Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Исследование внутренней речи методом регистрации микроартикуляции языка у больных с афазией в остром периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

Народова Екатерина Андреевна

ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ РЕЧИ МЕТОДОМ РЕГИСТРАЦИИ МИКРОАРТИКУЛЯЦИИ ЯЗЫКА У БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ноя 2014

Красноярск-2014

005554616

005554616

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Семен Владимирович

Официальные оппоненты:

Быков Юрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра нервных болезней, заведующий кафедрой; Зайцева Ольга Исаевна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН, лаборатория клинической мембранологии и иммунохимических исследований, заведующий лабораторией

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «19» декабря 2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, http://krasgmu.ru

Автореферат разослан « (?•» ОКиАЛ-^^р-Р 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Наиболее частой причиной инвалидизации после перенесенного инсульта является выраженный двигательный дефицит и нарушения речи. Именно речевые нарушения, приводящие к утрате контакта с больным, затрудняют процесс лечения и ранней реабилитации двигательной функции у пациентов (В. И. Скворцова, 2007; И. Е. Гусев, 2007; В.В. Архипов и соавт., 2005). В связи с тем, что речь является не только средством передачи информации, но и орудием познавательной деятельности, афазия приводит к различной степени дезорганизации всей психической деятельности (Ю. В. Гольдблат, 2006).

Реабилитацией данных функций занимаются врачи различных специальностей: неврологи, логопеды, физиотерапевты, нейропсихологи (А. С. Кадыков, 2008; В. В. Иванова, 2013). Поломка механизмов управления речью клинически проявляется различными видами афазий. Афазия в остром периоде инсульта имеет отличительные особенности в виде «размытости» структуры речевого дефекта, что связано с ролью диашиза и нейродинамическими нарушениями, сопровождающими сосудистую катастрофу (О. П. Пурцхванидзе, 2011). Регресс речевого дефекта, наиболее ощутимый на ранних стадиях заболевания, в дальнейшем значительно снижается, и реабилитационные мероприятия становятся все менее и менее эффективными. Данное обстоятельство привлекает внимание неврологов, реабилитологов, логопедов к необходимости проведения реабилитационных мероприятий именно в остром периоде инсульта.

Учитывая доказанную эффективность ранней реабилитации у больных с постинсультной афазией, возникла необходимость объективизации появления первых признаков речевой активности. К такой активности относится наличие микроартикуляции языка при отсутствии полноценной внешней речи, что может явиться маркером начала

восстановления речевой функции. В ряде исследований (А. Н. Соколов, 1960, 2007) была установлена связь между микроартикуляциями языка и процессом внутренней речи (скрытой вербализации, сопровождающей процесс мышления). Ее проявления наиболее явны при умственном решении различных задач, мысленном планировании, внимательном выслушивании речи других людей, чтении текстов «про себя», при заучивании и припоминании. Последовательное изучение степени расстройств внутренней речи в остром периоде инсульта при помощи регистрации микроартикуляции языка может отражать динамику речевого дефекта у больных с моторной афазией.

Степень разработанности темы. Доказано влияние ритмической стимуляции на эффективность восстановления двигательных и речевых функций у больных с поражением центральной нервной системы (С. В. Прокопенко, 1999; В. А. Руднев, 1970, 1989). Наиболее эффективным оказалось подкрепление ритмической стимуляции циклическими кистевыми движениями (ударами пальцев кисти по поверхности синхронно с темпом стимуляции). Кистевой теппинг в режиме стимуляции создает особое активизирующее воздействие в процессе реабилитации двигательной сферы. Таким образом, стала очевидной целесообразность синхронизировать процессы теппинга и внутренней речи (кистеречевой теппинг) в расчете на дополнительную активизацию речевой сферы в целом. Оценка состояния кистеречевого теппинга (КРТ) в различных программах и режимах у больных в остром периоде инсульта может дать дополнительную информацию о степени нарушений и прогнозе восстановления афатических расстройств.

Цель исследования: на основании оценки состояния внутренней речи посредством регистрации кистеречевого теппинга определение степени нарушений и перспектив реабилитации у больных с афазией в остром периоде инсульта.

Задачи исследования

1. Создать оптимальный метод регистрации микроартикуляции языка и оценить параметры метода в норме и диагностические его возможности при моторных и смешанных афазиях.

2. Проанализировать результаты кистеречевого теппинга с учетом межполушарной асимметрии у клинически здоровых лиц.

3. Изучить и сравнить показатели индивидуального ритма на основе регистрации кистевого теппинга у больных с афазиями в остром периоде ишемического инсульта.

