Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Изменение функционирования вестибулярной системы после восстановления мозговой гемодинамики у пациентов с ишемией мозга при поражении экстрацеребральных артерий

На правах рукописи

Кравцова Елена Николаевна

Изменение функционирования вестибулярной системы после восстановления мозговой гемодинамики у пациентов с ишемией мозга при поражении экстрацеребральных артерий

Специальность - 14 00 04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

I

□03 170794

003170794

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи и в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук Лиленко Сергей Васильевич

Научный консультант член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Дуданов Иван Петрович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Герасимов Константин Викторович Бобошко Мария Юрьевна

Ведущая организация

ФГУ Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава МЗ РФ, Москва

Защита состоится « 19 » июня 2008 г в 13_часов на заседании диссертационного совета Д 208 091 01 по адресу инд 190013, г Санкт-Петербург, ул Бронецкая, д 9 Тел/факс 8 (812) 316-79-11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербург -ский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи (190013, Санкт-Петербург, ул Бронецкая, 9)

Автореферат разослан « "¿У2008 г Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук М. В. Дроздова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смертности в развитых странах, причем нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место в этом ряду

За последние годы показатели заболеваемости цереброваскулярны-ми заболеваниями выросли с 26,4 до 28,5 на 10 ООО населения Показатель количества острых форм ншемической церебральной патологии по Северо-Западным регионам России — 4,7 на 1000 населения — значительно превышает средние показатели по стране — 3,2 на 1000 населения, по данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом [В. И Скворцова, Е И Гусев, 2002]

Проблема ишемических заболевании мозга актуальна для регионов России, отличающихся суровыми климатическими условиями [Ю Г Бойко, 1976] Проведение статистического исследования (1994-1997 гг) выявило значительный рост числа цереброваскулярных заболеваний и летальности от них в Республике Карелия [Н С Субботина, И П Дуданов, 2001,2004]

Ведущими причинами ишемического поражения головного мозга являются стенозирующие сосудистые поражения экстракраниальных церебральных артерий (ЭЦА) атеросклеротического генеза и патологические сосудистые извитости проксимальных сегментов сонных и позвоночных артерий В 2/3 случаев снижение проходимости магистральных сосудов находится во внечерепных сегментах, т е эта патология доступна для оперативного вмешательства

Хирургическая коррекция стенозирующих поражений ветвей дуги аорты (ВДА) является в настоящее время неотъемлемой частью лечения шпемической болезни головного мозга [Н В Верещагин, 1999, И П Дуданов, 1993,2002, А В Покровский, 2003]

Выяснение симптомов недостаточности мозгового кровообращения, связанной со стенозами (ВДА), становится проблемой для представителей разных специальностей, в том числе для оториноларингологов, офтальмологов, отоневрологов, ангиохирургов

Исследование особенностей вестибулярных расстройств при нарушении гемодинамики в сосудах головного мозга расширило и углубило знания об этом виде патологии и позволило обосновать методы рациональной патогенетической терапии Перспективным направлением представляется исследование влияния хирургического вмешательства на ВДА на функцию равновесия Данных в специальной литературе об измене-

ниях функционирования системы равновесия после выполнения реконструктивных операций на внутренней сонной артерии мы не обнаружили

Цель исследования. Комплексная оценка функционирования системы равновесия у пациентов с ишемией мозга до и после выполнения реконструктивной операции на внутренней сонной артерии путем анализа нистагмометрических и электромиографических данных

Задачи исследования

1 Получить нормативные представления о нистагменных реакциях, вызванных калорической стимуляцией, у отологически и неврологически здоровых испытуемых

2 Получить нормативные представления о статической и динамической устойчивости человека на основании данных интерференционной электромиографии мышц голени.

3 Выявить объективные признаки нарушений функционирования системы равновесия (по данным вестибулометрии и интерференционной электромиографии) у пациентов с изолированным нарушением кровообращения в каротидном бассейне, оценить функционирование вестибулярной системы у этих же пациентов после выполнения реконструктивной операции на сосудах каротидного бассейна

4 Изучить особенности функции равновесия (по данным вестибулометрии) у пациентов с сочетанным нарушением тока крови в каротидном и вертебрально-базилярном бассейне, оценить функционирование вестибулярной системы у этих же пациентов после выполнения операции на сосудах каротидного бассейна.

Научная новизна

Дана комплексная оценка изменений функционирования системы равновесия у пациентов с ишемией мозга после восстановления мозговой гемодинамики Доказано достоверное улучшение функционирования системы равновесия после выполнения реконструктивной операции на внутренней сонной артерии у пациентов с изолированным нарушением кровотока в бассейне внутренней сонной артерии и у пациентов с множественным мультифокальным поражением ветвей дуги аорты Впервые для оценки статической и динамической устойчивости человека применена методика интерференционной миографии мышц голени

Практическая значимость

Стандартное выполнение калорических проб в режиме битермального теста позволяет в амбулаторной практике объективно оценивать функцию ушного лабиринта (рационализаторское предложение № 1127 от 3006 2006 г.)

Процедура выполнения электромиографической записи с оценкой амплитуды и длительности реакции после выполнения «прыжка на месте» служит практическим применением оценки динамической устойчивости человека (рационализаторское предложение № 1138 от 07 02 2008 г)

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований доложены на заседаниях научных обществ оториноларингологов г Петрозаводска и Республики Карелия (2006, 2007 гг) Рекомендации по внедрению методики битермаль-ной калорической пробы (рационализаторское предложение № 1127 от 30 06 2006 г) используются при выполнении вестибулометрических тестов врачами оториноларингологами лечебно-профилактических учреждений г Петрозаводска и в процессе обучения студентов на курсе ЛОР-болезней медицинского факультета Петрозаводского государственного университета

Рекомендации по внедрению методики интерференционной электромиографии для оценки статической и динамической устойчивости человека (рационализаторское предложение №1138 от 07 02 2008 г) используются в процессе обучения студентов медицинского факультета Петрозаводского госуниверситета

