Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Исследование фармакогенетических аспектов N-ацетилирования у больных псориазом

На правах рукописи

Агафонова Екатерина Евгеньевна

ИССЛЕДОВАНИЕ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ N. АЦЕТИЛИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068200

Работа выполнена в Центре теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, а также на базе дерматологических отделений ГКБ им. В.Г. Короленко и КВД № 15 г. Москвы.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук

Доктор биологических наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук

Пирузян Анастас Левонович Радкевич Людмила Александровна

Кисина Вера Ивановна Морозова Наталья Владиславовна

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита состоится «19» апреля 2007 года в 11.00 часов

на заседании Диссертационного совета Д 002.252.01 при Центре теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН по адресу: 119991 ГСП-1, Москва, ул. Ленинский проспект, д. 38, корпус 1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН.

Автореферат разослан «г6> марта 2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 002.252.01 Доктор биологических наук

н

Радкевич Л.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Актуальность проблемы псориаза обусловлена широкой

распространенностью данного дерматоза среди различных этнических популяций и регионов (Мордовцев В.Н., 2002; Кунгуров Н.В., 2002). В последние годы наблюдается увеличение числа тяжелых форм псориаза: эритродермия, пустулезный и артропатический псориаз, что нередко приводит к инвалидизации больных, существенно отягощает течение кожного процесса. (Скрипкин Ю.К. и др., 1986; Мордовцев В.Н., Рассказов Н.И., 1996; Кунгуров Н.В. и др., 2002).

Несмотря на многочисленные исследования, проводимые в нашей стране, а также за рубежом псориаз остается заболеванием с неясной этиологией и патогенезом. В результате на сегодняшний день отсутствуют эффективные патогенетически обоснованные методы лечения таких больных.

Предрасположенность людей к различным заболеваниям связывают с индивидуальной активностью генетически детерминированной системы ферментов детоксикации ксенобиотиков (Пирузян JI.A. и др., 1979; Саприн А. Н., 1991; Кулинский В. И., 1999). Известно, что основным путем биотрансформации широкого ряда гидразиновых и ариламиновых лекарственных препаратов и ксенобиотиков, включая канцерогены, является N-ацетилирование при участии фермента N-ацетилтрансферазы 2 (NAT2). Научные исследования показали, что по активности NAT2 в организме люди делятся на 2 группы: с фенотипом быстрого и медленного N-ацетилирования (Meyer, Zanger, 1997; Omenn, Motulsky, 2003). N-ацетилтрансфераза проявляет типичный генетический полиморфизм, поскольку быстрый и медленный фенотип ассоциирован с определенным генотипом NAT2 гена. В настоящее время известно значительное число мутаций в гене NAT2, которые приводят к проявлению медленного фенотипа N-ацетилирования. Установлена связь полиморфизма ферментов NAT2 с различными заболеваниями и чувствительностью к лекарственным препаратам (Пирузян JI.A.,2000-2005). Показано, что медленный тип N-ацетилирования характерен для ревматоидного артрита (Pawlik А. и др., 2002), вирусного гепатита (Тихонова Н.Н.,1991), бронхиальной астмы (Вавилин В.А. и др.,2003), рака легкого (Broder, Venter, 2000), рака мочевого пузыря (Cartwright R. А., 1982), системной красной волчанки (Gurmarsson et al., 1997; Kato, Yamazoe, 2000), экземы (Аковбян B.A.,1991). Быстрый тип ацетилирования характерен для больных сахарным диабетом (Mrozikiewicz Р. И др., 1994), для пациентов со спаечной болезнью (Чекмазов И.А., 2002), аллергическим дерматитом (Nacak M., 2006), витилиго (Дворянкова Е.В., 2006).

В дерматологии фармакогенетические исследования роли полиморфизма гена NAT2 в предрасположенности к псориазу противоречивы и малочисленны (Пирузян A.JL, 2005). В связи с этим, изучение процессов N-ацетилирования у больных псориазом является актуальным для разработки научно-обоснованных, эффективных и безопасных методов лечения в соответствии с фенотипом N-ацетилирования.

Цель исследования:

Изучение патогенетических механизмов псориаза и его взаимосвязи с фенотипом М-ацетилирования.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения псориаза и эффективности стандартной, супрессивной фармакологической терапии и физиотерапии у больных псориазом.

2. Провести сравнительное изучение скорости М-ацетилирования сульфадимезина у здоровых людей и пациентов с псориазом.

3. Изучить взаимосвязь клинической характеристики больных псориазом с фенотипом Ы-ацетилирования:

3.1. Изучить взаимосвязь конституции пациентов с псориазом с фенотипом М-ацетилирования.

3.2. Изучить взаимосвязь разных типов псориаза с фенотипом И-ацетилирования.

3.3. Изучить взаимосвязь клинической формы заболевания псориазом с фенотипом М-ацетилирования.

3.4. Изучить взаимосвязь осложнений течения псориаза с фенотипом М-ацетилирования.

3.5. Изучить взаимосвязь Индекса распространенности и тяжести псориаза (РА81) у больных псориазом с фенотипом Ы-ацетилирования.

3.6. Изучить взаимосвязь сопутствующей патологии у пациентов с псориазом с фенотипом М-ацетилирования.

4. Провести анализ конкордантности между фенотипом и генотипом ацетилирования у больных псориазом.

5. Изучить взаимосвязь частоты употребления алкоголя у больных псориазом с фенотипом М-ацетилирования.

6. Изучить эффективность проводимой лекарственной терапии у больных псориазом в зависимости от фенотипа и генотипа М-ацетилирования. Научная новизна:

1. Впервые показано, что соотношения фенотипов и скорости М-ацетилирования у больных псориазом и здоровых людей достоверно не различаются.

2. Впервые установлена зависимость тяжести течения псориаза и продолжительности обострения заболевания от фенотипа И-ацетилирования.

3. Впервые у больных псориазом выявлена взаимосвязь эффективности лекарственной терапии и скорости М-ацетиднрования.

4. Впервые у больных псориазом установлена взаимосвязь типа конституции с фенотипом К- ацетилирования.

Практическая значимость работы:

Полученные результаты взаимосвязи клинических проявлений псориаза и эффективности его фармакотерапии с фенотипом М-ацетилирования позволяют разработать новые подходы к индивидуализированной терапии. На основании результатов исследований разработан проект «Методических рекомендаций» по

индивидуализированной терапии больных псориазом с учетом фенотипа № ацетилирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обследованная группа пациентов с псориазом характеризовалась пожилым возрастом, преобладанием распространенных форм, давностью заболевания более 20 лет, средней частотой обострений 1-2 раза в год и продолжительностью очередного обострения больше месяца. Осложнение псориаза в виде артропатии наблюдалось чаще среди больных с избыточной массой тела и давностью заболевания более 20 лет.

2. Установлено, что соотношение фенотипов и скорость И-ацетилирования среди здоровых лиц московской популяции и больных псориазом достоверно не отличались. У 83% пациентов с псориазом определена полная конкордантность между фенотипом и генотипом Ы-ацетилирования.

3. Установлено, что тип псориаза, клиническая форма заболевания, осложнения псориаза и сопутствующие патологии достоверно не взаимосвязаны с фенотипом И-ацетилирования. Среди больных псориазом с медленным фенотипом >?-ацетилирования чаще встречались лица с нормостеническим типом телосложения и был достоверно выше индекс РА81.

4. Установлено, что среди пациентов с быстрым фенотипом Ы-ацетилирования средняя продолжительность обострений псориаза больше месяца встречалась достоверно чаще, чем у пациентов с медленным фенотипом.

5. Показано, пациентам с псориазом с медленным фенотипом Ы-ацетилирования со средней скоростью 14- ацети лир ования сульфадимезина до 51% рекомендовано более раннее назначение супрессивной терапии.

6. Больным псориазом с индексом РА81 больше 18 баллов требуется более интенсивная супрессивная или ПУВА терапия.

7. Результаты исследования с определением фенотипа ЫАТ2 позволяют разработать индивидуализированные схемы терапии данного заболевания. Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследований внедрены в практику лечебно-диагностической работы дерматологических отделений ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, а также в клиническую практику КВД № 15 г. Москвы. Апробация работы:

Результаты работы были представлены: 1) на 2-ой научно-практической конференции в системе последипломного образования «Актуальные вопросы диагностики и терапии трудноизлечимых заболеваний кожи» - Санкт-Петербург, 2006 г.; 2) на X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях», Москва, 2006 г.;3) на 4-ом весеннем съезде Европейской ассоциации дерматовенерологов, Финляндия, 2006 г.; 4) на XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2007г.;5) на научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального Федерального округа РФ «Современная диагностика и лечение урогенитального хламидиоза», Москва, 2007 г. Публикация:

По теме диссертация опубликовано 7 научных работ (2 статьи, 5 тезисов).

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и клинической характеристики пациентов, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и списка цитируемой литературы. Работа включает 29 таблиц, 20 рисунков и 10 фотографий, 2 клинических примера. Список цитируемых литературных источников включает в себя 86 отечественных и 209 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 100 больных, страдающих псориазом на базе ГКБ №14 им. В.Г. Короленко, КВД № 15, г. Москвы и 152 практически здоровых лиц контрольной группы Московской популяции.

