Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Исследование проблем охраны материнства и детства Центрально-Черноземного региона и пути их решения в современных условиях

{

4843712

КОСОЛАПОВ Владимир Петрович

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА ЦЕНТРАЛЬНО-ЧЕРНОЗЕМНОГО РЕГИОНА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ДПР 2011

Воронеж-2011

4843712

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Чесноков Петр Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Журихина Ирина Алексевна

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич

Ведущая организация: ФГУ «Центральный НИИ организации

и информатизации здравоохранения Росздрава» (ФГУ «ЦНИИИОЗ Росздрава)

Защита диссертации состоится «29» апреля 2011 г. в 7'Q часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10)

Автореферат разослан «%-Р» ( CtCiA-ivCL- 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

¿¿'^¿¡f С.Н. Семенов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В условиях социально-экономических реформ, перестройки управления системой здравоохранения, ухудшения демографической ситуации в стране, которая характеризуется низкой рождаемостью, высоким уровнем общей смертности, недостаточным уровнем воспроизводства населения, низким уровнем средней продолжительности предстоящей жизни, возросло внимание государственных органов управления к поиску решений проблем, связанных с охраной материнства и детства, укреплением репродуктивного здоровья населения, совершенствованием родовспоможения, медицинской помощи новорожденным, детям и подросткам, с целью повышения уровня воспроизводства населения, так как дальнейшее снижение его численности может грозить государственной безопасности (Стародубов В.И. с соавт., 2003, 2006; Шарапова Е.И., 1998; Щепин О.П., 2001, 2003; Какорина Е.П., 2006; Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2009; Медик В.А., Токмачев М.С., 2009).

Согласно «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 годы» (решение которой было продлено до 2010 года), планам мероприятий по ее реализации проблемы низкого уровня рождаемости и высокого уровня общей смертности населения приобретают особую социальную значимость, так как суммарный показатель рождаемости (число родившихся детей на одну женщину в течение ее жизни) составил 1,15 против 2,14-2,15, необходимых для простого воспроизводства населения.

Население Российской Федерации в настоящее время стремительно сокращается, что представляет собой одну из наиболее серьезных угроз национальной безопасности России в XXI веке. Все большую тревогу вызывает ситуация, при которой поколение детей лишь на 60% замещает поколение родителей, страна ежегодно теряет 700-800 тыс. человек. Начиная с 1992 г., смертность в России устойчиво превышает рождаемость. За 14 лет (19922005 гг.) разница между числом родившихся и числом умерших в России составила более 11,1 млн. человек. Абсолютная естественная убыль населения (с учетом 5,3 млн. въехавших мигрантов) составила за этот период около 5,8 млн. (около 400 тыс. человек в среднем за год). Данные последних лет демонстрируют нарастание масштабов убыли населения, за 2000-2008 гг. -542,3 тыс. человек в среднем за год.

Однако при реализации «Национальной программы демографического развития России» ситуация может измениться в лучшую сторону, для чего нужна дальнейшая государственная поддержка рождаемости. Мероприятия в

этом направлении «должны включать целый комплекс мер административной, финансовой, социальной поддержки молодой семьи», механизм которой запущен с 1 января 2007 года (В.В. Путин, Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ, 10 мая 2006 г.)

В этих условиях система охраны материнства и детства должна сыграть ключевую роль, так как она объединяет в себе защиту здоровья матери и ребенка, что требует использования современных комплексных организационных технологий оказания медицинской помощи данному контингенту на всех этапах медицинского обслуживания.

В Воронежской области с 2000 по 2008 годы наблюдается устойчивое сокращение численности населения на 175,1 тыс. человек, причем из этой численности 31,8% приходится на городское население, а на сельское -68,2 %. Естественная убыль населения остается высокой (в 2000 году — 10,2 %о; в 2008 году - -7,9 %о). Число умерших в 2000 году в 2,3 раза превышало число родившихся; в 2008 году в 1,8 раза. В среднем на одну женщину репродуктивного возраста приходится 1,2 рождения при 2,15 необходимых для простого воспроизводства населения. Рождаемость в области по-прежнему остается низкой - 9,8 %о в 2008 году. На фоне низкой рождаемости по-прежнему сохраняется проблема высокого уровня абортов: 80,9 аборта на 100 детей, родившихся живыми и мертвыми, или 29,5 на 1000 женщин фер-тильного возраста. Депопуляция населения обуславливается не только низкой рождаемостью, но и высоким уровнем общей смертности населения, который в 2008 году составил 17,7 %о. Одним из факторов, отражающих уровень здоровья населения, является младенческая смертность, которая за 20002008 годы в Воронежской области снизилась на 39,8 % и составила в 2008 году 8,0 9&>. В условиях низкой рождаемости сохранение жизни и здоровья новорожденных, снижение смертности детей первого года жизни является очень важной демографической составляющей в плане решения проблемы воспроизводства населения.

Изложенное выше определило актуальность, цель и задачи данного исследования.

Целью исследования явилась разработка научно обоснованной стратегии развития системы охраны материнства и детства на региональном уровне на основе комплексного медико-социального исследования.

Для достижения этой цели определены следующие задачи исследования:

1. На основе анализа официальной статистической информации, данных опубликованных работ, результатов научных исследований разработать

методологию комплексного изучения и оценки состояния проблемы охраны материнства и детства на региональном уровне.

2. Провести анализ медико-социальных особенностей состояния здоровья женского и детского населения региона.

3. Разработать интегральные показатели оценки состояния здоровья женского и детского населения региона с учетом влияния как медико-демографических, так и социально-гигиенических характеристик данного контингента населения.

4. Проанализировать и оценить ресурсное обеспечение и результаты деятельности ЛПУ, которые оказывают медицинскую помощь женскому и детскому населению.

5. Исследовать влияние на состояние здоровья матери и ребенка ресурсного обеспечения и показателей деятельности региональных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям.

6. Определить приоритетные направления развития системы охраны материнства и детства на региональном уровне.

Методы исследования: Для решения поставленных задач использовались следующие методы: социологического опроса, экономического анализа, основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления, системного анализа, экспертного и интегрального оценивания, математического моделирования.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне

- разработаны интегральные показатели для анализа изменения состояния здоровья женщин и детей с учетом индивидуальных социально-гигиенических характеристик;

- проведена оценка состояния акушерско-гинекологической и педиатрической службы;

- разработана методика для осуществления социально-гигиенического мониторинга за динамикой состояния здоровья женщин и детей, а также показателей деятельности и ресурсного обеспечения службы охраны материнства и детства;

- определены потребности специализированных центров по оказанию медицинской помощи женщинам и детям в ресурсах (медицинских кадрах, оборудовании, финансах и технологиях);

- разработана региональная политика в области стратегии развития системы охраны материнства и детства.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования позволили:

получить новые данные и выявить закономерности, характеризующие состояние здоровья женского и детского населения региона, организацию медико-социальной помощи данному контингенту;

разработать программный комплекс компьютерного мониторинга за состоянием их здоровья и объемом получаемой ими медико-социальной помощи.

Результаты исследования могут быть использованы для текущего и перспективного планирования лечебно-профилактической и медико-социальной помощи женщинам и детям органами управления здравоохранением на региональном уровне.

По материалам исследования подготовлены, утверждены и изданы информационно-методические письма «Перинатальная и младенческая смертность в г. Воронеже по данным социально-гигиенического исследования: состояние, причины, факторы риска», «Общая характеристика демографической ситуации и репродуктивного поведения женщин Воронежской области по данным за 1998-2002 годы», «Состояние репродуктивного поведения женщин фертильного возраста Воронежской области за период 1998-2003 годы», «Общая характеристика демографической ситуации, состояние здоровья и заболеваемости беременных, родильниц и новорожденных в Воронежской области по данным за 2002-2006 годы», «Анализ деятельности акушурско-гинекологичиской службы Воронежской области в 2009 году» и др.

Материалы исследования используются в Департаменте здравоохранения Администрации Воронежской области, ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» (г. Воронеж), в учебном процессе на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко». Внедрение результатов исследования позволило повысить эффективность медико-социальной помощи женщинам и детям и улучшить состояние их здоровья.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Региональной научно-практической конференции «Образ жизни и здоровья человека» (Воронеж, 1999), Региональной конференции «Актуальные проблемы современного медицинского образования» (Воронеж, 2000), Региональной конференции «Современные проблемы формирования учебной деятельности студентов медицинского Вуза» (Воронеж, 2002), шестой Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения (Рязань, 2002), Региональной научно-практической конференции «Здоровье. Проблемы сохранения и вос-

производства» (Воронеж, 2002), IX и X международных научно-технических конференциях «Радиолокация, навигация, связь» (Воронеж, 2003, 2004), XVIII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005); Международной научно-практической конференции «Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007), Международных научно-практических конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007, 2010); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (Иркутск, 2008); Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инновационных систем информатизации и безопасности» (Воронеж, 2010); на ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2007-2010 гг.), на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (2007-2010 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 15 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, две монографии, 5 информационных писем и 3 методических рекомендации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основные проблемы охраны материнства и детства ЦентральноЧерноземного региона России в первом десятилетии XXI века.

2. Современное состояние и тенденции репродуктивного здоровья женщин, беременных, рожениц и родильниц во взаимосвязи с медико-социальными характеристиками данного контингента.

3. Взаимосвязь состояния здоровья новорожденных, перинатальной и младенческой смертности с медико-социальными характеристиками семьи.

4. Оценка взаимосвязи репродуктивного здоровья населения с деятельностью и ресурсным обеспечением системы родовспоможения.

5. Формирование приоритетных направлений регионального развития системы охраны материнства и детства с учетом результатов прогностического моделирования.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 270 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 48 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, состоящего из 302 отечественных и 36 зарубежных авторов, 13 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение отражает актуальность темы, цель и задачи исследования, методы их решения, основные положения, выносимые на защиту, научную новизну и практическую значимость исследования, сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена современному состоянию системы охраны материнства и детства, имеющимся проблемам и путям их решения на современном этапе развития здравоохранения.

Анализ данных литературы по проблеме охраны материнства и детства свидетельствует о разнообразии подходов к ее исследованию и раздельном их рассмотрении: с одной стороны, анализ состояния здоровья беременных и организация родовспоможения, а с другой - состояние здоровья и организации медицинской помощи новорожденным и детям школьного возраста с учетом уровня и этапов предоставляемой медицинской помощи, в то время как эти две проблемы взаимосвязаны. Очень мало исследований, носящих системный подход и комплексный характер, недостаточно уделяется внимания медико-социальным характеристикам и факторам риска нарушения состояния здоровья беременных, рожениц, родильниц, новорожденных, детей и подростков.

Вторая глава отражает программу, материалы и методические особенности исследования.

Основу исследования составляли проблемы и задачи, обозначенные в «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 гг.», решение которой было продлено до 2010 года, а также приоритетном Национальном проекте «Здоровье», в том числе в программах «Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродового периода в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения», «Дети Воронежской области» и социально-гигиенические исследования. При этом основными направлениями исследования являлись:

изучение медико-социальных факторов нарушений течения беременности, родов, послеродового периода, перинатальной и младенческой смертности;

проведение анализа социально-гигиенических факторов, способствующих рождению детей;

анализ тенденций, причин и медико-социальных факторов материнской, младенческой и перинатальной смертности;

оценка качества медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах оказания медицинской помощи, а также женщинам, родившим и воспитывающим детей;

проведение оценки ресурсного обеспечения учреждений родовспоможения и педиатрической помощи на региональном уровне;

проведение анализа медико-социальных особенностей состояния здоровья женского и детского населения региона;

разработка интегральных показателей оценки состояния здоровья женского и детского населения региона с учетом влияния как медико-демографических, так и социально-гигиенических характеристик данного контингента населения;

исследование влияния ресурсного обеспечения и показателей деятельности региональных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям, на состояние здоровья матери и ребенка;

научное обоснование региональной политики стратегического развития системы охраны материнства и детства;

определение приоритетных направлений развития системы охраны материнства и детства на региональном уровне.