Положения, выносимые на защиту

1 У пациентов с наличием изолированных гемодинамически значимых поражений внутренней сонной артерии имеются объективные признаки нарушения функционирования системы равновесия в виде изменений по типу гипо- и гиперрефлексии калорической реактивности и нарушений статической и динамической устойчивости

2 Применение коэффициентов относительной асимметрии для оценки результатов вестибулометрических тестов повышает диагностическую значимость битермалышго теста у пациентов с ишемией мозга, обусловленной поражением экстрацеребральных артерий

3 У пациентов с ишемией мозга, обусловленной гемодинамически значимым поражением экстрацеребральных артерий, после восстановления мозговой гемодинамики улучшается функционирование системы равновесия в виде регресса вестибулосенсорных реакций и повышения калорической реактивности лабиринта, особенно на стороне операции

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсузвдены на II российской с международным участием конференции по управлению движением Северное измерение Петрозаводск, Россия, 30 01-1 02 2008 ' Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах По результатам исследования внесено два ра-

ционализаторских предложения (удостоверение № 1127 от 30 06.06 -битермальная калорическая проба, удостоверение № 1138 от 07 02 08 -методика оценки статической и динамической устойчивости у пациентов с нарушением мозгового кровообращения методом интерференционной электромиографии)

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 176 страниц машинописного текста, из которых 150 страниц основного текста

Работа состоит из оглавления, введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

Текст иллюстрирован 24 рисунками, 62 таблицами В списке литературы приведены 297 работ цитируемых авторов, из них на русском языке — 198, иностранных авторов — 99

Содержание работы

Число обследованных пациентов, прооперированных по поводу стенозирующих поражений экстрацеребральных артерий, составило 141 человек Из них 110 пациентов с нарушением кровотока в каротид-ном бассейне, которые составили первую группу пациентов 31 пациент с нарушением кровотока в каротидном и вертебрально-базилярном бассейне составили вторую группу пациентов Пациентам выполнялась реконструктивная операция на внутренней сонной артерии Исследование больных проводилось дважды до оперативного лечения и через месяц (±5 дней) после выполнения реконструктивных вмешательств на бра-хиоцефальных артериях. Операции выполняли в хирургическом отделении Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска и на базе отделения амбулаторной хирургии Карельского научно-медищшского центра Северо-Западного отделения РАМН В процессе работы потребовались разработка и внедрение в практику методик исследования системы равновесия Для выработки стандарта были обследованы 62 неврологически и отологически здоровых испытуемых В первую контрольную группу вошли 32 человека, которые были обследованы для выработки стандарта примененных в исследовании вестибуломет-рических тестов Вторую контрольную группу составили 30 человек обоего пола Данная группа испытуемых была обследована с целью выработки стандартов показателей статической и динамической устойчивости по данным интерференционной электромиографии

Материалы и методы. Помимо клинического обследования, больным проводился ряд специальных исследований экстракраниальная доплерография вертебрально-базилярного бассейна, транскраниальная доплерография, ультразвуковое триплексное сканирование ветвей дуги

аорты, магнитно-резонансная ангиография ветвей дуги аорты Исследование функции слуха включало исследование разговорной, шепотной речи, камертональное исследование, тональную пороговую аудиомет-рию и надпороговые тесты

Аудиометрия выполнялась с помощью клинического аудиометра МА-31 на частотах от 125 до 10000 Гц по воздушной и костной проводимости О наличии феномена ускоренного нарастания громкости судили по результатам определения дифференциального порога восприятия силы звука (тест Люшера) и SISI-теста

В качестве методик оценки функционирования вестибулярного анализатора проведено стандартное отоневрологическое обследование, которое включало в себя исследование функции 12 пар черепно-мозговых нервов, сбор вестибулярного паспорта и калорические пробы в режиме битермального теста

Сбор вестибулярного паспорта осуществлялся по схеме (табл 1) Калорические пробы проводились по модифицированной методике G Fitzgerald и С S Hallpike Методика выполнения калоризации ушных лабиринтов следующая Больной ложится спиной на кушетку, голова приведена к груди на 30 градусов Последовательно производят калоризацию каждого уха теплом (44°С) и холодом (30°С), вливая 100 ml в течение 10 секунд

Таблица 1

Вестибулярный паспорт [по С В Лиленко 2005]

Правая сторона Левая сторона

Субъективные ощущения

Нарушения произвольных саккад

Нарушение следящих движений глаз

Спонтанный нистагм

Дисдиадохокинез

Промахивание в указательной пробе Вагапу

Падение в позе Romberg

Отклонение при ходьбе по прямой

Нарушение фланговой походки

Выполняют по две пробы с каждой стороны в следующем порядке тепловая на правом ухе, тепловая на левом ухе, холодовая на правом ухе и холодовая слева Перерывы между пробами составляют не менее

10-15 минут Оценка калорического нистагма, регистрируемого при выполнении битермального теста, проводилась визуально с использованием двояковыпуклых очков (+16 D) Пациента просили сохранять взор прямо Нистагменные ответы, получаемые при выполнении у каждого испытуемого 4 калорических проб, оценивали по величине латентного периода (в секундах) и длительности калорического нистагма (в секундах) С целью оптимизации оценки результатов битермального теста проводилось вычисление диагностических коэффициентов лабиринтной асимметрии (ЛА) и дирекционного преобладания (ДП) по длительности калорических нистагменных ответов

Величину коэффициентов лабиринтной асимметрии (ЛА) и дирекционного преобладания (ДП) определяли по формулам

(ПТ + ПХ)-{ЛТ + ЛХ)

пт+пх+лт+лх

(ЯТ + ЛХ)-(ЛГ + Ш) ПТ + ПХ + ЛТ+ЛХ

где «ЛА» — лабиринтная асимметрия, «ДП» — дирекционное преобладание,

«ПТ» — интенсивность нистагменной реакции при тепловой стимуляции правого уха,

«ПХ» — то же самое, только при холодовой стимуляции, «ЛТ» — интенсивность нистагма при тепловой стимуляции левого уха, «ЛХ» — то же самое, но при холодовой стимуляции Пределами физиологической нормы для коэффициентов ЛА и ДП являются их величины не более ±20% [М М Левашов, 1984]

