Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Изменение гемодинамики у больных туберкулезом органов дыхания

Г Г Б ОД 1 5 ЙЬК 1336

На правах рукописи

ИВАНОВ АЛЕКСАНДР КОНСТАНТИНОВИЧ

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.26 - фппнатрня

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации к« сожжшме учено!} степени доктора медицинских няук

С«тст-Ппгр'"„рг I»«

Работа выполнена в Санкт-Штербургской медицинской шмдемии последипломного образования и Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии Ми)1здрава России.

Научные консулитанты: доктор медицинских наук, профессор М С. Гргймер доктор медицинских наук, профессор Н А. Беляков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор 3.11. Костина' доктор медицинских наук, ст. н, с. Л.А. Иванова член-корр. АМН, доктор медицинских наук, профессор Н,В. Путов

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский институт . фтизиопульмонологии Минздрава России

Защита диссертации состоится "_"_1996 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 0084.36.01

при Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии (¡93036, Санкт-Петербург, Литовский пр., дом 2-4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии. Автореферат разослан "_"_1596 г.

Ученый секретарь ;

диссертационного совета, Лауреат Гос. премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Э.Н. Беялендир

ЭБЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Гемодинамические нарушения и изменение функции миокарда у больных, гградающи* заболеваниями органов дыхания, являются одной из сложных 1роблем современной медицины (Палеев Н.Р. с соавт., 1988, Яковлев В.Л. с ;оавт.,1995). Особо пристальное внимание в настоящее время заслуживает развитие сердечной недостаточности у больных туберкулезом легких, так как в условиях современной напряженной эпидемической обстановки эта часть 1егочных больных в большей степени пополняет контингент 1етрудоспособных, потому что недостаточность кровообращения является кновной причиной инвалидизаиии и смертности таких больных (Визель A.A. с :оавт.,1987, Гришко А.Н.,1995, Иванова Л.А.,1995). Вместе с тем, современные дастижения медицинской техн!":и и методы доступной инструментальной (иагностики, такие как, эхслокационное исследование миокарда и кровотока ь :рупных сосудах открыли новые возможности для определения ранних физнакоа изменений в сердечно-сосудистой системе у больных с различными аболеваннями легких (Егурнов Н.И. с соавт., 1996). При этом изучение :апиллярного легочного кровотока у больных туберкулезом с помощью цинтнграфии позволяет дополнить представление о патогенетических (еханнэмах легочной гипертензии (Ершов А.И, с соавт., 1994, Сигаев А.Т. с оавт.,1996). Исследования легочного кровотока подтвердили значительное лияние активного туберкулезного процесса к остаточных изменений в |аренхиме легких на формирование гемодинамических нарушений Криштафовнч A.A. с соавт., 1994, Толканица В.А.,1996). Несомненно, аибольшнй риск формирования функциональных нарушений в сердечно-осудистой системе имеют больные с обструктивным синдромом (Нефедов I.B.,1987, Conlini N. et al.,1983). При специфической интоксикации установлено есовершенство ферментативной антиоксидантной адаптации к гипоксии и воеобразное искажение иммунной системы со вторичным поражением ортэнов Александрова А.Е.,1988, Шендерова Р.И.,1994).

В то же время, формирование легочно-сердечной недостаточности у ольных туберкулезом легких является одним из основных проявлений олиорганной недостаточности, связанной с поражением, в первую очередь, осулистых элементов паренхиматозных органов. Отсюда, возрастающая еобходимоегь взаимосвязанных исследований функционального состояния

основных структур жизнеобеспечения (Беляков H.A. с соавт.,1 и>4, Симбирцев С.А. с соавг.,19У4). В последние годы проведены исследоваим эндогенной интоксикации у больных туберкулезом легких (Баласанянц Г.С ,1993, Тярасоьа К.Г.,)9У6). Известно, что она реализуется, прежде всего, поражением сосудов, тем не менее в этих работах нет сведений о влиянии BHCM.Vi, являющихся основным звеном токсемии, на формирование гемодинамичесаи нарушений. Также отсутствуют сведения о влиянии эндогенной интоксикации hj эндокринную функцию легких. Особое внимание приобретав! коррелятивная зависимость уровня различных биологических веществ ii гормонов с содержанием ВНСММ в крови, что, возможно, является важных патогенетическим звеном а нарушении КЛК.

Остается мало изученным влияние ряда вазоактнвных пептидов и гормонов на формирование гипертензивного синдрома в малом круге

кровообращения. При этом, известно большое значение фибропластических »

преобразований в легочной паренхиме в возникновении функциональных нарушений гемодинамики с последующими изменениями миокарда (Каминская Г.О.,1996).

В современной литературе имеются только единичные сведения об изменениях перикарда у больных туберкулезом органов дыхания и нет данных об их влиянии на миокард и центральную гемодинамику. Практически отсутствуют сведения об уровне вазоактнвных веществ и гормонов у больных туберкулезом легких с воспалительной реакцией перикарда. Остаются неизвестными данные минерального обмена, прежде всего кальциевого, у больных с перикарднальными изменениями.

Таким образом, представляется интересным исследование взаимосвязи гсмодинамических нарушений у больных туберкулезом с изменением некоторых биохимических веществ, отражающих степень воспалительных реакции, токсемии н состояние минерального обмена, а также обладающих вазоактивнымн свойствами.

Цель работы состоит в выявлении особенностей патогенеза ранних гемодииамических нарушений у больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от характера специфического воспаления. Задачи исследовании;

1. Изучить взаимосвязь функционального состояния миокарда и гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения у больных с различными формами туберкулеза органов дыхания в зависимости от выраженности специфического воспаления и интоксикационного синдрома.

2. Исследовать влияние перикардиальных изменений у больных туберкулезом легких на формирование сердечной патологии.

3. Определить взаимосвязь гемодинамических расстройств малого и большого круга кровообращения по результатам исследования кровотока в легких и печени, влияние на них химиотерапии.

4. Провести исследования ряда вазоактивных веществ и гормонов в крови и установить степень коррелятивных отношений их уровня с нарушеннем капиллярного легочного кровообращения.

5. Изучить зависимость формирования фнбропластнческнх преобразований в легких, средостении,миокарде,печени и почках от уровня минерального обмена и их влияние на гемодннамические изменения.

Научная новизна исследований.

Впервые у больных туберкулезом органов дыхания проведен корреляционный анализ полиорганных нарушений и оценен их вклад в формирование сердечной недостаточности. Особое место в настоящем исследовании уделено изучению капиллярного легочного кровотока, что позволило установить его зависимость от уровня различных биологически активных веществ и гормонов, регулирующих процессы воспаления, обладающих вазоактивным действием на сосуды малого и большого круга кровообращения и контролирующих минеральный обмен. Проводимые исследования гемодинамики выявили выраженное влияние патологических преобразований средостения, что важно для больных специфическим процессом. Эхолокапионное изучение сердца, печени и почек позволило определить частоту фибропластнческой трансформации в этих органах, а наблюдение за состоянием сосудов печенм, своевременно уст нюеить неблагоприятное действие проводимой химиотерапии. Кроме этого, полученные результаты указывают на перспективность использования эхолокационных методов обследования больных туберкулезом легких.

Эхографическое исследование сердца с определением показа/- лей движения крови в его камерах и легочной артерии позволяет на ранних сроках наблюдения обратить внимание на формирующуюся гипертензию, что, в свою очередь, дает возможность своевременного применения профилактического лечения. Ультразвуковое сканирование сердца позволяет опредишть изменения перикарда, ранее не документированные рентгеновским методом обследования. Впервые проведены исследования многих вазоактивных вещестЕ и гормонов ;/ больных туберкулезом и установлены их коррелятивные отношения с типом воспалительного процесса, распространенности специфических изменений и формирующегося пневмофиброза.

Практическая значимость исследований.

Результатами проведенных исследований показана возможность

выявления ранних доклинических проявлении легочной гипертензии по *

совокупности инструментальных и биохимических исследований, что позволяет определить сроки и длительность патогенетической терапии, направленной на профилактику гемодинамнческих нарушений. Выявлена отчетливая зависимость состояния капиллярного легочного кровотока ив только от объема легочного процесса, но и от изменений в области средостения, что указывает на необходимость тщательной оценки состояния средостения в протоколах обследования. Полученные данные позволяют прогнозировать гемодинамические нарушения у больных туберкулезом. Выявлена зависимость между изменением перикарда и формированием склеротических и дилатационных преобразовании сердца, требующих своевременного применения патогенетических средств воздействия. Проведение эхолокационных исследований печени сгособствует более раннему определению функциональных нарушений, связанных с приемои хнмнопрепаратов, и тем самым более раннему применению гепатопротективнои терапии. Комплекс исследования БАВ позволяет определить сроки и длительность патогенетической терапии направленной на профилактику гемодинамнческих нарушений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

I. У больных туберкулезом органов дыхания на ранних этапах заболевания во шикают поражения сосудов паренхиматозных органов

и миокарда, что приводит к изменению капиллярного кровотока и, как следствие, гемодинамнческим нарушениям.

1. Нарушение капиллярного легочного кровотока в значительной степени обусловлено необратимой фиброзной трансформацией легочной паренхимы, средостения и плевры,

3. На формирование сердечной недостаточности у больных туберкулезом органов дыхания оказывают влияние изменения серозных оболочек сердца.

4. Одной из причин формирования легочной гипертензии и изменения функции миокарда на начальном этапе туберкулезного процесса является нарушение обмена многих биологически активных веществ, имеющих вазоахтнвные свойства и влияющих на процессы воспаления.