Клиническое обследование больных включало: сбор и анализ данных жалоб, анамнеза, клинического осмотра, проведение стандартных общеклинических лабораторных тестов, определение фенотипа и генотипа N-ацетилирования. Для сбора и анализа полученных результатов клинического обследования больных псориазом применялась ранее разработанная Индивидуальная Информационная Карта (ИИК) (Пирузян A.JL, 2005).

Клинический осмотр больных складывался из оценки роста, веса, индекса массы тела, типа конституции, определения распространенности и локализации псориатического процесса на коже, клинической формы заболевания, степени остроты воспалительного процесса, наличия осложнений псориаза, определения индекса PASI.

Общее клинико-лабораторное обследование включало: проведение общего и биохимического анализа крови. Для выявления сопутствующей соматической патологии были изучены анамнестические данные, при необходимости были проведены консультации специалистов смежных специальностей и дополнительные диагностические исследования (ЭКГ, УЗИ, рентгенография).

Состояние питания оценивалось по внешнему виду больных и определению реальной и идеальной массы тела по индексу Брока (Ивашкин В.Т., 2000).

Определение фенотипа N-ацетилирования проводили в основной и контрольной группе с помощью модифицированного метода Bratton & Marshall (1938) с помощью тестового препарата сульфадимезина (СД). Пациенты и индивидуумы контрольной группы натощак принимали 0,5 г СД. Клинический материал (моча) собирали через 6 часов после приема СД. Определяли уровень свободного и общего СД методом спектрофотометрии при длине волны 400 нм. Уровень ацетилированного СД определяли по формуле: АЦС = ОБС - СВС, где АЦС - ацетилированный СД, ОБС - общий СД, СВС - свободный СД. Фенотип N-ацетилирования определялся как скорость N-ацетилирования СД и рассчитывался как отношение АЦС к ОБС в %. Быстрыми N-ацетиляторами считали лиц, у которых за 6 часов было ацетилировано от 70% до 100%

количества введенного СД. Остальные обследованные определялись как медленные N-ацетиляторы.

Определение генотипа N-ацетилирования. Изучение полиморфизма N-ацетилирования было проведено методом аллель-специфичной гибридизации ДНК на гелевом микрочипе с использованием образцов ДНК, выделенных из лимфоцитов крови обследуемых лиц согласно [Sambrook, Russell, 2001]. Олигонуклеотиды для иммобилизации на микрочипе синтезировали на автоматическом синтезаторе 394 DNA/RNA Synthesizer ("Applied Biosystems", США) с использованием стандартной фосфоамидитной процедуры. На 3'-конце олигонуклеотидов находился спейсер со свободной аминогруппой, который вводили при синтезе с помощью З'-Amino-Modifier С7 CPG 500 ("Glen Research", США). Микрочипы были изготовлены с помощью фотоиндуцируемой совместной полимеризации олигонуклеотидов и компонентов полиакриламидного геля. ЫАТ2-биочип представлял собой стеклянную пластину, с которой ковалентно связаны методом фотополимеризации олигонуклеотидные пробы, находящиеся в полиакриламидном геле трехмерных ячеек. Работа проводилась совместно с Центром биологических микрочипов (руководитель -проф. А.С.Заседателев) Института молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта Российской академии наук.Настоящий биочип позволяет определять 9 участков полиморфизма гена NAT2: G191A, С282Т, Т341С, С481Т, G590A, A803G, G857A, Т859С и 859del. Биочип выявляет 24 полиморфных аллеля гена NAT2. Аллель NAT2*4 (аллель дикого типа, не содержащий вышеперечисленных замен) и аллели NAT242A, *12С определяют фенотип быстрого ацетилирования. Аллели NAT2*5, NAT2*6, NAT2*7, NAT2*10, NAT2*11, NAT2*13, NAT2*14 кодируют фермент со сниженной активностью и фенотипически относятся к медленным ацетиляторам. Сочетание быстрых и медленных аллелей проявляется как фенотип быстрого ацетилирования или приводит к появлению промежуточного фенотипа.

Характеристика лечебных мероприятий, проводимых у больных псориазом. Всем больным проводилась терапия согласно стандартам медикаментозного лечения Департамента здравоохранения города Москвы и Методическим рекомендациям ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ.

Статистическая обработка результатов исследования. После окончания сбора материала полученные данные с помощью критериев ИИК были формализованы и объединены в электронную таблицу с информацией о пациентах с псориазом и индивидуумах контрольной группы. Результаты исследований обрабатывались на компьютере с использованием пакета прикладных программ для научно-технических расчетов StatView 6.0. Выбор статистических тестов проводился в зависимости от характера распределения изучаемых показателей. Для нормально распределенных количественных показателей использовались t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ по Пирсону и методы линейной регрессии. Для качественных признаков и количественных признаков с распределениями, отличающимися от нормального, использовались соответствующие непараметрические тесты - критерий Пирсона X2 и корреляционный анализ по Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных псориазом

Обследованная группа пациентов характеризовалась преимущественно пожилым возрастом (50,0+1,8 лет), при этом женщин было достоверно больше, чем мужчин (78% (п=78) против 22% (п=22), р<0,01). Средний показатель РАЙ1 у всех пациентов, страдающих псориазом, составлял 13,73±0,7 балла, что свидетельствовало о средней степени тяжести псориаза. Превалирующей в данной группе оказалась распространенная форма вульгарного псориаза - у 55 (55%) пациентов. Экссудативная форма встречалась у 43 (43%) обследованных больных (79% женщин и 21% мужчин). Основная масса больных характеризовалась ранним дебютом псориаза - до 40 лет, средний возраст начала заболевания составлял 22,0±1,3 года, с давностью заболевания более 20 лет, средней частотой обострений 1-2 раза в год и продолжительностью очередного обострения больше месяца.

Проведенные исследования показали, что а группе пациентов с псориазом наиболее часто 85,7 % (п=24) наблюдались осложнения в виде артропатического псориаза. Проведенный корреляционный анализ по Спирмену позволил установить достоверную зависимость (р<0,01) между наличием артропатического псориаза и избыточной массой тела. Оказалось, что среди больных, у которых был выявлен артропатический псориаз, статистически значимо преобладали лица с избыточной массой тела в 85 % (п=23) случаев. Возможно, артропатия была связана с повышенной механической нагрузкой на суставы у больных с ожирением. Однако, для того чтобы сделать более конкретные выводы, данное предположение требует большего числа наблюдений.

У больных псориазом при клиническом анализе данных была выявлена зависимость наличия осложнений от продолжительности заболевания. Оказалось, что среди больных, страдающих артропэтическим псориазом, достоверно больше было лиц с продолжительностью заболевания более 20 лет (67 % (п=18), р<0,01) (рис. № 1).

больше 20 от 10 до 20 от 5 до 10 до 5 лет

И I

кИВ 11%:гл=з1 |-" ' у " ...... У

8)*

40

% больных

60

Рисунок № 1. Распределение больных с артрппатическим псориазом в зависимости от длительности заболевания (*-различие достоверно ср<0,01).

Таким образом, можно констатировать, чем продолжительней заболевание, тем выше вероятность развития осложнений в виде артрояатии.

Наличие сопутствующей патологии у пациентов с псориазом отмечалось у 79% (п=79).

Наиболее распространенной сопутствующей патологией по данным анамнеза и результатам клинического обследования была патология сердечнососудистой системы - у 43% пациентов. Патология сердечно-сосудистой системы, которая в основном, проявлялась в виде гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.

У 35% пациентов имелись заболевания органов пищеварения, главным образом, патология печени и желчевыводяших путей.

Среди факторов, провоцирующих начало заболевания, наиболее часто был выделен психоэмоциональный стресс при среднем возрасте дебюта псориаза 36,4+2,4 лет. Скорее всего, психоэмоциональный стресс не является ведущим в патогенезе псориаза, однако его можно рассматривать как один из триггерных механизмов заболевания.

Генетическая предрасположенность была отмечена у 30 % больных псориазом с проявлением заболевания в молодом возрасте 26,2+2,9 лет.

Изучение эффективности проводимой терапии у больных псориазом

Больные псориазом в зависимости от вида назначенной терапии были разделены на 3 группы.

В группу 1 были включены 60 пациентов, получающих стандартную терапию.

Группу 2 составили 12 пациентов с псориазом, у которых в схему стандартного лечения была включена ПУВА терапия.

В группу 3, состоящую из 28 человек, вошли пациенты, которым при неэффективности других методов лечения была назначена супрессивная терапия.

Результаты исследования показали, что у больных псориазом, получающих ПУВА терапию (группа № 2), среднее значение показателя индекса РАБ1 до лечения достоверно было выше, чем у больных со стандартным видом лечения. У группы № 2 РАБ1 был равен 21,41±2,4 балла (п=12) против 12,15+0,7 балла (п=60) у группы № 1 (р<0,01).

Среднее значение индекса РАБ1 в группе пациентов, получающих ПУВА терапию (группа 2), достоверно не отличалось от индекса РА81 больных, получающих супрессивную терапию (группа 3) (21,41±2,4 (п=12) против (18,14+1,4) (п=28), р>0,05 соответственно).