Исследование выполнялось поэтапно в течение 2000-2009 гг. Проведенное исследование характеризуется комплексностью и системностью. Для всестороннего анализа системы родовспоможения, выявления ее особенностей и возможностей управления с целью повышения эффективности функционирования и, как следствие, улучшения репродуктивного здоровья населения, рассматривались несколько иерархических уровней. На верхнем уровне анализировалась региональная система родовспоможения (на примере Воронежской области); на среднем - деятельность родильных домов областного, городского и родильных отделений районного значения; на нижнем (индивидуальном) - медико-социальные факторы риска, влияющие на репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста.

Анализ уровня организации медицинской помощи женскому населению Воронежского региона, с одной стороны, а с другой — исследование причинно-следственных связей между состоянием здоровья родильниц и социально-гигиеническими условиями их жизни, позволили разработать управленческие решения, направленные как на совершенствование медицинской помощи женскому населению, так и на формирование среди женщин навыков здорового образа жизни. Базы данных, программы наблюдений и объем исследований представлены в табл. 1. Этапы и методы исследований представлены в табл. 2 и 3.

Статистическая обработка и анализ материалов исследования осуществлялись с использованием СУБД Access 2003, табличного процессора Excel 2003 и статистических пакетов программ Statistica 5.1 и StatgraphicsPlus for Windows 5.0.

Таблица 1

Сводные данные об объеме проведенных исследований

№ п/п Наименование документа Число документов и единиц наблюдений

1 База данных по родовспоможению Воронежской области за 1992-2008 годы, в том числе: годовые отчеты по акушерско-гинекологической службе области за 17 лет

1.1 база данных, характеризующая репродуктивное здоровье населения за 1992-2008 годы

1.2 база данных, характеризующая ресурсное обеспечение системы родовспоможения за 1992-2008 годы

1.3 база данных, характеризующая деятельность системы родовспоможения за 1992-2008 годы

2 База данных по родовспоможению в субъектах РФ, входящих в состав ЦЧР за 2000-2008 годы. аналитические справки по здравоохранению субъектов РФ ЦЧР за 9 лет

3 Статистическая карта медико-социального обследования родильниц 2634 экз.

4 Статистическая карта медико-социального обследования врачей акушеров-гинекологов и неонатологов родильных домов, родильных отделений и женских консультаций Воронежской области 486 экз.

5 Статистическая карта медико-социального обследования детей, умерших в перинатальный период 169 экз.

6 Статистическая карта медико-социального обследования детей, умерших на первом году жизни 143 экз.

7 Статистическая карта медико-социального обследования новорожденных 480 экз.

8 Медицинская карта комплексного медицинского осмотра детей школьного возраста в 2002 году в связи с всеобщей диспансеризацией детского населения России 540 экз.

Таблица 2

Этапы и методы исследования систем родовспоможения «верхнего» и «среднего» уровней

№ этапа Наименование этапа Используемые методы и средства

1 Формирование информационной базы данных Анализ отчетно-учетной документации СУБД Access 2003

2 Анализ динамики и прогнозирование изменения исследуемых показателей Анализ временных рядов Построение трендов на основе экспоненциального сглаживания

3 Анализ взаимосвязи показателей состояния здоровья женщин, ресурсного обеспечения и деятельности системы родовспоможения Корреляционный анализ Множественная корреляция Графическая аппроксимация

4 Анализ значимости исследуемых показателей Корреляционный анализ Экспертное оценивание

5 Формирование оптимального набора показателей - минимального количества при сохранении общей информативности Метод «дискретных корреляционных плеяд»

6 Построение интегральных показателей Балльная оценка Априорное ранжирование

7 Построение математических моделей, описывающих влияния показателей деятельности и ресурсного обеспечения системы родовспоможения на репродуктивное здоровье населения Регрессионный анализ

8 Проведение имитационного эксперимента с целью выбора оптимальных управляющих воздействий Разработка моделирующего алгоритма и программного обеспечения

Таким образом, особенностями методики исследования являются: комплексный медико-социальный характер, использование социологического, статистического методов, экспертных оценок, моделирования, прогнозирования, исторического и др. методов социально-гигиенического исследования с применением компьютерных программ для создания баз данных, обработки и анализа материалов исследования.

Таблица 3

Этапы и методы исследования медико-социальных факторов риска

№ этапа Наименование этапа Используемые методы и средства

1 Разработка программы исследования Социально-гигиенический метод

2 Сбор данных согласно программе исследования Социологические методы

3 Формирование информационной базы данных СУБД Access 2003

4 Предварительная статистическая обработка, формирование структуры ответов по медико-социальным характеристикам Частотный анализ СУБД Access 2003 Электронные таблицы

5 Преобразование качественных и количественных медико-социальных характеристик в нормированные численные оценки Лингвистические переменные Априорное ранжирование

6 Анализ взаимосвязи медико-социальных характеристик Корреляционный анализ Графическая аппроксимация

7 Анализ значимости факторов риска Корреляционный анализ Экспертное оценивание

8 Формирование оптимального набора факторов риска для построения интегрального показателя и моделирования Метод «дискретных корреляционных плеяд»

9 Построение интегральных показателей Априорное ранжирование

10 Построение прогностических моделей Регрессионный анализ

11 Проведение имитационного эксперимента с целью оптимального воздействия на факторы риска Разработка моделирующего алгоритма и программного обеспечения

В третьей главе представлена общая характеристика репродуктивного здоровья населения, состояния здоровья женщин, беременных, рожениц и родильниц.

Для общей характеристики репродуктивного здоровья населения, состояния здоровья женщин, беременных, рожениц и родильниц на региональном уровне нами были использованы официальные данные за 1992-2008 годы. Анализировались в динамике такие показатели, как общая численность населения, численность женского населения, в том числе женщин репродуктивного возраста, рождаемость, общая смертность, младенческая и перинатальная смертность, материнская смертность, удельный вес нормальных и

осложненных родов, число заболеваний у беременных, число родов с аномалиями родовой деятельности, число беременных, страдавших гестозом второй половины беременности, число абортов, число заболеваний у родильниц и новорожденных, число новорожденных с врожденной аномалией развития, число женщин с расстройствами менструального цикла и другие, а также их связь между собой. Кроме того, изучалась медико-биологическая и социально-гигиеническая характеристика родильниц, существующие взаимосвязи, с выходом на индивидуальное прогнозирование состояния здоровья беременных, рожениц и родильниц по медико-социальным характеристикам.

Как показал проведенный анализ, особенностями репродуктивного здоровья населения Воронежской области на фоне данных по областям ЦЧР являются: сокращение общей численности населения региона с 2000 по 2008 год на 7,1 %( наибольшее снижение численности населения зарегистрировано в Тамбовской и Курской областях - на 12,8 % и 11,7 % соответственно); снижение общей численности женского населения в среднем за год составляет 8,8 тыс. чел.; в целом по области численность женского населения превышает численность мужского населения и в 2008 году достигла 54,6 %, т.е. превышает мужское на 9,2 %; численность женского населения репродуктивного возраста с 2000 по 2008 гг. снизилась на 2,6 тыс. человек в среднем в год, или на 3,8% за весь период.

В среднем по области уровень рождаемости с 2000 по 2008 годы растет, достигнув в 2008 г. значения 9,8 %о (прирост 28,9 %); из субъектов РФ, входящих в ЦЧР, наибольший уровень рождаемости в 2008 году зарегистрирован в Белгородской области (11,0 %о), а наименьший - в Тамбовской (9,2 %о) (табл. 4); уровень общей смертности по области в среднем за 20002008 гг. снизился на 0,6 %, составив 17,7 %о в 2008 году; из субъектов РФ в ЦЧР наибольший уровень общей смертности зарегистрирован в Курской области (18,3 %о), а наименьший - в Белгородской (14,7 %о) (табл. 5); младенческая смертность в Воронежской области имеет устойчивую тенденцию к снижению, достигнув наименьшего значения в 2008 г. - 8,0 %о; аналогичная закономерность характерна и для перинатальной смертности, которая достигла наименьшего значения в 2007 г. - 8,2 %о; из субъектов РФ в ЦЧР в 2008 году наибольший уровень младенческой смертности зарегистрирован в Курской области (9,6 %о), а наименьший - в Тамбовской (4,8 %о) (табл. 6); наибольший уровень перинатальной смертности зарегистрирован в Курской области (9,4 %о), а наименьший - в Белгородской и Тамбовской (по 6,6 %о); материнская смертность в Воронежском регионе имеет тенденцию к снижению, составив в 2008 г. 13,4 случая на 100 000 живорожденных; в 2008 году наибольший уровень материнской смертности зарегистрирован в Тамбовской области (51,0 случай), а наименьший - в Воронежской и Липецкой (13,4 случая).

Таблица 4

Рождаемость населения субъектов РФ, входящих в состав ЦЧР, по данным за 2000-2008 годы (на 1000 населения)

Наименование субъекта РФ, входящего в состав ЦЧР Год Изменение, в%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Белгородская область 8,0 8,2 8,7 9,2 9,2 8,9 9,5 10,3 11,0 +37,5

Воронежская область 7,6 7,6 7,9 8,3 8,6 8,4 8,4 9,0 9,8 +28,9

Курская область 8,2 8,4 8,5 8,8 9,0 8,6 9,0 10,1 10,7 +30,5

Липецкая область 7,8 8,0 8,7 8,8 9,2 9,3 9,6 10,2 10,8 +38,5

Тамбовская область 8,0 7,8 8,1 8,5 8,7 8,5 8,2 8,9 9,2 +15,0

РФ 8,7 9,1 9,8 10,2 10,4 10,2 10,4 10,4 12,1 +39,1

ЦФО 7,4 7,7 8,2 8,7 9,0 8,8 9,0 9,7 10,3 +39,2

Таблица 5 Общая смертность населения субъектов РФ, входящих в состав ЦЧР, по данным за 2000-2008 годы (на 1000 населения)

Наименование субъекта РФ, входящего в состав ЦЧР Год Изменение, в%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Белгородская область 15,5 16,1 16,3 16,1 16,2 16,0 15,3 14,8 14,7 -5,2

Воронежская область 17,8 18,2 18,2 18,6 18,7 18,6 18,8 18,1 17,7 -0,6

Курская область 18,6 18,7 19,3 19,7 19,4 19,7 19,1 18,0 18,3 -1,6

Липецкая область 16,5 17,1 17,5 18,4 18,3 17,9 17,4 17,0 17,1 +3,6

Тамбовская область 19,0 18,8 19,8 20,0 19,1 19,4 18,3 17,6 17,8 ■6,3

РФ 15,3 15,6 16,3 16,5 16,0 16,1 15,2 15,2 14,6 -4,6

ЦФО 17,0 17,4 17,8 17,9 17,4 17,4 16,7 16,1 16,1 -5,3

Таблица 6

Младенческая смертность в субъектах РФ, входящих в состав ЦЧР, по данным за 2000-2008 годы (на 1000 родившихся живыми)