4. Оценить состояние внутренней речи у больных с афазией в остром периоде ишемического инсульта посредством анализа результатов кистеречевого теппинга с применением различных программ и режимов стимуляции.

5. Оценить динамические изменения, установить наиболее оптимальные режим и программу экзогенной стимуляции, приводящие к активизации внутренней речи и провести параллели между состоянием внутренней речи и внешним речевым дефектом у больных в остром периоде ишемического инсульта на основе анализа результатов кистеречевого теппинга.

Научная новизна. Впервые, на основании регистрации показателей кистеречевого теппинга был создан метод, косвенно оценивающий состояние внутренней речи. Посредством регистрации КРТ было изучено состояние внутренней речи у больных с моторной и смешанной видами афазий в остром периоде инсульта. При использовании метода КРТ были зарегистрированы динамические изменения состояния внутренней речи

при моторной и смешанной афазиях, проведены корреляции между состоянием внутренней речи и внешним речевым дефектом, выбраны наиболее эффективные режимы КРТ для максимальной стимуляции состояния внутренней речи.

Теоретическая и практическая значимость работы. Метод кистеречевого теппинга позволяет установить прогноз восстановления речи, оценить эффективность медикаментозного и немедикаментозного лечения афазии, подобрать индивидуальные параметры темпо-ритмовой стимуляции для воспроизведения методом КРТ и, в конечном итоге, стимуляции речевых функций. Метод рекомендуется для использования в сосудистых центрах и неврологических отделениях в процессе диагностики у больных с афатическими нарушениями в остром периоде ишемического инсульта. Метод применим в практике работы врачей неврологов, нейрореабилитологов, логопедов. Получен патент на изобретение от 27.10.2013 г. с приоритетом от 27.02.2010 г. № 2496415 «Способ реабилитации больных с афатическими нарушениями путем синхронизации внутренней речи и индивидуального темпо-ритма, с использованием метода регистрации микроартикуляции языка». Проведено внедрение способа реабилитации больных с афатическими нарушениями путем синхронизации внутренней речи и индивидуального темпо-ритма, с использованием метода регистрации микроартикуляции языка, в работу неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения КГБУЗ «КМКБСМП им. Н. С. Карповича» (акт внедрения от 20.01.2014 г.). Кроме того, осуществлено внедрение результатов исследования в учебный процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 12.01.2013 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. В норме при выполнении речевого и моторного задания наблюдается полная синхронизация показателей микроартикуляции языка и теппинга в свободном темпе, что позволяет ввести в клиническую практику кистеречевой теппинг, косвенно характеризующий состояние внутренней речи. Доказано отсутствие влияния полушарной организации на значения кистеречевого теппинга.

2. Нарушение речевых функций при моторной и смешанной формах афазий сопровождаются грубым изменением показателей кистеречевого теппинга. При смешанной афазии показатели кистеречевого теппинга, косвенно отображающие состояние внутренней речи, значимо хуже, чем при моторной афазии, что обусловлено наличием сенсорного дефекта.

3. Согласно клинической оценке и интерпретации данных кистеречевого теппинга, положительные изменения в динамике в большей степени характерны для моторной афазии, при этом наилучшие результаты получены при отсроченном воспроизведении индивидуального ритма (III программа, режим индивидуального ритма), что определяет перспективу использования стимуляционных режимов в реабилитации речи. Индивидуальный ритм, по данным свободного теппинга, изменяется в остром периоде инсульта от ускоренного до приближающегося к норме на 12-15 день заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов. О

достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объем выборки (120 человек), адекватные методы статистической обработки результатов исследования с использованием лицензионной программы Statistica 7 (USA).

Материалы диссертации докладывались на: II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010);

7

VI Российско-Японском семинаре по нейронаукам (Красноярск, 2011); проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2014).

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, 1 методические рекомендации («Оценка речевых функций в остром периоде ишемического инсульта с использованием метода регистрации кистеречевого теппинга»), 1 патент на изобретение («Синхронизации внутренней речи и индивидуального темпо-ритма, с использованием метода регистрации микроартикуляции языка»: пат. РФ от 27.10.2013 № 2496415).

Личное участие автора. Автором лично проводился поиск и анализ литературы по теме диссертации, отбор пациентов для исследования, изучался анамнез, проводился неврологический осмотр, обследование пациента с использованием метода регистрации микроартикуляции языка и кистевого теппинга, получение патента на изобретение, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание диссертации и публикаций. Результаты исследования автором систематизированы и представлены в методических и учебных материалах, внедрены в учебный процесс и практическое здравоохранение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика наблюдений и методы исследования больных», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками Список литературы включает 133 отечественных и 94 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дается анализ отечественной и зарубежной литературы о распространенности инсульта, роли афазии в инвалидизации после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. Рассматриваются различные методики реабилитации речевых нарушений, в том числе с использованием ритмической стимуляции. Обосновывается необходимость создания новых эффективных методов реабилитации речи, в том числе в остром периоде инсульта.

