Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Состояние мозгового кровообращения у больных с гипоплазией позвоночной артерии

На правах рукописи

004610382

Дружинин Дмитрий Сергеевич

СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ (КЛИНИКО-ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

14.01 Л1 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОКТ 2010

Ярославль - 2010

004610382

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (ректор - д.м.н., проф. Павлов A.B.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пизова Наталия Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимова Марина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Румянцева Софья Алексеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «26» октября 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при НЦ неврологии РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ неврологии РАМН

Автореферат разослан «_»_200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук ДОМАШЕНКО М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема цереброваскулярных заболеваний является одной из наиболее социально 'значимых в мире, а также оказывает существенное влияние на такие демографические показатели как заболеваемость и смертность населения. В результате многочисленных эпидемиологических исследований были установлены основные факторы, ведущие к развитию церебро-васкулярной патологии - от начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения до инсультов [Верещагин Н. В. 1997; Виленский Б.С. 2002; Гогин Е.Е., 1997]. Главными факторами остаются - артериальная гипертония и атеросклероз. На сегодняшний день в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными болезнями, среди которых основное место занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносящие 4,6 млн. жизней. Заболеваемость инсультом в России в 2001 г. среди лиц старше 25 лет составила 3,36 на 1000 населения [Гусев Е.И., 2003].

Наиболее часто выявляются случаи острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, при этом наименее изученным остается гемодинамический механизм развития ишемии. Механизм сосудистой недостаточности определен как диспропорция между потребностью и возможностью обеспечения полноценного кровоснабжения головного мозга. Развитие сосудисто-мозговой недостаточности происходит на фоне постоянной, длительно существующей неполноценности мозгового кровообращения, обусловленной изменениями в его сосудистой системе и дополнительному уменьшению притока крови к мозгу при уменьшении артериального давления (АД). В литературе нет единого мнения о роли аномалий позвоночных артерий в развитии острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.

Диагноз гипоплазии позвоночной артерии (ГПА) по данным ультразвукового дуплексного сканирования устанавливается на основании уменьшения внутреннего диаметра позвоночной артерии (ПА) менее 2 миллиметров [Лелюк В.Г. 2007; Jong-Ho Park, 2007], уменьшение объемной скорости кровотока менее 40 мл/мин [Akar

М, 2005], в условиях отсутствия выраженных стенозов в устье ПА более 70% [Лелюк В.Г., 2007]. Причины формирования ГПА, как и других аномалий в настоящий момент не ясны [Nilda Turgut, 2004]. Частота распространения ГПА по данным ультразвуковых методов исследования варьирует от 15% до 12% [Лелюк В.Г. 2007; Jong-Ho Park, 2007; Schee Р, 2000]. Контралатеральную ПА принято называть доминантной позвоночной артерией (ДПА) [Jong-Ho Park, 2007].

В нескольких работах указывалось на более высокую частоту ГПА у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) - в бассейне задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА), в сравнении с пациентами у которых ИИ локализован в других отделах головного мозга [Jong-Ho Park, 2007]. Авторами не было найдено различий в других факторах риска между этими пациентами, вследствие чего был сделан вывод о патогенетической значимости ГПА в сочетании с другими факторами риска, в развитии ОНМК. В исследовании Angenijus Vilimas с соавторами установлена высокая частота ИИ у пациентов с ГПА и отсутствием задней соединительной артерии [Angenijus Vilimas, 2004]. В настоящее время практически отсутствуют исследования, цель которых заключается в комплексном изучении клинико-инструментальных особенностей ГПА, а так же работ где выявляются предикторы ОНМК у пациентов с ГПА в сочетании с другой структурной патологией экстрацеребральных артерий и выделяются группы высокого риска, что делает данное исследование особенно актуальным.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Провести комплексное инструментальное обследование для выявления предикторов острых и хронических нарушений мозгового кровообращения у больных с ГПА.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клинические проявления острых и хронических нарушений мозгового кровообращения у пациентов с гипоплазией позвоночной артерии.

2. Определить характер церебральной гемодинамики и состояние механизмов ауторегуляции внутримозгового кровотока у больных с гипоплазией позвоночной артерии.

3. Провести клинико-допплерографическое и нейровизуализацион-ное сопоставления у пациентов с гипоплазией позвоночной артерии и различной структурной патологией сонных и позвоночных артерий.

4. Провести сравнительный анализ и прогностическую оценку основных факторов риска развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.

5. Разработать на основе ультразвуковой допплерографии схему диагностических мероприятий для определения групп пациентов с низким, умеренным и высоким риском развития нарушений мозгового кровообращения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые на основе полученных результатов комплексного обследования с использованием специальных инструментальных методов исследования церебральной гемодинамики описаны клинические проявления и уточнен характер цереброваскулярной патологии у больных с гипоплазией позвоночной артерии.

2. Показаны клинико-нейровизуализационные особенности у пациентов с гипоплазией позвоночной артерии в сочетании или без с другими деформациями ПА, внутренней сонной артерией (ВСА), атеросклеротическим поражением экстрацеребральных артерий.

3. Впервые на основании клинических и инструментальных данных, среди пациентов с ГПА выделены группы пациентов с разной степенью риска развития и прогрессирования острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.

4. Впервые определены особенности клинико-инструментальных характеристик НМК у больных с ГПА, позволяющие уточнить особенности течения и возможности прогрессирования НМК.