5. У больных туберкулезом органов дыхания происходит нарушение кальциевого обмена, обусловленное диспропорцией регулирующих его метаболизм гормонов, что способствует появлению кальцинозов, в том числе и сердца.

Реализация данного исследовании.

По теме диссертации .опубликовано 26 работ. Новый комплекс

»

обследования больных с использованием зхолокациооной диагностики сердца, печени и почек внедрен в практику клиники С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, стационара городского противотуберкулезного диспансера, туберкулезной больницы N2, а также в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии С.-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры фтизиопульмонологии С.-Петербургской государственной медииннской академии. По разделу осложнений туберкулеза органов дыхания изданы учебные пособия.

Апробация работы.

Результаты исследования представлены на 5 съезде фтизиатров БССР (1989). II съезде фтизиатров России, С.-Петербург (1992), 3 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, С.-Петербург, (1992), 2 Национальном конгрессе по иммунореабилитации, г.Сочи (1994), 12 съезде фтизиатров России, г.Саратов (1995), I и 2 Национальных конгрессах по профилактической медицине, г.С.-Петербург (1994,1995). 4 Национальном конгрессе по болезням

органов дыхания, г.Новосибирск (1996), Научно-практически:; конференциях врачей фтизиатров г.С,-Петербурга (1995,1996).

Объем и структур* диссертации.

Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, с«ми глав, включающих обззр литературы, материалы и методы исследования, результаты собственны? исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 45 таблицами и 27 рисункам». Библиографический указатель содержит 505 источников, в том числе 334 отечественных и 171 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследований.

Для решения этой проблемы были анализированы результаты комплексного клинико-лабораторного и рентген-томографического обследования легких, функции миокарда и гемодинамики малого и большого круга кровообращения, а также ряда специальных биохимических исследований 300 больных туберкулезом органов дыхания. Кроме этого, было обследовано 20 здоровых лиц и 20 пациентов, имеющих рентгеновские "метки" ранее перенесенного туберкулезного процесса. Обследование этой группы' лиц вызвано необходимостью определения нормативных показателей для сравнительной характеристики ряда специальных биохимических тестов.

Все больные туберкулезом были разделены на две группы. Первую (основную) сформировали 256 больных с вновь диагностированным туберкулезом органов дыхания. Вторая (контрольная) состояла из 44 больных прошлых лет с прогрессирующим туберкулезом легких. По возрастному составуобе группы существенно не отличались, средний возраст обследованные составил 2К,4±2,4 года.

Рентгенография сцинтиграфия легких Тс* или .Г", сциитифото, <9ВД

гаэсвый состав кром.

Клеточный и гуморальный иммунитет

Эндокринная систем

Эхо КГ с долплер-иссле-доеанием, ЭКГ с правыми огведениями. ИРПГ.

УЗИ-печени, сцинтиграфия печени, сцинтифого (Тс"-фитон), гепатография, биопсия печени.

Корпиоя

НРН,

Т,, Т, ПГ.

кальцитонин,

параттормон,

\ЛР,

ВНСММ. суб. Р.

Ка-диуретачаский гормон, микроэлементы (К.Иа,Са) в сыворотке и эритроцитах.

УЗИ-лочек.

Почт

Рис. 1. Инструментальные и биохимические иссг ювания.

Две трети больных основной группы были выявлен.! в лечебных учреждениях общей сети, куда они обратились с различными проявлениями болезни и только 1/3 во время целевых осмотров. Большую час !• больных этой группы составили лица (179-69,9%) с инфильтративным туберкулезом легки*. Первичные формы туберкулеза опредилили у 28 (10,9%) больных, у 25 (9,8'!,,) выявили диссеминированный туберкулез легких. У 167 (65,2%) из 256 больньи при поступлении в клинику опредезили фазу распада, у 140 из пах обнаружил»! бактериовыделение. У 1/3 больных объем поражении превысил 2 бронхолегочных сегмента, у 48 процесс имел многосегментарную локализацию. Важно отметить, что'у 12,6% больных выявили активный туберкулез бронхов, в то время как у 128 определили разной степени фибропластические преобразования стенки бронхов с формированием у 12 из них стенозов I и 2 степени. По характеру воспалительной реакции все больные основной группы были разделены на дае подгруппы: подгруппу А составили 152 больных с преобладанием экссудатнвного компонента воспалительной реакции и подгруппу Б -104 пациента с преобладанием продуктивного типа воспаления.

Вторую (контрольную) группу сформировали больные с фнброзно-кавернозным туберкулезом легких, поступившие в клинику с обострением специфического процесса. Клиническое течение и объем поражения у больных этой группы превышал характеристику первой, так как процесс был более распространенным. У 41 из 44 больных обнаружили бактериовыделение, причем оно носило упорный характер. '

Больные обследованы в первые дни пребывания в клинике до начала химиотерапии и в процессе лечения через 1,2,4,6,8 и 10 месяцев на фоке комплексного применения противотуберкулезных средств. Все больнье получали адекватную форме и фазе процесса ХТ в соответствии с существующими рекомендациями. В качестве основных противотуберкулезных средств использовали препараты группы ГКНК, стрептомицин, рифадин, этамбутол и пиразинамид.

Наряду с общепринятыми мсследовашями, отражающими клинико-рентгенологическую характеристику больных, для решения поставленных зада<-проведено обследование пациентов по специальной программе, предусматривающей исследование сердца методом эхолокации с применением доштеровского способа определения давления в легочной артерии и камсрих сердца. Кроме этого, параллельно ЭхоКГ проводили функциональные

исследования миокарда методом реографни и ЭКГ. Программа исследований предусматривала определение капиллярного легочного кровотока в динамике, которое выполнено у 65 больных на основе сцинтиграфии с применением радиофармпрепарата технеция и иода. Принимая во -внимание тесную взаимосвязь большого м малого круга кровообращения, близость структур легочного и печеночного кровообращения, у большинста обследуемых изучено состояние печеночной паренхимы и сосудов портальной системы методом эхолокации. Эти исследования у 25 больных дополнили сцинтиграфическим определением кровотока в печени с макроагрегатом технеция и у 15 из них пункционной биопсией печеночной паренхимы с последующей морфологической оценкой.

По характеру тканевых реакций, участию в специфическом процессе лимфатических узлов средостения с учетом аденогенности вторичных форм туберкулеза легких, подтвержденных рентгенологически, и распространенности воспалительных элементов в легочной паренхиме все больные, вне зависимости от клинического диагноза, были перегруппированы. В первую группу отнесли больных только с поражением ВГЛУ без рентгенологических признаков ущерба паренхиматозной части легких (!9 человек). Вторую группу сформировали больные с рентгенологическими признаками поражения не только паренхиматозной части легких, но и его корня (58 больных). Третью группу составили больные с наиболее распространенным туберкулезным процессом в легочной паренхиме (169 больных). В четвертую группу вошли лица с относительно ограниченным специфическим процессом, в пределах одногодвух сегментов (58 больных). Необходимо отметить, что у больных последней группы относительно малый процесс по распространенности имел преобладание продуктивного типа воспалительной реакции и характеризовался более выраженными фнбропластическими преобразованием окружающей легочной ткани. Больные, которым была проведена перфузионная сцинтиграфия МКК, были распределены на четыре группы согласно вышеуказанным характеристикам и все гемодииамические и биохимические параметры рассматривались, исходя из нарушения КЛК.

Принимая во внимание участие легких в метаболизме многих гормонов и биологических активных веществ, оказывающих влияние на сосудистый тонус и тканевые реакции, программа исследований включила в себя определение широкого спектра веществ, разделенных на три группы, в зависимости от их

преимущественного влияния. В первую группу вошли пептиды с наибольшим действием на сосуды легочной паренхимы. Вторую сформировали БАВ и гормоны, влияющие на тканевые воспалительные реакции. Третью группу создали гормоны, отражающие состояние кальциевого обмена и, непосредственно, кальций, а такжа калий и натрий в плазме и эритроцитах. Содержание гормонов и БАВ в крови определяли • преимущественно радиоиммунологическим методом с применением отечественных и импортны к стандартных наборов при поступлении в клинику и через 2,4,6 н более меся цеп. Сравнительная характеристика полученных результатов проведена с двух позиций, исходя из клинической формы туберкулеза и нарушения КЛК.

Статистический анализ полученных результатов проведен по тесту "I" Фишера-Стьюдента с определением уровня вероятности "Р" (Беленький М.Л., 1973). Креме этого, выполнен многофакторный корреляционный анализ между 166 показателями по специально созданной программе с помощью ЭВМ.

Основные результаты исследования и их обсуждение. 1. Данные эхолокационных исследований сердца.