Среди больных псориазом, получающих супрессивную терапию (группа № 3), среднее значение показателя индекса РА81 было достоверно выше, чем в группе больных со стандартным видом лечения (группа № 1) ((18,14±1,4) (п=28) против 12,15±0,7 балла (п=60) соответственно, р<0,01) (рисунок № 2).

26

24

22

ю 20

<

CL

Р 16

X s 16

14

12

10

i j i

..........................;..........................!......................г ,41................... i

"Î3Ï4

P<0,Ó1 ! _L

- lílí

_î_

a Mean

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рисунок № 2. Среднее значение индекса PASI в 3-х терапевтических группах (Mean - среднее значение, ± SE — среднеквадратичная ошибка).

Результаты исследования показали, что у больных псориазом, получающих супрессивную и ПУВА терапию, среднее значение показателя индекса PASI достоверно было больше, чем у больных со стандартным видом лечения. Следовательно, больным со средней степенью тяжести псориаза и с индексом PASI больше 18 баллов стандартный вид лечения не приносит положительных результатов и требует более интенсивной супрессивной или ПУВА терапии. Таким образом, индекс PASI должен служить не только для оценки тяжести псориаза и эффективности проводимой терапии, но и являться критерием выбора медикаментозного лечения.

Изучение фенотипа N-ацетилироваиня сульфадимезина у больных

псориазом

Фенотип N-ацетилирования определяли у 100 больных псориазом и 152 практически здоровых индивидуумов (контрольная группа), обоего пола, с помощью модифицированного метода Bratton & Marshall.

Результаты проведенного исследования показали, что среди пациентов с псориазом (п=100) было определено 59% (п=59) лиц с медленным фенотипом и 41% (п=41) с быстрым фенотипом N-ацетилирования.

В группу с медленным фенотипом входило 25% (п=15) мужчин и 75 % (п=44) женщин.

В группу с быстрым фенотипом входило 17% (п=7) мужчин, 83% (п=34) женщин.

Возраст обследованных пациентов варьировал от 15 до 83 лет. При этом среди быстрых N-ацетиляторов (BNAT2) в возрасте до 25 лет было выявлено 6 (15%) больных псориазом, от 25 до 50 лет - 17 (41%), старше 50 лет-18 (44%). Среди медленных N-ацетиляторов (MNAT2) в возрасте до 25 лет отмечалось 4 (7%) больных псориазом, от 25 до 50 лет - 19 (32%), старше 50 лет -36 (61%) (таблица № 1).

Таблица № 1.

Возраст больных псориазом, отличающихся но фенотипу 14-а ц ети л ирования

Возраст Фенотип

БКАТ2 (п=41) абс.(%) ММАТ2 (п=59) абс.{%)

До 25 лет 6 (15%) 4 (7%)

От 25 до 50 лег 17(41%) 19(32%)

Старше 50 лет 18(44%) 36 (61%)*

Условные обозначения: различие среди больных псориазом с фенотипом медленного и бЬ]строго К-ацсталировання достоверно с р<0,05

Среди М1ЧАТ2 средний возраст больных псориазом составил 51,6+2,5 лет (п=59), среди БКАТ2- 47,5±3,0 лет (п=41). Однако пациентов с псориазом старше 50 лет было с медленным фенотипом в 2 раза больше. Возможно, это свидетельствует о более раннем заболевании псориазом лиц с быстрым фенотипом.

Среди лиц контрольной группы (п=152) было определено 55% (п=84) медленных И-ацетиляторов и 45% (п=68) быстрых N-ацетиляторов. Среди медленных М-ацетил яторов было выявлено 24 % (п=20) мужчин и 76% (п=64) женщин. Среди быстрых Ы-ацетиляторов оказалось 42% (п=29) мужчин и 58% (11=39) женщин. В контрольную группу входили лица в возрасте от 20 до 40 лет (рис. № 3).

больные псориазом

здоровые

10% 20% 30% 40% 50М 60% 70% % в популяции

Я быстрые ^ацетиляторы ■ медленные М-аисти,1ятори :

Рисунок №3. Распределение быстрых и медленных И-ацетиляторов в контрольной груше и в группе больных псориазом.

Таким образом, соотношение быстрых и медленных М-ацетиляторов в исследуемой группе пациентов с псориазом и в группе контроля достоверно не отличается: 41% против 59% и 45% против 55% соответственно, р>0,05.

Обращает внимание тот факт, что среди больных псориазом с быстрым фенотипом М-ацетилирования отмечается достоверное преобладание лиц женского пола по сравнению с быстрыми М-ацетиляторами контрольной группы (83% (п=34) против 58% (п=39) соответственно, р<0,001).

Среди больных псориазом средняя скорость N-ацети лирован ия сульфадимезина за 6 часов у медленных М-ацетиляторов была равна 47,0+2,0 %, у быстрых М-ацетиляторов - 85,3 ±1,5%. В контрольной группе средняя скорость М-ацетилирования сульфадимезина у медленных М-ацетиляторов составляла 52,5±0,9%, у быстрых М-ацетиляторов соответственно - 85,2±0,7%.

Результаты проведенного исследования показали, что различия средней скорости М-ацетилирования сульфадимезина у пациентов с псориазом и здоровых лиц с фенотипом быстрого и медленного М-ацетилирования оказались статистически недостоверными (р>0,05).

Было выявлено, что у индивидуумов контрольной группы отмечается два основных пика М-ацетилирующей способности - от 50 до 60% и от 80 до 90%, Тогда как у пациентов с псориазом, выявляется только пик для медленных М-ацетиляторов от 50 до 60%, Для быстрых М-ацетиляторов среди пациентов с псориазом отмечается широкое распределение индивидуумов по ацетилирующей способности (рис № 4).

40

30

го

п

ю

0 а-ии ,-г

0-10 10-20 20-30 30-10 40-50 50-60 60-Г0 70-ВВ 80-90 90-100 % «цетклированного СД

□ больные псориазом 0здоровые

Рисунок Ке4 Распределение пациентов с псориазом и индивидуумов контрольной группы по скорости Ы-ащтилирования.

Клиническая характеристика больных псориазом, отличающихся по фенотипу М-ацетилирования сульфадимезина

У больных псориазом было проведено изучение типа псориаза, клинической формы заболевания, наличия осложнений, сопутствующих патологий, индекса РА51 и типа конституции пациентов. По результатам определения типа телосложения по М.В. Черноруцкому (1997), большая часть

больных псориазом 68 % (п=68) оказались нормостенического типа, 16 % (п=16) астенического и 16% (п=! 6) гиперстенического типа. Среди больных псориазом с медленным фенотипом 1Ч-ацетилирования отмечалось 80% (п=47) нормостенического типа телосложения, 12% (п=7) астенического типа телосложения, 8% (п=5) гиперстенического типа. Среди пациентов с быстрым фенотипом Ы-ацетилировашя было определено: 51 % (п=21) нормостенического, 27 % (т)—11) гиперстеннческого в 22% (и=9) с астенического типа телосложения (рис. № 5).

гип срст ей нч ескп й астенический

И ü Р М и CTCJ [ И Ч С L К Н (i

о го 40 60 зо юо

1_______ % больных______

^быстрые N-ацбгиляторы Емедпенн^е N-эцетилйторы

Рисунок № 5. Тип телосложения в зависимости от фенотипа N-ацетилирования у больных псориазом (*-различие среди больных псориазом с фенотипом медленного и быстрого N-ацет ихирования достоверно с р<0.05).

Таким образом, лиц с нормостеническим типом телосложения среди больных псориазом с медленным фенотипом N-ацетилирования было достоверно больше по сравнению с группой пациентов с быстрым фенотипом N-ацетилирования (47(80%) против 21 (51%) соответственно, р<0,009).

В результате сравнительной характеристики типа псориаза и фенотипа N-ацетилирования было выявлено, что в группах больных псориазом с медленным и быстрым фенотипами N-ацетилирования достоверно чаще встречался ранний тип заболевания (28 (70%) против 13 (30%) соответственно, р<0,05) и (38 (64%) против 21(36%) соответственно, р<0,05). Отличий по соотношению форм псориаза между фенотипами отмечено не было (таблица № 2),

Таблица № 2.

Тип псориаза у больных с фенотипом быстрого и медленного N-ацетнлировання________

Фенотип Ранний тип Поздний тип

абс. 1% абс. %

BNAT2 (п=41) ¿8* 70 13 30

MNAT2 (п=59) 38' 1 64 21 1 36

I *- различие среди больных псориазом с быстрым фенотипом >;-ацетшшрования достоверно при уровне значимости р<0,05;различие среди больных псориазом с медленным фенотипом К-ацетилирования достоверно при уровне значимости р<0,05

Дебют заболевания в группе больных псориазом с быстрым фенотипом Ы-А наблюдался преимущественно в возрасте 31,3±3,3 (п=41) год, среди больных псориазом с медленным фенотипом №А -35,0±2,5 (п=59) лет.

Среди быстрых К-ацетиляторов распространенная форма псориаза диагностирована у 23 (56 %) больных, экссудативная форма псориаза - у 17 (41%), ладонно-подошвенный псориаз - у 1 (2%). Среди медленных Ы-ацетиляторов распространенная форма псориаза была выявлена у 32 (54%) больных, экссудативная форма псориаза - у 26 (44%), каплевидная форма псориаза - у 1 (2%).