5. Выделены основные предикторы острых и хронических нарушений мозгового кровообращения у больных с гипоплазией позвоночной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Включение оценки ауторегуляции внутримозгового кровотока с помощью пробы с фотостимуляцией в алгоритм диагностических мероприятий, способствует раннему выявлению групп высокого риска развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения у пациентов с ГПА, с целью проведения профилактических мероприятий.

2. Выявленные клинические и допплерографические особенности у пациентов с ГПА и НМК позволяют оценить состояние внутримозговой гемодинамики, адаптационные возможности организма, прогнозировать течение сосудистого заболевания с целью коррекции терапии.

3. Полученные данные о прогностически значимых факторах риска развития острых и хронических НМК могут быть использованы для проведения целенаправленной индивидуальной вторичной профилактики инсульта.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные результаты работы доложены и обсуждены на межкафедральной научной конференции (№ 110) от 02.04.2010 сотрудников кафедры нервных болезней, медицинской генетики с курсом нейрохирургии и детской неврологии, а также кафедры пропедевтики внутренних болезней «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и рекомендовано к защите. Результаты были обсуждены на научно-практических конференциях в клинике неврологии ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава (Ярославль, 2004), на II Российском Международном конгрессе «Цереброва-скулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), международной научно-практической конференции ЕРИБ 2007 (Брюссель, 2007), научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике,

лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота выявления ГПА в общей популяции составила 12,5% случаев. Среди пациентов с НМК в ВББ, ГПА встречается в 14,9% случаев. ГПА может являться как вариантом нормального строения, так и фоновым состоянием, в сочетании с другой структурной патологией сонных и позвоночных артерий, усугублять имеющиеся гемодинамические нарушения.

2. Полиморфизм клинических проявлений острых и хронических НМК у пациентов с ГПА зависит от разнообразия патогенетических факторов, приводящих к их возникновению, от величины, количества и локализации ишемического очага.

3. Предикторами острых и хронических НМК у пациентов с ГПА является снижение ауторегуляции внутримозгового кровотока, при проведении пробы с фотонагрузкой.

4. Прогрессирование нарушений мозгового кровообращения у пациентов с ГПА связано с уменьшением показателей ауторегуляции мозгового кровообращения, снижением общего объемного кровотока в ВББ, наличием несостоятельности задних отделов виллизиевого круга, сочетанного атеросклеротического поражения внутренних сонных и позвоночных артерий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе 1 работа в рецензируемом периодическом научном издании, выпускаемых в РФ, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Комплекс применяемых инструментальных и лабораторных диагностических методов, целенаправленное выявление предикторов ОНМК у пациентов с ГПА используется в клинической практике в неврологическом отделении и отделении функциональной диагностики НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль. Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии и нейрохирургии с

курсом медицинской генетики ГОУ ВПО ЯГМА для клинических интернов, ординаторов и врачей. Планируется выпуск рецензируемого методического пособия «Диагностика вертебраль-но-базилярной недостаточности методом ультразвуковой допплерографии» для врачей неврологов и врачей функциональной диагностики.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, клинического примера, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 176 источников: 99 отечественных и 76 зарубежных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методом свободной выборки обследовано 1549 человек в возрасте от 23 до 79 лет, средний возраст 51,06±12,6; среди них мужчин 40,9% (п=409), средний возраст 49,7±12,6 и 59,1% (п=885) женщин, средний возраст - 51,07±8,01, при этом ГПА выявлена в 12,5% (п=195) случаев. Гипоплазия правой ПА выявлена в 70% (п=136), левой в 30% (п=59) человек. У 23,8% (п=369) пациентов выявлялись признаки НМК в ВББ, в этой группе ГПА выявлена в 14,9% (п=55). Статистически достоверной разницы в частоте распространения ГПА у пациентов с НМК и в общей выборке не получено.

В соответствии с целями и задачами в исследование были включены 100 человек с установленной ГПА в возрасте от 23 до 79 лет, средний возраст 49,2±12,8 лет, 57 женщин (средний возраст 48,0±12,9) и 43 мужчины (средний возраст 50,8±12,6), а также контрольная группа, включающая 30 человек без ГПА средний возраст 52,5±9,4; мужчин 43,3% (п=13), средний возраст 53,3±8,3; женщин 56,7% (п=17), средний возраст 51,5±9,6.

Критерием включения больных в исследование явилось наличие гипоплазии одной или обеих ПА, подписанная форма информированного согласия участия в исследовании. ГПА устанавливалась по следующим критериям: уменьшение внутреннего диаметра артерии менее 2 миллиметров, уменьшение объемной скорости кровотока менее 40 мл/мин, отсутствие

гемодинамически значимого стеноза в устье ПА более 70%, при котором развивается вторичная (функциональная) ГПА. Критерии исключения больных из исследования:

1. острые травматические поражения нервной системы, черепно-мозговые и цервикальные травмы;

2. Демиелинизирующие заболевания;

3. Острые инфекционные поражения центральной нервной системы;

4. Опухоли головного мозга;

5. Сахарный диабет;

6. Заболевания с выраженными инвалидизирующими эмоциональными и когнитивными расстройствами, в том числе острые вестибулярные нарушений (доброкачественные пароксизмальные позиционные головокружения);

7. Исключался кардиоэмболический подтип ишемического инсульта (мерцательная аритмия, перенесенный острый инфаркт миокарда);

8. Исключался подтип гемореологической микроокклюзии (нарушение свертывающей системы крови, АФС, аутоиммунные заболевания, наследственные тромбофилии);

9. Почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин);

10. Нарушения функции печени (ACT и АЛТ >40 Ед/л);

11. Пациенты с недоступным височным акустическим окном в связи с невозможностью оценки церебральной гемодинамики.