У больных туберкулезом легких уже при поступлении в клинику отмечены изменения со стороны миокарда, преимущественно правых его отделов. Прежде всего, обратили внимание на формирование фнбропластических преобразований в передней стенке и МЖП. У половины больных их наблюдали в МЖП и локализовались они преимущественно со стороны правого желудочка, что в некоторой степени объясняет формирование частичной или полной блокады правой ножки пучка Г'иса у больных с с поражением органов дыхания, в том числе к туберкулезом. Отсюда, связь нарушений в проводящей системе сердца с органическими изменениями ь миокарде МЖП. В то же время фибропластлческие преобразования в ПС миокарда, определяемые у 1/3 больных, имеют более существенное значение в формировании недостаточности правых отделов сердца, чем те же изменения в МЖП, так как в норме ее мышечная масса в 2 раза меньше и компенсаторно-приспособительная гипертрофия миокарда ПС соответственно более ограничена, что и подтверждено эхолокационными исследованиями. Действительно, увеличение массы ПС обнаружили только у 8,6% больных, в то яремя как компенсаторную гипертрофию МЖП выявили у 33,5% пациентов. Таким обргэом. дегенеративные изменения ПС правого желудочка у больных

туберкулезом более выражены, чем других отделов миокарда и во многом определяют развитие ранней недостаточности правых отделов сердца. Эхолокационные исследованния позволили выявить различия в формировании сердечной патологии в зависимости от формы туберкулезного процесса. Так, у больных диссеминированным туберкулезом отметили фибропластическне преобразования в ПС и МЖП при отсутствии признаков гипертрофии. В то же время у больных инфильтративным туберкулезом наряду с дегенеративными изменениями в миокарде выявили признаки нарастания массы миокарда. Таким образом, сочетание интоксикационного фактора с распространенностью специфических элементов в легких преимущественно по сосудистому и лимфатическому руслу приводит к раннему и стойкому изменению в мышце сердца. Отсюда, эта часть впервые выявленных больных нуждается в раннем применении реабилитационных мероприятий. Обращает внимание более выраженное компенсаторное увеличение массы правого отдела миокарда у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом в сравнении с впервые выявленными больными инфильтративным процессом легких, не смотря на более длительное существование интоксикационного синдрома. Отсюда, даже при длительной токсемии, все же сохраняется возможность формирования компенсаторной гипертрофии мышечной ткани сердца.

Изменения клапанного аппарата зарегистрировали у 39 (20,7%) больных. Особое внимание у пациентов с заболеваниями органов дыхания представляют преобразования пульмоиального клапана, которое имело место у 26(14,0%) больных туберкулезом. Используя М-режим жим ЭхоКГ у пятой части обследованных лиц установили горизонтальное расположение полулуний и уменьшение "волны а", что является косвенным признаком увеличения давления в системе легочного кровообращения. Отсюда, эхолокационное исследование сердца даже в одномерном режиме позволяет определить косвенные признаки нарастания давления в легочной артерии у больных туберкулезом, что может быть использовано для своевременной констатации гипертензии.

Не менее важным для оценки состояния сердца явилось исследование камер сердца, как в зависимости от форм туберкулезного процесса, так и от степени нарушения легочного кровотока. Проведенный анализ данных подтвердил наибольшую заинтересованность в механизмах компенсации гемодинамических нарушений правого желудочка и левого предсердия, динамика изменений которых и рассмотрена в этом исследовании.

Обратили внимание на дилатацню левого предсердия у больных первичными формами туберкулеза легких, средний размер которых составил при поступлении в клинику 4,21±0,38 см, что можно обьснить только непосредственным влиянием воспалительного процеса во ВГ'ЛУ на стенку левого предсердия, топографически расположенного в непосредственной близости. Необходимо отметить, что и реакция перикарда большинстве случаев фиксировалась в згой области.

Наибольший исходный размер камеры ПЖ установлзн у больных диссеминированным туберкулезом ( 2,81+0,14 см, при норме до 3,0 см). Важен факт нарастания се размеров в процессе наблюдения до 3,45± 0,25 см к шестому месяцу ХТ. Сочетание такого увеличения с характерной для этой формы туберкулеза фиброзной трансформацией миокарда приобретает особое значение и ставит эту группу больных в наиболее неблагоприятные условия. У

больных инфнльтративиым туберкулезом также при исходно нормальных *

размерах камеры ПЖ (2,71 ±0,15 см) выявили только тенденцию к ее увеличению к концу наблюдения до 3,0± 0,16 см, в то время как -масса миокарда, как ПС, так и МЖП, у этой части больных исходно была больше. У больных с хроническим течением специфического процесса в легких при относительно нормальных размерах камеры ПЖ определяли гипертрофию ПС и МХСЛ. Отсюда, у больных туберкулезом легких гипертрофия миокарда чаше сочетается с уменьшением камеры ПЖ, в то время как нарастание фибропластических преобразований в миокарде, особенно у больных диссеминированным туберкулезом, коррелирует с дилатационнымл процессами.

Обратили внимание на некоторую обратную динамику параметров ПЖ у больных с обострением фиброзно-кавернозного туберкулеза на фоне лечения, у которых размер камеры уменьшился с 3,10±0,15 см до 2,70± 0,12 см, что свидетельствует о функциональной лабильности этого показателя и его корреляции с давлением в МКК (г=0,864).

Исследование анатомических параметров сердца в зависимости от изменений КЛК с корреляционным анализом выявили взаимосвязь дилятационных процессов с поражением паренхиматозной части легких, то есть при поражении периферических отделов МКК с абсолютной достоверностью равной г=1,0. Так, у больных 1 группы, с нарушенным КЛК, обусловленным изменениями в средостении, размеры камеры сердца не отличались от нормы, в

то время как у больных 2 группы они были существенно выше нормы при поступлении э клинику и увеличились в процессе лечения, вероятно, под влиянием формирующихся склеротических изменений в прикорневой зоне и паренхиматозной части легких. Больные 3 группы с распространенным специфическим процессом имели исходно наибольшие размеры камеры правого желудочка, превышающие нормативные. Обращает внимании, что у больных этой группы на фоне ХТ средние размеры ксмеры ПЖ увеличились с 3,09 до 3,32 см и не смотря на уменьшение их размеров к концу основного курса ХТ они иг достигли нормативных. Вероятно, это обусловлено только устранением функциональных причин нарушения гемодинамики, связанных с различными биохимическими факторами, и в некоторой степени нарастанием массы миокарда, как одного из механизмов компенсации на повышение давления в малом круге кровообращения. Особое внимание обратили на больных с ограниченным нарушением кровотока в легочной паренхиме, так как у этой части больных при исходно нормальных показателях правого желудочка отметили значительное расширение его камеры к концу наблюдения. В 4 группу вошли больные с преимущественно продуктивным типом воспалительной реакции и локальным пневмофиброэом. По-видимому, на фоне ХТ происходи! углубление фибропластических преобразований, что приводит к повышению давления в ЛА и, как следствие, дилатации правого желудочка. При этом, объем поражения по данным сциятиграфического исследования почти не изменялся. Вероятно, фиброзные изменения в легочной паренхиме приобретали новое качество.

Исследование ЛА у больных туберкулезом легких выявило некоторую зависимость ее диаметра от формы туберкулеза легких и степени нарушения КЛК. Установлено, что при заинтересованности в специфическом процессе ВГЛУ диаметр ЛА несколько больше, ко на фоне лечения имел тенденцию к уменьшению. У больных с инфильтративным туберкулезом диаметр ЛА при поступлении был в пределах нормы, тем не менее, к концу наблюдения выявили достоверное его увеличение. Обратили внимание, что даже у больных с обострением фиброзно-кавернозиого туберкулеза диаметр ЛА в процессе лечения имел тенденцию к уменьшению, что свидетельствовало о ьлияпии функциональных причин на повышение давления в ЛА, корорые на фоне ХТ были нивелированы. Особое внимание привлекла группа больных диссеминированиым туберкулезом, у которых, как исходный, так и в конце

наблюдения, диаметр ЛА оставался самым большим и соответственно составил 2,08±0,34 и 2,10±0,24 см.

Анализ полученных результатов выявил различия и показателях движения крови в выходном отделе правого желудочка в зависимости от формы туберкулеза. Так, у бсльных диссеминированным туберкулезом скорость кровотока оказалась самой малой и равной 75,2±'\1 см/сек. У больных первичным генезом туберкулеза, инфильтративным и фиброзио-кавернозным процессом скорости кровотока при госпитализации распределились следующим образом - 76,8±8,| ; 83,6±7,8 и 86,0±7,5 см/ч. Hj фоне ХТ наиболее выраженное повышение скорости отметили у больны * первичным генезом туберкулеза ( до 92,3±8,1 см/час), что подтверждает наибольший функциональный компонент в формировании гемодинамических нарушений у этой части больных. Исследование 1СЛК выявило такую же закономерность у больных I и 2 групп, у которых отмечена заинтересованность средостения в нарушении легочного кровотока, скорость его возросла до 103,0 см/час, что . может быть следствием восстановления нарушенной микроциркуляции или приспособительных механизмов.

