Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменение функционального состояния сердца после депортализации венозного кровотока поджелудочной железы (дистальный спленоренальный анастомоз)

МШШТЕРСТВО ЗДРАВСОХРАНЕНИЯ КЗСР НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МКВДИНШЙ ИНСТИТУТ

На правах рукошгсн Ш 616.12 + 6Ш.37 - 089

АГАЛУАССВ ВЛАДИМИР ГЕОРГИЕВ^

ИЗМЕНЕНИЕ ФУНВДСЕАДШОГО СОСТОЯНИЯ СЕРЖА ПОСЛЕ ДЕПСРТАЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА ПОДШУДСННСЙ ЗВЕЗД / ДИСТШИЙ СИЛЕНОРЕНАЛШКЙ АНАСТОМОЗ /.

I4.C0.06 - КардиаяогЕЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дтгасертздлз на соискание ученой степетг кандидата мэдицинскесс наук

Новосибирск - 1990

Работа выполнена ь Кемеровском государственном ыедгыккско!: институте.

Научные руководитеда: доктор медицинских наук, профессор

Т.А.Гольдберг и заслуженный деятель пауки К^СР, доктор медапкяских наук, профессор Т.И.Шраср,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Р.Ф.Гавалова, доктор медицински наук, профессор В.А.Галенок

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт

кардиологии Томского научного центра АМН СССР

Защита диссертации состоится "ЛЛ * сжх-*- 3990 I,

б_час. на заседании специализированного совета

Д. 074.42.02 при Новосибирском государственном медицинском институте по адресу: 630091, Новосибирск,

Красный проспект, д. 52 С диссертацией.моано ознакомиться в библиотеке Новосибирского, государственного медицинского института.

Автореферат разослан ¿л^О^^Р_тэзо г.

Ученый секретарь специализированного

Совета Д.074.42.02 доктор медицинских

наук, профессор А.Д.Куимов

7-> ОНЦАЯ ЖРАКТЕРИСТЙКА РАБОТЫ.

■• - Актуальность теш. Дистальный венозный сплеяоренальный анастомоз применяется при хирургическом лечении портальной гипертензии С 1945 Г. / А.Н.В1а]шоге, J.^^^I.Loтd /.

После экспериментального исследования и обоснования / Э.И.Гальперин с соавт.,1983 / эта операция была применена при сахарном диабете'. Проанализирован клинический опыт /Э.И. Гальперин с соавт.,1987; Т.И.Шраер,1988 / и отмечен положительный клинический эффект.

В структуре современной заболеваемости сахарный диабет. занимает значительное место и составляет 4 - При этом основной причиной смерти являются сердечно-сосудистые заболевания / Доклад экспертов ВОЗ,1987 /.

Сахарный диабет вызывает специфическое поражение миокарда, з основе которого лежат метаболические нарушения / Б.П.Иверие-ли С соавт.,1984; и.Ваапйгир е? а1 ,1981; 1..7.аевап в* а1, 1981 /, диабетическая микроангиопатия / В.1.В. Бвпвуегатае, 1977; ъ.М.БЬарзхо ,1982 /, автономная вегетонейропатия / А.М, Кайлаков,1984; Е.А.Ваоокова, С.А.Мшшш,1985; КГ.Ойа, ¿т.Хийо, 1980 /. Эти факторы ведут к нарушению сократимости миокарда, однако в литература содерзатся. достаточно разноречивые данные о состоянии внутрисердечной. и центральной гемодинамики.'