Во второй главе изложена информация о материале и методах исследования. Основная гипотеза исследования - в остром периоде инсульта при синдроме моторной афазии можно регистрировать начальную речевую активность на основании анализа результатов синхронного выполнения микроартикуляций языка и движений кисти. Высокая синхронность такого выполнения зависит от использования различных режимов экзогенной стимуляции и свидетельствует о позитивных перспективах восстановления речевых функций.

Клиническое исследование проводилось на базе неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения (КГБУЗ) «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н. С. Карповича» в период с 2010 г. по 2014 г. Объект исследования - афатические нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта. Предмет исследования - кистеречевой теппинг. Единицы наблюдения: группа клинически здоровых лиц и больные с ишемическим инсультом в остром периоде заболевания. В исследование вошли 120 человек: 64 женского пола и 56 мужского пола. Первая группа

представлена здоровыми добровольцами (40 человек, медиана возраста

66 [56; 74]), из них женщин — 19 (медиана возраста 64 [56; 75]), мужчин — 21 (медиана возраста 67 [63;72]). Вторая группа (80 человек, из них женщин — 45, мужчин - 35) была представлена пациентами сосудистого неврологического отделения в остром периоде ишемического инсульта, наблюдение за которыми проводилось с 3—5 дня заболевания. Вторая группа была разбита на подгруппы. Подгруппа 2 а - представлена 40 пациентами с комплексной моторной афазией (медиана возраста

67 [56; 74]). Подгруппа 2 б была представлена 40 пациентами со смешанной афазией после регресса сенсорного нейродинамического компонента — на 3-5 день заболевания (медиана возраста 66,7 [58; 74]).

Критерии включения для первой группы обследуемых: отсутствие жалоб, клинически значимых изменений в неврологическом статусе, отсутствие соматической патологии в стадии декомпенсации, средний и пожилой возраст. Критерии исключения для первой группы: наличие выраженных изменений в неврологическом и соматическом статусе, возраст моложе 56 лет и старше 75 лет для женщин и возраст моложе 61 года и старше 75 лет для мужчин. Критерии включения для второй группы обследуемых: больные с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии доминантного полушария (левого, поскольку все пациенты являлись правшами) в остром периоде заболевания; возраст от 61 до 75 лет для мужчин и от 56-75 лет для женщин; наличие комплексной афазии или смешанной афазии (после регресса нейродинамического сенсорного компонента в последнем случае); хороший контакт с больным, правильное выполнение инструкций; 1-10 баллов по шкале инсульта МИББ; сохранность функции зрительного и слухового анализаторов. Критерии исключения для второй группы: больные с инсультом в вертебробазилярном бассейне; возраст моложе 61 года и старше 75 лет для мужчин, и возраст моложе 56 лет и старше

75 лет для женщин; больные, не имеющие афатических нарушений; наличие речевого сенсорного компонента; выраженность неврологического дефицита более 10 баллов по шкале инсульта NIHSS; отсутствие хорошего контакта с больным, отсутствие мотивации к занятиям.

Работа со второй группой помимо стандартных для сосудистого неврологического отделения методов включало также исследование кистеречевого теппинга (КРТ). Кистеречевой теппинг предполагал регистрацию микроартикуляции языка при синхронном ритмичном постукивании кистью руки по пьезодатчику. Суть регистрации кистеречевого теппинга заключается в установлении количества синхронно выполняемых регистрируемых движений языка и кисти при выполнении единого задания - произнесении слова «раз» про себя с одновременным нанесением удара пальцами кисти по поверхности датчика. Для регистрации микроартикуляции больному на язык накладывался специальный электромагнитный датчик, который трансформировал механические колебания языка в электрические импульсы и записывал их в виде механограммы (кривая микроартикуляции) при помощи программы Soundforge 8,0. Появление импульса с датчика микроартикуляции, установленного на язык, при попытке произнесения коротких простых слов «раз» про себя, в синхронном выполнении удара кистью, является первым признаком появления речевой активности у больного с грубой моторной афазией.

