Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:ИВЛ-ассоциированная пневмония у детей (частота развития, клинические варианты, новые диагностические критерии, исходы)

Актуальность темы, Нозокомиальная пневмония (НЛ), «связанная с оказанием мелниинекой помощи» ("healthcare-associated pneumonia"), занимает второе место среди всех госпнталышх инфекций и выступа*?! на первый план в структуре осложнений, решстрируемых в отделениях реанимации и интенсивной терапии [8,12, 15,17,18. 30.48, 52, 79, 86, 96]. По сводным статистическим данным последних 10 лет [102, 104, 106,155]г НП развивается в 5-10 случаях на 1000 госпитализаций в отделения общего профиля ну 1525% находящихся в палатах реанимации и интенсивной терапии. При этом летальность среди больных с иозокомиальной пневмонией может достигать 30-70%, атрибутивная летальность - 10*50% [И, 96, 129, J55J.

Особое место среди НП занимает ИВ Л-ассоциированная пневмония (НПиил). которую регистрируют у 9-27 из 1000 ннтубнрошшных. Повышенная резистентность причинно-значимых бактериальных возбудителей к большинству современных антибиотиков, скоротечность основных клинических проявлений, потенциальный риск развития септического шока с проявлениями ДВС-сннлрома и полнорганиой недостаточности обуславливают высокую атрибутивную летальность среди больных с НП«в г Последняя колеблется широко - от ] 0 до 70%, что зависит от тяжести и характера сопутствующей патологии, антибактериальной чувствительности возбудителя НП, а также от уровня оказания медицинской помощи [15, 16, 23, 25, 30, 34, 48, 52, 99, 105], Сведения о частоте развития и особенностях клинического течения НП в педиатрических стационарах Российской Федерации весьма ограничены, о НПнвл - практически отсутствуют ,

Тяжесть состояния больных прн пневмонии может был. обусловлена не только токсикозом и дыхательной недостаточностью, но и расстройством не-газообменных функций легких, в первую очередь гемостаз- и осморегулн-руюшей. Из них первая опосредуется действием громбопластнионодобкьгх и иных усиливающих свертывание крови субстанции, а также естественного прямого антнкоагулянта гепарина, присутствующего в избытке в легочной ткани. Второй механизм регуляции реализуется с помощью вазоирессина, для которого в легких имеется значительное количество специфических рецепторов. Прн лом в кровиг поступающей в легкие, активность указанных биологических веществ выше, чем а оттекающей из них крови, что определяет положительную артерновекозную разность указанных показателей [9.61].

Опираясь на эти сведения, И.Г.Бобрннская н соант. (1997) впервые изучили артерновенозный градиеегг основных осмотических и гемостатических показателей кропи у больных с острым респираторным днсстресс-синдромом, осложнившим тяжелую сочетанную травму, и показали важное диагностическое и прогностическое значение данного определения. В педиатрии подобные научные изыскания, в том числе при НПнвл не проводились, что определяет их новизну и практическую значимость,

Актуальность рассматриваемой темы заключается также в том, что представленные а литературе формализованные признаки и алгоритмы диагностики не могут учитывать локальные особенности НПнвл - этиологию, антибактериальную чувствительность основных возбудителей и клинические варианты течения в конкретном детском ОРИТ.

Таким образом, высокая частота развития, трудности осуществления ранней диагностики, высокая атрибутивная летальность н недостаточная изученность многих важных аспектов НПнвл в детском возрасте позволяют обосновать следующие цель и задачи настоящих исследований.

Цель исследовании. Оптимизация ранней диагностики нозокомиальной пневмонии у детей, связанной с искусственной вентиляцией легких, на осно~ ве изучения особенностей ее клинического течения и артериовенозного градиента осмотических и гемостатических показателей крови.

Задачи исследования

1,Ретроспективно и на базе проспективного исследования провести анализ подтвержденных случаев ИВ Л -асс о пи ироваииой пневмонии для изучения частоты и основных пред рас полагающих факторов риска се развития.

2, Выделить основные клинические варианты дебюта НПивл у детей, показать особенности их течения и исход.

3, Разработать новые лабораторные критерии НПивл "а баэе исследования артериовеиозного градиента осмотических и гемостатичсских показателей крови.

4, Оценить клиническое н прогностическое значение определения арте-риоаенозных градиентов показателей осмоляльности плазмы и системы гемостаза для диагностики н прогнозирования эффективности терапии НПнвл

Нвучцяя новизна

Изученная 15-летняя эволюция ИВЛ-ассоциированной пневмонии в детском отделении реанимации и интенсивной терапии на примере государственной Новосибирской областной клинической больницы выявляет современные тенденции развития» исходы НПивл " определяющие их факторы. Проведенные исследован ил позволили впервые:

• изучить в динамике локальную частоту развития НТТивл У детей с учетом длительности ИВЛ, возраста пациентов, характера фоновых заболеваний и этиологической роли микробных возбудителей;

- выделить три клинических варианта лебюта НП^цд, что дополнило существующие представления об особенностях течения нозокомиалыюй пневмонии* ассоциированной с искусственной вентиляцией легких, в детском возрасте.

- выявить у больных с НПивл появление отрицательного артериовеноз-ного градиента осмолялькоети плазмы н основных ее составляющих, что свидетельствует о снижении осморегул ирукидсЙ функции легких в ходе развития и прогрееенровання пневмонии,

- выявить отрицательный артериовеноэиый градиент гемосгатнческнх показателей в связи с ограничением антнкоагуляцмонного потенциала легких, что позволило научно обосновать профилактику и терапию нарушений реологии крови у больных пневмонией в условиях ОРИТ;

•обосновать новые прогностические критерии неблагоприятного исхода НПиы У Детей в случаях прогрессирующего увеличения отрицательной величины аргерновеначного градиента осмотических н гемостатичееких показателей.

Практическая значимость

Полученные данные о частоте развития НПивл и факторах, определяю» ших ее развитие, используются при опенке в динамике качественных показателей работы отделения, степени адекватносги существующих мер профилактики НИ, планирован ни соответствующих организационных н санитарно-гигиенических мероприятий и обучении персонала правилам ухода за пациентами с респираторной поддержкой.

Выявленная в детском ОРИТ областной клинической больницы устойчивая циркуляция определенных штаммов Р,aeruginosa. Klebsiella pneum, н MRS А и их антибактериальная чувствительность позволяет конкретизировать показания лли деэскалации терапии у пациентов с клинически значимыми признаками нозокоыиальной инфекции.

Выделение у детей основных клинических вариантов дебюта НПнвл позволяет снизить частоту как ложноотрицательиых, так и ложноположнтель-ных диагнозов, предопределить особенности ее эволюции н исход.

Определение в динамике артерновенозного градиента осмотических и гемостатнческнх показателей у больных с ИВЛ расширяет возможности ранней диагностики НПивл» делает более оперативной дифференциальную диагностику с другими сходными изменениями в легких, способствует своевременному назначению либо изменению антибактериальной терапии,

Показано неблагоприятное прогностическое значение нарастания отрицательной артериовенозной разности величин, характеризующих осмоляль-иостъ плазмы, основных ее составляющих и систему свертывания кровн, у больных с НПивл

Основные положения, иыиосимыг на запилу

1.Эволюдия клинического течения нозокомиальной пневмонии, ассоциированной с ИВЛ, в последние 15 лет характеризуется снижением частоты развития, возрастанием этиологической роли грамотрицлтельных возбудителей, увеличением значения длительной ИВЛ.

2. Клинические проявления а дебюте НПнвл могут быть типичными, ма-лоснмптомиыми и скрытыми, что определяет особенности течения и исход пневмонии. Наиболее неблагоприятен в отношении прогноза скрытый вариант дебюта,

3. НПнвл характеризуется нарушением не только газообменной, но и осморегулнруюшей н гемостазрсгулнруюшей функции легких, что выражается появлением отрицательного артерновенозного градиента абсолютной величины осмоляльиостн плазмы, основных се составляющих н хронометрических параметров коатулграммы.

4. Отрицательный артериовенозный градиент осмотических и гемоста-тическнх показателей у больных с ИВЛ возникает в более ранние сроки, чем клинические проявления НПнвл к быстро нарастает по мерс их прогресс провал ия, что может был. использовано в качестве дополнительного диагностического критерия,

ГЛАВА h ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1, Современные представления о иозакомиальной

ИВЛ -эссоинн рова и ной J пн ев чо ни н

Термин пневмония объединяет группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых нифекинонно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и наличием анутриальвеоляр-ной экссудации.

Пневмония принадлежит к числу заболеваний, распространенных во все периоды развития человеческого общества, а проблема се диагностики и терапии в настоящее время не менее актуальна, чем много лег назад. При эгтом современные представления о ноэокомнальной пневмонии, в том числе ассоциированной с ИВЛ, нельзя рассматривать как логически завершенную теорию, поскольку вплоть до сегодняшнего дня остаются нерешенными многие сложные вопросы, в том числе критерии более ранней и точной ее верифика-цнн, факторы развития к способы преодоления антибнотикорезнстеигносги, тактика деэскалации терапии, профилактика инфекционного процесса в легких у больных с принудительной вентиляцией легких [5, 8, 12, 16, 34t 35, 49, 81, 100, 115].

Актуальность проблемы внутрнбольничной инфекции связана также с постоянно возрастающим количеством заболеваний, вызванных внутрнболь-ннчными полнрезнстектными штаммами, и высоким уровнем летальности. Это в свою очередь приводит к значительным экономическим потерям - удлинение сроков лечения н пребывания больных в клинике, необходимость использования современных дорогостоящих антнбактериальных препаратов [4,5, 7,20,23,26,43, 50, 56, 78, 163].

В последние годы под нозокомиалыюй пневмонией (НП) трактуется oetpbift инфекционный процесс в легки и, связанный с оказанием медицинской помощи («healthcare-associated pneumonia»), включая ИВЛ, возникший через 48 - 72 часа или более после поступления больного в стационар по по» воду другого заболевания, либо пребывавших в нем в течение 2 суток и более в предшествующие 90 дней, либо находящихся в домах инвалидов и подтвержденный реи иен алогически [106,120,121,158]

Некоторые авторы, ориентируясь на общий временной критерий определения НП (развитие не ранее 48 часов пребывания в стационаре), распространяют его н на НПшл* Вместе с тем, многочисленные клинические наблюдения показывают, что последняя может возникнуть и до истечения 2 суток. в частности у больных с абдомиальным сепсисом, высоким индексом тяжести состояния и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом, Определенный фон пациента и специфика ИВЛ, как агрессивного метода лечения, наэогастрапьное н иазонлтестннальиое дренирование создают предпосылки для развития пневмонии в более ранние сроки [12-16, 23,25,43, 71, 73, 91,94, 97,99J.