Для проведения объективной оценки состояния системы равновесия пациентам проводилось исследование интерференционной электромио-граммы (ЭМГ) мышц - антагонистов голени Данная методика была применена, так как нас интересовали изменения показателей активности отдельных мышц в процессе нарушенного равновесия у обследованных пациентов Для достижения поставленной цели регистрировали (ЭМГ) мышц - антагонистов голени - т tibialis ant (передние больше-берцовые мышцы) и т gastrocnemius lat (икроножные мышцы) обеих ног с помощью прибора Нейро-МВП-8 (ООО «Нейрософт», Иваново, Россия) Биполярные электроды (межэлектродное расстояние 12 мм, диаметр 7 мм, олово) укрепляли при помощи адгезивной ленты на предварительно обработанной раствором спирта коже (70°) и абразивной пастой (Every, Италия) над основной массой мышцы Между кожей и элек-

тродом помещали гель («Элкогель», Гельтек, Россия) Анализировали среднюю амплитуду суммарной ЭМГ (мкВ) во время свободного стояния с открытыми глазами, при наклонах головы вправо и влево, при спокойном стоянии с закрытыми глазами, при стоянии на носочках с открытыми и закрытыми глазами, во время прыжка на месте с открытыми глазами Измеряли амплитуду ЭМГ при стоянии до и после прыжка на месте Сравнивали параметры ЭМГ между группами больных и здоровых испытуемых, а также между состояниями до операции и после операции Сравнивали между собой амплитуду ЭМГ в состоянии «стоя с открытыми глазами, голова прямо» с состояниями «стоя с открытыми глазами, голова направо и голова налево», с состоянием «стоя, глаза закрыты» Кроме того, сравнивали амплитуду ЭМГ в состоянии «на носочках, с открытыми глазами» и «стоя на носочках, с закрытыми глазами», а также состояния «до прыжка» и «после прыжка» в каждой группе испытуемых

Результаты собственных исследований

Результаты обследования лиц первой контрольной группы показали, что калорический нистагм при поочередном раздражении водой наружных слуховых проходов с температурой 30°С и 44°С отмечен у всех испытуемых Нистагм был четкий, регулярный, двухкомпонешный, ожидаемого направления Так, при тепловой стимуляции правого уха были получены калорические нистагменные ответы в сторону раздражаемого уха, при раздражении холодной водой - нистагменные реакции, направленные контралатерально То же относится и к поочередной калорической стимуляции левого уха Асимметрии калорических нистаг-менных реакций по направлению и по лабиринту не выявлено В среднем латентный период калорических нистагменных реакций составил 23,7±3,6 сек Такая же закономерность отмечена и при анализе длительности калорических нистагменных реакций Во всех четырех калорических пробах она составила 67,4±9,3 сек

Во второй контрольной группе испытуемых в позе «стоя с открытыми глазами», отмечено превалирование суммарной амплитуды ЭМГ в икроножных мышцах, хотя у части испытуемых наблюдалось преобладание активности на левой или правой стороне или в большеберцо-вых мышцах Закрывание глаз привело к увеличению ЭМГ в правой передней большеберцовой мышце — с 7,89 ± 8,41 до 10,89 ± 9,8 мкВ (р < 0,001) и в левой икроножной мышце с 12,05 ± 7,39 до 13,30 ± 7,89 мкВ (р < 0,05)

В положении «на носочках» активность в икроножных мышцах повышалась до 40-50 мкВ Закрывание глаз в положении «на носочках»

привело к еще более выраженному увеличению амплитуды ЭМГ, как в икроножных, так и в болынеберцовых мышцах. Оценка динамической устойчивости испытуемых по амплитуде ЭМГ после прыжка показала достоверное увеличение амплитуды ЭМГ в правой передней больше-берцовой мышце с 6,77 ± 4,8 до 7,50 ± 5,66 мкВ (р < 0,05) и левой икроножной мышце - с 14,89 ± 10,41 до 17,51 ± 11,84 мкВ (р < 0,05) (рис. 1).

12 3 4

1. Правая передняя болынеберцовая мышца

2. Правая икроножная мышца

3. Левая передняя болынеберцовая мышца

4. Левая икроножная мышца

до прыжка;

р < 0.05

а - после прыжка.

Рис. 1. Изменение амплитуды ЭМГ после прыжка в контрольной группе

Анализ данных исследования испытуемых второй группы показал, что наибольшую диагностическую ценность имеет проба «прыжок на месте», так как зарегистрированное изменение амплитуды ЭМГ «после прыжка» (рис. 1) отражает скоординированную работу мышц - антагонистов голени, направленную на выравнивание тела после приземления (рис. 2).

Анализ обследования пациентов показал, что вестибулосенсорные реакции больше представлены во второй группе пациентов и отмечены в 61 % наблюдений. Жалобы на эпизоды головокружений пациенты

первой группы предъявляли в 34% наблюдений. У 72 % пациентов обеих групп продолжительность каждого из эпизодов головокружений составила минуты.

После выполнения операции на ВСА головокружения отметили 18 % пациентов первой группы, однако было отмечено уменьшение частоты возникновения приступов головокружения. Во второй группе пациентов после операции головокружения сохранились в 13 % случаев.

Рис. 2. Электромиограмма «после прыжка» здорового испытуемого Ф., 42 лет.

До операции 58 % лиц первой группы и 74 % пациентов второй группы предъявляли жалобы на головные боли. При повторном обследовании жалобы сохранились у 11 % лиц первой группы и 6 % лиц второй группы пациентов.

Постоянно испытывали чувство неустойчивости чаще пациенты второй группы (68 % наблюдений). В первой группе чувство неустойчивости периодически отмечали 24 % обследованных пациентов. При повторном обследовании отмечено, что количество лиц, периодически отмечающих чувство неустойчивости, составило 15 % в первой группе и 52 % во второй группе.

