Клинические факторы, определяющие восстановление речи у больных ишемическим инсультом

Шахпаронова, Наталья Владимировна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические факторы, определяющие восстановление речи у больных ишемическим инсультом

АВТОРЕФЕРАТ

Шахпаронова, Наталья Владимировна Москва 1994 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические факторы, определяющие восстановление речи у больных ишемическим инсультом

российская академия медицинских наук

научно-исследовательский институт неврологии

РГ6 од

л На правах рукописи

ШАХПАРОНОВА Наталья Владимировна

клижческие факторы, определяющие восстановление речи у больных ишемическим инсультом.

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

/с

, Работа вытглнена в Научно-исследовательском институте неврологии Российской АМН.

Научный руководитель : доктор медицинских наук А.С.КАДЫКОВ

Научный консультант : кандидат психологических наук Е.М.КАШИНА

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор Ф.Е.ГОРЕУШВ кандидат медицинских наук Ю.Я.ВАРАКИН

Ведущее учреждение : Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится "_" ___________ 1994 года

в_ часов на заседании специалиэированного Ученого совета

Д 001.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при НИИ неврологии Российской АМН по адресу : 123367 Москва, Волоколамское шоссе 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии Российской АМН.

Автореферат разослан _ 1994 г.

УЧЕШЯ СЕКРЕТАРЬ специалиэированного совета кандидат медицимсккх наук

И.А.СУЧКОВА

Общаяхарактеристика работы,

Актуальность.

Реабилитация больных о цереброваскулярной патологией является одним из актуальных направлений в современной медицине. Почти у трети больных, перенесших инсульт, отмечаются речевые нарушения. Речевой дефект осложняет личную, семейную и всю социальную жизнь человека, вызывает значительную психическую и социальную дезадаптацию. Возвращение больных с речевыми расстройствами к нормальной жизни является одной из важных и гуманных задач нашего здравоохранения. Выполнить ее можно только при правильной организации системы квалифицированной реабилитационной помощи. Эффективность реабилитации в значительной степени зависит.от рационально организованного восстановительного лечения, высокой квалификации врачей, логопедов и других специалистов, наличия специального оборудования. Все это делает реабилитацию достаточно дорогой формой медицинской помощи и ограничивает её распространение. Поэтому одним из актуальных, но еще нерешенных аспектов реабилитации является вопрос о длительности восстановительного лечения для различных категорий больных, показаниях к повторным курсам лечения в условиях реабилитационных стационаров и поликлиник.

Решение этого вопроса связано прежде с установлением прогностических критериев восстановления нарушенных функций, а прогноз восстановления как двигательных, так и речевых функций, в свою очередь, определяется рядом факторов, влияющих на восстановительный процесс. Количество работ, в которых бы рассматривались факторы, влияющие на восстановление речи при ииемическом инсульте относительно невелико. К ним относятся работы Л.Г.Столяровой (1973), В.Я.Варакина (1974,1980), Л.Г.Столяровой с соавторами (1981,1985),

i 2 -

касающиеся значения таких факторов, как характер инсульта (кровоизлияние или инфаркт мозга) и состояние коллатерального кровообращения. Л.Г.Столяровой впервые показаны особенности речевого синдрома, темпа и степени восстановления.речи при кровоизлиянии в мозг. В последних совместных работах Л.Г.Столяровой, С.Я.Баранина, А.С.Кадыкова, С.Б.Вавилова (1961, 1964) проанализировано соотношение таких факторов, как величина и локализация инфаркта мозга с формой и выраженностью афазии.

Однако, до сих пор отсутствуют целостные системы оценки всего комплекса факторов, которые могут оказывать влияние на прогноз восстановления, не определена роль каждого фактора. Как показали последние клинические обзоры О f*sham (1966), JbH<jhl (1966) в настоящее время среди исследователей имеются разногласия в оценке значения отдельных факторов. Еще недостаточно ясно, в каких случаях мы имеем дело со спонтанным восстановлением функции, а в каких главную роль играют восстановительные мероприятия, в каких случаях реабилитация необходима, а в каких случаях нецелесообразно проводить дорогостоящее восстановительное лечение в специализированных реабилитационных учреждениях из-за плохого прогноза восстановления. Актуальность проводимого исследовании обусловлена недостаточной разработкой проблемы влияния клинических и социо-биологических факторов на процесс восстановления речи. Цё2Ь JL2M9HH_!5£22§fi255!ii!iS •

_Цалью настоящей работы явилось выяснение влияния различных факторов на прогноз восстановления речи м разработка рекомендаций относительно сроков проведения восстановительного лечения.

Предполагалось решение следующих задач :

I) выявление клинических и социо-биологических факторов, оказывающих отрицательное или положительное влияние на восстановление

речи ;

2) уточнение влияния сроков начала восстановительного лечения и его длительности на степень и темп восстановления речи ;

3) определение роли каждого изучаемого фактора в прогнозе восстановления речи.

_На^чная_новизна. Впервые проведено комплексное исследование, по изучению роли различных клинических и социо-биологических факторов на процесс восстановления речи у больных, перенесших ишеми-чееккй инсульт.

1§2Е§1К§£!£53_й_!!Е551!!Н®9555_2й?НйУ2£ТЬ« Получены новые данные о влиянии различных клинических и социо-биологических факторов на процесс восстановления речевых функций, нарушенных вследствие иоеиического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии (СЫА), определены возможности и пределы проведения восстановительного лечения. Полученные данные могут быть использованы для определения сроков реабилитации и возможности восстановления трудоспособности у больных с постинсультными речевыми нарушениями.

_0сновнда_положемял_5ьм^ :

1. Прогноз восстановления нарушенных в результате ишемического инсульта речевых функция в основном зависит от размеров инфаркта мозга и локализации его в Функционально значимых речевых зонах. Отрицательное значение для восстановления речи имеет распространение счага поражения на глубокие структуры мозга.