Факторы риска развития нозокомнапьной пневмонии делятся на эядо- и экзогенные, В эндогенные включены факторы индивидуальные (возраст -старики, дети первых месяцев жизни, наследственность, мужской пол, хронические заболевания, нарушенный иммунитет, истощение, ожирение); вредные привычки (курение, алкоголь); коматозное состояние; предшествующие инфекции; хирургические инфекции (нейрохирургические, торакальные, абдоминальные, онкологические); аспирация. Экзогенные факторы включают особенности окружающей среды (состояние воздуха, перекрестное заражение, сезонные колебания); госпитальные условия (общая палата, большая загруженность, постельное белье, продолжительность, уход); ннва-знвные метода диагностики н терапии (андотрахеальные и грахеостомнче-скис трубки, иаэогастральиый зоил, моннторные линии, катетеры).

Неблагоприятными факторами развития НП являются торакальные или абдоминальные хирургические вмешательства, применение антибиотиков широкого спектра действия, длительное использование ШТШЩов, алкоголизм и сахарный диабет. Большое значение имеет колонизация ротоглотки и трахеи грамотрнцательнымн бактериями, что выявляется у 3/4 больных с пневмонией, находящихся в отделениях интенсивной терапии, [И, 13,16, 20, 26,42,49,86, 88, J 00, 120].

Проблема профилактики аэрогенных нозокомиальных инфекций в настоящее время трудно разрешима, так как штаммы микроорганизмов приобретают более выраженную резистентность к антибиотикам J20,22, 25, 56, 64, 85, 113J. Особую проблему зтн инфекции представляют для больных с ослабленным илн подавленным иммунитетом Риск инфицирования особенно велик в ожоговых отделениях, операционных, нейрохирургических, реанимационных и ортопедических отделениях, а также в отделениях интенсивной терапии. Проблема нозокомиальных заболеваний настолько серьезна, что управление здравоохранения Голландии в случаях, когда невозможно справиться с проблемой госпитальной инфекцией, продает здание больницы и открывает ее в новом месте {1561.

Эпидемиология- НП - самое частое инфекционное осложнение (45% и более) в отделениях реанимации и интенсивной терапии и одно из распространенных заболеваний (13-18%) среди всех нозокомиальных инфекций [IS, 20, 30, 34, 40, 41, 48, 50, 52, 91, 94, 97, 99, 114, 101, 103, 1 16]. По сводным статистическим данным, полученным на различных медицинских центров, срсдн госпитализированных в стационар пациентов НП встречается в 0,5-1%, тогда как в ОРИТ указанный показатель достигает 15-25% н более, у получающих ИВЛ - 9-27% (15,25,43, 48, 52, 72, 79, 86, 88.97, 99, 107]. а по мнению других исследователей [96, 102,355] - 16-35 случаев на 1000 вентиляционных дней.

В США среди госпитализированных в стационар больных ноэокомналь-ная инфекция развивается в 15-25% случаев (250000 пациентов в год). Причем в этой группе летальность колеблется от 20 до 40%, у больных с НП достигает 55%, в случаях инвазии синсгнойной палочкой - 70% н более f34. 41, 72, 162]. Само по себе пребывание в стационаре, особенно а отделениях интенсивной терапии, интубация, искусственная вентиляция легких, аспирация елнзн н желудочного содержимого являются отягощающими факторами развития НП. Поэтому нозокомиальная инфекция, как причина пневмонии, у больных, находящихся на лечении в ОРИТ, наблюдается в 2,5 раза чаше, чем в обычных палатах.

От 1/3 до Ш всех случаев НП возникает в отделениях интенсивной терапии, особенно в послеоперационных отделениях, где половина из этих больных получает механическую респирацию или вентиляционную поддержку. Искусственная вентиляция легких в 10-12 раз повышает частоту возникновения пневмонии, характеризующуюся наибольшей легальностью -67%, При этом пациенты с трахеостомой н без вентиляции упирают гораздо реже - в 25% случаев [13, 25,28, 43, 71], Мультицентровое исследование, охватившее 1417 отделений интенсивной терапии 17 европейских стран (EPIC), показало, что у 45% кз 10038 обследованных больных было обнаружено, по меньшей мерс, I инфекционное осложнение. Наиболее частой среди них (46,9%) была НП,

Частота НП у больных с ИВЛ несравнимо выше по сравнению с ненн-тубнрованнычи пациентами - 20% и 76% соответственно. Показатель летальности от НП в последней группе также выше, чем в первой - в среднем в 3 раза. Смертность среди больных с острой дыхательной недостаточностью, которые длительное время получали респираторную поддержку, составляет 48%, если у них развивается пневмония, и почти в 2 раза меньше (26%), если пневмонию удастся предотвратить [59]. Вероятность НП возрастает при некоторых сопутствующих хронических заболеваниях, при шоке, коме, при ин-вазивном мониторинге внутричерепного давления, при обширных травматичных хирургических вмешательствах, при непрерывном зон ловом питании, в осенне-зимний сезон, при назначении антаиндов И Н2-блокяторов, у подростков курильщиков и др. [21].

Расширение показаний к ИВЛ, создание новых поколений аппаратов и совершенствование инвазивной респираторной поддержки заметно улучшили результаты интенсивной терапии при многих критических состояниях. Но вместе с этим изменилась общая структура осложнений и уровень летальностн. Более того, появились НОЭОЛОГНН, не регистрировавшиеся ранее в кпнин-нескай практике: аигногенный сепсис, острый респираторный дистресс-синдром, полнорганная недостаточность, ИВЛ-ассоцнированная пневмония.

НИ. возникающие при ИВ Л и интубации трахеи, рассматривают как самостоятельную форму нозологического инфекционного процесса - пневмония. связанная с вентилятором [33, 83]. Наряду с укоренившимся в англоязычной литературе термином вснтнляторассоцнированная пневмония ("VAP"). в последнее время предложены новые названия лшяого вида НП, Так, Б.Р.Гельфанд [55], предлагает использовать термин "нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ".

С удлинением сроков ИВЛ вероятность НП возрастает в среднем на 10% в день. При этом большое значение имеют травматнзация слизистой оболочки гортани, глотки н трахеобронхиального дерева вследствие грубых манипуляций при интубации н санации трахеи, а также ишемия тканей из-за постоянного давления манжеты интубацнонной трубки, нарушение мукоцнлли-арного клиренса, скопление секрета в над- и иоде вязочном пространстве с колонизацией и усиленным ростом микроорганизмов, Внутренние поверхности трубок контура «пациент н конденсат» являются инфицированными со средним числом колоний 2x10* уже через 24 часа. Среди них 76% составляют грамотрнцательные микроорганизмы, 21% - грамлоложнтельные и 3% -грнбкн [48, 160].

Сведения о распространенности НП в детских больницах России представлены лишь в единичных публикациях. Так. И,Г, Хамин и соавт. [70] наблюдали развитие НП у каждого 10 ребенка с внутрнбольничной ОРВИ+ особенно на фоне антибактериальной терапии, и у детей грудного возраста, При этом подчеркивается потен циально высокий риск возникновения летальных исходов (4-10%), обусловивших 50-75% всей пневмонической летальности.

Этнология Результаты современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что, по крайней мерс, в 50% случаев при МП можно идентифицировать более одного причинно значимого микроорганизма. Однако, даже применяя агрессивные методы диагностики (брат-биопсия слизистой оболочки с использованием защитен ной щетки, минн-БАЛ, трансторакальная тонкоигольная биопсия), практически в половине случаев не удается выявить возбудителя болезни [J5t 26, 31, 60, 64, 66, 81, 85. 88, J12, 113, 118,136,150,154,162].

В 13-17% наблюдений при внутрибольничных пневмониях обнаруживается грамположнтельная флора с отчетливым доминированием золотистого стафилококка. Анаэробные бактерии выделяют у 30% больных, большинство из которых не получило респираторную поддержку. Реже встречаются мико-плазменные и грибковые пневмонии, обусловленные, в основном, грибами рода Candida, хотя а последнее время появились сообщения И о поражении респираторной системы больного в отделениях реанимации грибами рода Aspergillus 116,20. 56,81, 86,88. 105].

Необходимо отмстить, что тип возбудителя может зависеть от профиля отделения, в котором наблюдаются случаи ШТ. В реанимационных отделениях в качестве микробных агентов фигурируют еннегнойиая палочка, частота выделения которой н последние годы неуклонно растет, кишечная палочка, протей, клебсиелла, ссрацня, для стационаров травматологического и хирургического профиля более свойственны золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, клебсиелла, серання [13, !5, 20, 26, 30. 34. 52, 64. 81,85, 89. 105, 117, 125, 134]. В родильных домах и отделениях для новорожденных преобладает золотистый стафилококк, а в гинекологических и педиатрических отделениях - клебсиелла. Возрастает роль легнонеллы. ацинетобактер и вирусов (особенно синпшиального).

Многие авторы (15. 25, 48, 79, 87, 88, 100, 101, 107, 113, 116] подчеркивают, что "ранние" НП у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, обычно обусловлены микрофлорой верхних дыхательных путей с сс-14 тественным уровнем антнбнотнкочувствительности, характерной для многих здоровых людей (Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae). Возбудителями НПнил, развившихся на фоне нлн после лечении антибиотиками, являются другие патогены, но чаше Klebsiella pneumoniae, Entcrobacter spp.; Pseudomonas aeruginosa; Staphylococcus spp.

У больных с "ранней* НПивл. к® получавших предшествующую антибактериальную терапию, ведущими этиологическими агентами являются S. Pneumoniae; Enterobactcrteriaceae spp,; H.Influenzae и S.Aureus, тогда как при '"поздней" доминируют P.Aeruginosa; Enterobacteriaceae spp.; Acinetobacter spp.; S,Aureus. Прн этом практически все возбудители "поздних" НПнвл обладают сложными и разнообразными механизмами развития устойчивости к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной н интенсивной антибактериальной терапии (15,48,87, 88, 100, 101, 107, ИЗ, 118,136, 137, 148],

Роль нарушений общего гомеостата и свертывания крови в патогенезе НП Нозокомиальная пневмония - это мультнфакторный инфекционный процесс (нередко с взаимодействием разных факторов инициации) 1134], прн котором имеют место следующие пути проникновения инфекции в нижние отделы дыхательных путей: орофариншальная колонизация с последующей аспирацией инфицированного секрета ротоглотки; аспирация {мнкроаспкрайня) содержимого пищевода и желудка, содержащего патогены; ингаляция контаминнрованного аэрозоля; транслокация бактерий (гематогенный путь), бронхогенное распространение. Особое место среди них принадлежит мнк-роаепирации микрофлоры ротоглотки, представительство которой при многих видах клинической патологии смещается в сторону грамотрицатсльных микроорганизмов. Это является результатом потери клетками слизистой оболочки ротоглотки поверхностного фнбронектнна и "обнажения" соответствующих рецепторных образований, аффинных к грамотринательным микроорганизмам. которые в нормальных условиях оказываются "занятыми" фнб-ронектином [13,31,44],