Методика регистрации кистевого теппинга заключалась в нанесении удара пальцами кисти по поверхности пьезодатчика датчика. В процессе выполнения задания на экране компьютера появлялась механограмма, на которой вертикальными штрихами обозначались моменты соприкосновения кисти с пьезодатчиком. Параллельно фиксировалась линия записи фоностимулятора («пики» на ней соответствовали

задаваемому режиму стимуляции: 1 Гц, ИР - индивидуальный ритм). Зарегистрированные совпадения артикуляций и ударов кисти мы назвали «полезные пики». Этот показатель обозначен «п» и выражается в процентах по отношению к общему числу пиков кистевого теппинга.

КРТ проводился в первый и десятый дни исследования, по следующим программам:

- I программа (свободной репродукции). Воспроизведение индивидуального темпо-ритма кистевого теппинга, когда нанесение ударов пальцами осуществлялось в свободном темпе. Кистеречевой теппинг в данной программе использовался только у первой группы обследуемых (клинически здоровых лиц). У второй группы изучался только кистевой теппинг, так как у этих пациентов в программе свободной репродукции наблюдалось незначительное количество микроартикуляций мышц языка.

- II программа (прямой репродукции). Пациент проговаривал про себя слово «раз» с одновременным постукиванием кистью по пьезодатчику, синхронно с подаваемой аудиозаписью, на которой проговаривалось это же слово. Программа прямой репродукции использовалась только у второй группы обследуемых.

- III программа (отсроченной репродукции). Пациент проговаривал про себя слово «раз» с одновременным постукиванием кистью по пьезодатчику, спустя 5 секунд после прослушивания аудиозаписи. Программа отсроченной репродукции использовалась только у второй группы обследуемых.

Во II программе было использовано 4 режима (1 Гц, ИР, 0,3 Гц, 1,6 Гц); в III программе было использовано два режима (1 Гц и индивидуальный ритм). Все результаты (экзогенно задаваемые сигналы, микроартикуляция языка и удары кисти по поверхности датчика) записывались в формате трЗ.

Используемая аппаратура: ноутбук с электромагнитным датчиком для языка и с пьезодатчиком для кисти, программ Soundforge 8,0, Nerostartsmart.

Все полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке. Обработка полученных результатов проводилась с применением лицензионной программы Statistics 7 (USA). Анализ данных включал сравнение зависимых и независимых рядов переменных и методы описательной статистики. Вид распределения данных оценивался посредствам критерия Шапиро — Уилка. В результате исследования были получены непараметрические и параметрические переменные. Количественные и ранговые переменные были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Р25; Р75]).

Статистическую значимость различий между зависимыми группами оценивали с применением непараметрического критерия Вилкоксона, значимость различий между независимыми группами данных оценивали с использованием критерия Манна - Уитни. Уровень статистической значимости был принят: р < 0,05. С помощью приложения Microsoft Excel рассчитывались коэффициенты корреляции.

В третьей главе представлены результаты собственного исследования кистеречевого теппинга у группы здоровых людей и больных с афатическими нарушениями в остром периоде ишемического инсульта. При обследовании первой группы для выявления роли межполушарной асимметрии в первой программе, исследование проводилось сначала с использованием одной, затем другой руки.

В результате проведенного исследования было установлено, что у клинически здоровых людей количество пиков кистевого теппинга совпадало с количеством пиков микроартикуляции языка (речевой теппинг) в 100 % случаев регистрации. Подобная особенность отмечалась у здоровых людей в свободной, прямой и отсроченной репродукции. Таким

образом, показатель «п» при кистеречевом теппинге всегда был 100% у клинически здоровых лиц. В связи с этим, для удобства расчетов у первой группы нами не использовали показатель «п», а принимали во внимание количество ударов в минуту по кистевому теппингу и обозначали его уд/мин. Полное соответствие количества пиков микроартикуляции количеству ударов кисти нами принято за эталон.

Для сравнения ИР правой и левой руки рассчитывались среднее значение количества ударов в минуту и стандартное отклонение.

ИР при теппинге правой рукой составил 69,0 [62; 75] ударов в минуту; при теппинге левой рукой - 69,5 [62,5; 75] ударов в минуту. Статистически значимых отличий в показателях индивидуального ритма правой и левой руки у здоровых людей не установлено (р > 0,05). Учитывая отсутствие статистически значимых отличий между показателями ИР правой и левой руки, для удобства дальнейших расчетов за эталон нормы был принят показатель ИР доминантной руки (69,0 [62; 75]).

Таким образом, в результате исследования, проведенного в первой группе, подтверждена возможность косвенной оценки состояния внутренней речи (посредством регистрации микроартикуляции языка); получена полная синхронизация кистевого и речевого теппинга у клинически здоровых лиц (в программе свободной репродукции); выявлена несущественная роль межполушарной асимметрии в показателях свободной репродукции при воспроизведении правой и левой рукой; получено среднее значение индивидуального ритма у здоровых людей пожилого возраста, реализующегося при кистеречевом теппинге (ИР = 69,0 [62; 75]).