2. Использование количественных методов оценки речевых Функций позволяет точнее определить динамику восстановления отдельных сторон речи. В подавляющем большинстве случаев у больных с тотальной и сенсо-моторной афазией в остром периоде инсульта в дальнейшем

наблюдалось преобладающее восстановление сенсорных речевых функций.

3. В организации реабилитации больных с постинсультными речевыми нарушениями основную роль должно играть раннее начало восстановительного лечения. Больным, у которых к концу раннего восстановительного периода в основнсм закончился процесс восстановления речи, проведение повторных курсов реабилитации мало эффективно. Наиболее показана длительная (до 2 лет) речевая реабилитация (амбулаторные занятия и повторные стационарные курсы) больным с умеренной моторной и сенсорной афазией.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования используются при реабилитации больных в сосудистом отделении НИИ неврологии РАМН.

_Апробация_работы. Апробация проведена на совместном заседании сотрудников клинических подразделений НИИ неврологии.

Публикации. По материалам диссертации оцубликованы б работ, сделано 3 доклада.

_Структура диссертации. Диссертация изложена на^&страницах

машинописного текста и-состоит из введения, обзора литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследований, описания результатов исследования, обсуждения и выводов. Указатель литературы содержит 63 работ отечественных и работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Факторы, влияющие на восстановление речи, изучались у 121 больного,перенесшего инсульт ишемического характера в бассейне левой СМА. Были обследованы 91 мужчина и 30 женщин в возрасте от 15 ' до 75 лет. Согласно критериям ВОЗ, больных молодого возраста

(до 44-х лет) было 30 человек, среднего (45-59 лет) - 61 чел., пожилого (60-75 лет) - 30 человек.

Для установления основного заболевания всем больным проводилось следующее обеледованио : ЭКГ, рентгенография грудной клетки, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови (холестерин, липидограмма, сахар, билирубин, мочевина, креатинин, протромбин, коагулограмма, агрегация тромбоцитов), ультразвуковое исследование магистральных артерий головы. Все больные обследованы окулистом, терапевтом, при необходимости - отоневрологом и эндокринологом.

Основным заболеванием у 35 больных был атеросклероз, у 12 -гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертония, у 48 больных - сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии, у б - ревматизм, у 13 больных - другие причины, у 7 больных причина инсульта осталась неясной.

Основанием для включения больных в группу анализа являлись следующие критерии :

1. наличие тяжелых речевых расстройств- (тотальной, сенсомотор-ной, моторной или сенсор! )й афазий) в остром периоде инсульта ;

2. ишемический характер инсульта, подтвержденный компьютерно-томографическим (КТ) исследованием ;

3. локализация инфаркта мозга в левом полушарии ;

4. отсутствие выраженных нарушений памяти, внимания и интеллекта до развития инсульта, приведшего к развитию афазии ;

5. отсутствие данных об амбидекстрии и левшестве.

Состояние речевых функций исследопалось трижды в течение

периода наблюдения: I) в остром периоде, 2) в раннем восстановитель-

лм периоде, 3) к концу позднего восстановительного периода или в резидуальном периоде.

Нейропсихологшес1юе_^следдвание_ больных проводилось по методу А.Р.Лурия (1962), а также использовалась методика исследования речи, разработанная Л.С.Цветковой с сотрудниками (1961). Методика оценки речевых функций Л.С.Цветковой дает возможность не только выявить качественную специфику нарушения речи, но и количественно оценить степень выраженности этого нарушения, что позпляет выбрать более адекватные методы восстановительного обучения, делает наглядными успехи больных, позволяет разграничить истинное восстановление речи от приспособления к имеющемуся дефектур В методику включены пробы на экспрессивную речь (диалог, название предметов и действий, составление фраз и рассказа по картинкам), а также на импрессивную речь (понимание речи в диалоге, понимание значения слов, обозначающих предметы и действия, понимание фразовой речи с опорой на картинку, понимание инструкций). Максимальный балл,' получаемый больным за выполнение той или иной (одной) пробы,равен 30. Больные, получившие за все пробы в сумме до 90 баллов, оценивались как больные с очень грубой степенью выраженности нарушения речи ; больные, получившие от 90 до 160 баллов - с грубой выраженностью нарушений речи ; больные, набравшие от 160 до 230 баллов -со средней (умеренной) степенью нарушения речи ; больные с оценкой свыше 230 баллов соответствовали легкой степени нарушения речи.

Всем больным проводилось исследование письма (автоматизирован-%

ное письмо, письмо букв, слов, фраз), чтения (букв, слогов, слов, коротких рассказов), счета (чтение и письмо простых и сложных цифр, выполнение простых счетных опеоаций). состояния эмоционально-волевой сферы.

Всем больным было произведено КТ-исследование головного мозга

]на компьютерном томографе СРТ 1000 М. У 61 больного исследование проводилось как в острый, так и в более поздние (через 3 месяца) • периоды инсульта, у 60 больных - через 3 месяца после инсульта, т.о. когда сформировалась постинфарктная киста.

Оценка локализации ишемических поражений мозга проводилась по отношению к зонам Брока и Вернике. Были рассмотрены различные варианты поражения этих зон, при этом оценивалась степень восстановления речи при поверхностном (19 больных), поверхностно-глубоком (52 больных), глубинном (9 больных) расположении очага инфаркта, а также при множественном поражении мозга (41 больной).

- Больным проводилось ангиологичеекое исследование магистральных сосудов головы : всем больным - ультразвуковая доплерография (УЗДГ), а" 24 больным было также проведено ангиографическое (АГ) исследова- . ние. При проведении УЗДГ использовался ультразвуковой дебитметр ДВД 02 фирта ЬеСаСапЛ Епес^гогн'срие (франция). Ни в одном случае расхождений при оценке поражений магистральных артерий мозга по данным УЗДГ и ангиографии не отмечено.

