Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Изменение эректильной функции и ее влияние на качество жизни у пациентов, оперированных открытым и эндоваскулярным методом при синдроме Лериша

На правах рукописи

КИДИРБАЕВ НУРЛАН ИКРАМОВИЧ

«Изменение эректильной функции, и ее влияние на качество жизни у пациентов, оперированных открытым и эндоваскулярным методом при синдроме Лериша»

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯНВ 2011

Москва, 2011год

4843027

Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители:

Доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Лео Аптонович Доктор медицинских наук, профессор Аракелян Валерий Сергеевич Официальные оппоненты:

Дибиров Магомед Дпбировпч - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета

Пурсанов Mail ол и с Георгиевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения сердца и сосудов Научного Центра сердечно -сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

заседании Диссертационного совета Д 001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал №2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан » .. 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

Защита состоится

года в (

» часов на

Актуальность исследования. Несмотря на высокую эффективность оперативного лечения (70-80%) по поводу ишемии нижних конечностей, 47-65% больных с сохраненной до операции эректилыюй функцией после операции отмечают ее ухудшение, а в отдаленном периоде наблюдений вплоть до полного отсутствия эрекции (Буров 10. А., 2004; Емельянов Э.К.,1983; Кротовский Г.С., 2003; Учкин И.Г.,2001; Nehler M.R., 2005).

Исследованиями последних лет доказано, что, в основе ЭД лежит системное поражение сосудов - расстройство механизма дилатации артерий, связанное с недостаточной выработкой эндотелием оксида азота и на важность нарушения функции эндотелия кавернозных артерий в патогенезе органической ЭД (Kaiser D.R., 2000;, Virag R.,2004; Waczak M.К., 2000; Beyer-Westendorf J.,2009).

В настоящее время одним из важных показателей, без которого любое исследование по ближайшим и отделенным результатам того или иного лечения неполно, является качество жизни пациента (Новик A.A.,2007; Папоян С.А. 2004; Bealiie D.K.,1997; Sallin А., 2002). Сексуальное здоровье является важной детерминантой качества жизни. Результаты проспективных наблюдений (Swedish study, Duke longitudinal study, Caerphilly cohort study) свидетельствуют о том, что у мужчин низкой сексуальной активностью или рано утративших ее значительно повышен риск смерти (Davey Smith

G.,1997; Palmore E.B. ,2001; Pensen D.F.,2003). Особенно прогностическим неблагоприятным считася сочетание

кардиоваскулярной патологии, депрессии и ЭД, которые некоторые зарубежные авторы предлагают обозначать как «Mutually reinforcing triad» - «взаимно потенцирующая триада» (Feldman H.А.,1994; Gratzke С.,2010; Goldslein I.,2000; Pensen D.F.,2003).

Цель исследования. Изучение эректильной дисфункции у пациентов с синдромом Лериша и ее изменений в ближайшие и отдаленные сроки после реконструктивных и эдовакулярных операций на аорто-бедренном сегменте в свете влияния на качество жизни оперированных пациентов.

Задачи исследования.

1.Определить частоту и степень эректильной дисфункции у больных с синдромом Лериша в зависимости от характера и уровня поражения аортоподвздошно-бедренного сегмента, от возраста, длительности заболевания и состояния эндотелиальной дисфункции.

2.Разработать методику диагностики у данной группы пациентов и с ее помощью оценить состояние эректильной дисфункции до операции, после операции и в отдаленные сроки.

3.Изучить изменения эректильной функции в зависимости от метода оперативного лечения в ближайшие сроки после операции.

4.Изучить качество жизни оперированных пациентов в свете изменений эректильной функции в отдаленные сроки после операции.

5.Разработать методологию реабилитации больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции в свете коррекции эректильной дисфункции и улучшения качества жизни оперированных больных. Научная новизна работы. В настоящей работе впервые проведена оценка степени эректильной дисфункции в зависимости от уровня и степени поражения аорто- подвздошно-бедренного сегмента артерии, изучено влияние реконструктивных и эндоваскулярных операции на половую функцию у пациентов с синдромом Лериша. Впервые доказана зависимость степени эректильной дисфункции от функционального состояния эндотелия у пациентов с синдромом Лериша. Доказана высокая диагностическая значимость исследования

эндотелии зависимой вазодилатации кавернозных артерий в диагностике артериогенной эректилы/ой дисфункции. Впервые изучено влияние полового бессилия на качество жизни пациентов с синдромом Лериша.

Практическая значимость работы. Практическая ценность работы состоит в увеличении эффективности диагностики эректильной дисфункции у пациентов с синдромом Лериша. Разработаны специфические опросники для пациентов с синдромом Лериша, которые позволяют оценить степень эректильной дисфункции, как до операции, так и в отдаленном периоде. Разработан и внедрен в клиническую практику показатели эндотелии зависимой вазодилации (ЭЗВД) в зависимости от степени артериогенной эректильной дисфункции. Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения артериальной патологии НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в других сердечно - сосудистых центрах и сосудистых отделениях, занимающихся диагностикой и лечением лечении больных с заболеваниями брюшной аорты и её ветвей.

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностика артериогенной эректильной дисфункции при синдроме Лериша должна включать исследование системной и региональной (кавернозной) эндотелиальной дисфункции.

2. Фактором влияния на зректильную функцию при реконструктивных операциях являются: операционный доступ, размер протеза и сочетание операции поясничной симпатэктомией. Эндоваскулярные методы лечения синдрома Лериша не имеют подобного негативного влияния на прогрессирование эректильной дисфункции.

3. В отдаленном послеоперационном периоде независимо от характера и степени поражения общей и внутренней подвздошной артерии эректильная дисфункция прогрессирует.

4. Качество жизни по параметрам роли эмоций в ограничении здоровья (РЭ), психического здоровья (ПЗ) и сексуальной активности (СкА) у пациентов с зректильной дисфункцией при синдроме Лериша значительно ниже.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 15-ом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов России (Москва, декабрь 2009), на Ученом Совете и научно-практической конференции отделения хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: 3 статьи и 5 тезисов в периодических изданиях и сборниках научных трудов НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 44 таблицами и 22 рисунками. Библиографический список содержит 190 источников, в том числе 51 отечественных и 139 зарубежных авторов. Материалы и методы исследования. Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения 119 пациентов мужского пола, оперированных в НЦССХ им. А.Н.Бакулева в период с января 2000 года по декабрь 2009 года по поводу синдрома Лериша.

Этиологическим фактором поражения явился атеросклероз (в 100% случаев), средний возраст пациентов 58 ± 17 лет. Из них 16 (13,44%)больных в возрасте до 50 лет, 39(32,77%) больных - от 50 лет

до 60 лет и старше 60 лет 64 (53,78%) больных. Пациенты были разделены на 2 группы: хирургического ([группа) и зндоваекулярного (2 группа) лечения.

