Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:История, основные проблемы и перспективы развития социологии медицины в США

Актуальность темы исследования. Социология медицины в нашей стране - наука молодая, но бурно развивающаяся. В отличие от стран Запада, где социолог медицины является в подавляющем большинстве случаев социологом по образованию, в России сложился взгляд на социологию медицины как на науку, стоящую на стыке медицины и социологии. Пока трудно сказать, следует ли развивать данный подход или принять западную модель социологии медицины. Хотя она, в свою очередь, не является чем-то целостным. По крайней мере, можно выделить особенности развития данной науки, например, в Великобритании и США. Но очевидно, что анализ зарубежного опыта позволит интенсифицировать исследования в области социологии медицины в России и, тем самым, внести вклад в реформирование отечественной системы здравоохранения.

В США социология медицины оформилась в самостоятельную научную дисциплину только после Второй мировой войны, когда американское правительство через Национальные Институты здоровья щедро финансировало исследовательские проекты, совместно выполненные на стыке социологии и медицины. Такая же ситуация имела место и в Западной Европе, где, в отличие от Соединенных Штатов, социологи медицины в основном работали не в университетах, а в организациях здравоохранения, и их связь с общей социологией была особенно слабой1 . Именно государственное финансирование было тем стимулом, который привел социологов и медиков к новой дисциплине - социологии медицины. Заказчики исследований не были заинтересованы в теоретической работе: финансировались исследования, имевшие практическое применение в послевоенном обществе, так как правительства западных стран осознали значение социальных факторов для здоровья населения.

1 Claus L.M. The Growth of A Sociological Discipline: On the Development of Medical Sociology in Europe. Vol. 1: The General Study. Leuven, Belgium: SoHiologisch Onderzoeksinstituut K. U. Leuven, 1982.

Однако, к концу двадцатого столетия эта ситуация кардинальным образом переменилась. Большинство исследований в социологии медицины остается ориентированным на решение практических задач, но при этом они опираются на социологическую теорию. В области социологии медицины наблюдается появление работ, сочетающих и прикладной, и теоретический аспект, а теория все больше выступает в роли инструмента для объяснения или предсказания поведения человека, страдающего тем или иным заболеванием. В то же время социология медицины преодолела состояние зависимости от медицины в том, что касается определения исследовательской тематики, и стала самостоятельной дисциплиной. Хотя отношения с медициной и системой здравоохранения в целом всегда были важны для социологии медицины, эти отношения не всегда были беспроблемными2. Социологи медицины, как правило, принимали сторону пациента, изучали случаи ошибок в лечебной практике, а медики с подозрительностью относились к социологам в мире медицины. Тем не менее, органы здравоохранения поддерживали и финансировали социологию медицины в начале ее развития, и продолжает это делать и по сей день. Можно утверждать, что медицина в гораздо большей степени чем социология, поддерживала социологию медицины, финансируя ее и создавая рабочие места. Можно также утверждать, что возросшая роль теории в социологии медицины свидетельствует о попытке социологов медицины укрепить связь с общей социологией. Медицина в США во многих отношениях является для социологии медицины лучшим союзником, чем социология.

Степень разработанности проблемы. Американская социология медицины изучалась, в основном, самими американцами, хотя в европейской литературе можно найти как апологетические, так и критические материалы по данной проблеме. В России анализ американской социологии медицины представлен в фундаментальной работе А.В. Решетникова «Социология

2 Gerhard U. Ideas About Illness, an Intellectual and Political History of Medical Sociology. - London: Macmillan, 1989. медицины»3, но специальной целью исследования, как в данной диссертации, этот анализ, разумеется, не являлся.

Можно выделить следующие проблемы, которые отмечают историки социологии медицины США:

1. Интеллектуальные предпосылки появления и развития американской социологии медицины. Сюда относят, разумеется, классические теории общей социологии, прежде всего О.Конта, Р.Мертона, Дюркгейма. Но принципиальными для оформления социологии медицины в США как самостоятельной дисциплины единодушно признаются работы Т.Парсонса. Данной проблеме посвятили свои исследования Л.Хендерсон, Г.Сайджерист, М.Дэвис, Б.Стерн.