У 66 больных было исследовано состояние мозгового кровотока (МК) с использованием вопцушно-ксеноновой смеси (Хе133). Исследование проводилось на многодетекторной системе В1-1400 ( ^//тге^ ) со стандартным расположением детекторов вокруг головы больного. • МК оценивался по быстрому компоненту - кровотоку в сером веществе больших полушарий. Наряду с регионарным МК функционально значимых речевых областей мозга (области Брока и Вернике), определялся полушарный МК. Оценивались не только абсолютные показатели МК в мл/100 г/ в минуту, но и процент снижения МК по отношению к нижней границе нормального МК (64 мл/ЮО г/в мин) и процент межполу-шарной асимметрии, составляющий в норме не более Исследование МК проводилось в восстановительном и- резидучльном периодах инсульта:

не ранее 2 месяцев с момента его развития.

При клиническом обследовании больных обращалось внимание на тяжесть двигательных нарушений, наличие или отсутствие чувствительных нарушений, нарушений полей зрения.

Во всех случаях проводились курсы лечений - составлявшие для больных, поступивших в острый период инсульта, в среднем 4 месяца, для больных, поступивших вне острого периода или повторно - 2 месяца, и включавшие препараты, улучшаоцие мозговой кр юток (трентал, сермион, кавинтон и др.), нейротрофическив средства (церебролизин, онцефабол, пирацетам), при необходимости гипотензивные, кардиальные, противодиабетические средства. Все • больные занимались с логопедом в течение всего периода пребывания в институте. Больным с двигательными нарушениями проводились курсы массажа и ЛФК, физиотерапевтических процедур (парафин,электростимуляция).

При статистической обработке результатов клинических "и параклинических исследований применялись следующие методы : рассчет

критерия согласия (X ), метод альтернативного варьирования (Т-кри-терий), рассчет достоверности различий по критерию Стьюдента.

Результаты исследованиями их обсуждение.

Из группы социобиологических факторов в работе была проанализирована роль возраста, пола, образования, рода деятельности.

Рассматривалось влияние следующих клинических факторов на восстановление речи: форма и тяжесть афазии в остром периоде инсульта ; наличие и выраженность двигательных и чувствительных расстройств, наличие гемианопсии, состояние сознания в момент развития инсульта, размер и локализация очага поражения головного мозга, наличие нескольких очагов поражения головного мозга, состояние магистральных сосудов гояоьы, состояние мозгового кровотока*

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ГЕЧИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ШЛА БОЛЬШХ

□ о л

.маской.

женский

Степень восстановления речи

Значительная * Умеренная ; Небольшая

30 (33%)_____| 26 ( 28.6%)____: 35 ( 38.4%)п

II (36.7%) : II (36.7%) : 8 (26.6%)

Влияние образования и рода деятельности на степень восстановления речевых функций приведено в 5 * 6 таблицах. Под нашим наблюдением находилось 66 больных с высшим и 55 больных средним, средним специальным и неполным средним образованием. 84 больных занимались до развития ШК умственным трудом, 37 - физическим.

Таблица 5.

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С РАЗШМ УРОВНЕМ ОБРАЗОВАНИЯ.

Уровень . : Степень восстановления речи

образования :------------------------------т---------

. Значительная ; Умеренная : Небольшая

Высшее (66) :25 (37.8%) : 20 (30.4%) : 21 (31.8%)

Среднее (55) :16 (29%) . 17 (31%) | 22 (40%)

Таблица 6.

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ У БОЛЬШХ, С РАЗНЫМИ ВВДАЫИ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДО РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА.

Вид I____Степень_вдсстандвлот1Я_речи_____________

деятельности_______;Значительная. _____Умеренназ__|.__Не!5ольшая_

Умственный : 30 (35.755) : 25 (."9.8%) : 29 (.34.5%) _______труд____(84)_._______________^________________и___________

^згеский II (29.7%) : 12М32.4%) _:_14 (37.8?,)

Мы провели анализ восстановления речи у больных с разным уровнем образования и разными видами (умственный и физический) трудовой деятельности, предполагая, что у людей, чья профессиональная деятельность в значительной стеиэни оречествлена, у которых письмо и чтение занимают важное место в жизни, в осуществлении речевой функции принимают участие большие области мозга и функциональные речевые связи более развиты, чем у лиц физического труда, что может обусловить у них лучшие показатели восстановления речи. Результаты исследования не смогли подтвердить это наше предположение. Обнаружена лишь тенденция, статистически незначимая, к несколько лучшему восстановлению речи у больных, имеющих высшее образование и занимающихся умственным трудом.

Известно, что $орма_афазии_в_остром_периоде инсульта в значительной степени определяется не только размерами очага поражения, но и сопутствующим отеком мозга, функциональным изменением типа диащиза и т.д. Поэтому в дальнейшем может происходить определенная Трансформация речевого синдрома, что представлено в таблице 7.

Таблица 7.

ТРАНСФОРМАЦИЯ РЕЧЕВОГО СИНДРОМА В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ.

• Форма афазии в остром ' периоде инсульта Трансформация речевого синдрома в восстановительном периоде

сенсо- ; моторная • моторная ; сенсорная

« Тотальная (57 чел.) 38 . 12 : 7

Сенсо-моторная (14чел.) 4 : 6 2

Сенсорная (22-чея.) : - : 22

Моторная (28 чел.) : 28 : ' -

Анализ восстановления речи при различных инициальных формах афазии (табя.8) позволяет сделать вывод, что хуже всего идет восстановление у тех больных, у которых в остром периоде инсульта наблюдалась тотальная афазия. По нашим данным тотальная афазия чаще всего встречается в остром периоде инсульта (у 57 больных из 121). Преобладание тотальной афазии в остром периоде инсульта можно объяснить тем, что при сосудистом поражении мозга часто образуются большие очаги, распространяющиеся на обе речевые зоны. При очагах меньчих размеров, захватывающих одну речевую зону, значительную роль в возникновении тотальной афазии играет явление "ретроградной дегенерации" (изменения за пределами очага, с которых сообщает Л.А.Куяуев и Г.Н.Кривицкая, 1964). Здесь яе следует упомянуть и о запредельном торможении - диашизе Монакова.

Таблица Б.

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНИЦИАЛЬНЫХ НОРМАХ АФАЗИИ.

