Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Исследование потребления лекарств и расходования бюджетных средств медицинскими учреждениями региона (на примере Республики Татарстан)

005532366

на правах рукописи

Александрова Эльвира Григорьевна

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВ И РАСХОДОВАНИЯ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ РЕГИОНА (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН)

14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ 2013

Казань - 2013

005532366

Работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Зиганшина Лилия Евгеньевна -доктор медицинских наук, профессор

Лепахин Владимир Константинович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «РУДН»

Залялютдинова Луиза Наильевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ» МЗ РФ

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «13» сентября 2013 года в 9— часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «Б»),

Автореферат разослан « » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Г. Р. Хасанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Нерациональное использование лекарств является одной из самых актуальных проблем как мирового здравоохранения (Информационный бюллетень ВОЗ, 2010), так и отечественного (Воробьев П.А., 2005). Нерациональное использование лекарств приводит не только к снижению качества медицинской помощи и увеличению рисков нежелательных лекарственных реакций, но является основой избыточных финансовых затрат (Информационный бюллетень ВОЗ, 2010; Астахова

A.B., Лепахин В.К., 2008; Петров В.И. и др., 2011). Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) проводит глобальную политику содействия рациональному использованию лекарств во всем мире, пропагандируя 12 ключевых вмешательств для улучшения использования лекарств. Ведущими среди них являются национальные (региональные) перечни основных лекарств, клинические руководства, действующие формулярные комитеты в регионах и больницах, руководство, аудит и обратная связь, обучение работников здравоохранения. Важная роль отводится изучению результативности вмешательств (Технический доклад экспертов ВОЗ, 2012).

Основу мероприятий по улучшению качества использования лекарств составляют фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования. Фармакоэпидемиологические исследования являются инструментом для выявления проблем использования лекарств в учреждениях здравоохранения (Зиганшина Л.Е. и др., 2004; Петров В.И., 2005). Фармакоэкономический анализ позволяет не только оценивать рациональность использования ресурсов здравоохранения, но и выбирать наиболее затратно-эффективные средства лекарственной терапии (Кукес

B.Г., Сычев Д.А. и др., 2009; Зиганшина JI.E. и др. 2010).

В связи с этим, актуальным становится исследование рациональности расходования бюджетных средств на закупку лекарств учреждениями здравоохранения и изучение потребления наиболее затратных лекарственных средств (JIC) и препаратов в сопоставлении с действующими лекарственными перечнями и представлениями работников здравоохранения о концепции рационального использования лекарств ВОЗ.

Цель исследования

Оценка полноты реализации компонентов модели ВОЗ по отбору и использованию лекарств в системе здравоохранения Республики Татарстан для их рационального использования.

Задачи исследования

1. Изучить рациональность расходования бюджетных средств на закупку лекарств и их потребление в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан.

2. Провести сравнение ограничительных списков лекарственных средств, действующих на территории Республики Татарстан, с модельным списком ВОЗ.

3. Изучить знание и отношение специалистов здравоохранения к вопросам рационального использования лекарств и концепции основных лекарств ВОЗ, а также эффективность образовательных мероприятий в рамках последипломного образования.

Достоверность результатов

Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. При проведении фармакоэкономического анализа вычисляли доли затраченных на них бюджетных средств. Использование долей объясняется тем, что проведено изучение всей совокупности затрат на лекарства в учреждениях здравоохранения (УЗ), подведомственных министерству здравоохранения (МЗ) Республики Татарстан (РТ), в связи с чем методы выборочной статистики не приемлемы.

В рамках исследования ограничительных списков лекарств, действующих на территории РТ, рассмотрены только качественные признаки, например, лекарственный препарат входит в Модельный список основных лекарств (OJI) ВОЗ - да или нет.

Для оценки достоверности различия относительных величин при анализе знаний и отношения специалистов здравоохранения использован аналог критерия Стьюдента (z) для относительных величин и критерий Мак-Немара (аналог параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Уилкоксона).

Научная новизна полученных результатов

Впервые в Российской Федерации (РФ) проведено комплексное исследование затрат на лекарственные средства и потребления лекарств (антибактериальных средств) на уровне региона в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Впервые на основе количественной оценки потребления антибактериальных средств с использованием методологии ATC/DDD (Anatomical Therapeutic Chemical classification /Defined Daily Dose) или (АТХ/УСД) (Анатомическая - Терапевтическая - Химическая классификация /Установленная Суточная Доза), у станов-

лено неуклонное увеличение потребления антибактериальных средств и увеличение затрат на закупку антибактериальных средств на уровне региона за б лет.

Впервые на основании качественного и количественного исследования ограничительных списков, действующих на территории РТ, их сравнения с Модельным списком основных лекарств ВОЗ и сравнения всех перечней между собой, выявлены проблемы отбора лекарств в перечни, несоответствия международным принципам их построения.

Впервые изучены знания работников здравоохранения в области отбора и использования лекарств и их отношение к проблемам внедрения модели ВОЗ в практику здравоохранения региона. Подтверждена результативность обучения принципам рационального использования лекарств (РИЛ) и концепции ОЛ ВОЗ в рамках последипломного образования по клинической фармакологии.