В последнее время широко используются различные тзтгн нагрузочных проб для ранней диагностики нарушения функции сердца у больных диабетом / Д.С.АрзуметсваД982; ГТ.Г.Глезер, Н.П. Москаленко ,1963; Т.Т.Алиева,1984; 1..Вв1Саз еЪ а1,1980; З.Ьегзва et а! ,1984; ь.Тивэеп.. е-ь а! ^,1986 а. другие"/. При этом значительно меньше внимания уделяется изменению толерантности в Физической нагрузке у больных диабетом в зависимости от компенсация-; заболевания.. '

ТГзлыЭ. сязс. сабот цйсз.77/" игучекза возчпэятоста; улт"5"®17**'™

функции сердца при сахарном дискете. Отмечены позитивное влияние на функциональное состояние сердца компенсации диабета, а также важность хорошего метаболического контроля заболевания для удовлетворительной сердечной деятельности / В.П.Ивериели с соавт.,1984; М.Д.Коло?тейская с соавт.,1984; Р.Б.Куралгвили, 1985; Е.СМаге11а «Л а1 ,1985 /.

Однако традиционные методы лечения диабета не всегда дают возможность добиться длительной стабилизации заболевания, что может быть обусловлено трудности я: создания физиологической концентрации инсулина в организме при введении его извне, развитием инсулинэрезистентносги, лабильностью течения диабета.

В связи с положительным клиническим эффектом операции, а также учитывая высокую частоту поражения сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете, значительный интерес представляет изучение влияния дистального венозного спленоренального анастомоза на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у этой группы больных.

Цель исследования.

Изучить состояние сердечной деятельности и толерантност* к физической нагрузке после наложения дистального венозного спленоренального анастомоза.

^Задачи исследования.

,1. Изучить характер изменения сократительной функции, мастер миокарда /и центральной гемодинамики у больных сахарным диа~ ¡бетой до операции.•

2. Изучить'изменение сократительной функции, массы миокарда к центральной гемодинамики в бликайиеы и отдаленном после -' операционном периоде.,

данной .груша больных толерантность к фкзлчес--ЕоЗ'г1агрузкэ'и еэ изменение в'отдалекннь сроки" жсслё' операции»

Научная новизна.

Впервые дана характеристика влияния дистального венозного спленоревального анастомоза на функциональное состояние сердца у больных инсулинзависиыым сахарным диабетом. Показаны особенности изменения сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики в различные сроки после операции.

Определен характер нарушения гемодинамики у больных инсу-линзависимым сахарным диабетом и показана возможность улучшения сократимости миокарда и центральной гемодинамики у длительно страдающих больных.

Выявлена зависимость изменения показателей гемодинамики, диастолической функции миокарда, артериального давления после операции от характера осложнений и длительности заболевания.

Показана возможность повышения переносимости Физической нагрузки после операции.

Практическое значение результатов исследования.

Установлено, что операция способствует уменьшению диастолической ригидности миокарда, улучшению его сократительной функции и показателей центральной гемодинамики.

Выявлено, что у больных с нарушением функционального состояния сердца не наблюдается* отрицательных эффектов операции, поэте: ту миокардиодистрофия диабетического генеэа на является противопоказанием к. оперативному лечению.

Прогнозировать результаты влияния операции, на сердечную деятельность следует с. учетом характера осложнений и длительности заболевания«.

Показана целесообразность проведения повторных исследований &г блиаайшем послеоперационном периоде ж не ране^. чем через год после операции.

_ 4 -

Основные положения, выносимые на зашит?.

Наложение дистального венозного спленоренального анастомоза оказывает достаточно стойкое положительное вляние на функциональное состояние сердечно-сосудистой система и сносбству-ет повышению переносимости физической нагрузки.

Улучшение сердечной деятельности совпадает с улучшением самочувствия больных после операции.

Нефропатия или длительность заболевания 20 л более лет являются факторами, ограничивающими улучшение сердечной деятельности после операции.

Изменения сердечно-сосудистой системы диабетического ге-неза не должны служить противопоказанием к операции.

Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций "Операция дедортализации поджелудочного кровооттока в лечении больных инсулинзависимым сахарным диабетом" совместно с засл. деятелем науки РОФСР, вроф.Т.И.Щраером и к.м.н.Н.С.Розиной. Результаты работы используются в Кемеровской областной клинической больнице $'1.

Апробация работы и публикации.