Форма

Степень восстановления речи

.Значительная Умеренная Небольшая

Тотальная (57) 8 13 36

Грубая сенсо-моторная (14) : 6 8 -

Грубая моторная (28) 22 6 _ -

Грубая сенсорная (22) : 5 ' 10 7

Хотя восстановление речи при тотальной афазии,как правило, плохое (у 36 больных к концу второго года наблюдения оставался

грубый речевой дефект), у ряда больных вместе с тем отмечалось значительное восстановление отдельных сторон речи. Так среди остальных 21 больных к концу восстановительного периода умеренные речевые нарушения наблюдались у 13 и легкие - у 8 больных. Общая же тенденция в обратном развитии тотальной афазии сводится в первую очередь к уменьшению сенсорных речевых нарушений. Объяснить ото можно тем, что моторная я сенсорная речевые зоны расположены неодинаково по отношению к вонам смежного кровообращения. Зона Бернине находится рядом с зоной смежного кровоснабжения средней и задней мозговой артерий-сосудов разных магистральных систем, а зона Брока - на некотором расстоянии от зоны смежного кровоснабжения передней и средней мозговых артерий -. ветвей одной и той же пораженной БСА. Следовательно, в случаях поражения ВСА (а зто имело место у всех больных с тотальной афазией) сенсорно-речевая область находится в лучших условиях кровоснабжения, чем моторно-речевая область. Этим, по нашвцу мнению, м объясняется преимущественное нарушение моторно-речевых функций у больных с сеисо-моторной афазией. У 26 больных в остром периоде инсульта наблюдалась комплексная моторная афазия. Степень восстановления ее была достаточно- высокой : - у 22 больных к концу восстановител i ного периода она была легкой, а у б больных - средней степени выраженности. Это наше наблюдение совпадает с данными других исследователей (Kertesz e.a.I977, God {rey e.a.I972)„ Лучшее восстановление речи при моторной афазии в остром периоде инсульта связано, по-нашему мнению, с преобладанием средних размеров инфар» и более молодым возрастом -больных.

Анализ восстановления речи при_различноЙ_выраженности

__инсульта показал, что

прогноз восстановления речи был несколько хуже у тех больных, коте

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ И1ЧИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА ЕОЛЬШХ

Пол

_У2?ской_

женский

Степень восстановления речи

Значительная ; Умеренная ; Небольшая

_^ ^ . .. _ . . П . у . Г »-и 1 ^ -и.____, ^ ■ — . ^ - . ИЛ-

30 (33%)______¡__26_(28.6%)____:__35_(38.4%)_

II (36.7%) : II (36.7%) : 8 (26.6%) • . _____________.1___________А—_______

Влияние образования и рода деятельности на степень восстановления речевых функций приведено в 5 к 6 таблицах. Под нашим наблюдением находилось 66 больных с высшим и 55 больных средним, средним специальным и неполным средним образованием. 84 больных занимались до развития ШК умственным трудом, 37 - физическим.

Таблица 5.

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМ УРОВНЕМ ОБРАЗОВАНИЯ.

Уровень . : Степень восстановления речи

образования

. Значительная : Умеренная : Небольшая

Высшее (66) :25 (37.8%) : 20 (30.4%) : 21 (31.8%) ----------•---------------------*----------------------------

Среднее (55) :16 (29%) . 17 (31%) { 22 (40%)

Таблица 6.

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЙ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ, С РАЗНЫМИ ВИДАМИ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДО РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА.

Вид :____Степень_восстановлрния_речи______________

^деятельности^______^Значительная..;._____Умеренназ__|___Йёбольшая_

Умственный : 30 (35.755) : 25 (Г.9.8%) : 29 (34.5%) _______труд______________________________________________

ФиЦ55ский 21: 11 (29-7%) : 12 (32.4%) _:_14 (37.8?,)

Мы провели анализ восстановления речи у больнот с разним уровнем образования и разными видами (умственный и физический) трудовой деятельности, предполагая, что у людей, чья профессиональная деятельность в значительной степени оречествлена, у которых письмо и чтение занимают важное место в жизни, в осуществлении речевой функции принимают участие большие области мозга и функциональные речевые связи более развиты, чем у лиц физического труда, что может обусловить у них лучшие показатели восстановления речи. Результаты исследования не смогли подтвердить это наше предположение. Обнаружена лишь тенденция, статистически незначимая, к несколько лучшзму восстановлению речи у больных, имеющих высшее образование и занимающихся умственным трудом.

Известно, что форма_афазии_в_остром_периоде инсульта в значительной степени определяется не только размерами очага поражения, но и сопутствующим отеком мозга, функциональным изменением типа диащиза и т.д. Поэтому в дальнейшем может происходить определенная Трансформация речевого синдрома, что представлено в таблице 7.

Таблица 7.

ТРАНСФОРМАЦИЯ РЕЧЕВОГО СИНДРОМА В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ.

■ Форма афазии в остром ' периоде инсульта Трансформация речевого синдрома в восстановительном периоде

сенсо-моторная моторная ; сенсорная

« Тотальная (57 чел.) 38 12 : 7

Сенсо-м'оторная (14чел.) 4 Ь 2

Сенсорная (22-чел.) : - : 22

Моторная (28 чел.) - 28 : -

Анализ восстановления речи при различных инициальных формах афазии (табл.8) позволяет сделать вывод, что хуже всего идет восстановление у тех больных, у которых в остром периоде инсульта наблюдалась тотальная афазия. По нашим данным тотальная афазия чаще всего встречается в остром периоде янсульта (у 57 больных аз 121). Преобладание тотальной афазии в остром периоде инсульта можно объяснить тем, что при сосудистом поражении мозга часто образуются большие очаги, распространяющиеся на обе речевые зоны. При очагах меньших размеров, захватывающих одну речевую зону, значительную роль в возникновении тотальной афазии играет явление "ретроградной дегенерации" (изменения за пределами очага, с которых сообщает Л.А.Куяуев и Г.Н.Кривицкая, 1964). Здесь же следует упомянуть и о запредельном торможенки - диашизе Монакова.

Таблица 6.