Наименование субъекта РФ, входящего в состав ЦЧР Год Изменение, в%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Белгородская область 14,2 14,1 12,0 9,4 8,8 8,7 8,6 4,9 6,4 -55,0

Воронежская область 13,3 13,3 11,2 10,5 10,3 10,4 8,2 7,9 8,0 -39,8

Курская область 16,2 16,1 15,8 12,5 14,0 13,2 12,6 10,1 9,6 -40,8

Липецкая область 14,7 13,1 10,3 10,5 7,5 9,3 8Д 7,9 7,0 -52,4

Тамбовская область 14,2 16,0 12,5 11,7 10,9 8,7 9,7 6,0 4,8 -66,2

РФ 15,3 14,7 13,3 12,4 11,6 11,0 10,2 9,4 8,5 -44,4

ЦФО 13,6 13,6 12,4 11,6 10,5 10,0 8,8 7,8 7,3 -46,3

Удельный вес нормальных родов в Воронежском регионе снижается, а осложненных - растет, составив в 2008 г. соответственно 35,1 % и 64,9 %. Заболеваемость беременных выросла более чем в два раза, составив в 2008 г. 10719,8 случая на 10 000 законченных беременностей: гестоз второй половины беременности вырос более чем в 1,5 раза, составив в 2008 г. 8637 случаев. Число абортов на 100 детей, родившихся живыми и мертвыми, сократилось на 55,9 %, достигнув 80,9 случая в 2008 г.; из субъектов РФ в ЦЧР в 2008 году наибольший уровень абортов зарегистрирован в Курской области (90,1 случая), а наименьший - в Белгородской (49,1 случая).

Заболеваемость родильниц в Воронежской области возросла на 47,5 %, составив 10730,1 случая на 10 000 законченных беременностей в 2008 году; заболеваемость новорожденных выросла на 39,4 % и составила в 2008 году 335,5 случая на 1000 родившихся. Из субъектов РФ ЦЧР наибольший уровень общей заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет в 2008 году зарегистрирован в Тамбовской области (279 264 случаев на 100 000 детей данного возраста), а наименьший - в Воронежской области (195 317 случаев); по данным за 2008 год наименьший уровень первичной заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет зарегистрирован в Воронежской области (133 898 случаев на 100 000 детей данного возраста), а наибольший - в Тамбовской области (212 301 случай).

Следует отметить, что в целом ситуация, связанная с состоянием репродуктивного здоровья населения региона, остается напряженной, что в свою очередь требует поиска новых путей для совершенствования медицин-

ской помощи населению с целью улучшения репродуктивного здоровья и повышения воспроизводства населения на региональном уровне.

Анализ медико-биологических и социально-гигиенических характеристик родильниц выявил следующие их особенности: преобладание среди родильниц лиц в возрасте 20-29 лет (61,6 %); с удовлетворительной оценкой своего здоровья (48,6 %) в дородовом периоде (рис. 1); с наличием гинекологических заболеваний (59,6 % лиц); имевших 1-2 беременности (у 68,3 % лиц), первые роды (у 65,2 % лиц), осложнения течения беременности (у 67,4 % лиц); со срочными родами (у 72,8 % лиц); со здоровым новорожденным (у 67,4 % лиц); кормивших новорожденных грудью (87,1 % лиц); с хорошими отношениями в семье (у 85,7 % лиц); со средней продолжительностью рабочего дня 8 часов (у 44,6 % лиц); с односменным режимом работы (у 55,6 % лиц); в среднем занимающиеся по 3-5 часов выполнением домашней работы (59,1 % лиц); с удовлетворительной оценкой жилищно-бытовых условий и материального положения (у 53,8 % и 83,8 % лиц соответственно); с длительностью сна 7-8 часов (у 45,4 % лиц); с желанной беременностью (у 96,9 % лиц); посещавших женскую консультацию 5 раз и более (78,5 % лиц); относящихся положительно к совместному пребыванию матери и новорожденного (58,5 % лиц).

70 60 50

40 30 20 10

неудовлетворительное удовлетворительное хорошее

Рис. 1. Распределение родильниц в зависимости от самооценки состояния своего здоровья до и после родов

Для моделирования и прогнозирования состояния здоровья беременных и родильниц с учетом их медико-социальных характеристик было проведено углубленное исследование их влияния на течение беременности и родов. Значимость факторов риска оценивалась с помощью коэффициента корреляции описывающего взаимосвязь с ведущими показателями. В табл. 7-9 представлены наиболее значимые, достоверные (при р<0,05) коэффициенты корреляции.

Таблица 7

Влияние медико-социальных характеристик женщин на течение их беременности

№ п/п Наименование медико-социальной характеристики беременной женщины Коэффициент корреляции Ранг

1 Госпитализация в стационар во время беременности 0,4479 1

2 Наличие осложнений течения данной беременности 0,4416 2

3 Число госпитализаций за время беременности 0,3858 3

4 Наличие гинекологических заболеваний 0,2180 4

5 Наличие хронических соматических заболеваний 0,1500 5

6 Перенесенные инфекционные заболевания во время беременности 0,1462 6

7 В каком сроке беременности обратились в женскую консультацию -0,1211 7

8 Регулярность посещений женской консультации 0,0998 8

Таблица 8

Влияние медико-социальных характеристик рожениц на течение их родов

№ п/п Наименование медико-социальной характеристики роженицы Коэффициент корреляции Ранг

1 Срочность родов 0,3392 1

2 Оценка течения беременности врачом 0,1678 2

3 Длительность брака 0,1254 3

4 Порядковый номер родов 0,1037 4

5 Возраст женщины 0,1004 5

6 Порядковый номер брака 0,0925 6

7 Число госпитализаций за период беременности 0,0919 7

8 Применение в родах акушерских инструментов 0,0841 8

Таблица 9

Влияние медико-социальных характеристик родильниц на состояние их здоровья

№ п/п Наименование медико-социальной характеристики родильницы Коэффициент корреляции Ранг

1 Жилищно-бытовые условия 0,2530 1

2 Возраст -0,2349 2

3 Материальное обеспечение 0,2329 3

4 Наличие хронических соматических заболеваний -0,1874 4

5 Осложнения течения данной беременности -0,1670 5

6 Наличие профессиональных вредностей -0,1664 6

7 Число госпитализаций во время беременности в роддом -0,1646 7

8 Оценка врачом течения беременности -0,1591 8

9 Наличие гинекологических заболеваний -0,1439 9

10 Периодичность влияния профессиональных вредностей 0,1398 10

11 Оценка врачом течения родов -0,1292 11

12 Возраст начала половой жизни -0,1244 12

13 Отношения в семье 0,1169 13

14 Близость к месту жительства вредных для здоровья производств -0,1128 14

15 Длительность брака -0,1127 15

16 Инфекционные заболевания во время беременности -0,1123 16

17 В каком сроке беременности было первое обращение в женскую консультацию 0,1091 17

18 Общественно-профессиональная группа -0,1090 18

19 Место жительства 0,1062 19

20 Порядковый номер родов -0,1057 20

21 Порядковый номер брака -0,1023 21

22 Число абортов -0,0994 22

23 Оценка деятельности медицинского персонала в роддоме 0,0873 23

24 Госпитализация в стационар во время беременности -0,0835 24

25 Изменение отношений в семье в связи с беременностью и родами 0,0829 25

Для интегральной оценки состояния здоровья родильниц предложен показатель, позволяющий комплексно оценить состояние репродуктивного здоровья с учетом отдельных составляющих и их значимости.

Для формирования интегрального показателя состояния здоровья родильниц, на основе метода «дискретных корреляционных плеяд» были выбраны следующие характеристики: возраст родильницы (X,); наличие гинекологических заболеваний №); наличие хронических соматических заболеваний {Х3)\ инфекционные заболевания во время беременности (Х4)\ осложнения течения данной беременности (Х5)\ осложнения в родах (Х6).

Интегральный показатель репродуктивного здоровья родильниц определялся на основе следующей свертки:

где IV, - вес (значимость) 1-го показателя; X" - нормированное значение ¿-го показателя репродуктивного здоровья родильницы.

В результате опроса группы экспертов и использования метода априорного ранжирования были получены следующие веса для отобранных показателей: н-, = 0,30; = 0,08; = 0,11; \м4 = 0,11; = 0,23; = 0,17.

Так как сумма всех весовых коэффициентов иравна 1, а показатели, вошедшие в ИПрз, нормированы в интервале [0,1], максимально возможное значение интегрального показателя равно 1, а минимальное - 0.

Шкала оценки: 0-0,3 - низкий уровень; 0,3-0,7 - средний уровень; 0,71,0 - высокий уровень.

Для прогнозирования возникновения осложнений течения беременности и родов и послеродового периода у беременных женщин по медико-биологическим и социально-гигиеническим характеристикам построены модели, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей.

]. Течение беременности (ТБ):

где regí = 1,2723 +1,8802*Х, - 0,4941 *Х2 + 0,9216*Х3 - 0,0641 *Х4; Xi - госпитализации в стационар во время беременности; Х2 — срок обращения в женскую консультацию; Х3 - длительность брака; Х4 - промежуток между менструациями.

2. Течение родов {ТР):

где reg2 = -2,6016 + 0,9358*X¡ + 1,8221*Х2 + 0,2175*Х3 + 0,5829*Х4 -0,5199*X¡+ 1,4921*Х6;

X/ - возраст женщины; Х2 - срочность родов; Х3 - число госпитализаций в стационар во время беременности; Х4 - заключение врача о течении беременности; Х5 - употребление алкоголя; Х6 - желанность беременности.

6

ипрз=\-^щ-х:

3. Состояние здоровья женщины-родильницы (СЗжр): СЗжр = 0,5392 - 0,2234*Х/ - 0,0714*Х2 - 0,052б*Х3+ 0,0929*Х4 + 0,2098*Х5 + 0,0398*Хб где Л"/ - возраст; Х2 - наличие хронических заболеваний; Х3 - заключение врача о течении беременности; Х4 - нормальные ли были роды; Х$ - промежуток между менструациями; Х6 - в каком сроке обратились в женскую консультацию.

На основе построенных моделей выполнялось прогнозирование изменения состояния здоровья и течение беременности и родов женщины-родильницы при изменениях выделенных медико-биологических и социально-гигиенических характеристик. Апробация показала эффективность предложенных моделей и определила возможность использования их для прогнозирования осложнений во время течения беременности и родов, а также состояния здоровья родильниц.

Четвертая глава посвящена анализу состояния здоровья новорожденных и детей школьного возраста на региональном уровне, а также перинатальной и младенческой смертности.

Анализ медико-биологических характеристик новорожденных выявил следующие их особенности: преобладание детей мужского пола (54,3 %); - из общего числа новорожденных, охваченных исследованием, 99,0 % родились живыми; доношенные составили 93,0 %; на 1-й минуте по шкале Апгар наибольшую оценку в 7 баллов получили 55,4 % новорожденных, а на 5-й минуте - наибольшую оценку в 8 баллов получили 64,5 % новорожденных, что свидетельствует об улучшении общего состояния новорожденных детей.