Результаты работы доложены на заседаниях Кемеровского областного общества терапевтов и областного общества эндокринологов з 1989 г. Диссертация апробирована на проблемной комиссии по кардиологии в Новокузнецком институте,усовершенствования вра чей в" 1989 г., в Новосибирском государственном медицинском ин~ статуте в 1990 г. По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы«

■ Объем та стпуктура работы.. _

Диссертация объемом 133 страницы с оперши 107 странзгц тек-ста/'40 таблиц, Ш рисунков,'указатель литературы на 208 источ-'кп:св, ЕК.-очи: 117. отьчестзешых, состоит из введения, вести ; вкьодга я практических рекомендаций*

- 5 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и метода.

Обследовано 89 больных инсулинзависимым сахарным диабетом, из них 51 мужчина и 38 женщин. Распределение больных по возрасту было следующим: до 20 лет - 5 человек, от 20 до 29 лет - 33 человека, от 30 до 39 лет - 39 человек, от 40 до 48 лет - 12 человек. Длительность заболевания колебалась от 3 до 27 лет и распределилась следующим образом: до 5 лет - 2 больных, от 5 до 9 лет - 2& больных, от 10 до 14 лет - 25 больных, от 15 до 19 лет - 21 больной, от 20 лет и более - 15 больных. Таким образом, длительность заболевания у большинства больных / 68,5% / составила более 10.лет.

Диагноз инсулинзависимсго сахарного диабета был поставлен на основании клинико-лабораторных гэнных. У ряда больных исследовали уровень С-пептида, глюкагона, гликозилирсванного гемоглобина. Все больные получали инсулин и соответствующую диету.

У 43 больных диабет был тяжелой степени и у 46 - средней степени тяжести, причем у 18 человек / 20,2$ / отмечалось лабильное течение заболевания. Больные с наличием ишемической болезни сердпа в исследование не включены.

Основными жалобами до операции были слабость, боли в ногах и руках, судороги, головная боль, гипо- гипергликёмяческое состояние 6рз причины ь тач«нне суток а в разные дни недели,. о?-зкз на лице и ногах, боли в правом подреберья, снижение работоспо -собности. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы неспо— цинического характера предъявляли 66,2$' больных, причём в 19,П% случаев эти жалобы были связаны с колебаниями уровня сахара крови»

Из специфических ослсетений различней степени сыражеяпсс-тл бит выявлена: диабетическая периферическая пслггаеЗрсг.зтля -у всех,больных, в Сочетании с таабетическсй ре-тжепп™-:' - -

,— о -

50 больных, с нефропатией 1—11 с?! — у 36 больных, а сочетание полЕнейропатин, ретинопатии и нефропатии встречалось у 25 больных.

Таким образом, Оперативному лечению подвергались больше с тяжелым и средней степени тяжести диабетом при отсутствии возможности добиться длительной стабилизации заболевания обычной консервативной терапией.

Функциональное состояние сердца и центральную гемодинамику изучали методом вхокардиографии на аппарате " А1ока ббб -720 " / Япония /. Обследование проводили по единой методике до операции и после нее перед выпиской / в среднем через две недели /, через полгода, год и два года после операции.

.В качестве контрольной группы обследовано 30 практически здоровых лиц, сопоставимых с больными по возрасту и полу.

Кроме того, больным сахарным диабетом проводилась ступенчатая, непрерывно-возрастающая велоэргометрическая проба на велоэргометре фирмы " Баешепв — Е1ешаг " / Швеция/ с реги -страдаей электрокардиограммы на аппарате "ИзлеовгсГ - 34 " той Ее фирмы. Исследование проводилось повторно через полгода и год.

Материал обработан статистически на мини-ЭВМ " Искра -

1256

Результаты исследования функционально л состояния ср^дтт^ у больных сахарным диабетом до операции.

.Состояние гемодинамики у больных диабегом до операции в сопоставлении с группой здоровых лиц представлено в таблице & I.