Таким образом, среди больных псориазом с фенотипом медленного и быстрого 1Ч-ацетилирования наиболее часто встречалась распространенная форма псориаза (таблица № 3).

Таблица № 3.

Форма псориаза у больных с фенотипом быстрого и медленного 14-

ацетилнрования

Форма псориаза Б^Т2 (п=41) ШЧАТ2 (п=59)

абс. % абс. %

Распространенная 23 56 32 54

Экссудативная 17 41 26 44

Ладонно-подошвенная 1 2 0 0

Каплевидная 0 0 I 2

Результаты данного исследования показали, что среди быстрых Ы-ацетиляторов наличие осложнения в виде артропатического псориаза отмечалось у 13 (32%) больных, псориатической эритродермии - у 2 (5%). Среди лиц с медленным фенотипом К-ацетилирования артропатический псориаз был выявлен у 14 (24%) пациентов, псориатическая эритродермия - у 2 (3%).

Таким образом, среди быстрых и медленных №ацетиляторов в обследованной нами группе больных псориазом наиболее часто из осложнений встречался артропатический псориаз (таблица № 4).

Таблица № 4.

Осложнения псориаза у больных с фенотипом быстрого и медленного РГ-

ацетилирования

Осложнение Б^Т2 (п=41) МКАТ2 (п=59)

абс. % абс. %

Артропатический псориаз 13 32 14 24

Псориатическая эритродермия 2 5 2 3

Всего 15 37 16 27

При дальнейшем изучении взаимосвязи сопутствующей патологии и фенотипа К-ацетилирования у больных псориазом было выявлено, что среди быстрых Ы-ацетиляторов наиболее часто встречались заболевания сердечнососудистой системы у 19 (46 %) больных, органов пищеварения у 16 (39%) и

мочеполовой системы у 10 (24%). Среди медленных 1Ч-ацетиляторов заболевания сердечно-сосудистой системы отмечались у 24 (41 %) больных псориазом, органов пищеварения - у 19 (32%) и мочеполовой системы - у 15 (25%).

Таким образом, среди больных псориазом, отличающихся по фенотипу Ы-ацетилирования, наиболее часто встречалась сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и мочеполовой системы (таблица № 5).

Таблица № 5.

Сопутствующая патология у больных псориазом, отличающихся по _фенотипу N-ацетилирования_

Нозология BNAT2 (п=41) MNAT2 (п=59)

абс. % абс. %

Сердечно-сосудистые заболевания 19 46 24 41

Заболевания органов дыхания 4 9 2 3

Болезни органов пищеварения 16 39 19 32 .

Заболевания мочеполовой системы 10 24 15 25

Эндокринные заболевания 5 12 8 14

При анализе зависимости выраженности псориатического процесса с фенотипом М-ацетилирования было определено, что среднее значение индекса РАБ1 в группе медленных 1Ч-ацетиляторов составило 15,2±0,9 (п=59), в группе быстрых 1Ч-ацетиляторов —11, 7±1,1 (п=41) соответственно, при р<0,01 (рис. № 6).

18

17

13

15

и

<

а. 14

Ц

Ф 13

5

12

11

10

р< 0.01

-15 2

11 7

■ Mean ZE±S£

БМАТ2 WJAT2

Рисунок № 6. Среднее значение индекса PASI у больных псориазом среди быстрых и медленных N-ацетиляторов (Mean - среднее значение, +SE- среднеквадратичная ошибка).

В результате проведенного исследования было выявлено статистически значимое (р<0,01) отличие индекса PASI у больных псориазом с медленным и быстрым фенотипом N-A.

Таким образом, полученные результаты анализа взаимосвязи типа псориаза, клинической формы заболевания, осложнений псориаза, сопутствующих патологий с фенотипом М-ацетилирования в обследуемой нами группе больных псориазом показали, что достоверных различий в количестве пациентов, отличающихся по фенотипу М-ацетилирования, по данным клинических характеристик не было (р>0,05). Установлено, что среди больных псориазом с медленным фенотипом М-А, статистически значимо чаще встречаются лица с нормостеническим типом телосложения (р<0,009) и с более высоким показателем индекса РАБ! (р<0,01), по сравнению с пациентами с быстрым фенотипом КГ-А.

Таким образом, у медленных Ы-ацетиляторов больных псориазом отмечается более тяжелое течение псориаза по результатам анализа индекса РА81.

Оценка эффективности терапии у пациентов с псориазом в зависимости от фенотипа ГУ-ацетилирования

В связи с тем, что эффективность терапии и переносимость конкретного лекарственного препарата определяется наличием или отсутствием аллергической реакции, нами были проанализированы данные ИИК, касающиеся аллергологического анамнеза, а также проведен анализ эффективности терапии в группе больных псориазом, отличающихся по фенотипу М-ацетилирования.

В результате проведенных исследований, было определено, что среди медленных М-ацетиляторов отягощенный аллергологический анамнез имеют 21 (35,5%) больной псориазом, среди быстрых М-ацетиляторов - 16 (39%) пациентов. Наиболее часто отмечалась у больных псориазом непереносимость лекарственных препаратов: у 11 (27%) быстрых М-ацетиляторов и 12 (20%) медленных М-ацетиляторов (таблица № 6).

Таблица № 6.

Распределение больных, имеющих непереносимость различных видов

аллергенов, по скорости М-ацетилирования сульфадимезина

Аллергены Б1ЧАТ2 (п=41) ММАТ2(п=59)

Пищевые 4 (10%) 9 (15%)

Бытовые 2 (5%) 5 (8%)

Лекарственные 11(27%) 12 (20%)

Таким образом, частота встречаемости аллергических реакций в группах медленных и быстрых М-ацетиляторов среди больных псориазом не была статистически достоверной (35,5% (п=21)(МЫАТ2) против 39% (п=16)(БМАТ2) соответственно, р>0,05). Результаты наших исследований не согласуются с данными, приводимыми в литературе о преобладании среди больных в группе аллергодерматозов лиц с быстрым фенотипом Ы-А (Ыасак М., 2006). Учитывая, что в исследуемой группе пациентов с псориазом, имеющих отягощенный аллергологический анамнез, было выявлено незначительное преобладание

быстрых М-ацетиляторов, полученные данные требуют дополнительных исследований.

Дальнейший качественный анализ проведенной терапии показал: 28 (28%) больных псориазом получали супрессивную системную терапию, 72 (72%) -стандартное медикаментозное лечение, 12 (12%) - проходили курс ПУВА-терапии. Среди медленных М-ацетиляторов, получающих супрессивную терапию, было определено 18 (31%) больных псориазом, стандартную терапию -41 (69%), ПУВА-терапию - 6 (10%). Среди быстрых М-ацетиляторов супрессивная терапия применялась у 10 (24%) больных псориазом, стандартное лечение - у 31 (76%), ПУВА-терапия - у 6 (15%). Таким образом, супрессивная терапия чаще применялась у медленных М-ацетиляторов.

При анализе взаимосвязи эффективности лекарственной терапии от скорости М-ацетилирования сульфадимезина было установлено, что среднее значение скорости М-ацетилирования сульфадимезина среди больных псориазом, получающих системную супрессивную терапию, составило 55,1±4,5%, среди больных псориазом, получающих стандартную терапию - 65,7±2,6 % соответственно, где р<0,04 (рисунок № 7).

72 70 60

66 « М

Ч 62 I 60

| 59 | 56 I 54

50

43

46

44

Рисунок № 7. Показатель % ацетилированного сульфадимезина в зависимости от эффективности фармакотерапии у больных псориазом (Mean - среднее значение, ± SE -среднеквадратичная ошибка).

Дальнейшее исследование свидетельствовало, что среди больных псориазом, получающих глюкокортикостероиды, показатель скорости N-ацетилирования сульфадимезина был достоверно меньше, чем среди лиц, получающих стандартную терапию (51,1±6,1% против 65,1+2,4 % соответственно, р<0,02). Среди пациентов с псориазом, получающих метотрексат и стандартную терапию, достоверных различий в показателе процента среднего значения скорости N-ацетилирования сульфадимезина не наблюдалось (53,4±7,2% против 63,8+2,4% соответственно, р>0,05).

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали, что у больных псориазом, получающих системную глюкортикостероидную терапию,

Ф

...р<Д05.

п Mean

среднее значение показателя скорости К-ацетилирования сульфадимезина было достоверно меньше (р<0,02), чем у больных со стандартным лечением. Следовательно, больным псориазом, с показателем скорости ]Ч-ацетилирования сульфадимезина от 0-51,1% стандартный вид лечения не приносит положительных результатов и требует более интенсивной глнжортикостероидной терапии.

С целью сравнительной оценки эффективности проводимой терапии в группах больных, распределенных по фенотипу 1Ч-ацетилирования, проведено анамнестическое изучение по данным ИИК о средней продолжительности обострений псориаза в год и продолжительности госпитализации больных в стационаре. Среди медленных М-ацетиляторов время пребывания в стационаре менее 30 дней наблюдалось у 40 (68%) больных псориазом, больше 30 дней - у 19 (32%). У быстрых М-ацетиляторов время пребывания в стационаре менее 30 дней отмечалось у 20 (49%) пациентов с псориазом, больше 30 дней - у 21 (51%).