В результате вирусно-бактериальной агрессин происходит активация симпатоадреналовой системы, вследствие чего возникает спазм периферических сосудов, развивается компенсаторная гнпердинамия. Недостаточное поступление жидкости и питательных веществ, патологические потерн жидкости путем перспирации, выпота в плевральную полость, а также в результате шпопротеннемин являются основными причинами гиповолсмии- Нормальное нлн повышенное АД, низкие цифры ЦВД и выраженная разница меащу центральным и периферическим гематокритыыми величинами сопровождаются нарушением периферической мнкроцнркуляцин с развитием метаболического ацидоза- Сосудистая недостаточность - ведущее пусковое патологическое звено в возникновении тканевой гипоксии, метаболических и электролитных расстройств- Тканевая гипоксия, ацидоз, трансминералнзация и недостаточная утилизация энергии приводят к развитию острой сердечной недостаточности у больных пневмонией [27, 29, 32, 33, 47]. У больных с тяжелой НП, особенно вызванной грамотрипательной микрофлорой, развивается сдвиг в системе свертывания крови, обычно ДВС-синдром, что во многом определяет плохой прогноз заболевания [42, 54], В ряде случае нарушения гемокоагуляинн ограничиваются внутрисосудистой активацией тромбоцитов при полном отсутствии видимых клинических проявлений ДВС-синдрома. При этом изменения в плазменном звене гемоетаза характеризуются лишь повышением уровня фибриногена и некоторым укорочением временных параметров коагулограммы [61],

Доказано, что компенсаторный спазм периферических сосудов у больных, направленный на поддержание АД, приводит к выраженным нарушениям микроциркуляини. о чем свидетельствуют повышение насыщения артериальной и венозной крови кислородом, дскомпенсированный смешанный ацидоз, выраженная разница между гематокрнтнымн величинами, нарастание уровня мочевины в крови, а также серьезные сдвиги в системе гемостаза, включая ДВС-сннлром (9,28], По мере нарастания ппюксемни, накопления недоокисленных продуктов обмена, В АН происходит снижение тонуса сосулов распределения (артернол) Централизация кровообращения у больных в критическом состоянии сменяется децентрализацией, усугубляя гниоволе-мию [9,27,28,29].

Одновременно наблюдаются как активация, так и дисбаланс в системе комплемента. В острый период пневмонии обнаруживается увеличение количества эффективных молекул С1 компонента к снижение уровня С4 компонента классического пути активации комплемента по сравнению со здоровыми детьми. В динамике заболевания количество С1 компонента уже К моменту улучшения состояния больных снижается до нижней границы. Воспалительный процесс в легких у детей с пневмонией сопровождается значительным снижением также общей активности альтернативное пути комплемента [9,32].

Что касается местного иммунного ответа в бронхолегочной системе, то кроме неслецнфнческих факторов защиты (энзимов, альвеолярных макрофагов и других) локально вырабатываются местные специфические факторы иммунитета: IgM - антитела первого реагирования иммунного ответа, которые накапливаются и содержатся в лимфатических фолликулах, затем IgG (в мышечном слое бронхов) и IgA. концентрирующиеся в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева. При инфицировании продукция неспеинфичс-ских факторов защиты возрастает, предупреждая выделение вирусов, а циркулирующие в крови антитела служат барьером, препятствием для их распространения по всему организму [9].

Нарушения газового, кислотно-основного и электролитного гомеостаза. обусловленные гнповолемней, сопровождаются развитием сердечной недостаточности, а компенсаторые механизмы, направленные на поддержание центральной гемодинамики - к возникновению сосудистой недостаточности, что формирует порочный крут. Ведущим звеном в патогенезе поражений ЦНС у больных с пневмонией являются расстройства мозгового кровообращения, которые, как и изменения метаболизма н центральной гемодинамики, носят фазовый характер. Повышение тонуса церебральных сосудов в полушарнях мозга в системе внутренних сонных артерий, в вертебробазнлярном бассейне у больных с пневмонией в тяжелом состоянии служат составной частью ауторегуляцни мозгового кровотока при гнповолемии [9,33]. Деком л ен-сированиая дыхательная и сердечная недостаточность приводят к полному истощению компенсаторных механизмов регуляции мозгового кровообращения, вследствие чего развивается отек головного мозга [9,29].

Как следствие этих расстройств, у больных с пневмонией развивается цилпарная дисфункция, характеризующаяся уменьшением частоты биения ресничек мерцательного эпителия, изменением соотношения длительности фаз иикла движения ресничек мерцательного эпителия, за счет сокращения времени фазы замаха при увеличении фазы удара, нарушение синхронности колебаний ресничек на соседних участках эпителиального пласта- Существует зависимость показателей цнлиарного движения от формы заболевания, его этиологии и типа течения [9,44J.

Инфицирование легких гематогенным путем отмечается лишь у 25% больных НП, Источником микроорганизмов в этих случаях могут быть колонии бактерий на сосудистых катетерах, различные очаги воспаления или кишечник, через стенку которого а условиях шока и других критических состояниях они легко проникают. Возможна транслокация кишечной флоры в кровь с последующим распространением ее по органам. Гораздо чаще развитие НП, причем как у больных на ИВ Л в отделениях реанимации, так и без ИВЛ в других отделениях больницы, связанно с иными, не гематогенными путями заражения легких [13,15,17,20, 34т 68, 72, 100, III, 116].

Одним из важнейших пусковых факторов развития НП считается перманентная мнкроаажрации -зараженного патогенной флорой содержимого ротоглотки и желудка, что у грудных детей и детей раннего возраста чаще всего возможно при синдроме хронической аспирации пищи, гастро - эзофа-гальном рефлюксе. В наибольшей степени такой аспирации подвержены больные в бессознательном состоянии с нарушенным актом глотания и гло точными рефлексами, с парезом кишечника н расстройством функций желудка ЦЗГ 31,71.112,113,115].

Приблизительно половина случаев НП связана с непосредственным проникновением микробов а легочную ткань. Патогенетически важными факторами являются количество, натогенность н вирулентность попадающих в легкие микроорганизмов, их способность к адгезии и колонизации, а также состояние барьерной функции легких. Последняя легко нарушается при шоке, ацидозе, гипоксии, прямых поражениях легких, кортлхоетероидиой терапии, особенно в первые дни пребывания пациентов в отделении реаиимацни-Инфниирование легких и трахеобронхит развиваются уже в первые 48 часов после интубации трахеи н начала ИВЛ, а 40% пневмонических очагов - в первые 4 дня, которые нередко принимаются ошибочно за острый респираторный дистресс-синдром взрослого типа (15,32, 36).

Повышенная колонизация патогенов (важнейшее условие развита пневмонии) обусловлена связыванием грамотринательных микробов с рецепторами клеток слизистой оболочки трахеи, которые отличаются особым сродством к еннсгнойной палочке. Количество бактериальных рецепторов в трахее увеличивается при длительной вентиляции легких через ннтубацион-ную трубку или через трахеостому. при хирургических вмешательствах, истощении, вирусной инфекции, азотемнн [13, 22. 25, 26, 31, 50, 71]- Нерациональная актнбнотнкотерапня больных, которым проводят ИВЛ, является сше одним фактором колонизации дыхательных путей н суперннфскннн.

Нормальная моторика желудка и кишечника является естественным защитным механизмом от патологического распространения инфекционного процесса в ЖКТ. Однако, у больных в критических состояниях опорожнение желудка обычно замедлено, При парезе кишечника очень быстро начинает прогрессировать размножение потенциально патогенной флоры с последующим распространением ее вверх по кишечнику. Повышение внугрнбрюшкого давления при вздутии кишечника приводит к компрессии мезентерн&пь-ных сосудов, что, наряду с системными нарушениями гемодинамики, способстьугт ншемнческому повреждению тканей органом брюшной полости. Через ишеми чески поврежденную слизистую кишечника происходит транслокация микроорганизмов н бактериальных токсинов нз его полости в кровь с последующим распространением по внутренним органам, что является одним из важнейших факторов развития сепсиса и мультиорганной недостаточности у больных в критических состояниях [N+ 17]. Частота развития НП увеличивается при использовании с целью профилактики острых эрозий и стрссеорных язв ЖКТ антаиидов н блокэторов Н2-рецепторов, например, ра-ннгндина При этом подавляется желудочная секреция н повышается рН желудочного содержимого, благоприятствующие распространению флоры из кишечника и ее усиленному росту в желудке f! 7, 29,30т 86, 99, 118).

Прн использован ни методики непрерывного литерального питания больных в отделениях интенсивной терапии было обнаружено резкое увеличение частоты ЕШ {более 90%) у больных с желудочной кислотностью (рН больше 3,5) по сравнению с больными, у которых рН был ниже 3,5 (менее 1 0,5%)- Это важное обстоятельство во многом объясняет более высокую способность к транслокацин патогенной флоры у грудных детей, поскольку рН желудочного сока у детей в возрасте до года редко бывает ниже 4. Еще одно обстоятельство, способствующее инвазии микробов - непрерывное энте-ральное введение нестерильных пищевых продуктов. Назогастральный зонд, через который это питание осуществляют, в определенной степени провоцирует регургитацмю заряженного желудочного содержимого и колонизацию ротоглотки, способствуя тем самым дальнейшему перемещению микроорганизмов в легкне [13,44, 48, 86, 89, 97].

Клиническая картина НП в дебюте может бьггь представлена следующими 3 клиническими вариантами: типичный, скрытый и малоснмптомный [23]. При типичном варианте отмечается острое начало пневмонии с появлением лихорадки, кашля и характерных фискальных признаков легочного воспаления. Прн скрытом варианте перед развитием пневмонии регистрируется общая воспалительная реакция, обусловленная базисным заболеванием травмой, повреждением тканей при обширном оперативном вмешательстве, деструктивными процессами в органах, инфекцией виелегочиой локализации. аутоиммунным воспалением, опухолью). При этом симптомы НП замаскированы проявлениями основной патологии. Общая воспалительная реакция констатируется при повышении температуры, наличии нейтрофильного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле, увеличении СОЭ и показателей острофазовых проб. У части больных со скрытым вариантом пневмония возникает на фоне бронхита, обусловленного предшествующей брокхолегочной патологией или длительной ИВ Л. У больных с ма-лоснмптомным вариантом в дебюте НП отмечается скудная клиническая симптоматика (отсутствие или минимальная выраженность общей воспалительной реакции, кашля, фнзикальных признаков пневмонии), Особенности течения данного варианта НП связаны с частым применением до начала ппевмонни и на се фоне таких методов лечения, которые смягчают/угнетают выраженность воспалительного процесса (глюкокортиконды, шггостатнкн, лучевая терапия). Летальность при скрытом и малосимптомном вариантах НП значительно выше, нем при типичном, У больных, находившихся на ИВЛ. чаще отмечается скрытый вариант течения НП, в общих палатах терапевтических и хирургических отделений - типичный.

При НП возникают, как правило, различные осложнения и их комбинации, которые делятся на легочные и внелегочные. Легочные включают эмпиему плевры, плевриты, деструкцию легочной ткани, легочную недостаточность, ОРДС взрослого типа, отек легких, пневмо- и пнопнеямоторахс, К внелегочным осложнениям относятся кардиты, септический шок, ДВС-сиидром, тяжелая анемия, нейротоксикоз [8,19, 34,40, 75, 82, 84, 88, 96,115].