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов

Фармакоэкономический анализ затрат на лекарственные средства в УЗ МЗ РТ раскрывает проблемы нерационального расходования бюджетных средств на закупку лекарств. Результаты фармакоэкономического анализа являются ценным источником информации для планирования закупок и рационального распределения средств лекарственного бюджета УЗ.

Всё возрастающие темпы увеличения потребления антибактериальных средств требуют проведения комплексных мероприятий по улучшению использования антибактериальных средств в УЗ.

Результаты исследования стимулируют широкомасштабное внедрение фар-макоэпидемиологических методов для дальнейшего изучения «проблемных» антибиотиков с высоким уровнем потребления, в отношении которых необходимы комплексные мероприятия по улучшению качества антибактериальной терапии.

Углубленный анализ ограничительных списков, действующих на территории РТ, в сравнении с Модельным списком ОЛ ВОЗ обосновывает целесообразность оптимизации отбора лекарств в ограничительные перечни и приведения в соответствие с моделью ВОЗ процедуры разработки списков (научно-обоснованного отбора лекарств) и самого ограничительного перечня.

Обучение врачей-слушателей клинической фармакологии в рамках последипломного образования способствует освоению принципов рационального использования лекарств и концепции ОЛ ВОЗ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Несмотря на внедрение компонентов модели ВОЗ по улучшению использования лекарств в течение шести лет исследования в учреждениях здравоохранения МЗ РТ произошло увеличение расходов на закупку второстепенных лекарств при снижении затрат на жизненно-важные средства, увеличение потребления основных представителей различных групп антибактериальных средств и затрат на них.

2. Ограничительные перечни лекарств, действующие на территории РТ, в недостаточной степени соответствуют модели ВОЗ.

3. Для повышения недостаточного уровня знаний специалистов здравоохранения в области рационального использования лекарств и концепции ОЛ ВОЗ, а также с целью формирования информированного отношения к отбору и использованию лекарств необходимо обучение всех врачей-слушателей клинической фармакологии.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

По результатам исследования были разработаны и направлены в сеть УЗ МЗ РТ четыре аналитических обзора по результатам оценки рациональности использования лекарств и расходов на них бюджетных средств в УЗ МЗ РТ, проведенной по методологии ABC/VEN анализа. Издано методическое пособие для врачей по результатам оценки рациональности использования лекарственных средств (JIC) и расходов бюджетных средств на лекарственное обеспечение (2008 г.).

Полученные результаты внедрены в практику работы учреждений здравоохранения РФ (ГБУ РМЭ «Козьмодемьянская ЦРБ», ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ»).

Теоретические положения включены в учебный процесс на кафедре фундаментальной и клинической фармакологии ФГАОУ ВПО «Казанский (Приволжский) федеральный университет».

Сведения об апробации результатов работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях Формулярно-Терапевтического комитета МЗ РТ (Казань, 2009, 2010 гг.), заседаниях общества клинических фармакологов РТ (Казань, 2006,2009, 2010, 2012 гг.), второй научно-практической конференции «Безопасность лекарств: от практики до медицинского применения» (Киев, Украина, 2009 г.), республиканской научно-практической конференции «Здоровье экономически активного насе-

ления» (Казань, 2010 г.), второй Международной конференции «Информация о лекарственных средствах — качественному использованию лекарств» (Казань, 2010 г.), Зимнем заседании сотрудничающего Центра ВОЗ и Утрехтского Университета (Утрехт, Нидерланды, 2010 г.), научно-практической конференции «Улучшение использования лекарств (информационная стратегия, эффективная политика, продление решений)» (Анталия, Турция, 2011 г.), IV съезде фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» (г. Казань, 2012 г.), Летней школе Европейской Ассоциации по клинической фармакологии и терапии (ЕАСРТ) (Амстердам, Нидерланды, 2012 г.).

Личный вклад автора

Автором выбрана тема, определены цели и задачи, этапы и методы, составлена программа исследования, разработана анкета для специалистов здравоохранения. Автором лично проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Весь объем фармакоэкономического исследования и сравнительный анализ ограничительных списков выполнен при непосредственном участии автора. Автором лично выполнен этап фармакоэпидемиологического и анкетного исследования. Диссертантом самостоятельно проведены анализ и статистическая обработка полученных данных, составлен текст диссертации, сформулированы выводы, практические рекомендации и положения, выносимые на защиту.

Сведения о публикациях по теме диссертации

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 16 научных работах, в том числе в 3 статьях в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией, а также в одной статье в иностранном журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 источников, в том числе 69 работ иностранных авторов. Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, содержит 52 рисунка, 49 таблиц и 27 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для проведения настоящей работы проанализированы данные ежегодных отчетов по службе клинической фармакологии УЗ МЗ РТ с 2005 по 2010 гг.; основные ограничительные списки JIC 2010 г. и 2013 г., действующие на территории РТ; опрошены специалисты здравоохранения на знание и отношение к вопросам РИЛ и концепции ОЛ ВОЗ (725 наблюдений в целом).