Таким образом, в результате проведенных исследований было определено, что в группе медленных 1Ч-ацетиляторов среди больных псориазом имелась тенденция (р>0,056) к более коротким срокам пребывания в стационаре, чем в группе быстрых 1Я-ацетиляторов.

Среди лиц с быстрым фенотипом Ы-ацетилирования продолжительность обострений заболевания больше месяца отмечалась у 27 (75%) больных псориазом, продолжительность обострений меньше месяца - у 9 (25%). В группе пациентов с медленным фенотипом Ы-ацетилирования продолжительность обострения больше месяца наблюдалась у 23 (46%) больных псориазом, продолжительность обострения меньше месяца - у 27 (54%). Зависимость продолжительности обострений заболевания и продолжительности госпитализации больных псориазом от типа №ацетилирования представлена в табл. № 7.

Таблица № 7.

Распределение быстрых и медленных 1Ч-ацетиляторов в зависимости от времени пребывания в стационаре и продолжительности обострений

заболевания

Фенотип Время пребывание в стационаре Продолжи обост тельность рения

меньше 30 дней больше 30 дней меньше 30 дней больше 30 дней

Б^Т2 абс.(%) 20 (49%) 21 (51%) 9 (25%) 27 (75%)

МЧАТ2 абс.(%) 40 (68%) 19 (32%) 23 (46%)* 27 (54%)

*- различие продолжительности обострения заболевания среди больных псориазом с фенотипом быстрого и медленного К-ацетилирования достоверно с р<0,05

Таким образом, продолжительность обострений заболевания больше месяца у больных псориазом с быстрым фенотипом ]М-ацетилирования

встречается достоверно чаще по сравнению с больными псориазом с медленными фенотипом Ы-ацетилирования.

Изучение зависимости частоты употребления алкоголя у больных псориазом от фенотипа ЗЧ-ацетилнрования сульфадимезина

По результатам анкетирования больных с применением ИИК среди лиц, употребляющих алкоголь реже 1 раза в месяц, было выявлено 80 (80%) больных псориазом, больше 1 раза в месяц - 20 (20%) больных псориазом. Было определено, что среди больных псориазом с быстрым и медленным фенотипом Ы-А одинаково достоверно чаще встречаются лица, употребляющие алкоголь реже 1 раза в месяц (37 (90%) (БЫАТ2) и 43 (73%) (М КАТ2), р<0,05).

Таким образом, среди больных псориазом с медленным и быстрым фенотипом Ы-А преобладали лица, употребляющие алкоголь менее 1 раза в месяц (таблица № 8).

Таблица № 8.

Распределение быстрых и медленных ]Ч-ацетнляторов среди больных

псориазом в зависимости от частоты употребления алкоголя

Наличие и регулярность употребление алкоголя Фенотип ^ацетилирования

Быстрый (п=41) Медленный (п=59)

Менее 1 раза в месяц абс. (%) 37(90%)* 43(73%)*

Чаще 1 раза в месяц абс. (%) 4(10%) 16 (27%)л

*- различие среди больных псориазом с быстрым фенотипом Ы-ацетилирования достоверно с р<0,05; *- различие среди больных псориазом с медленным фенотипом М-ацетипирования достоверно с р<0,05; А- различие среди больных псориазом с фенотипом медленного и быстрого И-ацетилирования достоверно с р<0,05

Результат проведенного анализа показал, что среди пациентов, употребляющих алкоголь чаще одного раза в месяц (п=20), достоверно больше оказалось лиц, с медленным фенотипом И-А (16 (27%)(МИАТ2) против 4 (10%)(БМАТ2), соответственно, р<0,03).

Таким образом, больные псориазом с медленным фенотипом К- ■ ацетилирования имеют большую склонность к злоупотреблению алкоголем, (более одного раза в месяц), чем пациенты с быстрым фенотипом М-А. Проведенные исследования позволяют предполагать, что на основе фенотипирования по ИАТ2 можно прогнозировать предрасположенность к алкоголизму, что подтверждается данными научной литературы (Нечаев Д.С. и др., 2005). Тем не менее, полученные результаты требуют дополнительного изучения механизмов развития данного заболевания.

Сравнительное изучение методов определения фепотипа и генотипа

N-ацетилирования

Генотипирование по гену NAT2 определяли у 35 больных псориазом методом аллель-специфичной гибридизации на микрочипе. Результаты проведенного генотипирования по гену NAT2 показали, что среди лиц обследуемой группы больных псориазом (п=35) оказалось 57% (п=20) пациентов с медленным фенотипом N-ацетилирования, 43% (п=15) - с фенотипом быстрого N-A (таблица № 9).

Таблица № 9.

Частота встречаемости быстрых и медленных N-ацетиляторов по локусу NAT2 у больных псориазом, рассчитанная согласно данным _фенотипированпя и генотипирования_

Метод Быстрые N-ацетиляторы Медленные N-ацетиляторы

Абс. % Абс. %

Фенотипирование 41 41 59 59

Генотипирование 15 43 20 57

Таким образом, частота встречаемости медленных и быстрых N-ацетиляторов среди больных псориазом, определенная методом генотипирования, достоверно не отличается от результатов, полученных при определение фенотипа N-ацетилирования методом тестирования скорости N-ацетилирования сульфадимезина (57% (n=20) (MNAT2) против 43% (п=15) (ENAT2) и 59%(n=59) (MNAT2) против 41% (n=41) (BNAT2) соответственно, р>0,05).

Дальнейший анализ данных гибридизации ДНК на биочипах показал, что в обследованной группе больных псориазом, наиболее распространенными генотипами были: NAT2*5/*5 у 15 (43%) больных, NAT2*4/*5 у б (17%) больных (таблица № 10).

Таблица № 10.

Распределение частот генотнпов гена NAT2 у больных псориазом

Генотип Абс. число %

NAT2*4/*4 2 5,7

NAT2*4/*5 б 17

NAT2*4/*6 5 14

NAT2*4/*7 2 5,7

NAT2*5/*5 15 43

NAT2*5/*6 2 5,7

NAT2*6/*6 3 9

Чаще всего у больных псориазом встречались аллели NAT2*5 и МАТ2*4 (таблица № 11).

Таблица № 11.

Распределение частот аллелей гена МАТ2 у больных псориазом

Аллель Абс. %

ЫАТ2*4 17 24,3

ЫАТ2*5 38 52,3

КАТ2*6 13 18,6

ЫАТ2*7 2 2,9

Таким образом, в исследуемой группе больных псориазом наиболее распространенными аллелями оказались кластеры МАТ2*5 (медленный аллель) и КАТ2*4 (быстрый аллель), наиболее распространенным генотипом - ЫАТ2*5/*5 и КАТ2*4/*5. Полученные результаты согласуются с данными по распределению частот и генотипов и аллелей гена ЫАТ2 в европейской популяции (Никишина М.В. и др., 2004).

Для определения взаимосвязи между фенотипом и генотипом М-ацетилирования проведено сравнение по этим показателям у 35 больных псориазом. В ходе исследования установлено, что у 29 из 35 больных псориазом отмечается полная конкордантность (83%) между фенотипом и генотипом (таблица № 12).

Таблица № 12.

Взаимосвязь генотипа и фенотипа 1Ч-ацетилирования у больных ____ псориазом__

№ № Пол Возраст Геиотипироваиие Фенотипирование

образца ПИК генотип фенотип % 1Ч-А фенотип

0008 80 М 26 5*/5* медленный 57% медленный

0015 95 Ж 73 6*16* медленный 58% медленный

0016 128 ж 50 5*/5* медленный 7% медленный

0036 230 м 23 5*/5* медленный 55% медленный

0082 218 ж 51 5*/5* медленный 50% медленный

0268 38/15 ж 53 5*/5* медленный 54% медленный

0269 39/15 ж 28 5*/6* медленный 21% медленный

0271 41/15 ж 67 5*15* медленный 59% медленный

0272 50/15 ж 20 5*/5* медленный 54% медленный

0273 51/15 ж 27 5*/5* медленный 64% медленный

0278 56/15 ж 83 6*16* медленный 5% медленный

0282 60/15 м 31 6*16* медленный 47% медленный

0284 62/15 м 37 5*15* медленный 51% медленный

0285 63/15 м 35 5*15* медленный 44% медленный

0286 64/15 м 54 5*15* медленный 49% медленный

0293 71/15 ж 74 5*/5* медленный 59% медленный

0295 74/15 ж 52 5*15* медленный 42% медленный

0009 139 м 38 4*/7* быстрый 81% быстрый

0018 132 ж 28 4*/6* быстрый 99% быстрый

0021 141 м 38 4*/5* быстрый 77% быстрый

0023 120 Ж 54 4*/6* быстрый 89% быстрый

0027 122 Ж 64 4*16* быстрый 95% быстрый

0055 272 Ж 41 4*/6* быстрый 97% быстрый

0080 213 Ж 56 А* 16* быстрый 79% быстрый

0274 52/15 Ж 19 4*/5* быстрый 99% быстрый

0283 61/15 М 49 4*/4* быстрый 83% быстрый

0292 70/15 Ж 43 4*/4* быстрый 99% быстрый

0294 73/15 ж 76 4*/5* быстрый 97% быстрый

0296 75/15 ж 59 4*/6* быстрый 92% быстрый

0034 228 м 45 5*15* медленный 95% быстрый

0035 229 м 28 5*15* медленный 79% быстрый

0121 261 ж 29 5*/6* медленный 92% быстрый

0279 57/15 ж 56 4*15* быстрый 64% медленный

0281 59/15 м 53 4*/5* быстрый 67% медленный

0290 76/15 ж 76 4*15* быстрый 35% медленный

Таким образом, метод гибридизации ДНК на олигонуклеотидной матрице позволяет определить достаточно точно, в соответствии с фенотипом, распределение частот генотипов и аллелей у больных псориазом, что в дальнейшем позволит проводить определение полиморфизма гена МАТ2 без фенотипирования. Однако в отличие от генотипирования, фенотипирование позволяет количественно выявлять разницу скорости №ацетилирования между индивидами. В результате наших экспериментальных исследований, среди медленных по фенотипу ацетиляторов, отличающихся скоростью М-ацетилирования, была выявлена различная чувствительность к фармакотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Механизмы развития псориаза, несмотря на активно ведущиеся в этом направлении исследования, все еще не ясны. До настоящего времени не найдены доступные и эффективные способы терапии. Между тем, большая распространенность псориаза, выраженные психосоциальные проблемы, возникающие у лиц, страдающих этим дерматозом, часто усугубляющиеся отсутствием эффективных методов лечения, обуславливают значимость проблемы псориаза.