Таким образом, с учетом патогенетических подтипов ИИ, рассматривались лакунарный, атеротромботический и гемодинами-ческий подтипы ИИ.

Все больные с ГПА, с учетом поставленных целей, были разделены на 4 группы. Первую группу составили пациенты с ГПА ранее перенесшие единичные или повторные ИИ или транзиторные ишемические атаки (ТИА) в ВББ или/и в каротидном бассейне (КБ). Вторая группа - пациенты с ХНМК без эпизодов ОНМК, включая ассимптомных больных с отсутствием жалоб и объективной неврологической симптоматики, но при наличии патологии экстрацеребральных артерий, выявленных ультразвуковыми методами. Третья группа (группа сравнения) - условно здоровые пациенты с выявленной ГПА, без клинических проявлений НМК. Четвертая группа (группа контроля) - условно здоровые пациенты

без ГПА и без признаков НМК. Третья и четвертая группы были сформированы для нейропсихологического тестирования, исследования цереброваскулярной реактивности, а также для статистической обработки материала (расчета факторного анализа). Распределение по возрасту проводилось согласно рекомендациям ВОЗ молодой возраст до 45 лет, зрелый возраст - от 45 до 59 лет, пожилой от 60 до 74 лет. Пациенты сопоставимы по возрасту, полу и стороне ГПА.

При оценке клинической формы заболевания использовалась классификация Института неврологии РАМН (Е.В.Шмидт, 1985) с учетом МКБ-10. Для постановки диагноза «транзиторная ишемическая атака» (ТИА) и «инсульт» применялись критерии, рекомендованные ВОЗ. Были выделены следующие клинические типы ОНМК: ТИА в анамнезе - 21,6% (п=8), лакунарный инфаркт -21,6% (п=8), распространенный (нелакунарный) инфаркт - 56,8% (п=21). У пациентов с ТИА неврологический дефицит регрессировал в течении 24 часов.

Отбор пациентов в группы производился в специализированном нейрососудистом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №8» г.Ярославля и неврологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД» с 2006 года по 2009 год.

Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое обследование, заключавшееся в сборе жалоб, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, исследования неврологического статуса по стандартной методике. Для определения степени нарушения неврологического дефицита использовалась шкала МНБЗ для пациентов с ОНМК и шкала НоГГепЬейЬ и соавторов, для ОНМК и ХНМК, которая предполагает оценку клинических параметров при НМК в ВББ с выделением объективной и субъективной неврологической симптоматики. Клинико-инструментальное обследование пациентов первой и второй групп проводилось в динамике с интервалом не менее 12 месяцев. В динамике оценивался клинико-неврологический профиль и изменения основных показателей внутримозговой гемодинамики.

Всем пациентам проводилась ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы в экстракраниальном отделе,

дуплексное сканирование и транскраниальная допплерография (ТКД) на ультразвуковых сканерах Philips En Visor и Vivid 7. Оценку ауторегуляции внутримозгового кровотока проводили с помощью пробы с задержкой дыхания в течении 30 секунд, гипервентиляции с М2 сегмента СМА и фотостимуляции с Р2 сегмента ЗМА. Данные стандартной электрокардиограммы использовались, как метод исключения нарушений ритма сердца. Данные ЭХО-кардиографии, в том числе при наличии показаний -чрезпищеводная ЭХО-кардиография, как метод исключающий ишемию миокарда и возможный источник кардиоэмболии, который потенциально мог привести к ОНМК (кардиоэмболический подтип). Контролировалось систолическое артериальное давление (АД) на обеих плечевых артериях по методу Короткова. Для оценки степени выраженности депрессии использовалась шкала индивидуальной оценки депрессии Бека. С целью изучения структурных изменений использовали магниторезонансную томографию (МРТ) головного мозга. МРТ головного мозга выполнялась в МУЗ «Городская клиническая больница. №8» г.Ярославля на томографе «Hitachi-5000» (напряжение магнитного поля 0,2 Т) или в Дорожной клинической больнице станции Ярославль ОАО «РЖД» на томографе «Picker outlook» (напряжение магнитного поля 0,2 Т).

Пациенты с ОНМК и ХНМК получали комплексную, максимально унифицированную базисную терапию, направленную на коррекцию нарушений центральной церебральной гемодинамики, гемореологических показателей.

Результаты исследования вносились в базу данных Microsoft Access 2000, с помощью которой производилась математическая обработка показателей (получение средних величин, стандартных отклонений). Описательная статистика при нормальном распределении признака была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения. При распределении признака отличного от нормального, описательная статистика была представлена значениями медианы и значениями 25 и 75 проценталей (интерквартильный размах). Статический анализ результатов исследования выполнен с использованием статистической программы «Statistica 6.0» (SigmaStat, USA, 2001) и «BIOSTAT». Для изолированной оценки относительного риска

признаков (предикторов) использовался метод регрессионного анализа данных. Для исследования взаимодействия признаков между собой использовался многофакторный метод анализа. С целью получения легко интерпретируемой матрицы факторов с высокими нагрузками для некоторых переменных и низкими для других переменных использован метод вращения факторов максимизирующий дисперсию (способ «варимакс» нормализованный) [Боровиков В.В., 2003].