2. Взаимодействие социологии, социологии медицины и медицины. Считается, что социология медицины в США больше тяготеет к медицине, хотя профессионально ею занимаются дипломированные социологи. Очень болезненной для исследователей США является проблема социолога медицины как «чужака» в этой самой медицине. Она постоянно обсуждается, в частности в работах таких исследователей как У.Розенгрен, М.Госс, М.Ридер, С.Левин, У.Кокерхэм.

3. Вопрос о приоритетных теоретических моделях в социологии медицины также актуален. В последние годы доминирующей считается теория потребления медицинских услуг, которая обладает, если можно так сказать, признаками парадигмальности в американской социологии медицины. Ее смыслу и эффектам применения посвящены работы А.Пескосолидо, Б.Кроненфелд, О.Холлингшеда, Р.Андерсена, М.Бекера, М.Хоуг, Д.Мекэника.

4. И, наконец, чрезвычайно важной для американских исследователей выступает тема места социологии медицины в социальной политике страны. К сожалению, приходится признать, что данная проблема интересует

3 Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. - М.: Медицина, 2002. исследователей только в применении к Соединенным Штатам. Тем не менее, ей посвящены интересные работы Х.Вайтцкина, П.Старра, Д.Лорбер.

Цель работы - провести историко-эпистемологический анализ развития социологии медицины в США как социального феномена, оказывающего существенное влияние на становление отечественной социологии медицины.

Для достижения цели исследования необходимо было решить следующие задачи:

- проследить предпосылки и историю становления социологии медицины в США;

- охарактеризовать этапы институционального оформления американской социологии медицины;

- показать ее политическую эволюцию ;

- эксплицировать системообразующее значение теории потребления медицинских услуг в современной американской социологии медицины;

- выяснить перспективы ее развития в контексте этой теории;

- определить характер расширения предметной области американской социологии медицины.

Объектом исследования является социология медицины как социально значимая область теоретических и прикладных знаний.

Предметом исследования являются особенности развития и функционирования социологии медицины США как одной из старейших в мире.

Гипотеза исследования. Социология медицины в США возникла, приблизительно, на 100 лет раньше, чем это произошло в России. Учитывая, что существует инвариант развитию каждой научной дисциплины, можно предположить, что мы столкнемся с такими же проблемами, с которыми сталкивались американские социологи. Поэтому важно знать и учитывать их опыт. И в этом смысле надо учитывать 1) влияние философии прагматизма, господствующей в США, 2) определенную корпоративную замкнутость американского социологического сообщества, связанную с национальной политической ориентацией, 3) недифференцированность социологии медицины и медицинской социологии в американской науке, 4) приоритет теории потребления медицинских услуг в американской медицинской социологии. Эти характеристики не применимы в данное время к отечественной социологии медицины, поэтому нуждаются в специальном рассмотрении.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в нашей литературе предпринимается специальный анализ конкретной национальной системы социологии медицины с целью определения возможности ее влияния на развитие социологии медицины в России.

В диссертации показано, что наука, впоследствии названная социологией медицины, развивалась в рамках общей социологии. Эти события относятся к концу XIX - началу XX вв. Именно тогда деятельность ряда ученых приобрела общие черты, что позволило объединить их в одно направление в рамках социологии. Ключевой фигурой в теоретико-прикладном оформлении американской социологии медицины был малоизвестный нам JI. Хендерсон, пытавшийся отделить социологию медицины от политики.

После Второй мировой войны наступил «золотой век» Соединенных Штатов, во многом вызванный исключительным положением в мировой войне. Диссертант считает, что тогда же начался и период развития социологии медицины как самостоятельной науки, который продлился до конца 80-х годов. В США развитие социологии медицины как самостоятельной науки связано с развитием академической социологической науки.