При проведении отоневрологического обследования в группе пациентов с изолированными каротидными стенозами практически у четверти пациентов выявлялись различные признаки поражения структур ствола мозга, а у некоторых пациентов (11 %) и признаки дисфункции мозжечка В группе пациентов с сочетанными мультифокальными стенозами экстрацеребральных артерий признаки поражения черепно-мозговых нервов встречались чаще, чем в группе пациентов с изолированным нарушением кровотока в каротидном бассейне (практически в одной трети случаев) Нарушение функции слуха отмечено у одной четверти пациентов первой группы и более чем у половины пациентов второй группы и имело место длительное время

Анализ результатов отоневрологического обследования пациентов обеих групп в послеоперационном периоде не выявил значимого регресса микроочаговой симптоматики Изменения функции слуха по данным акуметрии и аудиометрии в послеоперационном периоде по сравнению с исходными данными также не было отмечено

Калорический нистагм при поочередном раздражении водой при температуре 30°С и 44°С отмечен у 92 % пациентов первой группы В 7 % наблюдений не получено калорического нис!агма при раздражении лабиринта теплой водой И только у 1 пациента не отмечено калорического нистагма при вливании и теплой и холодной воды Во второй группе пациентов калорический нистагм отмечен в 84 % наблюдений В 10% случаев не получено калорического нистагма при раздражении лабиринта теплой водой Не отмечено калорического нистагма при вливании и теплой и холодной воды только у двух пациентов

При сравнении показа гелей длительности латентно! о периода и продолжительности нистагма у пациентов первой группы до и после операции отмечено закономерное уменьшение продолжительности латентного периода во всех четырех калорических пробах после выполнения оперативного вмешательства При калорической стимуляции лабиринтов, за исключением тепловой справа, выявлено увеличение продолжительности калорического нистагма У пациентов второй группы также произошло уменьшение латентного периода после операции при всех калорических пробах, кроме холодовой пробы справа При калорической стимуляции лабиринтов при повторном обследовании выявлено увеличение продолжительности калорического нистагма во всех пробах

Таблица 2

Харакгеристики калорических нистагменных реакции до и после операции у пациентов I и II групп

Вид I группа нациешов II группа пациентов

раздра До операщш После операции До операции После операции

ля ЛП ДР ЛП ДР ЛП ДР ЛП ДР

(сек) (сек) (сек) (сек) (сек) (сек) (сек) (сек)

Тепло 20±12 94±71 7±9 75±52 17±11 62±49 6±14 75±36

справа

Тепло 23±18 65±35 16±Л 82±38 20±12 50±38 19±10 79134

слева

Холод 17±11 102±51 9±7 10б±53 17±11 78±54 22±8 94±46

справа

Холод 17±15 75±36 12±5 91 ±64 18±11 67±43 13±5 100±46

слева

В целом можно сказать, что после реконструктивной операции на ВСА отмечено усиление калорической реактивности при выполнении битермилыюго теста в обеих группах пациентов

Анализ результатов битермалыюго теста у пациентов первой группы показал, что число наблюдений с калорической гипер- и гипореф-лексией лабиринтов примерно составило 51 % и 42 % Калорическая норморефлексия лабиринтов отмечена в 7 % случаев

Анализ результатов битермально1 о теста у пациентов второй группы показал, что в данной группе превалирует ослабленная калорическая реактивность (в 61 % наблюдений) Число наблюдений с калорической гиперрефлексией составило 39 % (рис 3)

При послеоперационном обследовании пациентов первой группы отмечена тенденция в сторону уменьшения количества наблюдений с калорической гипорефлексией лабиринта на 17 % и увеличения числа наблюдений с калорической гиперрефлексией лабиринта на 25 %

ЧИСЛО наблюдений

1 2 3 4 5

□ Ряд1 33 13 8 22 34

а Ряд2 5 20 4 35 46

□ Ряд1(

□ Ряд2

подфуппы пациентов

б

Рис. 3. Сравнительный анализ вариантов калорической реактивности лабиринтов у пациентов первой (а) и второй (б) группы до и после операции при проведении калорической пробы в режиме битермального теста (р < 0,05)

Обозначения: ряд 1 - число наблюдений до операции; ряд 2 - число наблюдений после операции:

1 - гипорефлексия двусторонняя;

2 - гипорефлексия односторонняя;

3 - норморефлексия (I группа пациентов),

арефлексия односторонняя (II группа пациентов);

4 — гиперрефлексия односторонняя;

5 — гиперрефлексия двусторонняя

При обследовании лиц второй группы после операции на внутренней сонной артерии число наблюдений с калорической гипорефлексией сократилось на 23 %, а с гиперрефлексией лабиринтов - увеличилось на 29 %.

Два пациента второй группы, у которых имела место односторонняя арефлексия лабиринта после калорической стимуляции, были отнесены к подгруппе пациентов с двусторонней гипорефлексией лабиринтов. При повторном обследовании после выполнения реконструктивной операции у обоих пациентов появилась калорическая нистагменная реакция при раздражении лабиринта холодной водой.

Все пациенты первой и второй группы разделены на две подгруппы в зависимости от стороны выполнения операции. Проведена оценка зависимости типа калорической реактивности лабиринта от стороны выполнения оперативного вмешательства. На стороне операции число наблюдений с калорической гиперрефлексией лабиринтов у пациентов первой группы увеличилось на 23 %. На контралатеральной стороне -на 13%. Во второй группе пациентов число наблюдений с калорической гиперрефлексией увеличилось на 29 % на ипсилатеральной стороне, на контралатеральной - на 23%.

Таким образом, отмечено усиление калорической реактивности лабиринтов в обеих группах пациентов после выполнения реконструктивных вмешательств на внутренней сонной артерии, в большей степени выраженное на ипсилатеральной стороне.

Для выполнения статистического анализа результатов исследования пациенты были разделены на четыре подгруппы в зависимости от величины показателей коэффициентов лабиринтной асимметрии и дирекци-онного преобладания (рис. 4).