Оценка степени тяжести и прогноза НП. К формализованным критериям тяжелой пневмонии [ 16,34,73,84,881 олюсят потребность больного в ИВЛ; многодолевос поражение и/или деструкцию легочной ткани; быструю отрицательную динамику на рентгенограмме; септический шок; присоединившийся сепсис; артериальную гипотонию (АД систолическое <90 мм рт. ст., диастолнческое <60 мм рт.ст.); нарушение функции почек вплоть до развития ОПН (диурез <20 мл/час н/нли концентрация креатиннна в анализах крови >177 икмоль^л. потребность в гемодиализе); потребность в вятопрессорах более 4 ч; ОРДС: прогрессирующую гнпоксемию (PaOj <60 мм рт.ст.» SaO j <90% или PaO j/ FiOj <240. Наряду с указанными признаками могут быть использованы шкалы CPIS или APACHE II [24],

В соответствии с общепринятым мнением, клиническая картина НП сводится к таким признакам "свежего" инфекционного процесса в легких, как новая волна лихорадки (>38°С), появление/усиление кашля, бронхиальная гнперсекреиия, появление/увеличение количества мокроты гнойного либо слнзнсто-гнойиого характера, содержащей более 25 полнморфноядериых лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с увеличением х 100, тахинное (у больных без ИВЛ), локальные изменения (бронхофония, крепитация, укорочение перкуторного звука), Указанные сдвиги сопровождаются лейкоцитозом (>12,0хЮ*/л) с увеличением абсолютного количества нейтрофилов (>10%) в анализах крови, реже - лейкопенией (<4,0 х10*/л) с сохраняющейся нейтрофильной реакцией, а также снижением парциального напряжения кислорода в артериальной крови {Pa0j/Fi02 < либо =240). При этом ключевое значение для верификации НП принадлежит обнаружению на рентгенограмме новых очагово - ннфнльтративных изменений в легких спустя 48 час и более после госпитализации нУилн начала ИВЛ. прогрессирующие или пер-систирующне инфильтраты; быстрая кавитация в инфильтрат, что с большой долей вероятности говорит о присоединении нозокомнальиой пневмонии [16,18,37,83,92]. Однако отсутствие изменений на рентгено!'рамме не всегда нсключает наличие пневмонии: при компьютерной томографии обнаруживается до 30% инфильтратов у лиц с "ннтактной" рентгенограммой [18,83,92].

В целях повышения точности диагноза НП цел Американский колледж пульмонологов (АССР) рекомендует учитывать такие критерии, как появление свежих или п регрессирование очагово - инфильтратнвных изменений в легких в сочетании, по крайней мере, с одним нз следующих признаков:

I fafk цедирование и/или деструкция на месте предшествовавшей легочной инфильтрации на рентгенограммах; 2) типичные гистологические проявления пневмонии по данным прижизненной биопсии легкого; 3) выделение культуры возбудителя в диагностически значимом титре из плевральной жидкости или крови, либо сочетание рентгенологических признаков пневмонии с двумя из следующих симптомов а) лихорадка (>38,3вс), б) лейкоцитоз {>10 xlO /п), в) гнойная трахеобронхиальная секреция [24].

Вместе с тем, даже прн выявлении всех указанных признаков диатез НП может был. ошибочным, поскольку подобного рода симптомы часто возникают при других клинических ситуациях: ателектазе и инфаркте легкого, внутрилегочных геморрагиях, ОРДС, обострении хронического броихолс-гочного процесса. В згой связи в максимально короткие сроки (оптимально до начала антибактериальной терапии) рекомендуется проведение у всех больных с ИП микробиологических исследований следующего клинического материала: мокроты, трахеобронхиальиого аспирата, крови, при плеврите -плевральной жидкости, по показаниям - ткани легкого. Повторный культу-ральный анализ имеющегося матерназа повторяют на 3, 6 н 9 дин после начала лечения (16],

В повседневной практике наиболее популярны немнвазмвные диагностические методы, включающие культуральное исследование 2 образцов крови из разных вен, мокроты и эндотрахеального аспирата, полученных прн свободном откашливании. Однако при угнетении кашлевого рефлекса, наличии густого вязкого секрета, обтурнрующего бронхи, нарушении сознания и ИВ Л упор в диагностике делается на иивазнвные способы микробиологического анализа образцов, полученных: с помощью защищенной щетки и/или бронхиального лаважа [16,31+51,60,81,87,154]. Диагностически значимый титр микробов в исследуемых образцах секрета НО5-10* КОЕ/мл J16.31].

Особое значение придается предварительной оценке пригодности полученных образцов. Удовлетворительной по качеству считается мокрота, в мазке которой, окрашенной по Граму, при микроскопии с увеличением х100 обнаруживается >25 нейтрофилов и <10 эпителиальных клеток, а в трахеаль-нон аспирате - также макрофаги и эпителношпы, Однако в обоих случаях на конечный результат микробиологического исследования влияет коптам ини-руюшая ротоглотку микрофлора, что снижает чувствительность и специфичность данных методов исследования до 38-82% и 72-85% соответственно [101,117]. При ннвазивиых методах получения секрета вероятность диагностической ошибки снижается. Так, способ микробиологического исследования бронхоальвеолярного лаважа, полученного с помощью защищенной щетки, чувствителен в 58-86% случаев и специфичен в 71-100% [ 140],

Для оценки степени значимости полученных результатов культураль-ного исследования необходимы данные о количественном содержании выделенных микроорганизмов (обсемененное™ мокроты) - диагностически значимыми являются результаты, равные либо превышающие 10* КОЕ/мл. Шанс выявления в полученном материале причинно значимых микроорганизмов существенно возрастает при применении "защищенных" щеток, телескопических катетеров с двойной оболочкой, предупреждающих контаминацию аспирата во время его прохождения через ротоглотку, а также при исследовании бронхоальвеолярного лаважа, а не мокроты, полученной при свободНом откашливании или эдотрахеальной аспирации (33). Вместе с тем, убедительных доказательств того, что ннваэнвные способы более совершенны, чем нсиивазивныс, еще недостаточно. По крайней мере, данный факт подтвержден лишь в одном рандомизированном исследовании [117].

Культуральные исследования позволяют не только уточнить этнологию и чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам у больных с НП, но и определить показания для нх назначения, В недавно представленных [91] результатах метаанализа 4 контролируемых рандомизированных исследований, в которое было включено 628 больных с НПкшт, показана обратная связь между частотой применения антимикробных препаратов и степенью чувствительности и специфичности назначенного диагностического метода. При этом авторы не обнаружили снижения летальности в группе больвых., у которых для уточнения этиологии НЛ использовались инвазивные методы. Однако по мнению J.Y-Fagon el al. [116]. указанный методический подход является более правильным, поскольку снижает не только необходимость использования антибиотиков, но и смертность прн НПнал в блоках ОРИ!.

Более достоверным можно считать результат исследования материала, полученного с помощью пуикционной биопсии непосредственно из очага пневмонии, то есть без его «загрязнения» содержимым трахеи н ротоглотки. Этот метод позволяет свести к минимуму комбинацию контаминации проб микрофлорой верхних дыхательных путей или зндотрахеальной трубки, а также количественно оценить полученный материал, дифференцируя инфекционный процесс от колонизации.

Одной из движущих сил для разработан методов прогнозирования эффективности и конечного результата терапии НП является изучение с различных позиций факторов риска неблагоприятного исхода. К таковым относятся: значительный интервал между госпитализацией и развитием НП; наличие внелегочных инфекций и новообразований; ранний возраст, особенно период новорожденное™, гипоальбумннемия; почечная, печеночная недостаточность; ДВС-снндром; прогрессирующая дыхательная недостаточность; деструкция легочной ткани; сепсис; пролонгированная интубация трахеи; наличие двусторонних изменений на рентгенограмме органов грудной клетки,* неполноценная антибактериальная терапия; лейкопения с лныфоцнтоэом [23, 38, 43, 48, 88, 97, 104]. Ухудшают прогноз, в первую очередь, нарастающая гнпоксемня, ИТШ, а также предшествующая антибактериальная и иммуно-супресснаная терапии [23,55,104],

Представленный перечень, вероятно, далеко неполный и должен быть адаптирован как к каждому конкретному пациенту, так и лечебному учреждению н отделению стационара, которые могут значительно отличаться между собой,

1.2. Острый респираторный дистресс-синдром взрослого типа

ОРДС представляет собой синдром, возникающий вследствие поражения нерссннрагорных функций легких, поэтому его патогенез не отделим от патогенеза критических состояний, на фоне которых он развивается (27,29,32], Одним из основных пусковых механизмов респираторного дистресс-синдрома являются тяжелые нарушения общего, а затем и легочного кровообращения на уровне микроциркуляции. Распространенный стаз в ар-териолах, веиулах и капиллярах приводит к нарушению реологических свойств крови, а итоге которого происходит слипание форменных элементов с образованием микротромбов, «сладжа». Одновременно с этим наступает повреждение эндотелия мнкрососудов. Сладжи не являются тромбами в полном смысле этого слова, так как в них не всегда выпадает фибрин, и прн известных обстоятельствах может происходить дезагрегация [32,61].

Прн восстановлении периферического кровотока (перфузия и реоксн-генацня тканей) значительная часть микроагрегатон выбрасывается в венозный кровоток и достигает легких, где, наряду с уже имеющимися микротромбами, вызывает днсссмнннрованную микроэмболию сосудов малого круга кровообрашенья, Возникающая гнпоксическая вазоконстрикиня усиливает перераспределение легочного кровообращения и еще в большей степени ухудшает вентнляшгонно-перфузнонные отношения [42].

Нарушение мнкроинркуляции в легких начинается со спазма микро-цнркуляторного русла. Спазм в дальнейшем приводит в застой, кровь шунтируется по сосудам пернброихиальных артерий в бронхиальные вены и капиллярная сеть опустошается. В результате описанных выше гемодннамнчсских изменений в геморсологнческис с образованием эрнтро- и лейхостазов, сладжей усугубляется гипоксия легочной ткаин, что ведет к повреждению аэрогематнческого барьера [9,27,32,74]. Сопровождает н усиливает эти сдвиги синдром диссемннированного внутрнсосуднстого свертывания крови, возникающей прн критических состояниях, который усиливает эти изменения а дальнейшем [74], Другим важным звеном в развитии ОРДС является возникай новенне неконтролируемого синдрома системного воспалительного ответа (CCBQ). ССВО сопровождается выделением в кровь н активацией множества биологически активных соединений, медиаторов воспаления, которые воздействуют на гемодинамику, транспортные функции и свертывающую систему крови, иммунитет, уровень метаболизма [54,29].

Эндогенные медиаторы ССВО - фактор некроза опухоли (TNFa), ин-терлейкнны 1,4,6,8, фактор активации тромбоцитов, тромбоксан А2, метаболиты арахндоновой кислоты (эйкосанонды) - простагланлниы Е1.Е2, лейкот-риены играют большую роль в начальном периоде развития ОРДС [36]. Эти вещества, гипотония н гипоксия вызывают в организме иммунологическую последовательность изменений, приводящих к активации гуморального фактора 12, в свою очередь активирующего фракции СЗа и С5а комплемента. Взаимодействие последних с гранулоннтамн приводит к высвобождению протеаз, лизосомальных ферментов и кислородных радикалов, вызывающих не специфическую альтерацию эндотелия и эпителия легочных капилляров, а так же веществ, повышающих внугрисосуднстое свертывание крови [61]. В результате воздействия медиаторов происходит повреждение эндотелия капилляров, резко усиливается агрегация тромбоцитов, что сопровождается массивным поступлением тромбоплаетина в кровоток, запуском каскадов свертывающих и протнвосвертывающих механизмов н каллнкреин-кнннновой системы.

