Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Исследование мозгового кровообращения для оценки эффективности лечения больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

РГ6 од -8 0КТЯ96

Николаева Наталья Валерьевна

УДК: 616.12-005.4-08.003.13:612.824.001.5

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА.

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.42 - клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом

институте.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Мартынов А.И. Доктор медицинских наук, профессор Верткин А.Л.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Цой А.Н. Доктор медицинских наук, профессор Аронов Д.М.

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский Университет.

Защита состоится "_"_ 1996 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д084.08.01. Московского медицинского стоматологического института по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института (ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Кириченко Л.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Известно, что применение нитратов, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензшшревращающего фермента (АПФ) у (к;.''М!шх аотернальной гипертензией (АГ) и ИБС приводит к изменению гемодинамики в различных сосудистых бассейнах и. в частности, в бассейне мозговых артерий (Мартынов А.И., 1969; Шток В.Н., 1992; Levine S.R., 1989; Paulson O.B, 1995). Хорошо известно, что в случае неадекватности терапии их цереброваскулярные эффекты сопровождаются не только субъективными побочными явлениями, но и способствуют развитию пс^татимых изменений со стороны головного мозга (Зимин Ю.В., 199.5). Поэтому оценка мозгового кровотока (МК) под влиянием широко используемых в клинике вазоактивных препаратов чрезвычайно актуальна. В то же время, литературные сведения о характере изменений церебральной гемодинамики под влиянием названных препаратов достаточно противоречивы (Ткаченко Б.И., 1990; Полевик II.В.. 1991; К-::гко С.З., 1993; Waldemar G., 1990). Отсутствуют работы, в которых в сравнительном аспекте рассматривались их церебрососудистые эффекты. Во-многом это обусловлено недостаточной объективностью используемых в повседневной практике для опенки МК методических приемов. Трудоемкость и высокая стоимость оборудования при использовании наиболее информативных методов - радиоизотопных и ультразвуковых -не позволяют широко применять их для оценки фармакодинамики препаратов (Верещагин Н.В., 1993; Гулевская Т.С., 1995; Седов В.П., 1996). В этой связи преимуществом обладает радиоизотоиное исследование но клиренсу Хе-133 в модификации К.Д.Калантарова, отличающееся простотой и доступностью, возможностью получения

раздельной информации о состоянии МК при малой активности Хе-133, без длительно!! подготовки больного и в короткие сроки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определить влияние широко используемых в клинике вазоактивных препаратов на мозговое кровоообращснис у больных АГ н ИБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Апробация модифицированного метода исследования церебрального кровотока тс клиренсу радиоактивного Хе-133.

2. Оценка клинической эффективности нитро-иика, ломира, тенормина и ренитека у больных АГ п ИБС.

3. Уточнение фармакодннамических особенностей влияния нитро-ника, ломира, тенормина и ренитека на мозговой кровоток.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Апробирован модифицированный метод исследования МК по клиренсу радиоактивного Хе-133. В использованной методике, в отличие от традиционных многодетекторных систем, применен модифицированный колиматор от отечественной гамма-камеры ГКС-1, что позволило увеличить чувствительность детектора ц уменьшить активность Хе-133. С помощью данного метода диагностирована выраженная мозаичиос.ть кровоснабжения различных зон головного мозга, зависимая от степени дисцпркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Показано также, что с возрастом снижается уровень МК и увеличивается его межполушарная асимметрия ц мозаичность.

Проведена оценка эффективности и влияния на МК нитро-ника, ломира. тенормина и ренитека у кардиологических больных. При этом показано, что ломир и тенормин улучшают как клиническое течение ДЭ у больных АГ и ИБС, так и показатели церебрального кровотока. При применении ренитека, несмотря на выраженный положительный клинический эффект, констатирована его способность преимущественно у пожилых больных с ДЭ II ст. усиливать межполушарнуго асимметрию

и мозаичность. Нитро-ннк усугубляет проявления ДЭ вследствие чрезмерного кровенаполнения мозговых сосудов, усиления асимметрии кровотока и его мозаичности с появлением "зон ишемии".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Апробированный модифицированный метод исследования МК по клиренсу радиоактивного Хе-133 при ингаляционном его введении дает возможность при неболь'.х.". активности изотопа получить раздельную информацию о состоянии МК, выявить наличие "зон ишемии" и оценить дшгамшсу этих параметров в процессе лечения. Модифицированный метод высокоинформативен, удобен и может использоваться для исследования МК и изучения фармакодинамики вазоактивных препаратов у кардиологических больных. Для объективизация эффективности лечения больных АГ ц ИБС, а также с целыо предупреждения ятрогенного нарушения мозгового кровообращения, необходимо проводить его исследование в динамике.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Модифицированный метод определения МК по клиренсу Хе-133 у больных АГ и ИБС и результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и кардиологических отделений ГКБ М° 50 г.Москвы.

