Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Исследование функциональных возможностей и целесообразности применения ушивателей органов типа УДО - УЖ в хирургии легких

На правах рукописи

003474738

Гандыбина Елена Геннадьевна

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ УШИВАТЕЛЕЙ ОРГАНОВ ТИПА УДО - УЖ В ХИРУРГИИ ЛЕГКИХ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 о VIим ^

МОСКВА - 2009

003474738

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Олег Олегович Ясногородский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Саулович Харнас

доктор медицинских наук

Кирилл Геннадиевич Жестков

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится /г'. /о.

2009 г. час.

на заседании Диссертационного Совета Д. 208.040.03 при Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова ( 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

О

Автореферат разослан ^ *" _ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. История развития хирургии с давних пор пронизана идеями механизации многих этапов вмешательств. В первую очередь это относится к попыткам механизировать процесс ушивания тканей. Операции с применением механического шва широко вошли в практику современной традиционной и эндоскопической хирургии. Механический шов является одним из крупнейших достижений и в настоящее время уже нет сомнений в его достоинствах - использование сшивающих аппаратов как в абдоминальной так и в торакальной хирургии ведет к упрощению методик, повышению асептичности, сокращению продолжительности вмешательства, снижению количества послеоперационных осложнений. Надежная герметизация легочной паренхимы, культи бронха или сосуда является необходимым условием техники современного вмешательства на легком, будь то атипичная резекция или пневмонэктомия. Кроме того, тантал, титан, нержавеющая сталь специальных марок или сплав 40КХНМ, используемые для изготовления скобок к сшивающим аппаратам, вызывают минимальную, преимущественно продуктивную реакцию тканей, значительно менее выраженную, чем реакция на лигатуру. Общепризнанной является необходимость в раздельной обработке бронхососудистых структур легкого при любой анатомической резекции. Из существующих в большинстве хирургических стационаров отечественных сшивающих аппаратов для этой цели в течение многих лет применяют У0-40, УКЛ-60, УС-30, зарекомендовавшие себя как достаточно надежные, хотя и не всегда удобные при манипуляциях из-за громоздкости. В торакальном отделении клиники с 1985 г. при операциях на органах грудной клетки мы применяем ушиватели органов типа УДО-УЖ, разработанные во ВНИИИМТ Акоповым Э.М. [Сергеев В.М. и др., 1984; Акопов Э.М. и др., 1991]. Конструктивные особенности и медико-технические характеристики ушивателей типа УДО, первоначально предназначенных для детской хирургии и УЖ-100 - для ушивания желудка, обеспечили возможность успешного применения их и в

торакальной хирургии у взрослых больных для обработки крупных сосудов корня доли или легкого, бронхов и легочной паренхимы. Более чем 20-летний опыт применения аппаратов этого типа в традиционной легочной хирургии [Лукомский Г.И. и др., 1988, 1991; Шулутко A.M. и др., 1995; Ясногородский О.О. и др., 1998] позволил обосновать целесообразность их применения и при малоинвазивных вмешательствах [Ясногородский О.О., 2000; Ясногородский О.О. и др., 2002]. Столь значительные сроки успешной эксплуатации гаммы отечественных ушивателей типа УДО-УЖ очевидно требуют детального анализа результатов их применения в легочной хирургии, обобщений и разработки практических рекомендаций, что и явилось поводом для настоящего исследования. Цель исследования.

Целью настоящего исследования является изучение возможностей и эффективности широкого применения гаммы ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной и малоинвазивной легочной хирургии; оценка пригодности новых методик применения ушивателей; анализ результатов исследований и разработка практических рекомендаций. Основные задачи исследования.

1. Разработать новые методики применения ушивателей органов типа УДО-УЖ, основанные на отличительных особенностях их конструкции.

2. Провести анализ результатов применения ушивателей типа УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии за период с 1985 по 2006 г.

3. С целью сравнительного анализа послеоперационных осложнений провести ретроспективное исследование группы больных, оперированных в клинике до внедрения в практику ушивателей типа УДО, за период с 1965 по 1984 г. (предыдущие 20 лет).

4. Изучить возможности применения ушивателей типа УДО-УЖ и новых методик наложения механического шва в малоинвазивной легочной

хирургии, при вмешательствах из минидоступа с видеосопровождением.

5. Определить показания к применению каждого типоразмера ушивателей типа УДО-УЖ, в зависимости от технических характеристик и цели приложения.

6. Провести сравнительную оценку надежности ушивателей органов типа УДО-УЖ с аппаратами предыдущих поколений, аналогами и эндостеплерами.

7. На основе результатов выполнения задач, изложенных в пунктах 1 - 5, сформулировать практические рекомендации по применению в хирургической практике ушивателей органов типа УДО-УЖ и новых методик наложения механического шва.

Научная новизна.

Впервые, на основе многолетнего клинического опыта, показаны функциональные возможности применения отечественных ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии, продемонстрированы их преимущества перед многими отечественными и зарубежными аналогами.

Впервые исследованы и освоены в хирургии легких ряд новых методик применения ушивателей типа УДО-УЖ, основанные на их отличительных особенностях.

Изучены роль и место эндостеплеров и гаммы ушивателей типа УДО-УЖ в традиционной и малоинвазивной хирургии легких.

На обширном клиническом материале впервые изучены и обоснованы методики применения ушивателей органов рассматриваемого типа в малоинвазивной хирургии при вмешательствах из минидоступа с видеосопровождением.

Определены показания к использованию того или иного типоразмера гаммы ушивателей УДО-УЖ, в зависимости от их технических

характеристик и цели, а также показания к применению новых методик наложения механического шва в хирургии легких.

Практическая реализация и значимость.

Полученные результаты позволили определить область применения и функциональные возможности ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной и малоинвазивной хирургии легких, их преимущества перед многими отечественными и зарубежными аналогами, позволяя рекомендовать их как к серийному производству, так и к широкому практическому применению.

1. Апробирована в торакальной хирургии взрослых гамма ушивателей УДО-УЖ и новые методики наложения механического шва.

2. На значительном клиническом материале доказано существенное снижение степени травматичности и риска вмешательств при применении ушивателей УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии.

3. Разработаны и внедрены в практику методики применения ушивателей органов УДО в малоинвазивной хирургии легких; показана перспективность и экономическая целесообразность операций из минидоступа с видеосопровождением, с применением ушивателей органов типа УДО.

4. Определены показания к применению и рекомендации к выбору того или иного типоразмера ушивателей УДО-УЖ, в зависимости от их технических характеристик, структуры анатомических элементов и решаемых во время операции задач.

5. Определены рекомендации по применению новых методик наложения механического шва с помощью ушивателей органов УДО-УЖ

6. Продемонстрирована не только надежность ушивателей органов типа УДО-УЖ, но и их явные преимущества перед аналогами и эндостеплерами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение ушивателей органов типа УДО-УЖ в легочной хирургии позволяет существенно снизить степень травматичности и риска традиционного вмешательства.