В современной американской социологии медицины диссертант выделил три направления: 1) традиционное, 2) постмодернистское и 3) пропозициональное (интеграция социологии, медицинской социологии и политологии).

Основная тенденция развития социологии медицины в США - переход от критики биомедицинской модели болезни и экспликации социальных детерминант болезни к изучению политики здравоохранения.

В диссертации обоснована доминантная позиция теории потребления медицинских услуг в современной американской социологии медицины и представил ее характеристику. Сделан вывод о том, что отечественная социология медицины в последние годы показала высокую степень адаптивности к этой теории.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Несмотря на то, что социология медицины США является институционально оформленной (научные теории, научные центры, квалифицированные научные кадры, наличие социальных заказов на исследования и влияние на другие социальные институты), она, тем не менее, является результатом заимствования идей европейской социологии. Первые упоминания и идеи социологии медицины в Европе появились тогда, когда Соединенных Штатов Америки еще не существовало.

2. Социология медицины в США развивалась на теоретическом фундаменте не медицины, а социологии, но выполняла социальные заказы именно здравоохранения. Основными проблемами американской социологии медицины, существенными для ее развития в нашей стране, были: исследования медицинской профессии, исследования роли больного, поведения в болезни, оценка результата лечения с точки зрения пациента, изучение социального конструирования болезни и медицинского знания, развитие представлений об охране здоровья как о праве, проблемы распределения ресурсов и расширения медикализации, проблемы доступности и утилизации медицинских услуг.

3. В последние годы главенствующее положение в американской социологии медицины заняла теория потребления медицинских услуг. Это связано как с методологическими (господство философии прагматизма), так и с социальными (глобализация общественной жизни) причинами. Коммерциализация российской медицины и переходный характер отечественного здравоохранения могут способствовать некритичному заимствованию этой теории.

4. Существует несоответствие между исходными положениями моделей потребления медицинских услуг, и широким социальным контекстом. Хотя модели потребления медицинских услуг помогают решать некоторые политические вопросы реформы здравоохранения, в них не учитывается, что основным местом для лечебных процессов сейчас становится место проживания, а не больница. Эти модели также не учитывают, что процесс принятия решений в медицине есть социальный процесс.

5. В настоящее время в США наблюдается пересмотр общественного договора в пунктах о предоставлении медицинской помощи и профессиональном господстве медицины, а также возвращение альтернативных систем представлений и практик в области здоровья и болезни. Проблемы, стоящие сейчас перед медицинской социологией, порождены этими изменениями.

Методологической базой исследования являются принципы социологии медицины, периодизация социологии медицины, предложенная А.В. Решетниковым. В работе применялись общенаучные методы исследования -исторический, структурно-функциональный, системный подходы.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Материалы диссертации могут быть использованы в учебных курсах социологии и социологии медицины. Они также могут быть положены в основу исследовательских программ в области социологии медицины, позволяют выработать доказательные критерии для использования зарубежных теорий и методов в отечественной социологии медицины.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались автором на научных конференциях разных уровней (Москва, 2003, Казань, 2004, Волгоград, 2003, 2004). По материалам диссертации разработан и читается в Волгоградском государственном медицинском университете факультативный курс для зарубежных студентов и аспирантов «Социология медицины в англоязычных странах» (на английском языке). Выводы исследования отражены в 7 публикациях.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения и списка литературы (189 источников). Объем работы 144 стр.

Заключение

РАСШИРЕНИЕ ПРЕДМЕТНОЙ ОБЛАСТИ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ В США

Хотя исследованием проблем здоровья, болезни и лечения занимались несколько наук, например, эпидемиология, психология здоровья, медицинская антропология и здравоохранение, вклад медицинской социологии включает уникальные исследования. Они включают: (1) изучение медицины как профессии; (2) изучение роли больного и болезни как жизненного эпизода; (3) социальное видение болезни и медицинского знания, а также медикализации; (4) социальную эпидемиологию; (5) социологическое исследование услуг и учреждений здравоохранения. В каждом случае социологи смогли предложить новое понимание исследуемых проблем, изучая воздействие власти, авторитета, норм, социального неравенства и распределение ресурсов. Остановимся на том, что смогла предложить социологическая наука в каждой из этих сфер.