Основная масса новорожденных (88,5 %) имела массу от 2500 до 4000 грамм; по оценке неонатологов, 53,9 % новорожденных имели среднюю массу; у 46,5 % новорожденных длина тела находилась в пределах 25-75 центи-лей; у 64,2 % новорожденных отношение массы (веса) тела к росту (длине) находилась в пределах 60,5-75,1; окружность головы у 74,0 % новорожденных имела размеры в пределах 34,0-36,5 см.; окружность груди у 47,5 % новорожденных колебалась в пределах 32,7-36,5 см.; у 67,0 % новорожденных разница между «окружностью головы» и «окружностью груди» была менее 1 см.; среднее гармоническое развитие имеют 20,8 % новорожденных; 18,0% новорожденных имеют показатели физического развития меньше средне гармонического, а 61,2 % - выше среднего гармонического, т.е. среди новорожденных преобладают дети с высокими показателями физического развития.

Во время пребывания в роддоме 87,0 % новорожденных находились на грудном вскармливании; в течение 7 суток были выписаны 39,6 % новорожденных; через 8-14 суток - 59,6 %; основная масса новорожденных (92,2 %) имела вторую группу здоровья.

Общий уровень заболеваемости новорожденных составил 369,1 %а; наибольший уровень нарушения состояния здоровья связан с «внутриутробной гипоксией при родах» (132,2 %о).

Для анализа перинатальной смертности были взяты 169 случаев смерти детей, которые имели место в течение 2001-2005 гг. в г. Воронеже и были охвачены исследованием по специально составленной программе. Из общего числа охваченных данным исследованием мертворожденных было 43,2% и умерших в течение первых 6-ти дней жизни - 56,8%.

Выявлены особенности медико-социальных характеристик женщин, имевших случай перинатальной смерти ребенка: общий уровень патологических состояний равен 3118,3 случая различных патологических состояний у женщин во время беременности и плода на 1000 перинатальных случаев смерти; как по уровню, так и по структуре, ведущими нарушениями по XV-XVII классам были следующие: «Беременность, роды и послеродовый период»; «Осложнения родов и родоразрешения» (686,4 случая на 1000 случаев перинатальной смерти или 22% от общего числа случаев патологических состояний); «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время родов и послеродового периода» (627,2 %о и 20,1% соответственно); «Другие болезни матери, связанные с беременностью» (467,4 %о и 15,0% соответственно); общий уровень по XVI классу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» составляет 1887,6 случая на 1000 перинатальных случаев смерти; основными причинами «Отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде», приведших к мертворождению и гибели ребенка в первую неделю жизни, являются: «Дыхательные и сердечнососудистые нарушения, характерные для перинатального периода» (1366,8 %о и 72,4% от общего уровня патологических состояний), «Родовая травма» (295,8 % и 15,7% соответственно), «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода» (153,8 %о и 8,2% соответственно); общий уровень по XVII классу «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» составляют 621,3 случая на 1000 случаев перинатальной смерти; основными пороками развития, обуславливающими мер-творождение и смерть ребенка в первую неделю жизни, являются «Врожденные аномалии системы кровообращения» (378,7%о и 61,0% случаев от общего уровня патологических состояний) и «Врожденные аномалии развития нервной системы» (218,9%о и 35,2% соответственно); общий уровень патологических состояний как со стороны организма матери, так и со стороны ребенка, обусловивших перинатальную смертность, составляет 5627,2 случая на 1000 случаев перинатальной смерти или 5,6 патологического состояния на одного ребенка; при этом на XV класс «Беременность, роды и послеродовый пери-

од» приходится 55,4% от общего числа патологических состояний, на XVI класс «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» -33,5% патологических характеристик и на XVII класс «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» - 11,1% патологических характеристик.

Особенностями социально-гигиенических характеристик семей, у которых дети родились мертвыми или умерли в течении первых 6-ти суток после родов, являются: преобладание среди матерей лиц в возрасте 20-24 года (54,0 %), среди отцов - лица в возрасте 25-29 лет (36,1%); по образовательному уровню как среди матерей, так и среди отцов, преобладали группы лиц со средним специальным образованием (43,2% и 39,7% соответственно); по семейному положению - у 80,5% пар брак был зарегистрирован; у 53,8% семей детей не было; у 91,8% женщин данная беременность была желанной; у 58,6% матерей данная беременность была первой; основная масса женщин во время беременности не курила и не употребляла алкоголь (86,4%); регулярно посещали женскую консультацию во время беременности 72,8% женщин; у 78,1% женщин беременность протекала с осложнениями; роды с осложнениями были отмечены у 71,0% лиц; по материальному положению и жилищ-но-бытовым условиям преобладали группы лиц, оценивающие эти характеристики как удовлетворительные (65,7% и 53,2% соответственно); во время беременности имели полноценное питание 73,4% женщин; большинство матерей (75,7%) считают, что они должны иметь достаточные знания медико-гигиенического характера по воспитанию ребенка; женщины необходимую информацию о правильном уходе за ребенком получили в 39,6 % случаев от родственников и знакомых, в 39% случаев - из средств массовой информации и в 30,1% случаев - от медицинских работников; средняя длительность пребывания женщин в роддоме составляет 7 суток.

Согласно разработанной комплексной социально-гигиенической программе обследования женщин, у которых имел место случай смерти ребенка в течение первого года его жизни, за период с 2001 по 2005 гг. было охвачено социологическим исследованием 312 человек.

Выявлено, что особенностями медико-социальной характеристики контингента детей, умерших на первом году жизни являются: общий уровень патологических состояний равен 12484 случаев на 1000 случаев младенческой смертности или 12,5 патологического состояния на одного ребенка; как по уровню, так и по структуре, ведущими патологическими состояниями являются нарушения течения по XV классу «Беременность, роды и послеродовый период» (5766,0%о или 46,2% от общего количества патологических состояний), по XVI классу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном

периоде» (4336,5%о или 34,7%) и по XVII классу «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» (2381,4%0 или 19,1%); преобладание среди матерей лиц в возрасте 25 лет; среди отцов -лиц в возрасте 27 лет; по образованию среди матерей наибольший удельный вес составили лица, имеющие среднее (35,7%) и среднее специальное (35,7%), среди отцов - среднее специальное образование (36,7%); по семейному положению - у 84,3% лиц брак был зарегистрирован; по числу детей в семье - 70,7% обследованных женщин не имели детей; для 94,2% женщин данная беременность была желанной; у 51,8% лиц беременность данным ребенком была первой; 67,6% женщин имели первые роды; у большинства обследованных (74,6%) выкидыши не зарегистрированы; у 84,6% женщин данной группы первая беременность закончилась родами; 59,6% лиц имели заболевания во время беременности; осложнения беременности отмечены у 68,8% лиц; основная масса женщин (97,1%) не курила и 98,4% не употребляла алкоголь; основная масса женщин, по их оценкам, работала в благоприятных условиях труда; более половины женщин оценили свое материальное положение и жилищно-бытовые условия как удовлетворительные (64,4% и 59,6% соответственно); большинство женщин (76,3%) оценили свое питание как полноценное.

Для изучения медико-социальных особенностей образа жизни школьников и состояния их здоровья была разработана программа, содержащая 88 медико-социальных характеристик детей в возрасте от 9 до 17 лет включительно, согласно которой было обследовано 540 школьников, из которых -275 мальчиков и 265 девочек, что составило 50,9 % и 49,1 % лиц соответственно.

Как показал анализ медико-социальных характеристик образа жизга: детей школьного возраста и состояния их здоровья, особенностями этих характеристик являются: преобладание среди школьников лиц, у которых утомление наступает в конце учебного дня (49,0 % лиц) и чем старше они, тем больше лиц, у которых наступает утомление; этот показатель выше среди девочек, чем среди мальчиков; полностью успевают осваивать учебный материал 36,0 % лиц и «с напряжением» - 43,3 % лиц; по жилищно-бытовым условиям среди школьников преобладают семьи, проживающие в коммунальных квартирах (58,2 % лиц); несмотря на это, большинство школьников оценили свои жилищно-бытовые условия как «хорошие» (79,3 %).

Здоровому образу жизни уделяют внимание 59,1 % школьников; средняя длительность сна для 44,7 % лиц составляет 8-9 часов, этот показатель выше у девочек (49,1 %) по сравнению с мальчиками (40,6 % лиц); с возрастом длительность сна уменьшается: преобладают лица с длительностью ска

6-7 часов; ежедневно на подготовку домашнего задания школьники тратят 13 часа (70,5 % лиц); из обследованных школьников только 31,6 % лиц имеют свой компьютер, на котором занимаются 48,1 % лиц, из них 1-2 часа - 19,0 % лиц; более половины школьников питается 3 раза в день (53,7 % лиц), с возрастом этот показатель снижается, а среди девочек - увеличивается; 40,6 % лиц завтракают и обедают в школе, употребляют в основном мучные изделия (67,2 % лиц); ежедневно спортом занимаются 27,0 % школьников, а 18,2 % лиц выполняют регулярно утреннюю гимнастику; с возрастом эти показатели снижаются, особенно у девочек; регулярно посещают уроки физкультуры 80,4 % лиц.

В основном школьники болеют 1-5 раз в год (78,6 %) (табл. 10); с возрастом число лиц, ни разу не болевших, снижается; у мальчиков по сравнению с девочками выше удельный вес лиц, ни разу не болевших; 59,3 % школьников пропускают занятия по болезни до 14 дней включительно; с возрастом число лиц, пропускающих занятия по болезни, снижается; у мальчиков по сравнению с девочками выше удельный вес лиц, пропускающих занятия; в течение года число ни разу не обращавшихся за медпомощью учащихся составило 6,0 % лиц, до 3-х раз - обращается 91,0 % школьников.

Таблица 10

Частота заболеваний школьников в зависимости от их возраста и пола (в процентах к итогу)

Частота заболеваний школьников Возраст и пол школьников В среднем по группе

9-11 лет 12-14 лет 15-17 лет

муж. жен. всего муж. жен. всего муж. жен. всего муж. жен. всего

ни разу не болел 21,6 13,8 16,9 7,8 4,7 6,2 14,6 4,4 9,6 12,0 6,6 9,0

1-2 раза 41,2 52,9 47,6 46,8 45,0 45,9 50,0 53,4 51,6 46,5 48,5 47,8

3-5 раз 25,5 29,4 27,8 31,3 35,6 33,6 20,8 33,3 26,9 27,8 33,8 30,8

6-9 раз 3,9 0 2,0 9,4 8,5 8,9 10,4 6,7 8,6 8,4 6,2 7,3

10 раз и более 7,8 3,9 5,9 4,7 6,2 5,4 4,2 2,2 3,3 5,3 4,9 5,1

Итого 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Оценили свое здоровье как «удовлетворительное» 61,0 % школьников; с возрастом снижается число лиц, оценивающих свое здоровье как «отличное» и возрастает - как «удовлетворительное»; среди мальчиков больше чем среди девочек удельный вес лиц, оценивающих свое здоровье как «отличное», и меньше - как «удовлетворительное»; по записям врачей в медицинской документации в среднем у 12,0 % школьников не было пропусков занятий по болезни, у 45,1 % лиц - были пропуски занятий до 15 дней; по оценкам врачей к первой группе здоровья («здоровые») отнесены 9,0 % школьни-

ков, ко второй - («практически здоровые») - 76,0 % лиц; к третьей и четвертой («больные») - 15,0 % лиц; с возрастом удельный вес детей, имеющих первую группу здоровья, увеличивается в 2,5 раза, имеющих вторую группу здоровья - снижается на 30,2 %, относящихся к «больным» (третья и четвертая группы) возрастает в 5,5 раза (рис. 2).