Результаты исследования используются в лечебной, научной работе и в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии с курсом усовершенствования врачей и внутренних болезней № 1 ММСИ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр клинической фармакологии с курсом усовершенствования врачей и внутренних болезней № 1 и № 4 ММСИ, сотрудников ГКБ № .50 г.Москвы. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях по диагностике и лечению неотложных состоянии (Белгород, !994г.). совпемг-.чноГ: фармакотерапии внутренних болезней в

преклонном возрасте (Рязань, 1994г.), хирургов Карелии (Петрозаводск, 1995г.), актуальным вопросам в геронтологии (Москва, 1996г.), молодых ученых ММСИ (Москва, 1996г.) и на 23-м Конгрессе Международного Общества внутренней медицины (Манила, Филиппины, 1996г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводе:; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, схемами. Библиография включает 114 отечественных и 120 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 86 человек, в том числе 76 - с дисциркуляторной энцефалопатией и 10 здоровых лиц, составивших контрольную группу. Среди больных с ДЭ у 22 диагностирована АГ и у 54 - АГ в сочетании с ИБС.

Диагноз ДЭ ставился совместно с невропатологом в соответствии с существующей классификацией (Е.В.Шмидт, 1985), а ИБС - на основании типичной клинической картины стенокардии и/или эпизодов безболевой ишемии миокарда и/или документально подтвержденного перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда, а также

лшшдограммы крови. АГ квалифицировали как стабильную и лабильную в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1968).

Среди больных АГ (группа А) было 10 женщин и 12 мужчин в среднем возрасте 53.7+6.8 лет, 13 из них имели ДЭ I ст., а 9 - ДЭ II ст. Давность АГ составила в среднем 15.8+3.6 лет. Атерогенная дпслнппдемия выявлена у И пациентов.

Среди больных с сочетанием АГ и ИБС (группа Б) было 30 мужчин и 24 женщины (средний возраст 58.8+6.4 лет), из которых у 49 пациентов диагностирована стенокардия напряжения II-III ФК, у 32 -безболевая ишемия миокарда, 25 - имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда. Давность стенокардии составила в среднем 6.6+2.3 лет, АГ - 13.8+4.1 лет. ДЭ I ст. диагностирована у 23 пациентов, ДЭ II ст. - у 31. Увеличение уровня атерогенных фракций липидов плазмы крови выявлено у 31 больного.

В зависимости от применяемого препарата пациенты были разделены на 4 сопоставимые но основным параметрам группы, клиническая характеристика которых ппнгедена в табл. 1.

Табл. 1.

Клиническая характеристика больных.

показатели I группа II rpvnna III rpvnna IV rpvnna

(п=23) (п—16) (п=18) (п=19)

возраст 57.8+6.5 58.3+6.7 56.9±6.7 54.0-6.5

стенокардия 15 10 12 12

погпшфарктнын кардиосклероз 8 6 5 6

безболевая ишемия миокарда И 6 7 8

артериальная пшертешия 23 16 18 19

ДЭ 1 ст. И 7 10 8

ДЭ И сг. 12 9 8 11

атерогенная дпслнппдемия 13 9 10 10

Все препараты назначались в адекватно подобранных дозах. В I группе использовали нитро-ник ("Никфарма", Россия), его доза составила 26-52 мг/сутк;:, r;o II группе - иерадииин (ломир, "Sandoz",

Швейцария) в дозе 5-7.5 мг/сутки, в ГИ группе - атенолод (генормии, "ICI", Великобритания) в суточной дозе 100-150 мг, в IV группе -эналаприл малеат (ренитек, "MSD", США) в дозе 10-20 мг/сутки. Курс лечения во всех группах составил 14 дней.