Исследованием медицинской профессии медицинская социология занимается давно, и именно в этой сфере разработаны основы социологического изучения профессий. По существу, социологические концепции профессии медицины послужили базой для самого определения профессиональной работы и способов, которыми ее представители обретают и сохраняют контроль над знаниями по специальности. Интерес к профессиональному авторитету вообще и к медицине в частности привел к обширным социологическим исследованиям образования и социализации медиков. Среди ранних работ можно назвать объяснение сути профессионального авторитета Талкоттом Парсонсом, обучение студентов-медиков Рене Фокс, изучение медицинского образования и социализации Говардом Беккером с коллегами, и «Профессия медицины» Элиота Фрейдсона. В этих работах исследовались власть и авторитет, присущие медикам как общественной группе, социальные и экономические привилегии, связанные с медицинским статусом, и способы, которыми профессионалы защищают эти привилегии - от конкурирующих профессий, от женщин и меньшинств, для которых доступ к этой профессии ограничен. Кроме того, социологи изучали внутрипрофессиональные отношения между врачами, медсестрами и другими медработниками (включая мануальных терапевтов, стоматологов и психологов). Исследовались роли медиков внутри организаций, конкуренция между различными медицинскими профессиями за авторитет и автономность. Далее, социологи внесли свой вклад в понимание истории медицины как арены, где врачи сначала установили свое профессиональное господство, и затем отстаивали его. Успех врачей в этом отношении во многом определил структуру здравоохранения, от взаимодействия между врачом и пациентом, до организации и предоставления медицинских услуг. Социологи также изучали процесс утраты медицинской профессией своей власти, престижа, дохода и статуса. Они показали, как противодействующие силы в итоге способствуют депрофессионализации медицины, по мере того как все растущее число врачей, работающих страховщиками, используют бюрократические системы для оценки и даже ограничения автономии врачей в решениях по лечению и отношениях с пациентами.

Исследование роли больного, выросшее в изучение болезни как жизненного эпизода - другое направление, в котором социологи медицины выступили новаторами. Эта область исследования включает социальную роль пациента, его поведение в болезни, «карьеру пациента» и то, как все эти факторы определяются взаимодействиями врач-пациент и, в свою очередь, определяют эти взаимодействия. Исследование роли больного Талкоттом Парсонсом легла в основу социологического изучения болезни и ожиданий, предъявляемым к больным людям. Модель Парсонса была применима лишь к белым представителям среднего класса с острым заболеванием, и эта область исследований в дальнейшем развивалось в основном на почве критики ограничений, присущих парсоновской модели. Однако, остается неоспоримой заслуга Парсонса в том, что он вывел проблемы болезни и здоровья из-под исключительного влияния биомедицинских наук на социологическую арену.

Одним из плодотворных направлений в этой сфере стало изучение поведения в болезни. Если антропологи медицины ранее изучали болезнь как компонент системы ценностей в обществе или группе перед лицом неконтролируемых обстоятельств, то социологи стали интересоваться, какие ожидания предъявляются людям, принявшим на себя роль больного, какие послабления им положены или не положены. Эти исследования включают обширные этнографические исследования переживания болезни, а также исследование факторов, влияющих на решение человека обратиться к врачу, и модели потребления медицинских услуг.

Феминистское движение послужило толчком для социологических исследований женского опыта болезни; феминистки критиковали медицину за пренебрежительное отношение к сообщениям женщин о своем здоровье и самочувствии, к их опыту болезни и лечения. В результате социологические исследования опыта болезни развились в широкий спектр количественных и качественных исследований. Например, интерес социологов к тому, каким процесс лечения предстает в глазах пациента, привел к развитию направления, известного как результат лечения с точки зрения пациента в рамках исследования услуг здравоохранения. Кроме того, социологи медицины внесли свой вклад в исследования использования репродуктивных технологий женщинами. Эти два примера представляют направления исследований, которые стали по-настоящему междисциплинарными.