число наблюдений

вРяд1 ■ Ряд2

2

3

4

О Ряд1 28

15

19

48

■ Ряд2 42

11

4

53

подгруппы пациентов

а

б

Рис. 4. Сравнительный анализ показателей лабиринтной асимметрии и дирек-ционного преобладания у пациентов первой (а) и второй (б) группы до и после операции при проведении калорических проб в режиме битермального теста

Обозначения: ряд 1 — число наблюдений до операции; ряд 2 — число наблюдений после операции:

1. ЛА>±20% и ДП <¿20%;

2. ЛА<±20% и ДП >±20%;

3. ЛА>±20% и ДП >±20%;

4. ЛА<Ь20% и ДП <¿20%.

Как показал анализ калорических нистагменных реакций с помощью коэффициентов относительной асимметрии (рис. 4), 25 % пациентов первой группы и 32 % пациентов второй группы до операции имели признаки центральной вестибулярной дисфункции. При повторном обследовании после выполнения операции на ВСА с одной стороны в обеих группах отмечено увеличение числа лиц с признаками асимметрии по лабиринту: в первой группе - на 13 %, во второй группе - на 10 %. Количество наблюдений с признаками асимметрии по направлению уменьшилось в обеих группах пациентов на 4 %.

Средний показатель коэффициента лабиринтной асимметрии (ЛА) в первой группе пациентов составил: до операции 28±28 %, после операции 21±3 %. Колебания величины показателя ЛА составили от -100 до +46 % до операции и от —42 % до +61 % после операции. Средний показатель коэффициента дирекционного преобладания (ДП) составил: до операции 14±11%, после операции 10±117%. Колебания величины показателя ДП составили от —51 % до +70 % до операции и от -39 % до +29 % после операции.

Сравнительный анализ калорических нистагменных ответов с помощью коэффициентов относительной асимметрии во второй группе

пациентов показал, что средний показатель коэффициента ЛА составил: до операции 27±28 %, после операции 21+16%. Колебания величины показателя Л А составили от —100 % до +51% до операции, и от -42 % до +74,2 % после операции. Средний показатель коэффициента ДП составил: до операции 14 % ±113 %, после операции -10+11 %. Колебания величины показателя ДП составили от -45 % до +36 % до операции и от -26 % до +25 % после операции.

В целом можно отметить, что в результате выполнения реконструктивной операции на ВСА уменьшилось количество наблюдений с наличием вестибулометричеких признаков центральной вестибулярной дисфункции, в большей степени представленное у пациентов первой группы. Увеличение числа пациентов с признаками асимметрии по лабиринту указывает на усиление калорической реактивности в большей степени одного из лабиринтов после выполнения реконструктивной операции на внутренней сонной артерии с одной стороны.

Анализ данных интерференционной электромиографии мышц - антагонистов голени у 30 лиц первой группы показал, что в группе пациентов «до операции» отмечено увеличение амплитуды электромио-граммы (ЭМГ) во всех исследованных положениях по сравнению с контролем (в 1,5-2 раза). Также характерно то, что закрывание глаз, наклон головы и прыжок на месте не вызывали достоверных изменений ЭМГ у больных «до операции», что связано с их исходно повышенной неустойчивостью. После операции на ВСА отмечено достоверное уменьшение ЭМГ во всех положениях на 5-10 мкВ, что свидетельствует о сдвиге амплитуды ЭМГ в сторону контрольной группы.

12 3 4

Рис. 5. Влияние операции на устойчивость пациентов в положении стоя, прямо:

1. Правая передняя болыиеберцовая мышца

2. Правая икроножная мышца

3. Левая передняя болыиеберцовая мышца ** - р < 0.01

4. Левая икроножная мышца *-р<0.05

| - до операции; — после операции.

Статистически достоверное уменьшение амплитуды ЭМГ отмечено в положении «стоя прямо с открытыми глазами» для левой передней болынеберцовой мышцы (с 10,04±7,0 до 7,15±1,53 мкВ, р <0,01) и икроножной мышцы (с 16,58±10,5 до 11,11±3,08 мкВ, р < 0,05) (рис. 5).

В положении «стоя, голова направо» достоверные различия получены для правой передней большеберцовой мышцы и левой икроножной мышцы: с 24,39±30,21 до 18,19*10,72 мкВ и с 22,Ш 7,36 до 13,9±5,23 мкВ (р < 0,05). В положении «стоя, голова налево» достоверные различия получены для левой передней большеберцовой мышцы: с 11,13±6,9 до 10,7±6,2 мкВ (р < 0,001). Наибольшее число достоверных отличий получено в пробах с динамической нагрузкой - закрывание глаз при стоянии «на носочках» и «прыжок на месте». Это связано с вовлечением более сложных механизмов регуляции равновесия. В состоянии «после прыжка» (рис. 5) величина суммарной амплитуды ЭМГ уменьшилась для правой передней большеберцовой мышцы с 36,4±41,59 до 13,4±11,16 мкВ (р < 0,05); левой передней большеберцовой мышцы -с 13,33±13,69 до 7,14±1,36 мкВ (р < 0,05); левой икроножной мышцы -с 27,28±17,23 до 13,81±7,59 мкВ (р < 0,05) (рис. 6).

12 3 4

Рис. 6. Влияние операции на устойчивость в состоянии «после прыжка»

1. Правая передняя большеберцовая мышца

2. Правая икроножная мышца

3. Левая передняя большеберцовая мышца

4. Левая икроножная мышца

**-р<0.01 * - р<0.05

- до операции;

- после операции

В целом можно сделать заключение о положительном влиянии реконструктивных операций у пациентов с гемодинамически значимыми нарушениями кровотока в бассейне ВСА на функцию равновесия за счет улучшения статической и динамической устойчивости.

1. При анализе калорических нистагменных ответов у пациентов с изолированными стенозами в каротидном бассейне (до операции) характерным является редкое (в 7 % наблюдений) обнаружение калорической норморефлексии. Результаты битермального теста у пациентов с сочетанными мультифокальными стенозами экстрацеребральных артерий, демонстрируют превалирование ослабленной, до арефлексии калорической реактивности (в 61 % наблюдений).

2. Анализ данных интерференционной электромиографии показал что у группы пациентов с наличием гемодинамически значимых изолированных стенозов в каротидном бассейне отмечено нарушение статической и динамической устойчивости. Это отражается в компенсаторном увеличении амплитуды электромиограммы мышц - антагонистов голени в 1,5-2 раза.