Нами было проведено изучение особенностей клинического течения псориаза, выделены факторы риска и сопутствующая патология. Результаты данной работы показали, что псориаз в обследованной нами группе наиболее часто встречался у лиц пожилого возраста (50,0+1,8 лет). Наиболее часто встречающейся формой заболевания у пациентов, находящихся под нашим наблюдением, являлась распространенная вульгарная форма. Дебют псориаза в наблюдаемой нами группе больных чаще отмечался в молодом возрасте (22,0+1,3 года). Длительность заболевания в исследуемой группе больных колебалась от нескольких недель до 58 лет, средняя продолжительность заболевания составила 16,6+1,5 лет. Обследуемая нами группа больных псориазом, характеризовалась средней частотой обострения (1-2 раза в год), со средней продолжительностью обострений больше месяца. Наибольший удельный вес приходился на осложнение в виде артропатического псориаза. При этом оказалось, что среди больных, у которых был выявлен артропатический псориаз, преобладали лица с избыточной массой тела, что, возможно, связано с механической нагрузкой на суставы у предрасположенных к явлениям артропатии лиц с ожирением. Среди больных, изучаемой нами группы, страдающих артропатическим псориазом, достоверно больше было лиц с продолжительностью заболевания более 20 лет.

Также было проведено сравнительное изучение фенотипа и генотипа № ацетилирования у больных псориазом и здоровых людей, была проанализирована взаимосвязь фенотипа М-ацетилирования от выраженности клинических проявлений псориаза и сопутствующей патологии. Было установлено, что соотношение быстрых и медленных >}-ацетиляторов в исследуемой группе пациентов с псориазом и в группе здоровых добровольцев достоверно не отличается: 41% против 59%; 45% против 55% соответственно, р>0,05.

Таким образом, полученные данные соотношения быстрых и медленных фенотипов ^ацетилирования среди больных псориазом и контрольной группы не различаются с показателями, приведенными в научной литературе для российской популяции: 45,3% быстрых и 54,7% медленных ]Ч-ацетиляторов (Пирузян Л.А., 2003).

Дальнейший сравнительный анализ клинической характеристики больных псориазом и фенотипа 1Ч-ацетилирования показал, что достоверных различий в количестве пациентов, отличающихся по фенотипу М-ацетилирования, по данным типа псориаза, клинической формы заболевания, осложнений псориаза,

сопутствующих патологий не было. Однако, среди больных псориазом с медленным фенотипом N-ацетилирования, статистически значимо чаще встречались лица с нормостеническим типом телосложения и с более высоким значением индекса PASI по сравнению с пациентами с быстрым фенотипом N-ацетилирования. Известно, что индекс PASI является объективным показателем течения псориатического процесса, который вычисляется с учетом размера пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрации и шелушения высыпаний (Кубанова А.А.,2005; Адаскевич В.П., 2004).

Таким образом, у медленных N-ацетиляторов отмечается тенденция к более распространенному и тяжелому течению псориаза.

А.В. Струтынский и соавт. (1997) указывают, что лица с астеническим типом и гиперстенический типом телосложения имеют предрасположенность к ряду соматических патологий. В связи с тем, что среди больных псориазом с быстрым фенотипом N-ацетилирования доля гиперстеников и астеников была выше, чем среди лиц с медленным фенотипом, совместная оценка типа конституции и фенотипа N-ацетилирования может иметь определенное диагностическое значение в установлении связи с различными заболеваниями.

Учитывая, что ген NAT2 является ответственным за полиморфное распределение активности N-ацетилирования у человека, проведено исследование, направленное на определение полиморфизма гена NAT2 у 35 пациентов с псориазом с использованием оригинального метода гибридизации ДНК на олигонуклеотидной матрице (биочипе), который позволяет четко дискриминировать однонуклеотидные замены, приводящие к изменению фенотипа N-ацетилирования. В ходе исследования установлено, что у 29 из 35 больных псориазом отмечается полная конкордантность (83%) между фенотипом и генотипом. Таким образом, метод гибридизации ДНК на олигонуклеотидной матрице позволяет достаточно точно определить генотипы и аллели, с распределением их частот в исследуемой группе пациентов, а также дает возможность проводить популяционные исследования по генетическому полиморфизму N-ацетилирования без фенотипирования.

Итак, результаты исследований позволяют определить клинико-метаболические портреты фенотипов N-ацетилирования пациентов с псориазом:

1. Пациенты с псориазом, имеющие фенотип быстрого N-ацетилирования, характеризовались более молодым возрастом больных (средний возраст составлял 47,5±3,0 лет), при этом женщин было достоверно больше, чем среди здоровых лиц с быстрым фенотипом N-ацетилирования. Дебют псориаза в обследуемой нами группе больных чаще отмечался в возрасте до 40 лет, средний возраст начала заболевания был на 3-4 года меньше, чем среди больных с медленным фенотипом N-ацетилирования. Наиболее часто встречающимися формами и осложнениями заболевания в обследованной группе пациентов являлись распространенная вульгарная форма, артропатический псориаз и псориатическая эритродермия, со средней частотой обострения (1-2 раза в год), с продолжительностью очередного обострения больше месяца, со средним значением показателя индекса PASI 11,7+1,1 балла. Наиболее распространенной в наблюдаемой группе по данным анамнеза и результатам клинического

обследования была сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения. Основная масса больных псориазом с быстрым фенотипом М-ацетилирования употребляют алкоголь менее одного раза в месяц и имеют отягощенный аллергический анамнез. Наиболее распространенным был аллель ИАТ2*4 и генотип ЫАТ2*4/*5.

2. Для пациентов с псориазом, имеющих фенотип медленного КГ-ацетилирования, характерны: пожилой возраст больных (51,6±2,1 лет), преобладание лиц с нормостеническим типом телосложения, ранний дебют преимущественно экссудативных форм заболевания, со средней частотой обострения (1-2 раза в год), с продолжительностью очередного обострения меньше месяца, более тяжелым течением псориаза по результатам индекса РАБ1 (15,2±0,9). Наиболее распространенной в исследуемой группе была сопутствующая патология мочеполовой и эндокринной систем. Больные псориазом с медленным фенотипом М-ацетилирования имеют большую склонность к злоупотреблению алкоголем, более одного раза в месяц, чем пациенты с быстрым фенотипом М-ацетилирования. Наиболее распространенным аллелем в данной группе является МАТ2*5 и генотип МАТ2*5/*5.

Таким образом, можно заключить, что портреты разных фенотипов пациентов различаются по многим признакам. По-видимому, нельзя одним словом очертить, что для одного из фенотипов характерно более тяжелое течение. Имеются как качественные, так и количественные различия и некоторые характеристики противоречивы. Возможно, индекс РАБ1 не применим для описания пациентов разных фенотипов М-ацетилирования.

Нами впервые была предпринята попытка оценки эффективности проводимой терапии от фенотипа М-ацетилирования у больных псориазом, посредством анамнестического изучения по данным ИИК средней продолжительности обострений псориаза в год. В результате было выявлено, что у больных псориазом с быстрым фенотипом М-ацетилирования продолжительность обострений заболевания больше месяца встречается достоверно чаще по сравнению с больными с медленным фенотипом >1-ацетилирования.

Дальнейший качественный анализ показал, что медленные М-ацетиляторы чаще получали более интенсивную супрессивную терапию в 64% (п=18) случаях. По данным А.Л. Пирузяна (2005) более короткая продолжительность обострения наблюдается у больных псориазом при получении глюкокортикостероидов.

Таким образом, учитывая, что выбор терапии обусловлен тяжестью патологического процесса на коже, снижение продолжительности очередного обострения среди больных псориазом с медленным фенотипом Ы-ацетилирования, вероятно, связано с более частым назначением активной супрессивной терапии.

В то же время, увеличение продолжительности обострений у больных псориазом с быстрым фенотипом М-ацетилирования, вероятно, связано с менее адаптированным режимом введения лекарственных препаратов в данной группе и повышенной биотрансформацией лекарственных препаратов, которые не

достигают в организме необходимой для полноценной терапии уровня концентрации. Данный факт подтверждает современное представление о разной чувствительности фенотипов 1Ч-ацстилирования к фармакологическим средствам (Ьтосепй й а!., 2002; МоЬгеп?/е1зег, 2003).

При выборе фармакотерапевтических средств, следует обратить внимание на то, что дозы лекарственных препаратов у пациентов с фенотипом быстрого И-ацетилирования должны быть выше, чем у пациентов с медленным фенотипом Ы-ацетилирования, с учетом клинической картины заболевания.

Сравнительный анализ зависимости эффективности лекарственной терапии от скорости М-ацетилирования сульфадимезина показал, что у больных псориазом, получающих супрессивную терапию, среднее значение показателя скорости М-ацетилирования сульфадимезина достоверно было ниже, чем у больных со стандартным видом лечения. Учитывая, что выбор супрессивной терапии у больных псориазом, находящихся под нашим наблюдением, был обусловлен тяжестью кожного процесса и неэффективностью других методов лечения, можно предположить, что лицам с медленным фенотипом со средней скоростью 1Ч-ацетилирования сульфадимезина от 0 до 51% при неэффективности стандартных методов лечения рекомендовано более раннее назначение супрессивной терапии.

Таким образом, показатель скорости 1М-ацетилированного сульфадимезина может являться объективным критерием для выбора терапии. Данный факт требует более глубокого исследования.

На основании собственных результатов продемонстрирована необходимость продолжения изучения процессов М-ацетилирования в организме больных псориазом для усовершенствования индивидуальных схем лечения и определения рекомендуемых доз для медленных и быстрых >}-ацетиляторов.

выводы

1. Группа пациентов с псориазом характеризовалась пожилым возрастом, преобладанием распространенных форм, давностью заболевания более 20 лет, средней частотой обострений 1-2 раза в год и продолжительностью очередного обострения больше месяца. Осложнение псориаза в виде артропатии наблюдалось чаще в группе больных с избыточной массой тела и давностью заболевания более 20 лет.

2. Соотношение фенотипов и скорости М-ацетилирования среди здоровых лиц московской популяции и больных псориазом достоверно не отличались. У 83% больных псориазом обнаружена полная конкордантность между фенотипом и генотипом М-ацетилирования.

3. Тип псориаза, клиническая форма заболевания, осложнения псориаза и сопутствующие патологии достоверно не были ассоциированы с фенотипом >{-ацетилирования. Среди пациентов с псориазом с медленным фенотипом М-ацетилирования чаще встречались лица с нормостеническим типом телосложения и был достоверно выше индекс РА81.

4. У пациентов с псориазом с быстрым фенотипом М-ацетилирования средняя продолжительность обострений псориаза больше месяца встречалась достоверно чаще, чем у пациентов с медленным фенотипом.

5. Пациентам с псориазом с медленным фенотипом М-ацетилирования со средней скоростью М-ацетилирования сульфадимезина до 51% рекомендовано более раннее назначение супрессивной терапии.

6. Пациентам с псориазом с индексом РАБ1 больше 18 баллов требуется более интенсивная супрессивная или ПУВА терапия.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агафонова Е.Е., Дворянкова Н.В., Корсунская И.М., Добриян З.Ф. Роль кандидозной инфекции в течении хронических дерматозов/ЛГезисы докладов 2-ой научно-практической конференции в системе последипломного образования «Актуальные вопросы диагностики и терапии трудноизлечимых заболеваний кожи». - СПб., 2006. - С. 15.

2. Агафонова Е.Е., Корсунская И.М., Захарова А.Б., Жаворонкова Е.В., Коротаева Н.Л. Фузидоновая кислота в терапии бактериальных осложнений хронических дерматозов/ЛГезисы научных работ X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях». - М., - 2006. - С. 53.

3. Агафонова Е.Е., Корсунская И.М., Захарова А.Б., Жаворонкова Е.В., Дворянкова Е.В., Коротаева Н.Л., Горностаева М.А., Тогоева Л.Т., Зеленцова С.С. Реабилитация кожи у пациентов с хроническими дерматозами// Клиническая дерматология и венерология. - М., 2006. — № 4., - С. 70-72.

4. Агафонова Е.Е., Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., Добриян З.Ф. Терапия хронических дерматозов, осложненных Candida инфекцией/ZTERRA MEDICA nova. - 2006. - № 1. - С. 34-36.

5. Agafonova Е., Korsunskaya I.,Piruzyan E., Abdeev R., Oleynik S., Togoeva L., Markarova E., Piruzyan An., Nasedkina T., Glotov A., Goldenkova I. Studying the metabolic and genetic status of psoriasis patients for elaboration of individual therapy algorithms// 4 EADV Spring Simposium.9-12 february; Abstracts P015.

6. Агафонова E.E., Гюльазизова K.C., Заховаева E.H., Кабаков E.A., Радкевич А.Д., Щукин A.A., Пынько Н.Э., Сухинина Г .П., Николаева И.С., Радкевич Л.А. Взаимосвязь фенотипа N-ацетилирования с заболеваниями кожи//Тезисы научных работ XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., -2007, - 19-21 апреля.

7. Агафонова Е.Е., Корсунская И.М., Пирузян А.Л., Радкевич Л.А. Изучение процессов N-ацетилирования у больных псориазом/ГГезисы докладов научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального Федерального округа РФ «Современная диагностика и лечение урогенитального хламидиоза» -М., -2007, - 26-27 апреля.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

NAT2 — N-ацетилтрансфераза 2 N-A — N-ацетилирования

PASI — Psoriasis Area and Severity Index (индекс охвата и тяжести псориаза)

BNAT2 — Быстрые ацетиляторы

ГКБ — Городская клиническая больница

ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ — Государственное учреждение Центральный научно-

исследовательский кожно-венерологический институт Министерство

здравоохранения Российской Федерации

ДНК —Дезоксирибонуклеиновая кислота

ИИК — Индивидуальная Информационная Карта

КВД — Кожно-венерологический диспансер

MNAT2 — Медленные ацетиляторы

ПУВА — Сочетание фототерапии с приемом фотосенсибилизатора

РАН — Российская Академия Наук

СД — Сульфадимезин

УЗИ — Ультразвуковое исследование

ЭКГ— Электрокардиография

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 16.03.2007 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,5. Тираж 50 экз. Заказ 129. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Актуальность проблемы псориаз обусловлена широкой pat 1 гросгранснкостью данного дерматоза среди различных этнических популяций и регионов [Мордовце» В Н., 2002; Кунгуров Н.В. 2002]. В последние годы наблюдается увеличение числа тяжелых форм псориаза ■урнгродермня, пустулезный и артропатичеекий псориаз, что нередко приводит к инвалидизаини больных, существенно отягощает течение кожного процесса (Скрипкни Ю К и др., I9S6; Мордовцев В Н., Рассказов НИ, 1996, Кунгуров Н В и др., 20021 Несмотря на многочисленные исследования, проводимые в нашей стране, а также та рубежом псориаз остается заболеванием с неясной этнологией и патогенезом В результате на сегодняшний день отсутствуют эффективные патогенетически обоснованные методы лечения таких больных

Предрасположенность людей к различным заболеваниям связывают с индивидуальной активностью генетически детерминированной системы ферментов детоксикации ксенобиотиков [Пнрузян JI.A, и др. 1979; Сапрнн А. H.t 1991; Кулннскнй В. И, 1999). Известао, что основным путем бнотраисформацин широкого ряда гндразнновых и арнламиновых лекарственных препаратов и ксенобиотиков, включал канцерогены, является N-ацетил ирование при участии фермента N-апетилгрансферазы 2 (NAT2). Научные исследования покатали что по активности NAT2 в организме люди делятся на 2 ipynnu с фенотипом быстрого и медленного N-шетндирования | Meyer, /.anger, 1997. Omcnn. Molulsky, 2003] N-ацетшттрансфераза проявляет типичный генетический полиморфизм, поскольку быстрый и медленный фенотип ассоциирован с определенным генотипом NAT2 гона В настоящее время известно значительное число мутаций в гене NAI2, которые приводят к проявлению медленного фенотипа N-ацегилироваиия Установлена связь полиморфизма ферментов NAT2 с различными заболеваниями и чувствительностью к лекарственным препаратам {Лирузяи J1A-. 2000-20051 Показано, что челленный тип N-ацетилировання характерен лля ревматоидного 5 артрита 1 Paw Ilk Л н др., 20U2], вирусного апатита |1ихонона НЛ.Д9УЦ, бронхиальной астмы [Вашини В А н др,2003). рака легкого [Brodcr, Venter, 20001, рака моченого пузыря [Cartwnglu R. A., 1982^ системной красной волчанки lOunnarssori ci al, 1997: Kato, Yomazoc. 2uiAJ}, тяжелой формы экземы (Аконбян 11. А , 1УУ! I Ьыстрый тип ацетилнрования характерен для оольиых сахарным диабетом |M.rozikiewicx Р. И др.,19У4), для пациентов со спаечной болезнью |Чскмазов И.А , 2002), аллергическим дерматитом [Nacak М. 20U6J, витилиго |Дворянкова fc.B., 2006J. В дерматологии фармакогенетнчсскнс исследования роли полиморфизма гена NA12 в предрасположенности к псориазу противоречивы н маючисленны |11ируз*н A.JL, 20051. в связи с тгим. изучение процессов М-ацсщдирования у больных псориазом является актуальным для разработки научно-обоснованных, эффективных и безопасных методов лечения в соответствии с фенотипом N-анетилнроваиня