Клинико-инструменальный комплекс исследований позволил выявить частоту значимых сопутствующих заболеваний, поражения других сосудистых бассейнов и факторы риска (таб.1).

Табл. I Сопутствующие заболевания и факторы риска

Сопутствующее заболевание или факторы риска Число больных

1 группа(п=96) 2 группа(п=23)

Ишемическая болезнь сердца ИБС асимптомная 19 (19,79%) 3(13,04%)

СН 1 ФК 15(15,62%) 3(13,04%)

СИ 2 ФК 29(30,2%) 10(43,47%)

СН 3 ФК 4 (41,16%) 3(13,04%)*

Поражение брахиоцефальных артерий 37 (38,54%) 7(30,43%)

Нарушение ритма сердца 8 (8,33%) 4 (4,17%)

Артериальная гипертензия 33 (34,37%) 10(43,47%)

Заболевания почек 7 (7,29%) 2(8,69%)

Заболевания легких 8 (8,33%) 2(8,69%)

Заболевания желудочно-кишечного тракта И (11,45%) 2(8,69%)

Сахарный диабет 7 (7,29%) 2(8,69%)

Курение 77(80,95%) 19(82,6%)

* р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой

В таблице 2 представлены виды двусторонних первичных реконструктивных операций у 96 пациентов первой группы.

Табл. 2 Виды первичных открытых оперативных вмешательств

Первичная реконструктивная операция Эпдартер-эктомия бедренных артерий Профундо -пластика Бедренно-подколенное шунтирование Поясничная симпат-эктомия

Название Абс,% Абс,%* Абс,%* Абс,%* Абс,%*

Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование 96 (89,4%) 27 (28,1%) 9 (9,3%) 11 (11,4%) И (11,4%)

Аорто-бедренное бифуркационное протезирование 10 (10,4%) 1 (1,1%) - - -

ВСЕГО 96 (100%) 28 (29,2%) 9 (9,3%) 11 (11,4%) 11 (11,4%)

Примечание: * - процент от общего числа первично оперированных больных

Типы выполненных эндоваскулярных вмешательств у 23 больных второй группы представлены в таблице 3.

Табл.3 Типы эндоваскулярных операций

Виды эндоваскулярных операций (п =23) Односторонние операции, п = 18 (78,26%) ДБусторонни е операции, п= 5 (21,7%)

ТЛБАП обшей и/или наружной подвздошной артерии 8(34,78%) 2 (8,69%)

ТЛБАП подвздошных и бедренных артерий 1 (4,34%) 1(4,34%)

ТЛБАП обшей и/или поверхностной бедренной артерии 2(8,69%) -

ТЛБАП и стентированне общей и/йли наружной подвздошной артерии 5 (21,73%) 1(4,34%)

ТЛБАП и стентирование подвздошных и бедренных артерий 2(8,69%) 1(4,34%)

Характеристика эректнльнон функции пациентов до операции.

Половую жизнь пациентов до операции и в отдаленные сроки изучали с помощью разработанных 2 опросников. Исследования ЭЗВД плечевой и кавернозных артерий проводили согласно алгоритму, предложенному Е.Б. Мазо 2008г. (рис.1).

Рис 1. Алгоритм обследования больных с эректнльной дисфункцией

При исследовании кавернозных артерии, 8 (17,7%) пациентов сообщили о возникновения дискомфорта в месте расположения манжеты, которая, во всех случаях самостоятельно проходил после устранения компрессии и не являлся причиной отказа от исследования.

В 1 группе у 32 пациентов, во 2 группе у 14 пациентов половая жизнь была изучена до операции.

С целью изучения влияния характера кровотока в системе внутренних подвздошных артерий на эректильную функцию до операции были изучены степень ЭД с разной степенью проходимости общих и внутренних подвздошных артерий.

В 1 группе в дооперационном периоде нормальная ЭФ и легкая степень ЭД чаще выявлено у пациентов с различными характерами поражения ОПА, но без патологии ВПА. Средняя и тяжелая степень ЭД у пациентов с одно- и двухсторонним поражением ОПА в сочетании различными поражениями ВПА (табл. 4).

Табл.4 Эректильная функция в дооперационном периоде в зависимости от уровня н характера поражения ОПА и ВПА в 1 группе_

Характер поражения ОПА, п=32 Характер поражения ВПА Норм. ЭФ Степень ЭД

легкая средняя Тяжелая

Без поражения 4(12,5%) Без поражения 3 (9,37%) 2(6,25%) - 1(3,12%) -

Односторонняя окклюзия (3,12%) 1 (3,12%) - -

Односторонняя окклюзия 6(18,75%) Без поражения 4 (12,5%) 1 (3,12%) - 2 (6,25%) 1 (3,12%)

Односторонний стеноз2 (6,25%) - - - 2 (6,25%)

Двухсторонний стеноз 22(68,75%) Без поражения 16(50%) 3(9,37%) 6 (18,7%) 3 (9,37%) 4(12,5%)

Односторонняя 0кклюзия3(9,37%) - - 1 (1,32%) 2 (6,25%)

Двухсторонняя 0кклюзия3(9,37%) - - - 3 (9,37%)

Всего, п=32 6 (18,7%) 7(21,8%) 7 (21,8%) 12(37,5% )

У пациентов во 2 группе поражения ВПА не было. Нормальная ЭФ у пациентов с односторонним поражением ОПА. При двухстороннем стенозе ОПА имело место одинаковое количество пациентов с легкой и

средней тяжестью ЭД (табл. 5).

Табл. 5 Эректильная функция в досперационном периоде от уровня и характера поражения ОПА и ВПА во 2 группе _

Характер поражения ОПА, п=14(100%) Характер поражения,ВПА Норм. ЭФ Степень ЭД

легкая Средняя Тяжелая

Односторонний стеноз 4(28,57%) Без поражения 2 (14,28%) 1 (7,14%) - 1 (7,14%)

Двухсторонний стеноз 10(71,42%) Без поражения 3 (21,42%) 3(21,42%) 4 (28,57%)

всего 2(14,28%) 4(28,57%) 3(21,42%) 5(35,71%)

При анализе в обеих группах выявлена прямая умеренная зависимость между состоянием ЭД и возрастом пациентов (г=0,36; р<0,05) (рис.2).

СотЫоп: г = 0,365 ^ИЦсопМ^

норма легкая степень ЭД средняя степень ЭД тяжелая степень ЭД Состояние ЭД

Рис. 1 Зависимость между возрастом и состоянием ЭД Между степенью ЭД и показателями ЭЗВД плечевой артерии найдена обратная значимая зависимость между степенью ЭД и ЭЗВД кавернозных артерии (г=-0,91; р<0,001) (рис.3).