У больных сахарным диабетом выявлено достоверное снижение конечного диастолического объема левого желудочка при незначительном 'изменении "конечного систолического, объема, что обуслоь-леЕо/развитиец'диастоЗшчёской ригидности' миокарда вследствие шрддавЁгл ^«да^отвсккх'ж пластических процессов у' Д.С. М&-

Таблица № I.

Изменение гемодинамики у больных инсулинзависимым сахарным диабетом до операции / М + т /..

[оказатели Группа здоровых Группа больных ■ Р

/ л я 30 / / л = 71 /

1озраст, лет 30,7+0,9 31,1+0,9 >0,05

!онечный систолический >бъем левого желудочка, !Л 36;2+1,2 35,8+1,2 >0,05

:онечный диастолический |бъем левого желудочка, 1Л 108,3+3,1 91,0+2,5 < 0,001

дарный объем крови, мл 72,2+2,1 55,2+1,5 <0,001

ракция выброса, % 66,6+0,6 61,0+0,6 <0,001

корость циркулярного корочения волокон т иокарда, • с 1,25+0,02 1,14+0,02 <0,001

¡корость расслабления иокарда, см/с 12,6+0,2 - Ч 9,0+0,2 <0,001

1ремя изозолемического послабления, с 0,038+0,001 0,058+0,002 •< 0,001

'астота сердечных окращений, уд/глин 68,1+1,7 77,8+1,3 <0,001

!инутный объем крови, л/мин 4901+177 4232+123 < 0,001

рвдаее артериальное ;авление, мм рт.ст. 87,9+0,9 94,4+0,8 <0,001

'бщее периферическое с опротивление,дин«с«см 1494+59 1880+59 <0,001

!асса миокарда левого :елудочка, г 125,5+4,4 130,6+2,8 >0,05

1 - достоверность различия меяду практичеиял здоровыми лицами и больными сахарным диабетом.

тревели с соавт.,1985 /. Уменьшение диастолкческого объема приводит к значительно^* снижению ударного объема кро.:в п, несмотря на более высокую частоту сердечных сокращений, минутного объема крови. Среднее артериальное давление к обцее периферическое сопротивление у больных сахарным диабетом выше, чем у здоровых лиц. Нарушение сократительной функции миокарда проявляется снижением фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. Уменьшение скоростт* расслабления миокарда и увеличение времени изоволемического расслабления свидетельствуют о нарушении диастолической функции.

Анализ зависимости функционального состояния сердца от характера специфических осложнений, возраста, длительности течения и тяжести заболевания показал, что большую выраженность нарушения гемодинамики имеет больные с наличием нефропатии или с длительностью заболевания 20 и более лет. В этих группах выявлено значительное снижение конечного диастолического объема • левого желудочка, уменьшение минутного объема крови, наименьшая скорость расслабления миокарда. У них же отмечены более высокие цифры артериального давления и общего периферического сопротивления.

.Результаты исследования функционального состояния сердиа в разные сроки после операции.

После операции больные обследовались перед выпиской из стационара / в среднем через две недели /' - 58 больннх, через полгода - 39 больных,. через год - 45 больных и 16 человек через два года.

Клинические проявления через полгода после операции изменились следующим образом: 81% больных отметили исчезновение гапогликежческих состояний еле эти состояния стали менее выбраненными и не наступали внезапно, у 35,3,? црошш и еще у 41,2%

уменьшились боли з ногах, 73,3$ больных перестали беспокоить судороги, у 62,2$ прошли головные боли, 84,6$ - отметили уменьшение слабости, в 37,5% уменьшились или прошли отеки, у 60$ -прошли боли в правом подреберье, боли в области сердца неспе-ци^ического характера перестали беспокоить 41,2$ больных, одышка пропла или уменьшилась у 30$ больных. При этом доза экзогенного инсулина снизилась с 58,3 ЕД + 2,2 ЕД до операции до 40,9 ЕД + 2,1 ЕД / Р -¿1 0,01 /. Умеренно снизился уровень гликозилирсванного гемоглобина с 5.35 + 0,48$ / размах колебаний от 3,3 до 12,8$ / до 5,23 + 1,12$ / колебания от 2,9$ до 7,.6$ / / Р ^ 0,05 /.