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНИЦИАЛЬНЫХ ФОРМАХ АФАЗИИ.

Форма афазии Степень восстановления речи

.Значительная Умеренная Небольшая

Тотальная (57) 8 13 36

Грубая сенсо-моторная (14) : 6 8 -

Грубая моторная (28) 22 6 -

Грубая сенсорная (22) : 5 ' 10 7

грубый речевой дефект), у ряда больных вместе с тем отмечалось значительное восстановление отдельных сторон речи. Так среди остальных 21 больных к концу восстановительного периода умеренные речевые нарушения наблюдались у 13 и легкие - у 8 больных. Общая же тенденция в обратном развитии тотальной афазии сводится в первую очередь к уменьшению сенсорных речевых нарушений. Объяснить это можно тем, что моторная ж сенсорная речевые зоны расположены неодинаково по отношению к зонам смежного кровообращения. Зона Вернике находится рядом с зоной смежного кровоснабжения средней и задней мозговой артерий-сосудов разных магистральных систем, а зона Брока - на некотором расстоянии от зоны смежного кровоснабжения передней и средней мозговых артерий - ветвей одной и той же пораженной БСА. Следовательно, в случаях поражения ВСА (а 8то имело место у всех больных с тотальной афазией) сенсорно-речевая область находится в лучших условиях кровоснабжения, чем моторно-речевая область. Этим, по нашему мнению, и объясняется преимущественное нарушение моторно-речевых функций у больных с сеисо-моторной афазией. У 28 больных в остром периоде инсульта наблюдалась комплексная моторная афазия. Степень восстановления ее была достаточно- высокой : - у 22 больных к концу восстановитель ного периода она была легкой, а у б больных - средней степени выраженности. Это наше наблюдение совпадает с данными других исследователей (Heftes2 e.a.I977, GoJirey е.а.1972). Лучшее восстановление речи при моторной афазии в остром периоде инсульта связано, по-нашему мнению, с преобладанием средних размеров инфарк и более молодым возрастом больных.

Анализ восстановления речи. при_различной_выраженности

йв»гятвгьнух_на£ушений__в_остром_периоае инсульта показал, что

прогноз восстановления речи был несколько хуже у тех больных, кото

рые в остром периоде инсульта имели геыиплегию.

К концу восстановительного периода среди больных с сенсорной афазией преобладала легкая степень двигательных нарушений или только повышение рефлексов на правых конечностях (у 22 больных ив 31), что можно связать с тем, что от височных областей идет лишь небольшое количество пирамидных волокон, а очаги поражения при сенсорной афазии, как правило, небольшие по размерам и расположены поверхностно в височной доле мозга.

При моторной афазии наблюдались двигательные нарушения различной степени выраженности в основном брахиофасциального типа, что объясняется топической близостью ядер двигательных анализаторов с полями, связанными с моторно-речёвой деятельностью. При этом при моторной афазии одинаково часто встречаются грубые, умеренные я легкие гемипарезы. При сенсо-моторной афазии преобладали грубые двигательные нарушения (к концу наблюдения у 26 больных из 48), не было гемипараза лишь у одного больного ; причем более выраженной степени двигательных нарушений соответствовали более грубые речевые нарушения.

Определенную корреляцию между выраженностью двигательных расстройств, тяжестью речевых нарушений и худшим восстановлением речи у значительной'части больных (кроме больных с сенсорной афазией) можно объяснить не только большими размерами инфаркта, но и вовлечением глубоких структур мозга, близких к заднему бедру внутренней капсулы.

_Р®££1В®Е£155_!даствительност1!_ отмечались у 68 больных из 121 наблюдавшихся нами больных. В 9 случаях проверка чувствительности была затруднена из-за выраженных нарушений понимания речи. Наличие чувствительных расстройств является прогностически неблагоприятным

фактором для восстановления речи; у 34% больных с расстройствами чувствите;. лости нарушения речи остаются выраженными. Напротив у лиц, не имеющих чувствительных нарушений, грубые расстройства речи встречаются лишь в 25% случаев.

_Гемианопсия наблюдалась у 16 больных из 121. Развивается гемианопсия в результате распространения очага поражения на задние отделы внутренней капсулы или затылочную долю. По нашим данным наличие гемианопсии является неблагоприятным фактором для восстановления речи, что совпадает с мнением и других исследователей. У 9 из 16 больных с гемианопсией степень восстановления речи была плохой. Наличие гемианопсии у больных с речевыми нарушениями косвенно указывает на большой объем полутарного инфаркта, что и объясняет наблагоприятное значеТние этого фактора.

отмечалась у 28

из 121 больных. Длительность утраты сознания составляла от нескольких минут до 2-х дней. По нашим данным, утрата сознания до двух суток не оказывает существенного влияния на восстановление речи. По-видимому, это объясняется тем, что сама по себе потеря сознания в остром периоде ишемического инсульта связана не столько с размерами очага поражения, сколько с генезом инсульта: внезапная закупорке эмболом мозгового сосуда скорее вызовет нарушение дознания, чем пос пенно развивающийся тромбоз.

Среди факторов, определяющих восстановление речи, самым важным следует считать локализацию и размеры очага поражения, которые определялись с помощью КТ мозга. Из 121 больных у 70 -обнаружен один корковый или корково-подкорковый очаг поражения, у 9 инфаркт мозга имел подкорковую локализацию, у 41 наблюдалось несколько очагов поражения, у I больного результаты КТ исследова-чия были негативными (что может наблвдаться при небольших корковых очагах).

Влияние размеров инфаркта мозга на восстановление речи следует рассматривать в двух аспектах : во-перзых, с увеличением размеров инфаркта в бассейне левой средней мозговой артерии увеличивается зероятность поражения функционально значимых зон и, во-вторых, при увеличении размеров инфаркта разрушается большое количество связей меиду различными областями и увеличивается количество пораженных участков мозга, которые могли бы участвовать в компенсации развившегося дефекта.