Для решения задачи выявления предикторов ИИ у больных с ГПА использовался метод, включающий ряд процедур обработки числовых данных. Решение задачи разбито на несколько этапов:

1. Выделялись наиболее информативные допплерографические показатели, оценивающие состояние гемодинамики в ВББ и КБ, а также характерные клинические особенности.

2. С помощью регрессионного анализа для каждого выявленного показателя, а также структурных изменений интракраниальных артерий, отдельно рассчитывался относительный риск с вычислением доверительного интервала.

3. Методом многофакторного анализа и построения корреляционной матрицы, выделить наиболее значимые ортогональные факторы.

4. Относительно полученных данных выделялись группы повышенного риска развития ОНМК в условиях ГПА.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика пациентов исследуемых групп представлена в таблице № 1.

Таблица № 1

Общая характеристика пациентов исследуемых групп

Признаки 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

средний возраст 55,27±10,6 52,39±10,8 43,2±8,5 52,5±9,4

пол п (%) мужской 22(59) 11(31,2) 11(36) 14(46,6)

женский 15(41) 22(68,8) 19(64) 16(53,4)

всего: 37(100) 33(100) 30(100) 30(100)

Сторона ГПА п (%) правая 19(51,3) 15(45,4) 18(60) -

левая 18(48,6) 16(48,4) 12(40) -

двусторонняя' - 2(6,2) - -

всего: 37(100) 33(100) 30(100) -

Шкала Бека 9,4±5,5 8,1±4,8 3,4±0,8 6,3±2,7

Шкала Hoffenberth Субъективные симптомы Объективные симптомы сумма баллов: 4,2±1,8 4,0±2,1 8,3±3,6 3,3±1,3 1,2±0,84** 4,5±1,9* 0,55±0,68 0,55±0,68 0,96±0,9 0,96±0,9

Стадия ДЭП п (%) отсутствие проявлений 30(100) 30(100)

умеренная 17(45,9) 21(63,6) - -

выраженная 20(54,0) 9(27,3) - -

асимптомное течение 3(9,1)

всего: 37(100) 33(100) 30(100) 30(100)

*р<0,01; **р<0,001.

Таким образом, пациенты с острыми и хроническими НМК сопоставимы по возрасту, полу, стороне ГПА (двусторонняя ГПА выявлена в 2 наблюдениях у пациентов с ХНМК), уровню субъективной оценки депрессии. Пациенты с ОНМК имеют статистически достоверно больший уровень неврологического дефицита (р<0,01) по шкале Hoffenberth и соавторов, в сравнении с пациентами с ХНМК, причем разница обусловлена большей выраженностью объективной симптоматики. Достоверной разницы в выраженности субъективных симптомов у пациентов обеих групп не выявлено.

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ИССЛЕДУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ Достоверных различий в степени выраженности диффузных изменений белого вещества в виде перивентрикулярного лейкоареоза, атрофии коры головного мозга между пациентами с ОНМК и ХНМК не выявлено, отмечается тенденция большей выраженности перивентрикулярного лейкоареоза у пациентов с ОНМК в сравнении с группой ХНМК.

По данным МРТ ишемические очаги (ИО) регистрировались в 78% (п=29) случаев пациентов с ОНМК. Из них в 34,4% (п=10) локализовались в каротидном бассейне и в 65,6% (п=19) - в вертебрально-базилярном бассейне (соотношение 1:1,9). В 18,9% (п=7) случаев отмечалось несколько ишемических очагов различной локализации (рисунок № 1).

Рисунок № 1

Локализация ишемических очагов у пациентов с гипоплазией ПА

и ОНМК (п-36).

теменная доля 21%

мозжечок 18%

Та л а мус 24%

эенняя капсула з^лочная

доля

височная доля 3%

лобная доля 3%

хвостатое ядро лучистый

теменно-затылочная доля 5%

Наиболее часто ишемические очаги были локализованы в области смежного кровообращения - 36,1%: в таламусе у 11 больных (24%) - ветви задней мозговой артерии (ЗМА), средней мозговой артерии (СМА) и передней мозговой артерии (ПМА); в мозжечке -18% (п=5) - область смежного кровообращения между мозжечковыми артериями, а также в теменно-затылочной области - 5% (п=2) - ветви СМА и ЗМА. В других исследованиях [Виничук С.М., 2005] ИИ в ВББ, без учета наличия у пациентов ГПА, частота распространения ИИ в области таламуса составила 23%, полушария мозжечка - 19,6%, что примерно соответствует полученным данным.

У пациентов с правосторонней ГПА чаше выявлялись ИО в области таламуса, у пациентов с левосторонней ГПА в теменной доли. Лакунарные ИО, локализованные в ВББ во всех наблюдениях выявлялись гомолатерально ГПА. Распространенные ИО в ВББ гомолатерально ГПА регистрировались в 54,5% (п=6), двусторо-нний очаг - 9,2% (п=1), гетеролатерально ГПА в 36,4% (п=4).

Гетеролатеральная. локализация ИО в ВББ со стороны доминантной ПА наблюдались в 36,6% (п=4), во всех этих случаях выявлены гемодинамически значимые стенозы или окклюзия ДПА. Локализация ИО в бассейне задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) (ветви ПА) выявлена в 27,2% (п=3), во всех случаях со стороны ДПА. Острая окклюзия ДПА, которая у 2 пациентов также сочеталась с функциональной несостоятельностью ЗСА, приводила к развитию крупноочагового ИИ в бассейне ЗНМА. В 1 наблюдении была выявлена гемодинамически значимая деформация ДПА в сочетании с распространенным ИО в мозжечке. У 1 пациента с выраженным стенозом ДПА выявлены ИО в области мозжечка и моста со стороны ДПА.

