается в своей интенсивности к ХАГ и ЦП и снижается по мере развития и нарастания нарушения функционального состояния гепатоцитов. Повышение уровня гормонов в крови обеспечивается базальной гиперпродукцией В, А, эндокринных клеток, вырабатывающих ВИП и, у небольшого числа больных ЦП, б-клетск;

б) как результат нарушения метаболизма гормонов в печени при печеиочно-клеточной недостаточности, степень влияния которого на уровень гормонов возрастает по мере её прогрессирования;

в) в результате выраженной портальной гипертонии при наличии отечно-асцитичгкого синдрома.

5. Нарушение углеводного обмена имеет место только при ЦП в виде транзиторной гипергликемии. Сахарный диабет носит вторичный характер при ЦП и развивается как осложнение глюкокортикоидной терапии.

6. В результате базальной гиперфункции эндокринных клеток, вырабатывающих инсулин, глгакагон и гастрин развивается их функциональная недостаточность. выявляемая при проведении аргининового теста.

7. Заметного различия между уровнями гормонов в крови при ХЗП в зависимости от этнологического фактора не выявлено, однако имеется тенденция к повышению концентрации инсулина и глюкагона при ХЗП вирусной этиологии В.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Яхонтова О.И.. Шубина М.Э., Манасеева А.В. Особенности базальной и стимулированной инкреции регуляторных пептидов при заболеваниях печени //Тез. Докл. Научн. Конференции " Медицинский факультет - здравоохранению КарелииПГУ, 1991.- С. 104-105.

2. Яхонтова О.П., Шубина М.Э., Манасеева А.В. Функция А и В клеток поджелудочной железы при хронических заболеваниях печени // Сб. научн. трудов " Радиоиммунные и радиоизотопные исследования в диагностике заболеваний органов пищеварения". Петрозаводск, 1992.- С. 41-49.

3. Яхонтова О.И., Шубина М.Э., Манасеева А.В., Цеханович К.Б. Гиперинсупинемия при циррозах печени - спорные и нерешенные вопросы // Сб. тр. конф. СНГ "Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии". Смоленск-Москва, 1993. С. 326-32S.

4. Jachontova О , Shubina М. Hormonal changes in patients with iiver cirrhosis /' Proceeding of congress " Gastroenterology - 1993". Urgent gastroenterological Problems. Vilnus, 1993,- P. 57- 58.

5. Шубина М.Э. Особенности изменения уровня гастрина в крови при хронических гепатитах и циррозе печени // Матер. Конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии ". Томск, 1994,- С. 132-133.

6. Шубина М.Э. Взаимосвязь гуморального иммунитета и функционального состояния гепатоцитов при циррозе печени // Тез. докладов рьспуб. Научно-практич. Конференции терапевтов " Диагност ига и лечение забо леваний внутренних органов ". Петрозаводск, 1994. - С. 44-46.

7. Шубина М.Э. Некоторые аспекты состояния углеводного обмена при хронических заболеваниях печени // Там же. С. 46-48.

8. Яхонтова О.И., Шубина М.Э., Цеханович К.Б. Функция инсулярного аппарата и ее связь с некбйрыми иммунными реакциями при циррозах печени II Петрозаводский госуниверситет. - Петрозаводск, 1994. - 15с. Рук. Деп. В ГЦНМБ N Д- 24265 от 15.08.94.

9. Дуданова О.П., Яхонтова О.И., Шубина М.Э. Растворимые рецепторные белки при хронических заболеваниях печени // Современные тенденции развития гастроэнтерологии: тезисы докладов научно-практической конференции. - Ижевск, 1995. - С. 50-52.

Ю.Яхонтова О.И., Шубина М.Э. Функция G-клеток при хронических заболеваниях печени // Новое в гастроэнтерологии: Сборник трудов. Москва, 1995.-2 том.-С. 133-135.

11. Яхонтова О.И., Дуданова О.П., Шубина М.Э. Диагностические аспекты хронического лобулярного гепатита // Горячие точки в гастроэнтерологии : Труды 23 конференции 19-20 мая . - Смоленск-Москьа, 1995,- С. 235-288.

12. Яхонтова О.И., Шубина М.Э. Изменение функции А и В клеток поджелудочной железы при хронических гепатитах // Матер. Пленума правления общества гастроэнтерологов России. - Ростов на Дону, 1995. - С.

13. Шубина М.Э. Роль некоторых гормонов инсулярного аппарата в адаптационно-регуляторных механизмах развития хронических гепатитов // Контроль состояния и регуляция функции биосистем: Сб.научных трудов.-Петрозаводск, 1995.-С.104-110.

14. Яхонтова О.И., Дуданова О.П , Шубина М.Э. Клинико-биохимическиз и иммунологические особенности хронического лобулярного гепатита // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1995,- т.1,- №1,- С.25-32.

15. Яхонтова О.И., Шубина М.Э. Изменение и роль инсулина у больных хроническим гепатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроетологии (приложение №1 - материалы 1-ой Российской гастроэнте-ро-югоческой недели 27.11-2.12.95 Санкт-Петербург), 1995.-Т.5,- №3,- С. 274.