Третьим оригинальным направлением медицинской социологии стало исследование социального конструирования болезни и медицинского знания. Это направление включает исследования с точки зрения социального конструкционизма, включая изучение социологической истории болезней (например, какие болезни рассматриваются обществом как позорные). Как

1 дс отметила Джудит Лорбер , «что считать нормой, зависит от того, с чем сравнивать». В этой сфере социологи изучали, каким образом открывались и характеризовались новые болезни, как устанавливалась подлинность медицинского знания, каким образом немедицинские явления подпадали под влияние медицины. Сейчас существует множество работ, посвященных медикализации девиантного поведения и «естественных жизненных явлений», среди которых, например, нарушения, связанные с недостатком внимания, нарушения аппетита, алкоголизм и другие пагубные привычки, а также беременность, рождение детей и менопауза.

В рамках конструкционистского подхода социологи исследовали общественные процессы, благодаря которым определенная группа симптомов становится болезнью, например, гипертония, пневмокониоз шахтеров, предменструальный синдром. Медикализация охватывает все более широкий спектр нашей повседневной деятельности: пищевой рацион, физические нагрузки, профилактика факторов риска, соблюдение требований профилактики. В результате такого вмешательства к медицине переходит контроль над различными аспектами повседневной жизни, а к отдельному человеку - ответственность за собственное здоровье (Cockerham).

Одной из центральных проблем социологии является изучение и описание причин и последствий социального неравенства. Хотя другие науки тоже исследуют социальное неравенство и здоровье, уникальный вклад медицинской социологии заключается в том, что она изучает социологические факторы в развитии заболевания, особенно такие факторы как общественное положение, пол и стресс. В исследовании этих проблем социологи пользуются иной теоретической базой, рассматривая, какими способами социальное неравенство способствует неравенству в здоровье. Социологи признают, что эта зависимость остается, несмотря на постоянное изменение механизмов, приводящих к тому, что неимущие имеют больше проблем со здоровьем.

135 Lorber J. Good patients and problem patients: conformity and deviance in a general hospital // Journal of Social Behavior.- 1975.-Vol.16.

Исследование неравенства в здоровье в зависимости от класса и пола внесло вклад в развитие исследований стресса и здоровья. Здесь описывается, каким образом социальное неравенство ведет к тому, что люди в разной мере подвергаются воздействию стрессов; а также к неравному распределению социальных и экономических ресурсов, которые бы помогли человеку ограничить действие стрессовых факторов.

Следует отметить, что, хотя многие социологи изучали взаимосвязь между уровнем дохода и здоровьем, а многие американские социологи исследуют социальные истоки тендерных различий в душевном и физическом здоровье, работ, посвященных расовому неравенству в здоровье гораздо меньше. В Соединенных Штатах исследователи изучали различия между белыми и черными, но работы, выполненные в Европе, более глубоко рассматривают расовые и этнические факторы в вопросах здоровья и болезни.

И наконец, социологи внесли заметный вклад в понимание здравоохранения, исследуя медицинские учреждения. Как медицина стала прототипом для исследования профессий, так исследование работы больниц, домов престарелых и частных практик сформировало наше понимание того, каким образом оказывается медицинская помощь, а также, как власть и интересы различных групп определяют предоставление медицинской помощи. Социологи медицины рассматривали больницы и психиатрические лечебницы как организации, созданные для удовлетворения различных потребностей общества, которые часто требуют конкуренции. Эти организации есть тотальные учреждения с собственными нормами, ролями, действующими лицами и иерархией статусов.