3. Анализ результатов калорических проб в режиме битермального теста у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на внутренней сонной артерии (141 человек), подтверждает щадящий принцип вмешательства. У лиц, перенесших вмешательство, отмечено ослабление вестибулосенсорных реакций. Возобновление вестибулосенсорной симптоматики не отмечено ни у одного пациента. Этот регресс субъективной симптоматики после выполнения реконструктивной операции отмечен на фоне объективного возрастания числа наблюдений лиц с усиленным функционированием вестибулярного аппарата по типу калорической гиперрефлексии (с 49 до 80 %).

4. После выполнения односторонней реконструктивной операции на внутренней сонной артерии отмечено увеличение числа наблюдений с заметной лабиринтной асимметрией за счет оживления реактивности лабиринта на стороне операции (с 43 до 67 %).

Выводы

5 Число наблюдений с признаками центральной вестибулярной дисфункции, и в первую очередь с превалированием коэффициента дирек-ционного преобладания калорических нистагменных ответов, уменьшилось (с 29 до 13 %) Это свидетельствует о благоприятном воздействии реконструктивной операции на внутренней сонной артерии при гемоди-намически значимых нарушениях кровотока в экстрацеребральных артериях на функционирование системы равновесия и, следовательно, - на мозговую гемодинамику

Практические рекомендации

1 При жалобах пациентов, страдающих нарушением кровотока в экстрацеребральных артериях, на ощущение пространственного дисбаланса необходимо выполнение калорических проб в режиме битер-мального теста

2 С целью выработки правильного диагностического заключения следует выполнять все четыре калорические пробы Это позволит избежать ложного заключения о калорической арефлексии лабиринта

3. Оценку спонтанного и калорического нистагма необходимо проводить при условии устранения фиксации взора с использованием двояковыпуклых очков (+ 16 D)

4 Для объективизации нарушений статической и динамической устойчивости рекомендуется применять методику интерференционной электромиографии мышц голени

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Влияние реконструктивных операций на внутренней сонной артерии па статическую и динамическую устойчивость человека / Е Н Кравцова, А Ю Мейгал, Ю В Лупандин и др // Всероссийская ежегодная научно-практической конференция оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» Тез докл — Вести оторинолар. — 2007 - прил к № 5 - С 128

2 Изменение функционирования системы органов равновесия у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами в каротидном бассейне после реконструктивных операций / Е Н Кравцова, И П Ду-данов, С В Лиленко и др // Медицинский Академический журнал — 2007 — № 3 — прил 10-С 100-104

3 Состояние вестибулярного анализатора при ишемии головного мозга, обусловленной поражением экстрацеребральных артерий / Е Н Кравцова, С В Горностаева, С В Лиленко и др // Регионарное кровообращение и микроциркуляция — 2006 — Т5 —№4(20) —С 18—21

4 Статическая и динамическая устойчивость после выполнения реконструктивных операций у пациентов с гемодинамически значимой патологией внутренних сонных артерий и др / Е Н Кравцова, А Ю Мей-гал, Ю В Лупандин // Рос оторинолар — 2007 — № 6 — С 92 — 97

5 Статическая и динамическая устойчивость у пациентов с патологией экстрацеребральных артерий по данным электромиографии / Е Н Кравцова, А Ю Мейгал, Ю В Лупандин и др. // II Российская с международным участием конференция по управлению движением Северное измерение Тез докл — Петрозаводск, Россия, 2008 — С 51— 52

Рационализаторские предложения

1 Рационализаторское предложение № 1127 от 30 06 2006 г — битер-

мальная калорическая проба

2 Рационализаторское предложение № 1138 от 07 02 2008 г — методи-

ка интерференционной электромиографии для оценки статической и динамической устойчивости человека

Список использованных сокращений:

БТ — битермальный тест

ВББ — вертебрально-базилярный бассейн

ВДА — ветви дуги аорты

ВСА — внутренняя сонная артерия

ДП — дирекционное преобладание

КБ — каротидный бассейн

КТ — компьютерная томография

КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия

ЛА — лабиринтная асимметрия

МАГ — магистральные артерии головы

МРТ — магнитно-резонансная томография

НСА — наружная сонная артерия

ОСА — общая сонная артерия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПА — позвоночная артерия

РЭГ — реоэнцефаяография

СА — сонная артерия

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ХНМК — хронические нарушения мозгового кровообращения

ЭМГ — электромиография

ЭЦА — экстрацеребральные артерии

Подписано в печать 26 04 08 Формат 60x84 '/,6 Бумага офсетная 1 уч-изд л Тираж 100 экз Изд № 104

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в Издательстве ПетрГу 185910, г Петрозаводск, пр Ленина, 33

Актуальность проблемы

Сосудистые заболевания продолжают оставаться ведущей причиной смертности в развитых странах, причем нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место в этом ряду [192, 282].

Ишемические поражения головного мозга в экономически развитых странах, по материалам Всемирной организации здравоохранения, составляют 25—130 случаев на 10.000 населения. В России инсульт возникает ежегодно приблизительно у 450 000 тысяч человек, 60% из них составляют больные трудоспособного возраста [47].

За последние годы показатели заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями выросли с 26,4 до 28,5 на 10 000 населения. Количество острых форм ишемической церебральной патологии по северо-западным регионам России — 4,7 на 1000 населения значительно превышает средние показатели по стране (3,2 на 1000 населения) [167, 168].

Инвалидизация больных после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляет около 80%. Летальность в остром периоде составляет около 29%, а к концу первого года -— около 59%. Проблема профилактики и лечения расстройств мозгового кровообращения, являясь серьезной медицинской проблемой, имеет важное социально-экономическое значение. Это связано с тем, что темпы роста заболеваемости и смертности при ишемическом инсульте наиболее высоки у больных в возрасте 50—70 лет [138, 172, 193]. Проблема ишемических заболеваний мозга актуальна для регионов России, отличающихся суровыми климатическими условиями [29, 163].