Всем больным до и после лечения проводилось клинико-инструментальное обследование, включавшее физнкальный осмотр, контроль самочувствия больных, ЭКГ, Эхо-КГ с изометрической кистевой бимануальной пробой, ЭКГ-5Т-мониторирование в течеине 1218 часов велоэргометршо, биохимическое исследование крови с определением уровня общего холестерина, триглицеридов и холестерина липонротеидов высокой плотности.

Основным методом изучения МК являлся изотопный метод исследования по клиренсу Хе-133 при ингаляционном его введении (метод Обриста) в модифиникации К.Д.Калантарова с использованием системы "Гамма-И" (США). Определялся общий МК, его мозаичность и наличие "зон ишемии" (зон со снижением кровотока менее 45 мл/мнн на 100 г. ткани мозга).

Данные изотопного метода сопоставлялись с результатами наиболее широко используемых практически во всех лечебных учреждениях для оценки МК методов: 1) реоэнцефалографии (РЭГ) с определением реографичсского индекса, показателя тонуса магистральных артерий, дикротического (ДКИ) и диастолического (ДСИ) индексов, коэффициента межполушзрной асимметрии кровотока; 2) дуплексного сканирования общих сонных артерий с определением линейной (ЛСК) и объемной (ОСК) скорости кровотока и коэффициентов их асимметрии.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного пакета "Statgrafiks" на персональной ЭВМ с определением критерия Стыодента между попарно связанными вариантами.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

По сравнению с контрольной группой (табл. 2) у больных группы А общин МК был выше на 41% (р<0.01). В группе Б его значения практически не отличались от контрольных и были ниже, чем в группе А на 33% (р<0.01). В обеих группах наблюдалась выраженная мозаичность кровотока, превышавшая контрольные цифры в группе А в 2.2 раза (р<0.05), в группе Б - в 3.3 раза (р<0.001). При этом мозаичность у пациентов группы Б была выше, чем в группе А на 51% (р<0.05). У 21 больного (7 из них в группе А, 14 - в группе Б) выявлены "зоны ишемии".

Табл. 2.

Исходные изменения показателей мозгового кровотока.

группа контроля группа А Р группа Б Р Р !

общий МК.мл Ч1Ш 68.3+6.2 | 96.3+7.7 < 0.01 64.2±8.9 > 0.1 < 0.01

мозаичность, % 11.1-3.5 | 24.3+1.7 < 0.05 36.7+3.8 < 0.001 < 0.05

р - достоверность различия показателей между контрольной группой и группами А и 5

р 1 - достоверность различия показателей между группами А и Б

По данным РЭГ по сравнению с контрольной группой в группе А у большинства больных отмечалось повышение тонуса магистральных сосудов, у половины - повышение ОПСС и признаки затруднения венозного оттока, пульсовое кровенаполнение сосудов было избыточным у 41% пациентов и лишь у 5 больных оно было низкое. В группе Б 68% больных имели повышенный тонус магистральных сосудов, 50% -повышение ОПСС, у 2/3 пациентов отмечены признаки нарушения венозного оттока, пульсовое кровенаполнение было низким у 49%, избыточным - у 31% больных. Значения коэффициента межполушариой асимметрии кровотока в обеих группах превышали таковые в контрольной группе в 4-5 раз (р<0.001). Достоверно показатели между группами А н Б не оттич.члпгь

При дуплексном сканировании у 9 больных в группе А и у 23 в группе Б выявлены атеросклеротические бляшки в области бифуркации общих сонных артерий. ЛСК в группе А составила 17.5±5.7 см/с, в группе Б - 18.3+5.1 см/с, ОСК - 357.6+81.8 и 395.7+60.5 смЗ/с соответственно. Достоверных отличий от контрольных значений не отмечено. Коэффициенты асимметрии ДСК и ОСК были выше, чем в группе контроля, в 5-6 раз (р<0.001) и составили в группе А 20.2+4.0% и 25.0^4.9%, в группе Б - 22.8+5.9% и 24.2+4.0% соответственно. Достоверных различий между группами А и Б не было.