норма легкая степень ЭД средняя степень ЭД тяжелая степень ЭД Состояние ЭД

Рнс.З Зависимость межау ЭЗВД кавернозных артерий и состоянием ЭД

С увеличением продолжительности ЭД как в плечевой, так и в кавернозных артериях показатели ЭЗВД снижаются (табл.6). Выявлена умеренная обратная зависимость между длительностью ЭД и ЭЗВД плечевой артерии (г=-0,337; р<0,05) и обратная сильная связь между длительностью ЭД и ЭЗВД кавернозных артерий (г=-0,713; р<0,01).

Табл.6 Показатели ЭЗВД плечевой и кавернозных артерий (%) до операции в зависимости от длительности ЭД__

ЭНВД плечевой артерии,% ЭЗВД кавернозных артерии,%

Длительность ЭД Через 30 сек после декомпрессии Через 60 сек после декомпрессии Через 30 сек после декомпрессии Через 60 сек после декомпрессии

>6мес 7,09± 1,28 6,99±1,24 44,13±5,1 41,11±3,9

От 6 до 12 мес. 7,06±1,23 6,83±1,27 39,01±4,91 38,84±3,82

От 1 года до 3 лет 6,98±1,1У 6,77±1,17 32,66±4,43 29,97±3,74

<3 года 6,81±1,8 6,71±1,11 29,12±4,11 28,01±3,66

Непосредственные результаты. Во время операции в обеих группах не было ии одного летального исхода. Госпитальная летальность в 1 группе составила 1,2% (1больной). Причиной смерти явился разлитой

перитонит вследствие тромбоза верхней брыжеечной артерии и некроза кишечника. У 4 (4,16%) больных отмечались тромбозы протезов в ближайшем послеоперационном периоде после операций.

Во 2 группе в ближайшем послеоперационном периоде у 2(15,3%) больных отмечено тромботические осложнения.

Сравнительный анализ эректильной функции в ближайшие сроки после реконструктивных и эндоваскулярпых операций. Изучена динамика эректильной функции в ближайшие сроки после операции с помощью опросника МИЭФ у 32 пациентов 1 группы и 14 пациентов 2 группы.

В 1 группе ухудшение эректильной функции после операции не зависело от характера поражения ОПА и ВПА (табл.7). Улучшение ЭФ было характерно для пациентов с непораженными внутренними подвздошными артериями и у 13 (40,62%) пациентов изменения ЭФ в ближайшие сроки после операции не произошло.

Табл.7 Динамика эректильной функции в ближайшие сроки от уровня и характера поражения ОПА и ВПА в 1группе_

Характер поражения ОПА,п=32 Характер поражения ВПА Динамика эректильной функции

Ухудшение Улучшение без изменения

Без поражения 4(12,5%) Без поражения 3 (9,37%) 1 (3,1%) 1 (3,1%) 1 (3,1%)

Односторонняя окклюзия 1(3,1%) 1 (3,1%) - -

Односторонняя окклюзия 6(18,75%) Без поражения 4 (12,5%) 2 (6,2%) 1 (3,12%) 1 (3,1%)

Односторонний стеноз 2 (6,25%) - 2 (6,2%)

Двухсторонний стеноз 22(68,75%) Без поражения 16(50%) 9 (28,1%) 2 (6,2%) 5(15,62%)

Односторонняя окклюзия 3(9,3%) 1 (3,1%) - 2 (6,3%)

2х -сторонняя окклюзия 3(9,37%) 1 (3,1%) - 2 (6,2%)

Всего п=32(100%) 15(46,8%) 4(12,5%) 13(40,6%)

При сопоставлении динамики эрсктилышй функции в зависимости от характера выполненной операции не было различий (р>0,05) (табл.8).

Табл.8 Динамика ЭФ в зависимости от характера операции

Характер операции,п=32 Ухудшение Улучшение Без изменений

АББП, п=9 (28,12%) 4 (44,4%) 1 (11,1%) 5 (55,5%)

АББШ, п=23 (71,88%) 1 1 (48,26%) 3 (13,04%) 9(39,13%)

У пациентов, которым был применен эксплантат размером 18x9x9, ухудшения эректильной функции значительно ниже, чем у пациентов, которым были применены эксплантаты других размеров, так же у пациентов из этой подгруппы замечен улучшение ЭФ (р=0,0487) (таб.9).

Табл.9 Динамика изменений эректильной функции в зависимости от размера примененного эксплантата__

Размеры протеза ухудшение улучшение Без изменений

16x8x8, п=12 7 (58,33%) - 5 (41,66%)

18x9x9, п=14 5 (35,71%) 4 (28,57%]* 5 (35,71%)

20x9x9, п=б 3 (50%) - 3 (50%)

*-р=0,0487 статистически значимые различия между протезами

При сравнении влияние оперативного доступа на ЭФ, больше

ухудшение было пациентов, у которых был забрюшинный доступ (р=0,039) (табл.10).

Табл.10 Динамика ЭФ в зависимости от оперативного доступа _

Хирургические доступы Ухудшение Улучшение Без изменений

Лапаротомный доступ, п=22 9 (40,9%) 3 (13%) 10 (45,4%)

Забрюшинный доступ, п=10 6 (60%)* 1(10%) 3(30%)

*-р=0,039 статистически значимые различия между доступами

Реконструктивные операции в 10(31,25%) случаях сочетались с поясничной симпатэктомисй, которая отрицательно влияла па динамику эректильной функции (р=0,042), и не было ни одного случая с улучшением ЭФ.

Во группе после в ближайшие сроки ухудшение эректильной функции было у 1 (7,14%) пациента, которому были произведены ТЛБАП и стентирование общей и наружно подвздошной артерии (табл. 11). При этом у данного пациента при легкой степени ЭД до операции она ухудшилась до средней степени.

Табл.11 Динамика эректнльиой функции в ближайшие сроки от уровня и характера поражения ОПА и ВПА во 2 группе_

Характер поражения ОПА, п=14 (100%) Характер поражения ВПА Динамика эректильной функции

ухудшилась улучшилась Без изменения

Односторонний стеноз 4 (28,57%) Без поражения - - 4 (28,57%)

Двухсторонний стеноз 10 (71,42%) Без поражения 1 (7,14%) ■ 9 (64,28%)

Всего, п=14 (100%) 1(7,14%) - 13(92,85%)

Отдаленные результаты реконструктивных и эндоваскулярных операций. За время наблюдения (средний срок наблюдения 55+8,5 месяцев) из 96 оперированных больных (1 группа) в отдаленном периоде после операции умерли 17 (17,7%) пациентов. Кумулятивный уровень выживаемости через 1, 3 и 6 лет составил - 97,4; 89,3; 76,6%. Причинами летальности являлись кардиальные осложнения у 5(29,4%) и злокачественные новообразования у 4(23,5%)больных.