Кроме того, социология незаменима для использования опросных исследований, которые помогают оценить как отдельного врача, так и политику врачебного учреждения. В сотрудничестве с врачами и клиническими исследователями социологи изучают аспекты лечения и его результаты с точки зрения пациентов. Поэтому в современном исследовании результатов лечения используются функциональное состояние здоровья и параметры образа жизни как шкала для оценки врачебного вмешательства. Хотя такие работы пока еще не помогли непосредственно развитию социологии, они изменили биомедицинские исследования врачебного вмешательства, заставив его учитывать более широкое воздействие (или его отсутствие) на функциональное состояние здоровья и качество жизни. Другими словами, это есть исследование того, улучшает ли конкретное лечение жизнь пациента и его функционирование в различных ролях.

Развитие медицинской социологии происходило не в социальном вакууме, и не в статичном обществе. Вероятно, ни один социальный институт так не поменялся за последние 40 лет, как здравоохранение. Например, Фримен, Левин и Ридер в издании «Руководства по социологии медицины» 1979 года подчеркивали, что, как и все прочие области научной деятельности, медицинская социология неразрывно связана с современными социальными, политическими и экономическими проблемами, а также со структурными и технологическими изменениями, происходившими в то время. В 60-е и 70-е годы, время сравнительно прогрессивной политики и сильной экономики, важным событием стало объединение усилий правительства и общества для того, чтобы сделать охрану здоровья более доступной для бедных. Эти усилия отражали интерес к проблемам этнического и расового равенства, и представление об охране здоровья как о праве. Именно социологи обладали всем необходимым для того, чтобы привлечь внимание к этим проблемам и сформулировать их; они играли ведущую роль в планировании общественных инициатив и исследованиях.

В 1980-е годы наблюдался отход на более консервативные политические и экономические позиции, и резкое смещение интереса от доступности здравоохранения к снижению затрат на медицинское обслуживание и оценке эффективности медицинских услуг. В ответ на изменение интереса и направления финансирования некоторые социологи обратились к таким проблемам как качество здравоохранения, включая оценку результата лечения глазами пациента и качества жизни, медицинские услуги в разных типах организаций, и угрозу традиционной автономии врача при принятии решений. Другие социологи медицины занялись исследованием совершенно новых областей, где они могли использовать свой интерес к социальному неравенству в здоровье, например, в появившуюся тогда область исследования стресса, а также к более широким проблемам равенства, таким как подверженность воздействию токсинов (Brown).

Появление Medicare, Medicaid и частной страховки сделало возможным появление крупных научных медицинских центров, усилило специализацию и фрагментацию здравоохранения, способствовало быстрому внедрению новых медицинских технологий, росту доходов врачей, и, в итоге, затрат на здравоохранение. Такое развитие событий подстегнуло критику врачей и системы здравоохранения, заставило искать способы снижения затрат на здравоохранение, привлекло внимание общества к проблеме распределения ресурсов, и заставило обсуждать проблемы доступности и утилизации медицинских услуг.

Ниже перечисляются важные изменения в системе здравоохранения США, произошедшие за последние 14 лет.

- Хотя попытка четы Клинтонов радикально перестроить систему предоставления медицинских услуг потерпела поражение, озабоченность эскалацией затрат на здравоохранение привела к революции во всех аспектах финансирования и организации медицинских услуг. Там, где раньше были небольшие или средние группы независимых врачей, связанных разными путями с больницей, сейчас существуют обширные коммерческие и некоммерческие структуры, объединяющие врачей и больницы. Клинические решения и отношения врач-пациент, раньше, находившиеся исключительно в юрисдикции врача, сейчас тщательно изучаются и контролируются плательщиками и организациями здравоохранения. В то же самое время, многие клиницисты, которые ранее отвергали любую административную или коммерческую ответственность, становятся все более активными участниками процесса управления медицинскими услугами. Ранее здравоохранение было сосредоточено в крупных медицинских центрах, сейчас оно перешло к более дешевым медицинским услугам по месту жительства пациента. Некоторые организации здравоохранения идут еще дальше, инициируя совместные проекты в области профилактики и укрепления здоровья.