I программа (воспроизведение в свободном ритме). Статистически значимой разницы между исходными и конечными показателями ИР в подгруппах 2а и 26 (у больных с комплексной и смешанной афазией) не

выявлено (р > 0,05). В первый день исследования отмечаются более высокие значения индивидуального ритма у больных 2 а и 2 б подгрупп (82,0 [78; 85] и 81,0 [76; 84], соответственно) по сравнению с первой группой (69,0 [62; 75]), р < 0,001 (по критерию Манна - Уитни). На десятый день исследования происходит статистически значимое замедление индивидуального ритма (р <0 ,001) у больных 2 а и 2 б подгрупп (71,5 [68; 76], 71,0 [67; 76], соответственно). Происходит приближение его значения к показателю, полученному у клинически здоровых людей, однако различия между показателями ИР первой и второй групп по-прежнему остаются статистически значимыми (р < 0,05).

II программа (прямая репродукция). КРТ в программе прямой репродукции регистрировался параллельно с подачей речевого стимул-сигнала. Выполнение задания осуществлялось в двух основных режимах: 1 Гц и индивидуальный ритм (ИР). Статистической обработке подлежали данные, полученные в 1 (исходный) и 10 (конечный) дни исследования: (3-5 день и 13-15 день от начала заболевания). На десятый день исследования происходит увеличение показателя «п» в 3,6 раза у больных с моторной афазией и лишь в 1,3 раза - у больных со смешанной афазией. Таким образом, установлено, что восстановление внутренней речи при стимуляции 1 Гц в подгруппе 2 а проходит в 2,7 раза эффективнее, чем в подгруппе 2 б. Различия между исходным и конечным показателями «п» в подгруппе 2 б в первый и десятый дни исследования статистически значимы, но разница между показателями не превышает 1 %.

Исследование, проведенное в программе прямой репродукции с применением стимул-программы ИР, выявило, что у больных с моторной афазией в индивидуальном ритме на десятый день происходит статистически значимое улучшение показателя микроартикуляции языка. Показатель «п» в подгруппе 2 а на десятый день исследования (16 [16; 17] %) в 3,2 раза выше, чем в первый день (5 [4,5; 6] %). У больных

со смешанной афазией (подгруппа 2 б) к десятому дню исследования показатель «п» увеличивается лишь в 1,25 раз (с 4 [3; 5] % до 5 [4; 6] %).

III программа (отсроченная репродукция). У больных подгруппы 2а к десятому дню исследования происходит статистически значимое улучшение (в 3,8 раза) результатов КРТ (с 5,5 [5; 6] % до 19 [17; 22] %, р < 0,001), что согласуется с результатами исследования, проведенного во II программе.

При воспроизведении той же стимул-программы больными подгруппы 2 б показатель «п» повышается только в 1,2 раза, разница между показателями «п» первого и десятого дня у больных со смешанной афазией статистически значима (р = 0,01), но разница не превышает 1 %.

Исследование, проведенное на десятый день в программе отсроченной репродукции в режиме стимуляции 1 Гц, также выявляет значительное улучшение показателей кистеречевого теппинга у больных подгруппы 2 а (в 3,8 раза), что может свидетельствовать о лучших перспективах восстановления речевой функции у больных данной подгруппы по сравнению с подгруппой 2 б.

При воспроизведении ИР через 5 секунд после подачи звукового сигнала у больных с моторной афазией происходит статистически значимое улучшение показателя «п» (в 4,8 раз) к десятому дню исследования (с 5 [4; 5] % до 26,5 [24; 28] %). У больных подгруппы 2 б показатель «п» к десятому дню увеличился только в 1,1 раз, что указывает на более низкие темпы восстановления речи при смешанной афазии, выявляемые при отсроченной репродукции.

Для оценки эффективности стимул-программ 1 Гц и ИР с целью дальнейшего использования их в реабилитации речевой функции, было проведено сравнение результатов в этих режимах в первый и десятый дни исследования. Учитывались только показатели больных подгруппы 2 а, так как пациенты подгруппы 2 б при стимуляции в данных частотных режимах

в программах прямой и отсроченной репродукции не выявили значимой положительной динамики восстановления микроартикуляции, что возможно, свидетельствует о низком речевом потенциале. Наилучшие результаты кистеречевого теппинга были получены в программе отсроченной репродукции в режиме ИР. Таким образом, можно предположить, что для реабилитационных мероприятий целесообразнее использовать программу отсроченной репродукции, работающую в индивидуально подобранном темпо-ритме.