Объем и этапы исследований представлены в таблице 1. Таблица 1 - Этапы, методы и объем исследования '

Этап Метод исследования Объем исследований

Клинико-фармакологический анализ использования лекарств в УЗ МЗРТ с 2005 по 2010 гг. АВС/УЕЫ-анализ по торговым наименованиям (ТН) и международным непатентованным наименованиям (МНН) 609 отчетов по службе клинической фармакологии с 2005 по 2010 гг. (609 УЗ МЗРТ)

Клинико-фармакологический анализ потребления лекарств в УЗ МЗ РТ с 2005 по 2010 гг. АТС/ЭОО (АТХ/УСД) анализ по ТН и МНН 609 отчетов по службе клинической фармакологии с 2005 по 2010 гг. (609 УЗ МЗ РТ)

Изучение ограничительных списков ЛС, действующих на территории РТ Аналитический 6 ограничительных списков, 2 списка ОЛ ВОЗ

Анкетирование специалистов здравоохранения на знание и отношение к вопросам РИЛ и концепции ОЛ ВОЗ (пре-тест) Анкетный опрос 498 респондентов: 273 врача и 225 ординаторов/интернов (498 анкет)

Анкетирование специалистов здравоохранения после проведенного обучения (пост-тест) Анкетный опрос 227 респондентов: 169 врачей и 58 ординаторов/интернов (227 анкет)

Статистический Описательная и сравнительная статистика

Итого Единиц наблюдения Единиц анализа 1342 1951

Потребление ЛС на госпитальном этапе анализировали с использованием

установленных суточных доз (УСД), определенных Анатомической-Терапевтической-Химической (АТХ) - классификацией (2012 г.).

1 Автор выражает благодарность всем сотрудникам отдела мониторинга качества и безопасности лекарственной терапии (ОМКБЛТ) ГАУЗ «РКПБ МЗ РТ» и кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии за участие в приеме отчетов и за участие в консолидации данных ABC/VEN анализов учреждений здравоохранения РТ в серию аналитических обзоров (Абакумовой Т.Р., Бурашниковой И.С., Кораблевой A.A., Кучаевой А.В, Рыбаковой C.B., Титаренко А.Ф., Хаз иах меток о и B.H., Юдиной Е.В.)

Так как Модельный список OJI ВОЗ является основой для национальных перечней всех стран независимо от уровня их экономического и социального развития, сравнивали ограничительные списки JIC, действующие на территории РТ, с этим перечнем. Дополнительно были проведены сравнения с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ПЖНВЛС) РФ. Для формирования базы данных анализируемых перечней JIC использовали программу Microsoft Access. Проведена редакторская работа по унификации наименований лекарств2.

Проведен анонимный опрос 442 врачей и 283 ординаторов/интернов, слушателей циклов повышения квалификации по клинической фармакологии на базе кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии (КГМА) за 2009-2011 гг. Оценивали знания и отношения врачей к вопросам РИЛ и концепции ОЛ ВОЗ до обучения (пре-тест) и после (пост-тест). Группы врачей и ординаторов/интернов, опрошенные в начале и в конце обучения, не различались по полу, общему врачебному стажу, месту работы/учебы.

Обработку данных выполняли с использованием компьютерной программы Excel и Access пакета Microsoft Office 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты ABC/VEN-аналпза по ТН и МНН в УЗ МЗ РТ за 2005 -2010 гг.

В 2005 г. показатели А В С/V EN анализа были близки к рекомендуемым ВОЗ. С 2006 г. затраты на жизненно-важные лекарства снизились, возросли затраты на группу Е (необходимые лекарства) и N (второстепенные лекарства), и в 2010 г. доля затрат на жизненно-важные лекарства составила 52,5%, на необходимые — 37,5%, на второстепенные - 10% (рисунок 1). Это свидетельствует о необходимости перераспределения лекарственного бюджета в каждом УЗ.

2 Автор благодарит доцентов кафедры фундаментальной и клинической фармакологии КФУ Абакумову Т.Р. и Хазиахмстову В.Н. за совместную работу по ограничетельным перечням ЛС.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

2005 2006 2007 2008 2005 2010 год рекомендуемый

показатель

Рисунок I - Объем лекарственного бюджета, израсходованного на закупку Жизненно-важных и Второстепенных лекарств в УЗ МЗ РТ, 2005-2010 гг., (агрегированные данные, анализ проведен по МНН)

Анализ числа использованных лекарств показал, что наименьший показатель числа использованных торговых наименований был в 2006 г. - 1631 наименование, максимальный - в 2010 г. - 2001 наименование. Наименьший показатель числа использованных МНН в 2005 г. - 782 наименование, максимальный -в 2010 г. - 1017 наименований.

Произошло увеличение затрат на лекарства основных фармакологических групп (по АТХ-классификации) в абсолютных цифрах с учетом инфляционного показателя.

Наиболее затратной группой лекарств в рамках АВС-анализа является класс А (80 % лекарственного бюджета). Изучение структуры расходов денежных средств класса А показало, что наиболее затратными группами были противомик-робные средства системного действия (класс I АТХ) и кровезаменители с инфузи-онными растворами (В05). На их закупку расходовалось более половины средств класса А — более 40% лекарственного бюджета (рисунок 2).