У пациентов с гомолатеральной ГПА локализацией ИО характерно распространенные ИО, преимущественно в области таламуса - 85,7 (п-6) в сочетании с ИО другой локализации затылочная и теменно-затылочная доля (42,8%, п=3), внутренняя капсула - (14,2%, п=1), хвостатое ядро - (14,2%, п=1), мост - (14,2%, п=1), мозжечок и боковые отделы моста (14,2, п=1). Для этих пациентов характерно сочетанное атеросклеротическое поражение ВСА и ПА. Распространенный характер поражения стволовых структур при одновременном атеросклеротическом поражении ВСА и ПА получен также в других работах по изучению ИИ в ВББ [Болотова I.A., 2009; Веселенский В.П., 1991].

Двусторонний ИО в затылочных долях выявлен в 1 наблюдении у пациента с критическим стенозом проксимального отдела ОА.

Гомолатеральное расположение ИО в КБ наблюдалось в 60% (гг=6), гетеролатеральное в 40% (п=4). Локализация ИО в 53% (п=8) в теменной доле, в 7% (п=1) в височной доле, в 7% (п=1) в лобной доле, в области хвостатого ядра 7% (п=1). У пациентов с ИО в КБ выявлена атеросклеротическая окклюзия ВСА в 20% (п=2), выраженные атеросклеротические стенозы ВСА (п=3) и СМА (п=4) и затрудненная перфузия в интракраниальных артериях (п=1).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НМК У ПАЦИЕНТОВ С ГПА Клинический симптомокомплекс НМК в ВББ и КБ у пациентов с ГПА включал наличие субъективных и объективных симптомов неврологического дефицита. По данным литературы развива-ющийся клинический синдром у пациентов с ГПА обычно носит хронический

характер - ХНМК в артериях ВББ [Лелюк В.Г., 2007]. Выявлен достоверно меньший суммарный балл по шкале Hoffenberth у пациентов с лакунарными ИО (р<0,001) и ТИА (р<0,005) в сравнении с пациентами с распространенным ИО в ВББ и КБ, что связано с большим объемом поражения головного мозга при распространенных ИИ. Статистически значимых различий в частоте выявления субъективных симптомов у пациентов с острыми и хроническими НМК, оцениваемых по шкале Hoffenberth и соавторов, не выявлено. В 37,5% (п=3) случаев у пациентов 2 группы наблюдалось ассимптомное течение (отсутствие клинических проявлений при выявлении структурной патологии магистральных артерий головного мозга). Также отмечено преобладание субъективной симптоматики у пациентов с ОНМК в ВББ в сравнении с пациентами, имеющими ОНМК в КБ. Данная особенность объясняется включением в зону кровоснабжения ВББ центральных регуляторных структур вегетативной нервной системы, кохлеарных и вестибулярных ядер, зрительного анализатора. Не выявлено статистически значимых различий в выраженности неврологического дефицита среди пациентов с правосторонней и левосторонней ГПА в зависимости от патогенетического подтипа. У пациентов с ГПА и ОНМК в ВББ отмечаются признаки депрессии в 36,3% случаев.

СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА У ИССЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ Допплерографический профиль исследовался у пациентов всех исследуемых групп с качественным и количественным соразмерным сравнением показателей. При количественной оценке определялись значения средней ЛСК по ПА, как наиболее «устойчивого» (в сравнении с систолической и диастолической скоростями) показателя у исследуемых пациентов, при этом данный показатель имел вариабельное значение. Вариабельный характер значений средней ЛСК по ПА подробно описан в работе E.Seidel (1999). У пациентов с ОНМК и ГПА выявлено достоверное (р<0,001) снижение общего объемного кровотока в ВББ вне зависимости от возраста по сравнению с лицами имеющими гипоплазию ПА, но без клинико-томографических проявлений НМК. Схожие результаты получены и для пациентов с ХНМК по сравнению с лицами без ХНМК (р<0,005). Также продемо-нстрированы достоверно более низкие значения

средней ЛСК по ДПА у пациентов пожилого возраста с ОНМК (р<0,001) и достоверное уменьшение средней ЛСК по ГПА у лиц с ХНМК пожилого возраста в сравнении с молодым возрастом (р<0,05). Полученные данные объясняются снижением сократительной функции сердца, снижением эластичности сосудистой стенки, чаще наблюдаемое у лиц пожилого возраста [Пышкина Л.И, 1995]. При качественной и количественной оценке допплеровских паттернов кровотока по ПА, достоверной корреляции со степенью НМК у пациентов исследуемых групп не выявлено. Согласно рекомендациям Европейской инициативной группы по изучению инсульта измерение скоростных показателей кровотока по ПА может быть обманчивым в связи с низкой специфичностью. Наиболее информативным показателем для оценки гемодинамики в ВББ на фоне гипоплазии одной из ПА является анализ кровотока на фоне выполнения позиционных проб (проба Де-Клейна), которая в 2% случаев приводила к развитию ТИА и в 3% ХНМК в ВББ. В большинстве случаев определялась редукция кровотока до минимальных значений с одной стороны.

Анализ структурной патологии ПА у пациентов исследуемых групп представлен в таблице № 2.