Настоящая работа выполнена при поддержке Программы фундаментальных исследований Президиума РАН «Фундаментальные науки -медицине» Цель ис(.1(дшпнй:

Изучение патогенетических мечаиичмов псориаза и его взаимосвязи с фенотипом N-ацегмлироваиии imfl'ih kccicjobinhh: Изучить клинические особенности течения псориаза и эффективности стандартной, супрессивной фармакологической терапии и физиотерапии у больных псориазом

2. Провести сравнительное изучение скорости N-ацетнлнрования сульфадимезина у здоровых людей и пациентов с псориазом

3. Изучить взаимосвязь клинической характеристики больных псориазом с фенотипом N-ацстнлирования:

3.1. Изучить взаимосвязь конституции пациентов с псориазом с фенотипом N-аиетпировашя

3.3 Изучить взаимосвязь клинической формы заболевания псориазом с фенотипом N-ацстнлнровання

3.4 Изучить взаимосвязь осложнении течения псориаза с фенотипом N-ацетнлнровання.

3.5. Изучил» взаимосвязь индекса распространенности и тяжести псориаза (PASI) у больных псориазом с феногипом N-ацстилирования

3.6. Изучить взаимосвязь сопугсгвуюшей патологии у пациентов с псориазом е фенотипом N-ацетнлнрования

4 Провсстн анализ конкорданч ностн между фенотипом и генотипом N-аистилнрокаиия у больных псориазом

5. Изучить взаимосвязь частоты употребления алкоголя у больных псориазом с фенотипом N-ацстилирования

Изучить эффективность проводимой лекарственной терапии у больных псориазом в чавнснмости от фенотипа и генотипа Ы-ацетнлировакня. Няучняв новизна:

1 Впервые показано, что соотношения фенотипов и скорости N-анстилнровання у больных псориазом и здоровых людей достоверно не различаются

2. Впервые установлена зависимость тяжести Течения псориаза и продолжительности обострения заболевания от фенотипа N-аиегилировання

3. Впервые у больных псориазом выявлена взаимосвязь эффективности лекарственной герапии и скорости N-ацсгнлнроваиня.

4 Впервые у больных псориазом установлена взаимосвязь типа конституции с феногипом N- аде пи провал ия Практическая значимость работы:

Полученные результаты взаимосвязи клинических проявлений псориаза и эффективности его фармакотерапии с фенотипом N-ацстилирования позволяют разработать новые подходы к индивидуал и знрованной терапии На основании результатов исследований разработан проект «Методических рекомендаций» no индивидуализирован мой терапии больных псориазом с учетом фенотипа М- алели нрования Положения, нын'ничмг на защиту:

I Обследованная группа пашгеигов с псориазом характеризовалась пожилым «трастом, преобладанием распространенных форм, давностью заболевания более 20 лет, средней частотой обострений 1*2 раза в год и продолжительностью очередного обострения больше месяца Осложнение псориаза в виде аргропатии наблюдалось чайте среди больных с избыточной массой тела и давностью заболевания более 20 лег

2. Установлено, что соотношение фенотипов и скорость N-ацетнлнрования среди здоровых лил Московской популяции и больных псориазом достоверно не отличались. У 83% нацией job с псориазом определена полная конкорданлюсть между фенотипом и генотипом N-auenumpOBainoi

3. Установлено, что тип псориаза, клиническая форма заболевания, осложнения псориаза и сопутствующие патологии достоверно не взаимосвязаны с фенотипом N -ацегилнрования Среди больных псориазом с медленным фенотипом N-ацстмлнроваиня чаше встречались лица с нормостеушческим тигюн телосложения, и был достоверно выше индекс PASI

4. Установлено, что cpe;iu пациентов с быстрым фенотипом N-ацетилнрования средняя продолжительность обострений псориаза больше мссяпа встречалась достоверно чаще, чем у )шдаснтов с медленным фенотипом

5. Показано, пациентам с псориазом с медленным фенотипом N-ацетнлирования со средней скоростью N-ашггнлирования сульфадимезина до 51% рекомендовано более раннее назначение супрессивной терапии

6. Больным псориазом с индексом PAS! болыне 18 баллов требуется более интенсивная супрессивная или ПУВА терапия.

7 Результаты исследования с определением фенотипа NAT2 позволяют разработал, индивидуализированные схемы терапии данного заболевания

Внедрен не результатов работы в практику:

Результаты исследований внедрены в практику лечебно-диагностической работы дерматологических отделений ГКБ № 14 им В Г. Короленко, а также в клиническую практику КВД№ 15 г, Москвы

Апробация работы. Результаты работы были представлены: I) на 2-ой научно-практической конференции в системе последипломного образования «Актуальные вопросы диагностики и терапии трудноизлечимых заболеваний кожи4 - Санкт-Петербург; 2006 г.; 2) на X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях». Москва. 2006 г; 3) на 4-ом несением съезде Европейской ассоциации дерматовенерологов, Финляндии, 2006 г , 4) на XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2007г.; 5) на научно-практической конферекцки лермаговенерологов Центрального Федерального округа РФ «Современная диагностика и лечение урогеннтального чламидноза», Москва, 2007 г. Апробация диссертации состоялась на межлабораторной конференции центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН.

Публикация. Ло теме диссертации опубликовано 7 научных работ статьи, 5 тезисов)

Структура н обьеч лмссергацнн. Диссертационная работа изложена на [52 страницах машинописною текста и состоит из введенияг обзора литературы, методов исследования и клинической характеристики пациентов, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и списка цитируемой литературы Работа включает 29 таблиц, 20 рисунков и 10 фотографий, 2 клинических примера. Слисок цитируемых литературных источников включает в себя 86 отечественных и 209 иностранных источников.

Выводы

I Группа пациентов с псориазом характеризовалась пожилым возрастом, преобладанием распространенных форм, давностью заболевания более 20 лет. средней частотой обострений 1-2 раза в год и продолжительностью очередного обострения больше месяца Осложнение псориаза в виде артропагин наблюдалось чаше в группе больных с избыточной массой тела и давностью заболевания более 20 лет.

2. Соотношение фенотипов и скорости N-апетилировання среди здоровых лиц Московской популяции и больных псориазом достоверно не отличались У 83% больных псориазом обнаружена полная конкордаитность между фенотипом и генотипом N -ацетилировання.

3. Тип псориаза, клиническая форма заболевания, осложнения псориаза и сопутствующие патологии достоверно не были ассоциированы с фенотипом N-ацетнлироваиня Среди пациентов с псориазом с медленным фенотипом N-ацетнлировання чаше встречались лица с нормостсническим типом телосложения, и был достоверно выше индекс PASL

4. У пациентов с псориазом с быстрым фенотипом N-ацетилировання средняя продолжительность обострений псориаза больше месяца встречалась достоверно чаше, чем у пациентов с медленным фенотипом

5 Пациентам с псориазом с медленным фенотипом N-ацегнлнровання со средней скоростью N-ацсгнлнроадшя сульфадимезина до 5 J % рекомендовано более раннее назначение супрессивной терапии.

6. Пациентам с псориазом с индексом PAS1 больше 18 баллов требуется более интенсивная супрессивная или ПУВА терапня,

Благодарности

Данная работа выполнена я Центре теоретических проблем фшико-хнмической фармакологии РАН. на базе Лаборатории функциональной геномнки Института общей генетики им. Н И Валилова РАН, 1ТСБ № 14 нм. В,1 Короленко и КВД № 15 г Москвы

Автор выражает глубокую благодарность академику РАН, Льву Арамовичу Ннрузяну и доктору биологических наук, профессору Хтеоноре Суреновне Пирузян та предоставленную возможность проведения теоретических и экспериментальных исследований, ставших основой данной диссертации

Автор выражает искреннюю и глубокую признательность своим научным руководителям - доктору медицинских наук Анастасу Левоновнчу Пирузяну н доктору биологических наук Людмиле Александровне Рядкевнч за консультации и помощь в организации исследований

Автор выражает искреннюю благодарность своим оппонентам - доктору медицинских паук, профессору Вере Ивановне Киевной и кандидату медицинских наук Наталье Влалмламмс Морозовой за тщательный анализ работы и ценные советы, которые были учтены

Автор выражает искреннюю благодарность доктору медицинских наук Ирмме Марковне Корсунскон, оказавшей большую помощь в наборе клинического материала.

Автор выражает искреннюю благодарность Неле Эмнровне Пынько, кандидату биологических наук Гатьмне Васильевне Наседкиной, за возможность фенотипироваиия и rci«оптирования но NAT2 гену.

Глубокая благодарность доктору биологических наук Людмиле Васильевне Хринач за помощь в статистической обработке результатов исследований. Спасибо доктору медицинских наук Евгении Викторовне Двора н копой за поддержку и помощь в работе

Спасибо коллегам, семье и друзьям за поддержку и дружеское отношение.