Ш % затрат на

противомикр. ЛС □ % затрат на инфуз. растворы

2005 2006 2007 2008 2009 2010

год

Рисунок 2 - Сравнительный анализ затрат на противомикробные средства и инфу-зионные растворы в УЗ МЗ РТ, % от лекарственного бюджета, 2005-2010 гг. (агрегированные данные, анализ проведен по МНН)

Из антибактериальных средств самой затратной группой за все годы исследования были цефалоспорины. Наблюдался рост расходов на карбапенемы, фтор-хинолоны, макролиды и гликопептиды (ванкомицин) (таблица 2).

При сравнении финансовых средств, потраченных на цефалоспорины, выявлен рост расходов в абсолютных цифрах. При сравнении доли затрат от всех антибактериальных средств за исследуемый период времени наблюдалась тенденция к уменьшению доли затрат на цефалоспорины (таблица 2). Это могло быть связано либо с приоритетной закупкой антибиотиков других групп, либо с приоритетной закупкой генерических препаратов цефалоспоринов. Анализ потребления цефа-лоспоринов позволяет ответить на этот вопрос.

Таблица 2 - Затраты на различные группы антибактериальных средств в УЗ МЗ РТ, доля от затрат на все антибактериальные средства, 2005-2010 гг. (агрегированные

Год Цефалоспорины Карбапенемы Фтор-хинолоны Амино-гликозиды Макролиды Пени-циллины Гликопептиды 100% - млн. руб.

2005 69,7 5,43 1,79 3,72 1,31 17,06 0,09 117,72

2006 65,24 9,75 4,19 3,36 1,87 14,7 0,65 153,80

2007 61,62 9,73 8,35 2,63 2,44 12,88 1,29 210,60

2008 65,07 8,85 9,47 2.36 2.38 8,99 1,88 333,04

2009 59,51 12,82 8,21 2,49 2,89 9,36 1,99 366,73

2010 54.89 17,38 9,29 3,04 3,00 9,54 1,43 359,53

Среди инфузионных растворов самым затратным средством по ABC анализу за период с 2005 по 2008 гг. и в 2010 г. был раствор натрия хлорида (дешевое средство). В 2009 г. произошло уменьшение расходов на закупку натрия хлорида, но увеличились затраты на раствор глюкозы (20% затрат на инфузионные растворы, -2% лекарственного бюджета) и гидроксиэтилированный крахмал (13% затрат на инфузионные растворы, 1,5% бюджета).

ABC/VEN-анализ является информативным и простым инструментом для выявления проблем действующей лекарственной политики и использования лекарств и позволяет достигнуть положительных для общественного здоровья изменений, при условии мониторинга его результатов руководителями учреждений здравоохранения, обратной связи с врачами и принятии соответствующих управленческих решений.

Результаты ABC/VEN-анализа выявили проблемы нерационального использования лекарственного бюджета. Однако не всегда затраты на лекарства напрямую связаны с их потреблением, и тем более не всегда отражают большую распространенность заболеваний, при которых они показаны. Для полной картины необходимы исследования потребления лекарств с помощью ATC/DDD методологии.

2. Анализ потребления антибактериальных средств в УЗ МЗ РТ в 2005-2010 гг.

Для фармакоэпидемиологического анализа выбрали антибактериальные средства как наиболее затратную фармакологическую группу во все годы исследования в УЗ МЗ РТ.

Установлено увеличение потребления антибактериальных средств группы цефалоспоринов в два раза с 2005 по 2010 гг. при снижении доли затрат на их закупку. Это связано с использованием в УЗ МЗ РТ генерических препаратов цефалоспоринов. При этом потребление цефалоспоринов III поколения возросло более чем в два раза (рисунок 3).

Ш °/а от затрат на АБ □ DDD/ЮО кд цефалоспорины бй DDD/ЮО кд цефалосп III пок

2009 2010 год

Рисунок 3 - Затраты на цефалоспорины (% затрат на антибактериальные средства), их потребление и потребление цефалоспоринов III поколения (ОЭО/ЮО кд) в УЗ МЗ РТ за 2005-2010 гг.

Наиболее затратным средством за период с 2005 по 2010 гг. был цефтриак-сон - цефалоспорин III поколения. С 2005 г. по 2010 г. произошло снижение доли затрат на закупку цефтриаксона (рисунок 4). Анализ затрат на торговые наименования цефтриаксона позволил выявить тенденцию перехода к закупкам менее дорогостоящих генерических препаратов в возрастающих объемах от года к году. Установлено увеличение его потребления за шесть лет в два раза с 3,8 в 2005 г. до 7,5 БЭО/ЮО кд в 2010 г. (рисунок 4).

И % от затрат

на АБ СП DDD/1 ОО кд

Рисунок 4 - Затраты на цефтриаксон (% от затрат на антибактериальные средства), и потребление цефтриаксона (БОВ/ЮО кд) в УЗ МЗ РТ за 2005-2010 гг.

Выявлено десятикратное увеличение потребления карбапенемов с 2005 по 2010 гг. с 0,02 до 0,2 РРР/ЮО кд. Потребление ванкомицина возросло в 23 раза - с 0,003 до 0,07 РРР/ЮО кд (таблица 3).

Таблица 3 - Потребление антибактериальных средств УЗ МЗ РТ за 2005 -2010 гг., РРР/ЮО кд (агрегированные данные, анализ по МНН)___

Наименование ЛС 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.