Таблица № 2

Структурные изменения ПА у пациентов исследуемых групп.

Структурные изменения ПА Группа ОНМК (п=37) Группа ХНМК (п=33) Группа сравнения (п=30) Всего п=100

ГПА п(%) ДПА п(%) ГПА п(%) ДПА п(%) ГПА п(%) ДПА п(%)

Аномалия хода ПА 3(8,1) 2(6) 1(3) 3(10) 9(9)

С-образные деформации ПА (VI) 1(2,7) 5(13) 1(3) 4(12) 2(6) 13(13)

Б-образные деформации ПА (VI) 3(8,1) 2(6) 5(5)

Все деформации 1(2,7) 8(21) 1(2,7) 6(18) — 2(6,6) 18(18)

Деформации ПА (У2) 17(45) 12(36,3) 7(23) 36(36)

Окклюзия ПА (100%) 1(2,7) 2(5,4) 3(3)

Выраженный стеноз ПА в устье (55%-90%) 1(2,7) 2(3) 3(3)

Умеренные стенозы ПА (30%-55%) 3(8,1) 1(3,0) 3(8,9) 7(7)

Малые стенозы ПА (20%-30%) 2(5,4) 5(13) 1(3,0) 5(15) 13(15)

Все стенозы ПА 2(5,4) 9(24) 2(6) 10(30) 23(23)

Стеноз подключичной артерии (>70%) 1(2,7). 1(1)

Экстравазальна я компрессия ПА 2(5,4) 3(9) 5(5)

Аномалия вхождения ПА в канал поперечных отростков позвонков встречались у пациентов с острыми, хроническими НМК и в группе сравнения, несколько чаще выявлялась со стороны ГПА (в настоящем исследовании не выявлено признаков миогенной компрессии ПА с аномально высоким вхождением).

Атеросклеротические стенозы ПА различной степени выраженности распространены у пациентов как с острыми, так и с хроническими НМК. Атеросклеротические стенозы ПА в 19% (п=19) локализованы со стороны ДПА и в 3% (п=3) со стороны ГПА, где преимущественно выявлялись малые атеросклеротические стенозы. Данная особенность связана с повышенной гемодинамической нагрузкой на ДПА в условиях гипоплазии противоположной ПА. В этих условиях увеличиваются скоростные параметры кровотока по ДПА, увеличивается напряжение сдвига и соответственно повреждающее действие потока крови в месте физиологических изгибов [Беленькая P.M. 1996; Медведев Ю.А., 1993].

Деформации ДПА выявлены в 16% (гт=16), ГПА - 2% (п=2). Повышенная гемодинамическая нагрузка на ДПА является значимым факторов в формировании деформаций ПА в условии АГ [Моргунов В.А., 1997; Ситель А.Б., 2002] и в условиях дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике [ЖулевН.М., Яковлев H.A., 2004]. Локальное нарушение гемодинамики в зоне извитости в виде турбуленции и выраженного градиента пиковой систолической скорости выявлено в 8,1% (п=3) наблюдений со стороны ДПА у пациентов с ОНМК. Деформации ПА в канале поперечных отростков позвонков имеют чаще двусторонний характер. С и S-образные деформации ПА в межпозвонковых промежутках, чаще С5-С6, С4-С5, сочетались с артрозами унковертебральных сочленений и нестабильностью позвонков на соответствующем уровне.

Атеросклеротическое поражение ВСА встречалось в 48% (п=18) у пациентов с ОНМК и в 42,5% (n=14) у пациентов с ХНМК. Выраженные стенозы ВСА встречались в 17,8% (n=5) у пациентов с ОНМК и 14,2% (n=3) у пациентов с ХНМК. В группе ОНМК также выявлялись критические стенозы 3,5% (п=1) и окклюзия ВСА 7,4% (п=2). Бляшки с наличием неровной (изъязвленной) поверхности выявлены в 7,1% (n=2) у пациентов с повторными ОНМК и у 1 пациента с первичным ИИ. Острое начало заболевания, наличие ИИ у пациентов с негрубыми стенозами ВСА, наличие эпизодов ТИА, предшествовавшие ИИ в 3-х наблюдениях, преобладание атеро-склеротических бляшек.с гипоэхогенным компонентом в 75% случаев у пациентов с ОНМК свидетельствует в пользу теории артерио-артериальной эмболии.

Деформации ВСА встречались в 56,8% (п=21) у больных с ОНМК и в 45% (п=15) случаев у пациентов с ХНМК. У пациентов с двусторонними деформациями ВСА в 88,2% (п=15) в анамнезе были эпизоды подъема системного АД более 170 - 180 мм.рт.ст. В 11,8% (п=2) деформации были выявлены у пациентов без АГ. По данным современных литературных данных деформации внутренних сонных артерий являются адаптивным процессом, который призван обеспечить поддержание адекватного кровоснабжения головного мозга в условиях длительно текущей АГ [Лелюк В.Г., 2007].

Таблица №3

Структурные изменения ВСА и ПА у пациентов с ОНМК.

