Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Изменчивость соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей с различной формой живота

министерство здравоохранения рсфср

иркутски и государственный медицинский институт

На праиах рукописи

горбунов николаи станиславович

УДК 611.736—018.2

и 3 м е н ч И В о сть со е д и н и г е л ь н о т к а н н о г о остова передней брюшной стенки людей

с различной формой живота

М.00.02 — анатомия чедоиека

авто р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск 1989

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. К. МАКАРОВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. И. БОРЗЯК

доктор медицинских наук, профессор Б. М. КОГУТ.

Ведущая организация:

2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт имени Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится «_<££—;> Лм&О/зЛ_ 1999 г,

в __!> час. па заседании специализированного Ученою Совета

(К 084.26.01) Иркутского государственного медицинского института (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан $е*а _ 1989 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Сонет:), доцент

Г. А, Шнлнн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На важность исследования передней брюшной стенки постоянно указывали экспериментаторы и хирурги. Однако, до настоящего времени изучение соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей в разные возрастные периоды многие исследователи (Р. Д. Синельников с соавт., 1970; П. П. Потехин, 1972; А. П. Сорокин, 1973; В. Н. Артемьев, 1975; Т. И. Аникина, 1980; О. И. Казанцев, 1981; В. В. Кованов, 1988) проводили без учета форм живота. Вероятно, поэтому имеющиеся сведения о- строении и количественном соотношении всех соединительнотканных образований брюшной стенки отличаются противоречивостью н не вскрывают особенности их у людей с различной формой живота. Не выявлена также зависимость строения соединительнотканных образований передней брюшной стенки от величин тканевого давления в них и не определено влияние тканевого давления на изменение взаимоотношения этих образований. Такое состояние вопроса, по мнению Т. В. Золотаревой (1972), М. И. Кузина, Б. М. Костюченка (1981), В. Г. Акопяна (1982), К. Д. Тос-кина, В. В. Жебровского (1983), И. Лнттманна (1987), В. Ф. Цхая (1988), Р. Gruse, R. Food (1979), D. Stockarova et al. (1979), M. Dux, M. Dinstman (1980), J. L. Vinard et al. (1985), затрудняет выбор рациональных разрезов стенки живота при проведении операций на органах брюшной полости, приводит к различным послеоперационным осложнениям, тормозит разработку способов целенаправленного воздействия на морфогенез п регенерацию органов передней брюшной стенки.

Цель исследования. Изучить локальные, возрастные особенности строения всех образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей с различной формой живота и выявить зависимость структурных изменений их от разного тканевого давления.

Указанная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить строение собственно кожи, подкожных соединительнотканных тяжей, поверхностной и собственных фасций, апоневро-

зов, эндо- и перимизия мышц передней брюшной стенки людей с различной формой живота.

2. Вскрыть возрастные особенности строения образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей с различной формой живота.

3. Изучить величины тканевого давления в образованиях соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей с различной формой живота в разные возрастные периоды.

4. Выявить зависимость изменения строения образований соединительнотканного остова брюшной стенки собак после экспериментального моделирования различного тканевого давления.

Новизна исследования. Впервые описаны особенности строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей с различной формой живота. В каждом образовании соединительнотканного остова передней брюшной стенки определены количественные соотношения волокнистых структур, фибробластов, основного вещества, измерена величина тканевого давления. Установлено, что типовые особенности соединительнотканного остова передней брюшной стенки в онтогенезе появляются п исчезают одновременно с формированием и стиранием различий между формами живота. Выявлена зависимость между тканевым давлением п особенностями строения соединительнотканного остова стенки живота.

Определены общие и отличительные черты строения соединительнотканного остова брюшной стенки экспериментальных животных и получены новые данные о различном характере изменения строения его после моделирования разных величии тканевого давления: Экспериментально опередслены величины тканевого давления, способствующие развитию некроза, склероза и атрофии органов передней брюшной стенки, а также значения тканевого давления, предотвращающие изменения строения соединительнотканных образований стенки живота и оптимизирующие заживление оперцпопных ран.

Практическая значимость. 1. Особенности строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки люден с различной формой живота использованы при разработке способов выбора рациональных лапаротомий.

2. Установленная в эксперименте зависимость структурных особенностей соединительнотканного остова от величии тканевого давления позволила использовать тканевое давление в качестве объективного критерия при диагностике изменении строения передней брюшной стенки в разные сроки после органосохрапяющнх операций.

3. Экспериментально выявленные значения тканевого давления можно использовать в условиях клиники при разработке способов,

предупреждающих возникновение в послеоперационном периоде некроза, склероза, атрофии и чрезмерного разрастания рубцовои соединительной ткани, а также методов, оптимизирующих заживление ран передней брюшной стенки.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Особенности строения, возрастные изменения соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей с различной формой живота.

2. Зависимость изменения строения образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки от величин тканевого давления в них.

Апробация материалов диссертации. Материал докладывался на XXIV Всесоюзной конференции детских хирургов (Тбилиси, 1983); на V Всесоюзном съезде геронтологов н гериатров (Тбилиси, 1988); на II Всероссийском съезде АГЭ (Ленинград, 1988); на Республиканских конференциях (Кишинев, 1986; Омск, 1986; Иркутск; 1989); па зональных конференциях (Красноярск, 1979; Иркутск, 1987, 1989); на конференциях молодых ученых (Красноярск, 1982, 1984, 1986; Иркутск, 1987); на институтских конференциях (Красноярск, 1978—86; Новосибирск, 1982; Иркутск, 1987).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 статьи, получено положительное решение на 3 изобретения и 20 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, внедрений в практику и списка литературы. Работа изложена на 216 страницах машинописи (основного текста 118 страниц), включает 43 рисунка н 40 таблиц. Список литературы содержит 348 источников, из них 105 иностранных. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение соединительнотканного остова передней брюшной стенки проводилось комплексом методов, включающих антропометрический, морфологические и физиологический методы исследования (табл. 1). Антропо- и органометрпческое исследования проведены на 450 трупах людей обоего пола, разного1 возраста и 30 беспородных собаках. Морфо- и физиологическое исследования проведены на материале от 123 трупов людей и 30 собак. Данный материал изучался с использованием морфометрических методов. Определение относительного объема соединительнотканных эле-

ментов и мышечных волокон проводилось методом точечного подсчета с использованием принципа Кавальери-Акера-Глаголева. Результаты морфометрического исследования обрабатывались статистически. Всего было изучено 2269 гистотопографических, гистологических и гистохимических препаратов, проведено 1476 измерений тканевого давления. Использование экспериментального материала диктовалось необходимостью подтвердить влияние тканевого давления на морфогенез соединительнотканных образований брюшной стенки.

Таблица 1

Распределение материала по методам исследования

Методы исследования Человек Животные Блоки Срезы

1. Антропометрия, оргаиомстрня 450 30

2. Анатомическое пнепмо-гидравлн-

ческое препарирование 123 7

3. Макро-микроскопичсскос пре- 54

парирование 3 115

4. Гистотопографические 72 3 418

5. Гистологические 03 28 125 1244

0. Гистохимические 12 25 82 607

7- Физиологический 48 30

8. Морфиметрическин, варнационно- 30 2269

статпстнчесшш 450

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Собственно кожа, подкожные тжи, поверхностная и собственные фасции, вентральные апоневрозы, а. также эндо-, перпмнзнн мышц н брюшина, переходя друг в друга, образуют единый соединительнотканный остов передней брюшной стенки. Каждое образование этого остова у людей с различной формой живота -отличается архитектоникой, размерами, качественным, количественным составом и плотностью расположения волокнистых структур, процентным соотношением основного вещества, концентрацией глнко-заминогликанов и глнкопротеннов, количеством и формой фпб-робласгон, величиной тканевого давления п направлением изменения их по отделам передней брюшной стенки.

У людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вверх лучше выражены соединительнотканные элементы собственно кожи в эпигастральной области (табл. 2). В данном отделе передней брюшной стенки сосочковый и сетчатый слои имеют наибольшую толщину, повышенное количество волокнистых элементов и фибробластов, а также высокую величину тканевого давле-

Количественная характеристика образован»/! соединительнотканного остова по отделам передней брюшной стенки людей с грушевидной формой живота основанием, расширенным вверх

Количественные показатели -Отделы-

образовании соединительнотканного Гнпо-

остова Эпигастрнум Мезогастрнум гастриум

1. Собственно кожа

— толщина, в мкм 3199± 101 а 2419± 123 2306±59а

— тканевое давление, в Па 1225±49 1188,5±47,0 1163,0 ±46,5

'— объем, п •%

волокон 76,5±4,0а, в 61,0±5,2в 44,0 + 0,7а

фибробластов 4,0±0,4а 1,5±0,1а. в 3,5±0,2в

основного вещества 19,5±2,3а, в 37,5±2,3в 52,5± 1,9а

2. Подкожные тяжи

—• толщина, в мкм 250—750 250—750 250—750

— объем, в %

волокон 63,0±3,3 63,0±3,4 60,0 ±2,8

фибробластов 1,0±0,1 1,0±0,2 1,0+0,2

основного вещества 36,0 ± 1,8 36,0±3,6 39±3

3. Поверхностная фасция

— толщина, в мкм 553 ± 31л. г. 300±13в 280±22а

— объем, в .%,

волокон 72.0±3,8». в 00,0 ± 4,8в 51,0 ±2,8а

фибробластов 2.5 ± 0,3а 2,0 ±0,3 1,5+0,1а

основного вещества 25,5 ± 1,2" 38,0±5,1 ■14,5±2,9;'

4, Передняя пластинка влагалища

прямой мышцы

-- толщина, в мкм 676±45а, в 1000±50" 2175±115а

— объем, в .%;

волокон 66±4а 60,0±2,6 55,5±2,7а

фибробластов 5,0 ±0,5', в 3,5±0,4в 2,0±0,4а

основного вещества 29,0±4,5а 36,5±3,0 42,5 + ЗДа

5. Эндо- и перимнзнй прямой

мышцы

— тканевое давление, в Па 980 ±39 931+31 882 ±49

—■ объем, в %

волокон 27,0±4,6а, в 15,0±3,0» 12,5± 1,3а

фибробластов 2,5±0,4 1,0 ±0,3 1,5±0,7

основного вещества 70,5±5,1а, в 84,0 ±3> 86±2а

6. Задняя пластинка влагалища

прямой мышцы

— толщина, в мкм 1420±89а. в 1200±60в 1041 ±90а

— объем, в %

волокон 68,0±3,1а 68,5±3,7в 44,0±2,4а, в

фибробластов основного вещества

5,5 н 26,5:

:0,5а, В :2,5а

2,5:» 29,0:

0,5а :4,2в

1,5±0,3а 54,5±2,1а, .1

Примечание: а, в —показатели достоверно (Р<0,05) отличаются по отделам передней брюшной стенки.

пня. Уменьшение в 1,3—1,4 раза толщины слоев дермы, в 1,3—1,7 раза объема волокнистых элементов, в 1,1—2,7 раза объема фибро-бластов и сниженне на 3—5 % величины тканевого давления происходит в направлении от верхнего отдела передней брюшной стенки к нижнему. Поверхностная фасция у люден с грушевидной формой живота основанием расширенным вверх выражена лучше также в эпигастральной области. Здесь она имеет наибольшую толщину, ее соединительнотканные пучки шириной до 84 мкм в среднем слое располагаются в 5—10 ярусов, отмечается повышенное количество волокнистых элементов и фибробластов. Уменьшение данных показателей фасции происходит в направлении сверху вниз, с латеральных отделов передней брюшной стенки к медиальным. Причем, уменьшение количества эластических волокон в горизонтальном направлении на передней брюшной стенке происходит в 2,5 раза, а в продольном — в 1,6 раза. Выраженность и строение подкожных соединительнотканных тяжей и собственных фасций у людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вверх мало изменяется по отделам передней брюшной стенки. Однако, направление мышечных волокон и длинников ромбов, образующихся при пересечении соединительнотканных пучков собственных фасций, отличаются в различных отделах передней брюшной стенки. У людей- с грушевидной формой живота основанием расширенным вверх длинники ромбов фасций и мышечные волокна наружной косой и поперечной мышц имеют нисходящее направление под наименьшими углами отклонения от горизонтального уровня, а внутренней косой мышцы — наоборот, имеют восходящее направление под наибольшими углами отклонения.

Сухожилие внутренней косой мышцы у людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вверх выражено лучше по сравнению с апоневрозами других мышц. В перитенонии данного сухожилия количество волокнистых элементов в 1,1—2,1 раза больше, выше на 1—2 балла концентрация гликопротепнов. У людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вверх сухожильные пучки в эпи- и гнпо- гастральной областях образуют трехслойную конструкцию передней пластинки влагалища прямой мышцы, а в мезогастральной области располагаются только в два слоя. Во всех соединительнотканных образованиях данной пластинки отмечается уменьшение в 1,2—6,0 раза объема эластических волокон в направлении от .верхнего отдела передней брюшной стенки к нижнему. В задней пластинке влагалища прямой мышцы сухожильные пучки в эпигастральной области располагаются в три слоя, в мезогастральной области в два слоя, а в нижнем отделе переденей брюшной стенки только в 50% случаев имеются редкие сухожильные пучки поперечной мышцы.

Строение внутримышечной соединительной ткани прямой мыш-

цы у людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вверх, в отличие от стромы боковых мышц, изменяется по отделам передней брюшной стенки. В эпигастральной области прямая мышца имеет наименьшую толщину мышечного брюшка (5841 ±528 мкм) и диаметр мышечных волокон (35±4 мкм), но соединительная ткань эндо- и перимизия выражена лучше, выше здесь на 5—10% величина тканевого давления.

У людей с овондной формой живота соеочковый и сетчатый слои собственно кожи выражены лучше в среднем отделе передней брюшной стенки (табл. 3). Они отличаются наибольшей толщиной, повышенным содержанием волокнистых элементов, плотностью их расположения, концентрацией глнкопротеинов, большей величиной тканевого давления. У людей с овоидной формой живота подкожные соединительнотканные тяжи лучше выражены в мезогастраль-ной области передней брюшной стенки, впереди прямых мышц. Толщина тяжей здесь равна 500—750 мкм, что в 3—12 раз превы-щает размеры тяжей, располагающихся в других областях. В них на 13—35% больше объем коллагеновых (49±2%) и эластических (20±1°/о) волокон, выше плотность их расположения. Поверхностная фасция передней брюшной стенки у людей с овоидной формой живота в 57% случаев представлена двумя листками, в 29% — тремя п 'в остальных 14% —четырьмя листками. Общее число листков и количество ярусов в среднем слое поверхностной фасции у людей с данной формой живота на 1—3 больше в мезо- и гипогастральной областях. Так же как и в тяжах наибольшая общая толщина фасции и объем волокон наблюдаются в мезогаст-ральной области, впереди прямых мышц живота. Уменьшение данных показателей происходит в горизонтальном направлении от медиальных отделов передней брюшной стенки к латеральным, а в продольном — от среднего отдела к верхнему и нижнему. У людей с овоидной формой живота направление мышечных волокон и длинников ромбов, образующихся при пересечении соединительнотканных пучков среднего слоя собственных фасций боковых мышц, изменяется. У наружной и внутренней косых мышц мышечные волокна и длинники ромбов фасций отклоняются от горизонтального уровня под средними значениями углов, а поперечной мышцы располагаются почти горизонтально.

Вентральные апоневрозы боковых мышц у людей с овоидной формой живота имеют одинаковое строение, величину тканевого давления и мало отличаются друг от друга. Для людей с данной формой живота характерно равномерное в три слоя расположение сухожильных пучков в передней пластинке влагалища прямой мышцы. Однако, объем эластических волокон во всех элементах данной пластинки в 1,4—24,0 раза больше в нижнем отделе и'одинаковое количество в среднем и верхнем отделах стенки живота.

Количественная характеристика образований соединительнотканного остова но отделам передней брюшной стенки людей с овоидной формой живота

г т Отделы Количественные показатели-----

образований соединительнотканного' Гипо-

остова Эпигастриум Мезогастриум гастриум

1. Собственно кожа

— толщина, п мкм

— тканевое давление, в Па

— объем, в ,%

волокон фибробластов основного вещества

2. Подкожные тяжи

— толщина, в мкм

— объем, в .%

волокон фибробластоп основного вещества

3. Поверхностная фасция —■ толщина, в мкм —■ объем, в %

волокон фибробластов основного вещества

4. Передняя пластинка влагалища прямой мышцы

— толщина, в мкм

— объем, в %

волокон фибробластов основного вещества

5. Эндо- и перимизий прямой мышцы

—• тканевое давление, в Па

— объем, в %

волокон фибробластов • основного вещества

6. Задняя пластинка влагалища прямой мышцы

— толщина, в мкм

— объем, в •%

волокон фибробластов основного вещества

1853,0±7,2« 1210 ±32

02,0±3.7« 4,0 ±0,5 34,0 ±2,3«

50-300

56,0±7,1" 1,0±0,1 43,0±3,2а

275±50а

66,0±2,1а 1,0±0,1 33,0±3,2а

520±10а, в

62,0 ±4,7 2,5±0,6 35,5 ±5,3

990 ±38

27,0±3,3а 1,0 ±0,3 72,0±3,6а

470±65

60,0 ±5,8 4,5 ±1,3 35,5±3,6

2050,0±80,5а, п 1720 ±25» 1274 ±34 1236 ±33

74,0 ±5,2« 4,0± 0,0 22,0 ±2,8«

500-750

69±3" 1,0±0,1 30.0dz3.la, в

772±30а, в

79.0zt3.la 1,5 ±0,2 19.5zt3.3a

974±44в

61,5±3,8 4,0 ±0,8 34,5±4,6

980 ±38

12,5 ± 2,6« 1,5+0,2 86,0 ± 2,8а

400 ±20

63,0±4,1 5,5 ±0,5 31,5±3,4

72,5 ± 10,5 4,0 + 0,8 23,5 ±2,3

100-500

55,0±4,0" 2,0±0,3 43.0zt4.3ii

372,0±4,5в

73,0±2,9 1,0±0,1 26,0± 1,3

1562±64а

64,5 ±6,9 2,5 ±0,5 33,0 ±5,1

980±33

21,0±3,3 1,0±0,3 78,0±3,6

440± 10

62,0±4,6 2,0±0,6в 36,0±3,2

Примечание: а, в — показатели достоверно передней брюшной стенки.

(Р<0,05) отличаются по отделам

У людей с овопдной формой живота соединительная ткань эндо-н перимизия прямой мышцы выражена слабее в среднем отделе передней брюшной стенки.

Несмотря на различную толщину сосочкового и сетчатого слоев собственно кожи у людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вниз общий объем волокнистых элементов и величина тканевого давления одинаковы во всех отделах передней брюшной стенки (табл. 4). У людей с данной формой живота подкожные соединительнотканные тяжи лучше выражены в гипогаст-ральной области, где они утолщаются до 500 мкм, а их количество в поле зрения при увеличении 2X8 возрастает до 5. Они характеризуются также наибольшим объемом волокон и наименьшим содержанием основного вещества. В других отделах передней брюшной стенки объем эластических волокон в подкожных соединительнотканных тяжах снижается в 1,5—2,0 раза. При этом наименьшие значения характерны для эпигастральной области. Поверхностная фасция передней брюшной стенки у людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вниз представлена в 25% случаев одним листком, в 60% —двумя и в остальных 15% —тремя листками. Общее число листков и количество ярусов в среднем слое фасции у людей с данной формой живота больше на 1—3 в гипогастральнои области. В нижнем отделе стенки живота отмечается наибольшая толщина поверхностной фасции, повышенный объем (31 ±2%) эластических волокон и плотное расположение их по слоям. Уменьшение в 3,1 раза количества эластических волокон фасции происходит в продольном направлении снизу вверх, а в 1,6 раза в горизонтальном направлении от латерального отдела передней брюшной стенки к медиальному. У людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вниз направление мышечных волокон и длпнников ромбов, образующихся при пересечении соединительнотканных пучков в среднем слое собственных фасции боковых мышц, изменяется. Длинннкн ромбов фасций и мышечные волокна наружной косой и поперечной мышц имеют нисходящее направление под наибольшими углам)! отклонения от горизонтального уровня, а внутренней косой мышцы — наоборот, имеют восходящее направление под наименьшими углами отклонения.

Вентральное сухожилие наружной косой мышцы у людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вниз выражено лучше по сравнению с апоневрозами других боковых мышц. Для передней пластинки влагалища прямой мышцы у людей с данной формой живота характерна наибольшая концентрация сухожильных пучков только в гипогастральнои области, где они толщиной до 500 мкм плотно располагаются в три слоя. Во всех элементах данной пластинки уменьшение в 1,2—-1,2 раза объе-

Количественная характеристика образований соединительнотканного остова но отделам передней брюшной стенки людей с грушевидной формой живота основанием, расширенным вниз

Количественные показатели образовании соединительнотканного остова

О т д с; л ы

Эпигастрнум Мезогаетрнум

Гипо-гастриум

1. Собственно кожа

— толщина, в мкм 2773 ±42». в 1882 ±211" 5458Н Ь43а

—■ тканевое давление, г> Па 1242 ±58 1247±38 1243 ^ ^33

— объем, в %

волокон 02,5 ±3,3 (¡4,5 ±3,3 (¡6,0 ± : 6,8

фнбробластов 2,5 ±0,5 3,0 ±0,2 1,0± 0,3

основного вещества 35,0 ±1,8 32,5.15,0 30,0:1. .3,1

Подкожные тяжи

— толщина, в мкм 50-300 50-300 250- •500

—• объем, в ,%

волокон . 55,5 ± 0,0а 64,0 ±2,2 68,0 ± :3,8а

фнбробластов 2,5 ±0,5а 3,0±0,7 4,0± 0,3а

основного вещества 42,0±3,5а зз,о±;,о 28,0± :1,3а

Поверхностная фасция

— толщина, в мкм 225±9а 386±17в 477 н ЬЗЗа,

— объем, в %

волокон 53,0 ± 5,8а 64,5 ±5,4 74,0± :6,7а

фнбробластов 4,0 гЬ 0,0 2,5±0,4в 4,0± :0,3в

основного вещества 43,0 ± 3,4а 33,0±1,6 22,0± :2,2а

4. Передняя пластинка влагалища прямой мышцы

—■ толщина, в мкм —■ объем, в % волокон ' фнбробластов основного вещества

5. Зндо- и пернмизип прямой мышцы

—■ тканевое давление" в Па —■ объем, в .% волокон фнбробластов основного вещества

6. Задняя пластинка влагалища прямой мышцы

— толщина, в мкм

— объем, в .%■

волокон фнбробластов основного вещества

671 ±28". в 1462±33в

50,0 ±3,5 4,0 ±0,4 40,0 ±2,7

908,5 ±36,1

29,0±2,4а 1,0 ±0,1 70,0 ±3,5а

1200±67а

44,5±3,5 3,5 ±0,4 52,0±3,9

50,5±7,8 3,5±0,5 40,0 ±2,3

882 ±35

26,0±2,1 0,5 ±0,1 73,5 ± 2,2

1400±20в

47,6±5,4 3,0 ±0,5 49,4 ±5,9

1482±81а

58,0 + 4,1 3,0±0,4 39,0 ±2,1

880 ±33

20,0 ±2,1а 1,0±0,1 79,0 ± 2,2а

1825 ± 68а, в

52,5±4,0 2,0±0,2 45,5±5,0

Примечание: а, в —показатели достоверно (Р< передней брюшной стенки.

:0,05) отличаются по отделам

ма эластических волокон у людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вниз, в отличие от люден с другими формами живота, происходит в направлении от нижнего отдела передней брюшной стенки к верхнему. Для задней пластинки влагалища прямой мышцы у людей с данной формой живота характерно усложнение строения в гипогастралыкш областн1 где уже в 70% случаев имеются сухожильные пучки Поперечной, мышцы. Перптеноний на наружной и внутренней поверхностях в данной области имеет наибольшую толщину (245±10 и 900±40 мкм), содержит повышенное количество коллагеновых (47,0±3,4 и 36,0 ±'2,1 %) и эластических (7,0±0,6 и 19,0±1,8%.) волокон, что в 1,3 —8,5 раза превышает подобные показатели пернтенония вышележащих отделов стенки живота. В прямой мышце у людей с грушевидной формой живота основанием расширенным вниз соединительная ткань эндо- и перимизия выражена слабее в среднем и нижнем отделах передней брюшной стенки.

Анализируя результаты исследования можно предположить, что особенности строения образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки у людей с различной формой живота, очевидно, зависят от взаимодействия органов брюшной полости. Разное межорганное взаимодействие выражается неодинаковыми механическими факторами, которые адекватно величине и направлению сил растяжения формируют типовые особенности соединительнотканного остова передней брюшной стенки. Для подтверждения данного предположения проведено исследование межорганных взаимодействий и строения образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей в разные возрастные периоды. Для регистрации механических факторов продолжалось измерение тканевого давления, которое по данным А. К. Макарова (1987), является объективным показателем взаимодействия элементов органа между собой и с другими системами организма.

Проведенное исследование'показало, что отличия в строении н величине тканевого давления образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки появляются по мере формирования различных форм живота. Во внутриутробном периоде у плодов встречается только одна грушевидная форма живота основанием расширенным вверх. В этот период соединительнотканные образования имеют равномерное строение и величину тканевого давления по отделам передней брюшной стенки. С момента появления первых признаков, характеризующих формообразование живота, начинают появляться особенности строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки. Наиболее ранним признаком формообразования живота является величина эпигаст-рального угла. С уменьшением величины эпигастрального угла структурные отличия соединительнотканного остова передней

брюшной стенкн у детей грудного возраста увеличиваются. Это сопровождается изменениями величины тканевого давления. После 4-х лет, когда выявляются признаки, характеризующие другие формы живота—овоидную и грушевидную основанием расширенным вниз, появляются все различия в строении и величине тканевого давления образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки. В зрелом возрасте признаки, характеризующие формы живота и структурные отличия соединительнотканного остова передней брюшной стенки стабилизируются. Начиная с пожилого возраста и заканчивая долгожителями различия между формами живота исчезают. Это сопровождается стиранием и структурных особенностей образований соединительнотканного остова передней брюшной стенкн, выравнивается в них величина тканевого давления.

Исследование' образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей в разные возрастные периоды выявило зависимость строения их от особенностей взаимоотношения органов и величин тканевого давления. Это позволяет предположить, что величина тканевого давления является диагностическим критерием изменения строения образований соединительнотканного остова передней брюшной стенкн в условиях нормы н после моделирования различных взаимоотношений их.

Анализ экспериментального материала показал, что, в отличие от человека, собаки имеют одну грушевидную форму живота основанием расширенным вперед и вниз. Поэтому соединительнотканные элементы переднего и среднего отделов брюшной стенки обладают наибольшим объемом волокнистых элементов, плотностью их расположения и высокой величиной тканевого давления. Следующей особенностью, у собак является наличие на брюшной стенке подкожной мышцы. В участках брюшной стенкн собак, где располагается подкожная мышца, жировая клетчатка выражена слабо, а подкожная соединительная ткань существует в виде листков собственной фасции этой мышцы. В участках брюшной стенки собак, где отсутствует подкожная мышца, отмечается наибольшая толщина жировой клетчатки, а подкожная соединительная ткань представлена тонкой поверхностной фасцией и редкими соединительнотканными тяжами. В этих участках величина тканевого давления на 10—30% ниже, чем в области расположения подкожной мышцы.

Изменение взаимоотношения элементов брюшной стенки путем натяжения нитей швов до величин превышающих исходные значения тканевого давления на 10% и более приводит к механическому сдавлению и деформации всех структур, расположенных в зоне швов. Это сопровождается уменьшением в 2—9 раз интервалов между мышечными волокнами, фибробластами, соединитель-

: ,. Таблица 5

Строение органов брюшной стенки экспериментальных животных в области швов через месяц после моделирования различных величин тканевого давлении

Характер изменения тканевого давления

Количественные показатели органов

брюшной стенкн собак Повышение Понижение Нопма1113ак„я

на 10% и более 1 '

1. Кожа

—■ эпидермис

толщина, н мкм

— собственно кожа толщина, в мкм объем, в %

волокон фибробластов основного вещества

2. Апоневрозы толщина, в мкм объем, в %

волокон фибробластов основного вещества

3. Мышцы

— поперечные размеры мышечных волокон, в мкм

—• количество мышечных волокон в ПЗ (ув. 10X40) —■ интервалы между мышечными волокнами, в мкм

— соотношение элементов в пучках первого порядка,

В '%

мышечных волокон ретикулярных волокон фибробластов основного вещества

— соотношение элементов в оболочках .пучков мышечных волокон первого, второго, третьего порядков, межпучковой соединительной ткани и иернмнзии, в .%

волокон фибробластов основного вещества

50,0 ±3,5:1," 77,0 ±6,111

2350+408» 1398,0± 151,5»

63,0±10,1а 88,0±4,8а. в 14,5±2,7а,в 6,0±1,2в 22,5± 1,1а 6,0±0,6п

529±20а, я397,5±28,9»

75,0±7,2 6,0±0,3а 19,0 ± 1,5а

80,5±1,8в 4,5±0,6в 15,0±0,7"

14,5±3,0" 25,0±3,4в 35,5±5,5"

25 ±3» 46±5в 3,0±0,2п 26,0±2,2в

75,0 ± 7,2а 68,0±5,0в 5,0 ± 0,5а 8,0 ±0,6" 20,0± 1,1а 24,0± 1,1^

72,0 ± 5,5а

840,0 ± 79,<>и. »

60,0±3,9в 4,0±0,7а 36,0±0,4а, »

384±11а

60,5 ±3,1 в 3,0±0,4а, в 36,5±3,5а. в

26,0 ± 2,9в 50,0 ± 6,8в 6,5 ±1,4 в

72,0 ± 8,6в 15,0 ±2,3" 1,0±0> 12,0± 1,1»

24,0±2,9а, » 2,5±0,5а, в 73,5±3,4а, в

Примечание: а. в — показатели достоверно (Р<0,05) отличаются по характеру изменения тканевого давления.

нотканными волокнами и изменением их формы. Сдавливаются деформируются также кровеносные сосуды. Такие изменения приводят к гипоксии н анокснн клеток всех тканей брюшной стенки п зоне повышения тканевого давления. Изменения в фиброблас-тах и мышечных клетках возникают одновременно и сопровождаются быстрым) синхронным увеличением активности ферментов сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфат-дегпдрогеназы. К концу суток наступает полная инактивация фер-ментой. На третЬи сутки в зоне повышения тканевого давления формируется обширный очаг некроза. В последующие сроки формируется грубая рубцовая соединительная ткань (табл. 5), которая отличается глыбчатой формой, интенсивной фуксинофилией, отсутствием строгой ориентации коллагеновых волокон, малым количеством основного вещества и высокой концентрацией гликопро-теинов.

Изменение взаимоотношения путем соответствующего натяжения нитей швов до величин ниже исходных значений тканевого давления на 10% и более' приводит к растяжению и деформации структур брюшной стенки. Это сопровождается увеличением в 1,5 —2,5 раза интервалов между соединительнотканными волокнами, мышечными клетками и изменением пх расположения. Просветы сосудов расширены, заполнены элементами крови. Определяются кровоизлияния в прилежащие участки тканей. Значительное понижение тканевого давления приводит к длительной активизации ферментов сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы фибробластов и завершается склерозом органов брюшной стенки (табл. 5). При этом соединительнотканные волокна, в отличие от волокон грубой рубцовой ткани, формирующейся при повышении тканевого давления, имеют четкие контуры, равномерную извитость и строгую ориентацию.

Восстановление взаимоотношения элементов брюшной стенки после разреза до нормальных значений тканевого давления исключает структурную перестройку тканей (табл. 5). Повышение активности ферментов сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы отмечается только в клетках ра-не'вых поверхностей, что завершается образованием тонких рубцов, мало отличающихся по составу волокон от прилежащей соединительной ткани.

Таким образом, любые изменения тканевого давления нарушают нормальные взаимоотношения соединительнотканных образований брюшной стенки между собой и с мышечными волокнами. Моделирование тканевого давления в момент операции соответствующим образом изменяет данное взаимоотношение и тем самым оказывает влияние не только на последующие структурные изменения, но и на процессы заживления ран стенки живота.

выводы

1. Собстпеипо кожа, подкожные соединительнотканные тяжи, поверхностная и собственные фасции, вентральные апоневрозы, эидо-, перимпзпй мышц и брюшина передней брюшной стенки, переходя друг в друга, образуют единый соединительнотканный остов, образования которого у людей с различной формой живота отличаются архитектоникой, размерами, качественным, количественным составом и плотностью расположения волокнистых структур, процентным соотношением основного вещества, концентрацией гли-козамнноглнканов, гликопротеинов, количеством и формой фнбро-бластов.

2. Для грушевидной формы живота основанием расширенным вверх характерно равномерное строение подкожных тяжей по отделам передней брюшной стенки и наибольшая выраженность остальных соединительнотканных образований в эпигастральной области.

3. Для овондной формы живота характерно равномерное строение апоневрозов по отделам передней брюшной стенки и наибольшая выраженность образовании подкожного соединительнотканного комплекса в мезогастральнон, а соединительной ткани мышц в эпи- и гипогастральной областях.

4. Для грушевидной формы живога основанием расширенным вниз характерно равномерное строение собственно кожи по отделам передней брюшной стенки и наибольшая выраженность подкожных тяжей, поверхностной фасции, апоневрозов в гипогастральной, а соединительной ткани мышц в эпигастральной областях.

5. Структурные отличия образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки у людей появляются с момента рождения и коррелируют с показателями, характеризующими формообразование живота, увеличиваются с 4 лет, когда выявляются все формы живота, заканчивают формироваться в юношеском возрасте, а при старении исчезают одновременно со стиранием различий между формами живота.

6. Соединительнотканный остов брюшной стенки собак, в отличие от человека, имеет дополнительно собственную фасцию подкожной мышцы и характеризуется лучшей выраженностью соединительнотканных образований в переднем и среднем отделах стенки живота.

7. Количественные, качественные параметры волокнистых структур и концентрация гликопротеинов в образованиях соединительнотканного остова передней брюшной стенки находятся в прямой зависимости от величин тканевого давления в них.

8. Экспериментальное повышение тканевого давления на 10% и более приводит к быстрой и синхронной активизации до максн-

мального значения сукцинатдегпдрогепазы, лактатдегидрогепазы, глюкозо-6-фосфатдегндрогеназы в мышечных клетках и фиброб-ластах, которая сменяется полной инактивацией ферментов, образованием обширного очага некроза и последующим формированием грубой рубцовой ткани, отличающейся, глыбчатой формой, интенсивной фуксинофилней, отсутствием строгой ориентации кол-лагеновых волокон, малым количеством основного вещества и высокой концентрацией гликопротеннов.

9. При экспериментальном понижении тканевого давления на 10% и более активизация ферментов в фибробластах развивается раньше, чем в мышечных клетках, что сопровождается разрастанием соединительнотканных волокон и завершается склерозом обширных участков брюшной стенки.

10. Нормализация тканевого давления после кратковременного понижения его в момент операции предотвращает изменение строения участков брюшной стенки, прилежащих к ране, а в области раны гетерохронное повышение активности сукцинатдегид-рогеназы, лактатдегидрогепазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы фибробластов завершается образованием тонких рубцов, мало отличающихся по составу волокон от прилежащей соединительной ткани.

Разработанные в эксперименте способы целенаправленного воздействия на соединительнотканный остов стенки живота путем моделирования необходимых величин тканевого давления могут быть использованы в условиях клиники при разработке методов, предупреждающих возникновение в послеоперационном периоде некроза, склероза, атрофии мышц и чрезмерного разрастания рубцовой ткани, а также методов, оптимизирующих заживление ран передней брюшной стенки больных людей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

1. Новые сведения о локальных и возрастных особенностях строения образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей с различной формой живота включены в учебную программу и используются при обучении студентов на кафедрах анатомии человека Иркутского и Тернопольского государственных медицинских институтов.

2. Полученные данные о влиянии различных величин тканевого давления на строение передней брюшной стенки включены в учебную программу и используются при обучении студентов, а также в качестве научной основы при разработке способов, оптимизирующих заживление операционных ран на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии Красноярского и Тернопольского государственных медицинских институтов.

3. Предложенные способы определения разреза передней

брюшной стенки у людей с различной формой живота (рац. пред-лож. №№ 3018, 3019, 3020, от 9.6.87 г.) включены и учебную программу н используются при подготовке хирургов на кафедре хирургии факультета усовершенствования врачей Красноярского государственного медицинского института.

4. Разработанные способы определения разреза брюшной стенки у экспериментальных животных (рац. предлож. № 3093, от 22.11.87 г.), натяжения нитей шва при зашивании мышечной раны (рац. предлож. № 3082, от 22.11.87 г.), тканевого давления в структурах передней брюшной стенки (рац. предлож. № 1158, от 22.01.85 г.), а также способ понижения тканевого давления в мышцах стенки живота (рац. предлож. № 3094, от 22.11.87 г.) включены в учебную программу и используются при обучении студентов, для снижения травматичности и летальности животных после выполнения на них операций на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Красноярского государственного медицинского института.

5. На разработанные способы выбора лапаротомин у людей и экспериментальных животных (заявки па изобретение №№ •1225929/11, 4283035/M и 4480668/15) получены положительные решения.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горбунов Н. С. К вопросу о возникновении эвситрацпй и послеопера-нноиных вентральных грыж у недоношенных, новорожденных н детей раннего возраста I/ Тезисы докладов 43-й Итоговой научной конференции студентов н молодых ученых НГМИ. — Новосибирск, 1982.—С. 43—44.

2. Горбунов Н. С. Продольная или поперечная лапаротомия // Материалы XXIV Всесоюзной конференции студенческих научных кружков при кафедрах детской хирургии.—'Тбилиси, 1983. — С. 141 —142.

3. M а к а р о в А. К., Горбунов Н. С. Периоды роста передней брюшной стенки // Тезисы докладов краевой научной конференции молодых ученых «Молодые ученые Красноярья — практическому здравоохранению». — Красноярск, 1984, —С. 157.

4. Макаров А. К., Горбунов Н. С. Структурная зависимость элементов передней брюшной стенки от внутрибрюшного давления // Тезисы докладов краевой научной конференции молодых ученых «Молодые ученые Красноярья — практическому здравоохранению». — Красноярск, 1984. — С. 158.

5. Горбунов Н. С. Строение подкожных соединительнотканных тяжей передней брюшной стенки // Тезисы докладов краевой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Здоровье человека в Сибири». •—Красноярск, 1986, —С. 101 — 102.

6. Горбунов Н. С. Ультраструктура волокнистых элементов фасций, сухожилий мышц передней брюшной стенки в норме и эксперименте // Тезисы докладов краевой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Здоровье человека в Сибири». — Красноярск, 1986. — С. 102—103.

7. Макаров А. К., Горбунов Н. С- Изменчивость структур передней брюшной стенки у людей с различной формой живота // Тезисы докладов республиканской научной конференции «Морфологические науки — практической медицине и биологии».—Омск, 1986. — С. 61—62.

8. Макаров А. К., Лебединский В. Ю., Горбунов Н. С. Изменения ультраструктуры соединительнотканных волокон при моделировании различных величин тканевого давления // Тезисы докладов III Республиканской научно-технической конференции по электронной микроскопии.— Кишинев, 1986. — С- 88.

9. Горбунов П. С. Особенности заживления операционных ран мышц передней брюшной стенки при различном тканевом давлении // Морфология тканей и органов мезенхимного происхождения и избранные вопросы преподавания морфогенеза.—Иркутск, 1987. — С. 74—76.

10. Горбунов Н. С. Строение соединительнотканного комплекса передней брюшной стенки // Морфология тканей и органов мезенхимного происхождения и избранные вопросы преподавания морфогенеза.—Иркутск, 1987. — С. 77—79.

11. Горбунов Н. С. Влияние механических факторов на активность окислительных ферментов мышечных и соединительнотканных клеток передней брюшной стенки // Тезисы докладов 5 конференции молодых ученых вузов Иркутской области- — Иркутск, 1987. — Т. 2. — С. 79.

12. С е н ь к о в а Т. М., Макаров А- К., Лихачев П. И., Шалина Т. И., Белохвостиков Ю. П., Горбунов Н. С. Посмертные изменения величины тканевого давления // Тезисы докладов 5 конференции молодых ученых вузов Иркутской области. — Иркутск, 1987. — Т. 2.—С. 82.

13. Горбунов Н. С. Возрастные соотношения тканей передней брюшной стенки у людей с различной формой живота // Тезисы докладов I конференции молодых ученых ВСФ СО АМН СССР «Медико-биологические проблемы Восточной Сибири». — Иркутск, 1988. — С. 48—49.

14. Макаров А. К., Самотесов П. Л., Б е л о х в о с т и к о в Ю. П., Горбунов Н. С. Факторы и способы управления морфогенеза в эксперименте н клинике // Тезисы докладов IV конференции морфологов республик Средней Азии н Казахстана «Проблемы реактивности и адаптации клеток, тканей и органов». — Караганда, 1988. — С- 114—115.

15. Горбунов Н. С. Ультраструктура фасции, сухожилий брюшной стенки собак в норме и после моделирования различных величин тканевого давления II Тезисы докладов IV научно-практической конференции «Здоровье человека в Сибири». — Красноярск, 1988. — С. 27—28.

16. Макаров А. К., Лебединский В. Ю., Горбунов Н. С., Бело-хвостиков Ю. П., Макаренко Н. Ю., С е и ь к о в а Т. М. Морфо-функцио-цальные изменения внутренних органов людей в процессе старения // Тезисы докладов V-Всесоюзного съезда геронтологов и гериатров. — Тбилиси, 1988.— Т. 2, —С. 404—405.

17. Макаров А. К., Лебединский В. Ю., Б е л о х в о с т и к о в Ю. П., Горбунов Н. С., Зыков В. А. Морфофункпнопальная характеристика и динамика возрастных изменений соединительнотканных структур органов в онтогенезе // Тезисы докладов II Всероссийского съезда анатомов, гистологов и эмбриологов.— М., 1988.— С. 74—75.

18. Макаров А. К., Горбунов Н. С. Способ выбора лапаротомнн.— Заявка на изобретение № 4225929/28—14 (058291).—Дата приоритета 9.4.87 г. — Положительное решение от 14.12.88 г.

19. М а к а р о в А. К., Горбунов Н. С. Способ определения направления разреза передней брюшной стенки у детей. — Заявка на изобретение № 4283035/ 28—14 (116431).—Дата приоритета 13.7.87 г.— Положительное решение от 26.12.88 г.

20. М а к л р о в А. К., Горбунов Н. С. Способ разреза брюшной стенки у собак. — Заявка на изобретение № •1480668/30—15 (132838). — Дата приоритета 7.9.88 г. — Положительное решение от 29.3.89 г.

21. Горбунов Н. С., Лихачев II. П.. Макарон А. К., Лебединский В. Ю. Зависимость тканевого давления от пиутрниолоетиот // Тезисы докладов I Республиканской научной конференции «Управление морфогенезом тканей п органом н процессах адаптации». — Иркутск. 1989. — Т. 1. — С. 31—35.

22. К о ч у б с и В. Г., М а к а р о в А. К., Г о р б у нон II. С. К и р г и з о к II. 13. Топографо-анатомпческое обоснование оперативных доступов к червеобразному отростку // Тезисы докладов I Республиканской научной конференции «Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации». — Иркутск, 1989.— Т. 1, — С. 57—58.

23 Горбунов И. С. Строение соединительнотканного остова брюшном стенки собак // Тезисы докладов I Республиканской научной конференции «Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации»- — Иркутск, 1989. — Т. 2, — С. 22—23.

24. Горбунов Н. С. Типовые особенности строения соединительнотканного остова передней брюшной стенкн // Тезисы докладов I Республиканском научной конференции «Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации».— Иркутск, 1989.— Т. 2.— С. 23—24.

25. Горбунов 11. С., Макаров А. К. Выбор лапаротомнн — способ нормализации тканевого давления // Тезисы докладов I Республиканской научном конференции «Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации». — Иркутск, 1989.—Т. 2.—С. 24—25.

Подписано к печати 12.12.89 г. Формат 60X84 Vie- Печ. л. 1,5. Зак. КЧ-134. Тираж 100.

Иркутская областная типография № 1, ф-ал № 1. Иркутск, ул. К. Маркса, 5,