Рис. 2. Самооценка здоровья и группа здоровья школьников (в процентах к итогу)

По физической подготовленности основная масса школьников имеет «среднюю» оценку (79,2 % лиц); с возрастом растет удельный вес лиц, имеющих «низкую» физическую подготовленность, в 3,2 раза, а с «высокой» и «средней» - снижается; среди мальчиков больше удельный вес лиц, имеющих «высокую» физическую подготовленность, по сравнению с девочками; состояние здоровья по результатам самооценки, в основном, совпадает с объективными данными и со второй группой здоровья, где наибольший удельный вес составляют лица, оценившие свое здоровье как «удовлетворительное» (61,3% лиц); чем выше уровень физической подготовленности школьников, тем больше удельный вес лиц, не обращавшихся за медицинской помощью, и наоборот.

Для прогнозирования состояния здоровья исследуемого контингента детей, а также вероятности случая перинатальной и младенческой смерти ребенка по медико-социальным характеристикам построены модели, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей.

Перед построением прогностических моделей была произведена оптимизация признакового пространства с целью сокращения параметрической избыточности: на основе метода «дискретных корреляционных плеяд» был выделен минимальный набор наиболее значимых факторов риска, достаточно полно описывающих социально-гигиеническую ситуацию в целом. В результате получены следующие модели.

Оценка развития новорожденного (ОРШ:

ОРИ = 0,2117 - 0,0074*Х, + 0,3705*Х2 -0,0187*Х3 + 0,0105*Х4 + 0,0281 *Х5 где Xi - число беременностей; Х2 - гестационный возраст; Х3 - заболевания при беременности; Х4 -число посещений женской консультации; Х5 - течение родов.

Группа здоровья новорожденного (ГЗНУ

ПН = 0,6007 - 0,0683*Х; - 0,0504*Х2 - 0,0377*Х3+ 0,1418*Х4 + 0,0028*Х5

где X, - желанность беременности; Х2 - полноценность питания; Х3 - заболевания при беременности; Х4 - гестационный возраст; Х5 - течение родов.

Вероятность «выживаемости» ребенка в перинатальный период и на первом году жизни (ВР):

reg

reg = -31,6627 - 0,253083*Xj + 0,353495*Х2 - 1,10032*Х3 + 2,88457*Х4 - 1,91789*Х; + 0,788748*Х6 + 0,900947*Х? + 0,766998*Xs + 23,6661*Х9 + 0,00233862*XIO где Xi - число беременностей; Х2 - масса ребенка при рождении; Х3 - полноценность питания матери; Х4 - наличие сквозняков на рабочем месте матери; Xj - курение матери; Xg - заболевания матери; X? - загазованность на рабочем месте матери; Xs - режим труда матери; Хд - работа в декрете; Хю — уровень гигиенических знаний матери.

Для получения комплексной оценки образа жизни школьников, состояния их здоровья и психолого-педагогической оценки образовательного процесса, разработан ряд интегральных показателей, включающих несколько составляющих с учетом их значимости. Оценку можно условно считать низкой, если интегральный показатель находится в диапазоне от 0 до 0,3; средней -при значении ИП от 0,3 до 0,7; высокой - при значении ИП от 0,7 до 1,0.

В пятой главе анализируется деятельность и ресурсное обеспечение региональной системы родовспоможения.

Анализ деятельности и ресурсного обеспечения региональной системы родовспоможения основывается на изучении показателей, характеризующих

потоки беременных, гинекологических больных и их обслуживание в условиях женских консультаций и родильных домов, а также на исследовании использования выделенных ресурсов, в частности, коечного фонда и медицинских кадров, их взаимосвязи между собой и влияния на результаты функционирования.

Для обшей характеристики деятельности региональной системы родовспоможения были использованы 23 показателя из официальных данных по Воронежской области за 1992-2008 годы, которые охватывают период перестройки социально-экономических отношений в стране в сторону рыночных отношений, характеризующийся переходом системы финансирования здравоохранения от бюджетной к бюджетно-страховой.

Проведенный анализ показал, что, начиная с 2006 года, отмечен подъем общей численности беременных, поступивших под наблюдение региональной системы родовспоможения (рис. 3), что объясняется увеличением пособий, связанных с рождением ребенка, и введением в государственной системе родовспоможения материнского капитала.

В течение всего периода наблюдается устойчивая положительная динамика удельного веса числа беременных женщин, поступивших под наблюдение женской консультации до 12 недель беременности, из общего числа беременных, ставших на учет в дородовый период по Воронежской области, и согласно прогнозу, его значение к 2012 году должно приблизиться к 100 %.

Поступило под наблюдение беременных

Поступило под наблюдение ж-н со сроком беременности до 12 недель

Рис. 3. Динамика общей численности беременных, поступивших под наблюдение за 1992-2008 годы

Летальность в гинекологических отделениях осталась на прежних значениях (0,02 % в год). Вместе с тем, следует отметить рост операций по стерилизации у женщин (прирост 69,0 %), числа операций на женских половых органах (прирост 24,6 %) и на молочных железах (прирост 21,8 %). Анализ использования коечного фонда для беременных и гинекологических больных показал, что число койко-дней, проведенных беременными в роддоме, снизилось на 28,4 %, а в гинекологических отделениях - на 29,4 %, что связано с сокращением средней длительности пребывания беременных в роддоме на 28,4 %.

Отмечается рост среднегодовой занятости койки для беременных женщин и рожениц и в акушерском отделении с учетом палаты патологии (на 39,9 % и 45,3 % соответственно). В то же время следует отметить неполное использование коек в этих отделениях по сравнению с нормативом в 300 койко-дней (снижение на 14,7 % и 3,3 % соответственно).

Для общей характеристики ресурсного обеспечения региональной системы родовспоможения в динамике был использован 21 показатель из официальных данных по Воронежской области за 1992-2008 годы, а также данные по субъектам РФ, входящим в состав ЦЧР за 2002-2008 гг.

Как показал анализ, обеспеченность акушерами-гинекологами во всех областях ЦЧР возросла (табл. 11). Наибольший прирост отмечен в Липецкой области (на 8,3 %), а наименьший - в Тамбовской (на 2,5 %). По данным за 2008 год, наибольшая обеспеченность населения специалистами этого профиля отмечена в Воронежской области (6,0 на 10 000 женского населения), а наименьшая - в Липецкой области (3,9 на 10 000 женского населения).

Обеспеченность педиатрами за этот период во всех областях региона также возросла. Обеспеченность акушерскими койками женщин фертильного возраста во всех субъектах снизилась: наибольшее снижение зарегистрировано в Белгородской области (на 17,0 %), а наименьшее (на 2,5 %) - в Курской. Общая сумма ассигнований на систему родовспоможения за анализируемый период возросла на 47,0 %, а стоимость одного койко-дня - на 32,8 %.

Для изучения особенностей медико-социальных характеристик врачей акушеров-гинекологов и неонатологов региональной системы родовспоможения была разработана программа, содержащая 60 вопросов. Сбор данных был осуществлен сплошным методом с помощью анкетирования и интервьюирования. Для обработки оказались пригодными 486 анкет врачей-специалистов, что составило 65,8 % от общей численности врачей данного профиля на конец года.

Таблица 11

Обеспеченность акушерами-гинекологами в субъектах РФ, входящих в состав ЦЧР, по данным за 2002-2008 годы (на 10 000 женского населения)

Наименование субъекта РФ, входящего в состав ЦЧР Год Изменение, в% к 2002 г.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Белгородская область 4,8 4,7 4,8 4,8 4,9 5,0 5,0 +4,2

Воронежская область 5,7 5,7 5,7 5,8 5,9 5,8 6,0 +5,3

Курская область 5,0 4,9 4,9 4,9 5,0 5,1 5,2 +4,0

Липецкая область 3,6 3,7 3,8 3,8 3,9 4,0 3,9 +8,3

Тамбовская область 4,0 3,9 4,1 4,0 4,0 4,1 4,1 +2,5

РФ 5,1 5,1 5,1 5,1 5,1 5,1 5,2 +2,0

ЦФО 5,3 5,4 5,3 5,3 5,3 5,4 5,4 +1,9

Выявлено, что особенностями медико-социальных характеристик врачей акушеров-гинекологов и неонатологов Воронежского региона являются: преобладание среди них лиц женского пола в возрасте до 39 лет, выпускников лечебного факультета Воронежской медицинской академии, имеющих стаж работы по основной специальности 10 лет и более, сертификат о первичной специализации, квалификационную категорию, не имеющих страхового свидетельства на случай профессиональных ошибок, со средней продолжительностью рабочего дня до 8 часов; оценка врачами санитарно-гигиенических условий труда на своем рабочем месте как «удовлетворительные», удовлетворенность своей работой и отсутствием планов к смене своего места работы; преобладание лиц, считающих, что для повышения престижа учреждения здравоохранения необходимо оснащать его современным медицинским оборудованием; материальная заинтересованность врачей при выполнении дополнительных работ непрофессионального характера; оценка врачами своего здоровья как «удовлетворительного»; наличие у большинства врачей хронических заболеваний, среди которых ведущими являются болезни органов пищеварения и кровообращения (рис. 4); низкий процент охвата хронических больных диспансерным наблюдением; высокий удельный вес лиц, занимающихся самолечением; наличие убеждения, что для профилактики заболеваний необходимо санаторно-курортное лечение и улучшение санитарно-гигиенических условий труда; низкий удельный вес лиц, которые на регулярной основе занимаются укреплением своего здоровья и профилактикой заболеваний.

Анализ взаимосвязи репродуктивного здоровья населения с деятельностью и ресурсным обеспечением региональной системы родовспоможения

выявил следующие особенности: показатели, характеризующие репродуктивное здоровье, взаимосвязаны и существенным образом (достоверно) влияют на воспроизводство населения; на рождаемость, течение беременности и родов (достоверно) положительное влияние оказывают такие характеристики репродуктивного поведения населения, показатели деятельности и ресурсного обеспечения региональной системы родовспоможения, как число беременных, поступивших под наблюдение женской консультации в ранние сроки беременности - до 12 недель, число беременных, осмотренных терапевтом в ранние сроки беременности и прошедших в дальнейшем УЗИ - обследование, среднегодовая занятость койки для беременных, рожениц и родильниц, которая, в конечном итоге, характеризует деятельность родильного дома, родильных отделений, обеспеченность акушерами-гинекологами, обеспеченность койками для беременных, рожениц и родильниц как с нормальным течением беременности, так и для женщин с патологией беременности; на региональном уровне (достоверно) положительное влияние на воспроизводство населения оказывают: своевременная постановка гинекологических больных на диспансерной учет; рост числа женщин, применяющих контрацепцию; число смотровых кабинетов, число гинекологических больных, прошедших лечение в стационаре. Перечисленные выше факторы снижают, в первую очередь, уровень перинатальной, а в дальнейшем и уровень младенческой смертности, что, в конечном итоге, положительно сказывается на воспроизводстве населения в регионе.

Рис. 4. Хронические заболевания, имеющиеся у акушеров-гинекологов

на момент опроса

В шестой главе рассматриваются вопросы формирования приоритетных направлений развития системы охраны материнства и детства с учетом результатов прогностического моделирования.