Во 2 группе за время наблюдения (средний срок наблюдения 31+6,4 месяца) из 23 пациентов умерли трое. Кумулятивная выживаемость больных через 1, 3 и 6 лет составила 97,8, 92,3 и 84,1%. Эректильная функция в отдаленном периоде после реконструктивных операций. Изучены результаты 45 первичных операций. Средний возраст пациентов - 59,4±8,6 лет. Средний срок наблюдения - 42,1±12,8 мес. Средний срок длительности эректильной дисфункции - 57,6+18,2 мес.

В отдаленные сроки эректильная функция у больных прогрессивно ухудшается (табл. 12). Увеличивается число больных с тяжелой степенью ЭД по сравнению с послеоперационным состоянием ЭД в отдаленные сроки (р=0,0471). При этом тенденция к ухудшению наблюдается независимо от характера и степени поражения общей и внутренней подвздошной артерии.

Табл.12 Сравнение ЭФ между послеоперационным периодом и в отдаленные сроки в зависимости от уровня и характера поражения ОНА и ВПА в 1 группе

Характер поражения Состояние ЭФ после операции(п=32) Состояние ЭФ в отдаленные сроки (п=45)

ОПА ВПА норм Степень ЭД Норм Степень ЭД

Легк. Средн. Тяж. Легк. Средн. Тяж

« См Без поражения 1 (3,12 %) 1(3,1 2%) 1 (3,12% ) - 1 (2,22 %) 1 (2,22 %) - 1 (2,22 %)

с со <и ш Односторон окклюзия - - 1 (3,12% ) - - 1 (2,22 %) 1 (2,22% ) 2 (4,44 %)

О « о. = 2 9 Без поражения 1 (3,12 %) 1 (3,12 %) 1(3,12 %) 1 (3,12 %) - 1(2,2 2%) 1(2,22 %) 4(4,4 4%)

о с о ьг х х ч о О Односторон стеноз 1(3,12 %) 1 (3,12 %) - - - 3(6,6 6%)

X 2 о Без поражения 1(3,1 2%) 2 (6,25 %) 3 (9,37% ) 10 (31,2 5%) 1 (2,22 %) 1 (2,22 %) 5 (11,1% ) 12 (26,6 %)

5 х ° а Односторон окклюзия - - - 3 (9,37 %> - - 1(2,22 %) 4 (8,88 %)

Двухсторон окклюзия - - - 3(9,3 7%) - - 1(2,22 %) 5(11, 11%)

Всего 3(9,3 7%) 4(12, 5%) 7(21,8 7%) 18(56 ,2%) 2(4,4 4%) 3(6,6 %) 9(20%) 31(68 ,8%)*

*- р=0,0471 статистически значимые различия с послеоперационным периодом

При анализе 43 (95,5%) пациентов с ЭД в отдаленные сроки ухудшение эректильной функции замечено в разные сроки. Небольшой срок расстройства и эффективный результат лечения ЭД у группы пациентов более молодого возраста. С увеличением возраста пациентов отмечены более низкая обращаемость к специалистам по поводу ЭД, также низкая эффективность лечения ЭД. 3(6,97%) больных с хроническим простатитом после реконструктивной операции перенесли операцию-радикальная простатэктомия, которая отрицательно повлияла на эректильную функцию.

Эректильная функция в отдаленном периоде после эндоваскулярных операций. В отдаленном сроке у больных имеется тенденция к прогрессированию ЭД независимо от характера и уровня поражения ОПА и ВПА (табл.13). При этом резко увеличивается число пациентов с тяжелой формой ЭД (р=0,0336).

Табл.13 Сравнение ЭФ в послеоперационной периоде н в отдаленные сроки в зависимости от уровня н характера поражения ОДА и ВПА во 2 группе_

Характер поражен ЭФ после операции (п=14) ЭФ в отдаленные сроки(п=18)

ОПА ВПА норм Степень ЭД норм Степень ЭД

Легк. Сред. Тяж. Легк Сред. Тяж

Односторон стеноз Без поражения 2(14, 28%) 1(7,1 4%) - 1(7,1 4%) 1(5,5 5%) 1(5, 55% ) 1(5,5 5%) 4(22 ,22 %)

Двухсторон стеноз Без поражения - 2(14, 3%) 4(28, 6%) 4(28, 6%) - 2(11 1%) 3(16, 66%) 6(3, 3%)

Всего 2 (14,2 8%) 3 (21,4 2%) 4 (28,5 7%) 5 (35,7 1%) 1 (5,55 %) 2 (П, 1%) 4 (22,2 %) 11 (61, 1%) *

* -р=0,0336 статистически значимые различия с послеоперационным периодом

В обеих группах выявлено прогрсссирование атеросклероза, проявляющееся при сравнении результатов пробы ЭЗВД плечевых артерии больных до оперативного вмешательства и отдаленные сроки (рис.4), увеличивается соотношение пациентов, у которых способность сосудов к вазодилатации в отдаленные сроки ниже 5,9% (р=0,0427).

Рис. 4. Динамика нарастания количества пациентов (%) в зависимости от ЭЗВД плечевых артерий в отдаленном сроке

При анализе взаимосвязей морфологических и функциональных показателей сосудистой реактивности с факторами риска, который показывает, что имеется зависимость толщины сосудистого комплекса с возрастом пациентов (г=0,42; р<0,001) и длительностью заболевания (г=0,35; р<0,005).

Влияние лекарственных средств на эректильную функцию

63 пациента, включенных в исследование эректильной функции, принимают те или иные препараты от сопутствующих заболевании, а 22 (34,92%) больных принимают две и более группы лекарственных препаратов. Половина пациентов со средней и тяжелой степенью ЭД принимают препараты «от давления» и «от сердца», а у пациентов с нормальной и легкой степенью ЭД большинство принимают препараты «от сосудов» (табл. 14).

Таб.14 Зависимость эректильной функции от приема лекарственных препаратов

Состояние ЭФ, п=63 Группы препаратов

«От давления» (г.=30) «от язвы» (п=7) «от диабета» (п=5) «от сердца» (п=34) «от сосудов» (1.-32)

Нормальная ЭФ, п=3 1 (33,3%) 1 (33,3%) - 3 (100%)

Легкая ст. ЭД, л=6 2 (33,3%) - 1 (16,6%) 2 (33,3%) 5 (33,3%)

Средняя ст. ЭД п=13 6(45,15%) 1 (7,69%) 1 (7,69%) 6(46,15%) 7(53,84%)

Тяжелая ст. ЭД, п=41 21(51,21%) 5(12,19%) 3(7,31%) 26(63,41%) 17(41,46%)

Влияние курения на эректильную функцию. В проведенном исследовании также были обнаружены достоверные различия в ЭЗВД плечевой артерии в зависимости от курения (табл.15), причем наиболее выраженные нарушения наблюдались в группе курящих пациентов (р<0,001).

