Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Исследование кардиопротективного действия моксонидина и доксазозина

РГБ ОД

I /. ьш

На правах рукописи

Зубарев Евгений Алексеевич

ИССЛЕДОВАНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ МОКСОНИДИНА И ДОКСАЗОЗИНА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Купавна - 2002

Работа выполнена в< Курском государственном медицинском университете|

/

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.В. Покровский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ю.Б. Розонов доктор медицинских наук, профессор А.Г. Муляр

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится

2002 г. в 10' часов на заседании диссертационного совета Д 217.004.01. во Всероссийском научном центре по безопасности биологически активных веществ (ВНЦ БАВ), по адресу: Московская обл., пос. Старая Купавна, ул. Кирова,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦ БАВ.

23.

Автореферат разослан «_»

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук,

профессор

Л.В. Корольченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В течение последнего десятилетия был достигнут существенный прогресс в лечении артериальной гипертензии (АГ). Хотя этиология артериальной гипертензии является поливалентной, важнейшие патофизиологические механизмы ее развития известны. Одним из них является продолжительная избыточная продукция катехоламинов, вследствие чего повышается периферическое сосудистое сопротивление (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999, 2000).

Агонисты имидазолиновых рецепторов - класс антигипертензивных препаратов центрального действия, которые не только снижают симпатическую активность и АД, но и положительно влияют на обмен глюкозы, тканевую чувствительность к эндогенному инсулину, не оказывают негативного влияния на липидный профиль и тем самым уменьшают риск развития ИБС у больных сахарным диабетом и АГ (Kirch V., 1990, 1999; Ernsberger Р., 1990, 2000; Schliker Е. et al., 1990,2000). а,-Адреноблокаторы - одна из немногих групп антигипертензивных препаратов, которые улучшают липидный профиль крови и повышают чувствительность тканей к инсулину (Giorda С., Appendino М., 1993, 2000).

При этом следует отметить то, что данные о влиянии препаратов этих групп на сердечную мышцу в постинфарктный период, а также действие на ба-рорецепторную регуляцию кровообращения, немногочисленны и противоречивы.

Наиболее значительное комплексное сравнительное исследование карди-опротективных свойств препаратов этих групп первой генерации клофелина и празозина было выполнено в лаборатории кафедры фармакологии с курсом ФТЛ ФПО КГМУ Монаховым В.Б. (1991) и продемонстрировало высокую эффективность препаратов. В развитии исследований нами предпринята попытка оценить кардиопротективную эффективность препаратов второй генерации с учетом использования методологии системной оценки механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы.

Выполненное диссертационное исследование осуществлялось по основному плану НИР КГМУ на базе НИИ экологической медицины (№ государственной регистрации 01.20.0005205), включено в договор с МЗ РФ №219001.99.23-05 «Разработка новых подходов и методов диагностики и лечения заболеваний внутренних органов с учетом системной организации нейрогумо-ральных механизмов адаптации» и целевую государственную программу «Разработка медико-биологических и учебно-методических проблем, направленных на улучшение показателей здоровья населения, экологического благополучия окружающей среды и повышения качества подготовки медицинских кадров», входит в отраслевую научно-исследовательскую программу №08 «Изучение патологических состояний сердечно-сосудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения» на 2001-2005 годы.

Цель исследования: комплексное изучение кардиопротективного действия селективного агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина (1) и блокатора а,-адренорецепторов доксазозина (2) в эксперименте.

Задачи исследования

1. Исследовать кардиопротективное действие моксонидина и доксазозина при моделировании коронароокклюзионного инфаркта миокарда на нормотен-зивных животных с регистрацией показателей гемодинамики на 2-е и 30-е сутки.

2. Изучить действие моксонидина и доксазозина на функциональную активность и показатели метаболизма углеводов изолированного по Лангендорфу сердца крыс при моделировании гипо- и реперфузионных повреждений.

3. Изучить защитное действие моксонидина и доксазозина при моделировании артериальной гипертензии.

4. Исследовать кардиопротективное действие моксонидина и доксазозина при сочетанной патологии (моделирование инфаркта миокарда на фоне артериальной гипертензии).

5. Изучить особенности влияния моксонидина и доксазозина на баророцептор-

тхл „оп,„ „лплопог ..ппаг.,,

1/1Ц111ХУ и ^ ¡ниишиъ Л^У '

нического стресса.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведено углубленное изучение кардиопротективного действия антиадренергических средств моксонидина и доксазозина:

• исследовано кардиопротективное действие моксонидина и доксазозина при моделировании коронароокклюзионного инфаркта миокарда у нормотензив-ных животных с регистрацией показателей гемодинамики на 2-е и 30-е сутки;

• исследовано действие моксонидина и доксазозина на функциональную активность и показатели метаболизма углеводов изолированного по Лангендорфу сердца крыс при моделировании гипо- и реперфузионных повреждений;

• изучено кардиопротективное действие моксонидина и доксазозина при сочетанием моделировании коронароокклюзионного инфаркта миокарда на фоне артериальной гипертензии, по результатам измерения левожелудочкового давления;

• изучено влияние моксонидина и доксазозина на барорефлекторную чувствительность в условиях экспериментального эмоционально-болевого стресса, с учетом системной организации нейрогуморальных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость работы Исследование носит теоретический характер и посвящено изучению кар-диопротективных свойств моксонидина и доксазозина с целью экспериментального обоснования их применения у больных артериальной гипертензией с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

1 - Доксазозин - "Кардура*" ("Cardura*") (Pfizer)

2 - Моксонидин - "Цинт®" ("Cynt®") (Lilly)

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертации использованы при составлении учебно-методических рекомендаций и включены в лекционный курс и лабораторные занятия на кафедре фармакологии с курсом ФТЛ ФПО КГМУ и кафедре фармакологии, медицинской и биологической химии Медицинского института ОГУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Моксонидин и доксазозин улучшают функциональные показатели сократимости на 2-е и 30-е сутки после моделирования инфаркта миокарда, предотвращают развитие сердечной недостаточности на модели инфаркта миокарда у крыс и собак.

2. Моксонидин и доксазозин оказывают благоприятное действие на показатели сократимости и обмен углеводов изолированного по Лангендорфу сердца крыс, подвергшихся гипо- и реперфузионным повреждениям.

3. Моксонидин и доксазозин предотвращают развитие скрытой сердечной недостаточности при моделировании артериальной гипертензии и при сочетании артериальной гипертензии и коронароокклюзионного инфаркта миокарда у крыс.

4. Моксонидин и доксазозин благоприятно влияют на баророцепторную регуляцию кровообращения в условиях экспериментальной модели стресса у крыс.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI и VII Национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2000, 2001), II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Кардиология-ХХ1 век" (Санкт-Петербург, 2001), научно-практических чтениях (посвящены 60-летию со дня рождения основоположника курской школы фармакологии проф. В.В. Пичугина, Курск, 2001), заседаниях фармакологического общества КГМУ, а также итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 1999-2002).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр фармакологии с курсом ФТЛ ФПО, клинической фармакологии, внутренних болезней №2, анатомии человека и НИИ экологической медицины КГМУ.

Публикации

По результатам работы опубликовано 13 научных работ. Из научных трудов, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включены материалы, полученные автором лично.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), главы 2, содержащей описание материалов и методов исследования, глав 3,4, 5 и 6 с изложением собственных полученных экспериментальных данных, обсуждения полученных результатов (глава 7), выводов, списка литературы, включающего 214 источников (48 работ отечественных и 166 работ иностранных авторов) и приложения. Таблиц - 29, рисунков - 34.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эксперименты выполнены на 44 собаках массой 7-18 кг и 500 крысах массой 220-280 г. Препараты вводились перорально.

, Моделирование нарушений сердечного ритма в острый период инфаркта миокарда проводили путем двухстепенной перевязки нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Инфаркт миокарда моделировали путем наложения лигатуры на переднюю нисходящую ветвь левой коронарной артерии (Коган А.Х., 1979).

Моделирование АГ у крыс проводили по методике Murphy W. (1994), путем коарктации аорты (наложение лигатуры на нисходящую аорту ниже отхож-дения левой почечной артерии, ограничивающей ее просвет до 20%).

Эмоционально-болевой стресс воспроизводили по методике Ковалева Г.В. и соавт. (1987), путем подвешивания крыс за дорсальную складку кожи на 24 часа.

Выбор концентраций и кратность изменения доз препаратов был произведен согласно литературным данным.

Исследование сократимости миокарда проводили у наркотизированных крыс, находящихся на управляемом дыхании. Полость левого желудочка зондировали иглой через верхушку сердца и посредством датчика Р 23 ID "Goujd", АЦП L-154 и компьютерной программы "Bioshell" регистрировали показатели кардиогемодинамики: левожелудочковое давление (ЛЖД), максимальную скорость сокращения (+dp/dtmax), максимальную скорость расслабления (-dp/dtmM), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и интенсивность функционирования структур (ИФС) (произведение ЛЖД и ЧСС) (Покровский М.В., 1998).

Для оценки функциональных возможностей миокарда у животных проводили нагрузочные пробы в представленной последовательности:

1. Нагрузка объемом (внутривенное болюсное введение 0,9% раствора NaCl, из расчета 0,3 мл на 100г) (Меерсон Ф.З., 1980; Тюренков И.Н. и соавт., 1981).

2. Проба на адренореактивность (внутривенное болюсное введение раствора адреналина гидрохлорида 1*10"5 моль/л, из расчета 0,1 мл на ЮОг) (Тиш-кин С.М. и соавт., 1990).

3. Нагрузка сопротивлением (пережатие восходящей аорты на 30 сек.) (Меерсон Ф.З., 1980; Тюренков И.Н. и соавт., 1981).

4. 3-х минутная гипоксия (Пашин E.H., 1993).

Исследование чувствительности барорефлекса в контроле и после моделирования стресса проводили у наркотизированных крыс (а-хлоралоза, 55,мг/кг внутрибрюшинно). АД и ЧСС измеряли прямым методом путем катетеризации правой сонной артерии (Покровский М.В., 1998).

Исследование сосудистого компонента барорефлекса основывалось на анализе изменения АД в ответ на проводимые в определенной последовательности пробы:

1. Проба с одновременным растяжением и пережатием сонных артерий (путем поднятия лигатуры, подведенной под сонные артерии краниальнее отхождения верхней щитовидной артерии) (Хаютин В.М., 1964; Конради Г.П., 1980).

2. Ортостатическая проба (перемещение крысы из горизонтального положения в вертикальное - угол наклона равен 45° (Вальдман A.B., 1988). Определяли:

усредненные показатели систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего (СрАД) артериального давления (АД).

3. Исследование кардиохронотропного компонента барорефлекса (КХТКБР) основывалось на анализе рефлекторного изменения ЧСС при кратковременном повышении АД в момент внутривенного введения фенилэфрина (мезатона) в дозе 0,003 мг/кг. Величина кардиохронотропного компонента барорефлекса рассчитывалась как отношение средней амплитуды реакции ЧСС к величине СрАД при их непрерывной регистрации (Вальдман А.В., 1988).

Для морфологического подтверждения развития моделируемых патологических процессов и в комплексной оценке эффективности препаратов проведено гистологическое исследование сердца и слизистой оболочки желудка (при стрессе). Для выявления ранних повреждений кардиомиоцитов ставилась ШИК-реакция. При морфометрии сердца использован метод раздельного взвешивания и определение диаметра кардиомиоцитов (Автандилов Г.Г., 1994)*.

Достоверность наблюдавшихся изменений параметров (абсолютных и в приростах от исходного уровня) определяли разностным методом вариационной статистики с нахождением средних значений сдвигов (М), средней ошибки средней арифметической (±т) и вероятности возможной ошибки (р) по таблицам Стыодента (Монцевичуте Е.В., 1964). Различия оценивали как достоверные при р<0,05. Для расчетов использовали программу для статистического анализа Microsoft Excel 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Исследование кардиопротективиого действия моксонидина и док-сазозинау нормотензивных животиых.

1.1. Влияние моксонидина и доксазозина на формирование аритмоге-пеза в острую стадию экспериментального инфаркта миокарда.

Интегральная кардиопротективная активность доксазозина в дозе 100 мкг/кг и моксонидина в дозе 6 мкг/кг проводилась на модели двухстепенной перевязки нисходящей ветви левой коронарной артерии.

60 50 40 30 20 10 0

ЕЗЗДоксазозин 100мкг/кг Е5ЭМоксонидин 6мкг/кг -^-Контроль * - при р<0,05 в сравнении с контролем

Рис. 1. Смертность в группах животных с двухстепенной перевязкой коронарной артерии, получавших моксонидин и доксазозин.

* Морфологические исследования выполнены в лаборатории кафедры гистологии КГМУ под руководством профессора Должикова A.A., за что выражаем глубокую благодарность.

\

Как показали наши эксперименты, исследуемые препараты проявляли проаритмогенный эффект, выражающийся в увеличении процента появляющихся экстрасистол. При этом, однако, применение исследуемых препаратов способствовало снижению смертности в соответствующих группах животных, которая наступала от фибрилляции желудочков сердца (рис. 1).

Полученные результаты нашли подтверждение и в экспериментах на мелких лабораторных животных, где в качестве критерия защитного действия мы использовали результаты оценки функционального состояния миокарда при проведении нагрузочных проб.

1.2. Влияние моксонидина и доксазозина на показатели сократимости миокарда при проведении нагрузочных проб на фоне ИМ на 2-е сутки.

Для уменьшения артефактов, связанных с различием в исходных параметрах, оказывающих влияние на результаты экспериментов, была применена методика, суть которой состоит в том, что если за 100% взять прирост ЛЖД на 5-й сек. пережатия аорты (как наиболее сильный ответ миокарда на нагрузку) и принять его за миокардиальный резерв сократимости, то реакцию на нагрузочные пробы можно выразить в процентах от исчерпания миокардиального резерва.

ПА 5-я сек ПА 25-я сек

—-*— Интактные ---■•-ИМ2

* ИМ2»Доксазозин 60 мкг/кг —-Х- 'ИМ2+Доксазоэин 100 мкг/кг —и *ИМ2+Моксонидин 3 мкг/кг » *ИМ2+Моксонидин 6 мкг/кг

* - при р<0,05 в сравнении с ИМ2

Рис. 2. ЛЖД У крыс на 25-й сек. пережатия аорты в % относительно значения на 5-й сек. при применении доксазозина и моксонидина на фоне ИМ2.

Использование вышеуказанной методики обнаружило кардиопротектив-ный эффект моксонидина и доксазозина, который проявился в снижении степени падения ЛЖД в период проведения пробы на пережатие аорты. Так, у животных с ИМ на 2-е сутки ЛЖД на 25 сек. составляло 67,2%, а под действием доксазозина (50 и 100 мкг/кг) и моксонидина (3 и 6 мкг/кг), соответственно, 96,4%, 105,5%, и 83,3%, 97,5%, от величины, зафиксированной на 5 сек. пережатия аорты (рис. 2).

Небольшое снижение, а в некоторых случаях и повышение сократительной способности миокарда к 25-й сек. по сравнению с 5-й сек. говорит о способности сердца выдерживать нагрузку сопротивлением в течение длительного времени на максимально высоком уровне.

1.3. Влияние моксонидина и доксазозина на показатели сократимости миокарда при проведении нагрузочных проб на фоне ИМ на 30-е сутки.

Дальнейшим этапом наших исследований явилось изучение функционального состояния миокарда на 30-е сутки после перевязки коронарной артерии.

О выраженности кардиопротективных эффектов моксонидина и доксазозина на данной модели также можно судить по степени снижения ЛЖД к 25-й секунде относительно его величины на 5-й секунде (рис. 3) 100)^—.

95

98,9*

89,4* " 4:85,3*

73,5

1^65,3

ПА 5-я сек

Интактныо —* -ИМЗО+Доксазозин 100 мкг/кг —-1» •ИМЗО+Моксонидин S мхг/кг

ПА 25-я сек

-■■а-- ИМЗО

— М— ИМЗО+Доксазозин 150 мкг/кг —• -ИМЗО+Моксонидин 12 мкг/кг * - при р<0,05 в сравнении с ИМЗО

Рис. 3. ЛЖД у крыс на 25-й сек. пережатия аорты в % относительно значения на 5-й сек. при применении доксазозина и моксонидина на фоне ИМЗО.

На фоне ИМЗО отмечалось выраженное снижение сократительной способности миокарда к 25-й сек. пережатия аорты. В группах животных, леченных моксонидином и доксазозином (при пероральном введении), изменения левожелудочкового давления при нагрузке сопротивлением либо незначительно отличались в меньшую сторону от таковых у интактных животных, либо превосходили их. Это может свидетельствовать о высокой кардиопротективной активности как моксонидина, так и доксазозина. Возможно, это связано с предотвращением развития патологических изменений в сердечной мышце, развивающихся на 30-е сутки после коронароокклюзионного инфаркта миокарда.

Таким образом, проведенные нами эксперименты позволили обнаружить выраженное дозозависимое кардиопротективное действие моксонидина и доксазозина при ишемических повреждениях у нормотензивных животных.

2. Сравнительное изучение кардиопротективного действия моксонидина и доксазозина на модели гипо- и реперфузиопных повреждений изолированного сердца крыс.

2.1. Влияние моксонидина и доксазозина на функциональную активность изолированного по Лангендорфу сердца крыс при моделировании гипо- и реперфузиопных повреждений.

Прямое кардиопротективное действие препаратов исследовалось нами на модели гипо- и реперфузионных повреждений изолированного по Лангендорфу сердца крыс.

В контрольной серии экспериментов уменьшение объема перфузии в 10 раз (ишемическая гипоперфузия) приводило к резкому падению показателей сократимости и брадикардии в течение первых 5 мин. (рис. 4). В дальнейшем низкий уровень функциональной активности сохранялся и к 20 мин. гипопер-фузии ЛЖД, ЧСС и ИФС были ниже исходных значений. На 5-й мин. реперфу-зии ЛЖД, ЧСС и ИФС оставались ниже исходного уровня (рис. 5). Аналогичная тенденция сохранялась и до 20-й мин. реперфузии.

{=ЗДоксазозин 1*10 -7г/мл ЕЗЗДоксазозин viO -5г;мл

ЕЕЭМоксонидин 1*10 -7г/мл Е2*ЗМоксоиидин 5*10 -Вг/мл Контроль

- при р<0,05 в сравнении с контролем

Рис. 4. Динамика ЛЖД на модели гипо- и реперфузии изолированного сердца крыс на 5-й минуте гипоперфузии при применении моксонвдина и доксазозина.

При добавлении в перфузионный раствор дозы моксонидина составляли 1 * 10'7 г/мл и 5 * 10"8 г/мл, а доксазозина -1 * 10'7 г/мл и 1 * 10'8 г/мл. При этом введение доксазозина снижало степень падения ЛЖД на 5-й мин. гипоперфузии, а его показатели составили соответственно -58,2±2,3% и -53,3+2,1% от исходного уровня (рис. 4). Величина ЛЖД на 5 мин. реперфузии для вышеуказанных серий моксонидина и доксазозина составила соответственно +14,2±6,7%, +16,1 ±2,9%, +12,6±4,1% и +24,1±5,9% от исходного уровня (рис. 5).

30

Е=ЗДоксазозин 1*10 -7г/мл Е53Доксазозин 1*10 -8г/мл ЕЭМоксонидин 1*10 -7г/мл ЕШШоксонидин 5*10 -8г/мл Контроль

* - при р<0,05 в сравнении с контролем

Рис. 5. Динамика ЛЖД на модели гипо- и реперфузии изолированного сердца крыс на 5-й минуте реперфузии при применении моксонидина и доксазозина.

Добавление в перфузионный раствор моксонидина в дозах 1 * 10 7 г/мл, 5*10 8 г/мл и доксазозина в дозах 1*10 7 г/мл и 1 * 10"8 г/мл предотвращало также развитие реперфузионных фибрилляций по сравнению с контрольной группой (соответственно 7,1%, 0%, 6,3%, 6,7% и 34,8%).

Таким образом, перфузия моксонидином и доксазозином сердец, подвергшихся ишемии с последующей реперфузией, приводила к увеличению амплитуды сокращений, тогда как при перфузии контрольной серии сердец происходило падение амплитуды сердечных сокращений.

2.2. Изучение влияния моксонидина и доксазозина на метаболизм углеводов при моделировании гино- и реперфузионных повреждений изолированного по Лангендорфу сердца крыс.

При острой ишемии миокарда резко замедляется использование жирных кислот, становится невозможным аэробный путь превращения углеводов (Kirk E.S., Factor S,„ Sonnenblick E.H., 1984; Гацура B.B., 1993; Сернов Л.Н., 1997). Одним из наиболее ранних признаков ишемии является уменьшение потребления сердцем лактата, а затем его накопление. Опыты проводились с учетом функциональной активности миокарда, для чего показатели потребления глюкозы и выделения пирувата и лактата приводили к размерности ИФС. Кроме того, рассчитывали сдвиг окислительно-восстановительного потенциала (ОВП) системы лактат/пируват и "избыточный лактат".

Десятикратное уменьшение объемной скорости перфузии приводило к существенным сдвигам обмена углеводов. В частности, в период ишемии наблюдалось значительное повышение экскреции лактата на единицу функциональной активности изолированного сердца (рис. 6). При этом обнаружены отрицательные сдвиги ОВП системы лактат/пируват. Данное явление свидетельствует о преимущественно анаэробном образовании энергии и разобщении окислительного фосфорилирования. Выделение лактата на единицу функциональной активности на 5 и 20 мин. реперфузии, несмотря на снижение по сравнению с гипоперфузией, на 75,2±11,0% (рис. 7) и 67,1+12,5% соответственно превосходило исходный уровень.

300

%

250 -200 150 -100 -50

W

191,5

122,5'

¿=110,2*

ЕЭДоксазозин 1*10 -7г/мл Б55Шоксонидин 1*10 -7г/мл Контроль

- при р<0,05 в сравнении с контролем

ЕШЗДоксазозин 1*10 -8г/ил ESS3 Моксонидин 5*10 -8г/мл

Рнс. 6. Динамика выделения лактата на единицу ИФС изолированного сердца крыс на 5-й минуте гипоперфузии при применении доксазозина и моксонидина.

В период ишемической гипоперфузии выделение лактата в опытах с моксонидином в дозах 1*10"7 г/мл и 5*10'8 г/мл на 5 и 20 мин. было значительно

ниже, чем в контрольной серии. Уменьшение концентрации лактата в пробах перфузата при ишемической гипоперфузии, а также электроотрицательности ОВП указывает на то, что под влиянием моксонидина в дозе 5*10-8 г/мл снижается интенсивность анаэробного гликолиза в ишемическом миокарде (рис. 6). Во время реперфузии уровень выделения лактата в опытах с моксонидином на 5 мин. (рис. 7) и 20 мин. был достоверно ниже такового в контрольной серии (р<0,05).

ВО ГО 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 7. Динамика выделения лактата на единицу ИФС изолированного сердца крыс на 5-й минуте реперфузии при применении доксазозина и моксонидина.

В экспериментах с доксазозином во время ишемической гипоперфузии наблюдались более низкие, чем в контроле, значения концентрации лактата, приведенные к размерности ИФС (рис. 6). Значения ОВП были также ниже контрольных значений. Эти данные свидетельствуют о том, что под влиянием доксазозина снижается темп анаэробного накопления лактата в ишемизирован-ном миокарде, а также отражает сдвиг окисления глюкозы в сторону аэробных процессов. В период реперфузии доксазозин в дозах 1*10~7 г/мл и 1*10"8 г/мл при снижении концентрации в перфузионном растворе дозозависимо снижал процент экстракции лактата как на 5 мин. (рис. 7), так и на 20 мин.

Таким образом, учитывая то, что основным маркером ишемии является лактат (Гацура В.В, 1993; Сернов Л.Н., 1997), снижение под влиянием моксонидина и доксазозина концентрации данного субстрата в перфузате, оттекающем от изолированного сердца как в период ишемии, так и в период реперфузии, свидетельствует о прямом антиишемическом действии исследуемых препаратов.

3. Исследование кардиопротективного действия моксонидина и доксазозина в экспериментах на гипертензивных животных.

3.1. Влияние моксонидина и доксазозина на показатели сократимости миокарда при проведении нагрузочных проб у животных с моделированием артериальной гипертензии.

Исходные значения показателей сократимости миокарда наркотизированных крыс при моделировании АГ показаны на рисунке 8.

Как показали наши эксперименты, моделирование АГ приводило к выраженному повышению значений САД и ДАД, а ЛЖД при прямом измерении составило 166,5 мм рт.ст. Применение селективного агониста имидазолиновых

75,2

27,0 к

—'1.— 12,5*

555 6,1*

-0,4*

Доксазозин 1*10 -8г/мл ЩЗМоксонидин 5*10 -8г/мл

Йоксазозин 1*10 -7г/мл оксонилин 1*10 -7 г/мл

Контроль * _ п р<о о5 в сравнении с контролем

рецепторов моксонидина в дозах 3 и 6 мкг/кг и блокатора оц-адренорецепторов доксазозцна в дозе 50 и 100 мкг/кг при ежедневном пероральном введении, начиная с 3-х суток после моделирования артериальной гипертензии в течение последующих 27 суток предотвращало развитие артериальной гипертензии, что выражалось в снижении левожелудочкового давления у гипертензивных животных по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженный эффект при этом оказывал доксазозин в обоих дозах (50 и 100 мкг/кг).

190

170 --

150 --

¿130 1 110

90

70

166,5

137,1*

130,1* 121,1*

99,2* 1187,3*

АГ+Доксазозин 50 мкг/кг ¡ЗЭАГ+Моксонидин 3 мкг/кг Интактные

Е§§3 АГ+Доксазозин 100 мкг/кг !ШЗАГ+Моксонидин 6 мкг/кг -а-АГ

- при р<0,05 в сравнении с АГ

Рис. 8. Исходные значения ЛЖД у крыс, получавших доксазозин и моксонидин на фоне АГ.

Показателем, характеризующим кардиопротективное действие исследуемых препаратов при проведении нагрузочных проб, являлась динамика ЛЖД на 25 сек. пережатия аорты от значений ЛЖД на 5-й секунде пережатия аорты (рис. 9). У животных с моделированием гипертензии ЛЖД на 25-й секунде составляло 79,7%, а под действием моксонидина (3 и 6 мкг/кг) и доксазозина (50 и 100 мкг/кг) соответственно 105,7%, 97,9% и 95,8%, 91,0% от величины, зафиксированной на 5-й сек. пережатия аорты (рис. 9).

110

105 100 95

%

90 85 80 75

ПА 5-я сек

И нта ктные

105,7

97,9* 95,8* 94,8* ■А 91,0*

179,7

•АГ+Доксазозин 50 мкг/кг ■АГ+моксонидин 3 мкг/кг

ПА 25-я сек

• в - - АГ

-х- АГ+Доксазозин 100 мкг/кг ■» 'АГ+Моксонидин 6 мкг/кг ' - при р<0,05 в сравнении с АГ

Рис. 9. ЛЖД у крыс на 25-й сек. пережатия аорты в % относительно значения на 5-й сек. при применении доксазозина и моксонидина на фоне артериальной гипертензии.

Полученные результаты могут свидетельствовать о наличии кардиопро-тективного действия моксонндина и доксазозина, выражающегося в способности сохранять сократительную функцию миокарда и выдерживать нагрузку сопротивлением на протяжении всей пробы.

При морфологическом исследовании наиболее существенные изменения заключались в уменьшении выраженности гипертрофии кардиомиоцитов, что представлено в таблице 1.

Таблица 1

Диаметры кардиомиоцитов левого желудочка при артериальной

гипертензии и при применении доксазозина и моксонндина

Группы животных Диаметр кардиомиоцитов. мкм

Иитактные животные 12.1 ±0.2

Артериальная гипертензия (АГ) 18.5 + 0.9*

АГ + доксазозин 50 мкг/кг 16.4 ±0.8*

АГ + доксазозин 100 мкг/кг 14.3 ± 0.9*

АГ + моксонидин 3 мкг/кг 15.7 +0.8*'

АГ + моксонидин 6 мкг/кг 14.9 ± 0.8У

Примечание: * - при р<0,05 по сравнению с интактными животными; ' - при р<0,05 по сравнению с группой АГ.

Таким образом, фармакодинамический эффект- препаратов проявлялся в отношении предотвращения повышения исходных показателей сократимости, а также в предотвращении падения давления в процессе проведения пробы на пережатие аорты.

3.2. Влияние моксонндина и доксазозина на показатели сократимости миокарда при проведении нагрузочных пробу животных с моделированием коронарооккпюзионного инфаркта миокарда на фонеАГ.

Исходные значения показателей сократимости миокарда наркотизированных крыс при моделировании инфаркта миокарда на фоне АГ при применении исследуемых препаратов представлены на рисунке 10.

ЕЗ ИМЗО+АГ+Доксазозин 50 мкг/кг Е323 ИМЗО+АГ+Доксазозин 100 мкг/кг ЕШИМЗО+АГ+Моксонидин 6 мкг/кг ВНЯИМЗО+АГ+Моксонидин 12 мкг/кг ■ Интактные „ АГ

АГ+ИМ - при р<0,05 в сравнении с ИМ30+АГ

Рас. 10. Исходные значения ЛЖД у крыс, получавших доксазозин и моксонидин на фоне ИМЗО+АГ.

Как показали наши эксперименты, моделирование ИМЗО на фоне АГ приводило к снижению показателей сократимости миокарда. Так ЛЖД и ИФС были достоверно ниже соответствующих значений интактных животных и жи-

вотных с моделированием АГ. Селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (6 мкг/кг) и блокатор а,-адренорецепторов доксазозин (50 мкг/кг) при пероральном введении в течение 27 суток после моделирования АГ и 30 суток на фоне ИМ предотвращали снижение гемодинамических показателей в сравнении с группой животных с сочетанной патологией (рис. 10). При этом более выраженный эффект оказывали препараты в меньших дозах.

Показателем, подтверждающим кардиопротективное действие исследуемых препаратов при проведении нагрузочных проб, явилась динамика ЛЖД к 25-й секунде пережатия аорты, выраженная в % от 5-й секунды (рис. 11).

У животных с моделированием АГ и ИМ30 ЛЖД на 25-й секунде составляло 78,6%, а под действием моксонидина (6 и 12 мкг/кг) и доксазозина (50 и 100 мкг/кг), соответственно 99,2%, 94,0% 96,7% и 96,5% от величины, зафиксированной на 5-й сек. пережатия аорты. Полученные результаты могут свидетельствовать о способности миокарда под действием доксазозина и моксонидина сохранять сократительную функцию и выдерживать максимальную нагрузку (в данном случае нагрузку сопротивлением).

—а 'АГ+ИМ30 - АГ+ИМЗО+Доксазозин 50мкг/кг

—» 'АГ+ИМ30+Доксазозин 100 мкг/кг 'АГ+ИМ30+Моксонидин 6 мкг/кг —н— АГ+ИМЗО+Моксонидин 12 мкг/кг

- при р<0,05 в сравнении с ИМЗО+АГ

Рис. 11. ЛЖД у крыс на 25-й сек. пережатия аорты в % относительно значения на 5-й сек. при применении доксазозина и моксонидина на фоне ИМЗО+АГ.

Для оценки степени гипертрофии, связанной, в первую очередь, с гипер-тензией, проведено морфометрическое исследование кардиомиоцитов межжелудочковой перегородки, результаты которого представлены в таблице 2.

Таблица 2

Диаметры кардиомиоцитов левого желудочка при сочетанной патологии

(ИМЗО на фоне АГ) и при применении моксонидина и доксазозина

Группы животных Диаметр кардиомиоцитов, мкм

Ингактные животные 12.1 + 0.2

Артериальная гипертензия (АГ*) 18.5 + 0.9*

Сочетанная патология (АГ + ИМЗО) 18.1+0.8*

А Г + ИМЗО + доксазозин 50 мкг/кг 13.4+0.8 ^

АГ + ИМЗО + доксазозин 100 мкг/кг 12.5 ± 0.9у

АГ + ИМЗО + моксонидин 6 мкг/кг 12.3+0.9'

АГ + ИМЗО + моксонидин 12 мкг/кг 12.1 ±0.8'

Примечание: * - прир<0,05 по сравнению с интактными животными; у - при р<0,05 по сравнению с группой ИМЗО+АГ.

Таким образом, изучение кардиопротективного действия селективного агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина и блокатора а,-адренорецепторов доксазозина обнаружило защитный эффект обоих классов изучаемых препаратов на модели ИМ, выполненного на фоне АГ. Он выражался в отношении предотвращения падения в процессе проведения пробы на пережатие аорты и уменьшения степени гипертрофии кардиомиоцитов.

Кардиопротективное действие моксонидина и доксазозина при АГ напрямую было связано с их гипотензивной активностью, которая играет важную роль в предотвращении развития гипертрофии миокарда. При моделировании инфаркта миокарда на фоне артериальной гипертензии на первый план выходила способность исследуемых препаратов предотвращать развитие сердечной недостаточности, имевшей место в контрольной группе. В целом же хотелось отметить более выраженное гипотензивное действие доксазозина (50 и 100 мкг/кг) при моделировании АГ по сравнению с моксонидином (6 и 12 мкг/кг), но при сочетании АГ и ИМ30 достоверных различий в силе кардиопротективного действия между изучаемыми классами препаратов не отмечалось.

4. Изучение влияния моксонидина и доксазозина на чувствительность барореиепторов у крыс с моделированием эмоционально-болевого стресса.

Моделирование хронического эмоционально-болевого стресса у крыс путем подвешивания на 24 часа за дорсальную складку кожи приводило к достоверному снижению АД в сравнении с результатами, полученными у животных интактной группы. Применение моксонидина в дозах 3 мкг/кг и 6 мкг/кг и доксазозина в дозах 50 мкг/кг и 100 мкг/кг за 30 минут до начала моделирования стрессорного воздействия позволило выявить их стресслимитирующее действие, проявляющееся в увеличении амплитуды СрАД при проведении рефлекторных проб, характеризующих барорецепторную регуляцию АД. В качестве последних выступали проба с одновременным растяжением и пережатием сонных артерий, ортостатическая проба и проба с фенилэфрином.

Проведение пробы с пережатием и растяжением сонных артерий позволило выявить положительное влияние доксазозина в дозе 100 мкг/кг на сохранность барорефлекторной регуляции сосудистого тонуса (рис. 12).

50 45

¿40 о.

5 35

30

25_

Е5=3 Стресс*доксазозин 50 мкг/кг Е553Стр»сс+доксазозин 100 мкг/кг ЬУтЧСтресс+моксонидин 3 мкг/кг ЕЗЭСтрвсс+моксонидин 6 мкг/кг ' '•• Интактные ™*™Стресс

• при р<0,05в сравнении со стресом

Рис. 12. Амплитуда колебаний СрАД при пережатии сонных артерий у крыс, получавших доксазозин и моксонидин на фоне эмоционально-болевого стресса.

Как видно на представленном рисунке, при применении доксазозина наблюдался различный эффект для разных доз. В дозе 50 мкг/кг доксазозин не предотвращал вызываемого длительным непрерывным стрессорным воздействием уменьшения амплитуды колебания. Однако под действием доксазозина в дозах 100 мкг/кг амплитуда колебаний СрАД приближалась к уровню таковой у интактных животных.

При проведении ортостатической пробы, положительное влияние на регуляцию барорефлекторной чувствительности отмечалось при применении обоих препаратов во всех исследуемых дозах, что выражалось в сохранении амплитуды колебаний СрАД при проведении пробы на уровне, превышающем таковой у интактных животных в 1,2-1,3 раза (р<0,05 в сравнении со стрессом) (рис. 13). Учитывая то, что в опытах получены достаточно высокие цифры, можно предположить наложение гипотензивного эффекта на собственно стресслимитирующее действие.

45 40

а

5 30 г

25

S3 Стресс*доксазозин 50 мкг/кг Е2ЭСтресс+доксазозин 100 мкг/кг ЕЗЗСтресс+моксонидин J мкг/кг ЕЗЗЗСтресс+моксонидии 6 мкг/кг Иктактные Стресс

* - при р<0,05 в сравнении со стресом

Рис. 13. Амплитуда колебаний СрАД при ортостатической пробе у крыс, получавших доксазозин и моксонидин на фоне эмоционально-болевого стресса.

Применение моксонидина и доксазозина оказывало влияние не только на гемодинамические показатели экспериментальных животных и амплитудные колебания артериального давления при проведении барорефлекторных проб, но и вызывало изменения кардиохронотропного компонента барорефлекса.

В связи с тем, что у крыс развитие брадикардии при искусственном повышении АД запаздывает относительно фронта подъема АД и может приходиться на спад волны АД, был применен следующий метод расчета (Вальд-манА.В., Алмазов A.B., Цырлин В.А., 1988). Измерялись 8-10 значений САД на фронте его подъема и 20-25 значений пульсового интервала (ПИ). В первой паре рядов 8-10 значений рядов АД и ПИ вычислялся коэффициент корреляции и составлялось уравнение линейной регрессии, затем аналогичные вычисления проводились в паре тех же 8-10 значений АД и нового ряда ПИ, образованного отбрасыванием первого члена ряда и присоединением нового и т.д. до прохождения всего ряда значений ПИ. Таким образом получалось 15-20 уравнений линейной регрессии и столько же коэффициентов корреляции. В качестве величины, отражавшей количественную характеристику барорецепторного рефлек-

са, использовалось значение регрессионного коэффициента ряда, в котором коэффициент корреляции был максимален (рис. 14).

т

900 -800 -700 i 600 -500 -400 -300 -200 -100 -0 -

130 140 ISO 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260

СрАД, МЛ1 рт.ст.

Рис. 14. Зависимость между ПИ и СрАД при введении мезатона интактным животным и крысам с моделированием эмоционально-болевого стресса.

Исходя из величин КХТКБР (рис. 15), можно предположить, что моделирование стресса не вызывало увеличения КХТКБР, несмотря на выраженное снижение АД.

8 7

ё6

¿5 S

3 2

Рис. 15. Величина КХТКБР у крыс, получавших доксазозин и моксонидин, на фоне эмоционально-болевого стресса.

Под действием обоих препаратов во всех исследуемых дозах наблюдалось повышение чувствительности этого показателя, согласующееся со снижением АД у животных, получавших данные препараты.

Используя методологию оценки системной организации нейро-гуморальных механизмов регуляции (Завьялов A.B., 1990), мы обнаружили, что нарушения гемодинамических показателей, вызванные моделированием стресса, сопровождались также изменением соотношений между величинами реакций при проведении рефлекторных проб и исходными показателями гемодинамики (рис. 17).

F=l Стресс+доксазозин 60 мкг/кг Е53 Стресс* доксазозин 100 мхг/кг ЕНЗЗСтресс+моксонидин 3 миг/кг ЕШЗСтрвсс+моксонидин 6 мкг/кг Интактныв й Стресс

- при р<0,05 в сравнении со стресом

Рис. 17. Корреляционные взаимоотношения между гемодинамическими параметрами и кардиохронотропным коэффициентом при моделировании стресса на фоне применения моксонидина и доксазознна. Примечание: сплошная линия = 0,1 коэффициента корреляции; пунктирная линия = -0,1 коэффициента корреляции; Исход - исходное СрАД; Пережатие - амплитуда СрАД при пережатии сотых артерий; Ортостаз - амплитуда СрАД при ортостатической пробе; КХТКБР -кардиохронотропный компонент барорефлекса.

Как видно на рисунке, у интактных животных не наблюдается отрицательных корреляционных связей между исследуемыми параметрами. По степени выраженности эти связи можно отнести к слабым. У животных, подвергавшихся стрессу, взаимоотношения между анализируемыми параметрами носят иной характер. Так, например, наблюдается слабая отрицательная корреляционная зависимость между исходным СрАД и КХТКБР, которая у интактных животных имеет слабо положительный характер. Аналогичная ситуация складывается и при анализе взаимодействия между КХТКБР и амплитудой СрАД при пробе с пережатием сонных артерий. Наблюдается слабая корреляция между исходным СрАД и амплитудой СрАД при пережатии сонных артерий у интактных животных, которая у стрессированных крыс приобретает характер сильновыраженной зависимости.

Обращает на себя внимание наличие отрицательных корреляций между исходным СрАД и КХТКБР, исходным СрАД и его амплитудой при пережатии сонных артерий, а также между амплитудой СрАД при пережатии сонных артерий и КХТКБР у животных, получавших моксонидин в малой дозе. В то же время при дальнейшем увеличении дозы происходит исчезновение отрицательных и появление положительных связей. Применение доксазозина в дозе 50 мкг/кг приводит к существенному вырастанию корреляционной зависимости между исходным СрАД и его амплитудой при пережатии сонных артерий и

амплитудой СрАД при пережатии сонных артерий и КХТКБР. Увеличение его дозы до 100 мкг/кг характеризуется дополнительным увеличением выраженности взаимосвязи между исходным СрАД и КХТКБР и снижением взаимозависимости между амплитудой СрАД при ортостатической пробе и КХТКБР.

Таким образом, принимая во внимание полученные результаты экспериментального исследования моксонидина и доксазозина в целом, можно сделать заключение о наличии у исследуемых препаратов кардиопротективных и стресспротективных свойств.

ВЫВОДЫ

1. Моксонидин и доксазозин улучшают показатели сократимости при проведении нагрузочных проб на 2-е и 30-е сутки после моделирования инфаркта миокарда.

2. Моксонидин и доксазозин на изолированных по Лангендорфу сердцах крыс при моделировании гипо- и реперфузионных повреждений способствуют увеличению амплитуды сердечных сокращений, а также улучшению метаболизма ишемизированного миокарда и уменьшают число реперфузионных фибрилляций.

3. При моделировании артериальной гипертензии кардиопротективный эффект моксонидина и доксазозина проявляется в предотвращении повышения исходных показателей сократимости, в снижении абсолютных значений ЛЖД в процессе проведения нагрузочных проб, в сохранении способности миокарда выдерживать максимальные нагрузки без существенного снижения показателей сократимости при проведении пробы на пережатие аорты, а также в снижении степени гипертрофии кардиомиоцитов.

4. Исследование кардиопротективного действия моксонидина и доксазозина у животных с моделированием сочетанной патологии (инфаркт миокарда на фоне артериальной гипертензии) обнаружило защитное действие, выражающееся в улучшении функционального состояния миокарда и предотвращении развития сердечной недостаточности, а также в снижении степени гипертрофии кардиомиоцитов.

5. При моделировании стрессорных повреждений моксонидин и доксазозин оказывают стресслимитирующее действие, которое выражается в увеличении амплитуды колебания среднего артериального давления и изменении кар-диохронотропного компонента барорефлекса при проведении рефлекторных проб. Оба препарата способствуют уменьшению степени развития перенастройки барорецепторов и нормализации функциональных взаимосвязей системной организации нейрогуморальных механизмов регуляции сердечнососудистой системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Модификация мониторирования нарушений ритма при моделировании двухстепенной перевязки коронарной артерии по HARRIS / Е.А. Зубарев, Р.Н. Тюпин, Д.Е. Скопин, М.В. Покровский // Научн. тр. Человек и его здоровье -Курск: КГМУ, 1998. - № 1. - С. 323-325.

2. Изучение влияния ЦИНТА на формирование аритмогенеза в острую стадию экспериментального инфаркта миокарда / Е.А. Зубарев // Человек и его здоровье. Курск, научо-практ. вестн. - Курск, 1998. - № 2. - С. 34-35.

3. Стресслимитирующее и кардиопротективное действие антагонистов ренин-ангиотензиновой системы и других гипотензивных препаратов / М.В. Покровский, A.A. Должиков, Е.А. Зубарев и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. VII Российск. национ. конгр. - М., 2000. - С. 535.

4. Сравнительная оценка кардиопротективного действия с использованием методов визуального отображения результатов нагрузочных проб в многомерном пространстве / М.В. Покровский, A.B. Лебедев, Е.А. Зубарев и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. VII Российск. национ. конгр. - М., 2000. -С. 536.

5. Исследование влияния доксазозина, моксонидина, бемитила и этомерзола на сократимость миокарда в условиях постинфарктного склероза / В.В. Гуреев, Е.А. Зубарев, М.В. Покровский и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. VIII Российск. национ. конгр. - М., 2001. - С. 558.

6. Исследование кардиопротективного действия доксазозина, моксонидина, бемитила и этомерзола в остром периоде инфаркта миокарда /В.В. Гуреев, Е.А. Зубарев, М.В. Покровский и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. VIII Российск. национ. конгр. - М., 2001. - С. 558.

7. Изучение кардиопротективного действия моксонидина на модели изолированного сердца крыс и при инфаркте миокарда в хроническом эксперименте / Е.А. Зубарев, М.С. Брусннк, М.В. Покровский и др. // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины: Матер. II Российск. научно-практич. конф. - Орел, 2001. - С. 66.

8. Исследование кардиопротективного действия доксазозина при ишемических повреждениях миокарда / Е.А. Зубарев, М.С. Брусник, М.В. Покровский и др. // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины: Матер. II Российск. научно-практич. конф. - Орел, 2001. -С. 66-67.

9. Зубарев Е.А. Исследование кардиопротективного действия селективного агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина и а,-адреноблокатора доксазозина при экспериментальном коронароокклюзионном инфаркте у крыс / Е.А. Зубарев // Лекарства - человеку. Курск, научно-практ. вестн. -Курск, 2001. - № 3(9). - С. 19-25.

10. Зубарев Е.А. Влияние моксонидина на сердечно-сосудистую систему (обзор литературы) / Е.А. Зубарев, М.С. Брусник // Лекарства - человеку. Курск, на-учно-практ. вестн. - Курск, 2001. -№3(9). - С. 25-32.

11. Исследование кардиопротективного действия моксонидина и доксазозина на модели изолированного сердца крыс / Е.А. Зубарев, М.С. Брусник, И.А. Татаренкова, М.В. Покровский // Лекарства - человеку. Курск, научно-практ. вестн. - Курск, 2001. - № 3(9). - С. 32-38.

12. Зубарев Е.А. Изучение действия доксазозина и моксонидина на функциональную активность миокарда при сочетанной патологии / Е.А. Зубарев, М.С. Брусник // Матер. 67-межвузовской научн. конф. студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Часть I. - Курск: КГМУ, 2002. - С. 249.

13. Зубарев Е.А. Влияние моксонидина и доксазозина на гемодинамические показатели на фоне эмоционально-болевого стресса / Е.А. Зубарев, М.С. Брусник // Матер. 67-межвузовской научн. конф. студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Часть I. - Курск: КГМУ, 2002. - С. 250.

Корректор: И.Н. Колядина

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 22.05.2002 г. Подписано в печать 24.05.2002 г. Формат 84xl08'/j2. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 488.

Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.