Через год после операции 92$ больных отметили исчезновение гипоглнкемических состояний или их меньшую выраженность с отсутствием внезапности появления, у 45,9$ прошли и у 33,3$ уменьшились боли в ногах, 88,9$ больных перестали беспокоить судороги, у 77,8$ прошли головные боли, 85,3$ отметили уменьшение общей слабости, в 5С$ случаев уменьшились или прошли отеки, у 60$ - прошли.боли в правом подреберье, перестали беспокоить боли в области сердца 61,9$ больных, одышка уменьшилась или проела у 50$ больных. При этом из 10 человек, не работавших до операции, шестеро через год приступили к работе. Доза инсулина осталась на прежнем послеоперационном уровне и составила 40,7 ЕД £ 2,0 ЕД. Достооеркс снизился уровень гликозилирсванного гемоглобина до 4,12 + 0,24$ / от 2,8$ до 7,0$ / / Р ¿1 0,05 /. Таким образом, через год после операции положительная динамика течения диабета более выражена.

Динамика изменения сократительной функции сердца и центральной гемодинамики после операции представлена в таблице г 2 на примере 24 больных, обследованных э теахдей контрольной точке в течение года,, я 16 аз них, обследсд-азкнх через два года.

Показатели ,.,•"•

Таблица Г° 2.

Динамика изменения ехойя.рдпограйичвоких показателей у больных диабетом ^ в раз1:ге сроки после операции / Н + /г? А

: До операции Ч/з 2 недели Ч/з полгода Ч/з I год Ч/з 2 года

• ■'••■ пооле операции после операции пооле операции после операции

Сгсэдкео астернальное .' 05,5+1,4

дакюцце.ш рт. ст.' • ^

■Частота сэрдечтс: ' . 79,3+?.,4 сокрушений, уд/жн у

Коз:счш?Й систолический 35,4^2,4 -'

объем,, мл .

Ко1!оч1ш1; дпаотолпчоокий 83,8+4,7 ■объем, мл • ',■..

Удари-п'} объем крови,мл 53,4^2,8^

Ми'ТТЛнй объём крове, 4175^195"^ мг/жн

ФраВДзя заброса, % 60,5^1,2^

Скорость ттяокулярного ц

укорочения колокол I,16-0,03^ миокарда, о

Огч«ое пепг.Т'ерическое 1930^100

00!!р0ТПЕГеШ19,ДМИ«0»СМ (

Скорость расслабления 9, 7±,0,3 * ? кокарда, а у о

Зрчмл лэоЕолегтпческого 0,050^0,002 расслабления, о

Масоа миокарда левого 126,б^Д г.елудгягка, г

90,3±1,4"" . 85,8±3,6 90Д±1;7 . 89,3^2,1

79,5^2,0^ 7б,0±2,1^ 77,0+1,9* 76,3+2,8*

ЗТ»8^2,0 31,8±2,0 33,6±1,9 35,8^2,3

95,7±4,6^ 9б,-4±4,5* 100,7+4,8 105,9^6,5

63,9±2,9 * 67,1±3,1 70,1^4,3

5030^230 4898±210 5135±239 51751246

67,3^1,0 67,5±0,9 66,7^0,9 66,2^0,5

I,35^0,03 * 1,3110,03 1,30±0,03 I,24^0,02

1502^71 1504^70 I478^00 * 1424-168

II¿2^0,3 II¿3+0,3 ¥ II ,4±0,3 * 11,310,3*

0 »049^0,002 0,05^0,003^ / 0,048^0,003^" 0.049-10,00:

- 132,3^5,2 127,3±5,9 130,1+5,0

# - оттченн показатели достоверно отличные от аналогичных в группе пгиотпчеогн здоровнх

- II -

Как видно из таблицы № 2 среднее артериальное давление достоверно снижается в ближайшем послеоперационном периоде л сохраняется примерно на одном уровне в течение всего времени наблюдения. Частота сердечных сокращений умеренно снижается в отдаленные сроки после операции. Конечный систолический объем левого желудочка недостоверно снинается^через две недели и полгода, существенно не отличаясь от дооперационного в более отда -ленные сроки. При &том конечный диастолический объем достоверно увеличивается уже через две недели после оперативного лечения", приближаясь к нормальным цифрам через год и два года. Увеличение конечного диастолического объема обеспечило существенное увеличение ударного и минутного объемов крови, которые после операции имеют стабильные величины. Наряду с улучшением показателей гемодинамики отмечается и достоверное увеличение показателей сократительной функции миокарда - фракции выброса' и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, причем последняя в ближайшем послеоперационном периоде даже превышает аналогичный показатель в группе здоровых лиц,'снияаясь в дальнейшем до нормы. Для всего послеоперационного периода характерно стабильное снижение периферического сопротивления. Показатели диастолической функции / скорость расслабления миокарда, время кзоволемического расслабления / имеют достоверно положительную динамику после операции, однако их величины остаются отличными от нормальных за все время наблюдения за больными. Примечательно, что масса миокарда левого желудочка практически не-' менялась после операции и нз отличалась от таковой у здоровых.

Был проведен анализ дйкашки сердечной деятельности в разные сроки после операции с учетом характера осложнений,- возрас- • та, тяжести .'течения и длительности заболевания.

При исследовании функционального состояния "сердца к

второй недели иосле оперативного лечения выявлено достоверное увеличение чг^тоты сердечных сокращений у больных без нефропа-тии, у больных старше 30 лет, у страдающих диабетом средней степени тяжести; уменьшение конечного систолического объема левого желудочка за счет увеличения амплитуды движения его стенок; значительное увеличение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда у большинства больных. При этом отмечено улучшение показателей центральной'гемодинамики, фракции выброса,ди-астолкческой функции. Выявленное усиление сократительной функции миокарда может быть связано с прямым действием на миокард отведенной от поджелудочной железы венозной крови. Это предположительно, можно объяснить тем, что секреция глюкагона при инсулинзависимом сахарном диабете не нарушена / Ю.А.Алексеев, А.Х.Мярходжаев,1978; Е.С.Косялова с соавт.,1981 /. Этот гормон метзболизируется в основном в печенп / Л.И.Геллерг1976 / и шунтирование венозной крови поджелудочной железы в общий кровоток может увеличить его концентрацию в периферической крови в ближайшем послеоперационном периоде. Достаточно хорошо известны геглодаиамические эффекты глюкагона, выражающиеся в прямом положительном инотропном и хронотропном влиянии на миокард, а также з увеличении минутного объема крови и снижении периферического сопротивления, что внешне совпадает с выявленной нами динамикой. Кроме того, может оказать определенное положительное влияние снижение глюконеогенеза в печени в связи с уменьшением ее кровотока / т.к. селезеночная вена дает приблизительно 1/3 портального кровотока /. И.Н.Кендшл / 1985 / показал,, что леи инсулинзазисимом сахарном диабете усилен глээконеогенэз в почени, пр;подазий к пшерглакемид, пластическому и энергетическому дисбалансу в-организме, р. удаление печени у экспериментальных животных приводило к гипогликемия.

Через полгода после операции з основном сохраняются те же изменения внутрисердечной и центральной гемодинамики, что и через две недели, кроме частоты сердечных сокращений, которая снижается.