Цефазолин 3,61 3,62 4,06 11,30 5,16 4,92

Цефтриаксон 3,76 2,48 2,68 4,56 6,92 7,49

Цефотаксим 1,01 1,05 1,36 2,25 2,91 2,34

Цефоперазон 0,11 0,22 0,19 0,30 0,30 0,46

Цефоперзон/сульбактам 0,01 0,02 0,05 0,06 0,10 0,16

Цефтазидим 0,04 0,06 0,08 0,19 0,22 0,22

Цефепим 0,02 0,03 0,02 0,04 0,07 0,05

Меропенем 0,02 0,03 0,04 0,06 0,06 0,12

Имипене м/циластатин 0,005 0,008 0,008 0,02 0,05 0,05

Эртапенем - - - 0,002 0,02 0,02

Дорипенем - - - 0,0005 0,01 0,006

Бензилпенициллин 1,86 1,88 2,14 1,28 1,48 1,05

Гентамицин 1,08 1,15 1,19 1,63 1,49 1,67

Амикацин 0,81 0,63 0,49 0,78 0,82 0,76

Левофлоксацпн 0,006 0,08 0,13 0,16 0,45 0,45

Моксифлоксацин 0,005 0,02 0,05 0,06 0,13 0,14

Кларитроиицин 0,033 0,18 0,29 0,59 0,78 0,93

Азитромицин 0,041 0,09 0,37 0,76 0,80 1,03

Ванкомицин 0,003 0,01 0,03 0,07 0,06 0,07

Линезолид - 0,00008 0,004 0,001 0,002 0,007

С 2005 г. по 2010 г. существенно возросло потребление новых фторхиноло-

нов: левофлоксацина в 75 раз (0,006 - 0,45 РРР/ЮО кд), моксифлоксацина - в 28 раз (0,005 - 0,14 РРР/ЮО кд) (таблица 3). Одна из возможных причин подобного роста потребления, очевидно, связана с агрессивным маркетингом фармацевтических производителей.

Анализ потребления аминогликозидов выявил некоторое увеличение потребления гентамицина в 2008-2010 гг. относительно уровня потребления 20052007 гг. Существенных изменений потребления амикацина не обнаружено. Относительно стабильный уровень потребления аминогликозидов (таблица 3), очевидно связан с меньшим влиянием фармацевтического маркетинга.

За исследованный период потребление кларитромицина возросло в 31 раз (0,03 - 0,93 РРР/ЮО кд), азитромицина - в 26 раз (0,04 - 1,03 РРР/ЮО кд) (таблица 3).

Повышение потребления антибиотиков несет риск формирования лекарственной устойчивости микроорганизмов, что является серьезной проблемой современного мирового здравоохранения [Landgren F.T. et all., 1998; Himmeiberg С.J., 2009]. Единственным способом предупреждения развития и распространения опасных множественно-резистентных микроорганизмов является рациональное использование имеющихся в арсенале антибиотиков [К. Kumarasamy, 2010; E.Wellington, 2013]. Выявлены «проблемные» антибиотики с высоким уровнем потребления, в отношении которых необходимы комплексные вмешательства по улучшению их использования в УЗ МЗ РТ.

3. Сравнение ограничительных лекарственных списков, действующих на территории РТ, с Модельным списком OJI ВОЗ

Разработка и использование национальных списков Основных лекарств является одним из ключевых компонентов рекомендуемой ВОЗ модели для рационального использования лекарств. В связи с этим провели сравнение ограничительных лекарственных списков, действующих на территории РТ, с Модельным списком ОЛ ВОЗ. На территории РТ в 2010 г. действовали четыре основных ограничительных списка лекарств, в соответствии с которыми осуществлялись закупки в УЗ МЗ РТ:

1. ПЖНВЛС РФ (утвержден Распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2009 г. № 2135-р);

2. Перечень ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 №655) (Перечень ДЛО-РФ);

3. Перечень ЛС, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания, реализуемых гражданам, имеющим право на безвозмездное обеспечение ЛС (утвержден Распоряжением Кабинета министров РТ от 16.09.2009 №315-р) (Перечень ДЛО-РТ);

4. Формулярный список ЛС РТ (5-й пересмотр, 2008 г., публикация 2009 г.) (ФС ЛС РТ).

В таблице 4 представлен анализ числа позиций этих ограничительных перечней и Модельного списка ОЛ ВОЗ в историческом аспекте.

Из модельного списка ОЛ ВОЗ 2009 г. выделены 304 наименования ОЛ, актуальных для РФ (убраны вакцины и иммуноглобулины, средства для лечения малярии, филяриаза, кожного и висцерального лейшманиоза, трипаносомоза, токсо-плазмоза, амебной инфекции и лепры, а также метадон, всего 45 позиций).

Таблица 4 - Сравнение ограничительных перечней ЛС, действующих в РТ, и Модельного списка ОЛ ВОЗ в период 1999-2013 гг. по числу позиций_

Год Модель ВОЗ ПЖНВЛС ДЛО-РФ ДЛО-РТ ФС РТ

1999 308

2000 421 578

2002 320 505 404 665

2003 316 501

2004 427 367 669

2005 315 512 525

2006 445

2007 320 658 493 677

2008 360 695

2009 349 278

2010 500

2011 359 522 279

2012 567

2013 567

Примечание: пустые ячейки в таблице соответствуют тем годам, когда ограничительные списки ЛС не пересматривались и, соответственно, число наименований в них не менялось.