Под приоритетными направлениями развития системы охраны материнства и детства понимаются первоочередные задачи, проблемы и направления СОМиД, решение которых направлено на охрану и укрепление здоровья матери и ребенка.

Предложена рабочая модель региональной службы охраны материнства и детства как системного объекта управления (рис. 5), со своими целями, задачами, структурой, организацией деятельности, использованием современных медицинских технологий. Основу деятельности этой системы составляет потребность в медицинской помощи матерей и детей и выделяемые ресурсы, а также соблюдение гарантий в области охраны здоровья данного контингента населения.

Первая медико-социальная помощь женщинам и детям оказывается в сельской местности медицинскими работниками здравпунктов, ФАПов, врачами общей практики (ВОП), врачебных амбулаторий и участковых больниц, что определяется как первый контакт пациента с медицинской службой и относится к 1-му уровню (рис. 6).

К настоящему времени четко сформировались такие уровни оказания медицинской помощи женщинам и детям, как «муниципальный» - 2-й уровень: оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи женщинам и детям в детских поликлиниках, женских консультациях и гинекологических кабинетах медико-санитарных частей, детских городских больницах, городских больницах, родильных домах, родильных отделениях больниц, центральных районных больницах (ЦРБ); межрайонных медицинских центрах.

На «региональном» (областном) - 3-й уровень: областные родильные дома, специализированные перинатальные центры, специализированные отделения в многопрофильных больницах для взрослых, специализированные акушерские стационары, многопрофильные областные детские больницы, центры планирования семьи и репродукции, санатории для беременных и другие учреждения, в которых оказывается высококвалифицированная специализированная медицинская помощь женскому и детскому населению.

На «федеральный» или «межрегиональный» - 4-уровень: клиники медицинских вузов, специализированные межрегиональные центры, НИИ акушерства и гинекологии, научные центры Минздрава, академии медицинских наук, где оказывается высокотехнологичная специализированная медицинская помощь.

Правительство субъекта РФ

Руководство здравоохранения субъекта РФ

Вход в систему

- Конституционные гарантии в области охраны здоровья матери и ребенка;

- Потребность в медицинской помощи матерей и детей;

- Выделяемые ресурсы на деятельность СОМиД;

Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ по охране материнства и детства;

- Рекомендации, инструкции, медицинские технологии министерства здравоохранения и социального развития, НИИ медицинского профиля.

Обратная связь

Служба охраны материнства и детства (СОМиД) субъекта РФ

- Цель и задачи СОМиД;

- Функциональная и организационная структура СОМиД;

- Обеспеченность ресурсами (кадры, койки, финансы, технологии, оборудование, сооружения,...);

- Мощность учреждений, их специализация и режим работы;

- Организация амбулаторно-поликлинической, стационарной, стационарозамещающей, скорой и неотложной медицинской помощи;

- Нагрузка на медицинский персонал;

- Использование современных медицинских технологий;

- Наличие специализированных центров (перинатальный, ЭКО, по обучению здоровому образу жизни и др.).

Выход из системы

- Состояние здоровья женщин и детей;

- Репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста; -Удовлетворенность качеством и доступность медицинской помощи;

- Показатели работы СОМиД с учетом уровня оказания медицинской помощи;

- Потребность СОМиД в ресурсах (кадрах, койках, финансах, технологиях, оборудовании, сооружениях, ...);

- Потребность в обучении женщин и детей профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни.

Рис. 5. Служба охраны материнства и детства субъекта РФ как системный объект управления (рабочая гипотеза)

4-й уровень

3-й уровень

2-й уровень

1-й уровень

Первичная медико-социальная помощь женщинам и детям

- участковые больницы;

- врачебные амбулатории;

- врачи общей практики;

- ФАПы;

- здравпункты.

Муниципальный уровень

- межрайонный медицинский центр;

- центральная районная больница (ЦРБ);

- родильные отделения больниц;

- родильные дома (общего профиля и специализированные);

- городская больница;

- детская городская больница;

- женские консультации и гинекологические кабинеты медико-санитарных частей;

- детские поликлиники.

Региональный (областной) уровень

- многопрофильные областные детские больницы;

- специализированные акушерские стационары;

- специализированные отделения

в многопрофильных больницах для взрослых;

- специализированные перинатальные центры;

- областные родильные дома;

- центры планирования семьи и репродукции;

- санатории для беременных и другие учреждения.

Федеральный (межрегиональный) уровень

- научные центры Минздрава, академии медицинских наук;

- НИИ акушерства и гинекологии;

- специализированные межрегиональные центры;

- клиники медицинских вузов.

Рис. б. Уровни оказания медико-профилактической помощи женщинам и детям

Однако не всегда соблюдается принцип оказания медицинской помощи на необходимом уровне. Получение медицинской помощи на соответствующем уровне зависит от состояния здоровья матери и ребенка, которое определяется на основе заключений специалистов, в основном, на нижестоящем уровне.

Одной из важнейших составляющих медицинской профилактики является выявление групп риска - лиц, имеющих клинические и медико-социальные факторы риска. Основными задачами при этом являются своевременное (максимально ранее) выявление и учет случаев клинической патологии, а также медико-социальных факторов риска, дача рекомендаций по дальнейшему обследованию, лечению и ведению здорового образа жизни.

Предложен алгоритм формирования скрининг-программы для мониторинга и оценки изменений как клинических, так и медико-социальных факторов риска беременных, рожениц и родильниц, представленный на рис. 7.

Повышение информированности беременных акушерами-гинекологами в вопросах их заболеваемости, профилактики осложнений течения беременности и родов и пропаганды здорового образа жизни, составляющие основу первичной профилактики, должно рассматриваться как наиболее эффективные методы улучшения здоровья беременных. Важнейшими путями реализации данного направления должны стать: широкое привлечение самих беременных, родственников, населения и средств массовой информации для распространения популярной медицинской литературы и соответствующей информации, а также обучение соответствующих континген-тов.

В современных условиях диспансеризация беременных - это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья отдельных групп здоровых беременных и беременных, страдающих определенными заболеваниями. Это позволяет, с одной стороны, распознать болезни на ранних стадиях, установить связь их возникновения с беременностью и родами, находить действенные способы активного оздоровления и предупреждения обострений. Цель диспансеризации в акушерстве и гинекологии - поэтапное формирование, сохранение и укрепление здоровья беременных, предупреждение развития заболеваний, снижение их уровня, увеличение активного периода сохранения репродуктивной функции для воспроизводства населения (рис. 8).

Формирование компьютерной базы данных на беременных, рожениц и родильниц позволяет уточнять факторы риска, их изменение во времени и по

степени важности, что, в свою очередь, позволяет управлять профилактическими мероприятиями и, в конечном итоге, влиять на состояние здоровья

Рис. 7. Алгоритм формирования скрининг-программы для мониторинга и оценки изменений клинических и медико-социальных факторов риска беременных, рожениц и родильниц

Рис. 8. Этапы диспансерного наблюдения беременных, рожениц и родильниц

беременных. Учитывая тот факт, что уровень патологии у беременных остается относительно высоким, и они (беременные женщины и новорожденные) нуждаются в своевременном получении высококвалифицированной и своевременной медицинской помощи, в Воронежском регионе вводится в эксплуатацию региональный перинатальный центр, в структуру которого входят консультативно-диагностическое отделение, акушерское и педиатрическое отделения с совместным пребыванием матери и ребенка, дистанционный консультативный центр, клинико-диагностическое отделение и гинекологическое отделение (рис. 9).

Формирование и анализ рабочей модели службы охраны материнства и детства региона со своими целями и задачами как системного объекта управления, распределение оказания медицинской помощи женщинам и детям в зависимости от уровня, наличие алгоритма формирования скрининг-программ для мониторинга за факторами риска беременных, выделение этапов для диспансерного наблюдения за беременными на основе компьютерной базы данных является основой для рационализации управления существующей системой ОМиД. Однако прежде чем приступить к реализации управления СОМиД в современных условиях должны быть определены проблемы, стоящие как в целом перед системой охраны материнства и детства, так и перечень целей, достижение которых должно иметь приоритетный характер (рис. 10). Именно этот вариант управления СОМиД, с одной стороны, позволит рационализировать управление, а с другой - повысить эффективность ее деятельности и качество медицинской помощи женщинам и детям в современных условиях.

Значительную помощь при выборе оптимальных управленческих решений могут оказать полученные нами прогностические модели, с помощью которых возможно проведение имитационного эксперимента с целью проигрывания различных вариантов распределения выделяемых ресурсов и определения эффективности принятого решения до его реализации.

Таким образом, особенностями приоритетных направлений развития системы охраны материнства и детства на региональном уровне являются:

- формирование рабочей модели региональной службы охраны материнства и детства как системного объекта управления с учетом ее потребности в ресурсах, объема и качества предоставляемой медицинской помощи;

- соблюдение этапности и уровня оказания медицинской помощи женщинам и детям с учетом состояния их здоровья;

и> со

Заведующий консультативно-диагностическим отделением (поликлиникой)

- кабинеты:

- консультативные для беременных женщин;

- невынашивания беременности;

- консультативные для супружеских пар с нарушениями репродуктивной функции;

- планирования семьи;

- врача терапевта и врачей-специалистов;

- медико-генетического консультирования;

- физиопсихопрофилактической подготовки;

- медико-психологической и социально-правовой помощи женщинам;

- процедурный;

- стоматологический; -отделения:

- малые операционные;

- амбулаторное для детей раннего возраста;

- функциональной диагностики;

- физиотерапевтическое;

- дневной стационар.

Заведующий акушерским стационаром

-отделения:

- патологии беременности;

- родовое;

- анестезиологии и реанимации;

- акушерское физиологическое;

- акушерское обсервационное;

- экстракорпоральных методов гемокоррекции;

- палаты совместного пребывания матери и ребенка;

- дистационный консультационный центр.

Клинико-диагностическое отделение

Заведующий педиатрическим стационаром

-отделения:

- новорожденных;

- реанимации и интенсивной терапии;

- патологии новорожденных и недоношенных детей.

- дистационный

консультационный

центр

Заведующий гинекологическим отделением

Рис. 9. Структура перинатального центра субъекта (области) РФ (рабочий вариант на модели Воронежской области)

Рис. 10. Модель взаимосвязи «дерева» проблем и «дерева» целей СОМиД

- формирование здорового образа жизни как основа первичной профилактики;

- создание и внедрение скрининг-программ для мониторинга и оценки как состояния здоровья женщин и детей, так и изменений клинических и медико-социальных факторов риска тяжести течения беременности, родов и послеродового периодов;

- соблюдение этапности при диспансеризации беременных женщин и детей с целью своевременной профилактики нарушений состояния их здоровья;

- формирование компьютерной базы данных на беременных, рожениц и родильниц, что позволяет уточнить факторы риска, их изменение и управлять профилактическими мероприятиями;

- использование прогностических моделей, позволяющих «проигрывать» ситуации в эксперименте с учетом выделяемых ресурсов и определять эффективность принятого решения до его реализации.

В Заключении рассмотрены основные результаты работы.

ВЫВОДЫ

1. Анализ литературы по проблеме охраны материнства и детства свидетельствует о разнообразных подходах к ее исследованию, при этом раздельно анализируются, с одной стороны, состояние здоровья женщин репродуктивного возраста, беременных, рожениц, родильниц и организация родовспоможения, а с другой - состояние здоровья и организация медицинской помощи новорожденным, детям и подросткам, что является существенным недостатком; помимо этого, фрагментарность исследований медико-социальных факторов, влияющих на состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц, новорожденных и детей, обосновывает необходимость проведения комплексного исследования данной проблемы на основе системного подхода с привлечением методов системного анализа.