Таб.15 Показатели ЭЗВД плечевой артерии у курящих ч некурящих пациентов

Категория пациентов ЭНВД плечевой артерии

Через 30 сек после декомпрессии, % Через 60 сек после декомпрессии, %

Курящие, п=51 6,28±1,7* 6,36*1,68»

Некурящие, п=12 7,13±1,37 6,99±1,53

* р<0,001 статистически значимые изменения по сравнению с некурящими.

Информированность специалистов о выявлении и лечении ЭД.

В нашем исследовании только у 22 (36%) пациентов во время наблюдения были обсуждены с различными специалистами вопросы, связанные о половой жизнью пациентов (рис.5).

1. Ненннформированные специалисты ^Другие специалисты ^ Уролог

® Сосудисты» хирург й Эндокринолог ^ Кардиолог

Рис 5. Информированность специалистов о проблеме выявления и лечения эректильной дисфункцн Влияние половой жизни на качество жизни пациентов до

реконструктивных и эндоваскулярных операций. Изучено влияние

половой жизни на качество жизни до оперативного лечения

у 32 пациентов 1 группы и у 14 пациентов 2 группы. Произведен анализ

ответов на вопросы, представленные в опроснике общего назначения

БР-Зб. В опросник добавлены 5 дополнительных вопросов для

определения сексуальной активности (СкА). В обеих группах

наличие ЭД не вызывает столь значительных различий со

стороны различных параметров качества жизни (кроме сексуальной

активности) в дооперационном периоде. Тем не менее, с уверенностью

можно сказать, что в группе пациентов с ЭД снижен уровень

психического здоровья (ПЗ) и велика роль эмоциональных проблем в

ограничении жизнедеятельности (РФ). Однако у большинства

мужчин не было отмечено серьезной обеспокоенности по поводу

наличия у них ЭД. Такой феномен мы можем объяснить тем, что

у большинства пациентов еще до операции отмечался низкий уровень

сексуальной функции. При этом показатели по основным

параметрам КЖ в обеих группах практически не отличаются друг от

друга.

В отдаленные сроки исследовано влияние половой жизни на качество жизни 45 пациентов после реконструктивных и у 18 пациентов после эндоваскулярных операций. Из них у 32 пациентов 1 группы и у 14 пациентов 2 группы КЖ был изучено до операции и через 5-28 месяцев после операции. Также изучено КЖ 13 пациентов 1 группы и 4 пациентов 2 группы, оперированных ранее, в период с 2000 по 2009 год.

В отдаленные сроки после в первой группе значимо улучшились показатели физической активности, болевого фактора, роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, общего здоровья (рис.6). При сравнении КЖ между пациентами с нормальной ЭФ и пациентами с ЭД в отдаленные сроки показатели ПЗ и ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (РЭ) статистически были выше у пациентов с нормальной половой функцией.

48,7 §111 40,1 8Д_ 1 57,8 рта 56,4 й 3,4 55,2 11 ЙЗ £ 37,й 111 1в

ФА РФ СА БФ ПЗ РЭ ЖС ОЗ СкА 0 До операции без ЭД ■ До операции с ЭД 0 Отдаленные сроки без ЭД ® Отдаленные сроки с ЭД

Рис. 6 Влияние эректильной дисфункции на КЖ до и в отдаленные сроки после реконструктивных операци

Во 2 группе значимо улучшаются показатели физической

активности, болевого фактора, роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, общего здоровья (рис.7). Однако у пациентов с ЭД, как и в предоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, показатели ПЗ и РЭ значимо ниже по сравнению с пациентами с нормальной ЭФ, и повышения показателей в отдаленные сроки не наблюдается.

53, нЯ ' 33,5 40'3 и!!.. 1 ! И, ? < 8, | 1 2 55, ш 52, 6 0 3, 1 7 33, <Ш 11,4 45,. т 7 1 58, 3 40,7 47'1 ИИ \ > 6,ЙЗ,* ИЙИ

ФА РФ СА БФ 0До операции без ЭД ■ До операции с ЭД Е ПЗ РЭ же 03 СкА Отдаленные сроки бел ЭД в Отдаленные сроки с ЭД

Рис. 7 Влияние эректнльной дисфункции на КЖ до и в отдаленные сроки после эндоваскулярных операции

При сравнении КЖ в отдаленные сроки у пациентов разных возрастных групп без ЭД и с ЭД у пациентов от 40 до 50 лет с нормальной эректильной функцией значительно выше показатели СкА, психического здоровья и роль эмоциональных ограничений в отличие от других старших возрастных групп. Однако у пациентов этой же подгруппы с ЭД показатели психического здоровья (ПЗ) и ролевые эмоциональные ограничения (РЭ) ниже, чем у пациентов старших подгрупп с ЭД. По другим параметрам качества жизни у пациентов более молодого возраста показатели выше, чем у пациентов старшего возраста, независимо от расстройства эректильной функции.

В отдаленном послеоперационном периоде качество жизни по таким параметрам, как роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, болевой фактор, социальная активность и жизнеспособность в обеих группах практически одинаково. По параметрам физической активности и общему здоровью после эндоваскуляриых операций показатели достоверно, но незначительно выше, чем после реконструктивных операций. А по параметру роли эмоций в ограничении здоровья, психического здоровья и сексуальной активности показатели одинаковы у пациентов с эректильной дисфункцией и пациентов без нарушений половой функции.

выводы

1. Частота и степень эректильной дисфункции у пациентов с синдромом Лериша имеет прямую корреляционную связь с уровнем и характером поражения аортоподвздошно- бедренного сегмента, а также с длительностью заболевания (г=-0,713; р<0,0!), возрастом пациентов (г=0,36; р<0,05) и состоянием кавернозной эндотелиальной дисфункции (г=-0,91; р<0,001).

2. Кроме общепринятых методов исследования диагностика артериогенной эректильной дисфункции при синдроме Лериша должна включать исследование системной и региональной (кавернозной) эндотелиальной дисфункции. Показателям 41,32±5,0% (39,41 ±3,9%) ЭЗВД кавернозных артерий соответствует легкая степень, 34,31±4,3% (32,07±3,8) - средняя степень и при 26,17±7,1% (25,71±3,6) - тяжелая степень ЭД (30, 60 сек после декомпрессии).

3. Реконструктивные операции при синдроме Лериша в 46,8% случаях приводят к прогрессированию эректильной дисфункции в ближайшие сроки после операции. Фактором влияния на эректильную функцию при реконструктивных операциях является: операционный доступ (р<0,05), размер протеза (р=0,0487) и сочетание операции поясничной симпатэктомии (р<0,05). При эндоваскулярных методах лечения синдрома Лериша подобное негативное влияние на прогрессирование эректильной дисфункции отмечается у 7,14% пациентов.