Исследования кровотока методом эходопплеркардиографии позволили определить давление в выходном отделе правого желудочка и в. легочной артерии. Наиболее высокое давление оказалось у больных первичным генезом туберкулеза органов дыхания (35,8±1,3 мм рт.ст.). У больных диссеминированным туберкулезом этот показатель был несколько меньше и составил 34,Sil,5 мм рт.ст. У лиц с инфильтративным и фиброзно-кавернозныи туберкулезом оно составило соответственно 26,8±1,2 и 28,0±1,6 мм рт.ст. В процессе лечения у каждой из групп больных в зависимости от формы туберкулеза имелись определенные особенности в колебаниях давления. У больных с поражением ВГЛУ давление постепенно снизилось до 21,8±1,2 мм рт.ст. В то время как у больных диссеминироваг ным туберкулезом в начальный период лечения отметили снижение этого показателя до 21,5±1,8 мм рт.ст., а ка конечном этапе ХТ вновь определили его уровень равный 26,6± 2,4 мм рт.ст.. при норме менее 25 мм рт.ст. У больных инфнльтративным туберкулезом, наоборот, начальный период ХТ сопровождался нарастанием давления в ЛА с 26,8±|,2 мм рт.ст. до 32,711,6 мм рт.ст. и и только в конце наблюдения оно несколько снизилось до 28,4±1,2 мм рт.ст. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом е пгрноц обострения процесса уровень давления оказался

немного выше, чем у больных инфильтратнвным туберкулезом и равным 2Я,0±1,6 мм г т. ст. В то же время в первые четыре месяца ХТ у больных с прогрессирующим процессом давление нарасло до ЗХ,4±2,4 мм рт.ст. и только к восьмому месяцу лечения оно снизилось до 29,0±1,6 мм рт.ст. Отсюда, нормализация давления п ЛА произошла только у больных первичным генезом туберкулезного процесса, так как, по-яидимому. у них повышение давления в МКК связано преимущественно с функциональными причинами и является результатом влияния вазоактнвных веществ и гормонов, уровень которых нормализовался в процессе лечения. У других впервые выявленных больных нормализации давления в МКК не происходит. У пациентов с прогрессирующим специфическим процессом отметили значительное нарастание давления на фоне ХТ, что может быть результатом неадекватной реакции сосудов и связано с их сенсибилизацией к туберкулостатическим препаратам или реакцией на усиление эндогенной интоксикации, которая, а свою очередь, может быть причиной поражения сосудов с последующим углублением фибропластнческих преобразований в легочной паренхиме.

2. Результаты исследовании легочного кровотока.

Исследование легочного кровотока у 65 больных методом перфузионной СГ с радиофармпрепьратом в динамическом наблюдении помогло выявить основные причины его нарушения. Все обследованные, как это было указано раньше, были перегруппированы по характеру тканевых реакций и степени распространенности туберкулезного процесса на четыре группы: с преимущественным поражением ВГЛУ, с туберкулезным процессом легочной паренхимы и ВГЛУ, с распространенным и деструктивным поражением легочной ткани, с ограниченным по продуктивному типу туберкулезным воспалением и локальным пневмосклерозом.

Наибольший интерес представили больные с нарушением кровотока в интактном легком или интактных ею участках. В этой группе больных оказались лица с поражением ВГЛУ. Кроме того, у них отметили ухудшение легочного кровотока на фоне ХТ, что можно объяснить двумя основными причинами: одной, непосредственно связанной с влиянием ХТ и эндогенных токсинов на сосуды легких, другой, формированием склеротических изменений в легочной паренхиме, прилегающей к корню легкого, и медиастиналыюй плевре. Таким образом."синдром измененного средостения" становится важным

фактором в формировании гсмодннамических нарушении у больных туберкулезом, у которых заинтересованность ВГЛУ в процессе может быть обнаружена, как при первичных, так и вторичных формах .-пецифнческого процесса. Кроме того, изменения медиастинальной плевры и склеротические преобразования в области средостения у таких больны); фиксируются значительно чаще.

Проведенный анализ полученных данных сци и гиграфи ческою обследования позволил ввестии новый для этих исследовании " коэффициент соотношения" верхней, средней и нижней трети зон кровоообращения дня правого и левого легкого, что помогло объективизировать оценку весьма лабильных показателей. В результате проведенных исследований обнаружено компенсаторное перераспределение кровотока несколько отличное от прежних представлений. Так, наиболее частый ущерб КЛК в верхней трети обоих легких у больных туберкулезом компенсируется перенапряжением нижних отделов, в то время как средние отделы, на которые приходится самый большой шестоГ, сегмент, особого участия в перераспределении не принимает. По-видимому, это связано с частой заинтересованностью этих подразделений в спецнфичеческом воспалительном процессе. Вместе с тем, подобный подход к анализу КЛК позволил выделить больных с плевральными реакциями и установить значительное нарушение кровотока в нижних отделах у этой группы лиц. Отсюда, проблема остаточных изменений в виде плевральных напластований в нижних отделах становится более значимой в формировании не только дыхательной недостаточности, но и гемодинамических нарушений. Таким образом, у больных туберкулезом "синдром измененного средостения" и воспалительная реакция реберно-диафрагмальных плевральных подразделений являются важным дополнительным фактором в нарушении КЛК и, кик следствие, повышении давления в системе легочного кровообращения.

3. Результаты исследования серозных оболочек сердца.

Обследование сердца методом ЭхоКГ позволило оценить состояние его оболочек. Воспалительную реакцию перикарда по данным эхолокации выявили у 30 из 185 обследованных, что составило 16,7%. Накопление экссудата о перикарлиапьном пространстве обнаружили только у 6,5% больных, ;,' остальных наблюдали утолщение висцерального и париетального лнеткои преимущественно в задних отделах "сердечной сорочки", примыкающей к

ВГЛУ. Кроме этого, у больных туберкулезом органов дыхания с воспалительной реакцией серозных оболочек сердца были обнаружены некоторые особенности его структурных изменений. Так, у этой группы больных значительно чаще (13 из 30) выявляли дилатацию правых отделов сердца, что закономерно при дегенеративных изменениях в субперикардиальных отделах миокарда у таких лиц. Не случайно определение у них в 50% случаев фибропластических преобразований передней стенки ПЖ. При этом, у 14 из 30 больных с воспалительной реакцией оболочек сердца зафиксирована компенсаторная гипертрофия миокарда МЖП. Изучение кровотока в камерах сердца и Ла выявило его высокий уровень уже при поступлении в клинику равный 28,0±1,8 мм рт.ст.. В процессе ХТ на начальном этапе установили его нарастание до 33,4±2,0 мм рт.ст. с последующим снижением до исходных показателей, то есть у больных этой группы не произошло нормализации давления в ЛА. Таким образом, воспалительная реакция серозных оболочек сердца у больных туберкулезом органов дыхания является одним из разрешающих моментов в формировании недостаточности миокарда и кровообращения.

Эхолокационное исследование впервые позволило обратить внимание на отложение кальция в различных структурах сердца, которое было зарегистрировано у 1/3 больных. Кроме перикарда, кальций обнаружили в подклапанных структурах сердца и в межпредсердной перегородке, то есть в типичных для кальцинозов месте. Обратили внимание, что эти изменения у больных туберкулезом определялись чаще и в более молодом возрасте, по сравнению с описанными М.С.Кушаковским с соавт. (1991). Это послужило основанием для проведения углубленного обследования кальциевого обмена с определением гормонов, контролирующих его содержание в крови.

Принимая во внимание тесную взаимосвязь малого и большого круга кровообращения, проведены исследования функции левых отделов сердца и его гемодинамики, как методом эхокардиографии, так и опробированными средствами, такими как ЭКГ и ИРГ. У впервые выявленных больных по данным эхолокациии не определили выраженных анатомо-топографических изменений левого отдела миокарда, за исключением "случайных находок" в виде пролапсов передней створки митрального клапана без гемодинамических нарушений, фиброзных преобразований подклапанных структур. В то же время начальные признаки сердечной недостаточности по данным ИРГ при

поступлении в клинику обнаружены у 27,7% больных, у l.'.ü из них они зафиксированы только при функциональных пробах. Дыхательная недостаточность по этой методике была определена в 29,3% случаях. Причем у половины из них она была выянлена только при физической нагрузке и преимущественно определялась только у пациентов с преобладанием экссудативного компонента воспалительной реакции в легочной паренхиме.

Таким образом, у значительной части вновь выявленных больных туберкулезом органов дыхания, преимущественно п.'рвичным н диссемнннрованным процессом. формируются ранние нарушенич гемодинамики, которые характеризуются нарушением КЛК с повышением давления в правых отделах сердца. Кроме этого, у часги больных туберкулезом выявляются реакции серозных оболочек сердца, усугубляющие кардио-склеротические процессы и приводящие к ранней дилатацин правых отделов сердца. Нарушение гемодинамики у больных дисссмннированным туберкулезом сопровождается ранними дегенеративными изменениями не только в легочной паренхиме, но и миокарде. Изменение КЛК у части больных на фонй ХТ притерпевает обратное развитие, но у большинства они остаются неизменными и у некоторых даже нарастают, что позволяет оценить эти изменения, как начало формирования легочного сердца.

4. Данные ультразвукового исследования печени и почек.

Эхолокационные исследования печени у больных туберкулезом проводились впервые, поэтому, наряду с сосудистыми изменениям», регистрировали все возможные отклонения от нормы. Обследовали 195 больных туберкулезом легких при поступлении в клинику н на фоне ХТ. Локальные изменения в паренхиме печени зафиксировали у 26,7% больные. Причем достоверно чаще они были определены у больных диссеминированным туберкулезом. Инфильтративные преобразования отметили в 22,1% случаев и наиболее часто они были выявлены у больных с первичным генезои туберкулезного процесса (38,8%). Особое внимание привлекали изменения сосудов портальной системы, в которых отмечали изменения их стенок в процессе ХТ и соответственно состояние русла (просвета), а также определяли диаметр пор1альной вены. Так, при поступлении в клинику инфильтрацик. сосудистой стенки определили у 15,5% больных. Наиболее часто Э1И прегГфазоиания регистрировали у больных первичным генезом туберкулезного

процесса, что, по-видимому, является отражением параспецифнческих ре; ций п виде васкулитов, характеркных для больных этой группы. Уплотнение сгенок но ультразвуковым характеристикам отметили у 7,7% больных основной фуппы уже при поступлении в клинику. У 12 (6,2%) обследованных лиц определили расширение воротной вены более 16 мм.