- Появилась немыслимая ранее угроза незыблемости статуса, власти и престижа медицинской профессии. Вера общества в рациональную, научную основу медицинской практики была подорвана исследованиями, показавшими существенную разницу в стиле работы врачей, часто без существенной разницы в результате лечения. Этому также способствовало растущее понимание, что проводилось недостаточно исследований, сравнивающих эффективность различных способов и приемов лечения. После этих откровений, а также под влиянием убеждения, что решения врача диктуются его желанием увеличить свой доход, а не просто предоставить экономически эффективную помощь, плательщики и организации смогли тщательно изучать и ограничивать использование ресурсов здравоохранения врачами. В ответ, врачи предприняли грандиозные попытки провести необходимые исследования и изменить культуру медицинской практики так, чтобы она основывалась на доказанных фактах. Некоторые социологи с иронией предположили, что вмешательство со стороны «управляемого здравоохранения» может в итоге способствовать укреплению медицинской профессии.

- Убеждение американцев, что существует право на качественное медицинское обслуживание, по крайней мере, для тех, кто способен заплатить, во многом пошатнулось. Неограниченный доступ к медицинским услугам противоречит стремлению плательщиков и организаций контролировать расходы. Так, организации «управляемого здравоохранения» изобрели способы влиять на поведение пациентов, такие как требование их участия в оплате медикаментов и визитов врача, требование, чтобы участковый врач санкционировал обращение к специалистам и врачам неотложной помощи; ограничение послеродового пребывания в больнице 24 часами при «неосложненных» родах. Бывали случаи, когда врачи, повинуясь условиям своего контракта, не говорили пациентам о более дорогих альтернативах лечения, что вызвало озабоченность, насколько пациент может доверять врачу, и встал вопрос что же является главной движущей силой в поведении врача. Подобные случаи послужили толчком для «ответного удара "управляемому здравоохранению"» со стороны адвокатов пациентов, политиков и врачей. Он был настолько силен, что был принят закон о правах пациентов, родильницам было позволено оставаться в роддоме 48 часов, был образован профсоюз врачей.

- Компании "управляемого здравоохранения» не единственные, кто пытается изменить взгляд американцев на здоровье и здравоохранение. Инициативы в области здравоохранения и широкое освещение проблем медицины в прессе фундаментальным образом изменили восприятие здоровья. Многие американцы, сведущие в факторах риска - курение, алкоголь, богатый жирами и бедный клетчаткой рацион, сидячий, полный стрессов образ жизни — стали рассматривать физическое и душевное здоровье как личную ответственность, требующую усилий со стороны самого человека. В то же время рекомендации по поводу факторов риска постоянно меняются, что озадачивает людей и подрывает авторитет медиков.

- Наряду с растущим интересом общества к здоровью и здравоохранению пришло и огромное увеличение объема и доступности медицинской информации. Здесь и теле- и радиопрограммы, материалы а газетах и научно-популярных журналах, информационные бюллетени почти о каждом интересном событии из мира медицины и здоровья. Организации, финансирующие исследования и сами ученые способствовали этому медиа буму из желания подать каждое исследование как последнее и, возможно, решающее слово, «прорыв». Более того, сейчас фармацевтические компании адресуют потребителям информацию, доступную ранее лишь врачам, включая результаты испытаний своих продуктов. Появление Интернета и Всемирной сети еще больше увеличивают доступ пациентов к медицинской информации.

- Наряду с осведомленностью потребителя о медицинских проблемах присутствует также осознание ограниченности традиционной биомедицины при лечении многих психических и физических заболеваний. Например, недавние исследования показывают, что обращаемость к альтернативной медицине равняется или превосходит обращаемость к традиционной аллопатической медицине, несмотря на то, что многие страховщики не оплачивают эти услуги. Сами медики все больше признают ограничения биомедицинской модели, о чем свидетельствует обращение к биопсихосоциальной модели здравоохранения, изучение влияния социальных психологических факторов на здоровье, а также использование приемов альтернативной медицины (медитации, акупунктуры, мануальной терапии).