4. В отдаленном послеоперационном периоде независимо от характера и степени поражения общей и внутренней подвздошной артерии эректильная дисфункция прогрессирует, увеличивается число пациентов с тяжелой степенью ЭД (р=0,0471). Негативным фактором является пренебрежение данной проблемой врачами поликлинического звена - сексуальный анамнез собирает только 4% сосудистых хирургов, а

лечение назначается в единичных случаях.

5. К группам риска прогрессирования ЭД относятся пациенты, принимающие некоторые сердечные и гипотензивные препараты. К основным факторам риска прогрессирования ЭД относится курение (р<0,001).

6. Качество жизни пациентов после прямых реконструктивных и эндоваскулярных операций возрастает по всем параметрам. Однако при учете эректильной дисфункции как одного из параметров качества жизни эти же показатели (роль эмоций в ограничении здоровья, психического здоровья (ПЗ) и сексуальной активности (СкА)) оказываются значительно ниже.

Практические рекомендации.

1. Наряду с общепринятыми комплексными обследованиями, всем пациентам с синдромом Лериша независимо от возраста, продолжительности заболевания должны проводиться обследования на предмет выявления эректильной дисфункции.

2. Диагностика эректильной дисфункции у пациентов с окклюзирующими поражениями аортобедренного сегмента кроме общепринятых методов должна включать применение специального опросника для больных с синдромом Лериша и исследование системной и региональной (кавернозной) эндотелиальной дисфункции.

3. Комплексное лечение эректильной дисфункции должно включать кроме общепринятых методов консервативного лечения синдрома Лериша методы, направленные на лечение эндотелиальной дисфункции.

4. Лечение эректильной дисфункции у пациентов с синдромом Лериша должно включаться в комплекс реабилитационных мероприятий на всех этапах до и послеоперационного периода.

5. Мужчины, входящие в группы риска, а также мужчины, имеющие факторы риска, должны быть осведомлены о негативном влиянии этих факторов (гипотензивные препараты, курение) на развитие эректильной дисфункции.

6. Всем пациентам, оперированным по поводу синдрома Лериша, должны даваться активные рекомендации по выявлению и лечению эректильной дисфункции на амбулаторном - поликлиническом этапе наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кидирбаев, Н.И. Диагностика эректильной дисфункции при синдроме Лериша / Н.И. Кидирбаев, B.C. Аракелян // Журнал «Клиническая физиология кровообращения». 2009г. -№2. -С.41-46.

2. Аракелян, B.C. Тактика хирургического лечения при синдроме Лериша с сочетанным поражением коронарных артерии / B.C. Аракелян, O.A. Демидова, Н.И. Кидирбаев, С.Ю. Сергеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно -сосудистые заболевания». - 2009г. -томЮ. -№3. -С.73

3. Аракелян, B.C. Частота сочетанных поражений у больных с синдромом Лериша / B.C. Аракелян, O.A. Демидова, Н.И. Кидирбаев, С.Ю. Сергеев II Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». - 2009г. -томЮ. -№3. -С.74

4. Аракелян, B.C. Ретроспективный анализ эректильной дисфункции у больных после перенесенных операции по поводу синдрома Лериша / Н.И. Кидирбаев, B.C. Аракелян II Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». - 2009г. -томЮ. -№3. -С.74

5. Бокерия, Л.А. Состояние эректильной функции у пациентов с синдромом Лериша в отдаленные сроки после операции / Л.А.

Бокерия, B.C. Аракслян, Н.И. Кидирбаев // Центрально-Азиатский журнал сердечно - сосудистой хирургии. -2009г. - №4. -С.87

6. Кидирбаев, Н.И. Современное состояние проблемы эрсктилыюй дисфункции при синдроме Лериша / Н.И. Кидирбаев, B.C. Аракелян // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». - 2009г. -томЮ. -№4. -С.59-67

7. Бокерия, JI.A. Эректильная дисфункция у пациентов, оперированных по поводу синдрома Лериша / Л.А. Бокерия, B.C. Аракелян, Н.И. Кидирбаев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009г.-том 10. -№3. -С.111

8. Кидирбаев, Н.И. Состояние эректильной дисфункции у больных после эндоваскулярных и открытых оперативных вмешательства при синдроме Лериша / Н.И. Кидирбаев, B.C. Аракелян, М.В.Шумилина// Журнал «Клиническая физиология кровообращения» -2010г. -№4. -С. 32-37

Список сокращении:

АББП - Аорто-бедренное бифеморальнос протезирование

АББШ - Аорто-бедрениое бифеморальное шунтирование

БФ - Болевой фактор

ВПА - Внутренняя подвздошная артерия

ЖС - Жизнеспособность

КЖ - Качество жизни

МИЭФ - Международный индекс эректильной функции ПЗ - Психическое здоровье

РФ - Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

РЭ - Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

СА - Социальная активность

СкА - Сексуальная активность

ТЛБАЛ - Транслюминальная баллонная ангиопластика

ОПА - Общая подвздошная артерия

ФА - Физическая активность

ЭД - Эректильная дисфункция

ЭЗВД - Эндотелий зависимая вазодилатация

ЭФ - Эректильная функция

Подписано в печать:

15.12.2010

Заказ № 4709 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют 20% всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. По данным Л.А. Бокерия и соавт., число больных с синдромом Лериша увеличивается с возрастом и составляет на 6-7-ом десятилетии жизни уже 5-7% [6]. Особенностью этих заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированию процесса, приводящая к высокой степени инвалидизации [45].

По данным Е.П. Бурлевой, число госпитализированных пациентов с хронической ишемией нижних конечностей составляет 159,3 случаев на 100000 населения в год [7]. При скрининговом обследовании пациентов старше 50 лет в США у 13% выявлено атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей [142].

Одним из основных методов лечения атеросклеротических поражений продолжает оставаться хирургический. Во многих клиниках мира за последние десятилетия оперативные вмешательства по поводу синдрома Лериша стали ежедневными, «обычными» операциями, накоплен огромный опыт, удалось значительно снизить операционную летальность и осложнения, улучшить ближайшие и отдаленные результаты [46].

В последние годы большой интерес представляют новые малотравматичные эндоваскулярные методы лечения (реканализация, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование, эндопротезирование).

Эти методы могут выполняться как изолированно друг от друга, так и в комплексе с традиционными методами лечения. В настоящее время в мире эти методы получили широкую распространенность [5,17].

Выполняемые реконструктивные операции при синдроме Лериша у 7080% больных позволяют сохранить нижние конечности. Однако, несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении синдрома Лериша, отдаленные результаты лечения аорто-подвздошных окклюзий удовлетворяют не всех. В настоящее время продолжается поиск путей улучшения результатов хирургического лечения, проводятся исследования по выявлению факторов, влияющих на результаты.