Через год после операции в основном сохраняется позитивная динамика функции сердца: улучшение.диастолической функции миокарда, увеличение фракции выброса, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, улучшение показателей центральной гемодинамики. Однако подробный анализ сердечной деятельности в отдаленные сроки после операции выявил, что у больных, страдающих диабетом 20 z более лет, а-также у больных с наличием нефропатии показатели диастолической функции миокарда нэ имеют статистически достоверной динамики. Кроме того, у больных с длительностью заболевания 20 и более лет достоверно не значимы изменения конечного дкастолического объема левого желудочка * минутного объема крози, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, а у больных с наличием нефропатии -артериального давления. Позитивная-динамика сердечной деятельности в отдаленные сроки после наложения дистального венозного спленоренального анастомоза мало зависит от возраста больных и тяжестй заболевания,

Б отдаленном послеоперационном периоде улучшение показателей сердечной деятельности отмечено на фоне улучшения самочувствия больных инсулинзазисимым сахар-тал диабетом. Улучшение течения заболевания,достоверное снижение дозы экзогенного инсулина и глчкозилированного гемоглобина свидетельствуют.об улучшении метаболических процессов"з организме. Именно с этим, вероятно, связано и улучшение функционального состояния .сердечнососудистой системы в отдаленные-сроки.

В динамике через полгода проведена велоэргометрическая проба у 22 больных в возрасте 32,0 + 1,6 года с длительностью заболевания 13,9 + 1,4 года.

Динамика причин прекращения нагрузки представлена в таблице № 3.

Таблица й 3.

Причины прекращения физической нагрузки у больных сахарным диабетом до и через полгода после операции /Л = 22 /.

Причины прекращения нагрузки Субмаксимальная чсс Выраженная усталость, слабость Боль в ногах

Количество случаев до олерадки 6 / 27,35? / 4 / 18,2£ / 12 / 54,5* /

Количество с-учаев через 1'олгода после операции 13 / 59,1% / 2 / 9,1)? / 7 / 31,а* /

Р ^ 0,05 > 0,05 <0,05

При положительной динамике переносимости физической нагрузи! отмечено достоверное увеличение пороговой мощности нагрузки' от 75,7 + 4,5 Вт до 93,4 + 5,6 Вт /-Р 0,05 /, продолжительности выполнения нагрузки - 6,9 до 7,9 минут / Р < 0,001 / и общего объема работы - от 2367 £ 174 до ЗОН + 247 кггл / V ¿С 0,001 /. При »том отмечено уменьшение показателей двойного произведения при одинаковой нагрузке до и после операции ст 180,67 + 7,33 до 169,75 + 7,65 и коэффициента прироста пульса от 0,063 + 0,005 до 0,054 + 0,005.

В динамика через год после операции проведена велоэргоме-':ркчаокад~прсба у. 25 «Зольных в возрасте 33,8 + 2,2 года а с дллтольностью заболевания 13,7 >1,5 года.

Динамика причин прекращения нагрузки представлена в таблице й 4.

Таблица й 4.

Причины прекращения физической нагрузки у больных сахарным диабетом до и через год после операции / = 25 /.

Причины прекращения нагрузки Субмаксимальная чсс Выраженная усталость, слабость Боль в ногах

Количество случаев до операции 7 / 2 85? / 5 / 2058/ 13 / 52$ /

Количество случаев через год после операции 17 / 682 / 2 / 85Г/ ff / 24$ /

Р С 0,01 > 0,05 с o,oi

На этом фоне отмечено достоверное увеличение пороговой мощности нагрузки от 71,7 + 5,2 Вт до 90,2 + 6,0 Вт 0,05/, продолжительности выполнения нагрузки - с 6,8 до 7,8 ■ минут-/ Р 0,001 / и общего объема работы — от 2393 + 211 кгм до 3057 + 277 кгм / Р < 0,001 Л При этом отмечено уменьшение показателей двойного произведения при одинаковой нагрузке до и после операции от 177 + 7,4 до 159 + 6,59 и коэффициента прироста пульса от 0,077 + 0,014 до 0, 058 + 0,008.

Таким образом, после операции выявлено повышение переносимости физической нагрузки в связи с улучшением условий деятельности сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствует динамика показателей двойного.произведения и коэффициента прироста пульса.

— ¿0 —

Итак, даже у больных с длительным сроком заболевания и наличием специфических осложнений в большинстве случаев выявляются функциональные резервы, позволяющие улучшить показатели систолической и диастолической функции миокарда, центральной гемодинамики. Особое внимание следует уделять больным с наличиеь: нефропатии и с длительностью заболевания 20 и более лет, имеющим большую выраженность нарушения сердечной деятельности до операции и меньшую динамику послеоперационных изменений.