2. Применение ушивателей органов типа УДО-УЖ позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений в виде несостоятельности культи бронха и пострезекционной эмпиемы плевры.

3. Ушиватели органов УДО-20, УД0-3 О, УД0-3 8 могут быть использованы для однократного прошивания сосудов корня легкого, доли или сегмента двухрядным скобочным швом без дополнительного лигирования центральной культи.

4. Ушиватели органов УДО^Ю и УДО-бО оптимальны для обработки долевых и главных бронхов.

5. Применение гаммы ушивателей органов УДО в малоинвазивной хирургии легких демонстрирует не только их надежность, но и ряд преимуществ по сравнению с аналогами и эндостеплерами.

6. Применение новых методик наложения механических швов в хирургии легких при определенных показаниях упрощает выполнение вмешательств.

7. Ушиватели органов типа УДО-УЖ, благодаря своим отличительным конструктивным особенностям и уникальным техническим характеристикам, расширяют функциональные возможности сшивающих аппаратов в торакальной хирургии.

Внедрение результатов работы в практику Разработанные методики применения ушивателей органов типа УДО-УЖ при традиционных вмешательствах и операциях из минидоступа с видеосопровождением внедрены в практическую деятельность торакального отделения городской клинической больницы № 61. Основные выводы,

практические рекомендации и положения используются в педагогической практике кафедры факультетской хирургии № 2 ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы Апробация диссертации проведена 20.01.2009 г. на научной конференции кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова и городской клинической больницы № 61 г. Москвы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 8-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998); 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001);

Научно-практической конференции по торакальной эндоскопической хирургии (Москва, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 100 страницах машинописного текста, она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала В основе работы лежит анализ результатов хирургического лечения 1236 пациентов с различными заболеваниями легких и плевры, находившихся в торакальном отделении городской клинической больницы № 61 за последние 22 года (1985 - 2006 г.), в возрасте от 16 до 72 лет. Из них по поводу рака легкого - 570 больных, бронхоэктазов - 185, абсцесса легкого — 134, спонтанного пневмоторакса - 60, кист легкого — 57, эмпиемы плевры - 56, доброкачественных опухолей - 50, туберкулеза легких - 38, геморрагического инфаркта - 25, эхинококка - 24, диссеминированных

процессов - 15, травмы грудной клетки - 10, секвестрации легкого - 7, аспергилломы - 3, артерио-венозной аневризмы - 2.

989 больных оперированы традиционным способом из боковой торакотомии, 247 - из минидоступа с видеосопровождением.

Обследование больных до операции включало рентгеноскопию, рентгенографию, компьютерную томографию, бронхоскопию, исследование функций внешнего дыхания, электрокардиографию, исследование биохимических параметров.

С целью сравнительного анализа послеоперационных осложнений проведено ретроспективное исследование группы больных, в количестве 1369, оперированных в торакальном отделении нашей клиники до внедрения в практику ушивателей типа УДО-УЖ, за период с 1965 по 1984 г. (предыдущие 20 лет). Из них, по поводу рака легкого оперировано 436 больных, бронхоэктазов - 77, абсцесса легкого - 602, кист легкого - 30, туберкулеза - 38, эмпиемы плевры - 44, эхинококка - 9, спонтанного пневмоторакса - 3, доброкачественных опухолей - 75, геморрагического инфаркта - 46, травмы грудной клетки - 7, диссеминированных процессов -1, артерио-венозной аневризмы - 1.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью компьютерной программы "BIOSTAT" с использованием критерия х 2 Пирсена.

Для традиционных вмешательств, выполнявшихся из боковой торакотомии, использовали стандартный набор хирургических инструментов. Операции из минидоступа с видеосопровождением выполняли с помощью традиционных инструментов, а в последние два года с применением комплекта инструментов фирмы "SAN". При операциях из минидоступа, видеосопровождение осуществляли с использованием видеокомплекса фирмы "OLYMPUS", включающего в себя торакоскоп, оптическую систему с видеокамерой OTV-S4, световод с осветителем CLV-8, видеомонитор "SONY-TRINITRON", электрокоагуляционный блок UES-

10 и аспирационно-промывную систему "ENDO-RINSE", а также некоторые торакоскопические инструменты. В качестве дополнительного монитора использовали телевизор с видеомагнитофоном "SAMSUNG TW - 3350 ZR".

Все традиционные вмешательства и операции из минидоступа с видеосопровождением выполняли с применением гаммы ушивателей типа УДО-УЖ: УДО-20, УДО-ЗО, УДО-38, УДСМО, УДО-бО и УЖ-100.

Основные технические данные ушивателей органов типа УДО-УЖ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные технические данные ушивателей органов типа УДО-УЖ.

Параметры, мм УДО-20 УДО-ЗО УДО-38 УДО-40 УДО-бО УЖ-100

Длина шва 20 31,2 38 38 59 97

Диапазон зазоров сшивания 0,3-1,2 0,4-1,4 0,7-1,8 0,9-2,5 0,9-2,5 1,1-3,0

Ширина упорной губки 4,0 4,0 4,0 4,0 5,0 6,0

Расстояние от скобочного шва до края среза 1,3 1,3 1,175 1,3 1,6 2,05

Шаг между скобками в ряду 3,0 3,6 4,2 5,5 5,5 6,0

Размер скобок 0,15x2,0x2,7 0,2x2,4x3,2 0,2x3,0x4,0 0,25x4,0x5,5 0,25x4,0x5,5 0,3x4,0x6,2

Количество скобок в шве 13 17 17 13 21 32

Количество манипуляций, выполненных при традиционных вмешательствах и операциях из минидоступа с видеосопровождением с применением ушивателей типа УДО-УЖ (атипичная резекция легкого, раздельная обработка сосудов корня доли или легкого, обработка сегментарных, долевых и главных бронхов, краевая резекция верхней полой вены или ствола легочной артерии, обработка артериальных сосудов при секвестрации легкого) составило 5643.

Методики применения ушивателей органов типа УДО-УЖ.

В процессе выполнения оперативных вмешательств аппараты УДО-УЖ применяли как по обычной методике подведения ушивателя к месту наложения шва, характерной для всех известных в хирургии сшивающих аппаратов, так и по новым методикам, осуществление которых стало

возможным благодаря конструктивным особенностям ушивателей органов типа УДО-УЖ.

Обычно применяемая методика. Обычно применяемая методика наложения механических швов с помощью ушивателей типа УКЛ, УО, ТА и других аналогов, в том числе и УДО-УЖ заключается в следующем. Шьющую часть аппарата вводят в операционную рану при отведенном от упорной губки магазине на максимальное расстояние ( в разных аппаратах от 15 до 18 мм.). Подводят упорную губку под обрабатываемую анатомическую структуру (к примеру, при атипичной резекции легкого) к месту наложения шва, сближают магазин и матрицу до необходимого зазора и производят прошивание тканей. После отсечения удаляемой части отводят магазин от матрицы и извлекают аппарат из операционной раны.