Жалобы на отсутствие спонтанных и адекватных эрекций либо резкое снижение качества эрекций, урежение ритма половой жизни предъявляют 8690% больных с синдромом Лериша [24].

Наиболее часто применяемые в клинике реконструктивные операции на аорто-подвздопшом сегменте не только не позволяют восстановить адекватное кровообращение в кавернозных телах полового члена, но и нередко приводят к ухудшению эректильной функции в послеоперационном периоде. Так, 47-65% больных с сохраненной до операции эректильной функцией (ЭД) после операции отмечают ее ухудшение вплоть до полного отсутствия эрекции [13].

Как в отечественной, так и в иностранной литературе слабо освещен вопрос о влиянии поясничной симпатэктомии на эректильную функцию. По мнению R.Simpson(1950), удаление II —IV поясничных ганглиев не влияет на эрекцию и эякуляцию, в то же время А.В.Бондарчук (1963), S.Quaylie (1980) у 24-39% оперированных наблюдали ослабление эрекции и у 15-26% -потерю эякуляции [49].

В начале XXI века в понимании причин, механизмов развития и методов лечения эректильной дисфункции был сделан огромный шаг вперед. По определению, предложенному Consensus Development Panel On Impotence, National Institutes of Health (1993), эректильная дисфункция представляет собой неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, в половине и более числе случаев сохраняющуюся в течение 3-х и более месяцев [147].

Если раньше основной причиной ЭД считали различные психологические проблемы, то сейчас это мнение изменилось. Установлено, что ЭД в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний [67].

Сосудистые поражения доминируют по частоте, как среди смешанных, так и среди изолированных органических причин ЭД. Самой частой формой органической ЭД считается васкулогенная, она составляет около 70%, что чаще всего ассоциируется с сахарным диабетом и атеросклерозом [63,111].

По расчетам J.B.MkKinlay (2000), ЭД наблюдается у около 150 млн. мужчин в мире, и предполагается, что в течение ближайших 25 лет этот показатель может удвоиться [137]. Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм мужского населения, значительная распространенность алкоголизма и курение низкокачественных сортов табака позволяют предполагать большую распространенность ЭД в нашей стране по сравнению с индустриально развитыми странами мира [11,24].

Диагностическая оценка состояния пациентов с эректильной дисфункцией до начала 1980-х годов была ограничена лишь методами объективного обследования, определением психосексуального статуса, исследованием ночного набухания полового члена и измерением пениально-брахиального индекса. Ни одна из этих диагностических процедур не позволяла исследовать артерии, венозную систему и кавернозные тела полового члена с учетом их функционального состояния[37].

Для облегчения диагностики и лечения эректильной дисфункции экспертами разработаны рекомендации - «Guidelines on erectile dysfimction» [184], «UK management guidelines for erectile dysfimction» [157]. В клинических исследованиях наиболее широко применяют международный индекс эректильной функции (The International Index of Erectile Function-IIEF). Опросник IIEF переведено на 32 языка и использовано более чем в 50 широкомасштабных многоцентровых клинических исследованиях. Следует отметить, что, по мнению некоторых авторов, опросник не позволяет выявить некоторые случаи васкулогенной эректильной дисфункции, диагностируемые с помощью допплерографии [110].

Низкая обращаемость пациентов с эректильной дисфункцией на фоне недостаточного внимания врачей приводит к низкой выявляемое™ эректильной дисфукции в России. Достоверных данных о выявляемости эректильной дисфункции в России крайне мало. Практически отсутствуют данные об информированности врачей общей практики и врачей-специалистов (в частности сосудистых хирургов) о проблеме выявления и лечения эректильной дисфункции.

С применением метода исследования посткомпрессионных изменений диаметра плечевой артерий признаки эндотелиальной дисфункции были выявлены в группах пациентов с сосудистыми факторами риска, в том числе с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, нарушением липидного обмена, а также среди курящих и пожилых еще до появления клинических признаков атеросклеротического поражения[54].

Полученные результаты указали на важность нарушения функции эндотелия кавернозных артерий в патогенезе органической ЭД [178]. В то же время выявлена закономерность, свидетельствующая о том, что у всех обследованных пациентов с артериогенной ЭД имеют место признаки эндотелиальной дисфункции на плечевых артериях, это показывает, что наличие у мужчины артериогенной ЭД с высокой вероятностью свидетельствует о присутствии у него системной эндотелиальной дисфункции. Кроме того, учитывая важность роли системной эндотелиальной дисфункции в патогенезе атеросклеротического поражения коронарных и других крупных артерий, полученные данные могут являться объяснением повышения риска развития различных форм ишемической болезни сердца у больных ЭД [168.]. В ряде исследований показано, что снижение или отсутствие сексуальной функции влияет не только на качество жизни мужчины, но и сказывается на ее продолжительности [87].

Особенно прогностический неблагоприятным считают сочетание кардиоваскулярной патологии, депрессии и ЭД, которое некоторые зарубежные авторы предлагают обозначать как «Mutually reinforcing triad» -«взаимно потенцирующая триада» [93].

На современном этапе развития медицины считается, что хорошее состояние здоровья индивидуума является не только отражением уровня медицинской помощи, но и следствием удовлетворения его потребностей, его адаптации в физической, психологической и социальных сферах.

Сегодня в мире применяется более 60 опросников по КЖ. Специализированные шкалы предназначены для оценки определенных аспектов состояния здоровья, связанных с конкретным заболеванием. Они позволяют уловить изменения в КЖ пациентов, произошедшие за относительно короткий промежуток времени, обычно 2-4 недели [148] .Такие шкалы могут быть значительно более чувствительны к изменению КЖ, однако их сравнение со шкалами общего назначения показывают, что это не всегда верно [112].

В нашей стране существует несколько специальных опросников для определения КЖ у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, однако нет данных об их валидизации [39, 38].

В настоящее время при изучении результатов лечения используются как специальные опросники по КЖ, так и опросники общего назначения. Учитывая то, что в России в настоящее время идет процесс разработки национальных методик оценки КЖ, вопрос адаптации международных опросников дли использования в России стоит весьма остро [9, 38].

На сегодняшний день в различных звеньях системы здравоохранения нет единой концепции диагностики, лечения и реабилитации пациентов с эректильной дисфункцией. Стремление современного общества к улучшению качества жизни обусловило повышенный интерес отечественной медицины к проблемам здоровья человека в целом и его сексуального здоровья в частности, что заставляет искать оптимальные методы диагностики, лечения и реабилитации больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эректильной дисфункции у пациентов с синдромом Лериша и ее изменений в ближайшие и отдаленные сроки после реконструктивных и эдовакулярных операций на аортобедренном сегменте в свете влияния на качество жизни оперированных пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту и степень эректильной дисфункции у больных с синдромом Лериша в зависимости от характера и уровня поражения аортоподвздошно-бедренного сегмента, от возраста, длительности заболевания и состояния эндотелиальной дисфункции.