Карелия занимает в этом списке особое место. В Республике Карелия самый низкий в северном регионе уровень ожидаемой продолжительности жизни [81].

Проведение статистического исследования (1994—1997 годы) выявило значительный рост числа цереброваскулярных заболеваний и летальности от них у жителей Республики Карелия.

Отмечено преобладание ишемических инсультов над геморраргически-ми в соотношении 2: 1.

Предрасполагающими климатопогодными факторами являются-перепады барометрического давления, высокая-относительная влажность, сильный ветер, большие колебания температур [80].

Многолетнее изучение механизмов формирования острой недостаточности мозгового кровообращения, позволило выделить четыре группы основных патогенетических факторов:

1. морфологические изменения сосудов, кровоснабжающих головной мозг (окклюзирующие поражения, аномалии крупных сосудов мозга, нарушение формы и конфигурации сосудов);

2. расстройства общей- и церебральной гемодинамики, которые способствуют снижению мозгового кровотока до критического уровня с формированием сосудисто-мозговой недостаточности;

3. изменение физико-химических свойств крови, в частности ее свертываемости, агрегации форменных элементов, вязкости, других реологических свойств, содержания белковых фракций, электролитов, недоокисленных продуктов обмена;

4. индивидуальные и возрастные особенности, метаболизма мозга, вариабельность которых обуславливает различия реакций на локальное ограничение мозгового кровотока [4, 45, 116, 122, 127, 145, 186, 258, 273].

Ведущее место по распространенности среди причин нарушений мозгового кровообращения отводится высокой степени стеноза внутренних сонных артерий [52, 171, 187, 223, 241, 261]. Значимости патологии второй пары магистральных артерий головы (МАГ) — позвоночных артерий — при атеро-склеротической стенозирующей ангиопатии посвящено меньшее число работ [35,58, 65,78,210,284].

Для жителей Республики Карелия одной из основных причин ишемии-ческого поражения головного мозга являются стенозирующие сосудистые поражения экстракраниальных церебральных артерий атеросклеротического генеза и патологические сосудистые извитости проксимальных сегментов сонных и позвоночных артерий [74, 81, 167, 173]. Результаты проведенных исследований больных ишемическими цереброваскулярными заболеваниями в условиях Республики Карелия [168] подтверждают данные литературы о значимости стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий (72,8%) атеросклеротического характера (61,8%) среди этиопатогенетических факторов ишемии головного мозга. Обращает на себя внимание значительное влияние сосудистых девиаций (22,3%) на развитие ишемических церебральных осложнений при относительно меньшем удельном весе аномалий сосудов и экстравазальных воздействий (6,3%). Преобладающей локализацией атеросклеротического стенозирующего поражения являлись проксимальные сегменты брахиоцефальных артерий. Мультифокальное поражение экстрацеребральных артерий (ЭЦА) встречалось значительно чаще изолированного. Каротидно-вертебральные стенозы составили в общей структуре сосудистых поражений 27,7%, билатеральные 41,6%, с одинаковой частотой как правосторонние, так и левосторонние; множественные стенозирующие поражения ЭЦА — 6,1%. Изолированные, гемодинамически значимые поражения сонных артерий наблюдались в 18,7% случаев, позвоночных — в 5,9% случаев. В невысоком проценте случаев выявлены билатеральные стенозы вертебраль-ных артерий — 10,5 [138]. Недостаточность мозгового кровообращения, связанная со стенозами ветвей дуги аорты (ВДА), становится проблемой для представителей разных специальностей: невропатологов, окулистов, терапевтов, ангиохирургов, психиатров, врачей реабилитационных центров и оториноларингологов [7, 20, 22, 48, 68, 120, 124, 134, 213].

Исследование особенностей вестибулярных расстройств при нарушении гемодинамики в сосудах головного мозга расширило и углубило знания об этом виде патологии и позволило обосновать методы рациональной патогенетической терапии [2, 19, 38, 90, 140, 181]. Проведение отоневрологического обследования у пациентов с нарушением мозгового кровообращения дает возможность объективизировать многие субъективные диагностические критерии, на которых основана постановка диагноза [154, 208, 209, 212, 242].

Хирургическая коррекция стенозирующих поражений дуги аорты является в настоящее время неотъемлемой частью лечения ишемической болезни головного мозга [133, 147, 155, 204, 225, 229]. Показаниями к реконструктивной операции при стенозирующем поражении ЭЦА является комплекс клинических, нейрофизиологических и ультразвуковых данных, а также наличие признаков прогрессирования ишемии мозга [148, 188, 249, 260, 262, 265, 274]. Реваскуляризация головного мозга сопровождается положительной динамикой при всех основных клинических формах цереброваскулярных заболеваний [37, 146, 150, 286].

Исследование влияния операций на артериях вертебрально-базилярного бассейна на функцию внутреннего уха ранее проводилось А. В. Гурьяновым [44]. Автор приводит данные о влиянии реваскуляризации мозга на функцию внутреннего уха. Однако сведений в специальной литературе об изменениях функционирования системы равновесия после выполнения реконструктивных операций на внутренней сонной артерии мы не обнаружили. В связи с этим настоящее исследование представляет научный и практический интерес.

Цель исследования

Комплексная оценка функционирования системы равновесия у пациентов с ишемией мозга до и после выполнения реконструктивной операции на внутренней сонной артерии путем анализа нистагмометрических и электромиографических данных.

Задачи исследования:

1. Получить нормативные представления о нистагменных реакциях, вызванных калорической стимуляцией, у отологически и неврологически здоровых испытуемых.

2. Получить нормативные представления о статической и динамической устойчивости человека на основании данных интерференционной электромиографии мышц голени.

3. Выявить объективные признаки нарушений функционирования системы равновесия (по данным вестибулометрии и интерференционной электромиографии) у пациентов с изолированным нарушением кровообращения в каротидном бассейне; оценить функционирование вестибулярной системы у этих же пациентов после выполнения реконструктивной операции на сосудах каротидного бассейна.