- Ранее клиницисты оценивали результат лечения, опираясь на «объективные» показатели (сахар крови, давление, количество лейкоцитов), но попытки совершенствовать оценку эффективности и полезности лечения привели к появлению и распространению новых критериев оценки: функциональное состояние здоровья и благополучия (физическая и социальная функция) и уровень жизни (состояние здоровья в системе ценностей пациента). Многие крупные клинические исследования уже взяли за правило включать эти показатели. В эпоху «управляемого здравоохранения» озабоченность качеством медицинских услуг привела к широкому распространению опросов пациентов, где включаются вопросы от «Удовлетворены ли вы лечением?» до подробных вопросов об отдельных аспектах здравоохранения, значимых для пациентов и их семей. Потенциально такие опросы обладают большим влиянием, потому что они обязательны в процедуре аккредитации больниц и поликлиник, и все больше используются в программах по улучшению качества медицинских услуг.

- Прогресс биомедицинского знания и технологий идет семимильными шагами. Хотя вопрос о влиянии биомедицинских подходов на влияние населения за последние 40 лет остается спорным, было бы ошибкой недооценивать роль успехов биомедицины в том, как изменилось понимание обществом здоровья и болезни. Возможно, за все время после появления антибиотиков сейчас биомедицина находится в наилучшем положении для того, чтобы фундаментально изменить ландшафт здоровья и болезни. Успехи молекулярной биологии и генетики являются особенно многообещающими для ранней диагностики и лечения многих хронических болезней, которые пришли на смену острым болезням в структуре заболеваемости и смертности. Наряду с этими надеждами на улучшение здоровья присутствует и большой риск дальнейшей медикализации повседневной жизни (Conrad). Успехи медицины, как это ни парадоксально, могут подорвать усилия социологов сосредоточить ресурсы и исследования на проблеме социального неравенства в здоровье, хотя проведенные исследования уже прояснили влияние этих факторов на физиологические процессы и здоровье.

- По мере того, как поколение «бэби-бума» приближается к пенсионному возрасту, взгляд общества на старение претерпевает изменения. Однако старение общества привело к возросшему спросу на медицинские услуги, и увеличило бремя, ложащееся на плечи взрослых детей пожилых родителей. В итоге расширился круг исследований, посвященных охране здоровья стариков и последствиям для тех, кто им эти медицинские услуги предоставляет или оплачивает. Изучалось качество услуг, предоставляемых старикам (в домах престарелых или хосписах), уход за стариками по месту жительства, а также социальные и экономические последствия для работоспособных взрослых. В стареющем обществе встает вопрос, как распределять ресурсы, чтобы удовлетворить потребности пожилых и молодых, так как спрос на медицинские услуги для обоих групп растет (например, детские сады); а также, насколько социальная политика увеличивает расовое и половое неравенство в доступе к здравоохранению.

Подобные стремительные изменения в организации и предоставлении медицинских услуг стали одной из причин, почему здоровье и болезнь так притягивают социологов. В некотором отношении все описанные выше изменения можно легко связать с более ранними направлениями и проблемами. Но, с другой стороны, они представляют собой радикальный отход от системы здравоохранения в том виде, в каком ее описывали социологи. В отличие от предшествующих десятилетий, когда наблюдалась стабильность и неторопливость изменений в системе здравоохранения, 1990-е годы лучше всего описать как период неопределенности и неразберихи, радикальных и непрерывных перемен. Эти изменения, часто непредсказуемые, предъявляют новые требования и новые возможности для медицинской социологии, так как они ведут к пересмотру упрочившихся социологических теорий. И действительно, именно в переходный период для системы здравоохранения и общества в целом социологи больше всего ценятся и могут быть наиболее полезными.