В четвертой главе представлена динамика микроартикуляции языка в сопоставлении с клинической картиной афазии. Большое значение представляло не только динамическое исследование микроартикуляции языка в остром периоде инсульта, но и сопоставление этих данных с клинической картиной, отражающей состояние речевых функций. Оценка тяжести афазии осуществлялась по логопедическим методикам (Л. С. Цветкова и соавт., 1981; С. В. Прокопенко и соавт. 2008). Большинство больных имели тяжелую степень афазии (72 человека) и лишь 8 человек — среднюю степень тяжести. Для того, чтобы была возможность более точно отследить восстановление речевой функции, больные с тяжелой степенью были разделены на 2 подгруппы по качеству спонтанной речи: больные произносящие звуки (1 балл) и больные, произносящие слоги (2 балла). Больные, имеющие возможность произносить отдельные слова (3 балла), как правило, имели среднюю степень выраженности моторной афазии.

В процессе десятидневного наблюдения установлено, что выраженность речевых нарушений в подгруппе 2 а значительно уменьшилась (Таблица 1). Исходя из данных, представленных в таблице 1, можно сделать вывод о явной, статистически значимой положительной динамике восстановления речевой функции у больных 2 а подгруппы.

Таблица 1- Динамика речевых нарушений у больных подгруппы 2 а (1 и 10 дни исследования)

Выраженность речевых нарушений День исследования

1 день (п = 40) 10 день (п = 40)

Количество больных (абс.) % Количество больных (абс.) %

Звуки (1 балл) -тяжелая степень 24 60,0 ± 7,7 2 5,0 ±3,4 ***

Слоги (2 балла) -тяжелая степень 10 25,0 ± 6,0 19 47,5 ± 7,9 **

Слова (3 балла) -средняя степень б 15,0 ±5,6 19 47,5 ± 7,9 *

* р < 0,01; ** р < 0,05; *** р < 0,001 (по критерию Вилкоксона)

Положительная динамика к десятому дню исследования наблюдается у 95,0 % больных с моторной афазией, из них у 32,5 % афазия из тяжелой степени перешла в среднюю степень тяжести.

Параллельно процессу восстановления речевых функций улучшается показатель кистеречевого теппинга «п» (Таблица 2). На десятый день исследования явная положительная динамика отмечалась у 38 больных из подгруппы 2 а.

Таблица 2 — Сопоставление кратности увеличения показателя «п» с клиническим улучшением речи у больных подгруппы 2 а

Количество человек (всего 40 человек) Улучшение речи в баллах Кратность увеличения показателя «п» Ме [Р25; Р75]

19 на 2 балла 5,4 [5,2; 6,2]

19 на 1 балл 4,2 [4,0; 4,4]

2 на 0 баллов 3,2 [3; 3,5]

Следует отметить, что улучшение речи на 2 балла по градации степени выраженности моторной афазии соответствовало увеличению показателя «п» в 5,4 раза, а на 1 балл - в 4,2 раза. У 2 больных из данной подгруппы к десятому дню исследования выраженной положительной динамики не отмечалось, а показатель «п» увеличился в 3,2 раза. Была выявлена прямая сильная корреляционная связь между процессом восстановления речевых функций и показателем кистеречевого теппинга «п» у больных из подгруппы 2 а, гху = 0,9.

У больных со смешанной афазией на 10 день исследования наблюдался менее выраженный положительный результат (Таблица 3). Однако, разница между показателями 1 и 10 дня исследования статистически значима

Таблица 3 — Восстановление речи у больных со смешанной афазией подгруппы 2 б (1 и 10 дни исследования)

Выраженность речевых нарушений День исследования

1день(п = 40) 10 день (п = 40)

Количество больных (абс.) % Количество больных (абс.) %

Звуки (1 балл) -тяжелая степень 31 77,5 ± 6,0 28 70,0 ± 7,2 ***

Слоги (2 балла) — тяжелая степень 7 17,5 ± 6,0 8 20,0 ± 6,3 **

Слова (3 балла) — средняя степень 2 5,0 ±3,4 4 10,0 ±4,7 *

* р < 0,05; ** р < 0,05; *** р < 0,05 (по критерию Вилкоксона)

Таким образом, в группе больных со смешанной моторной афазией у 34 человек значимой динамики не наступило, у 6 человек речь улучшилась на 1 б; из них только у 2 нарушения речи уменьшились до средней степени

тяжести. Следовательно, клиническое улучшение речи в подгруппе 2 б значительно менее выражено и прослеживалось только в 15,0 % случаев.