Одновременно в крови снижается содержание ваэодилататора и естественных дезагрегантов - простацнклинов. Эти процессы в легких вызывают агрегацию лейкоцитов, сужение бронхов и сосудов малого круга кровообращения, что усугубляет неспецифическое поражение легочной ткани в связи с местными расстройствами вентиляции и перфузии, мнкротромбоэмболией н соответствующими нарушениями мнкроциркуляцнн. Па фоне нарушения легочной микроинркуляцнн н многочисленных медиаторов ССВО повышается проницаемость легочных сосудов, как для жидкости, так н для белков, что ведет к ннтерстнииальному отеку межальвеолярных, междольковых перегородок, к слущиванию и дистрофии альвеопнтов [47],

Среди факторов, способствующих развитию отека легких, играют роль снижение коллоидно-осмотического давления {КОД) плазмы крови, уменьшение градиента между КОД н легочно-артериальным давлением или увеличение градиента между гидростатическим давлением в легочных капиллярах н в интерстнциальном пространстве [9, 61], На поздних стадиях ОРДС присоединяется, как правило, недостаточность других органов и систем (синдром полиорганной недостаточности) [32], возникает вторичная сердечная недостаточность с лимитом сердечного выброса и повышением давления заклинивания легочной артерии, К иитерстнииалыюму отеку присоединяется альвеолярный отек легких, в патогенезе которого большую роль играет и кардиогеиный фактор {28]. Снижение функциональной способности легочной ткани приводит к формированию прогрессирующей артериальной гнпок-семии [27.46].

Этиологические факторы развития ОРДС принято разделять на две группы'. 1 )ведушне к первичному поражению легких, к которому затем присоединяются компоненты полиорганной недостаточности (ПОП), и 2)вызывающие вторичное поражение легких на фоне текущего критического состояния и ИОН. Первично-легочное поражение обуславливают аспирация токсических жидкостей и дисосмолярных жидкостей (утопление в пресной или морской воде); ингаляция горячего воздуха и токсических гимн (включая длительное применение 1(H) % О?); инфекция, в том числе вирусная; контузия легкого; тотальная ипевмоннн. Вторично-легочное поражение обуславливают септические состояния; все виды шока; синдром рассеянного внутри-сосудистого свертывания крови; массивная трансфузия и ннфузня; гемолитические состояния; экю- и зидотоксикозы, Указанные этиологические факторы повреждают все три слоя ал ьвеоло-капиллярной мембраны - эндотелий, интерстнций и альвеолярный слой (44]. При воздействии агрессивных факторов и их комбинаций возникает ннтерстнинальный отек, причем накаплнвается не только вода, но и бслкн нэ-эа образующейся в альвеоло-капнлляриой мембране бреши, Прн этом сокращается эластин лаже при благоприятном исходе ОРДС, «по приводит к фнбрознроваиню легочной ткани, поскольку этот белок восстанавливается очень медленно [9, 32].

В повреждении альвеола-капиллярной мембраны особую роль нграют иитохнны - главные медиаторы критического состояния при лолиорганной недостаточности. Из задержанных в легких клеток, главным образом нейтрофилов, освобождаются не только цитокины, но и ферменты - эластаза, коллагенам, которые повреждают ннтерстицнй, растворяя эластин, коллаген, фнброисктин- Свободные радикалы, выделяющиеся вместе с ферментами, повреждают клеточные мембраны, вызывая перокенлаиию лнлнлов, из которых состоят мембраны, а также разрушают гнапуроновую кислоту, связывающую массу соединительной ткани. Проницаемость мембраны возрастает еще более, и этот эффект усиливается при ингаляции !00% кислорода [29, 32. 46, 61].

Фосфолипиды мембраны, содержащие арахидоновую и другие кислоты, дают при их гидролизе альдегиды, еще больше повреждая целостность мембраны. Последнюю дестабилизируют также ненасыщенные жирные кислоты, образующиеся при гидролизе микроэмболов жира. Присоединяется эффект зйкосанондов, то есть продуктов распада арахндоновой кислоты (простагланднны, тромбоксаны, лейкотриены, ФАТ - фактор активирующий тромбоциты), которые не только усиливают проницаемость мембраны, но и обладают выраженной бронхо- и вазомоторной активностью, вызывая брон-хоспазм и спазм легочных вен [32,47,54].

Агрегация н деграиуляцня нейтрофилов сочетаются с активацией комплемента и выходом хемотаксических анафнлатокеннов СЗ и С5, образованием продуктов деградации фибрина в ходе фибрниолиза и с активацией калликреин-книняовой системы [70], Под таким ударом биологически активных веществ альвеоло-капиллярная мембрана резко утолщается, и диффузия газов через нее нарушается- Мембрана пропускает внутрь альвеолы плазмснные белки, которые не только ииактнвируют сурфактантную систему легких, но н образуют гиалиновые мембраны, выстилающие изнутри альвеолярную поверхность. Благодаря этому, растяжимость легких резко снижается, образуются мнкроателектазы, возникают выраженная гииовеншляция и шунтирование крови. Именно поэтому артериальная гнпоксемия не поддается оксн-генотерапнн даже 100% кислородом. В конечных стадиях РДСВ, развивается легочная артериальная гиисртснзия н правожслудочковая, а затем и левоже-лудочковая недостаточность [29,321.

Наличие или избыток некоторых из медиаторов используется сегодня для диагностики ОРДС, а антагонисты этих медиаторов являются важным современным методом интенсивной терапии этого синдрома Состояние воспалительной реакции при ОРДС может служить прогностическим критерием [27,32,44,70}. В генезе некардногенного отека легких при ОРДС важную роль играет проникновение в легочный интерстицнй белков плазмы, и этот факт также может быть использован как для диагностики данного синдрома, так и для разработки интенсивной терапии больных [32].

ОРДС считается диффузным поражением обоих легких, и важнейшим критерием синдрома является выявляемая рентгенологически диффузная инфильтрация легочной ткани. Лишь сравнительно недавно компьютерная томография показала, что в действительности не менее одной трети суммарного альвеолярного обьема легких остается при ОРДС интактным и имеет нормальные механические свойства- Преимущественно эти участки располагаются в верхних при данном положении тела зонах, и газообмен обеспечивают именно они (концепция беби-мгкого), что учитывается в тактике респираторной поддержки [32,46].

1.3.Негазобмеиные функинн лег ких Воздухоносные пути (полость носа, носоглотка, гортань, трахея и бронхи), помимо газотранспортной, выполняют целый ряд других не менее важных функций. В них происходит согревание, увлажнение, очищение воздуха, регуляция его объема за счет способности мелких бронхов изменять свой просвет, а также рецепция вкусовых и обонятельных раздражителей ( 9 ]. Эн-Дотелиальные клетки слизистой оболочки полости носа выбрасывают за сутки до 500 - 600 мл секрета. Последний участвует в выведении из дыхательных путей инородных частиц и способствует увлажнению вдыхаемого воздуха, Слизистая оболочка трахеи и бронхов продуцирует в сутки до 100 - 150 кл секрета, -элиминация которого из их просвета осуществляется реснитчатым эпителием. Каждая клетка мерцательного эпителия имеет около 200 ресничек, которые совершают координированные колебательные движения частотой 800- 1000 в 1 минуту. Наибольшая частота колебаний ресничек наблюдается при температуре 37°С, снижение температуры вызывает угнетение их двигательной активности- Вдыхание табачного дыма Н Других газообразных наркотических и токсических веществ вызывает торможение активности мерцательного эпителия [9,32].

Слизистая оболочка трахеи выделяет такие биологически активные вещества, как пептиды, серотонин. дофамин, норадреналнн. Альвсолоциты 1-го порядка вырабатывают поверхностно-активное стабилизирующее вещество еурфактант, о котором упоминаюсь выше. Снижение продукции сурфактаи-та приводит к ателектазу - спадению стенок альвеол и выключению определенной доли легкого из газообмена, Подобные нарушения системы дыхания возникают при изменении микроииркуляини и питания легкого, курении, воспалении и отеке, прн гипероксии, длительном применении жирорастворимых анестетиков, продолжительной ИВ Л и ингаляции чистого кислорода-Нарушения секреторной функции бронхиальных желез и М-холннорецепторов бронхиальной мускулатуры приводит к бронхоспазму, связанному с повышением тонуса кольцевой мускулатуры бронхов и активным выделением жидкого секрета бронхиальных желез, затрудняющему поступление воздуха в легкие. Прн раздражении Ь2 - адренореиепторов, например, адреналином, а не иорадреналином, взаимодействующим с отсутствующими в мускулатуре бронхов а - адреноредептораыи, возникает снижение тонуса бронхов и их расширение [9,44],

В легких подвергаются бнотрансформалии, инактивации, детоксикацин, ферментативному расщеплению н концентрации различные биологически активные вещества и лекарственные препараты, которые затем выводятся из организма. В частности, в них подвергаются инактивации: ацетнлхолнм, но-радреналнн. серотонин, браднкнннн. иростагдандины El, Е2, F. Г|рн этом ан-гиотеизнн I превращается в легких в аигнотензнн II [9].

Известно также участие легких в лшюлншческих процессах с помощью высокоактивных фосфолипаэ, активность которых превышает таковую в печени в 4 раза. Легкие, находясь на пути хиломикронов (поступающих в процессе алиментарно вводимых жиров). активно их захватывают, Такая же участь постигает и избыточное количество жирных кислот и фосфолнпидов, присутствующих в циркулирующей крови. Депонируемые лнпнды могут использоваться на энергетические нужды, а также для синтеза фосфолнпидов поверхностно-активной пленки легочного сурфактанта. Избыточная активации перекнсиого окисления липидов (ПОЛ) приводит к глубоким структурным изменениям мембран, снижению содержания легкоокнелясмых фосфолнпидов - фосфотндилсернна и фосфопишлянозотода. ПОЛ присущи физиологическому состоянию клеток, однако избыточное образование свободных радикалов, например, прн дефиците антиокендантов. становится патогенетически значимым и сопровождается нарушениями функциональной характеристики клеток, При этом происходит нарушение мембранных структур, обусловленное сдвигами в фнзнко-хнмнчссхих свойствах лнпндного натрикса и образованием «лнлид-лнпидных» и «лнпид-белковых» сшивок. Нарушается ориентация жнрнокислотных остатков фосфолнпидов, что сопровождается повышением пассивной ионной проницаемости мембран, особенно для кальция. Гипоксия характеризуется активацией фосфолнлазы А2 и последующим повышением содержания арахидоновой кислоты. Вследствие этого усиливается биосинтез тромбоксанов и лейкотриенов, а синтез просто-глаидина Е снижается [32,46]. Легкие выполняют также фильтрацнонно-защитную функцию Альвеолярные макрофаги фагоцитируют попавшие к ним пылевые частицы, микроорганизмы н вирусы. В бронхиальной слизи содержатся также лнэоцнм. интерферон, протеазы, иммуноглобулин и другие компоненты. Легкие являются не только механическим фильтром, очищающим кровь от разрушенных клеток, сгустков фибрина и других частиц, но и метаболнзнруют их с помощью своей ферментативной системы {9,32].