Структурные изменения ПА Лакунарный ИО (п=8) п(%) Распространенные ИО (п=21) ТИА (п=8)

ВББ п=11 п(%) КБ п=10 п(%)

Аномалия хода ПА 1(12,5) - - 2(25)

Деформации ДПА (VI) 1(12,5) 2(18) 1(10) 4(50)

Атеросклеротические стенозы ДПА, из них 3(37,5) 7(63,6) 2(20) 1(12,5)

малые стенозы (<30%) умеренный (от 30% до 49%) выраженный(50%-99%) окклюзия(100%) 3(100) 2(28,5) 2(28,5) 1(14,5) 2(28,5) 2(100) 1(100)

Деформации ВСА, из 7(87,5) 2(18,1) 4(40) 4(50)

них унилатеральная билатеральная 1(14,2) 6(85,8) 7(100) 2(100) 2(100) 4(100) 4(100) 1(25) 3(75) 4(100)

атеросклероз ВСА, из 7(87,5) 8(72,7) 9(90) 4(50)

них

малые 4(57) 4(50) 1(11,2) 3(75)

умеренные 3(43) 2(25) 2(22,2) 1(25)

выраженные - 2(25) 3(33,2) -

критические - - 1(11,2) -

окклюзия - - 2(22,2) -

У пациентов с лакунарными ИИ и ТИА, выявлялись преимущественно малые атеросклеротические стенозы ДПА (в 37,5% и 12,5% случаев соответственно), а также малые и умеренные атеросклеротические стенозы ВСА (87,5% и 50% соответственно). У пациентов с ОНМК в ВББ преобладают сочетанное атеросклеротическое поражение ВСА и ПА (каротико-вертебральный стеноз), тогда как у пациентов с ОНМК в КБ, преобладает преимущественно стенозирующий процесс в ВСА. Выраженность деформаций ВСА наибольшая у пациентов с лакунарными ИИ (87,5%) и распространенным ИИ.

Не функционирующая ЗСА у больных с ОНМК выявлена в 27,02% (n=10), у пациентов с ХНМК в 24,2% (n=8), у пациентов контрольной группы 16,6% (п=5). Отмечена тенденция более высокой частоты выявления несостоятельности обеих ЗСА в группе пациентов с ОНМК.

Для количественной оценки ауторегуляции в ВББ использовался метод определения индекса фотореактивности (ИФР) - степени прироста кровотока по ЗМА при проведении надпороговой фотостимуляции стробоскопической лампой-вспышкой с частотой 5-7 Гц. в затемненном помещении. Состояние цереброваскулярной реактивности в КБ оценивалось с помощью пробы с задержкой дыхания и расчетом коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку (КрС02) и гипокапническую нагрузку (Кр02). Показатели ауторегуляции представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

Показатели ауторегуляции внутримозгового кровотока.

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

ИФР 12,9±4,9** 19,3±7,09** 27,1±2,9 26,04±10,5

КрС02 1,22±0,И* 1,28±0,11 1,42±0,13 1,37±0,22

Кр02 0,16±0,05 0,22±0,07 0,31±0,03 0,25±0,17

*р<0,05 - достоверность различий КрС02 у пациентов с ОНМК и контрольной группы.

**р<0,001 - достоверность ИФР у пациентов ОНМК в сравнении с контрольной группой.

Таким образом, установлено достоверное уменьшение показателей ИФР у пациентов с ОНМК и ХНМК в сравнении с контрольной группой. Достоверных различий в значении ИФР у пациентов с ГПА и без ГПА выявлено не было. Также, не отмечено различий в выраженности коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку.

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ

НМК У ПАЦИЕНТОВ С ГПА В ходе проведенного линейного регрессионного анализа основных факторов риска, достоверным предиктором ОНМК у пациентов с ГПА является АГ, изменение ауторегуляции мозгового кровотока, измеренной с помощью пробы с фотостимуляцией (ИФР) и коэффициента на гиперкапническую нагрузку (КрС02), уменьшение общего объемного кровотока в ВББ, гиподинамия. На развитие ХНМК влияют АГ, возраст, изменение показателей ауторегуляции. Независимыми предикторами повторных ОНМК является АГ, наличие атеросклеротических стенозов ВСА, функциональная несостоятельность виллизиевого круга, а также отмечается тенденция уменьшения ИФР и КрС02. На развитие НМК у пациентов с ГПА влияют одновременно множество факторов или предикторов. Для установления зависимости между степенью выраженности НМК и изучаемых клинических и допплерографических показателей был

использован факторный метод анализа. Целью факторного анализа было выделение основных ортогональных факторов этиопатогенетической структуры НМК у пациентов с ГПА. После составления корреляционной матрицы и упорядоченного сжатия информации было выделено 4 ортогональных факторов этиопатогенетической структурны НМК. Первый фактор был скомпонован как фактор артериальной гипертензии, включающей оценку максимальных показателей АД и их длительность (суммарный вклад - 17,5%), второй фактор - фактор структурных изменений ВСА и ПА и изменения ауторегуляции внутримозгового кровотока (суммарный вклад - 20,5%), третий фактор - фактор оценивающий количественные показатели кровотока по ПА (суммарный вклад -10%), четвертый фактор - взаимодействия показателей ЛСК по позвоночным венам и величиной диаметра ПА (суммарный вклад -5,9%). Таким образом, в ходе проведенного анализа 31 показателя у пациентов с ГПА, выявлена факторная структура НМК. Полученная факторная картина дает математически упорядоченное представление о причинах НМК у пациентов с ГПА, ранжированное по степени вклада каждого фактора в общую структуру заболевания. Наибольший вклад в развитие острых и хронических НМК у пациентов с ГПА вносит АГ (17,5%) и структурные изменения ВСА и ПА (20,5%). Выделенные 4 ортогональных фактора объяснили 54% от общей дисперсии.