Анализ показал, что в 2010 г. список ДЛО-РТ наиболее соответствовал Модельному списку ВОЗ (на 45% совпадал со списком ВОЗ). Наибольший охват Модельного списка ВОЗ был достигнут в ФС ЛС РТ (рисунок 5).

В 2013 г. в РТ действуют три основных ограничительных списка ЛС:

1. ПЖНВЛС РФ (утвержден Распоряжением Правительства РФ от 7.12.2011 №2199);

2. Перечень ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 №655) (Перечень ДЛО-РФ);

3. Перечень ЛС, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания, реализуемых гражданам, имеющим право на безвозмездное обеспечение ЛС (утв. Распоряжением Кабинета министров РТ от 16.09.2009 №315-р в редакции постановления Кабинета министров РТ от 28.04.2011 №609-р) (Перечень ДЛО-РТ).

ПЖИВЛС 2010 г.

ВОЗ 2009 г.

213 6«4/7<Ж

ДЛО-РТ 803 2003г-

2009г. д ; ,

45% * .

РО 2003 г

1Н •« 93—»-27? ч

234»-№5/77%

ПЖНВЛС РФ 2013 г.

' -' - . .. ВОЗ 2011 г

/ * * « низ 2011 г.

й .. й ? ■* *. *- 217*» 60 /71':

ДЛО-РТ оиз^ихи.

2011 г. У

45% .«_ 125 ►3554/<ОД<

2

::ВОЗ 2011 Г.

Рисунок 5 - Сравнение соответствия ограничительных списков ЛС в РТ в 2010 г. и 2013 г. с Модельным списком ОЛ ВОЗ 2009 г. и 2011 г.

Примечание: условное отражение размеров элементов соответствует численному объему сравниваемых перечней. Через дробь указана доля соответствия актуальному для РФ списку ОЛ ВОЗ.

Аналогично списку OJI ВОЗ 2009 г., из модельного списка OJI ВОЗ 2011 г. выделили 306 наименований ОЛ, актуальных для РФ, исключив 53 позиции.

При сравнении соответствия этих списков Модельному списку ВОЗ показано, что, как и в 2010 г., в наибольшей степени соответствует ему перечень ДЛО-РТ (на 45%), но включает лишь 35%/41% от списка OJI ВОЗ (рисунок 5).

В отсутствии ФС JIC РТ в наибольшей степени покрывает (охватывает) Модельный список ВОЗ 2011 года ГГЖНВЛС РФ, но в нем ОЛ (по ВОЗ) составляют лишь 38% его состава (рисунок 5). Это связано с большим числом наименований новых недостаточно изученных дорогостоящих средств, в особенности ЛС из категории «я тоже» («me too»).

При включении новых ЛС в ограничительные перечни необходимо учитывать опыт ВОЗ при формировании перечня ОЛ.

4. Рациональное использование лекарств — результаты анкетирования специалистов здравоохранения

Целью настоящего фрагмента исследования было выявление причин, приводящих к нерациональному использованию лекарств и нерациональным затратам бюджетных средств на их закупку в УЗ МЗ РТ, а также попытка найти возможные пути решения этих проблем.

Проведен анонимный анкетный опрос врачей и молодых специалистов (интернов и ординаторов). Оценивали исходный уровень знаний и отношения (пре-тест) и влияние обучения на знания и отношение (пост-тест).

Анкета состояла из 24 вопросов: 13 вопросов на знание принципов РИЛ и концепции ОЛ ВОЗ (Формулярной системы), 5 вопросов оценивали отношение к формулярной системе и РИЛ; 6 вопросов посвящены изучению мнения об эффективности внедрения Концепции ОЛ ВОЗ (Формулярной системы) и принципов РИЛ в УЗ (вопросы лекарственной политики). Анкета разработана с использованием рекомендуемых вопросов ВОЗ (WHO Medicines Strategy, 2000-2003), валиди-зирована путем опроса сотрудников кафедры клинической фармакологии КГМА.

Выявили недостаточность знаний врачей и ординаторов/интернов, не зависимо от их клинической специальности, стажа работы, возраста и пола. Исходный уровень знаний врачей был выше, чем у ординаторов/интернов.

Обучение в рамках цикла по клинической фармакологии привело к увеличению доли правильных ответов на вопросы по РИЛ и концепции ОЛ ВОЗ в группе врачей с 26±3% до 71±4% в конце обучения (р<0.05), а в группе ординаторов/интернов с 12 ±2% до 38 ± 6% (р<0.05).

Обучение повысило осведомленность о происходившем внедрении в УЗ МЗ РТ Концепции ОЛ ВОЗ и принципов РИЛ: 48±3% ординаторов в пре-тесте и 19±5% в пост-тесте (р<0.05), 25±3% и 17±3% врачей соответственно (р>0.05) не знали о существовании в УЗ лекарственной политики. 40±3% опрошенных врачей в пре-тесте и 50±4% в пост-тесте (р>0.05), 14±2% и 14±5% ординаторов/интернов соответственно считали необходимым изменение лекарственной политики. Опрос показал отсутствие надежды врачей на изменение лекарственной политики.