Методика наложения двух швов с рассечением тканей между ними с применением двух ущивателей. Эту методику применяют в тех случаях, когда необходимо наложить два механических шва на центральную и удаляемую части какой-либо анатомической структуры (чаще всего речь идет о крупных сосудах корня доли или легкого).

Прежде всего, выполняют диссекцию обрабатываемого сосуда корня доли или легкого, в результате которой формируют канал, необходимый для подведения упорных губок двух ушивателей. Таким образом, ширина сформированного канала должна соответствовать ширине шьющих частей двух аппаратов и просвету между ними не менее 5 мм. Через сформированный канал вводят упорную губку ушивателя, замыкают раму упорного корпуса съемным фиксатором, максимально смещают шьющую часть к краю канала, затем сжав ткани до зазора сшивания накладывают первый шов. Аналогичным образом в свободную зону сформированного канала вводят упорную губку второго аппарата, замыкают фиксатором раму упорного корпуса и накладывают второй шов так, чтобы между ушивателями сохранилось пространство, через которое скальпелем рассекают ткани. После рассечения тканей вначале снимают аппарат с дистальной (удаляемой)

культи сосуда, затем - с центральной, постепенно отводя магазин от упорной губки.

Методика наложения двух швов с рассечением тканей между ними с применением одного ушивателя. В сформированный под ушиваемым органом канал вводят ушиватель соответствующего размера, фиксатором замыкают раму упорного корпуса и дистально (в случае обработки сосудов корня легкого или доли) накладывают первый шов. Затем отводят магазин, снимают фиксатор, выводят упорную губку и извлекают аппарат. После замены пустого магазина, повторно вводят упорную губку в сформированный канал, замыкают раму упорного корпуса и нейтральнее от первого шва накладывают второй шов. Рассекают скальпелем ткани прошитого органа по губкам аппарата и после отведения магазина извлекают аппарат из операционной раны.

На основании особенностей конструкции ушивателей типа УДО-УЖ, описанных выше, Акоповым Э.М. были предложены для практического применения и нами впервые апробированы в торакальной хирургии новые методики наложения механических швов.

Методика последовательного подведения упорного и скобочного корпусов при затрудненном доступе к месту наложения шва. Аппарат предварительно разъединяют на две части: упорный корпус с фиксатором и скобочный корпус в сборе с остальными деталями. Окно рамы упорного корпуса, свободное от головки скобочного корпуса, более чем в два раза превышает расстояние между магазином и матрицей в собранном аппарате (например, в ушивателе УДО-ЗО наибольшее расстояние между магазином и матрицей составляет 16 мм., в то время как расстояние между губками рамы упорного корпуса равно 39 мм.). Открытый упорный корпус подводят под ушиваемый орган к зоне наложения шва и устанавливают фиксатор, замыкая раму. Затем вкладывают в пазы упорного корпуса скобочный корпус и, сблизив магазин с матрицей, накладывают шов.

При вмешательствах из минидоступа длиной 5-6 см., свободная и открытая сбоку рама упорного корпуса ушивателя (например УДО-бО) может быть введена в полость грудной клетки путем маневрирования корпусом, с его поворотами относительно окна доступа. На следующем этапе, после установки фиксатора на губки рамы упорного корпуса, вводят головку скобочного корпуса с его штоком, вставляют в окно рамы, совмещая штоки упорного и скобочного корпусов, а затем поворотом гайки привода скобочного корпуса соединяют обе части аппарата. Завершающий этап включает в себя подведение магазина со скобками к матрице путем вращения гайки до зазора сшивания (с контролем по шкале зазоров). Наложение скобочного шва производят вращением съемной рукояткой привода толкателя до упора. После рассечения прошитой ткани по губкам аппарата отводят магазин от упорной губки и извлекают ушиватель целиком или в разобранном виде.

Методика наложения двух швов с помощью одного ушивателя без извлечения его из операционной раны для смены магазина.

Возможность выполнения такой методики обеспечивается одной из особенностей конструкции шьющей части ушивателей УД0-3 8, УДО-бО и УЖ-100. В отличие от известных аналогов, в этих ушивателях магазин закреплен в скобочном корпусе с помощью подвижной крышки, расположенной на боковой стороне головки. Суть методики заключается в следующем: после наложения первого скобочного шва отводят магазин от упорной губки. Не извлекая из операционной раны аппарат, отводят в крайнее верхнее положение толкатель, сдвигают крышку, фиксирующую магазин и меняют его на заряженный скобками. Второй шов накладывают с некоторым интервалом от первого, ткани между швами рассекают скальпелем по шьющей части аппарата. Далее отводят магазин от упорной губки с матрицей и извлекают аппарат.

Методика наложения двух швов с помощью одного ушивателя без извлечения упорного корпуса из операционной раны для смены

магазина. В тех случаях, когда место наложения двух швов расположено в глубине операционной раны (сосуды корня легкого), замена в скобочном корпусе пустого магазина на заряженный скобками, после наложения первого шва, может быть произведена без извлечения упорного корпуса с фиксатором. Для этого, после наложения первого шва, отводят магазин от упорной губки и устанавливают скобочный корпус в крайнее верхнее положение. Извлекают скобочный корпус в сборе, оставляя упорный корпус в операционной ране. После замены магазина на заряженный скобками устанавливают скобочный корпус в упорный и соединяют их поворотом гайки привода. Затем, с интервалом не менее 5 мм. от первого шва, накладывают второй шов и рассекают ткани между ними скальпелем, как это было описано в предыдущих методиках.

Ушиватели органов типа УДО - УЖ в традиционной хирургии легких

Методики и техника оперативных вмешательств на легких детально разработаны и изложены во многих отечественных и зарубежных монографиях и руководствах [Углов Ф.Г., 1962; Петровский Б.В. и др., 1966; Колесников И.С. и др., 1975; Бежан JL, Зигги Е., 1981; Zenker R. at al., 1954], при этом общепризнанной является необходимость раздельной обработки элементов корня доли или легкого в зависимости от масштаба анатомической резекции.