В этом отношении результаты нашего исследования находятся в полном соответствии с упомянутыми выше предположениями. Неоольшие и средние очаги поражения (таблицы 9 и 10), локализующиеся в корковых зонах Брока и Вернике, вызывают в острый период инсульта относительно грубые нарушения речи в виде соответственно грубой моторной или сенсорной афазии. Однако при преимущественно корковых очагах в дальнейшем наблюдается значительный регресс речевых нарушений и к концу восстановительного периода мы отмечаем обычно лишь негрубые моторные или сенсорные речевые расстройства.

Более обширные поражения коры левого полушария, захватывающие обе речевые зоны приводят к развитию грубой сенсо-моторной или тотальной афазии. Однако в случаях преимущественно коркового поражения обеих речевых зон наблюдается определенный (обычно умеренный, но иногда даже значительный) регресс речевых нарушений.

Наиболее грубые нарушения (в виде тотальной афазии) и наихудшее восстановление мы наблюдали при обширных корково-подкорковых очагах, захватывающих кору и белое вещество лобно-теменно-височных долей мозга, островок, подкорковые образования. Но и при поражении одной речевой зоны в сочетании с поражением подкорковых структур преобладает медленный темп и небольшая степень восстановления -речевых Функций.

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФАРКТА при одноочаговом корковом или корково-подкорковом поражении) (70 больных).

Локализация инфаркта 1----Степень^восстановления

'Значительная

1. Корковая зона Брока

2. Корково-подкорковая зона Брока

3. Корковая зона Верни-ке

4. Корково-пгцкорковая зона Вернике

5. Сочетанное поражение ко

Брока

речи______

Небольшая

чие корковых зон ка и Вернике

6. Сочетанное поражение корково-подкорковых зон Брока и Вернике

Таблица 10.

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РАЗМЕРАХ ИНФАРКТА (при одноочаговом корковом или корково-подкорковом поражении) (70 больных).:

Размер инфаркта : Степень .Значительная восстановления речи : Умеренная : Небольшая

Большой (39) : 7 : 9 : 23

Средний (23) ! 8 : 9 : 6

Небольшой (в) : 4 : 4 • : 0

рые в остром периоде инсульта имела гемиплегию.

К концу восстановительного периода среди больных с сенсорной афазией преобладала легкая степень двигательных нарушений или только повышение рефлексов на правых конечностях (у 22 больных иа 31), что можно связать с тем, что от височных областей 1»дет лишь небольшое количество пирамидных волокон, а очаги поражения при сенсорной афазии, как правило, небольшие по размерам и расположены поверхностно в височной доле мозга.

При моторной афазии наблюдались двигательные нарушения различной степени выраженности в основном брахиофасциального типа, что объясняется топической близостью ядер двигательных анализаторов с полями, связанными с моторно-речёвой деятельностью. При этом при моторной афазии одинаково часто встречаются грубые, умеренные я легкие гем*парезы. При сенсо-моторной афазии преобладали грубые двигательные нарушения (к концу наблюдения у 26 больных яэ 48), не было гемипараэа лишь у одного больного ; причем более выраженной степени двигательных нарушений соответствовали более грубые речевые нарушения.

_Е5£21В2ЁС12ё_!да£1вительдостя_ отмечались у 68 больных из 121 наблюдавшихся нами больных. В 9 случаях проверка чувствительности была затруднена из-за выраженных нарушений понимания речи. Наличие чувствительных расстройств является прогностически неблагоприятным

_Гемианопсия наблюдалась у 16 больных из 121. Развивается гемианопсия в результате распространения очага поражения на задние отделы внутренней капсулы или затылочную долю. По нашим данным наличие гемианопсии является неблагоприятным фактором для восстановления речи, что совпадает с мнением и других исследователей. У 9 из 16 больных с гемианопсией степень восстановления речи была плохой. Наличие гемианопсии у больных с речевыми нарушениями косвенно указывает на большой объем полутарного инфаркта, что и объясняет неблагоприятное значе'нйе этого фактора.

отмечалась у 28

из 121 больных. Длительность утраты сознания составляла от нескольких минут до 2-х дней. По нашим данным, утрата сознания до двух суток не оказывает существенного влияния на восстановление речи. По-видимому, это объясняется тем, что сама по себе потеря сознания в остром периоде ишемического инсульта связана не столько с размерами очага поражения, сколько с генезом инсульта: внезапная закупоркр эмболом мозгового сосуда скорее вызовет нарушение дознания, чем пос пенно развивающийся тромбоз.

Среди факторов, определяющих восстановление речи, самым важным следует считать локализацию и размеры очага поражения, которые определялись с помощью КТ мозга. Из 121 больных у 70 1 обнаружен один корковый или корково-подкорковый очаг поражения, у 9 инфаркт мозга имел подкорковую локализацию, у 41 наблюдалось несколько очагов поражения, у I больного результаты КТ исследования были негативными (что может наблвдаться при небольших корковых очагах).

Влияние размеров инфаркта мозга на восстановление речи следует расс-атриеать в двух аспектах : во-первых, с увеличением размеров инфаркта в бассейне левой средней мозговой артерии увеличивается вероятность поражения функционально значимых зон и, во-вторых, при увеличении размеров инфаркта разрушается большое количество связей между различными областями и увеличивается количество пораженных участков мозга, которые могли бы участвовать в компенсации развившегося дефекта.

В этом отношении результаты нашего исследования находятся в полном соответствии с упомянутыми выше предположениями. Небольшие и средние очаги поражения (таблицы 9 и 10), локализующиеся в корковых зонах Брока и Вернике, вызывают в острый период инсульта относительно грубые нарушения речи з виде соответственно грубой моторной или сенсорной афазии. Однако при преимущественно корковых очагах в дальнейшем наблюдается значительный регресс речевых нарушений и к концу восстановительного периода мы отмечаем обычно лишь негрубые моторные или сенсорные речевые расстройства.

Наиболее грубые нарушения (в виде тотальной афазии) и наихудшее восстановление мы наблюдали при обширных корково-подкорковых очагах, захватывающих кору и белое вещество лобно-теменно-височных долей мозга, островок, подкорк 1вые образования. Но и при поражении одной речевой зоны в сочетании с поражением подкорковых структур преобладает медленный темп и небольшая степень восстановления речевых функций.