34±3% врачей в пре-тесте и 21±3% в пост-тесте (р<0.05) использовали в качестве источника информации о лекарствах сведения от фармацевтических торговых представителей. Уменьшение доли доверявших рекламе молодых специалистов было более заметным: 29±3% в пре-тесте и 11±6% в пост-тесте предпочитали использовать сведения с последней конференции (р<0.05). В целом, выявлено не достаточно критичное отношение к коммерческой информации о лекарствах. Обучение клинической фармакологии в рамках последипломного образования позволило повысить уровень знаний специалистов здравоохранения по использованию лекарств.

Выводы

1. ABC/VEN мониторинг за период с 2005 по 2010 гг. в учреждениях здравоохранения МЗ РТ выявил:

• рост расходов на закупку лекарств;

• достижение показателей VEN анализа, близких к рекомендуемым ВОЗ в 2005 г.; снижение затрат на жизненно-важные лекарства (V) и рост расходов на второстепенные средства (N) с 2006 г.;

• увеличение числа использованных лекарств по торговым наименованиям с 1631 до 2001 и по международным непатентованным - с 782 до 1017 наименований.

2. Продолжавшийся рост затрат на антибактериальные средства соответствовал как росту их потребления в целом, так и их отдельных групп: карбапенемов,

макролидов, гликопептидов и фторхинолонов. Возросло потребление их отдельных представителей: левофлоксацина - в 75 раз, моксифлоксацина - в 28 раз, кла-ритромицина - в 31 раз, азитромицина - в 26 раз, ванкомицина - в 23 раза. Продолжался рост потребления цефалоспоринов в целом, цефалоспоринов III поколения без соответствующего увеличения доли затрат на них и при росте абсолютных затрат.

3. Сравнение соответствия ограничительных списков лекарственных средств, действующих на территории Республики Татарстан, 2010 г. и 2013 г. с Модельным списком ВОЗ показало, что

• наиболее соответствует Модельному списку основных лекарств ВОЗ Перечень лекарственных средств для льготного лекарственного обеспечения граждан, имеющих право на безвозмездное обеспечение лекарственными средствами, РТ (Перечень ДЛО-РТ);

• наибольший охват Модельного списка основных лекарств ВОЗ достигнут в 2010 г. Формулярным списком РТ (77%), в 2013 г. - ПЖНВЛС РФ (71%);

• проблемой ПЖНВЛС РФ является малое соответствие Модельному перечню ВОЗ - 38% от состава ПЖНВЛС РФ, присутствие в перечне большого числа наименований лекарств из категории «я тоже» («me too») и новых недостаточно изученных дорогостоящих средств.

4. Уровень знаний специалистов здравоохранения по вопросам рационального использования лекарств и концепции основных лекарств ВОЗ низок, исходный уровень знаний врачей выше, чем у ординаторов/интернов.

5. Обучение врачей-слушателей клинической фармакологии способствует формированию информированного отношения к отбору и использованию лекарств на основе знаний концепции основных лекарств ВОЗ.

Практические рекомендации

1. Использовать результаты фармакозкономического и, в частности, ABC/VEN анализа для принятия административных и управленческих решений при планировании закупок и рационального (качественного) распределения средств лекарственного бюджета учреждений здравоохранения.

2. Проводить мониторинг использования «проблемных» антибиотиков с высоким уровнем потребления, в отношении которых необходимы комплексные мероприятия по улучшению качества антибактериальной терапии.

3. Необходимо оптимизировать отбор лекарств в ограничительные перечни и приведение в соответствие с мировой практикой процедуры разработки списков (научно-обоснованного отбора лекарственных средств) и самого ограничительного перечня лекарственных средств.

4. При включении новых лекарственных средств в ограничительные перечни необходимо учитывать опыт Всемирной Организации Здравоохранения при формировании перечня основных лекарственных средств.

5. Необходимо регулярное обучение всех врачей клинической фармакологии в рамках последипломного образования для надлежащего использования лекарств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Александрова, Э.Г. Сравнительный анализ расходов бюджетных средств на антимикробные препараты за 2006-2007 гг. по РТ / Э.Г. Александрова, И.С. Бу-рашникова, A.B. Кунаева // Науч. - практ. конф. молодых ученых КГМА: Тезисы докладов. - Казань. 2009. - С. 130-131.

2. Александрова, Э.Г. Сравнительный анализ расходов на закупку и потребление антимикробных препаратов по Республике Татарстан за 2007-2008 гг. / Э.Г. Александрова, JI.E. Зиганшина // Безопасность лекарств: от практики до медицинского применения: Материалы второй науч.-практ. конф.:- Киев, 2009 г.- С.141-142.

3. Alexandrova, E.G. Medicine expenditures in the Republic of Tatarstan: 2003 - 2008 / E.G. Alexandrova, I.S. Burashnikova, A.V. Kuchaeva, L.E. Ziganshina // Abstracts of the Ultrecht WHO Winter Meeting, 7-8 January 2010. - P. 71.