Выявлено, что улучшение речи на 1 балл по градации степени выраженности моторной афазии соответствовало увеличению показателя «п» в 4,5 раза. У 34 больных из данной подгруппы к десятому дню исследования явной положительной динамики не отмечалось, а показатель «п» увеличился лишь в 1,2 раза, однако у 6 больных при улучшении речи на 1 балл наблюдалось увеличение показателя «п» в 4,5 раза. Следовательно, имеется перспектива использования метода и у данной группы больных.

Обращает на себя внимание тот факт, что при увеличении показателя «п» в 2-3 раза выраженного восстановления внешней речи не происходит. При увеличении показателя «п» в 4-4,5 раза происходит регресс речевого дефекта, как минимум, на 1 балл по таблице выраженности моторной афазии.

Таким образом, результаты кистеречевого теппинга позволяют отследить, в первую очередь, динамику восстановления речевых функций. Для практического применения имеет значение кратность увеличения показателя «п» за данный временной промежуток, независимо от его начального значения.

ВЫВОДЫ

1. Создан и апробирован метод объективной регистрации микроартикуляции языка, основанный на использовании электромагнитного датчика, помещенного в полость рта на язык. Оптимальным в клинической диагностике оказался метод кистеречевого теппинга, когда производится синхронно регистрация микроартикуляций языка и кистевого теппинга в рамках общего задания. Этот метод кистеречевого теппинга показал стопроцентное совпадение микроартикуляций с механограммами кисти в норме и значительное

нарушение этой особенности у больных с моторной и смешанной афазиями, что указывает на сохранность или нарушение состояния внутренней речи.

2. Выявлена несущественная роль межполушарной асимметрии в показателях теппинга в свободном темпе при выполнении правой (69,0 [62; 75]) и левой (69,5 [62,5; 75]) рукой, что предполагает возможность использования метода даже при выраженном, двигательном дефиците одной из верхних конечностей.

3. Установлено, что в остром периоде инсульта у больных с афатическими нарушениями отмечается ускорение индивидуального темпа теппинга (при норме 69) до 81-82 ударов в минуту в подгруппе больных с моторной и смешанной видами афазией, а также отчетливая тенденция к замедлению его на 10 день (до 71 удара в минуту). Эти данные имеют перспективу для стимуляции мозга посредством тренировки КРТ в показателях индивидуального ритма.

4. В остром периоде инсульта при наличии моторных или смешанных афазий у больных разрушается структура внутренней речи, что подтверждается низкими показателями кистеречевого теппинга. Максимальная степень синхронизации микроартикуляции и механограмм теппинга в III программе в режиме ИР при моторных и смешанных афазиях в первый день исследования составляла 5 [4; 5]; 5 [5; 6], соответственно. В остальных режимах и программах показатели были значительно хуже.

5. Выявлено, что в течение 10 дней инсульта показатели КРТ (отсроченное воспроизведение ИР, III программа) значительно улучшаются у больных с моторной афазией - от 5 [4; 5], до 26,5 [24; 28]. При смешанных афазиях эта динамика лишь от 5 [5; 6], до 6 [6; 7].

6. При логопедической оценке положительная динамика к десятому дню исследования наблюдается у 95,0 % больных с моторной афазией -

в 32,5 % наблюдений афазия из тяжелой степени перешла в среднюю степень тяжести. У больных 2 б подгруппы положительная динамика значительно менее выражена (15,0 % больных). Нормализация состояния внутренней речи (регистрируемая методом КРТ) коррелировала с регрессом клинических проявлений афазий (rx у = 0,9). Улучшение речи на 1 балл по градации степени выраженности моторной афазии соответствовало увеличению показателя «п» в 4,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам неврологам, реабилитологам, логопедам сосудистых центров и неврологических отделений: рекомендуется для оценки речевых функций у больных в остром периоде ишемического инсульта и определения их реабилитационного прогноза использование метода регистрации и анализа кистеречевого теппинга (27.10.2013 г., патент № 2496415). При этом, чем выше показатель «п» (показатель синхронизации кистевого и речевого теппинга) у больного в остром периоде ишемического инсульта, тем выше перспективы реабилитации.

2. Руководителям медицинских вузов: на уровне последипломного образования врачей-неврологов, врачей реабилитологов включить в педагогический процесс вопросы, касающиеся регистрации и анализа кистеречевого теппинга у больных в остром периоде ишемического инсульта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Народова, Е. А. Исследование внутренней речи и темпо-ритмовой структуры речи у здоровых людей с целью разработки новых реабилитационных схем в лечении постинсультной афазии / Е. А. Народова // Мед. акад. журн. - 2010. - № 5. - С. 23-24.

2. Народова, Е. А. Выявление «активизирующего» влияния теппинга «ведущей рукой» на появление микроартикуляции языка / Е. А. Народова, А. А. Народов, Е. Е. Ерахтин // II Сибирская конференция

«Восстановительная медицина XXI века»: сб. науч. тр. - Красноярск,

2010.-С. 136-139.

3. Народова, Е. А. Исследование «частотного» внутриречевого диапазона у больных с моторной афазией в остром периоде ишемического инсульта / Е. А. Народова, С. В. Прокопенко, В. В. Народова // II Сибирская конференция «Восстановительная медицина XXI века» : сб. науч. тр. - Красноярск, 2010. - С. 139-141.

4. Народова, Е. А. Отработка оптимальной реабилитационной схемы для восстановления речевых функций при афазии посредством анализа показателя «Вр» / Е. А. Народова, С. В. Прокопенко, В. В. Народова // II Сибирская конференция «Восстановительная медицина XXI века» : сб. науч. тр. - Красноярск, 2010. - С. 141-144.

5. Народова, Е. А. Исследование внутренней речи методом регистрации микроартикуляции языка у больных с моторной афазией в остром периоде инсульта / Е. А. Народова, В. В. Народова, О. М. Изотова [и др.] // Сиб. мед. обозрение. - 2011. - № 2. - С. 26-30.

6. Народова, Е. А. Выявление оптимальной частоты экзогенной стимуляции для реабилитации речевой функции у больных с моторной афазией в остром периоде ишемического инсульта / Е. А. Народова,

B. В. Народова, А. А. Народов [и др.] // Рос. нейрохирургический журн. -

2011.-Т. III. Спец. вып.-С. 86-87.

7. Народова, Е. А. Метод регистрации внутренней речи как основа реабилитационных схем в лечении постинсультной афазии / Е. А. Народова, В. В. Народова, А. А. Народов // Материалы IV международного конгресса по нейрореабилитации. - М., 2012. -

C. 78-79.

8. Народова, Е. А. Ранняя реабилитация больных с постинсультной комплексной моторной афазией / Е. А. Народова, В. В. Народова, А. А. Народов // Материалы IV международного конгресса по нейрореабилитации. - М., 2012. - С. 80-81.

9. Народова, Е. А. Реабилитация больных с комплексной моторной афазией в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс] / Е. А. Народова, С. В. Прокопенко, В. В. Народова,

А. А. Народов // Вестник новых мед. технологий. — 2012. — № 1. - Режим доступа : Ь1ф://тесИ5иЛи1а.гиА'1ЧМТ/Ви11еНп/Е2012-1/3938.раГ.

10. Народова, Е. А. Исследование внутренней речи методом регистрации микроартикуляции языка у здоровых людей / Е. А. Народова, С. В. Прокопенко, В. В. Народова, А. А. Народов // Вестник новых мед. технологий. - 2012. - № 4. - С. 73-75.

11. ПАТ. 2496415 Российская Федерация. Способ реабилитации больных с афатическими нарушениями путем синхронизации внутренней речи и индивидуального темпо-ритма, с использованием метода регистрации микроартикуляции языка: пат. РФ № 2496415 от 27.10.2013 / Е. А. Народова, В. В. Народова, А. А. Народов, Е. Е. Ерахтин, заявка № 2010104526 с приоритетом от 27.02.2010.

12. Народова, Е. А. Оценка речевых функций в остром периоде ишемического инсульта с использованием метода регистрации кистеречевого теппинга : метод, рекомендации / Е. А. Народова, С. В. Прокопенко. - Красноярск: Луна-Река, 2014. - 16 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

КРТ

- кистеречевой теппинг

- индивидуальный ритм -герц

- мультиспиральная компьютерная томография

- острое нарушение мозгового кровообращения

- ультразвуковое дуплексное сканирование -National Institute of Health Stroke Scale

- коэффициент статистической значимости

- полезный пик

ИР

Гц

мскт

онмк

УЗДС NIHSS

р

«п»

Автор выражает благодарность основателю Красноярской школы нейрореабилитации, д. м. н. профессору Рудневу Вячеславу Александровичу.

Подписано в печать 09.10.2014 г. Формат 60x84/16, объем 1,5 пл, 1,4усл.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 3395-1 ЗАО «ЛУНА-РЕКА» 660075, г.Красноярск, ул. Маерчака, 8 строение 2.