Локализация инфаркта

Степень восстановления

:Значительная

1. Корковая зона Брока

2. Корково-подкорковая зона Брока

3. Корковая зона Верняке

4. Корково-пгцкорковая зона Вернике

5. Сочетанное поражение корковых зон Брока и Вернике

6. Сочетанное поражение корково-подкорковых зон Брока и Вернике

Умеренная

речи______

Небольшая

Таблица 10.

Размер инфаркта : Степень восстановления речи

.Значительная : Умеренная : Небольшая

Большой (39) : 7 » : 9 : 23

Средний (23) ! 8 : 9 : 6

Небольшой (6) : 4 : 4 : 0

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ FE4H И ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ ВСА И СМА.

Характер поражения ВСА и СМА

Степень восстановления речи Значительная:Умеренная:Небольшая

Всего

I. ВСА не поражены

7 6

6 5

4 б

16 (

2. Стенозирующий

___процесс_в_левой_ВСА_

3. Окклюзирупций

__процесс_в_левой_ВСА_

4. Окклюзирующий процесс в левой ВСА и стенозируиций ngoyeccjj правой ВСА

' 18 15

5л_Закупорка_обеих_ВСА_

6. Закупорка ствола левой СМА

7. Закупорка ветвей ___левой_СМА__________

8. Изменение гемодинамики по левой ВСА

2 2

9. Изменение гемодинамики по обеим ВСА

4 7

10. Стенозируиций

процесс в обеих ВСА

_2_ 2

2 6

стпагдтс ov'iu'ure ккоятея у боль р«чи, г,но погпаглсяя й<яя j$K

и значительным восстановлением). Суще них в группе с плохим эсстеновленкс наиболее низкими, причем » зоне Брока »оксябтсли КК C-iisss ßo.v:« ияэнч» чем в зоне Вернике, что согпьсуется с ч&иткв наблюдениями (сенсорная сторона речи ,)".'■ ;v:с.wr/v-i.r rii,,,. t , ч. >» моторная).

СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ АФАЗИИ И РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ.

Форма афазии Степень восстановления речи Регио» • (мл/1 _____мозг« зона Брока (арный МК мин/100 г 1)__________ зона Вернике Пол^арный ( в левом полушарии)

Моторная Значительная Умеренная 51,72 45,25 56,86 46,55 58,83 48,96

Сенсо-моторная Значительная и умеренная небольшая 60,03 42,91 62,82 е» " 50,11 65,15 48,52

Сенсорная Значительная 54,05 небольшая 43,17 61,15 48,83 59,62 48,87

'. Наиболее низкие показатели рМК оказались в группе больных с незначительным восстановлением нарушенных функций.

_ЭмиЦиональше_на]эушекия нередко встречаются у больных с последствиями инсульта. У 39 (из 121) наблюдался астено-депрес-сивный и. у 17 астено-невротический синдром. Как показали наши исследования, наличие нерезковыраженных эмоциональных нарушений при " условии адекватного психокоррегирупцего лечения не оказывает существенного влияния на степень восстановления речи.

Отдельно нами рассматривалось значение таких факторов как начало восстановительной терапиици ее длительность. Раннее начало

начало речевой реабилитации, включающее занятия с логопедом-афазиологом, нейротрофическую и другую медикаментозную терапию, способствует спонтанному восстановлению речи, стимулируя, с одной стороны, восстановительные процессы и препятствуя, с другой стороны, развитию ряда вторичных нарушений, вознш ющих в процессе неконтролируемого специалистами восстановления : таких как "телеграфный стиль", различного рода аграмматизмы, речевые штампы и т.д. Наши наблюдения подтверядают мнение большинства исследователей о целесообразности раннего начала восстановительной терапии (таблица 16).

Таблица 16.

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ НАЧАЛА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.

Сроки начала : Степень восстановления В0СтерапииТвЛЬН°й I "Зн^чй^льнм'ГУм^ннм" речи_________ Небольшая

Острый период (70) 28 (40%) ' 17 (24,3%) 25 (35,7%)

Ранний восстановительный период (41) 12 (29,3%) : 16 (39%) 13 (31,7%)

Поздний восстановительный период (10) 1(10%) : 4 (40%) • 5 (50%)

Как видно из данных, представленных в таблице 16, при начале восстановительной терапии в.остром периоде инсульта у'40% больных отмечается значительное восстановление речи, при начале же восстановительной терапии в позднем восстановительном периоде значительное улучшение наступает лишь у 10% больных. Анализ восстановления речи в зависимости от сроков восстановительной терапии при различных формах афазии показал, что лучшее восстаров-

ление речи наблюдается при моторной и сенсорной афазиях в алучае логоподическиг. замятий в остром и раннем восстановительных периодах.

Вопрос повторных

курсах стационарной реабилитации (особенно в отношении тех больных, которые в силу ограниченной подвижности не могут осуществлять реабилитацию амбулаторно), о конкретных сроках ее проведения остается до сих пор недостаточно ясек. В результате проведенного исследования нам удалось выделить 3 группы больных: в первую группу вошли больные, у которых в течение 3-4 месяцев, несмотря на проводимое интенсивное и квалифицированное восстановительное лечение или не наблюдалось восстановления речи, или оно было незначительным; во вторую группу вошли больные, у которых в течение первых 3-4 месяцев отмечалось быстрое и значительное восстановление речи ; . третью группу составили больные, у которых все 3-4 месяца после инсульта продолжалось постепенное улучшение речевой функции, темпы атого восстановления были относительно умеренными и в значительной степени связаны с проводимой реабилитацией.