Необходимо также отметить, что осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в С11ЯЗИ с произведенной операцией отмечено не было.

Наложение дисталъного венозного спленоренального анастомоза у больных инсулинзависимш сахарным диабетом оказывает достаточно стойкое положительное влияние на функциональное состояние сердца и способствует повышению переносимости физической нагрузки, а диабетическая мкокарциодистрофия не должна считаться фактором повышенного риска для операции.

выводы

1. У больных инсулЕнзависямым сахарным диабетом имеется нарушение систолической и даастолической функции миокарда, з большей степени последней, с развитием даастолической ригидности миокарда и уменьшением конечного диастолического объема левого желудочка, что особенно выражено у больных с наличием не-фропатии или с длительностью заболевания 20 и более лет.

2. В ближайшем послеоперационном периоде происходит усиление сердечной деятельности, проявляющееся увеличением частоты сердечных сокращений и значительным увеличением скорости циркулярного укорочения волокон миокарда.

3. В отдаленные сроки после операции у большинства больных происходит стабилизация положительной динамики сократительной функции миокарда, его диастслической функции, центральной гемодинамики на фоне улучшения течения заболевания.

4. В послеоперационном периоде осложнений со стороны.сердечно-сосудистой системы, связанных с операцией, практически не было.

5. Достоверные позитивные изменения сердечной деятельности после операции у больных без нефропатии и с длительностью заболевания менее 20 лет мало зависят от исходной тяжести заболевания.

6. У больных с наличием нефропатин не наблюдается достоверной динамики показателей даастолической функции миокарда и артериального давления через год после операции,

7. У болеющих более 20 лет чзрез год после операция не достоверна динамика конечного диастолического объема левого желудочка,-минутного объема крови, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, скорости расслабления миокарда, времени изоволемического расслабления.

8. После операции у больных сахарным диабетом повышается толерантность к физической нагрузке вследствие улучшения условий деятельности сердечно-сосудистой системы.

4

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖа^ШШШ :

1. Оценку функционального состояния сердца и центральной гемодинамики до и после операции необходимо проводить с учетом характера специфических осложнений и длительности заболевания.

2. При оценке сердечной деятельности у обльннх сахарным диабетом обязательным является исследование диастоллческсй функции миокарда.

3. Мпокардиодистрофкя ке должна считаться фактором повышенного риска при операции наложения дистального венозного спленоренальногс анастомоза.

4. Проводить контрольное обследование целесообразно- з ближайшем послеоперационном периоде и через год с поеледущим ежегоднкгл контролем - эхокардиографически, а велоергоглетрзю -не ранее, чем через год.

5. В комплексе обследования больных сахарным диабетом, подвергающихся хирургическому вмешательству, должна использоваться зхскардиография.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение сократительной функции миокарда у больных сахарным диабетом после депортализапии кровотока поджелудочной железы / В.Г.Абалмасов // Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека Тезисы к научно-практической конференции - Кемерово, 1988. - с. 174.

2. Изменение функции сердца у больных инсулинзазисиыы.! сахарным диабетом через полгода после депортализании кровотока поджелудочной железы / Т.И.Шраер, Г.А.Гольдберг, В.Г. Абалмасов // Редкол. журн. "Терапевт, архив" - М. 1989 -.

9 е.: табл. - Еиблиогр.: с.8 -.9/18 назв./ -Депонировано во ВНИИЛИ 01.08.89 Шифр Д-18158.

3. Отдаленные результаты депортализаяш дедиелудоч^го ■ кровотока при сахарном диабете / Т.И.Шраер, Н.С.Розина ,

В.Г.Абалмасов //. Актуальные проблемы хирургической эндокринологии: Тезисы докладов республиканской конференции г. Иркутск, 29 шзня 1990 г. - Москва, 1990 с. 116.