Обработка анатомических структур корня легкого. Известно, что обработка сосудов корня легкого предусматривает прежде всего их диссекцию на достаточном протяжении, при этом приходится считаться с некоторыми особенностями, свойственными сосудистым структурам этой зоны: обеспечение кровообращения в системе низкого давления; хрупкость стенки, особенно легочных артерий, содержащих небольшое количество эластичных волокон; ограниченная протяженность сосудов, на которых выполняются порой сложные хирургические приемы; вероятность вовлечения сосудистой стенки в патологический процесс, явившийся собственно показанием к вмешательству. Из-за этих особенностей диссекция

и обработка легочных сосудов оказываются наиболее опасными этапами вмешательства, сопряженными с постоянным риском случайного разрыва сосудистой стенки, ведущего обычно к профузному кровотечению и стремительному снижению ударного объема сердца, острой коронарной недостаточности и остановке сердца, развивающимися значительно быстрее, чем при аналогичных по объему кровопотерях из периферических сосудов. Протяженность выделенной зоны пересекаемого сосуда должна быть по меньшей мере в два раза большей, чем его просвет, соответствуя примерно 1 см для сегментарных артерий и 2 - 2,5 см для ствола легочной артерии или легочных вен, что позволяет в свою очередь наложить две центральных и одну дистальную лигатуру. Таковы условия относительно безопасного и более или менее надежного лигирования сосудов корня легкого. Часто одним из основных препятствий являются трудности диссекции сосудов на достаточном протяжении, обусловленные вовлечением их в воспалительный или опухолевый процесс, что побуждает к интраперикардиальной обработке. Но и после успешного завершения диссекции не исчезает опасность разрыва сосуда в момент самого лигирования и затягивания лигатуры, обусловленная хрупкостью стенки.

При применении ушивателей органов типа УДО прежде всего исчезает необходимость в протяженной диссекции элементов корня легкого - как правило оказывается достаточным выделение сосуда на ширину упорных губок двух аппаратов, в зависимости от их модели, что в среднем составляет около одного сантиметра. Соответственно значительно упрощается и интраперикардиальная обработка сосудов. В то же время, применение сшивающих аппаратов типа УКЛ, УО, УКС и УС, а также американских аналогов однократного и многократного использования (ТА и др.), требует гораздо более протяженной диссекции элементов корня доли или легкого в силу конструктивных отличий от УДО - наличия массивной опорной губки в виде консольного крюка и значительно более широкой шьющей части.

Благодаря тому, что аппараты типа УДО имеют большой диапазон зазоров сшивания, используя скобки одного размера при прошивании тканей разной толщины, можно добиться герметичного шва с сохранением кровоснабжения - это важно как при прошивании крупных сосудов корня легкого, так и бронхов. Степень сжатия прошиваемых тканей основана на ощущениях появляющегося сопротивления стенок анатомической структуры (сосуд, бронх или легочная паренхима), сдавливаемой между упорным и скобочным корпусом по мере их сближения.

Возможность регулирования зазоров сшивания, позволяет избежать излишнего сдавления и раздавливания прошиваемых тканей различной толщины. Прошивание сосудов осуществляют на минимальных зазорах, а прошивание бронхов - на максимальных, что контролируют с помощью совмещения боковых выступов штока скобочного корпуса с гранями канавок на упорном корпусе аппарата, указывающими протяженность зазора сшивания в мм (шкала зазоров сшивания). Контроль за совмещением боковых выступов с гранями крайне важен - в том случае, если верхние края боковых выступов скобочного корпуса не совмещаются с верхними гранями упорного корпуса (по шкале зазоров сшивания), указывающими на величину максимального зазора сшивания, прошивать анатомическую структуру нельзя - механический шов окажется несостоятельным.

Оптимальным мы считаем такой вариант сжатия и прошивания бронха, при котором мембранозная часть и хрящевые полукольца складываются и сдавливаются симметрично, таким образом, чтобы сшивались однородные ткани. При этом прошивание, как правило, осуществляют на зазорах, близких к максимальным (до 1,8 мм. в УДО-38 и до 2,5 мм. в УДО-40 и УДО-бО).

Обработка анатомических структур корня доли. Не менее подходящими оказались сшивающие аппараты типа УДО для обработки анатомических структур корня доли при частичных анатомических резекциях легкого: лоб-, било б- и сегментэктомии. В 10 случаях с

помощью УДО-20 или УДО-ЗО выполнена краевая резекция левого ствола легочной артерии во время верхней лобэктомии из-за отсутствия возможности раздельной обработки артериальных сегментарных ветвей, в силу вовлечения их в опухолевый процесс. В 2 случаях - краевая резекция верхней полой вены во время пневмонэктомии справа из-за вовлечения в опухолевый процесс латеральной стенки верхней полой вены. В 7 случаях, при вмешательствах по поводу секвестрации легкого, выполнена обработка артериального сосуда ( при максимальном диаметре до 1,5 см.), отходящего от грудной аорты, сшивающим аппаратом УДО-20. Ни в одном случае не возникло необходимости в дополнительном ушивании механического шва. У 10 больных при пневмонэктомии выполнена интраперикардиальная обработка левого предсердия с помощью аппарата УДО-бО. Эффективным оказалось использование сшивающего аппарата УЖ-100 в трех экстренных ситуациях при профузном легочном кровотечении, когда необходимо было завершить операцию в максимально короткое время.

Атипичная резекция и обработка паренхимы легкого с помощью ушивателей органов типа УДО - УЖ. В 115 случаях выполнена атипичная резекция легкого с помощью ушивателей органов типа УДО-УЖ по различным показаниям. При необходимости ушивания массивного слоя тканей, чаще всего по ходу нефрагментированной междолевой борозды, наиболее подходящими оказались аппараты УДО-бО и УЖ-100. В подавляющем большинстве случаев механический шов на легочной паренхиме, наложенный аппаратами типа УДО, достаточно герметичен и, как правило, не требует дополнительного ушивания.

С учетом размеров скобок и зазоров сшивания оптимальными для ушивания сосудов корня доли и легкого являются УДО-20 и УДО-ЗО. Для прошивания сегментарных и долевых бронхов оптимальным является УДО-38, для обработки главного бронха - УД0^40. Для обработки массивного слоя тканей - легочная паренхима, корень доли или легкого - оптимальны УДО-бО или УЖ-100. В отличие от зарубежных аналогов различных фирм

(TA-90, RL-90 и др.), УЖ-100 имеет размеры скобок 0,3 х 4,0 х 6,2 мм., накладывая шов на ткани значительно большей толщины при максимальном зазоре сшивания до 3 мм. Значительная длина накладываемого шва в сочетании с меньшей, чем у аналогов, шириной магазина и матрицы, возможность разъединения на составные части с последующей сборкой после подведения к месту наложения шва, позволили успешно использовать УЖ-100 при лоб- и билобэктомии, для обработки нефрагментированной междолевой борозды, краевых резекциях легкого, одномоментной обработки сосудистых элементов корня легкого.

Ушиватели органов типа УДО - УЖ в малоинвазивной хирургии

легких.

Многолетний опыт эксплуатации ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии продемонстрировал их надежность и несомненные преимущества перед отечественными и зарубежными аналогами, позволив применять эти ушиватели и в малоинвазивной интраторакальной хирургии, при которой выполнение всех основных манипуляций осуществляют из миниторакотомии длиной 5 - 6 см. В этих условиях оказывается крайне важным наличие удобных в применении и надежных сшивающих аппаратов. При торакоскопических вмешательствах используют эндостеплеры фирм "Auto Suture" и "Ethicon". Минидоступ с видеосопровождением позволяет использовать традиционные линейные степлеры, среди которых можно назвать УС-30, У О—40, одноразовый Roticulator 55-4.8 фирмы "Auto Suture", однако наиболее удобны и надежны ушиватели типа УДО. Возможность разборки и сборки их в процессе операции улучшает маневренность и обзор операционного поля при подведении упорной губки к сосуду или бронху, так как при снятом скобочном корпусе окно рамы упорного корпуса вдвое превосходит расстояние между матрицей и магазином аппаратов, находящихся в собранном виде. Извлечение ушивателя из гемиторакса после прошивания ткани осуществляют путем разборки в обратном порядке.

Роль и место эндостеплеров и ушивателей органов типа УДО - УЖ в традиционной и малоинвазивиой хирургии легких

Если адекватное выполнение таких вмешательств, как торакоскопическая атипичная резекция легкого, выполняемая по поводу диссеминированного процесса (с целью верификации), буллезной болезни или небольшого периферического образования, сомнительно без применения эндостеплеров, то торакоскопическая систематизированная резекция легкого (лоб-, билоб- и пневмонэктомия), предусматривающая обработку таких анатомических структур, как долевой, промежуточный или главный бронх с использованием эндостеплеров, на наш взгляд, не может быть выполнена полноценно по ряду причин.

Во-первых, в силу конструктивных особенностей эндостеплеров (плоскогубцеобразное сдавление тканей) и анатомического строения бронхиальной стенки, имеющей достаточно жесткий каркас из-за присутствия хрящевых полуколец, не может быть равномерного сжатия бронха между магазином и матрицей. Неравномерное сжатие, так или иначе, ведет и к деформации скобочного шва, неполноценному загибу скобок, что увеличивает риск возможной ранней несостоятельности культи бронха, особенно после пневмонэктомии. Во-вторых, использование эндостеплеров для обработки бронха, требует диссекции его на достаточно большом протяжении, если учесть ширину шьющей части наиболее популярных аппаратов. В-третьих, полноценная обработка главного бронха эндостеплером невозможна еще и в силу анатомических соотношений его с сосудами корня легкого и дугой аорты, поскольку в этих случаях, не только крайне сложно оценить длину оставляемой культи, но, как правило, сшиваются неоднородные ткани стенки бронха, что увеличивает риск несостоятельности шва.

В то же время, конструктивная надежность эндостеплеров, возможность выбора кассеты, в зависимости от толщины тканей, позволяет применять их

во многих случаях в комбинации с традиционными аппаратами, особенно для обработки сосудов и легочной ткани.

Одним из основных преимуществ ушивателей УДО является значительно меньший размер поперечного сечения шьющей части и упорной губки (в 1,5 - 2 раза), по сравнению с аппаратами типа УО, УКЛ, УС, ТТЮ, ТА, С1А и другими. Это расширяет возможности использования аппаратов, позволяя подвести губку ушивателя к месту наложения шва через узкий канал в мягких тканях и вместо одного двухрядного шва наложить два - на центральный и уходящий концы крупного сосуда, причем конструктивные особенности исключают необходимость извлечения из раны упорного корпуса после первого шва, поскольку вынимается скобочный корпус и смена кассеты осуществляется вне операционного поля. Ушиватели серии УДО накладывают более изящный шов, с меньшим надскобочным валиком и обеспечивают сшивание стенок органов с большим диапазоном толщины, благодаря применению скобочных стежков с кольцеобразным загибом, при сшивании на минимальных зазорах. Одной из особенностей УДО, в сравнении с другими линейными степлерами, является то, что длина накладываемых ими скобочных швов больше расстояния между ограничителями тканей - это гарантирует прошивание краев органа, сжатого магазином и матрицей. Указанная особенность важна при манипуляциях в стесненных условиях, плохом обзоре, затрудненном доступе, короткой культе ушиваемого органа, часто прикрытой окружающими тканями.

Сравнение параметров используемых эндостеплеров и сшивающих аппаратов серии УДО идет не в пользу эндостеплеров, если учесть соотношение между высотой используемой скобки и шириной кассеты, от чего в немалой степени зависит площадь травмируемой, в момент сжатия и сдавления аппаратом, культи бронха.

Результаты применения ушивателей органов типа УДО - УЖ Из интраоперационных осложнений, связанных с применением ушивателей типа УДО при традиционных вмешательствах, в 1 случае

наблюдали весьма интенсивное просачивание крови по линии механического шва, сформированного аппаратом УДО-бО при пневмонэктомии с резекцией левого предсердия, что потребовало ушивания линии резекции на всем протяжении вручную обвивным швом. В 6 случаях наблюдали незначительное просачивание крови по линии механического шва после обработки ствола легочной артерии при пневмонэктомии ушивателем УДО-30, не требовавшее коррекции. Иногда наблюдали просачивание крови по краям механического шва, наложенного ушивателем УДО-бО на междолевую борозду, что обычно легко компенсировали однократным прошиванием лигатурой на атравматичной игле.

В целях сравнительного анализа послеоперационных осложнений в виде насостоятельности культи бронха с формированием бронхиального свища и пострезекционной эмпиемы, проведено ретроспективное исследование группы больных, оперированных в клинике до внедрения в практику ушивателей органов типа УДО - УЖ за период с 1965 по 1984 г. (предыдущие 20 лет). Проведенный анализ демонстрирует существенное снижение случаев несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии, выполненной по поводу рака легкого в основной группе больных - с 8,09 % до 3,6 %, при значительно большем количестве оперированных больных (критерий % 2 Пирсена = 4,049 с 1 степенью свободы; Р = 0,044, т.е. р < 0,05 - разница статистически достоверна).

Наряду с этим, после лоб- или билобэктомии в обеих группах больных несостоятельности культи долевого бронха не наблюдали.

В период с 1965 по 1984 г. главный бронх при пневмонэктомии обрабатывали с помощью УБ-40, У0-^40 или вручную по Сюиту. Однако, по-видимому, далеко не во всех случаях в основе несостоятельности культи бронха лежит вид или качество ручного или механического шва. Нельзя не учитывать многие привходящие факторы, прямо или косвенно влияющие на результаты вмешательства - наличие или отсутствие трахеобронхита в момент операции, распространенность процесса, степень компенсации

волемического гомеостаза, иммунный статус и многое другое. Несомненно, важную роль в снижении количества осложнений сыграло внедрение в практику премедикации антибиотиками широкого спектра действия.

К сожалению, нет механизмов, дающих представление о степени сжатия прошиваемого бронха шьющими элементами ушивателя - оно стоит в прямой зависимости от практических навыков оперирующего хирурга и основано лишь на собственных его ощущениях и опыте.

Как известно, несостоятельность культи бронха с формированием бронхиального свища и пострезекционной эмпиемы плевры наблюдается чаще всего после пневмонэктомии, выполненной по поводу гнойного процесса — абсцесса или гангрены легкого, бронхоэктазов и хронической эмпиемы плевры. Несостоятельность культи бронха после пневмонэктомии в большей степени можно прогнозировать в тех ситуациях, когда операцию выполняют по экстренным показаниям (кровохарканье или легочное кровотечение) без должной санации трахеобронхиального дерева на фоне активного гнойного процесса и, как правило, недостаточной компенсации волемического гомеостаза и иммунного статуса. Это подтверждает и сравнение результатов в исследуемых группах больных, где несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии наблюдали в 22,7% и 20,4% соответственно (критерий %2 Пирсена = 0,008 с 1 степенью свободы; Р = 0,931, т.е. р > 0,05 - разница статистически недостоверна), при этом за период с 1985 по 2006 г. подавляющее большинство пациентов (40 из 49) оперированы именно по экстренным показаниям в связи с кровохарканьем или легочным кровотечением на фоне активного гнойного процесса.

Таким образом, внедрение в практическую работу ушивателей органов типа УДО - УЖ, в целом позволило снизить количество послеоперационных осложнений в виде несостоятельности культи главного бронха с 13,4 % до 5,1 % (критерий х 2 = 14,157; Р = 0,000, т.е. р < 0,05 - разница статистически достоверна).

выводы

1. Применение ушивателей органов типа УДО - УЖ в легочной хирургии позволяет существенно снизить степень травматичности и риск традиционного вмешательства.

2. Внедрение в практику ушивателей органов типа УДО - УЖ позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений в виде несостоятельности культи бронха и пострезекционной эмпиемы плевры с 13,4 % до 5,1 %.

3. Ушиватели органов УДО-20, УДО-ЗО, УДО-38 могут быть применимы для однократного прошивания сосудов корня легкого, доли или сегмента без дополнительного лигирования центральной культи.

4. Ушиватели органов УДО^О и УДО-бО оптимальны для обработки долевых и главных бронхов.

5. Применение ушивателей органов типа УДО в малоинвазивной хирургии легких демонстрирует не только их надежность, но и явные преимущества перед аналогами и эндостеплерами.

6. Конструктивные особенности ушивателей органов типа УДО - УЖ, их медико-технические характеристики и новые методики применения, значительно расширили функциональные возможности ушивателей органов в торакальной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обработки сосудов корня легкого, доли, краевой резекции верхней полой вены или легочной артерии, а также сегментарных сосудов наиболее оптимальными по своим параметрам являются ушиватели УДО-20 и УДО-ЗО, формирующие надежный механический шов, не требующий дополнительного ушивания.

2. Для обработки главного бронха оптимальным по своим параметрам является ушиватель УДО-40, для обработки долевых бронхов - УДО-

40 и УД0-60, а в некоторых случаях УД0-3 8; для ушивания сегментарных бронхов могут быть применены УДО-ЗО или УДО-38.

3. При расширенной пневмонэктомии, требующей интраперикардиальной обработки сосудов корня легкого и резекции левого предсердия, оптимальным сшивающим аппаратом, создающим надежный механический шов, является УДО-бО.

4. Наиболее ответственным этапом в процессе обработки бронха, артерии или вены является сжатие тканей между магазином и матрицей сшивающего аппарата - степень компрессии прошиваемых тканей основана на ощущениях появляющегося сопротивления стенок анатомической структуры (сосуд, бронх или легочная паренхима), сдавливаемой между упорным и скобочным корпусом по мере их сближения. При этом важнейшими ориентирами контроля степени сжатия тканей являются боковые выступы штока скобочного корпуса, служащие указателями зазоров сшивания, которые располагаются в пределах канавок на боковых сторонах упорного корпуса с отметками минимального и максимального зазоров.

5. Контроль за совмещением боковых выступов скобочного корпуса с гранями канавок упорного корпуса крайне важен - в том случае, если верхние края боковых выступов скобочного корпуса не совмещаются с верхними гранями канавок упорного корпуса (по шкале зазоров сшивания), указывающими на величину максимального зазора сшивания, прошивать анатомическую структуру нельзя -механический шов окажется несостоятельным.

6. Прошивание сосудов осуществляют на минимальных зазорах сшивания или близких к минимальным, а прошивание бронхов - на максимальных.

7. Оптимальным мы считаем такой вариант сжатия и прошивания бронха, при котором мембранозная часть и хрящевые полукольца складываются и сдавливаются симметрично, таким образом, чтобы

сшивались однородные ткани. При этом, прошивание, как правило, осуществляют на зазорах, близких к максимальным (до 1,8 мм в УДО-38 и до 2,5 мм в УДО-40 и УДО-бО).

8. В случаях затрудненного доступа к месту наложения шва, недостаточном обзоре операционного поля, при операциях из минидоступа целесообразно раздельное подведение к обрабатываемой анатомической структуре упорного корпуса и скобочного корпуса в сборе с магазином, толкателем и приводами, с их соединением в операционной ране.

9. При необходимости наложения двух механических швов на сосуды корня легкого с ограниченными возможностями диссекции их по протяжению, целесообразно после наложения первого шва отсоединить скобочный корпус от упорного, вывести его из раны, произвести смену магазина, не извлекая упорный корпус. После наложения второго шва рассекают сосуд между швами, отводят магазин от матрицы и извлекают аппарат в сборе. В случае наложения двух швов без извлечения упорного корпуса из операционной раны, первый шов целесообразно накладывать со стороны удаляемой с препаратом части сосуда, второй - со стороны центральной части, после чего сосуд рассекают между швами скальпелем по губкам аппарата. Эта методика исключает случайное повреждение линии механического шва центральной культи сосуда.

10. Для обеспечения высокой надежности механических швов, накладываемых на крупные сосуды, бронхи и легочную паренхиму, в процессе эксплуатации аппаратов типа УДО - УЖ, предназначенных для многократного применения, важны тщательная подготовка аппарата к операции, предоперационный контроль взаимодействия его частей и качества зарядки магазинов скобками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ясногородский О.О., Шулутко A.M., Саакян Н.А.,Талдыкин М.В., Гандыбина Е.Г. Трансмедиастинальные видеосопровождаемые вмешательства // «Актуальные вопросы торакальной хирургии» Сборник научных трудов республиканской конференции - Пермь, 1998, с. 142-144

2. Ясногородский О.О., Шулутко A.M., Акопов Э.М., Саакян H.A., Гандыбина Е.Г. Отечественные сшивающие аппараты в традиционных и видеосопровождаемых внутриторакальных вмешательствах // Материалы 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания - М. - 1998, Лике 38, с. 460

3. Ясногородский 0.0., Шулутко A.M., Саакян H.A., Гандыбина Е.Г. Варианты видеоторакоскопической коррекции повторного пневмоторакса // «Актуальные проблемы хирургии» Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции - Ростов-на-Дону, 1998, с. 83

4. Yasnogorodsky О., Shulutko A., Saakyan N., Taldykin М., Gandybina E.,Transmediastinal reocclusion of the main bronchus stump // The Jubilee 10th World Congress for Bronchology & 10th World Congress for Bronchoesophagology - Budapest, Hungary, 1998,0-119

5. Ясногородский 0.0., Шулутко A.M., Саакян H.A., Гандыбина Е.Г., Видеоторакоскопические и видеосопровождаемые вмешательства // 5 - й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии - М., 2001, с. 5 - 6.

6. Ясногородский 0.0., Шулутко A.M., Саакян H.A., Гандыбина Е.Г., Эндостеплеры и традиционные сшивающие аппараты в видеоторакоскопической и видеосопровождаемой хирургии легких // Эндоскопическая хирургия, 2002, № 4, с. 55 - 58.

Заказ №157/06/09 Подписано в печать 30.06.2009 ТиражЮО экз. Усл. пл. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 !) www.cfr.ru ; е-таН:т/о@с/г.ги

История развития хирургии с давних пор пронизана идеями механизации многих этапов вмешательств. В первую очередь это относится к попыткам механизировать процесс ушивания тканей. От пуговки МигрИу (1892) и первого степлера НиШ Н. (1908) до современных линейных степлеров и эндостеплеров - таков более чем вековой путь создания и совершенствования сшивающих аппаратов. Операции с применением механического шва широко вошли в практику современной традиционной и эндоскопической хирургии. Механический шов является одним из крупнейших достижений и в настоящее время уже нет сомнений в его достоинствах - использование сшивающих аппаратов как в абдоминальной так и в торакальной хирургии ведет к упрощению методик, повышению асептичности, сокращению продолжительности вмешательства, снижению количества послеоперационных осложнений. Надежная герметизация легочной паренхимы, культи бронха или сосуда является необходимым условием техники современного вмешательства на легком, будь то атипичная резекция или пневмонэктомия. Кроме того, тантал, титан, нержавеющая сталь специальных марок или сплав 40КХНМ, используемые для изготовления скобок к сшивающим аппаратам, вызывают минимальную, преимущественно продуктивную реакцию тканей, значительно менее выраженную, чем реакция на лигатуру. Общепризнанной является необходимость в раздельной обработке бронхососудистых структур легкого при любой анатомической резекции. Из существующих в большинстве хирургических стационаров отечественных сшивающих аппаратов для этой цели в течение многих лет применяют У0-40, УКЛ-60, УС-30, зарекомендовавшие себя как достаточно надежные, хотя и не всегда удобные при манипуляциях из-за некоторой громоздкости. В торакальном отделении клиники с 1985 г. при операциях на органах грудной клетки мы применяем ушиватели органов типа УДО-УЖ, разработанные во ВНИИИМТ Акоповым

Э.М. [Сергеев В.М. и др., 1984; Акопов Э.М. и др., 1991]. Конструктивные особенности и медико—технические характеристики ушивателей типа УДО, первоначально предназначенных для детской хирургии и УЖ-100 - для ушивания желудка, обеспечили возможность успешного применения их и в торакальной хирургии у взрослых больных для обработки крупных сосудов корня доли или легкого, бронхов и легочной паренхимы. Более чем 20-летний опыт применения аппаратов этого типа в традиционной легочной хирургии [Лукомский Г.И. и др., 1988, 1991; Шулутко A.M. и др., 1995; Ясногородский О.О. и др., 1998] позволил обосновать целесообразность их применения и при малоинвазивных вмешательствах [Ясногородский О.О., 2000; Ясногородский О.О. и др., 2002]. Столь значительные сроки успешной эксплуатации гаммы отечественных ушивателей типа УДО-УЖ очевидно требуют детального анализа результатов их применения в легочной хирургии, обобщений и разработки практических рекомендаций, что и явилось поводом для настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является изучение возможностей и эффективности широкого применения гаммы ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной и малоинвазивной легочной хирургии; оценка пригодности новых методик применения ушивателей; анализ результатов исследований и разработка практических рекомендаций.

Поставленная цель предусматривает решение следующих задач.

1. Разработать новые методики применения ушивателей органов типа УДО-УЖ, основанные на отличительных особенностях их конструкции.

2. Провести анализ результатов применения ушивателей типа УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии за период с 1985 по 2006 г.

3. С целью сравнительного анализа послеоперационных осложнений провести ретроспективное исследование группы больных, оперированных в клинике до внедрения в практику ушивателей типа УДО, за период с 1965 по 1984 г. (предыдущие 20 лет).

4. Изучить возможности применения ушивателей типа УДО-УЖ и новых методик наложения механического шва в малоинвазивной легочной хирургии, при вмешательствах из минидоступа с видеосопровождением.

5. Определить показания к применению каждого типоразмера ушивателей типа УДО-УЖ, в зависимости от технических характеристик и цели приложения.

6. Провести сравнительную оценку надежности ушивателей органов типа УДО-УЖ с аппаратами предыдущих поколений, аналогами и эндостепл ерами.

7. На основе результатов выполнения задач, изложенных в пунктах 1-5, сформулировать практические рекомендации по применению в хирургической практике ушивателей органов типа УДО-УЖ и новых методик наложения механического шва.

Научная новизна.

Впервые, на основе многолетнего клинического опыта, показаны функциональные возможности применения отечественных ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии, продемонстрированы их преимущества перед многими отечественными и зарубежными аналогами.

Впервые исследованы и освоены в хирургии легких ряд новых методик применения ушивателей типа УДО-УЖ, основанные на их отличительных особенностях.

Изучены роль и место эндостеплеров и гаммы ушивателей типа УДО-УЖ в традиционной и малоинвазивной хирургии легких.

На обширном клиническом материале впервые изучены и обоснованы методики применения ушивателей органов рассматриваемого типа в малоинвазивной хирургии при вмешательствах из минидоступа с видеосопровождением.

Определены показания« к использованию того или иного типоразмера гаммы ушивателей УДО-УЖ, в зависимости от их технических характеристик и цели, а также показания к применению новых методик наложения механического шва в хирургии легких.

Практическая реализация и значимость.

Полученные результаты позволили определить область применения и функциональные возможности ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной и малоинвазивной хирургии легких, их преимущества перед многими отечественными и зарубежными аналогами, позволяя рекомендовать их как к серийному производству, так и к широкому практическому применению.

1. Апробирована в торакальной хирургии взрослых гамма ушивателей УДО-УЖ и новые методики наложения механического шва.

2. На значительном клиническом материале доказано существенное снижение степени травматичности и риска вмешательств при применении ушивателей УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии.

3. Разработаны и внедрены в практику методики применения ушивателей органов УДО в малоинвазивной хирургии легких; показана перспективность и экономическая целесообразность операций из минидоступа с видеосопровождением, с применением ушивателей органов типа УДО.