2. По данным официальной статистики за период с 2000 по 2008 годы, а также при анализе причинно-следственных связей между ресурсным обеспечением и системой охраны материнства и детства ЦЧР выявлен ряд негативных явлений, в частности: снижение общей численности населения, в том числе женского, при достаточно высоком показателе общей смертности населения и незначительном росте уровня рождаемости, который не перекрывает уровень общей смертности; сохраняющийся высокий уровень перинатальной, младенческой, детской и материнской смертности; рост уровня заболеваемости беременных; из всех областей, входящих в ЦЧР, сохраняется неблагоприятная ситуация в системе материнства и детства в Воронежском регионе.

3. Анализ состояния здоровья женского и детского населения Воронежского региона и его взаимосвязь с ресурсным обеспечением системы охраны материнства и детства к 2008 г. выявил следующее: удельный вес нормальных родов в регионе снижается, а осложненных - растет, составив соответственно 35,1 % и 64,9 %; заболеваемость беременных выросла более чем в два раза, составив 10719,8 случая на 10 000 законченных беременностей; гестоз второй половины беременности вырос более чем в 1,5 раза, составив 8637 случаев; число абортов на 100 детей, родившихся живыми и мертвыми, сократилось на 55,9 %, достигнув 80,9 случая; заболеваемость у родильниц возросла на 47,5 %, составив 10730,1 случая на 10 000 законченных беременностей; заболеваемость новорожденных выросла на 39,4 % и составила 335,5 случая на 1000 новорожденных; уровень общей заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет составил 195 317 случаев на 100 000 детей данного возраста, а первичной заболеваемости - 133 898 случаев. В целом состояние репродуктивного здоровья населения региона продолжает ухудшаться, о чем свидетельствует динамика перечисленных показателей.

4. На региональном уровне разработаны интегральные показатели оценки состояния здоровья женского и детского населения региона с учетом влияния как медико-демографических, так и социально-гигиенических характеристик данного контингента населения, которые могут использоваться в практической деятельности системы охраны материнства и детства как на региональном уровне, так и на уровне ЦЧР; получены прогностические модели, с помощью которых возможно проведение имитационного эксперимента с целью проигрывания различных вариантов распределения выделяемых ресурсов и определения эффективности принятого решения до его реализации.

5. Исследование влияния ресурсного обеспечения и показателей деятельности региональных учреждений здравоохранения выявило следующее: в 2008 году с помощью УЗИ обследовано 83,4 % беременных женщин из числа поступивших под наблюдение (прирост по сравнению с 1997 г. составил 4,9 %); летальность в гинекологических отделениях осталась на прежних значениях (0,02 % в год); отмечается рост операций по стерилизации женщин (прирост 69,0 %); числа операций на женских половых органах (прирост 24,6 %) и на молочных железах (прирост 21,8 %); число койко-дней, проведенных беременными в роддоме, снизилось на 28,4 %, а в гинекологических отделениях - на 29,4 %, что связано с сокращением средней длительности пребывания беременных в роддоме на 28,4 %; число гинекологических больных, состоящих на диспансерном учете, возросло за анализируемый период на 66,2 %; среднегодовая занятость койки в гинекологическом отделении возросла на 5,8 % и составила 325,7 койко-дня.

6. По результатам анализа и оценки ресурсного обеспечения, а также деятельности ЛПУ, которые оказывают медицинскую помощь женскому и детскому населению, выявлено, что положительное влияние на воспроизводство населения на региональном уровне оказывает своевременная постановка гинекологических больных на диспансерный учет; рост числа женщин, применяющих контрацепцию; рост числа смотровых кабинетов, числа гинекологических больных, прошедших лечение в стационаре и др. Перечисленные выше факторы снижают, в первую очередь, уровень перинатальной, а в дальнейшем, и уровень младенческой смертности, что, в конечном итоге, положительно сказывается на воспроизводстве населения в регионе.

7. Важнейшие принципы оказания медико-социальной помощи матери и ребенку - профилактическая направленность, преемственность выполняемых мероприятий, их этапность, от простых общесоциальных до индивидуальных, сложных, наукоемких высоких технологий, а также тесная взаимосвязь медицинских и медико-социальных мероприятий требуют системного подхода к решению проблемы ОМиД на региональном уровне, определение соответствующих уровней оказания медицинской помощи женщинам и детям, соблюдение этапности в диспансерной работе, формирование в целом «дерева» проблем и соответствующего «дерева» целей в СОМиД;

8. Рабочая модель региональной службы охраны материнства и детства со своими целями, задачами, структурой, организацией деятельности и использованием современных медицинских технологий помогает концептуально выстроить порядок и последовательность действий для достижения тех или иных показателей, характеризующих, с одной стороны, деятельность системы, а с другой - результаты, и тем самым позволяет управлять деятельностью системы и направлять ее на достижение положительных результатов.

9. Приоритетными направлениями развития системы охраны материнства и детства на региональном уровне являются: соблюдение этапности и уровня оказания медицинской помощи женщинам и детям с учетом состояния их здоровья, формирование здорового образа жизни, как основы первичной профилактики, создание и внедрение скрининг-программ для мониторинга и оценки как состояния здоровья женщин и детей, так и изменений клинических и медико-социальных факторов риска, тяжести течения беременности, родов и послеродового периодов, соблюдение этапности при диспансеризации беременных женщин и детей с целью своевременной профилактики нарушений состояния их здоровья, формирование компьютерной базы данных на беременных, рожениц и родильниц, что позволяет уточнить факторы риска, их изменение и управлять профилактическими мероприятиями.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Совершенствование законодательной базы на Федеральном, региональном и муниципальном уровне, которое должно быть направлено на стимулирование рождаемости, ускоренное строительство перинатальных центров, оснащение их современным медицинским оборудованием, повышение квалификации и материальной заинтересованности медицинских кадров и внедрение эффективных методов индивидуальной профилактики и ведение здорового образа жизни.

2. Интенсивное развитие службы охраны материнства и детства в Центрально-Черноземном регионе совместно с органами государственной власти и общественными организациями на основе результатов проведенного комплексного медико-социального исследования.

3. Использование рабочей модели службы охраны материнства и детства Воронежского региона для оказания медицинской помощи женщинам и детям в зависимости от уровня и алгоритма формирования скрининг-программ для мониторинга за состоянием их здоровья.

4. Использование результатов комплексного медико-социального исследования состояния здоровья беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных и детского населения для дальнейшего совершенствования лечебно-профилактической помощи данному контингенту населения.

5. Компьютеризация и программное обеспечение учреждений системы охраны материнства и детства ЦЧР для использования разработанных и апробированных интегральных показателей и математических моделей, направленных:

на региональном уровне - на проведение имитационного эксперимента с целью проигрывания различных вариантов распределения выделяемых ресурсов и определения эффективности принятого решения до его реализации в системе охраны материнства и детства ЦЧР;

на индивидуальном уровне - на моделирование и прогнозирование осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, а так же состояния здоровья новорожденных, детского населения.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Книги

1. Моделирование и прогнозирование перинатальной и младенческой смертности по медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам риска / В.П. Косолапов, Г .Я. Клименко, И.Э. Есауленко, О.Н. Чопоров- Воронеж: изд-во Истоки, 2002. - 111 с.

2. Состояние здоровья детского населения города Тамбова по данным за 1995-2003 годы / A.B. Чернышев, Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов. - Воронеж; Тамбов, 2004. - 49 с.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

3. Использование балльной оценки для формирования интегрального показателя состояния здоровья населения / Г.Я. Клименко, И.Э. Есауленко, О.Н. Чопоров, В.П. Косолапов, Г.А. Шемаринов П Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. - М., 2003. - Вып.9. - С. 18-22.

4. Клименко Г.Я. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска перинатальной и младенческой смертности / Г.Я Клименко,

B.П. Косолапов, О.Н. Чопоров И Проблемы управления здравоохранением. -2003.-№2.-С. 78-81.

5. Результаты исследования медико-социальных характеристик родильниц / П.Е. Чесноков, В.П. Косолапов, Г.Я. Клименко, Г.А. Шемаринов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М., 2007.-№.6.-С. 10-11.

6. Прогнозирование состояние здоровья беременных и родильниц по их медико-социальным характеристикам / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов,

C.А. Пятаева, Н.Б. Костюкова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журн. практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2009. - Т. 8, № 3. - С. 600 - 602.

7. Клименко Г.Я. Взаимосвязь репродуктивного здоровья населения с деятельностью и ресурсным обеспечением системы родовспоможения / Г.Я. Клименко, В.Н. Косолапов П.Е. Чесноков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журн. практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2009. - Т.8, №4. - С. 889-892.

8. Клименко Г.Я. Моделирование и прогнозирование изменения состояния здоровья детей по медико-социальным характеристикам / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, В.Г. Мединцев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журн. практической и теоретической биологии и медицины. - М„ 2009. - Т.8, №4. - С. 972-975.

9. Медико-социальные факторы риска развития железодефицитной анемии у беременных женщин / П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, С.А. Пятаева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М„ 2010. - №2. - С. 16-19.

10. Косолапов В.П. Проблемы репродуктивного здоровья населения Воронежской области и пути их решения / В.П. Косолапов, П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М., 2010. - №4. - С. 15-17.

11. Особенности репродуктивного здоровья населения Воронежской области на фоне ЦЧР / В.П. Косолапов, П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журн. практической и теоретической биологии и медицины. -М., 2010. -Т.9,№3.-С. 649-655.

12. Косолапов В.П. Медико-социальные особенности образа жизни и здоровья детей школьного возраста / В.П. Косолапов, Н.Э. Есауленко, П.Е. Чесноков и др. // Вестник ВолГМУ. - Волгоград, 2010. - № 4 (36). - С. 45-48.

13. Косолапов В.П. Прогнозирование физического развития и состояния здоровья новорожденного с учетом медико-социальных характеристик его семьи / В.П. Косолапов, Н.Я. Чембарцева, Г.Я. Клименко, П.Е. Чесноков // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2010. - № 6.1(43). С. 211-217.

14. Прогнозирование качества жизни беременных женщин по их медико-социальным характеристикам / C.B. Говоров, В.П. Косолапов, Г.Я. Клименко, Махер Хуссейн алынараа // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журн. практической и теоретической биологии и медицины.-М., 2011. -Т.10, №1. - С. 71-75.

15. Косолапов В.П. К вопросу о формировании приоритетных направлений развития системы охраны материнства и детства на региональном уровне / В.П. Косолапов, П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М., 2011. - №2. -С. 18-23.

16. Косолапов В.П. Общая характеристика репродуктивного здоровья населения Центрально-Черноземного региона в современных условиях / В.П. Косолапов, П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко и др. // Врач-аспирант: научно-практический журнал. -Воронеж, 2011. - № 1.3(44). - С. 389-396.

17. Косолапов В.П. Прогнозирование изменения течения беременности по медико-социальным факторам риска / В.П. Косолапов, П.Е. Чесноков, Г,Я. Клименко и др. // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2011. - № 2(45). - С. 66-73.