При сравнении выраженности изменений церебрального кровотока в зависимости от степени ДЭ (табл. 3) выявлено, что уровень общего МК у больных с ДЭ I ст. был выше контрольных значений на 27% (р<0.05). Уровень МК у пациентов с ДЭ II ст. был ниже, чем у больных с ДЭ I ст., на 25% (р<0.01) и практически не отличался от контрольных цифр. Мозанчность кровотока при ДЭ II ст. была выше, чем при ДЭ I ст., на 66% (р<0.05).

Табл. 3.

Изменение показателей мозгового кровотока а зависимости от степени дисциркуляторной энцефалопатии.

показатели группа контроля ДЭ I Р ДЭ II Р 1 Р2

общий МК.мл 'мин 68.3+6.2 86.7-1-5.3 < 0.05 64.7+5.0 > 0.1 < 0.01

мозанчность, % 11.1x3.5 20.5+3.2 < 0.05 34.0+4.5 <0.001 < 0.05

р 1 - достоверность различия между показателями в контрольной группе и при ДЭ I ст. и ДЭ II ст.

р 2 - достоверность различия показателе]! между больными с ДЭ I и II ст.

Достоверных различий в показателях РЭГ и дуплексного сканирования между больными с ДЭ I ст. и с ДЭ II ст. не выявлено, за исключением коэффициента асимметрии РЭГ, который был выше у пациентов с ДЭ II ст. на 75% и составил 32.6+4.8% (р<0.05).

При анализе выраженности изменении МК в зависимости от возраста, уровня артериального давления, наличия атерогепной дислипидемпи выявлено достоверное снижение у больных старше 60 лет общего МК с 92.0+5.1 до 68.4±б.7 мл/мин (р<0.01) и увеличение реографического коэффициента асимметрии кровотока с 19.0+3.5 до 32.4+4.5";. (р<0.05). Различия других показателей не достигали статистической достоверности. Можно лишь отметить тенденцию к увеличению мозапчности кровотока, коэффициентов асимметрии ЛСК и ОСК у пациентов старшей возрастной группы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об имеющейся у больных ИБС и АГ дисииркуляппи мозгового кровообращения, наиболее выраженной у пациентов с сочетанием ИБС и АГ, у пациентов старше 60 лет и больных с ДЭ II ст.

До лечения из проявлении ДЭ наиболее частыми жалобами больных во всех группах были головная боль и головокружение. Из других проявлений ДЭ отмечались снижение памяти, умственной работоспособности, настроения и эмоциональная неустойчивость.

Частота стенокардии была наибольшей у пациентов I и IV групп и составила 14.7+2.49 и 12.3+0.4 приступов в неделю соответственно. Редкие эпизоды стенокардии отмечены у пациентов II (в.3±2.1 в неделю) и III группы (8.3+2.3 в недолго).

У пациентов всех четырех групп было констатировано повышение систолического (САД) и диастол ичес кого (ДАД) артериального давления. В то же время САД было наибольшим в III и IV группах и составило 183.3+12.6 и 188.9+15.9 мм.рт.ст. соответственно, а ДАД - в IV и составило 103.3+4.7 мм.рт.ст.

При сравнении показателей МК отмечено, что его уровень был наиболее высоким во II и IV группах, составив соответственно 131.5+9.0 и 118.0+8.5 мл/ мин. Наименьшие его значения были в I группе

пациентов II и III гру:чт и составила соответственно 41.8+5.8 и 31.5+3.5%. Из 21 пациента с выявленными "зонами ишемии" 7 были в I, 5 - во II, 5 - в III и 4 - в IV группе.

По данным РЭГ (по сравнению с контрольной группой) во всех группах имелось повышение показателя тонуса магистральных артерий (а/Т) на 28-51%, увеличение ДКП во II,III IV группах на 30-37%, повышение ДСИ во всех лу-ипах па 8-15%. Коэффициент асимметрии кровотока превышал нормальные значения в среднем в 2-3 раза и был наиболее выражен у пациентов I группы (32.1+4.6%).

При дуплексном сканировании основное значение придавалось не абсолютным параметрам ЛСК п ОСК, а коэффициентам их асимметрии, которые были достоверно выше, чем в контрольной группе, в среднем в 5-6 раз. Коэффициент асимметрии ЛСК был максимальным у больных III группы (44.8+15.0%), наименьшим - во II группе (15.5+5.7%). Коэффициент асимметрии ОСК был более выражен у пациентов I (32.8+9.1%) и II групп (31.6±11.3%).