ВЫВОДЫ:

1. Частота распространения гипоплазии позвоночной артерии составила 12,5% случаев, при исследовании среди пациентов с признаками нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, гипоплазия позвоночной артерии выявлена в 14,9% случаев. Гипоплазия позвоночной артерии может быть вариантом нормального строения позвоночных артерий, а также фоновым состоянием, при присоединении структурной патологии сонных и позвоночных артерий, у пациентов с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения.

2. У пациентов с гипоплазией позвоночной артерии и нарушением мозгового кровообращения имеется достоверное (р<0,001) уменьшение ауторегуляции внутримозгового кровообращения в сравнении с пациентами без признаков нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности которой зависит от структурной патологии сонных и позвоночных артерий, а также от длительности и степени повышения артериального давления.

3. Прогрессирование ' нарушений мозгового кровообращения, по результатам факторного и регрессионного анализа, связано с уменьшением общего объемного кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, наличием несостоятельности задних отделов виллизиевого круга, сочетанного атеросклеротического поражения внутренних сонных и позвоночных артерий.

4. Не выявлено зависимости между величиной диаметра позво-ночных артерий и значением средней линейной скорости кровотока от степени выраженности нарушений мозгового кровообращения.

5. Пациенты с гипоплазией позвоночной артерией и сопутствующей структурной патологией сонных и позвоночных артерий, с наличием сниженных показателей ауторегуляции, измеренных с помощью пробы с фотостимуляцией составляют группу повышен-ного риска развития нарушений мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пациентов с выявленной гипоплазией позвоночной артерией при выполнении ультразвукового дуплексного и триплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий, рекомендуется уделять особое внимание наличию множественных атеро-склеротических стенозов экстракраниальных артерий, проведение

позиционных нагрузочных проб, оценке индекса фотореактивности и коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку.

2. Пациенты с гипоплазией позвоночной артерии, при выявлении низких функциональных возможностей реактивности артерий вертебрально-базилярного бассейна, даже в случае отсутствия гемодинамически значимых стенозов экстракраниальных артерий, составляют группу повышенного риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения.

3. Гипоплазию позвоночной артерии, у пациентов с нормальными значениями индекса фотореактивности и общего объемного кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, следует рассматривать как вариант нормы.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дружинин Д.С., Пизова Н.В. Гипоплазия позвоночной артерии и мозговой кровоток у пациентов с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения /Д.С. Дружинин // Бюллетень Сибирской Медицины. - 2010. -Т. 9. -№ 4. - С. 49-53.

2. Дружинин Д.С., Пизова Н.В. Ишемический инсульт у пациентов с гипоплазией позвоночной артерии/Д.С.Дружинин// Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, -2010, -№ 7. - С. 56-59.

3. Пизова Н.В., Дружинин Д.С. Гипоплазия позвоночной артерии у лиц с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе /Д.С. Дружинин// Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, приложение «Инсульт», спец-выпуск, материалы II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» - 2007; - С. 322.

4. Дружинин Д.С., Н.В. Пизова. Частота и особенности гипоплазии позвоночных артерий при вертебрально-базилярной недоста-точности /Д.С. Дружинин // Материалы региональной научно-практической конференции неврологов Северо-западного федерального округа РФ, Сыктывкар. - 2006. - С. 37-38.

4. Дружинин Д.С., Тяптин A.A., Пизова Н.В. Особенности мозгового кровотока при синдроме торакального выхода /Д.С. Дружинин // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2007. - спецвыпуск. - С. 380.

5. D.S. Druzhinin, N.V. Pizova, V.A. Bulanova "Anomalies of carotid and vertebral arteries of the children of various age groups" Материалы 12 конгресса EFNS (Abstract of the European Federation of Neurological Societies, Madrid Spain August 23-26,2008) P. 1656 (p 197).

6. D.S. Druzhinin, N.V. Pizova. "Vertebral artery hypoplasia at persons with blood circulation insufficiency in vertebra-basilar arteries system" Материалы 12 конгресса EFNS (Abstract of the European Federation of Neurological Societies, Madrid Spain August 23-26,2008) P. 2245 (p 74).

7. D.S. Druzhinin, N.V. Pizova «The peculiarities of cerebral blood circulation with the scalenus-anticus (Naffziger's) syndrome» European Journal of Neurology, vol. 14, suppl, 2007, p. 2245.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AT - артериальная гипертензия;

АД - артериальное давление;

ВББ - вертебральнобазилярный бассейн;

ВСА - внутренняя сонная артерия;

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия;

ЗМА - задняя мозговая артерия;

ЗСА - задняя соединительная артерия;

ИИ - ишемический инсульт;

ИО - ишемический очаг;

ИФР - индекс фотореактивности;

КрС02 - коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку;

МРТ - магниторезонансная томография; НМК - нарушение мозгового кровообращения; OA - основная артерия;

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения;

ОСА - общая сонная артерия;

ПА - позвоночная артерия;

ПМА - передняя мозговая артерия;

ПСА - передняя соединительная артерия;

СМА - средняя мозговая артерия;

ТИА - транзиторные ишемические атаки;

УЗДГ - ультразвуковая допплерография;

УЗИ - ультразвуковое исследование.

Формат А5. Усл.-изд. л. - 1,62. Тираж 100 экз.

Подписано в печать 20.09.2010. Печать - Издательский сервисный центр НП ИЦ г. Ярославль, ул. Володарского, 101. Заказ 464.