2. Разработать методику диагностики у данной группы пациентов и с ее помощью оценить состояние эректильной дисфункции до операции, после операции и в отдаленные сроки.

3. Изучить изменения эректильной функции в зависимости от метода оперативного лечения в ближайшие сроки после операции.

4. Изучить качество жизни оперированных пациентов в свете изменений эректильной функции в отдаленные сроки после операции.

5. Разработать методологию реабилитации больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции в свете коррекции эректильной дисфункции и улучшения качества жизни оперированных больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ В настоящей работе впервые проведена оценка степени эректильной дисфункции в зависимости от уровня и степени поражения аортоподвздошно-бедренного сегмента артерии, изучено влияние реконструктивных и эндоваскулярных операции на половую функцию у пациентов с синдромом Лериша. Впервые доказана зависимость степени эректильной дисфункции от функционального состояния эндотелия у пациентов с синдромом Лериша.

Доказана высокая диагностическая значимость исследования эндотелинезависимой вазодилатации кавернозных артерий в диагностике артериогенной эректильной дисфункции.

Впервые изучено влияние половой бессилий на качество жизни пациентов с синдромом Лериша.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическая ценность работы состоит в увеличении эффективности диагностики эректильной дисфункции у пациентов с синдромом Лериша.

Разработаны специфические опросники для пациентов с синдромом Лериша, которые позволяют оценить степень эректильной дисфункции до операции и так и в отдаленном периоде.

Разработан и внедрен в клиническую практику показатели эндотелии зависимой вазодилации (ЭЗВД) в зависимости от степени артериогенной эректильной дисфункции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения артериальной патологии НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в других сердечно-сосудистых центрах и сосудистых отделениях, занимающихся диагностикой и лечением лечении больных с заболеваниями брюшной аорты и её ветвей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В диагностике артериогенной эректильной дисфункции при синдроме Лериша должна включать исследование системной и региональной (кавернозной) эндотелиальной дисфункции.

2. Фактором влияния на эректильную функцию при реконструктивных операциях является: операционный доступ, размер протеза и сочетание операции поясничной симпатэктомией. Эндоваскулярные методы лечения синдрома Лериша не имеют подобного негативного влияния на прогрессирование эректильной дисфункции.

3. В отдаленном послеоперационном периоде независимо от характера и степени поражения общей и внутренней подвздошной артерии эректильная дисфункция прогрессирует.

4. Качество жизни по параметрам роль эмоций в ограничении здоровья (РЭ), психического здоровья (ПЗ) и сексуальной активности (СкА) у пациентов с эректильной дисфункцией при синдроме Лериша значительно ниже.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты диссертационной работы доложены на 15-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, декабрь 2009), на Ученом Совете и научно-практической конференции отделения хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: 3 статьи и 5 тезисов в периодических изданиях и сборниках научных трудов НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, сборнике научных трудов Ассоциации ССХ Центральной Азии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 160 страницах, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 44 таблицами и 22 рисунками. Библиографический список содержит 190 источника, в том числе 51 отечественных и 139 зарубежных авторов.

выводы

1. Частота и степень эректильной дисфункции у пациентов с синдромом Лериша имеет прямую корреляционную связь с уровнем и характером поражения аортоподвздошно-бедренного сегмента, а также с длительностью заболевания (г=-0,713; р<0,01), возрастом пациентов (г=0,36; р<0,05) и состоянием региональной (кавернозной) эндотелиальной дисфункции (г=-0,91; р<0,001).

2. Кроме общепринятых методов исследования диагностика артериогенной эректильной дисфункции при синдроме Лериша должна включать исследование системной и региональной (кавернозной) эндотелиальной дисфункции. Показателям 41,32±5,0% (39,41±3,9%) ЭЗВД кавернозных артерий соответствует легкая степень, 34,31±4,3% (32,07±3,8) - средняя степень и при 26,17±7,1% (25,71 ±3,6) - тяжелая степень ЭД (через 30 и 60 сек после декомпрессии).

3. Реконструктивные операции при синдроме Лериша в 46,8% случаях приводят к прогрессированию эректильной дисфункции в ближайшие сроки после операции. Фактором влияния на эректильную функцию при реконструктивных операциях является: операционный доступ (р<0,05), размер протеза (р=0,0487) и сочетание операции поясничной симпатэктомии (р<0,05). При эндоваскулярных методах лечения синдрома Лериша подобное негативное влияние на прогрессирование эректильной дисфункции отмечается у 7,14% пациентов.

4. В отдаленном послеоперационном периоде независимо от характера и степени поражения общей и внутренней подвздошной артерии эректильная дисфункция прогрессирует, увеличивается число пациентов с тяжелой степенью ЭД (р=0,0471). Негативным фактором является пренебрежение данной проблемой врачами поликлинического звена — сексуальный анамнез собирает только 4% сосудистых хирургов, а лечение назначается в единичных случаях.

5. К группам риска прогрессирования ЭД относятся пациенты, принимающие некоторые сердечные и гипотензивные препараты. К основным факторам риска прогрессирования ЭД относится курение 0X0,001).

6. Качество жизни пациентов после прямых реконструктивных и эндоваскулярных операций возрастает по всем параметрам. Однако при учете эректильной дисфункции как одного из параметров качества жизни эти же показатели (роль эмоций в ограничении здоровья, психического здоровья (ПЗ) и сексуальной активности (СкА)) оказываются значительно ниже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду с общепринятыми комплексными обследованиями, всем пациентам с синдромом Лериша независимо от возраста, продолжительности заболевания должны проводиться обследования на предмет выявления эректильной дисфункции.

2. Диагностика эректильной дисфункции у пациентов с окклюзирующими поражениями аортобедренного сегмента кроме общепринятых методов должна включать применение специального опросника для больных с синдромом Лериша и исследование системной и региональной (кавернозной) эндотелиальной дисфункции.

3. Комплексное лечение эректильной дисфункции должно включать кроме общепринятых методов консервативного лечения синдрома Лериша методы, направленные на лечение эндотелиальной дисфункции.

4. Лечение эректильной дисфункции у пациентов с синдромом Лериша должно включаться в комплекс реабилитационных мероприятий на всех этапах до и послеоперационного периода.

5. Мужчины, входящие в группы риска, а также мужчины, имеющие факторы риска, должны быть осведомлены о негативном влиянии этих факторов (гипотензивные препараты, курение) на развитие эректильной дисфункции.

6. Всем пациентам, оперированным по поводу синдрома Лериша, должны даваться активные рекомендации по выявлению и лечению эректильной дисфункции на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения.