Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Строение и изменчивость соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей по данным ультразвукового исследования

На правах рукописи

ИЛЛАРИОНОВА АННА ВЯЧЕСЛАВОВНА

СТРОЕНИЕ И ИЗМЕНЧИВОСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО ОСТОВА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЛЮДЕЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.02- анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2005

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия и в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Горбунов Николай Станиславович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Николаев Валериан Георгиевич, доктор медицинских наук Волков Юрий Михайлович

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Учитывая большое количество патологии со стороны передней брюшной стенки, совершенствуются и методы их диагностики (Н.А. Сурков с соавт., 2000; I. Barisic et al., 2001; N.A. Hickey et al., 2002). В анатомии издавно разрабатывались прижизненные методы исследования. В последнее десятилетие эта тенденция получила новое ускорение в связи с использованием эхолокации в изучении строения органов и тканей.

Эхолокация обладает большими возможностями для прижизненной визуализации внутренних органов и значительно меньше работ посвящено изучению мягких тканей вообще и передней брюшной стенки в частности. Тем более, мало литературы по прижизненному выявлению строения ее соединительнотканного остова.

Изучение передней брюшной стенки с помощью эхолокации начались с выяснения возможностей этого метода в плане диагностики хирургической патологии данной области. Ультразвуковая диагностика применяется в диагностике и лечении ран, закрытых повреждений (V.A. Mastriukov, I.G. Filatova, 1970; M.V. Sheliakhovskii et al., 1972). Ультразвуковое отображение тканей встречается в работах C.R. Hill, D.A. Carpenter (1976). Позже ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки связано больше с диагностикой грыж (Е.А. Deitch, JM Engel, 1980; J.H. Sutphen et al., 1980; W. Lineaweaver et al., 1983; N.Hilleretal., 1994).

В работе К.Р. Strohl et al. (1981) отмечено, что эхолокация позволяет чётко идентифицировать мышцы передней брюшной стенки. Е.Н. Кондратьев и Л.А. Еремеева (1983) с помощью ультразвуковой аппаратуры определили толщину всех слоев передней брюшной стенки. Высокочастотный, с высоким разрешением динамический ультразвуковой сканер кожи описан G. Tikjob et al. (1984), J. Sondergaard (1985). Сканер показывает поперечное изображение кожи и является точным, простым и мало инвазивным методом. Т. Weits et al. (1986), сравнив толщину подкожной жировой клетчатки, измеренную с помощью эхокамеры и специального циркуль-калипера, пришли к выводу о том, что для этой манипуляции ультразвуковая морфометрия наиболее предпочтительна. R.E. Apfel (1986) представил методологию ультразвукового определения состава тканей в зависимости от их плотности (соотношение объема воды, белка и жира). Исследованиями A. Pomaroli et al. (1988) выявлены большие потенциальные возможности ультразвукового метода исследования для визуализации и определения эхогенности жировой ткани. Разработан ультразвуковой штангенциркуль для измерения толщины подкожной жировой клетчатки у женщин (М. Ohnuma, К. Ashizawa, 1988).

Фундаментальной работой по прижизненному изучению строения

передней брюшной стенки является кандидатская диссертация Г.Ю. Саншурского, защищенная им в 1993 году. Этой работой доказано, что ультразвуковое исследование позволяет выявлять анатомическую структуру, морфометрические характеристики компонентов мышечно-апоневротического комплекса, подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, их половые, типовые и возрастные особенности. Указаны особенности эхостроения передней брюшной стенки при физической нагрузке и после выполнения различных видов лапаротомий. Однако и в данной работе приводится ультразвуковое строение только макроструктур передней брюшной стенки (ширина и толщина белой линии, прямой мышцы, апоневрозов боковых мышц, слабых мест, подкожной жировой клетчатки).

ЮА Нестеренко с соавт. (1997) подтвердили, что применение ультразвукового исследования позволяет значительно сократить сроки выявления гнойных послеоперационных осложнений, а также уменьшить число напрасных релапаратомий. По мнению Н. Azhaгi, S. Stolaгski (1997), гибридная ультразвуковая компьютерная томография может обеспечивать более ценную информацию о свойствах ткани. НА Сурков с соавт. (2000) проводили ультразвуковое обследование подкожной жировой клетчатки больных для разработки реконструктивных операций на передней брюшной стенки. Ультразвуковой способ контроля срока раневого процесса передней брюшной стенки описал S.G. Izmailov et а1. (2002). По его данным, увеличение ширины гипоэхогенной зоны после операции свидетельствует о высокой степени риска гнойно-некротических осложнений в ране.

Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что до настоящего времени не описано или изучено недостаточно микроскопическое эхостроение образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки живого человека. В связи с вышеизложенным сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования. Выявить с помощью ультразвукового и морфологических методов исследования идентичность макро- и микроскопического строения образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей, их изменчивость в норме и после лапаротомий.

Задачи исследования.

1. Исследовать соответствие морфологических особенностей соединительнотканного остова передней брюшной стенки человека их ультразвуковой картине.

2. Выявить особенности макро- и микроскопического эхостроения соединительнотканного остова по протяжению передней брюшной стенки, в зависимости от возраста и формы живота.

3. Изучить изменчивость макро- и микроскопического

эхостроения соединительнотканного остова передней брюшной стенки после выполнения различных лапаротомий.

Личный вклад автора. Ультразвуковое исследование соединительнотканного остова передней брюшной стенки у всех обследуемых выполнено автором самостоятельно. Принимала участие в подготовке материала для морфологического исследования и самостоятельно проводила его морфометрию и анализ. Самостоятельно выполнила статистическую обработку полученных данных, анализ и написание диссертации.

Научная новизна исследования. Впервые получены данные об ультразвуковом строении микроскопических образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки. Выявлены особенности эхостроения образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки на всем протяжении в горизонтальном и вертикальном направлениях. Установлена возможность использования ультразвуковой аппаратуры для изучения возрастных особенностей микроскопического строения соединительнотканных образований в зависимости от формы живота. Обладают новизной данные об изменчивости макро- и микроэхоструктуры соединительнотканного остова передней брюшной стенки после выполнения различных лапаротомий.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость исследования заключается в доказательстве возможности использования эхолокации в прижизненном изучении микроскопического строения соединительнотканных образований передней брюшной стенки. Выявленное соответствие морфологических особенностей образований соединительнотканного остова их ультразвуковой картине неодинаково по протяжению передней брюшной стенки и зависит от формы живота и возраста.

Практическая значимость проведенного исследования состоит в возможности использования предложенной методики микроскопической эхолокации передней брюшной стенки в абдоминальной хирургии для диагностики гематом, инфильтратов, абсцессов и флегмон, опухолей, атрофических и склеротических процессов, своевременно выявлять нарушения стромально-паренхиматозных взаимоотношений в области рубца в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Неодинаковая интенсивность и плотность отражения ультразвуковых волн разными клетками, волокнами и основным веществом позволяют применять эхолокацию в изучении микроэхостроения соединительнотканного остова передней брюшной стенки у живых людей.

2. Микроэхостроение соединительнотканного остова передней брюшной стенки отличается слоистостью гипер- и гипоэхогенных

микроструктур, анэхогенных микрообластей, их взаимосвязанностью и различным соотношением, а также особенностями изменения по протяжению в вертикальном, горизонтальном направлениях и по глубине.

3. Соединительнотканный остов передней брюшной стенки обладает возрастной специфичностью микроэхостроения, неодинаков у людей с различной формой живота и по разному изменяется после выполнения одинаковых лапаротомий.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на 5-м Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы морфологии человека в Сибири» (Красноярск, 2004), на 4-й Гастроэнтеорологической и 7-й Республиканской терапевтической конференции (Абакан, 2004), на итоговой научной конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, изданы 2 монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы об объектах, материалах и методах исследования, пяти глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста (основного текста - 75 страниц) и включает 44 рисунка и 6 таблиц. Список литературы состоит из 218 отечественных и зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование соединительнотканного остова передней брюшной стенки проводилось комплексом методов, включающих в себя сочетание ультразвукового и морфологических (табл. 1). Ультразвуковое обследование 45 человек без патологии органов грудной и брюшной полостей в возрасте от 8 до 75 лет проведено в медико-санитарной части № 9 АО Крамз. Материал передней брюшной стенки для морфологического исследования забирался от 45 трупов людей в возрасте от 8 до 75 лет в отделении экспертизы трупов Краевого бюро судебно-медицинской экспертизы. Через месяц после операции проведено ультразвуковое обследование 20 пациентов (14 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 22 до 35 лет. В хирургическом отделении медико-санитарной части № 7 18 больным проведена верхняя срединная лапаротомия по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 2 - нижняя срединная лапаротомия при кишечной непроходимости.

После определения веса и роста у всех обследуемых проводилось лапарометрическое исследование. На основании проведенных измерений определялись формы живота по В.М. Жукову (1972).

Таблица 1

Распределение объектов по методам исследования_

Методы исследования Люди Блоки Срезы

Живые Трупы

1. Лапарометрия 65 136

2. Эхолокация 65

3. Анатомическое пневмо-

гидравлическое препарирование 113

4. Макро-микроскопическое 45

препарирование

5. Гиилтопографические 45 62 250

6. Гистологические 45 62 620

7. Гистохимические 9 25 182

8. Растровая электронная

микроскопия 15 132

9. Морфометрия, статистический 136 179 1052

Ультразвуковое обследование выполнено на сканере "LOGIQ 700" (США), работающем в режиме реального масштаба времени с цветным допплеровским и энергетическим картированием. Использовался мультичастотный датчик 7,5-9,0 Мгц, в режиме "ZOOM", позволяющий при максимальном увеличении подробно детализировать все составные элементы соединительнотканного остова передней брюшной стенки. Датчик устанавливали строго перпендикулярно поверхности кожи. Обследование проводили в шести строго симметричных отделах брюшной стенки и трех срединных точках (рис. 1). Данная локализация датчика соответствует области прямых мышц и белой линии живота.

При ультразвуковом исследовании в реальном масштабе времени в В-режиме оценивали эхогенность, размеры, контуры и структуру мягких тканей передней брюшной стенки. Результаты ультразвукового исследования оценивались по степени отражения ультразвука: низкая, средняя, высокая. Эхоструктура мягких тканей передней брюшной стенки зависит от сочетания образований различной эхогенности, характеризующейся способностью ткани отражать ультразвук. Так, гиперэхогенные структуры обладают высокой способностью отражать ультразвук; гипоэхогенные - характеризуются слабым отражением; анэхогенные - не имеют отражения; изоэхогенные структуры, отражают ультразвук подобно окружающим тканям. Кроме этого, отмечалась толщина всей передней брюшной стенки и ее структур, относительный объем гипер-, гипо- и анэхогенных образований. Учитывалась также форма и направленность эхоструктур передней брюшной стенки.

Морфологическое исследование образцов тканей из тех же мест передней брюшной стенки, что и при эхолокации, включало изучение с помощью анатомических, гистологических и электронно-микроскопических методов. Пневмо-гидравлическое препарирование

А Б

Рис. 1. Схема стандартных точек ультразвукового исследования (А) и забора материала с передней брюшной стенки для параллельного морфологического исследования (Б).

позволило изучить макроскопическое строение соединительнотканных образований передней брюшной стенки, их взаимодействие между собой и с мышцами, а также их возрастные изменения у людей с различной формой живота. Метод макро-микроскопического препарирования позволил изучить архитектонику соединительнотканных образований, их взаимосвязь и возрастные изменения на всем протяжении передней брюшной стенки у людей с различной формой живота. Данный метод оказался информативным и действенным при изучении соединительнотканных образований (например, передней и задней пластинок влагалища прямой мышцы живота, ее сухожильных перемычек, белой линии, подкожных тяжей и др.) передней брюшной стенки.

Для более детального изучения соединительнотканного остова передней брюшной стенки использовались гистотопографические и гистологические методы исследования. Полученные целлоидиновые и парафиновые срезы красились гематоксилином Эрлиха и эозином для выявления фибробластов и волокнистых структур, пикрофуксином и гематоксилином по Ван Гизон для изучения коллагеновых волокон и фибробластов, эластические волокна окрашивались резорцином и фуксином по Вейгерту с тонированием световым зеленым по А.П. Сорокину (1964), а ретикулярные волокна импрегнировались азотнокислым серебром по Карупу. Для более глубокого изучения элементов соединительнотканного остова передней брюшной стенки, а

также для определения направленности и глубины изменчивости, использовался гистохимический метод исследования. Использование растрового режима электронно-микроскопического исследования диктовалось необходимостью изучения архитектоники и пространственного расположения соединительнотканных образований, взаимоотношений между собой, с эпителиальными и мышечными клетками, сосудами и нервами.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета "Statistica". Достоверность различия оценивали по Стьюденту и Фишеру. Для выявления связи между отдельными признаками применяли метод корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное комплексное исследование передней брюшной стенки позволило выявить возможность использования ультразвуковой аппаратуры не только для выявления образований передней брюшной стенки, их макроскопических особенностей, но и для изучения микроскопического эхостроения соединительнотканного остова. Возможность эхографического изучения микроскопических особенностей основана на слоистости строения как всей передней брюшной стенки (кожа - жировая клетчатка - фасция - жировая клетчатка - апоневрозы -мышечные волокна - жировая клетчатка апоневрозы - жировая клетчатка -фасция - жировая клетчатка - брюшина), так и ее органов (различное сочетание эпителиальных и жировых клеток, фибробластов и мышечных волокон, соединительнотканных волокон и основного вещества). Любое образование передней брюшной стенки (дерма, фасции, пластинки влагалища, строма мышц, белая линия живота, брюшина) состоит из соединительнотканных пучков и межпучковых промежутков, заполненных тканевой жидкостью или жировыми клетками. Импульс ультразвука отражается на границе раздела внутритканевых элементов, отличающихся друг от друга по строению и по акустическим свойствам, улавливается датчиком и преобразуется на дисплее в виде двухмерного изображения. Внутренняя структура визуализируется с различными оттенками серого тона в зависимости от особенностей строения.

Проведенные ультразвуковые и морфологические параллели позволили выявить неоднородность эхоструктуры образований передней брюшной стенки, обусловленную особенностями их строения (рис. 2). Гиперэхогенными являются те образования, которые состоят из плотной соединительной ткани, имеющие пучковое строение (пучки соединительнотканных волокон, сухожильные пучки), в основном веществе которых содержится наибольшее количество гликопротеинов. К этим образованиям относится дерма, передняя и задняя пластинки влагалища

А. Б.

Рис. 2. Послойное строение передней брюшной стенки мужчины. А -ультразвуковой и Б - гистотопографический (окраска пикрофуксином, увел, х 3,8) срезы.

1 - кожа; 2 - жировая клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - подкожные тяжи, 5 -жировая клетчатка; 6 - передняя пластинка влагалища прямой мышцы; 7 - строма прямой мышцы; 8 - эпимизий прямой мышцы; 9 - поперечная фасция; 10 - брюшина.

прямой мышцы живота, апоневрозы, белая линия. Гипоэхогенными являются образования состоящие из рыхлой соединительной ткани, имеющие волокнистое строение, в основном веществе которых больше содержание гликозаминогликанов. К этим образованиям относятся подкожные тяжи, поверхностная фасция, собственные фасции, поперечная фасция, брюшина и строма мышц. К третьим, анэхогенным образованиям относится эпидермис, железы, жировая клетчатка, мышечные волокна и основное вещество (рис. 3).

Ультразвуковое сканирование позволяет выявить также топические особенности макро- и микроскопического строения передней брюшной стенки, изменяющиеся в вертикальном и горизонтальном направлениях. Так, толщина стенки живота в проекции прямых мышц имеет наибольшие

а

Рис. 3. Поперечный срез подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки мужчины. А - эхолокация, Б - растровая электронная микроскопия, увел, х 333,3.

1 - гипоэхогенные микроструктуры I порядка; 2 -анэхогенные микрообласти; 3 - жировые клетки; 4 - строма жировой клетчатки.

значения в мезогастральной области, средние - в гипогастральной, а минимальные - в эпигастральной. Преобладание общей толщины брюшной стенки в мезогастральной области отмечается за счет подкожной жировой

клетчатки и кожи. В эпигастральной области - максимальная толщина задней стенки влагалища прямой мышцы, за счет брюшка поперечной мышцы. В гипогастральной области - наибольшая толщина брюшка прямой мышцы и передней пластинки ее влагалища. Ширина белой линии живота уменьшается, а ее толщина, наоборот, увеличивается в направлении сверху вниз (рис 4).

Рис. 4. Послойное строение эпигастральной области передней брюшной стенки в проекции белой линии живота мужчины. А -ультразвуковой и Б - гистотопографический (окраска пикрофуксином, увел, х 2,5) срезы.

1 - кожа; 2- подкожный тяж; 3 - жировая клетчатка; 4 - листки поверхностной фасции; 5 - белая линия; 6 - медиальные края прямых мышц; 7 - предбрюшинная жировая клетчатка; 8 -брюшина.

Кроме этого, установлено, что эхоструктура дермы кожи уплотняется в направлении сверху вниз, больше внизу гиперэхогенных микроструктур. Повышенное количество анэхогенной жировой клетчатки делит элементы подкожного соединительнотканного комплекса (подкожные тяжи, поверхностная фасция) на несколько листков и слоев. Три слоя гиперэхогенных апоневрозов выявляется в передней пластинке влагалища прямой мышцы гипогастральной области и их отсутствие в задней пластинке. Эхоструктура прямой мышцы живота характеризуется наличием крупных анэхогенных микрообластей в мезогастральной и большим количеством гипоэхогенной рыхлой соединительной ткани пери-и эндомизия в эпи- и гипогастральной областях.

Эхолокация позволяет выявить и асимметрию строения соединительнотканного остова правой и левой половин передней брюшной стенки, отличающуюся в эпи-, мезо- и гипогастральной областях (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвуковой срез эпигастральной области правой /А/ и левой /Б/ половин передней брюшной стенки в проекции прямой мышцы живота женщины.

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота; 5 - строма прямой мышцы; 6 - брюшко поперечной мышцы; 7 - задняя пластинка влагалища прямой мышцы.

Особенности асимметрии эхостроения однотипны по протяжению передней брюшной стенки, но более выражены в эпигастральной области, меньше - в мезогастральной и отсутствуют - в гипогастральной. Асимметрия эхостроения эпигастральной области характеризуется большей общей толщиной и толщиной всех образований левой половины передней брюшной стенки, но меньше здесь площадь, занимаемая гипер- и гипоэхогенными микроструктурами. В мезогастральной области различия по толщине более значительные, а асимметрия по площади характерна только для гиперэхогенных микроструктур. В гипогастральной области асимметрия эхостроения отсутствует.

Ультразвуковое сканирование позволяет выявить и конституциональные особенности соединительнотканного остова передней брюшной стенки у людей с различными формами живота (табл. 2). У людей с формой живота, расширяющейся вверх, отмечается наибольшая толщина почти всех образований эпи-, мезо- и гипогастральной областей передней брюшной стенки. Для этой формы живота характерно наибольшее количество гипер- и гипоэхогенных микроструктур в задней пластинке влагалища прямой мышцы эпигастральной и в остальных образованиях гипогастральной областей.

У людей с овоидной формой живота в эпи- и гипогастральной областях толщина всех эхообразований минимальна, в мезогастральной -толщина одних минимальна, а других средняя. Для мезогастральной области овоидной формы живота характерна большая площадь, занимаемая гипер- и гипоэхогенными микроструктурами в дерме, поверхностной фасции, выше относительный объем анэхогенных микрообластей в прямой мышце и равное их распределение в передней и задней пластинках влагалища прямой мышцы по отделам передней брюшной стенки.

Для людей с формой живота, расширяющейся вниз, характерны средние значения толщины всех образований в эпи- и гипогастральной областях, минимальные и средние - в мезогастральной. У людей с формой живота, расширяющейся вниз, наибольшая площадь, занимаемая гипер- и гипоэхогенными микроструктурами, отмечается в подкожных тяжах, поверхностной фасции и передней пластинке влагалища прямой мышцы мезо- и гипогастральной областей, в задней пластинке влагалища только в мезогастральной области и равномерное их распределение в коже и прямой мышце всех отделов передней брюшной стенки.

Следовательно, при ультразвуковом сканировании передней брюшной стенки наибольшие размеры и плотность эхообразований соответствуют людям с формой живота, расширяющейся вверх, а минимальные в зависимости от отдела - людям с овоидной или формой живота, расширяющейся вниз.

Ультразвуковое сканирование позволяет выявить возрастные особенности

Таблица 2

Особенности толщины эхообразований по отделам передней брюшной стенки у людей с различными формами живота (N-150)

макро- и микроскопического строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки. У детей эхоструктура дермы, подкожных тяжей, фасций, пластинок влагалища и белой линии живота характеризуется меньшей взаимосвязью между собой и снижением в 2-3 раза площади гиперэхогенных микроструктур, а в подкожной и предбрюшинной жировой клетчатке, мышечных брюшках, наоборот, увеличением площади гипоэхогенных микроструктур. В подростковом и юношеском возрастах, очевидно, в связи с лучшим развитием мышечной системы и, наоборот, с отсутствием прослоек жировой клетчатки эхоструктура передней брюшной стенки характеризуется слабой дифференцировкой образований подкожного соединительнотканного комплекса, минимальной площадью гиперэхогенных микроструктур и максимальной - гипоэхогенных (рис. 6). Причем, размеры гипоэхогенных

А. Б. В Г.

Рис. 6. Ультразвуковой срез гипогастральной области в проекции прямой мышцы ребенка 11 лет /А/, подростка 15 лет /Б/, женщины 69 лет /В/, мужчины 75 лет /17.

1 - кожа; 2 - подкожный соединительнотканный комплекс; 3 -передняя пластинка влагалища, 4 - строма прямой мышцы; 5 -поперечная фасция и брюшина.

микроструктур увеличиваются в направлении от эпигастральной области к гипогастральной.

В пожилом возрасте отмечается расслоение и разделение дермы, тяжей, фасций, пластинок влагалища и белой линии живота, снижается четкость их эхоструктуры. Наоборот, в подкожной жировой клетчатке и мышечных брюшках увеличивается площадь, занимаемая гипоэхогенными микроструктурами, размеры которых увеличиваются в направлении сверху вниз, от эпигастральной области к гипогастральной. У людей старческого возраста вследствие атрофических и инволютивных процессов эхоструктура мышечно-соединительнотканного комплекса передней брюшной стенки характеризуется стиранием различий между образованиями, увеличением площади гипоэхогенных микроструктур, а в строме мышц, наоборот, появлением гиперэхогенных микроструктур, размеры которых увеличиваются в гипогастральной области.

Кроме этого, при ультразвуковом сканировании выявлены конституциональные особенности изменения эхоструктуры соединительнотканного остова передней брюшной стенки после выполнения различных лапаротомий. Так, проведенная в позднем послеоперационном периоде эхолокация эпигастральной области в проекции белой линии у людей с формой живота, расширяющейся вниз, после верхней срединной лапаротомий выявила незначительные особенности (рис. 7, А). Большие изменения эхоструктуры эпигастральной области передней брюшной стенки после верхней срединной лапаротомий отмечаются у людей с формой живота, расширяющейся вверх. К макроскопическим особенностям относится: неравномерность толщины дермы кожи в рубце и околорубцовой области, нарушение целостности листков, слоистости поверхностной и поперечной фасций, брюшины, неравномерное утолщение белой линии живота.

К микроскопическим особенностям эхоструктуры кожи относится повышение эхогенности глубокого слоя, появление более грубых гиперэхогенных микроструктур, увеличение в околорубцовой области эхогенности стромы подкожной и предбрюшинной жировой клетчатки. Микроскопическая эхоструктура белой линии живота характеризуется увеличением количества гиперэхогенных микроструктур, сокращением площади анэхогенных микрообластей, а ее рубец отличается наличием грубых гиперэхогенных микроструктур, расположенных в несколько слоев. Увеличение гиперэхогенных микроструктур в области рубца соответствует разрастанию соединительной ткани.

Наоборот, у людей с формой живота, расширяющейся вниз, большие изменения эхоструктуры передней брюшной стенки отмечаются в гипогастральной области, а меньшие - при противоположной, расширяющейся вверх (рис. 7, Б). Макроскопическими особенностями эхоструктуры гипогастральной области передней брюшной стенки в проекции

Рис. 7. Ультразвуковой срез передней брюшной стенки в проекции белой линии живота после верхней /Д/ и нижней /Б/ срединной лапаротомии.

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 -поверхностная фасция; 4 - передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота; 5 - прямая мышца; 6 - поперечная фасция; 7 - брюшина; 8 - послеоперационный рубец.

белой линии после нижней срединной лапаротомии у людей с формой живота, расширяющейся вниз, являются: несовпадение линии разреза и соответственно изогнутый характер рубца, неравномерность толщины

кожи, нарушение целостности листков поверхностной и поперечной фасций, передней пластинки влагалища прямой мышцы живота, значительное утолщение белой линии (обозначено белой кривой линией), увеличение расстояния между медиальными краями прямых мышц живота.

К микроскопическим особенностям эхоструктуры дермы в области рубца можно отнести увеличение площади гипоэхогенных микроструктур и, наоборот, уменьшение объема гиперэхогенных. Отсутствует четкая целостная эхоструктура поверхностной фасции и передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. На их месте в области рубца отмечается беспорядочное скопление преимущественно гипоэхогенных микроструктур, меньше гиперэхогенных и анэхогенных. В области белой линии значительное утолщение, увеличение площади, занимаемой гипоэхогенными микроструктурами, отсутствие слоистости строения.

В прямых мышцах, прилежащих к послеоперационному рубцу, явления атрофии мышечных волокон и разрастания соединительной ткани. Эхоструктура прямых мышц в данных участках характеризуется значительным скоплением, беспорядочно располагающихся, гипоэхогенных микроструктур. При появлении гематомы эхоструктура мышц характеризуется наличием анэхогенной области неправильной формы, с неровными краями и наличием гипо- и гиперэхогенных микроструктур в зависимости от периода давности.

Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет выявить топические, конституциональные и возрастные особенности строения соединительнотканных образований передней брюшной стенки, факторы их формирования после выполнения лапаротомий. Изложенные результаты эхолокации расширяют возможности прижизненной диагностики размеров, площади, объема и соотношения соединительнотканных образований в покое и при различных физиологических и патологических состояниях. Это позволит своевременно предупреждать нарушения (атрофия, склероз, гематома) стромально-паренхиматозных взаимоотношений органов (кожа, мышцы) передней брюшной стенки, разрабатывать новые способы лечения.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование позволяет выявить у живых людей неоднородность и изменчивость эхоструктуры соединительнотканных образований передней брюшной стенки. Гиперэхогенными является дерма, пластинки влагалища прямой мышцы, белая линия, апоневрозы, которые занимают 20-30% объема передней брюшной стенки и состоят из плотной соединительной ткани. Гипоэхогенные образования (тяжи, фасции, брюшина и строма мышц) занимают 30-40% объема и состоят из рыхлой соединительной ткани. К анэхогенным (30-50%) относятся: эпидермис,

жировые клетки, мышечные волокна и основное вещество.

2. Эхостроение соединительнотканных образований изменяется по протяжению передней брюшной стенки и характеризуется уплотнением в 1,5 раза дермы, уменьшением в 1,2-3,0 раза ширины и увеличением в 1,52,0 раза толщины белой линии живота, повышением эхогенности стромы прямых мышц в направлении сверху вниз, от эпигастральной области к гипогастральной.

3. Особенности асимметрии эхостроения кожи, подкожного соединительнотканного комплекса, пластинок влагалища прямой мышцы, стромы, апоневрозов, белой линии, фасций и брюшины однотипны по протяжению передней брюшной стенки, но более выражены в эпи-, меньше в мезо-, отсутствуют в гипогастральной области и характеризуются преобладанием в 1,2-1,5 раза толщины эхоструктур левой половины, но меньшей в 1,5 раза их плотностью.

4. Конституциональные особенности эхостроения характеризуются наибольшими в 1,5-2,0 раза размерами и плотностью соединительнотканных образований передней брюшной стенки у людей с формой живота расширяющейся вверх, а минимальные значения в зависимости от отдела - у людей с овоидной или формой живота, расширяющейся вниз.

5. Возрастные особенности отличаются формированием целостности и взаимосвязанности эхообразований передней брюшной стенки у детей, увеличением количества и плотности микроэхоструктур, их дифференцировкой, которые наиболее (в 2-3 раза) выражены в юношеском и зрелом возрастах, стиранием различий - в старческом.

6. Лапаротомии неодинаково изменяют эхоструктуру соединительнотканных образований передней брюшной стенки в зависимости от формы живота. Наибольшие изменения в эпигастральной области после верхней срединной лапаротомии отмечаются у людей с формой живота, расширяющейся вверх, наименьшие - у, расширяющейся вниз, а в гипогастральной области после нижней срединной лапаротомии -наоборот. Эти изменения характеризуются увеличением в 1,4-4,0 раза в околорубцовой зоне объема грубых гипо- и гиперэхогенных микроструктур и, наоборот, пропорциональным уменьшением анэхогенных микрообластей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У хирургических больных перед операцией целесообразно проводить ультразвуковое обследование передней брюшной стенки в области предполагаемого разреза в В-режиме с целью выявления исходного соотношения гипер-, гипо- и анэхогенности структур.

2. При ультразвуковом исследовании микроэхостроения

соединительнотканного остова передней брюшной стенки следует учитывать билатеральную симметрию этого участка тела, возраст пациента и его форму живота.

3. В послеоперационном периоде необходимо проводить ультразвуковое обследование у больных соединительнотканного остова передней брюшной стенки в В-режиме с целью раннего выявления признаков атрофии, склероза, инфильтратов и гематом.

4. Одним из основных направлений улучшения диагностики патологии передней брюшной стенки является скрининговое обследование с целью раннего определения малых очаговых поражений.

5. Выявленные особенности микроскопического эхостроения соединительнотканного остова передней брюшной стенки целесообразно включить в учебные программы по подготовке врачей ультразвуковых методов исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горбунов, Н.С. Соединительнотканный остов передней брюшной стенки / Н.С. Горбунов, В.И. Чикун, А.В. Илларионова. - Красноярск, 2003. - 88 с.

2. Ультрасонография - безопасный неинвазивный метод отображения анатомии и гистологии передней брюшной стенки / Н.С. Горбунов, ПА. Самотесов, И.В. Киргизов, В.И. Чикун, А.В. Илларионова, Е.Ю. Евдокимова // Сибирское медицинское обозрение. - 2003. - № 4 (29). - С. 16-20.

3. Ультразвуковое исследование передней брюшной стенки / Н.С. Горбунов, В.И. Чикун, М.Н. Мишанин, А.В. Илларионова // Материалы IY Восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции, YII Республиканской терапевтической конференции. - Абакан, 2004. - С. 189195.

4. Микроскопическая эхоструктура передней брюшной стенки / Н.С. Горбунов Н.С, В А. Виссарионов, НА Сурков, В.И. Чикун, М.Н. Мишанин, А.В. Илларионова // Актуальные проблемы морфологии: Сборник научных трудов. - Красноярск, 2004. - С. 71-74.

5. Топические особенности микроэхоструктуры соединительнотканного остова передней брюшной стенки / Н.С. Горбунов, Ю.С. Винник, В.И. Чикун, М.Н. Мишанин, А.В. Илларионова // Сибирское медицинское обозрение. - 2004. - № 1. (30). - С. 22- 26.

6. Эхолокация в изучении микроскопических особенностей строения органов и тканей / Н.С. Горбунов, П.А. Самотесов, В.И. Чикун, М.Н. Мишанин, И.В. Киргизов, А.В. Илларионова // Морфологические ведомости. - 2004. - № 1-2. - С. 26-27.

7. Илларионова, А.В. К вопросу о конституциональных особенностях

строения передней брюшной стенки после ультразвукового обследования / А.В. Илларионова // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Материалы итоговой научной конференции. -Красноярск, 2004. - Вып. 3. - С. 75-77.

8. Илларионова, АВ. К вопросу о возрастных особенностях строения передней брюшной стенки после ультразвукового обследования / А.В. Илларионова // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Материалы итоговой научной конференции. - Красноярск, 2004. -Вып. 3.-С. 77-80.

9. Атлас эхографического строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки / Н.С. Горбунов, Э.В. Каспаров, В.И. Чикун, А.В. Илларионова, Д.В. Фокин. - Красноярск, 2004. -148 с.

10. Улучшенный способ ультразвукового изучения соединительнотканного остова передней брюшной стенки / Н.С. Горбунов, ПА. Самотесов, И.В. Киргизов, В.И. Чикун, МН. Мишанин, АВ. Илларионова // Сибирское медицинское обозрение. - 2004. - № 4 (33). - С. 46-47.