Динамическое наблюдение на фоне ХТ выявило изменение всех регистрируемых параметров. У 23,5% больных отменит «грзетииие пхогенности печени уже ко второму месяцу Х'Г, у 14,4% обследуемых лиц лот признак патологических изменении появился впервые. В то же время у небольшой группы больных (7,7%), в основном, представленных лицами с поражением ВГЛУ и инфильтративным туберкулезом легких, отметили снижение эхогенности на фоне лечения. Локальные изменения в виде очаговых и инфильтративных преобразований в первые два лесяца изменились мало, хотя отмечено некоторое нарастание первых и уменьшение вторых. Количество больных с утолщеной стенкой сосудов портальной системы после двух месяцев лечения увеличилось в 2 раза, в то же время ее уплотнение отметили у 11,3% вместо 7,7% при поступлении. К четвертому месяцу ХТ эхотшая плотность печени уменьшилась. При этом и количество очаговых образований по акустическим параметрам снизилось до 13,5% вместо 26,7%. В то же время сохранившиеся локальные изменения приобрели плотность рубцовон ткани, что позволило предположить специфическую их природу, учитывая динамику их преобразований на фоне ХТ. Обратили внимание на увеличение сосудистых реакций в виде уплотнения их стенки к этому периоду у 22,4% больных. Причем, уплотнение стенок внугрипеченочных сосудов портальной системы наблюдали у больных, у которых на предшествующих этапах лечения выявляли их утолщение. Коэффициент корреляции между этими показателями очень высокий и составляет г=0,986.

На конечном этапе обследования выявили значительное уменьшение инфильтративных изменений в печени с 22,1% до 10,6% больных, что свидетельствует о преимущественно пара специфической природе этих изменений. Количество очаговых включений и печеночной паренхиме к лому сроку сохранилось прежним. Ранее наблюди .-мое уголшенне сгенок сосудов уменьшилось с 42,3% до 2К,8% больных, тем не менее сохраняясь в 2 раза выше исходного показателя. В то время как по данным зхолокационного исследования, число больных с уплотненной стенкой наблюдаемых сосудов

увеличилось до 32,5" о, что в 4 раза больше, чем при поступлении в клинику. Диаметр воротной вены больше 16 мм зафиксировали только у 10,6% больных, что только на 4,4% выше исходного показателя. Изменение сосудов печени имеет сильную корреляционную связь с нарушением КЛК (г=0,836-0.940) и поражением миокарда (г=0,982 и более).

У больных контрольной группы с прогрессирующим туберкулезным процессом в легких уже при поступлении в клинику выявили значительные изменеш'я в печеночной паренхиме. Локальные и инфильтритивнне преобразования зафиксировали в 2 раза чаще, по-сравнению с впервые выявленными больными. Утолщение сосудистых стенок отметитили у ?5% больных контрольной группы, в то время как у лиц основной только в 15,5" о. В то же время скиалогичсскос уплотнение исследуемых структур в этой группе определили у 2/3 больных, что значительно превышает аналогичный показатель основной группы. При этом увеличение диаметра портальной вены у больных с прогрессирующим туберкулезом зафиксировали в 33,3% случаев, что свидетельствует о повышении давления в портальной системе.

Изменение сосудов печени обусловлено хронической туберкулезной интоксикацией, при которой сгенка сосудов является мишенью для эндотоксинов, и влиянием химиопрепаратов. При этом необходимо отметить, что степень корреляции сосудистых изменений в печени с содержанием ВНГМ.М значительно меньше (г=0,486), чем коррелятивная зависимость с приемом гепатотоксичных химиопрепаратов (г=0,998).

Морфологические исследования печени подтвердили большое разнообразие патологических процессов, происходящих на фоне эндогенной интоксикации и проводимой химиотерапии. Несомненно, что ультразвуковые исследования уступают морфологическим в констатации патологических изменений, тем не менее параллелизм полученных результатов дает основание к широкому применению эхолокационных исследований печени с целью определения степени влияния туберкуленого процесса и связанной с ним ЭИ на ее паренхиму и сосуды, а также ранних признаков патологического воздействия химиопрепаратов.

Структурные изменения почек обнаружили у 14,3% больных и заключались они в формировании участков фиброза. У восьми больных в почечной паренхиме зафиксировали отложения кальция. Больные с длительным специфическим процессом имели относительное уменьшение коркового

ьгщества по сравнению с мозговым. Выявлена сильная корреляционныя I язь зтих изменений с фибропластическим преобразованием миокарда, легочной и печеночной паренхимы (г=0,980 и более).

5. Результаты биохимических исследований и их связь с !СЛК.

Современное представление о формировании легочной гипертепзии указывает на несомненное влияние ря^а БАВ и гормонов на всех этапах ее развития, поэтому был проведен широкий спектр исследований этих веществ в »рови больных туберкулезом с дальнейшим корреляционным анализом полученных результатов. По характеру влиияния на сосуды и тканевые процессы все амины и гормоны были разделены на три группы. Первую составили БАВ с преимущественным влиянием на сосудистый тонус и в нее вошли вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), натрий-уретический гормон (АЫИ), гистамнн (ГА) и серотонин (СТ). Вторую группу составили вещества, отражающие степень эндогенной интоксикации и воспалительного процесса в легочной ткани, такие как вещества низкой и средней молекуллярной массы (ВНСММ), кортизол (КЗ), тироксин (Т4), трийодтиронин (ТЗ), лнпотропнн (ЛТ) и индикаторные ферменты (АлАТ, АсАТ). К третьей группе отнесли вещества, контролирующие кальциевый обмен - кальцитонин (КТ) и паратиреоидный гормон (ПТГ)- Все показатели были рассмотрены с двух позиций: в соответствии с формой туберкулеза и течением специфического процесса (туберкулез ВГЛУ и первичный туберкулезный комплекс, диссеминированный, инфильтратнвный и фиброзно-кавернозный), а также в зависимости от особенностей нарушения КЛК, исходя из деления больных на ранее представленные четыре группы. Кроме этого, быпо обследовано 20 здоровых доноров и 20 лиц, имеющих метки ранее перенесенного туберкулеза органов дыхания.

При поступлении в клинику средний уровень ВИП оказался в 2 раза ниже нормы и составил 19,9±1,7 пг/мл. В процессе ХТ отметили некоторую тенденцию к его увеличению ко второму месяцу наблюдения до 22,5±2,! пг/мл, тем не менее к шестому месяцу лечения содержание ВИП оказалось ниже исходных (16,4±2,3 пг/мл). У больных персичным генезом туберкулезного процесса исходный уровень ВИП был самым высоким - 26,9±6,5 пг/мл. При этом к четвертому месяцу ХТ выявили достов-рное уменьшение этого пептида до 14,4±2,2 пг/мл. У больных диссеминиров:шным туберкулезом, наоборот,

; р> -иень 1ШП , и поступлении в клинику был самым низким, а на флие ХГ отметили более ьыраженное его уменьшение до 12,5±5,2 пгД.л при норме 32,7+1.6 пг/мл. Инфильтратнвным туберкулез сопровождался толью нссоторым снижением этого пептида с |9,6±2.1 до 1К,2±1,Ь пг/мл. В то же время у больных с протрессирующим туберкулезом отметили существенное ею снижение с 1'>,2±1,2 до 15,5+5.2 пг/мл. Обратили внимание на значительные различия п содержании ВИП в зависимости от типа тканевых реакции. Так. у больных с преобладанием экссудативиого типа воспалительной реакции исходно шпкий уронень (19,5±3,5 пг/мл) пептида на фоне ХТ уменьшился до П,<)±4,1 пг/мл. и то время как у лиц с пргимущественно продуктивным типом 1юс1!.ип!|слы1ых изменений содержание ВИП в крови сохранялось выше ( 2'"',<]11.К; 22.5±2,3: 21,7±2,3 пг/мл) и тем не менее снижалось на фоне ХТ, Определенный ни герое представили показатели ВИП у больных с воспалительной реакцией перикарда и плевры, которые оказались равными 1Л,5±2,У: 14,7 +2,5; 14,К±3,1 пг/мл, что достоверно ннже нормативных. У лиц с отложеним кальция в структурах сердца уровень ВИП на протяжении всего периода наблюдения был самым низким. Рассматривая показатели содержания ВИН в зависимости от особенностей нарушения КЛК. выявили относительно высокий уровень пептида у больных I группы на протяжении всего периода наблюдения. В то же лремя у больных 2 группы, с гемолииамическими нарушениями, обусловленными поражением ВГЛУ и легочной паренхимы, отметили самое низкое содержание ВИП равное 16,5±2,Ч; 19.3+2,3; 13.5±2.7 пг/мл. У лиц, составивших 3 группу, с выраженными легочными изменениями, уровень пепднда оставался низким на протяжении всего периода лечения, но выше чем у пациентов 2 группы. У больных 4 группы с ограниченными специфическими изменениями в легких при высоком исходном содержании пептида выявили достоверное его снижение на фоне ХТ. Отсюда, снижение уро.тя ВИП коррелирует с нарушением КЛК. связанного с поражением легочной паренхимы, и длительным приемом туберкулостатическнх препаратов.

Проведенные исследования "гормона сердца" (Л^) позволили установить его высокое содержание V впервые выявленных больных уже при поступлении в клинику. В процессе лечения уровень гормона повысился в первые два месяца ХТ с |36,3±К,2 до |62,6±20,0 иг/л, что достоверно выше нормы. Дальнейшее наблюдение не выявило значительных его колебаний. В то

)се время определило выраженные различия в содержании этого горми.,.1 п зависимости от генеза и формы туберкулеза. У больных первичным генезом туберкулезного процесса выявили значительное нарастание уровня ANF с 100,3414,9 до 183,2± 33,0 нг/л в процессе ХТ. При этом у больных диссеминнрованным туберкулезом уровень данного пертида оставался самым мизким на протяжении всего периода наблюдения (85,3±8,8; Х0,3±8,Х; Н5,5±12,0 и/л). У больных инфильтративной формой туберкулеза при исходно высоком юдержанин ANF определили его умеренное повышение с 147,8±11,7 до ¡68,8±28,| пг/л. У больных с хроническим течением специфического процесса ныявили наиболее выраженное повышение уровня гормона с I45,5±20,1 до |99,8±24,7 нг/л, что в 3 раза превышает нормативные показатели. Обратили внимание на различия содержания ANF в зависимости от типа тканевой реакции. Так, у больных с преобладанием экссудативного чипа воспалительной реакции исходный уровень гормона был выше и на фоне ХТ произошло ею уменьшение с последующим возвращением показателей к исходному уровню, в то время как уровень ANF у больных продуктивные типом воспаления при более низких показателях в момент поступления в клинику на фоне ХТ выявили повынне его уровня в 1,5 раза с некоторым сниижением к концу наблюдения.

Анализ показателей натрий-уретического гормона в зависимости oi измененного кровотока выявил некоторые особенности. У больных 1 группы уровень ANF оказался самым высоким, в то время как у лиц с выраженными нарушениями КЛК (2 и 3 группы) содержание гормона приближалось к нормативным: У больных с ограниченными изменениями в легочной паренхиме и умеренными нарушениями КЛК уровень ANF превышал норму в 2,5 раза. Па фоне ХТ у больных I группы отметили снижение показателей, у лиц, составивших 4 группу, определили резкое увеничение показателей, а у больные с выраженным нарушением кровотока за весь преиод наблюдения не выяннлн значительных колебаний ANF и он оставался в 2 раза выше нормы. Таким образом, уровень натрий-уретического гормона находится в зависимости не от распространенности туберкулезного процесса, а от сроков его существования и формирования склеротических преобразований в средостении и паренхиме легких.

Исследование уровня гистамнна и серо^оннна выявило наибольшую их зависимость от типа тканевых реакции и особенностей нарушения кровотока в МКК. Уровень ГА оказался выше у больных : преобладанием экссудативного

типа воспалительной реакции на протяжении всего периода наблюдения, в т:> время как содер'кзмн; СТ наибольшим было у лиц с продуктивным типом воспаления, хотя все же оставался ниже нормы. Высокий уровень ГА и СТ определили у Сольных с нарушенным КЛК, обусловленным поражением легочной паренхимы. Обратили внимание па значительное содержание ГА у лиц с ьирушеннем КЛК, связанного с поражением ВГЛУ, и его быстрой портили юпмен на фоне ХТ С 0,10210,022 до 0,041 ±0,014 мг/л, при норме 0,04610,0')?. мг/л. В то же время у больных с ограниченным нарушением КЛК группа) и локальным пневмофнброзом отметили нарастание уровня СТ с 0,095+0,019 до 0,125±и,020 мг/л. что, по-видимому, обусловлено углублением фибропластичсскнх процессов плгтчнон паренхиме.

Комплекс исследований ВАВ, отражающих интоксикационный сиидром н степень поспалигельных измененений у больных туберкулезом легких, выявил некоторые закономерности и связи не только с формой специфического проц.'кса н типом тканевых реакций, но и со степенью нарушения КЛК.

У больных I группы, у которых нарушение КЛК обусловлено только туберкулезным поражением ВГЛУ, оказался самый высокий исходный уровень В11СММ. При ггом, динамическое снижение показателей токсемии у них бь'шо более выраженным, хотя к концу наблюдения не достигло нормативных. Содержание ВПСММ у лиц, сформировавших 2 и 3 группы, даже при более распространенном процессе, не превышало значений предшествующей, по-видимому, в связи с более частым деструктивным процессом, когда элиминация казеозно-некротических масс приводит к снижению показателей токсемии. Подтверждением этому служат показатели ВНСММ у больных 4 группы, где нарушения кровотока носят локальный характер и сопровождают ограниченный специфический процесс. У них исходное содержание ВНСММ было достоверно выше нормы г на фоне ХТ они сохранились высокими, что, возможно, и является причиной формирования локального пневмофиброза и углубления нарушений КЛК на фоне ХТ у этой части больных.

Значительных колебаний кортизола в крови у больных туберкулезом в зависимости от нарушения КЛК не отметили. Тем не менее, самый низкий уровень КЗ при поступлении в клинику оказался у лиц 3 группы, у которых нарушение КЛК обусловлено распространенным туберкулезом органа дыхания. Наиболее высокий уровень кортизола выявили у больных 4 группы с локальными нарушениями кровотока. Необходимо отметить, что у этой группы

Сольных к концу стационарного периода ХТ содержание КЗ к периферии ч-ои ».рови было самым низким из всех групп.

Исследование уровня трийодтиронина (ТЗ) у больных туберкулезом с различной степенью нарушения КЛК показало, что наибольшее исходное его содержание было у лиц, входящих в 1 и 2 группу, у которых гемодннамичсские изменения в большей или меньшей степени связаны с поражением ИГЛУ, и соответственно составило 1,64+0,10 и 1,'56±0,21 нмоль/л, при норме 1,42+0.06 кмоль/л. Самый низкий уровень ТЗ выявили у боьных 3 группы, с наиболее распространенным туберкулезным процессом (!,19±0,12 нмоль/л). В процессе лечения определили значительное увеличение содержания этого гормона во 2.3 и 4 группах, в то время как у больных I группы уровень ТЗ остался на прежнем высоком уровне. Тем не менее, к концу стационарного лечения у большинства больных определили снижение уроь>.л ТЗ и только у больных 2 группы, с нарушением гемодинамики, обусловленной специфическими изменениями как и паренхиме легких, так и во ВГЛУ, его уровень не изменился. Необходимо отметить сильную коррелятивную связь высокого уровня ТЗ (г=0,%3) с гемодннамическими нарушениями и поражением миокарда.

Наиболее высокий уровень тиронина (Т4) обнаружили у больных 3 группы равный 124.3±22,2 нмоль/л, при норме Ю2,8±3,8 нмоль/л. У остальных групп он не отличался от нормы. На фоне ХТ наибольшую лабильность этого гормона выявили у больных 1 группы, у которых произошло значительное снижение уровня Т4 с 108,3±10,8 до 84,2±7,2 нмоль/л, и 4, где зафиксировали повышение содержания гормонас 102,1±5,2до 120,4±Ю,7 нмоль/л.

Обращает внимание диссоциация динамики показателей ТЗ и Т4 у всех больных, особенно у лиц с распространенным деструктивным туберкулеюм легких, у которых на первом этапе ХТ определили выраженное нарастание ТЗ с 1,19±0,12 до 1.81 ±0,15 нмоль/л, в то время как уровень Т4 снизился с 124,?±22,2 до !05,3±9,2 нмоль/л. Отсюда, у больных туберкулезом легких с выраженным нарушением КЛК на фоне ХТ возникают наибольшие изменения функции ЩЖ.

Высокую активность АлАТ равную 0,81±0,!9 ммоль/л выявили у больных 3 группы уже при поступлении в стационар, что в 2 раза превысило нормативные показатели (0,41±0,02 ммоль/л). Выше указанной нормы оказалась активность АлАТ у лиц 1 группы. Самый низний показатель определен у больных 4 группы с ограниченным нарушением кровотока. На

первых этапах ХТ во всех группах отмстили нарастание активности АлЛТ, особенно, у лиц I <в 1.5 раза) и 4 ( ь 1,9 раза) трупп.

Активность АсЛТ у больных туберкулезом легких оказалась несколько выше группы лоноров (0,2010,01 ммоль/л). Самый высокий показатель активности раииый 0,3210,05 определен у больных 3 группы. В этой же группе зафиксировали наибольшее нарастание активности АсАТ в процессе лечения до 0.4К±и,И) ммоль/л. Необходимо отметить, что многефакторный анализ позволил выделить активность АсАТ, как наиболее коррелирующую с гемодигамическими нарушениями (г=0,918).

Необходимость исследования кальциевого обмена возникла в связи с выявленными при ЭхоКГ включениями кальция в миокард и подклапанные структуры, что ь современней кардиологии трактуется "кальцпнозами сердца". Определен уровень кальция и крови и гормонов, определяющих его обмен и, вместе с тем. отражающих степень наруше- пня кальциевого метаболизма. Более того, только осноьываясь на антагонистических взаимоотношениях парагирсоидного (ГПТ) гормона и кальцитоннна (КТ) можно сделать выводы о степени этих нарушений, так как ПТГ способствует увеличению кальция в крови посредством его резорбции из костей и кишечника, б то время как КТ, наоборот, приводит к депонированию кальция в кости и увеличивает его экстракцию с мочен, уменьшая при этом содержание в крови. Эти гормоны выполняют ряд других функций, но в рамках этого исследования они не рассматривались.

Результаты проведенных исследований подтвердили гомеостатичность показателя кальция в крови. При поступлении в клинику у впервые выявленных больных н у лиц с прогрессирующим туберкулезом содержание кальция имело только тенденцию к увеличению и по рассматриваемым формам туберкулеза распределилось следующим образом: 2.4210,07: 2,4510,05; 2.37+0,02 и 2,4510,12 ммоль/л, о то время как в контрольной группе уровень кальция не превысил 2,3210,05 ммоль/л. Динамическое наблюдение за содержание кальция также не выявило значительных отклонений от нормы.

При поступлении в клинику содержание ПТГ оказалось достоверно выше уровня контрольной группы и равно 75,313.4 пг/мл против 52,915,2 пг/мл (Р<0,05). На фоне ХТ к концу наблюдения выявили значительное снижСше этого гормона (49,712,3 пг/мл) до нормальных показателей. Обратили внимание на большие различия в содержании ПТГ в зависимости от формы

гроцесса. Наибольший уровень ПТГ при поступлении в клинику обнаружили у вольных первичными формами туберкулеза (88,9+14,5 пг/мл), наименьший у больных с фиброзно-кавернозным процессом (54,8+6,5 пг/мл). На фоне ХТ 1'Ыявили значительное, почти в 2 раза, снижение уровня ПТГ у больных с поражением ВГЛУ. Кроме этого, отметили достоверное снижение уровня <ормона у больных диссеминированным и инфильтративным туберкулеюм, и ю время как у больных с прогрессирующим туберкулезом содержание ПТГ п первые два месяца ХТ нарасло с 54,8±6,5 до 77,3+9,8 пг/мл и только к концу наблюдения вернулось к исходным показателям. Уровень ПТГ у больных с нключением кальция в миокард и подклапанные структуры был несколько выше (69,¡±12,0 пг/мл) нормы и не отличался от общего показателя. Тем не менее к концу наблюдения, когда у большинства больных уровень ПТГ нормализовался или даже стал ниже нормы, у этой части вольных содержание гормона сохранилось выше и составило 59,7±|0,4 пг/мл.

Содержание КТ при поступлении в клинику также оказалось выше нормативных и составило 36,5±8,2 пг/мл вместо 26,6+1,8 пг/мл. На фоне лечения произошло достоверное снижение его уровня до 20,4+ 4,4 иг/мл. Обратили внимание на чрезвычайно высокий и нестабильный (134,5±85.0 пг/мл) уровень КТ у больных с поражением ВГЛУ, который превысил норматииный ь 5 раз. Причем к концу лечения содержание КТ у этой группы больных сохранилось высоким, в 4 раза выше нормы. Среди больных другими формами туберкулеза легких наибольший уровень КТ оказался улице инфильтративным процессом в легочной паренхиме (48,5±22,8 пг/мл), который к концу наблюдения уменьшился более чем в 1,5 раза. Динамическое наблюдение выявило достоверное снижение КТ у больных с прогрессирующим течением туберкулезного процесса с 27,1±5,4 до 10,5+3,1 пг/мл, что 1,5 раза ниже нормы. У больных с отложением кальция в структурах сердца уровень КТ оказался 16,4±5,2 пг/мл, что в 1,5 раза ниже нормы.

Исследование этих гормонов (ПТГ и КТ) на фоне ХТ выявило уменьние чх в крови. При этом темпы снижения были различными. Так, содержание КТ уменьшилось вдвое к четвертому месяцу химиотерапии, в то время как :нижение ПТГ оказалось существенным "олько к концу клинического наблюдения. Для уточнения глубины происходящих диссоциаций между содержанием этих гормонов введен коэффициент их соотношения (ПТГ/КТ). который в норме равен 2,18. Показатели обо! х гормонов в динамике выявили

значительные отклонения от нормативных и были представлены следуощиуи ннфрамн-2.06 !■ поступлении, 1,72 через два месяца ХТ, 3,05 после четырех месяце» приема химиопрепаратов и 2,43 в конце стационарного этапа наблюдения. Наибольшую диссоциацию ПТГ/КТ выявили у пациентов первичного генеза туберкулезного процесса (0,66 и 0,47). У больных диссем;шп|>1>паш!ым туберкулезом исходно высокий показатель (2,44) постепенно нарасти;! н в конце наблюдения составил 3,73. У больных инфнльтраишным туберкулезом при умеренно сниженном исходном кол||ф||циенге равном 1,52 и некоторых колебаниях на фоне ХТ к концу наблюдения приблизился к нормативным (2,07). В то же время у больных с прогрессирующим течением туберкулезного процесса выявили выраженное нарастание этого показателя с 2.02 до 5,4К на фоне ХТ, то есть более чем в 2 раза. Отсюда, наибольшую диссоциацию между ПТГ и КТ выявили у больных первичным генезом, у которых она носила отрицательный характер связанный с поиышением уровня КТ, и фиброзно-кавернозным, у которых на фоне ХТ отменит ныраженмое повышение коэффициента ПТГ/КГ, в связи с более выраженным снижением КТ в процессе ХТ.

Результаты анализа ПТГ в зависимости от нарушения КЛК зафиксировали самое низкое содержание гормона у больных 2 группы (49,3± ±6.0. ш/мл), самое высокое у больных 3 группы (77,2+9,! пг/мл) с наиболее выраженным нарушением легочной гемодинамики. Тем не менее, в процессе ХТ к концу наблюдения в этих группах уровень ПТГ оказался самым низким и соответственно равным 35.7±15,1 и 42.Х19.2 пг/мл. У больных I и 4 группы содержанке ПТГ в период всего наблюдения не отличалось от нормы и было наиболее < табнльным. Уровень КТ при поступлении в клинику во всех группах превышал нормативные в 2-3 раза, в большей степени у больных 3 группы с распространенным .уберкулезным процессом. Причем в этой группе больных произошло наиболее значительное и достоверное снижение уровня КТ с 70.5± 18.0 до 13,7± 1,9 пг/мл , то есть в 5 раз. в то время как во 2 и 4 группах это уменьшение составляло юлько в 2 раза. Во всех группах выявили нарастам' * коэффициента ПТГ/КТ, но наиболее выраженнным с 1,10 до 3,12 оно оказалось у больных 3 группы.

Таким образом, гемодинамические нарушения сопровождаются изменением гомеостаза организма и, в первую очередь, дисбалансом БАВ и гормонов, ответственных за функциональное состояние сердечно-сосудистой

системы. При этом, развитие туберкулезного процесса характеризуется гоявлением эндогенной интоксикации за счет накопления ВИСММ и ¡зменением содержания жизненно важных гормонов и БАН. одновременно отражающих уровень воспалительных реакций и фиброиластических греобразований с нарушением минерального обмена. Длительная эффективная • химиотерапия, наряду с уменьшением объема поражения и клиническим >лучшением, приводит к снижению ОН и нормализации ряда ВАВ и гормонов. )1 то же время, несмотря на благоприятную общую динамику туберкулезного г роцесса, уровень БАВ и гормонов, характеризующих состояние кривоюка, 1>мсет тенденцию к более глубоким преобразованиям. Наиболее 01 чеиншо зю прослеживается у больных первичными генезом туберкулезного процесса и диссеминированным фактором, а также у лиц с прогрессирующим течением специфического процесса.

ВЫВОДЫ

1. Гемодииамические нарушения у больных туберкулезом сощюиО/ил.шчи изменением гомеостаза, обусловленным эндогенной интоксикацией с поражением внутренних органов и дисбалансом биологических вещеегв и гормонов.

2. У впервь(е выявленных больных туберкулезом органов дыхания определено преобладание фибропластическнх преобразований и миокарде над процессами репарации. Уплотнение передней стемки правого желудочка установили у 31,3% больных, межжелудочковой перегородки у 47,(1%, в то время как гипертрофия этих отделов развивается соответственно в 4 и 2 раза реже. Фиброзные изменения миокарда и дилатация камеры правого желудочка наиболее часто фиксируется у больных диссеминированным туберкулезом легких.

3. Наибольшее давление в легочной артерии равное 35,83; 1,3 мм рт.ст. и 34,5±1,5 мм рт.ст. при поступлении в клинику имеют больные первичным генезом туберкулезного процесса и пациенты диссеминироваимой формой туберкулеза. В процессе лечения нормализация давления произошла только у больных первичным генезом туберкулезного процесса, в то время как у больных инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом на фоне химиотерапии в первые чет ыре месяца щ мл или нарастание давления в легочной артерии с последуюиим умеренным снижением.

4. ('идиошоюшюе исследование кронотка в малом круге кровообращение выявило значнтезыюе илиянне тисненного средостения и плевральных реакций на формирование гемодннамнческих нарушений у больных туберкулезом органов органов дыхания. Преимущественное изменение кровотока верхней трети легких компенсируется перераспределением его в нижнюю треп», что при чааых плевро-днафрагмальных и плевро-кардиальных сращениях приводит к выраженному нарушению легочной гемодинамики.

5. П>менение перикарда у больных туберкулезом органов дыхания, рс1 незрнруемое метдом эхолокации, определено в 16,7% случаев. Особенностью -пой 1 руины лиц является раннее формирование кардиосклероза передней иснкн (ЯГ.) и дн.чатация правою желудочка (13 щ 30). Характерным является высокое исходное давление в легочной лргерни с нарастанием его на фоне химноир.ижи до 33,4:1:2,0 мм рт.ст.

6. Очаговые уплотнения в печеночной наренхимч по данным ультраюукового сканирования отметили у 26,7"« больных туберкулезом ор1анов дыхания. Реакция сосудов портальной системы в виде инфильтрации и уплотнения их стенки нахонпся в корреляционной зависимости от степени эндогенной интоксикации и длительности приема туберкулостатнческих препаратов. Эхолокацнонная. диагностика опережает биохимические показатели токсического поражения печени.