Легочная ткань принимает участие в липндном и белковом обмене, синтезируя фосфолнпнлы, глиперни н окисляя своими липопротеазэми эмульгированные жиры, жирные кислоты и глнцернлы до углекислого газа с выделением большого количества энергии. Легкие синтезируют белки, входящие в состав сурфактанта 19. 27]. Легкие принимают участие в водно-сачева» обмене. удаляя за сутки с дыханием до 500 мл воды. В то же время они могут поглощать воду, которая поступает из альвеол в легочные капилляры. Вместе с водой легкие способны пропускать крупномолскулярные вещества, например, лекарственные препараты, которые вводятся в виде аэрозолей или жидкостей через ннтубационную трубку [27,32+47].

Ваюпресст, регулирующий реабсорбцкю воды в почках (в дистальных канальцах н собирательных трубочках), по данным последних исследований [9. 134] влияет существенно и на метаболические процессы в легких. При этом в легких имеются 3 типа рецепторов к ваэопресенну - V!t Vj, Vj. Водный баланс регулируется через Vj рецепторы. Присоединение ваэопрессина к рецепторам ведет к увеличению концентрации внутриклеточного мессендже-ра - цАМФ, активирующего протеннкинаэу, что способствует накоплению воды. В физиологических условиях главным фактором, регулирующим секрецию ваэопресснна, является осмоляльностъ плазмы. Осморспепторы гипоталамуса чувствительны к колебаниям осмоляльностн - сдвиг всего на 1% приводит к заметным изменениям секреции вазопресснна. При снижении осмоляльностн плазмы ниже порогового уровня (около 280 мосм/кг) секреция гормона тормозится, что приводит к выведению большого объема максимально разведенной мочи. Когда осмоляльностъ достигает приблизительно 295 мосм/кг, концентрация АДГ становится достаточной для обеспечения максимального антнднурстнческого эффекта [9,47], Секреция АДГ зависит от объема циркулирующей крови (ОЦК) и регулируется барореиепторамн легочных артерий (барорсцепторы системы низкого давления), аорты н сонных артерий (барорсцепторы системы высокого давления).

При ваэовагальных приступах, кегоацндозе. острой гипоксии н укачивании, проявляющихся таким основным симптомом, как тошнота, уровень АДГ может возрастать в 100-1000 раз [32,47], К факторам, стимулирующим выделение АДГ, также относят острую гипогликемию, стресс (болевой, эмоцно-нальный), физическую нагрузку, повышение температуры тела, никотин, некоторые лекарственные препараты (стимуляторы p-алренорецепторов, холи-номиметикн, цитоетатики, фенобарбитал, карбамазспнн, клофибрат, хлор-пропамид). Угнетают его секрецию: снижение температуры тела, предсерд-ный натрнйуреткческнй гормон, глюкокортнкоиды, алкоголь, блокаторы адренорецепторов н другие вещества [9,47],

Легкие занимают видное место в регуляции агрегатного состояния крови, Они являются продуцентами факторов свертывающей системы крови (тромболластин) и противосвертываюшей системы (гепарин), Тромбопла-стии сосредоточен в энлотелнн капилляров и в альвеолярном эпителии. Кроме того, в легких происходит синтез активатора плазмнногена, при его содействии ллазмнноген превращается в протеатнтическнй фермент шюзмми, играющий важную роль в фибрннолизе. Отсюда хорошо известна их способность поддерживать реологию крови как в системной, так н региональной гемоцнркуляцни, растворяя тромбы и способствуя свободному кровообращению в малом круге кровообращения [9,29,47].

Как видно из выше изложенного, нереспираторные функции легких, которые изучены еще недостаточно, занимают видное место в полнфункцно-иаяьнон деятельности органа дыхания. Опираясь на данные факты, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования, предусматривающие определение таких негазообменных функций легких, как поддержание реологии крови и осмоляльностн плазмы,

ГЛАВА П. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего под наблюдением находилось 412 пациентов, госпитализирован' пых в отделение детской реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) государственной Новосибирской областной клинической больницы в 1991-2005 годы. Критерием включения их в исследование служила ИВЛ продолжительностью не менее 48 пасов.

У 330 (из 412) больных имела место нозокомнальная пневмония, ассоциированная с ИВЛ (НГ1 ивл)- В 1991-2001 гг. НП ивл была констатирована у 23 В (из 330) детей, частота и факторы риска развития, а также особенности клинической эволюции НПивл в укатанный период времени оценивались ретроспективно.

В 2002-2005 гг. НПна.1 диагностирована у 92 больных, У 62 из них до начала ИВЛ имели место заболевания не легочной локализации, а нарушения газообменной функции легких, оцениваемой по величине респираторного индекса (Pj0j/Fi03), отсутствовали, что позволило включить их в основную группу.

У 30 детгй причиной госпитализации в детское ОРИТ явились тяжелые заболевания респираторной системы, в том числе пневмония, бронхоле-гочиая дисплазил и муковнецидог, сопровождавшиеся нарушением не только газообмена, но и негазообменных функций легких. Данный контингент пациентов из исследования был исключен.

Группу сравнения составили 42 пациента с острым дистресс-синдромом взрослого типа, контрольную группу - 40 детей без проявлений НПивл и ОРДС (условно «здоровые» легкие).

Искусственная вентиляция легких осуществлялась аппаратами «БЭБИЛОГ 8000 +HF» у детей а возрасте до I года, «ЭВИТА-4» детям старше года. Все аппараты ИВЛ оснащены системами подогрева и увлажнения ингалирусмой кислородно-воздушной смеси, Режимы ИВЛ соответствовали возрастным показателям нормовентнляини и назначались пол контролем парциального давления кислорода <Ра02) и углекислого газа (PaCOj) в артериальной крови- Продленная ИВЛ использовалась у всех больных в режиме таймцнклнческой IPPV, лимитированной по давлению, с последовательным переходом (по показаниям) на режимы BIPAP, MMV, ASB (PSV).

V всех больных применялось положительное давление в конце выдоха от 3 до 8 мбар. Санация трахеобронхиального дерева и ротоглотки проводилась каждый час. при большом количестве мокроты чаще, обработка слизистой полости ротоглотки антимикробными и анти грибковым и (прн наличии показаний) средствами, изменение положения тела больного и перкуссионный массаж грудной клетки каждые 0,5 - 2 часа.

Основными формализованными диагностическими критериями НП|щС уровнем доказательности I являлись:

I Появление нового («свежего») либо нрогрссснроваинс ранее имевшего место легочного инфильтрата на рентгенограмме органов грудной клетки;

2)налнчне не менее 2 из представленных ниже симптомов: а) температура тела выше 38*t или ниже Зб*С; б)колнчество лейкоцитов выше 10000 в I мкл или ниже 3000 в 1 мкл крови, палочкоядерный сдвиг (>Ю%);

3)гнойная мокрота/гнойный бронхиальный секрет (>25 полнморфноя-дерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с увеличением х! 00;

4)PaOj/FiOj <240;

5)мнкробная обсемененноеть зндотрахеально!о аспирата (или БАЛ) или полученного с помощью «(защищенной щетки» материала из бронхов в титре 10s-1 О6 КОЕ/мл.

Вероятность наличия у больных НПивл определялась по шкале клинической оценки инфекций легкнх (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) no Pugin el al, (табл. 2.1), При сумме баллов 7 и более диагноз НПивл сомнения не вызывал, во всех остальных случаях он опровергался, а обследованные дети исключались из основной группы.

Таблица 2. L

Шкала клинической оценки инфекций легких (CPIS) (Pugin ci at., 1999]

Параметры Значений Баллы

1 .Температура тела (°С) 36,5-38,4 0

38,5-38,9 1

36.0 или >39,0 г

2,Количество лейкоцитов 4- 11 0 в анализах крови (1 ООО/мл) 11-17 1

17 2

3 Трахеобронхиальный секрет Отсутствует 0

Не гнойный секрет 1

Гнойный секрет 2

4.РаОг/ГЮ, >240 или наличие ОРДС 0

240 и отсутствие ОРДС 2

5.Рентгенологические изменения Отсутствие инфильтрата 0 в легких И н фильтрат диффузный 1

Инфильтрат очаговый 2

6. Прогресснрованнс процесса Отсутствует 0 в легких Рентгенологическое прогрес- 2 еирование (при отсутствии

ОРДС н застойной сердечной недостаточности)

Т.Культуральиое исследование Малое количество патогенных 0 трахеального аспирата бактерий, отсутствие роста

Умеренное количество нлн значительное количество па- 2 тогенных бактерий

Обшая сумма

2.1.1. Результаты ретроспективного исследования

Ретроспективно проанализировано 238 историй болезни детей, распределение которых по возрасту представлено в табл. 2,2. Полученные результаты наглядно демонстрируют преобладание по всей группе обследованных детей первых 3 лет жизни, особенно в возрасте до I года.

В табл. 2.3. приведен перечень базисных заболеваний, определивших госпитализацию больных в ОРИТ Доминирующими явились болезни респираторного тракта, генерализованные инфекции н патология центральной нервной системы (ЦНС). Прн этом исход НПнвл не зависел от вида предшествующей базисной патологии.

Таблица 2.2

Распределение больных с НПИвл тю возрасту

BoipacT, лет Число больных абс- мес. 38 16

-:иве. 46 19,3

1-3 49 20,6

3-5 39 16,4

5-10 3] 13

10-13 17 7,1 старигс 13 IS 7.6

Всего 238 100

Среди болезней респираторного тракта (п=51), послуживших причиной госпитализации в ОРИТ, тяжелая пневмония имела место в 22 случаях. Из них в 17 она была госпитальной, в 5 - внебольничной. У 20 детей развился бронхообструктивный синдром, у 1 - стеноэнрующий ларинготрахеит, у 2 -аспирация, у 2 - муковисшщоз и у 4 - броихолегочная дисплазия. У 48 детей диагностированы тяжелые генерализованные вирусные инфекции, в том числе неугочненной этнологии - у 45, цитомегаловнрусная - у 3 больных.

В группе болезней ЦНС (п=32) преобладала эпилепсия (20 больных), и реже имел место гнойный мснннгоэнцефалкт - 7 наблюдений и тромбозы веночных синусов головного мозга - 5.

Операции выполнены по поводу гнойного (флегмон озного, гангренозного) аппендицита у 18 детей, спаечной болезни кишечника - 5. лобжтомин -11, тнмомы -у 6.

Все пациенты были направлены в детское ОРИТ из центральных район* ных больниц в связи с ургентностью клинической ситуации и/или неэффективностью назначенной терапии.

Таблица 2,3

Причины госпитализации больных в ОРИТ

Казксш,гс 'мболевання Ьолъкыс аыздоромвшне Больные умершие n=238

А«с. 54 Авс. % .Заболевании р« П L1 рЭГОрного rpilKT-J 42 24.4 9 13,6 21.4

2,Тнжелые инфекцион- ные заболевания Я Iff,6 16 24,2 20,2

ЭЛнолагя! ЦНС п 15,7 S 7.6 13.S

40пераинн на органах брюцгной полости 16 9.3 7 10,6 9.7

5-Траииы IS 8.7 8 12,1 5.S б.Огравлекнй 13 7.6 4 6,1 7.1

7,Операцни ид органа* грулкой КЛСТКН 10 5,8 7 10.6 7,1

В.Ожогн 9 5,2 5 7.6 5,9

9.0пуколн S 4.7 i 7,6 6,5

Випр 172 72,3 66 27.7 100

Статистически чаше при неблагоприятном исходе имели место предшествующий прием антибиотиков и/или ГКС, гипотрофия 2-3 ст. и печеночная недостаточность (табл. 2,4).

Таблица 2.4

Основные факторы риска развития ! (Г]мпл

Факторы риска У ньпдоровевшнх In-172) Абе. И У умерших :п-б:>, Лбе. % Р

ИВЛ >7 дней 124 72, 1 66 92,4

1 liL'i 11 i 1 г ♦ Г тудоЩГОГО 7РНЛН и [штаннс через него J9 34,3 37 56,1 0,07

2 Лрнс и антнбиитнкоь 56 32.6 351 59, [ О.ОЗ

Э прием ГКС 36 20,9 25 37,9 0.00!

З.Гнпетрофнд 2 3 .1 п IS,6 ЗВ 57.6 0,001

5.Кока 30 17,4 36 54.5 0,5

Сложние операции 26 15,1 14 21,2 0,5

7. Печеночная 11 с .1: .л и: о »ост> 16 9,3 29 <3.9 0.001

Й.Полнтраама 10 5,8 10 15.2 0,1

Примечание. Р - достоверность различия (Р<0,05) между выздоровевшими н умершими (по критерию х1)•

2,1,2,Характеристики основной группы больных

НПнвл с особой частотой (74,2%) регистрировалась у больных первых 3 лет (табл. 2,5), особенно в возрасте до 1 года (61,3%), Наиболее подверженными развитию КПнил оказались дети [- б месяцев жизни (32.3%).

Таблииа 2.5

Характеристика основной группы по полу н возрасту

Пел Возраст, лет

6iiec 7.12 мее 1-3 4-5 5-10 > 10 Всего

Мальчики 12 12 6 0 4 4 S

Девочки (5 6 2 0 4 4 24 ike:. го и 8 0 В е 62

32,3 29,0 12,9 0 12,9 12,9 100

Преобладание больных в возрасте до 1 года определило высокую частоту (79%) различных фоновых заболеваний» особенно таких, как гипотрофия. перинатальная патология ЦНС и другие (табл, 2.6).

Таблица 2 6

Фоновая патология у больных основной группы

Фор*ы патологии Количество наблюден kfl:-i tl]

Абе. %

Гннотрофня 2-3 ст. 17 27,J

Перинатальное поражсЕше ЦНС 16 25,!

Сочетании дате юги 1 7 Щ

НслоновЕЕСнностт, 5 8,1

Пороки ралиитня ннутрсннп.ч :. 4 6.5

Всего 49 75.0

В табл. 2.7 указаны заболевания, послужившие причиной госпитализации детей в отделение реанимации

Таблица 2.7

Заболевания и состояния, потребовавшие госпитализации в ОРИТ

Фирмы ЗШОЛйГНИ Колнчсстао наСлюоеЕЕНЙ

Абс. %

Травмы 12 19.4

I v4-.l.i ," H Hi V8M бр^ЧНЛОЙ лолостте 12 19,4

Опухоли ЦНС !в 29.0

Нейрон нфскинн 4 6.5

ОЕССрЭИНН ни органах грулной клетки 4 6,5

Ожоп! 4 6.5

Отравлении 4 6.5

Врожденные пороки развития 4 6.s

Всего 62 100

Представленные в ней данные свидетельствуют о том, что тяжесть состояния пациентов определи разные формы клинической патологии, в первую очередь травма. На 2 месте по частоте стоят хирургические заболевания органов брюшной полости, потребовавшие оперативного вмешательства

На 3 место вышли новообразования ЦНС, по поводу которых 18 пациентов подверглись оперативному вмешательству.

В табл. 2.8 представлены основные факторы риска развития НПнал с уровнем доказательности Н-Ш [24], которые были выявлены и у наших больных. Особенно актуальными дня пациентов являлись ранний возраст, угнетение сознания разной степени выраженности (кома - 5 больных, сопор - 22, оглушенность - 7) и гипотрофия 2-3 ст.

В группе факторов, ассоциирующихся с медицинскими манипуляциями, доминировали предшествующие лекарственные воздействия, а первую очередь, прием антибиотиков (35,5%), и оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полости.

По полученным данным, ИВЛ более 14 дней способствовала развитию НПнш! в 100% случаев. Часто также имели место предшествующий прием антибиотиков (35,5%) и нммуносупрессивных препаратов (25,8%), сложные оперативные вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости (25,8%).

Терапию базисных заболеваний проводили с учетом существующих алгоритмов и рекомендаций, предусматривающих коррекцию водно-электролитного состава и КОС кровн, восстановление гемодинамики. При наличии тромбогенных сдвигов в системе гемостаза применялись антитром-ботические средства, включая трансфузии СЗП (tO-15 мл/кг), ннфузию фрак-сипарина (150-200 апти-Ха-Ед на кг массы тела). По показаниям использовались внутривенные иммуноглобулины, эритроцитарная масса и иоотропные препараты.

Таблица 2.8

Факторы, способствующие развитию НЛнщ

Факторы Числи случаев

Абе. I У.

Со стороны пациента

Ранний неправ 46 ма

Угнетение сознания 34 ш i у j ст 17 17.4

Традмы головы, пс in ралмя 12 15,4

Предшествующие чбоисвания респираторного трат 10 16,1

Оягогн 4 6.S

Слязалпыес мелншч некими мвнниуляннямн

ИВ:; дней 39 62,9

ИВЛ >14 пней « 100,0

Предшествующий прием антибиотиков 22 35,5

Оперативные вмсшятсльстпа на органах брюшной попоет н трудной .:г«и 16 25,8 ',-.' '.1,: : ЧК i i/f^I' 12 19,4

Дишельям госпитализация 22 34,S

Длительное i: t ;H|;к желудочного -зонда н ;. :м носового катетера 7 11,3

Прнен алтацидод, Нт-бпокатороа 6 9,7

Предшествующий прнеи ГКС S Р

Антибактериальные препараты до развития НПивл использовались при наличии явной инфекции либо при подозрении на нее. Выбор их зависел от характера, тяжести н этиологии текущего инфекционного процесса.

2.Ц, Хараь'Н'рипикл больных i pyiiuu сравнении

В группу сравнения вошли 42 пациента с острым респираторным дистресс-синдромом взрослого типа, характеристика которых по полу и возрасту представлена в табл. 2.9.

Таблица 2.9

Распределение больных группы сравнения по полу и возрасту

Воэрйс :, лет Ма -И Девочки Всего % нес 5 5 10 2},!

7-12 нес. 6 6 12 28,6

1-3 6 4 10 13,8

4-5 } 2 5 И, 5

6-10 1 3 4 9.5 10 1 0 1 2,4

Всего 22 20 42 100

Как и в основной группе, среди больных преобладали дети первых 3 лет жизни (76,2%), особенно в возрасте до ) (52,4%). Различий по полу не выявлено.

Структура фоновой патологии, влияющей на течение базисного заболевания, отражена в табл. 2.7, причина госпитализации в ОРИТ - в табл. 2.10

В группе сравнения основной массив составляют пациенты с сочетай-кой патологией (40,5%), 2 и 3 место в равной степени занимают пороки развития внутренних органов н перинатальное поражение ЦНС. Вместе с тем. по всем изучаемым параметрам группа сравнения не отличается от основной.

Среди причин госпитализации в ОРИТ (табл. 2.И) первые 3-4 места занимают хирургические заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, При этом у 7 из 10 детей имели место различные врожденные аномалии развитая кишечника, 3 - спаечная непроходимость. Причиной оперативного вмешательства на грудной клетки явилась резекция части внлочковой железы у больных с выраженной тнмомегалией. При этом достоверной раз

НН1Ш между количеством больных в группах не получено.

Таблица 2.10

Фоновая патология у больных группы сравнения (п=42)

Патология Группа сравнения Оснанкая групнл Р

Лбе. % АбС- %

Недоношенность 7 17,5 5 5,1 0,8

Сочетал н jm патология 7 17,5 7 11,3 0,8

Гипотрофия 2-3 от S 12,5 17 27,4 0.04

Перинатальное пораженке ЦНС 5 12,5 16 25,8 0.06

ПОрОКН pL3 !LH LHK внуг рении х органов 3 7.5 4 6,5 0.57

Всего 27 67,5 49 79,0 0,09

Таблица 2.11

Причины госпитализации больных группы сравнения в О РИТ

1 'л т:1:о: „ я Группа сравнения (п-42) Основная группа ("-«> ЛСс. Р

Абс.

1 .Операннн иа брюшной ' •■' •у. :•' 10 23 Л 12 0.1

2. Операции на органах грудкой клетки 7 16,7 4 0,2

3.Ожоги 5 N.9 4 0J

4.Траячы 5 11.9 12 0,6

5.Врождснныо пороки развития 9.6 4 0.8 б.Нсйроинфекпкн 3 7.1 4 0.8

7.0нухолн 7.! IS 0.04

8. Тяжелые вирусные инфекции 3 7,1 4 0,5

0. Отравления 2 4.S 4 0.9

Примечание. Р - достоверность различий по критерию

2.1.4. Характеристика больных контрольной группы

В контрольную группу вошли 40 больных, у которых по показаниям использовалась ИВЛ. При этом НПнвл н ОРДС не развились, что позволило оценить легкие этих детей как условно здоровые)».

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 2,12, Среди них также преобладали дети первых 3 лет жизни, хотя достаточно высок удельный вес двух других возрастных групп - 1-5 лет н старше 10 лет.

Таблица 2Л2

Распределение больных контрольной группы по возрасту и полу

Пол Возраст, лет t нес б-! 2 нес. 1-3 4-5 5-10 >10 Всего

Мальчики 2 2 i 5 3 J 20

Девочки I 2 1 4 5 20

Всего 3 4 5 11 7 10 JO

7,5 10,0 12,5 37,5 17.S 35 100

Структура фоновой патологии, приведенная в табл. 2.13, аналогична таковой у основной группы бальных, но частота ее встречаемости в целом ниже в 1,6 раза

Таблица 2.13 Фоновая патология у больных контрольной группы

Патология Контрольная группа(о"40) Основная группа (п=62) Р обе % afic. %

1 .Сочетал мая пятологиа 6 ts 7 11,3 0,4

1 Перинатальное пораженке ЦНС 5 11,9 16 25,8 0,3

3. Гипотрофия 2-3 с: 3 7,1 17 27,4 0,07

4. Врожденные пороки развитии [ 2,5 4 6,5 0.7

5.НеиокошеЕ[|[осгь I 2,5 5 8.1 0,5

Всего 20 50,0 49 79 ОЛ

Примечание. Р - достоверность различий по критерию

Основанном для пребывании больных в отделении реанимации явились заболевания, указанные в табл. 2.14.

Таблица 2.14

Причины госпитализации контрольной группы больных в ОРИТ

Патология Группа KOHipO.'UT 1п=40) Основная группа Гл=62) Р

Абс. % l.OncjMJIHH нд органах брюшной ПМОСГИ 13 30 U 0.5

2 Операции на органах грудной клетки II 27,5 4 о,03

З.Трввми 3 И 12 0,3

4.Вроисдеиньгс пороки развития 6 15 4 0,4

11агтологня ЦНС (НСЙРОНЧФСКННН.ОПУХОЛИ) В 20 IS 0,7

Примечание Р - достоверность различий по критерию iC~

Приведенный о таблице перечень свидетельствует о том, что контрольная группа в целом не отличается от основной (за исключением хирургических вмешательств на органах грудной клетки, которые в контрольной группе осуществлялись чаще).

2,1,5. XapairrepHCTiiiKa больных с НПивл. "е включенных в исследование

Как было показано выше, у 30 детей, госпитализированных в детское ОРИТ, имели место заболевания респираторной системы. Из них 18 были переведены из ЦРБ с тяжелой пневмонией, 10 - из отделения патологии новорожденных с бронхолегочиой дисплазией и 2- муковиецндозом. По возрасту они распределились следующим образом: первые 6 месяцев жизни - 15 больных, 7-12 месяцев - 10, 1 -3 гола - 5. В первые 5 дней НПивл развилась у 18 детей («ранняя»), после 5 дня - у 12 («поздняя» НПщи). У всех больных основное заболевание протекало на фоне анемии (НВ<90 г/я), у детей в воз-*t расте до L года - на фоне гипотрофии 3 степени и тяжелой перинатальной патологии ЦНС, у 2 - врожденного порока сердца синего типа с застойной сердечной недостаточностью II[Б ст

Клинический вариант дебюта пневмонии у 20 (66,7%) пациентов был скрытым, у 10 (333%) - малоснмтомным. Таким образом, у больных с исходно тяжелой патологией респираторной системы практически не наблюдался типичный вариант НПиал

Неблагоприятный исход заболевания имел место у 21 из 30 больных, нз них у 17 смерть была связана с основной формой клинической патологии, 4 -непосредственно с ИВЛ'ассоциированной пневмонией. Показатель летальности в данной подгруппе пациентов составил 70%, атрибутивной летальности -13,3%.

2.2. Методы исследования Объем лабораторных исследований с уровнем доказательности 1-1II, направленных на диагностику НПивл. выполнен с учетом рекомендаций Европейского респираторного общества [24] (табл. 2.15),

Поскольку специфических клинических признаков пневмонии не существует, ведущее значение в диагностике НПивл принадлежит рентгенографии органов грудной клетки. Последняя выполнялась на момент начала ИВЛ в 2 проекциях (задне-передней, боковой), что позволяло исключить либо, наоборот, подтвердить наличие или прегрессирование инфильтратавных изменений в легочной ткани. В последующем рентгенологические исследования повторялись I раз в неделю, при подозрении на НПивл - незамедлительно. В неясных диагностических случаях применялась дополнительно компьютерная томография.

Для установления этнологии осуществлялись количественные микробиологические исследования мокроты, трахеобронхнального аспирата, промывных вод бронхов, крови, плеврального экссудата. Определение резистентности к антибиотикам проводили диффузионно-дисковым методом у штаммов, выделенных из прижизненно взятых материалов (мокрота, промывныс волы бронхов, плевральная жидкость, кровь).

С целью изучения нсгазобменных функций легких и разработки дополнительных критериев НПн&л у всех больных в образцах артериальной и ве~ нозной крови оценивались в динамике показатели, представленные в табл.2.16.

Артериальную кровь набирали при пункции бедренной артерии по методу DUFFY, венозную - нз локтевой вены. Исследования проводились через дсньло исхода НПивл: разрешение либо смерть больного.

Статистическая значимость результатов оценивалась но «-критерию Стьюдента. непараметрнческнм критерием Маннз-Уитнн и Даниств. Корреляционный анализ проводили по методу Спнрмсна. Для оценки различий в долях применен анализ таблиц сопряженности качественных признаков с определением Для сравнения нескольких групп использовали множественные критерии: Стьюдента с поправкой Бонферонн. Малочисленные группы оценивались при помощи критерия Фишера. Статистическая обработка данных проводилась при помощи методов описательной статистики с использованием программы «B[0STAHST1CA» Version 4,03,

Методы Объем обследования Кратность

Клинические Анализы крови, число тромбоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, анализы мочи Ежедневно

Биохимические Уровень общего белка, амилаза, АЛТ, ACT, билирубин, креатин нн, мочевина Ежедневно

Рентгенография органов грудной клетки В передне-задней и боковой проекциях 1 день ИВЛ, при констатации НПинл, 3 день НПщц далее не реже 1 раз в неделю

Компьютерная томография органов грудной клетки Дополнительный метод При отсутствии инфильтратов на рентгенограмме, несмотря на наличие других признаков НП

Исследование гемокуль-туры ло начала антибактериальной терапии 2 образца крови из 2 разных вен с интервалом 48 час 1 раз в 7 дней, 1 день НПИцл

Исследование БАЛ, эн-лотрахеального аспирата, эндотрахеального секрета, полученного с помощью защищенных щеток Окраска по Граму Культуральное исследование 2,4.6 дни ИВЛ, далее не < 1 раза в 7 дней, 1 день НПнвл, 3 день терапии НПищь »р" необходимости чаще

Плевральная пункция при наличии экссудата в плевральной полости Окраска по Граму, культу-ральное исследование, подсчет форменных элементов jg)OBH, белок, глюкоза При очередной пункции

Общие методы оценки состояния системы гемостаза Кол-во тромбоцитов в ан крови, фибриноген, время свертывания Ежедневно

Таблица 2.36

Исследуемые лабораторные показатели, характеризующие негазообмекные функции легких

Биохимические анализы крови Параметры системы гемостаза

Общий белок рефрактометрическим методом Осмолил ь и ость плазмы (стандартный осмометр) Глюкоза (реактивы «Фотоглюкоза» Натрий (нонселективный электрод) Калий (нонселективный электрод) Лактат методом фотометрии Активированное парциальное тромбо-пластиновое время (АПТВ) по Caen el al, Протромби новое время по Qwick Тромби новое время (ТВ) по Biggs, Macfarlanc (1962) Паракоагуляционный количественный орто-фенантролниовый тест (ОФТ) для выявления в плазме растворимых ком-лексов фибрин-мономера (РФМК по В. А.Елыкомову, А.П-Момоту( 1987) м

выводы

1. В детском отделении ОРИТ государственной областной клинической больницы НПивл в период с 199 J по 2005 гг. зарегистрирована у 5-26% от общего числа ннтубированных (7-37 случаев на 1000 вентиляционных дней) и в последние 4 года имеет тенденцию к снижению (9,3-9,8% от общего числа ннтубнроваиных или 8,1-14,1 на ] ООО вентиляционных дней). Группа риска по развитию НПивл - дети с длительной НВЛ, особенно первого года ж'нз-ии с тяжелым перинатальным поражением ЦНС, гипотрофией 2-3 степени и сочетанной фоновой патологией,

2. Критический срок развития НПивл - первые 2 недели ИВЛ, при этом на долю «ранней» НПивл приходится 37,1%, «поздней» - 62,9%. Этиология пневмонии - полимикробная с преобладанием (64,5%) грамотрнцателькых возбудителей (P.aeruginosa, P.spp., Klebsiella pneum.), чувствительных к цс-фалоспорннам 111 и IV поколения, карбалинемам и фторхинолонам. MRS А (Sraphilococcus aur.) со 100% чувствительностью к ваикоминнну выявляются в 22,6% случаев, другие патогенные микроорганизмы - 8,1%, ассоциации возбудителей - 48,4%,

3- Клинический дебют НПивл может быть типичным (50,3%), малоснм-птомным (26,3%) и скрытым (23,4%). Показатель летальности среди больных с НПивл соответствует 16,1%, атрибутивной летальности - 12,9%, что ниже по сравнению с предшествующим десятилетием (27,7% и 16% соответственно). Наиболее неблагоприятным в отношении прогноза являются малоснм-птомный и скрытый варианты дебюта НПивл

4. НПивл характеризуется нарушением не только газообменной, но н ос-морегулнрующей функции легких, что выражается появлением отрицательного артерновеноэного градиента осмоляльности плазмы и основных се составляющих - натрия н дактата. Одновременно изменяется гемостазрегули-рующая функция легких с развитием гиперкоагуляцконных сдвигов в артериальной крови, что сопровождается отрицательным артериовенозный градиентом хронометрических показателен коагулограммы и свидетельствует о снижении антикоагуляционного потенциала легочной ткани. Указанные сдвиги создают условия для мнкротромбирования легочных сосудов, поддерживают течение НПНн1) и влияют на се исход.

5. Нарушения негаэообмениых функций предшествуют появлению клинических н рентгенологических признаков НПцил, что необходимо рассматривать в качестве дополнительного диагностического критерия. Прн зтом прогрессирующее нарастание в динамике отрицательного артерио&енозного градиента показателей осмоляльностн и базисных параметров коатулограм-мы является фактором неблагоприятного прогноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 ■ При диагностике и выборе тактики терапии больных следусг учитывать возможность наличия трех клинических вариантов дебюта (типичный, малоснмптомный, скрытый) и рентгениегативного характера воспалительных изменений в легких при НПивл

2. Планируемая респираторная поддержка свыше 24 часов является показанием для исследования в артериальной и венозной крови хотя бы одного из следующих показателей: абсолютная величина осмоляльиости плазмы, содержание натрия, лактата, общего белка» АГГТВ.

3. Отрицательный артериовенозиый градиент хотя бы одного из перечисленных показателей требует моннторного наблюдения за окснгенацней (PaOi/FiOj), частотой дыхания и сердечных сокращений, артериальным давлением рт ЦВД

4. Сочетание инверсии артерновснозного градиента одного из перечисленных показателей с признаками недостаточности кровообращения должно учитываться при регулировании режима ИВЛ, а также является показанием К смене антибиотика.

5. При выявлении НПкил «ли ОРДС необходимо использовать дезагре-ганты и низкомолекулярные гепарины, улучшающие реологию крови и препятствующие ми кротромбообразовэн ню в сосудах малого круга кровообращения.

6. Индивидуальный прогноз при ИВЛ-ассоцннрованной пневмонии следует определять с учетом особенностей клинического варианта дебюта и изменений негазообменных функций легких. Прогностически неблагоприятны скрытый вариант дебюта и прогрессировал не отрицательного артерновеноз-ного градиента осмотических и гемосгатнческих показателей. tit