Наблюдение в динамике за 3 этими группами больных показало, . что повторное стационарное лечение больных первой и второй групп, как правило, не приводит к значительным сдвигам в состоянии их речевой функции: в первой группе в силу отсутствия восстановительного потенциала, во второй в связи с тем, что этот потенциал уже в значительной степени исчерпан. Напротив,, повторные курсы восстановительного лечения, даже через 1-2 года после инсульта у больных третьей группы были эффектив^ш. Этой группе больных показаны дли- , тельные курсы амбулаторного лечения, проводимого логопедами и обученными родственниками и повторные курсы реабилитации в стационаре. Повторные курсы восстановительной терапии помогают добиться улучшения речевых функций более, чем в половине случаев, причем наилуч-

шив результаты были получены у больных с моторной (у 65,2% больных отмечено значительное улучшен..э и у 34,7% - умеренное) и сенсорной афазиями (30% и 40% соответственно).

Анализируя данные, полученные при статистической обработке

результатов исследования с использованием критерия согласия (X ) метода альтернативного варьирования (Т-критерий), следует отметить, что не установлено достоверной зависимости между степенью восстановления речи и образованием, видом трудовой деятельности, основным заболеванием, состоянием эмоционально-волевой сферы, состоянием сознания в момент развития инсульта. Не установлено также статисти-

ческой зависимости между формой афазии и полом, образованием, видом деятельности, состоянием эмоционально-волевой сферы. Связь между степенью восстановления речи, с одной стороны, и возрастом, формой и тяжестью афазии в острый период инсульта, размерами и локализацией очага поражения, состоянием мозгового кровотока, наличием и выраженностью двигательных и чувствительных нарушений, с другой стороны, статистически достоверна.

ВЫВОДЫ.

I. Тотальная афазия наблюдается у значительной части больных с речевыми нарушениями в остром периоде ишемического инсульта (по нашим наблюдениям в 47% случаев). Наличие тотальной афазии в остром периоде инсульта является прогностически неблагоприятным фактром в отношении восстановления речи : у 63% больных отмечалась небольшая степень регресса речевого дефекта.

2. При наличии в ос-.ром периоде инсульта сенсо-которной афазии отмечается лучший прогноз восстановления, чем при тотальной афазии: значительная степень восстановления наблюдалась у 43% больных, умеренная у 57%.

3. Выраженной моторной афазии в остром периоде инсульта соответствовал благоприятный прогноз восстановления речевых функций: значительная степень восстановления отмечалась у 79% больных, умеренная у 21%. Несколько худошй прогноз восстановления наблюдался при наличии в остром периоде инсульта выраженной сенсорной афазии (значительная и умеренная.степень у 66%, ыебольаая-у32%).

4. Основнш определяющим фактором восстановления речи является размер инфаркта мозга и его локализация в речевых зонах м подкорковых образованиях доминантного полувария. Наиболее неблагоприятным фактором в отношении восстановления речи является распространение очага поражения на обе речевые зоны и подкорковые образования. Более значительное, хотя в целом обычно недостаточное, восстановление речи наблюдается при налички поверхностных корковых очагов, распространяющихся на обе речевые зоны, но не захватывающие глубинные структуры мрзга. Наиболее благоприятным прогностическим фактром является наличие относительно небольших корковых очагов в области Брока и Вернике и прилегающих областях. При подкорковой локализации очага без поражения корковых зон преобладает значительное восстановление чтения, письма и счета.

5. Пожилой возраст больных при отсутствии сопутствующей демен-ции 1 является прогностически неблагоприятным фактором в отношении восстановления речи.

6. К числу прогностически неблагоприятных факторов восстановления речи относятся: значительное снижение регионарного (в функционально значимых областях мозга) и полупарного (в доминантном полушарии) мозгового кровотока и выраженное двустороннее поражение внутренних сонных артерий.

7. Наличие грубых двигательных нарушений (за исключением боль-

ных с сенсорной афазией), чувствительных расстройств и гемианопсии сочетается в худшим прогнозом восстановления речевых функций.

8. Раннее начало восстановительной терапии положительно влияет на степень восстановления речи. Длительное лечение и повторные курсы госпитализации показаны больным, у которых через 3-4 мес ца после инсульта отмечается умеренная степень выраженности речевых нарушений.

участок множительной техники вони лмн ссср подп. к псчатч47.4.94 л.- - ?? тиялжфО эю>

СПИСОК РАБОТ ОПУЬЛКОВАННЫХ ГО .ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Шахпаронова Н.В. и соавторы. Прогноз восстановления нарушенных

в результате инсульта двигательных и речевых функций в зависимости от размеров и локализации очага поражения // 8-й Всесоюзный съезд невропатологов,•психиатров и наркологов. /Тезисы докладов. Т.2. - М. - 1988. - C.I30-I32.t

2. Шахпаронова Н.В. Прогноз восстановления речи в зависимости от

локализации и размеров инфаркта мозга // Проблемы патологии речи. Дезисы Всесоюзного симпозиума. 16-21.10.89. -M-I969-C.37-38.

3. Шахпаронова Н.В. и соавторы. Прогноз восстановления нарушенных

функций у больных, перенесших инсульт, при наличии нескольких очагов поражения. // 6-й Всероссийский съезд невропатологов. 10-12.10.90 г.Иваново Дезисы докладов. T.I, -M-I990. С.41-42.

4. Шахпаронова Н.В. и соавторы. Состояние мозгового кровотока

и восстановление двигательных и речевых функций при инфарктах мозга. // Ранняя диагностика и лечение нервных болезней /Материалы 1-го съезда невропатологов и психиатров Литвы. - Каунас - 1990 - C.I93-I94.

5. Шахпаронова Н.В. и соавторы. Особенности нарушения речи у

больных мозговым кнсультом и некоторые прогностические факторы ее восстановления. // Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте. / Сборник научных трудов. Под редакцией О.А.Балунова и Т.Д. Демиденко - Л. -1990- С.35-38.

6. Шахпаронова Н.В. и соавторы. Продолжительность двигательной и

речевой реабилитации после инсульта. // Восстановительная неврология-2, / Тезисы докладов Международного симпозиума. Иркутск,сентябрь 1992. - M.-I992.-C.74-75.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические факторы, определяющие восстановление речи у больных ишемическим инсультом

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические факторы, определяющие восстановление речи у больных ишемическим инсультом

Похожие научные работы

Каталог диссертаций