4. Определены показания к применению и рекомендации к выбору того или иного типоразмера ушивателей УДО-УЖ, в зависимости от их технических характеристик, структуры анатомических элементов и решаемых во время операции задач.

5. Определены рекомендации по применению новых методик наложения механического шва с помощью ушивателей органов УДО—УЖ

6. Продемонстрирована не только надежность ушивателей органов типа УДО-УЖ, но и их явные преимущества перед аналогами и эндостепл ерами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение ушивателей органов типа УДО-УЖ в легочной хирургии позволяет существенно снизить степень травматичности и риска традиционного вмешательства.

2. Применение ушивателей органов типа УДО-УЖ позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений в виде несостоятельности культи бронха и пострезекционной эмпиемы плевры.

3. Ушиватели органов УДО-2С), УДО-ЗО, УДО-38 могут быть использованы для однократного прошивания сосудов корня легкого, доли или сегмента двухрядным скобочным швом без дополнительного лигирования центральной культи.

4. Ушиватели органов УДО-4С) и УДО-бО оптимальны для обработки долевых и главных бронхов.

5. Применение гаммы ушивателей органов УДО в малоинвазивной хирургии легких демонстрирует не только их надежность, но и ряд преимуществ по сравнению с аналогами и эндостеплерами.

6. Применение новых методик наложения механических швов в хирургии легких при определенных показаниях упрощает выполнение вмешательств.

7. Ушиватели органов типа УДО-УЖ, благодаря своим отличительным конструктивным особенностям и уникальным техническим характеристикам, расширяют функциональные возможности сшивающих аппаратов в торакальной хирургии.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методики применения ушивателей органов типа УДО—УЖ при традиционных вмешательствах и операциях из минидоступа с видеосопровождением внедрены в практическую деятельность торакального отделения городской клинической больницы № 61. Основные выводы, практические рекомендации и положения используются в педагогической практике кафедры факультетской хирургии № 2 ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 05.02.2009 г. на научной конференции кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова и городской клинической больницы № 61 г. Москвы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 8-м Национальном конгрессе по болезням органов-дыхания (Москва, 1998); 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001);

Научно-практической конференции по торакальной эндоскопической хирургии.(Москва, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 100 страницах машинописного текста, она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических

ВЫВОДЫ

1. Применение ушивателей органов типа УДО - УЖ в легочной хирургии позволяет существенно снизить степень травматичности и риск традиционного вмешательства.

2. Внедрение в практику ушивателей органов типа УДО — УЖ позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений в виде несостоятельности культи бронха и пострезекционной эмпиемы плевры с 13,4 % до 5,1 %.

3. Ушиватели органов УДО-20, УДО-ЗО, УДО-38 могут быть применимы для однократного прошивания сосудов корня легкого, доли или сегмента без дополнительного лигирования центральной культи.

4. Ушиватели органов УДО-40 и УДО-бО оптимальны для обработки долевых и главных бронхов.

5. Применение ушивателей органов типа УДО в малоинвазивной хирургии легких демонстрирует не только их надежность, но и явные преимущества перед аналогами и эндостеплерами.

6. Конструктивные особенности ушивателей органов типа УДО — УЖ, их медико—технические характеристики и новые методики применения, значительно расширили функциональные возможности ушивателей органов в торакальной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обработки сосудов корня легкого, доли, краевой резекции верхней полой вены или легочной артерии, а также сегментарных сосудов наиболее оптимальными по своим параметрам являются ушиватели УДО-20 и УДО-ЗО, формирующие надежный механический шов, не требующий дополнительного ушивания.

2. Для обработки главного бронха оптимальным по своим параметрам является ушиватель УДО^О, для обработки долевых бронхов — УДО-40 и УДО-бО, а в некоторых случаях УД0-38; для ушивания сегментарных бронхов могут быть применены УДО-ЗО или УДО-38.

3. При расширенной пневмонэктомии, требующей интраперикардиальной обработки сосудов корня легкого и резекции левого предсердия, оптимальным сшивающим аппаратом, создающим надежный механический шов, является УДО-бО.

4. Наиболее ответственным этапом в процессе обработки бронха, артерии или вены является сжатие тканей между магазином и матрицей сшивающего аппарата - степень компрессии прошиваемых тканей основана на ощущениях появляющегося сопротивления стенок анатомической структуры (сосуд, бронх или легочная паренхима), сдавливаемой между упорным и скобочным корпусом по мере их сближения. При этом важнейшими ориентирами контроля степени сжатия тканей являются боковые выступы штока скобочного корпуса, служащие указателями зазоров сшивания, которые располагаются в пределах канавок на боковых сторонах упорного корпуса с отметками минимального и максимального зазоров.

5. Контроль за совмещением боковых выступов скобочного корпуса с гранями канавок упорного корпуса крайне важен - в том случае, если верхние края боковых выступов скобочного корпуса не совмещаются с верхними гранями канавок упорного корпуса (по шкале зазоров сшивания), указывающими на величину максимального зазора сшивания, прошивать анатомическую структуру нельзя — механический шов окажется несостоятельным.

6. Прошивание сосудов осуществляют на минимальных зазорах сшивания или близких к минимальным, а прошивание бронхов — на максимальных.

7. Оптимальным мы считаем такой вариант сжатия и прошивания бронха, при котором мембранозная часть и хрящевые полукольца складываются и сдавливаются симметрично, таким образом, чтобы сшивались однородные ткани. При этом, прошивание, как правило, осуществляют на зазорах, близких к максимальным (до 1,8 мм в УДО-38 и до 2,5 мм в УДО-40 и УДО-бО).

8. В случаях затрудненного доступа к месту наложения шва, недостаточном обзоре операционного поля, при операциях из минидоступа целесообразно раздельное подведение к обрабатываемой анатомической структуре упорного корпуса и скобочного корпуса в сборе с магазином, толкателем и приводами, с их соединением в операционной ране.

9. При необходимости наложения двух механических швов на сосуды корня легкого с ограниченными возможностями диссекции их по протяжению, целесообразно после наложения первого шва отсоединить скобочный корпус от упорного, вывести его из раны, произвести смену магазина, не извлекая упорный корпус. После наложения второго шва рассекают сосуд между швами, отводят магазин от матрицы и извлекают аппарат в сборе. В случае наложения двух швов без извлечения упорного корпуса из операционной раны, первый шов целесообразно накладывать со стороны удаляемой с препаратом части сосуда, второй - со стороны центральной части, после чего сосуд рассекают между швами скальпелем по губкам аппарата. Эта методика исключает случайное повреждение линии механического шва центральной культи сосуда (методика 2.3.6).

10. Для обеспечения высокой надежности механических швов, накладываемых на крупные сосуды, бронхи и легочную паренхиму, в процессе эксплуатации аппаратов типа УДО - УЖ, предназначенных для многократного применения, важны тщательная подготовка аппарата к операции, предоперационный контроль взаимодействия его частей и качества зарядки магазинов скобками.