7. Формирование гемодннамнческих нарушений н малом круге кровообращения протекает на фоне значительных изменений ваюактнвных веществ крови. Содержание вазоактивного ннтестинального пептида в крови находится в обратной зависимости от распространенности специфического процесса н у большинства больных уменьшается на фоне химиотерапии. Исходно высокий уровень нчтрий-диуретичсского юрмонв на фоне химиотерапии увеличивается, особенно у больных с прогрессирующим туберкулезом легких с 145,5±20,1 пг/л до 199,8 ±24,7 пг/л. Наибольшее »сходное содержание гистамина определено у больных первичным туберкулезом, более стойкое повышение его на

. фоне ХТ выявлено у лиц с выраженным нарушением капилярного кровотока. Уровень серотонина зависит от тина тканевых реакций и ро нарастание зафиксировано у лиц с нарушением кровотока, обусловленным фибропластическим преобразованием легочной паренхимы.

8. Биологически активные вещества, отражающие степень ннтокснка|,..н и воспаления, коррелируют с распространенностью специфическою процесса и типом воспалительной реакции. Отмечена замененная нормализация уровня веществ низкой и средней молекулярной массы н крови улиц с нарушением кровотока, обусловленным пнепмофиброзом н "синдромом измененного средостения". На фоне химиотерапии выявлено достоверное увеличение исходно низкого содержания трийодтироннпа у больных с выраженным нарушением кровотока в легких при умеренном снижении тироксина. Повышение АлАТ зарегистрировали у лиц с нарушением капилярного кровотока, связанным с распространенным специфическим воспалением, в то время как нарастание АсАТ и трийодтироннпа имеет высокую степень корреляции (г=0,'Ш) с миокардиальными изменениями.

9. У больных туберкулезом органов дыхания выявлено нарушение кальциевого обмена, вызванное диспропорцией гормонов, регулнрмшиих его метаболизм, при сохранении стабильных показателей уровня кальция я крови. Содержание паратнреоидного гормона и кальцнтонина у впервые выявленных больных повышено в 1,5 раза. На фоне лечения выявлено снижение уровня обоих гормонов при нарастающей диспропорции и повышении коэффициента их соотношения с 2,06 до 2,43. Наиболее выраженное увеличение коэффициента (до 4,98) на фоне .химиотерапии обнаружено у лиц с прогрессирующим туберкулезным процессом. Каг;ьцинозы сердца у больных туберкулезом сопровождаются низким содгржанием кальцитонина в крови и повышением (до 4.31) коэффициента соотношения паратнреоидного гормона и кальцитонина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эхолохационные исследования сердца позволяют определить ранние признаки изменения правых отделов миокарда у больных туберкулезом органов дыхания.

3. Допплеровское исследование потока крови в правых отделах сердца и легочной артерии способствует выявлению ранней легочной гнпертеизии и представляет возможность наблюдения за результатами лечения туберкулезного процесса и пагогетической (1 нлот-шиьной и ангиопротективной) терапии.

3. Зхолокациониые исследования сердца способны определить реакции перикарда 1и регистрируемые друтими методами, что позволяет своевременно произвести коррекцию патогенетической терапии и предупредить осложнения парикардита в виде склеротических и лилатппиониых преобразонаиий миокарда.

4. Ультразвуковые исследования печени позволяют выявить не только специфическое ее поражение, но и определить токсическое влияние химиоирепаратов, что может быть использовано для своевременного применения гепатопротектниных средств.

5. Выявлена отчетливая зависимость юстояния капиллярного легочного кровотока не только от объема легочного процесса, но и от изменений в области средостения,

6. Комплекс биохимических исследований указывает на выраженный дистресс в метаболизме многих биологически актнимх веществ, обладающих ваюактивной функцией, с угнетением ваюлил.зтирующих гормонов и повышением количества пептидов констрнктивного действия, что является основанием лая раннего применения вазоаилатирующих препаратов с цепью профилактики гнпертензии МКК. '

Т. Исследование гормонов и БАВ. отражающих степень воспалительных изменений в легких и токсемии, подчеркивает их связь с типом тканевых реакций и позволяет подбирать патогенетическую терапию.

СПИСОК РАЙОГ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Показатели иммунологических и биохимических исследований у больных туберкулезом и пневмонией // Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний легких. -Краснодар, 1987. -с.127-131 (Соавт. М.С.Греймер. Н.В.К"Злова. Т.Н.Соловьева, О.Ф.Бояркина).

2.Динамика биохимических показателей и гуморального иммунитета у больных туберкулезом легких на фоне ИРТ //Иммунологические и биохимические основы реактивности при туберкулезе. -М.,1988. - с.92-95.

¿.Диспансеризация больных туберкулезом и неспецифнческнмн заболеваниями органов дыхачия II 5 съезд фтизиатров Белорусии:тез. докл. -Минск, 1988.-С.30-31 (соавт. М.С.Греймер, Т.Н.Стрепетова, М.А.ЦветЙа, Л.Н.Котова, Т.Д.Бутаев).

4.Показатели биохимических исследований у больных туберкул .ом легких на фоне ИРТ // Актуальные вопросы лабораторной диагностики в эксперименте и клинике. -СПб., 1989. -с.70-71 (соавт. К.ФЛСоровнн).

5.Прогнозирование токсикоаллергических реакций печени у больных туберкулезом легких на фоне химиотерапии II Научно-практичекаи конференция фтизиатров Севера,ДВ и Сибири: тез.докл. - Якутия., 1990. -с.85-87 (соавт. К.А.Дзодзуашвили, 3.А.Тупиков», Л С. Шпанская).

6.Ультразвуковые исследования печени у больных туберкулезом легких /, Клнннч.медицина. -1990. -N.1 -с.191-103 (соавт. К.А.Дзодзуашвили).

7.Диагностнка поражений сердца и нарушений гемодинамики у больных туберкулезом легких // Диагностика и дифференциальная диагносшка туберкулеза легких и внелегочных локализации. СПб., 1991. -с.38-40 (соавт. Т.Д.Бутаев, Л.Н.Котова, Ю.С.Чуркнн, З.А. Туликова, Л.С.Шпанская).

Я.Эхокарднографическое обследование больных туберкулезом легких // Пробл.туберкулеза. -N.5. - с.40-41 (соаьт. Т.Д.Бутаев, Н.С.Нремян, Е.В.Довженко).

9,Формирование кардиальной патологии у больных туберкулезом легких // II съезд фтизиатров: тез.докл. -СПб.,1992. -с.253 (соавт. Т.Д.Бутаев, . Л.Н.Котова, Е.В.Довженко, З.А.Тупикова).

М.Перикардиты в клинике туберкулеза //3, Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.резюме. -СПб., 1992. -N.947. - (соавт. Е.А.Астрова, К.Г.Тярасова).

11.Интоксикационный синдром и некоторые вазоактивные амины у больных туберкулезом легких // Эндогенная интоксикация: тез.докл.-СПб.,1994. -с.30-31.

12.Влияние акупунктуры на [уморальный статус у больных туберкулезом органов дыхания II 2 Национальный крнгресс по иммунореабнлитации: тез.докл.-Сочи, 1994.-е. 145.

13.Исследование печени у больных туберкулезом легких методом эхолокации // 12 съезд фтизиатров России: тез.докл. -Саратов, 1994. -с. 123.

14.Профилактика кардиальной патологии у больных туберкулезом легких II 1 Национальный конгресс по профилактической медицине: тез.докл. -СПб.,1994.-с.63 (соавт. Т.Д.Бутаев. М.А.Цветкова).

15.Эпидемиология кардиальнон патологии у больных туберкулезом легких// Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза. СПб..1995. с.58-60.

1б.Г1ок;. ,.иели сцинтиграфии легких у больных туберкулезом молодого возраста // Раннее выявление к своевременная диагностика туберкулеза. -СПб.,1995. -с.52-53 (соавт. Т.Н.Стрепетова, П.В.Козлова. М.А.Цветкова).

17.1)лияние туберкулезной интоксикации на состояние клеточного иммунитета и некоторые биологические амины II Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. -СПб.,1995.-с.250-25|.

18.Эхокардиографические исследования у больных туберкулезом молодого возраста и подростков // Пробл.туберкулеза. -1995.-К.5. -с.34-36.

19.Полнорганные нарушения у бчльнмх туберкулезом легких и их профилактика // Впервые в медицине. -1995. -N.2-3. -с.67-68.

20.Раннее выявление кардиальнон патологии у больных туберкулезом легких и условиях Санкт-Петербурга /ЛГуберкулез и город.- СПб., 1996.- с.78-81.

21.0собснности лечения больных туберкулезом на современном этапе II Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях. -СПб., 1996. - с.%-97.

22.11атогенетческая терапия у больных туберкулезным перикардитом // Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях. -СПб.,1996. - с.97-98.

23.Особенности гепатопротектнвной терапии у больных туберкулезом легких // Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях. -СПб., 1996. -19-20.

24.Состояние иммунитета и содержание некоторых гормонов у больных туберкулезом легких // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез.резюме. -Новосибирск, 1996. -N.274.

25.Состо/Шие капиллярного лет очного кровотока у больных туберкулезом легких // 6 Национальный конгресс по болезням органов лмхгпня.'тез. резюме. -Новосибирск, 1996. -N.841 (соавт. Т.Н.Стрепетова, М.С.Греймер).

26.Капиллярный легочный кровоток у больных с синдромом патологии средостении при туберкулезе // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез.резюме. -Новосибирск, 1996. -N.835 (соавт. Т.Н.Сгрепегова)

Тип. СПСМЛПО. Зйк.