Информационно-методические письма

18. Косолапов В.П. Перинатальная и младенческая смертность в г. Воронеже по данным социально-гигиенического исследования: состояние, причины, факторы риска: информационное письмо / В.П. Косолапов, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров. - Воронеж, 2000. - 17 с.

19. Общая характеристика демографической ситуации и репродуктивного поведения женщин Воронежской области по данным за 1998-2002 годы: информационное письмо / Л.А. Ивлева, Г.А. Шемаринов, В.П. Косолапов-Воронеж, 2003.-17 с.

20. Состояние репродуктивного поведения женщин фертильного возраста Воронежской области за период 1998-2003 годы: информационное письмо / Ю.Г. Назаренко, Е.Е. Образцова, В.П. Косолапов - Воронеж, 2004.-26 с.

21. Медицинская статистика: методические указания / Г.Я. Клименко, Б.Н. Лужков, Л.И. Лавлинская, В.П. Косолапов, H.H. Чайкина, Н.С. Мамонова, Г.В. Сыч, Е.А. Лазарев - Воронеж, 2004. - 44 с.

22. Медицинская демография, методика изучения заболеваемости населения и Анализ деятельности лечебно-профилактического учреждений здравоохранения: методические указания / Ю.Г. Назаренко, Е.Е. Образцова, В.П. Косолапов - Воронеж, 2004. - 48 с.

23. Общая характеристика демографической ситуации, состояния здоровья и заболеваемости беременных, родильниц и новорожденных в Воронежской области по данным за 2002-2006 годы: информационное письмо / C.B. Говоров, Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, Г.А. Шемаринов - Воронеж, 2007.-26 с.

24. Анализ деятельности и экономической эффективности лечебно-профилактических учреждений: методические указания / П.Е. Чесноков, A.B. Данилов, Г.В. Сыч,В.П. Косолапов-Воронеж, 2009.-28 с.

25. Сыч Г.В. Анализ деятельности акушурско-гинекологичиской службы Воронежской области в 2009 году: информационное письмо / П.Е. Чесноков, Г.В. Сыч, В.П. Косолапов, A.B. Данилов - Воронеж, 2010. - 18 с.

Статьи и материалы конференций

26. Зимин A.B. К вопросу об оценке качества терапевтической помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях / A.B. Зимин, В.П. Косолапов // Новые методы диагностики и исследования: сборник науч. трудов-Воронеж, 1996 - № 1.-С. 40.

27. Клименко Г.Я. К вопросу о профилактике младенческой и перинатальной смертности на региональном уровне / Г.Я. Клименко, Н.С. Мамонова, В.П. Косолапов // Образ жизни и здоровья человека: материалы науч.-практ. конф. - Воронеж, 1999.-С. 140-141.

28. Анализ причин перинатальной смертности - основа для управления профилактикой / В.П. Косолапов, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров, Н.С. Мамонова // Прикладные информационные аспекты медицины. - Воронеж, 2000. -С. 36-40.

29. Младенческая смертность и ее причины, согласно классификации МКБ-10 / В.П. Косолапов, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров, Н.С. Мамонова // Прикладные информационные аспекты медицины. - Воронеж, 2000. -С. 41-45.

30. Косолапов В.П. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска перинатальной и младенческой смертности - основа для моделирования и прогнозирования этих явлений / В.П. Косолапов, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров // Научно-медицинский Вестник ВГМА им. H.H. Бурденко. - Воронеж, 2000. - С. 18-27.

31. Нравственное воспитание студентов в учебном процессе по истории медицины / Г.Я. Клименко, Б.Н. Лужков, Л.И. Лавлинская, В.П. Косолапое, Н.С. Мамонова, H.H. Чайкина // Актуальные проблемы современного медицинского образования: материалы конф. - Воронеж, 2000. - С. 34-35.

32. Обучение студентов как основа воспитания / Г.Я. Клименко, Б.Н. Лужков, Л.И. Лавлинская, В.П. Косолапов, Н.С. Мамонова, H.H. Чайкина // Актуальные проблемы современного медицинского образования: материалы конф. - Воронеж, 2000. - С. 162-164.

33. Клименко Г.Я. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Консилиум. - Воронеж, 2001, №4. - С. 2528.

34. Сравнительно-исторический анализ требований к подготовке и воспитанию врача / Г.Я. Клименко, Б.Н. Лужков, Л.И. Лавлинская, В.П. Косолапов, Н.С. Мамонова, H.H. Чайкина, Г.В. Сыч // Современные проблемы формирования учебной деятельности студентов медицинского Вуза: материалы конф. - Воронеж, 2002. - С. 85-87.

35. Изменения требований к подготовке врача с исторических позиций / Г.Я. Клименко, Б.Н. Лужков, Л.И. Лавлинская, В.П. Косолапов, Н.С. Мамонова, H.H. Чайкина, Г.В. Сыч // Современные проблемы формирования учебной деятельности студентов медицинского вуза: материалы конф. - Воронеж, 2002. - С. 87-99.

36. Совершенствование итогового контроля знаний студентов / .Я. Клименко, Б.Н. Лужков, Л.И. Лавлинская, В.П. Косолапов, Н.С. Мамонова, H.H. Чайкина, Г.В. Сыч // Современные проблемы формирования учебной деятельности студентов медицинского Вуза: материалы конф. - Воронеж, 2002.-С. 146-148.

37. Клименко Г.Я. Медико-биологические и социально-гигиенические характеристики факторов риска младенческой смертности / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы шестой Республиканской научно-практ. конф. -Рязань, 2002.-С. 137-140.

38. Клименко Г.Я. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска младенческой смертности / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Здоровье. Проблемы сохранения и воспроизводства: материалы науч.-практ. конф. - Воронеж, 2002. - С. 92-94.

39. Клименко Г.Я. Медико-социальная характеристика перинатальной смертности (на модели г. Воронежа) / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Здоровье. Проблемы сохранения и воспроизводства: материалы научно-практ. конф. - Воронеж, 2002. - С. 94-96.

40. Клименко Г.Я. Разработка компьютерной системы прогнозирования перинатальной и младенческой смертности / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Радиолокация, навигация, связь: материалы 9 международной науч.-техн. конф. - Воронеж, 2003. - Т.2. - С. 1303-1308.

41. Моделирование и прогнозирование состояния врачебных кадров, занятых в сельском здравоохранении / Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров, В.Х. Мурузов, В.П. Косолапое, С.Е. Осипов // Радиолокация, навигация, связь: материалы 10 международной науч.-техн. конф. - Воронеж, 2004. —Т.1. - С. 752-757.

42. Клименко Г.Я. Особенности репродуктивного здоровья населения региона (на модели Воронежской области) / Г.Я. Клименко, Г.А. Шемаринов, В.П. Косолапов // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения: материалы 18 Межрегиональной науч.-практ. конф. - Липецк, 2005.-С. 386-388.

43. Основные направления исследований репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста в современных условиях (по данным литературы) / Н.Б. Костюкова, Г.Я. Клименко, Г.А. Шемаринов, В.П. Косолапов // Актуальные вопросы современной медицины: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. -Вып. 2. -С. 72-74.

44. Говоров C.B. К вопросу об исследовании качества жизни беременных женщин / C.B. Говоров, Г.Я. Клименко, Г.А. Шемаринов, В.П. Косолапов // Прикладные информационные аспекты медицины. - Воронеж, 2006. -Т.2,№9.-С. 68-72.

45. Чесноков П.Е. Исследование медико-социальных факторов риска младенческой смертности / П.Е. Чесноков, В.П. Косолапов // Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях: материалы международной науч.-практ. конф. - Воронеж, 2007. - С. 142-144.

46. Чернышев A.B. Прогностическое моделирование при исследовании биометрических систем / A.B. Чернышев, C.B. Говоров, Косолапов В.П. // Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях: материалы международной науч.-практ. конф. -Воронеж, 2007. - С. 144-146.

47. Чесноков П.Е. Прогнозирование перинатальной и младенческой смерти по медико-социальным факторам риска / П.Е. Чесноков, В.П. Косолапов // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: материалы международной науч.практ. конф. Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья - М., 2007. - Вып. 2. - С.172-174.

48. Чесноков П.Е. Региональные резервы воспроизводства населения / П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: материалы международной науч.-практ. конф. Бюллетень национального Научно-исследовательского Института общественного здоровья-М., 2008.- Вып. 4. С. 27-30.

49. Чесноков П.Е. Состояние репродуктивного здоровья населения Воронежской области и его взаимосвязь с деятельностью и ресурсным обеспечением системы родовспоможения по данным за 1992-2006 годы / П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов // Материалы Всероссийской науч.-

практ. конф., посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863- 2008). - Иркутск, 2008. - С. 244-246.

50. Чесноков П.Е. Резервы воспроизводства населения Воронежской области / П.Е. Чесноков, Г Я. Клименко, В.П. Косолапов // Институт последипломного медицинского образования - 25 лет: материалы научно-практической деятельности сотрудников института последипломного медицинского образования. - Воронеж, 2008. - С. 52-54.

51. Чесноков П.Е., Клименко Г.Я., Косолапов В.П. Региональные резервы воспроизводства населения // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: сб. науч. работ. -М., 2008. - С. 130 - 136.

52. Косолапов В.П. К вопросу о медико-социальной помощи детям- инвалидам в свете реализации концепции «Дети России» / В.П. Косолапов, П.Е. Чесноков // Организационные и методические основы учебно- воспитательной работы в медицинском Вузе: сб. науч. статей. - Воронеж: Научная книга, 2009.-С. 199-201.

53. Характеристика репродуктивного здоровья населения Воронежской области в условиях социально-экономических преобразований // П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов и др. // Журнал теоретической и практической медицины. - М, 2009. - Т.7, №3. - С. 410-414.

54. Косолапов В.П. Педагогические технологии как современное направление активизации познавательной деятельности слушателей курсов повышения квалификации / В.П. Косолапов, П.Е. Чесноков, Г.В. Сыч // Организационные и методические основы учебно-воспитательной работы в медицинском вузе: сб. науч. статей. - Воронеж, 2010. - С. 248-252.

55. Сыч Г.В. Некоторые вопросы обучения взрослых в системе постдипломного образования / Г.В. Сыч, П.Е. Чесноков, В.П. Косолапов // Организационные и методические основы учебно-воспитательной работы в медицинском вузе: сб. науч. статей. - Воронеж, 2010. - С. 412-416.

56. Взаимосвязь региональных медико-демографических показателей с финансовым обеспечением здравоохранения / П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко,

B.П. Косолапов, Г.В. Сыч // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: материалы междунар. науч.-практ. конф. Бюллетень НИИ общественного здоровья. Вып. 2. - М., 2010. - С. 169-171.

57. Анализ демографической ситуации в воронежской области в 2009 г. / П.Е. Чесноков, A.B. Данилов, В.П. Косолапов, E.H. Куралесина // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: материалы междунар. науч.-практ. конф. Бюллетень НИИ общественного здоровья. Вып. 3. - М., 2010. -

C. 150-152.

58. Косолапов В.П. Анализ региональных резервов воспроизводства населения Воронежской области / В.П. Косолапов, В.В. Лебедев, Махер Хусейн Альшараа // Актуальные проблемы инновационных систем информатизации и безопасности: материалы междунар. науч.-практ. конф.- Воронеж, 2010.-С. 232-235.

Подписано в печать_._2011.

Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 3,1 Тираж 100 экз. Заказ №556

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30