4. Изучить особенности функции равновесия (по данным вестибулометрии) у пациентов с сочетанным нарушением тока крови в каротидном и вер-тебрально-базилярном бассейне; оценить функционирование вестибулярной системы у этих же пациентов после выполнения операции на сосудах каротидного бассейна.

Научная новизна

Дана комплексная оценка изменений функционирования системы равновесия у пациентов с ишемией мозга после восстановления мозговой гемодинамики. Доказано достоверное улучшение функционирования системы равновесия после выполнения реконструктивной операции на внутренней сонной артерии у пациентов с изолированным нарушением кровотока в бассейне внутренней сонной артерии и у пациентов с множественным мульти-фокальным поражением ветвей дуги аорты. Впервые для оценки статической и динамической устойчивости человека применена методика интерференционной миографии мышц голени.

Практическая значимость

Стандартное выполнение калорических проб в режиме битермального теста позволяет в амбулаторной практике объективно оценивать функцию ушного лабиринта (рационализаторское предложение № 1127 от 30.06.2006 г.).

Процедура выполнения электромиографической записи с оценкой амплитуды и длительности реакции после выполнения «прыжка на месте» служит практическим применением оценки динамической устойчивости человека (рационализаторское предложение № 1138 от 07.02.2008 г.)

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II российской с международным участием конференции по управлению движением: Северное измерение. Петрозаводск, Россия, 30.01 — 1.02. 2008. Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах. По результатам исследования внесено два рационализаторских предложения (№ 1127 от 30.06.06 — битермальная калорическая проба; № 1138 от 07.02. 08 — методика оценки статической и динамической устойчивости у пациентов с нарушением мозгового кровообращения методом интерференционной электромиографии).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с наличием изолированных гемодинамически значимых поражений внутренней сонной артерии имеются объективные признаки нарушения функционирования системы равновесия в виде изменений по типу гипо-и гиперрефлексии калорической реактивности и нарушений статической и динамической устойчивости.

2. Применение коэффициентов относительной асимметрии, для оценки результатов вестибулометрических тестов, повышает диагностическую значимость битермального теста у пациентов с ишемией мозга, обусловленной поражением экстрацеребральных артерий.

3. У пациентов с ишемией мозга, обусловленной гемодинамически значимым поражением экстрацеребральных артерий, после восстановления мозговой гемодинамики улучшается функционирование системы равновесия в виде регресса вестибулосенсорных реакций и повышения калорической реактивности лабиринта, особенно на стороне операции.

Реализация работы

Результаты проведенных исследований доложены на заседаниях научных обществ оториноларингологов г. Петрозаводска и Республики Карелия (2006, 2007 гг.). Рекомендации по внедрению методики битермальной калорической пробы (рационализаторское предложение № 1127 от 30.06.2006 г.) используются при выполнении вестибулометрических тестов врачами оториноларингологами лечебно-профилактических учреждений г. Петрозаводска и в процессе обучения студентов на курсе ЛОР болезней медицинского факультета Петрозаводского государственного университета.

Рекомендации по внедрению методики интерференционной электромиографии для оценки статической и динамической устойчивости человека (рационализаторское предложение № 1138 от 07.02.2008 г.) используются в процессе обучения студентов медицинского факультета Петрозаводского госуниверситета.

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 176 страниц машинописного текста, из которых 150 страниц основного текста.

Работа состоит из Оглавления, Введения, 3 глав, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций и Списка литературы.

Текст иллюстрирован 24 рисунками, 62 таблицами. В списке литературы приведены 297 работ цитируемых авторов, из них: на русском языке 198 и иностранных авторов — 99.

ВЫВОДЫ:

1. При анализе калорических нистагменных ответов у пациентов с изолированными стенозами в каротидном бассейне (до операции) характерным является редкое (в 7% наблюдений) обнаружение калорической нормореф-лексии. Результаты битермального теста у пациентов с сочетанными муль-тифокальными стенозами экстрацеребральных артерий демонстрируют превалирование ослабленной до арефлекии калорической реактивности (в 61% наблюдений).

2. Анализ данных интерференционной электромиографии показал, что у группы пациентов с наличием гемодинамически значимых изолированных стенозов в каротидном бассейне отмечено нарушение статической и динамической устойчивости. Это отражается в компенсаторном увеличении амлиту-ды электромиограммы мышц — антагонистов голени в 1,5—2 раза.

3. Анализ результатов калорических проб в режиме битермального теста у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на внутренней сонной артерии (141 человек), подтверждает щадящий принцип вмешательства. У лиц, перенесших вмешательство, отмечено ослабление вестибулосенсорных реакций. Возобновление вестибулосенсорной симптоматики не отмечено ни у одного пациента. Этот регресс субъективной симптоматики* после выполнения реконструктивной операции-отмечен на фоне объективного возрастания процента больных с усиленным функционированием вестибулярного аппарата по типу калорической гиперрефлексии (с 49 до 80).

4. После выполнения односторонней реконструктивной операции на внутренней сонной артерии отмечено увеличение числа наблюдений с заметной лабиринтной асимметрией за счет оживления реактивности лабиринта на стороне операции (с 43 до 67%).

5. Число наблюдений с признаками центральной вестибулярной дисфункции, и в первую очередь с превалированием коэффициента дирекцион-ного преобладания калорических нистагменных ответов, уменьшилось (с 29 до 13%). Это свидетельствует о благоприятном воздействии реконструктивной операции на внутренней сонной артерии при гемодинамичеки значимых нарушениях кровотока в экстрацеребральных артериях на функционирование системы равновесия и, следовательно, на мозговую гемодинамику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При жалобах пациентов, страдающих нарушением кровотока в экстрацеребральных артериях, на ощущение пространственного дисбаланса необходимо выполнение калорических проб в режиме битермального теста.

2. С целью выработки правильного диагностического заключения следует выполнять все четыре калорические пробы. Это позволит избежать ложного заключения о калорической арефлексии лабиринта.

3. Оценку спонтанного и калорического нистагма необходимо проводить при условии устранения фиксации взора с использованием двояковыпуклых очков + 16 D.

4. Для объективизации нарушений статической и динамической устойчивости рекомендуется применять методику интерференционной электромиографии мышц голени.