4. Итоги оценки рациональности использования бюджетных средств на лекарственное обеспечение в медицинских учреждениях Республики Татарстан за 2003-2009 гг., проведенной по методике ABC/ VEN анализа / Э.Г. Александрова, Т.Р. Абакумова, И.С. Бурашникова и др. // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. - Том 19. - № 9. - С. 198-201.

5. Сравнение ограничительных списков лекарственных средств, действующих на территории Республики Татарстан, с модельным списком ВОЗ / JI.E. Зиганшина, В.Н. Хазиахметова, Т.Р. Абакумова, Э.Г. Александрова // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. - Том 19. - № 9. - С. 14 — 19.

6. Итоги оценки рациональности использования бюджетных средств на лекарственное обеспечение в медицинских учреждениях Республики Татарстан за 2003-2008 гг., проведенной по методологии ABC/VEN анализа / Э.Г. Александрова, JI.E. Зиганшина, И.Г. Низамов и др. // Здоровье экономически активного населения: Материалы республиканской науч.-практ. конф.:Казань, 2010. -С. 122-124.

7. Number comparison of medicines lists effective in the Republic of Tatarstan with the WHO model list of essential medicines: Do number matter? / L.E. Ziganshina, V.N. Khazikhmetova, T.R. Abakumova, E.G. Alexandrova // International Journal of Risk & Safety in Medicine. - 2010. - №4. - Vol. 22. - P. 169-178.

8. Достижения и проблемы ABC/VEN мониторинга в республике Татарстан / Э.Г. Александрова, Т.Р. Абакумова, И.С. Бурашникова и др. // Казанский медицинский журнал. - 2011. - N 3. - С. 435-438.

9. Medicines Lists as Policy Instruments in Tatarstan and Russian federation in the 21si Centuiy / L.E. Ziganshina, E.G. Alexandrova, T.R. Abakumova, V.N. Khazikhmetova / Abstracts of the Third international conference for improving use of medicines, Antalya, Turkey - November 14-18, 2011. - P. 153-154.

10.Ограничительные списки лекарственных средств, действующие на территории Республики Татарстан / Л.Е. Зиганшина, В.Н. Хазиахметова, Т.Р. Абакумова, Э.Г. Александрова // Здравоохранение. - 2012. - № 2. - С. 68-79.

11. Александрова, Э.Г. Рациональное использование лекарств - результаты анкетирования специалистов здравоохранения / Э.Г. Александрова, Л.Е. Зиганшина // Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров: Материалы трудов Российской науч. - практ. конф. -Казань, 2012. -Том 1, с. 5-7.

12. Aleksandrova, Е. Quality use of medicines: effects of educational intervention on knowledge and attitudes of healthcare providers / E. Aleksandrova, O. Evchenko, L. Ziganshina // Abstracts of the «ЕАСРТ Summer School on Education 2012». -Amsterdam, the Netherlands, August 23-25, 2012.

13. Александрова, Э.Г. Рациональное использование лекарств - результаты анкетирования специалистов здравоохранения / Э.Г. Александрова, Л.Е. Зиганшина // Инновации в современной фармакологии: Материалы IV съезда фармакологов России. - Казань, 2012. — С. 8.

14. Евченко. О.В. Использование антибактериальных средств в медицинских учреждениях Республики Татарстан в 2007 и 2010 году / О.В. Евченко, Э.Г. Александрова, Л.Е. Зиганшина // Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны: Материалы II Междунар. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. — Пенза, 2012. - С. 58-62.

2В

15.Александрова, Э.Г. Использование цефалоспориновых антибиотиков в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан с 2008 по 2010 гг. / Э.Г. Александрова, О.В. Евченко, JI.E. Зиганшина // Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области: Материалы II Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2012. - С. 169-173.

16. Александрова. Э.Г. Потребление цефалоспориновых антибиотиков в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан с 2006 по 2010 гг. / Э.Г. Александрова, О.В. Евченко, Л.Е. Зиганшина // Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров: Материалы трудов Российской науч.-практ. конф. - Казань, 2013.-С. 8-9.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТХ — Анатомическая - Терапевтическая - Химическая ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения ДЛО — дополнительное лекарственное обеспечение КГМА - Казанская государственная медицинская академия ЛС — лекарственное средство

МНН - международное непатентованное наименование ОЛ - Основные лекарства

ПЖНВЛС — Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

Пост-тест - заключительный контроль Пре-тест - предварительный (вводный) контроль РИЛ — рациональное использование лекарств РТ — Республика Татарстан РФ — Российская Федерация ТН - торговое наименование

УЗ МЗ РТ - учреждения здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Татарстан

УСД — установленная суточная доза

ФС - формулярный список

АТС - Anatomical Therapeutic Chemical

DDD - defined daily dose - установленная суточная доза (УСД) 100 кд- 100 койко-дней

Автор благодарит профессора И.Г. Низамова и профессора А.У. Зиганшина за консультации при планировании исследования.

Подписано в печать 07.08.2013. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 140. Заказ №0708/1. Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии «Вестфалика» (ИП Колесов В.Н.) 420111, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92 e-mail: westfalika@inbox.ru