Под влиянием тенормина головная боль и головокружение полностью прошли, и значительно уменьшились у пациентов, принимавших ломир и ренитек. Под влиянием нитро-ника головные боли и головокружение не прошли. Причем у 7 из 15 пациентов с головной болыо она усилилась, а у 6 больных появилась.

Наиболее выражен гипотензивный эффект был у пациентов, принимавших ренитек: САД снизилось с 188.8+1.5.9 до 148.8+10.5 мм.рт.ст. (р<0.05), ДАД - с 103.3+4.7 до 84.4+4.9 мм.рт.ст. (р<0.01). Менее выраженное, но достоверное снижение артериального давления было отмечено у пациентов, принимавших ломир и тенормнн. Нитро-пик же пе оказывал достоверного гипотензивного действия.

Все исследуемые препараты проявили достоверный антиангинальный аффект. Наиболее позитивный результат отмечен у пациентов,

принимавших иптро-ник и реннтек, у которых стенокардия уредилась с 14.7^2.4 до 2.9+1.4 и с 12.3+0.4 до 4.3+1.4 в неделю Соответственно (р<0.001). Для шгтро-ника это действие вполне объяснимо. Что касается ренитека, то столь выраженное урежение стенокардии связано с быстрой и отчетливой гемодинамической разгрузкой сердца за счет периферической ва.чодилаташги и снижения артериального давления. уменьшением потребности миокарда в кислороде, а также с известным собственным коронароактивпым действием препарата. Менее выраженное урежение стенокардии было отмечено у больных, принимавших ломир (с 6.3+2.1 до 1.5x0.4 в неделю. р<0.05) и тенормнн (с 8.3+2.3 до 4.0+1.0 в неделю, р<0.05). Возможно, что при применении лтих препаратов необходим более длительный период наблюдения за больными.

Таким образом, тепормин, ломир и реннтек наряду с гипотензивным и антианпшальным действием, \'лучшают клиническое течение ДЭ. Антиангинальный эффект нитро-ника сопровождается головной болыо.

Клиническая эффективность препаратов сопоставлена с изменением МК по данным инструментальных исследований.

После двухнедельного приема нитро-ника у пациентов I группы отмечено значительное увеличение общего МК на 94% (р<0.001) и его мозаичпостп на 52% (р<0.05). Анализ динамики кровотока в ''зонах ишемии" показал, что нитро-ник не только не улучшил в них кровообращение, но и вызвал появление новых зон у тех же больных, а также у 6 пациентов, не имевших их до лечения.

По данным дуплексного сканирования коэффициент асимметрии ОСК увеличился более чем в 2 раза по сравнению с исходным (р<0.001). Другие но;;азат,--л!;, а также показатели РЭГ, достоверно не менялись.

Таким образом, нитро-ник в суточной дозе 26-52 мг оказывает

ухудшения венозного оттока, усугубления межнолушарной асимметрии и мозаичностц, вызывая появление "зон ишемии".

Повторное обследование больных, принимавших ломир, показало уменьшение на 28% имевшегося до лечения избытка общего МК (р<0.01) и снижение мозаичности на 50% (р<0.01). Отмечено улучшение кровотока в "зонах ишемии". Статистически значимых изменений показателей РЭГ и дуплексного сканирования не выявлено.

Таким образом, ломир в дозе 5-7.5 мг/сутки оказывает в целом благоприятное влияние на церебральный кровоток, уменьшает избыточное кровенаполнение мозговых сосудов и мозапчность МК.

У пациентов, принимавших тепормин, мозаичность кровотока уменьшилась на 32% (р<0.05), статистически значимого изменения общего МК не выявлено. При анализе динамики кровотока в "зонах ишемии", отмечено восстановление в них нормальной перфузии.

При дуплексном сканировании выявлено уменьшение коэффициентов асимметрии ЛСК с 44.8±7.0 до 9.2+2.9% (р<0.001) и ОСК - с 24.5+3.5 до 11.7+4.2% (р<0.05). Другие показатели, а также показатели РЭГ, достоверно не менялись.

Таким образом, тенормин при двухнедельном приеме в суточной дозе 100-¡50 мг, не вызыь-.'-: значимых изменений общего МК вызывает уменьшение межполушарнон асимметрии кровотока н его мозаичности, нормализует кровоток в "зонах ишемии".

В группе больных, принимавших реиитек, выявлено достоверное уменьшение избыточного МК на 26% и увеличение его мозаичности на 40";,. В "зонах ишемии" улучшения перфузии не отмечено. Кроме того, у 4 больных выявлено поязлс.'::е "зон ишемии".

При дуплексном сканировании выявлено увеличение коэффициента асимметрии ОСК до 41.0+5.4% (р<0.01), остальные параметры, а также показатели РЭГ достоверно не менялись

При сравнении влияния ренитека на МК у больных различного возраста и степени ДЭ выявлено следующее. У больных до 60 лет уровень МК после лечения снизился на 21 % (с 115.3+7.1 до 93.2+6.6 мл/мин, р<0.05), а у больных старше 60 лет - на 30% (с 100.3+6.3 до 70.2+7.0 мл/мин, р<0.05). Увеличение мозаичности произошло в большей степени у больных старше 60 лет, составив 32.3+2.4%, что на 20% больше, чем V !!:;';."чг.-ов моложе 50 лет (р<0.05). Та же закономерность отмечена при анализе влияния ренитека на МК у больных с ДЭ I и II ст. Уровень МК снизился после лечения у пациентов с ДЭ I ст. на 20%, составив 90.9+6.0 мл/мин (р<0.05), а у больных с ДЭ II ст. - на 27.5%, что составило 75.1+5.2 мл-'мин (р<0.05). Мозаичность при этом возросла соответственно на 30 и 40% (р<0.05), Вероятно столь значительные изменения МК у пациентов старшей возрастной группы с ДЭ II ст. обусловлены быстрым и значительным снижением артериального давления. Поэтому при применении ренитека не следует добиваться выраженного гипотензивного действия в короткие сроки у этой категории больных.

Таким образом, ренитек в дозе 10-20 мг/сутки в течении 2 недель способствует уменьшению общего МК, увеличению его асимметрии и, в ряде случаев, мозаичности с появлением "зон ишемии".

Итак, показано, что наряду с гипотензивным и антиангинальным эффектами тенормин и ломир обладают наиболее благоприятным действием иа церебральный кровоток у больных АГ и ИБС, улучшая как клиническое течение ДЭ так и показатели мозгового кровотока. Ренитек, значительно снижая артериальное давление, уменьшает клинические проявления ДЭ, может усугублять межполушарную асимметрию и мозаичность кровотока с появлением "зон ишемии". Нитро-ник же, несмотря па выраженный антиангинальный эффект, оказывает неблагоприятное действие на МК, вызывая несоответствие артериального

притока и венозного оттока, усугубляя межлолушарную асимметрию и мозанчпость кровотока с появлением "зон ишемии".

При сравнении использованных в работе разных методов исследования мозгового кровотока отмечено, что наибольшей информативностью обладает изотопное исследование по клиренсу Хе-133 в модификации К.Д.Калантарова.

ВЫВОДЫ.

1. Исследование мозгового кровотока по клиренсу радиоактивного Хе-133 в модификации К.Д.Калантарова отличается простотой, доступкостыо, хорошей воспроизводимостью, необременительностью для больного, позволяет за короткий срок получить информацию о состоянии мозгового кровообращения.

2. Принципиальным отличием от традиционных многодетекторных систем для радиоизотопиого исследования мозгового кровотока в использованной методике является примененение модифицированного колиматора от отечественной гамма-камеры ГКС-1, что позволяет адаптировать метод к условиям любой радноизотопной лаборатории, увеличить чувствительность детектора и уменьшить активность Хе-133.

3. Наиболее благоприятное действие на мозговое кровообращение оказывает тснормин в суточной дозе 100-150 мг, который улучшает качество жизни больных, уменьшает на 32% мозанчпость кровотока, нормализует кровоток е "зонах ишемии", не вызывая значимых изменении общего мозгового кровотока.

4. Ломир в дозе 5-7.5 мг/сутки, обладая антиангинадьным и гипотензивным действием, улучшает клиническое течение ДЭ, кровенаполнение церебральных сосудов и уменьшает на 50% мозаичность мозгового кровотока, восстанавливая кровоток в "зонах ишемии".

5. Ренптек в дозе 10-20 мг/сутки, наряду с выраженным гипотензивным действием и антиангинальпым эффектом, уменьшает

уровень общего мозго"огс кровотока, вызывает увеличение межполушарноп асимметрии и мозаичности кровотока на 40% с возникновением в 20";> случаев "зон ишемии". Преимущественно это действие ренитека отмечено у пациентов старше 60 лет с ДЭ II ст.

6. Нитро-ник в суточной дозе 26-52 мг, несмотря на выраженный антиангинальный эффект, вызывает избыточное кровенаполнение церебральных сосудов .. ухудшение венозного оттока, а так же усугубляет межполушарную асимметрию и мозанчность мозгового кровотока на 52?о с появлением у 26 % больных "зон ишемии".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

!. Метод исследования мозгового кровотока по клиренсу Хе-133 в модификации К.Д .Калантарова, отличающийся простотой, доступностью, необременительностью для больного, хорошей воспроизводимостью, может использоваться для изучения фармакодинамики вазоактивных препаратов у кардиологических больных и в скриннинговых исследованиях.

2. У больных с ДЭ, особенно старше 60 лет и с сочетанием ИБС и АГ, предпочтение в терапии следует отдавать тенормину и ломиру.

3. У пожилых больных с ДЭ па фоне ИБС и АГ ежедневное применение нитратов и ингибиторов АПФ способствует ухудшению мозгового кровотока, что необходимо учитывать при подборе адекватной дозы и продолжительности лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клиническая эффективность Mono Мак Депо и Изо Мак ТД Спрей у больных стенокардией напряжения и безболевой ишемией миокарда. //Сб. "Диагностика и лечение неотложных состояний". Тезисы докладов научно-практической конференции.- Белгород,-1994.-е. 48-51. Соавторы: А.Д.Фищеико. Е.А.Прохорович, С.А.Митянина.

2. Применение пищевых полнненасыщенных жирных кислот класса омега-3 для повышения эффективности терапии нитратами у- больных пожилого возраста. //Сб. "Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте." Тезисы докладов конференции в г.Рязани.- М.- 1994.- с. 83-84. Соавторы: Е.А.Прохорович, Г.Э.Исмаилова. А.Л.Верткий и др.

3. Антигипертсизивное действие иерадинина у больных с атерогепной дислинидемпей. ' Сб. "Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте". Тезисы докладов конференции в г.Рязани.- М,- 1994,- с. 52-53. Соавторы: Е.Д.Лн", О.В.Федоров, А.В.Тополянский, О.Э.Гогуа.

4. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в качестве монотерапии стенокардии у больных пожилого возраста. , /Сб. "Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте". Тезисы докладов конференции в г.Рязани.- М,- 1994,- с. 3233. Соавторы: С.А.Дроздова. А.В.Тополянский, Н.Г.Голяс.

5. Влияние различных сердечно-сосудистых препаратов на церебральную гемодинамику у больных ИБС. , ' / Тезисы докладов XVII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия. -Петрозаводск,- 199.5. Соавтор: Д.А.Мартынов.

6. Эффективность гипотензивной терапии в зависимости от состояния церебральной гемодинамики. //Сб. "Актуальные проблемы в геронтологии". Тезисы докладов конференции. - М,- 1996,- с. 118-119. Соавторы: А.З.Джерештиев, О.Б.Полосьянц. С.Л.Дроздова.

7. Клиническая эффективность гутрона и регулгона у больных артериальной гипотонией. , , /Сб. "Актуальные проблемы в геронтологии". Тезисы докладов конференции. - М.- 1996.- с. 137-138. Соавторы: Е.Г.Силина, А.И.Мартынов, С.И.Бухаров.

8. Оценка влияния вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику. //Клинический вестник,- 1996.- N 1,- с. 18-20. Соавторы: А.И.Мартынов, К.Д.Калантаров, А.Л.Верткин.

9. Influence of hupotcnsives drugs on the cerebral haemodvnamics. •'/' Congress Programme and book of abstract of 23rd Congress of the Internacional Society of Internal Medicine. 1996. Febr. 01-06.-Manila, Phillipines.-1996.-P. 229. Соавт.: Vyortkin A.L., Martinov A.I.. Kalantarov K.D.