Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Исследование асимметрии объемного кровотока парных глаз в норме и при первичной открытоугольной глаукоме

На правах рукописи

КОРЧАГИН Николай Владимирович

ИССЛЕДОВАНИЕ АСИММЕТРИИ ОБЪЕМНОГО КРОВОТОКА ПАРНЫХ ГЛАЗ В НОРМЕ И ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 я АПР ¿013

Москва-2013

005052353

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Страхов Владимир Витальевич

Официальные оппоненты:

Степанов Анатолий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, отдел травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, главный научный сотрудник

Алексеев Игорь Борисович - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН.

Защита состоится «09» апреля 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая -Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан «_» марта 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Киселева Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) в настоящее время является одним из центральных объектов научных исследований в офтальмологии. Это связано с широкой распространенностью и высокой социальной значимостью заболевания (Волков В.В., 2008; Parrish R.K., 1997; Quigley H., 1996). Для своевременного лечения и стабилизации зрительных функций у пациентов, страдающих ПОУГ, решающим является как максимально ранняя диагностика, так и максимально точный и исчерпывающий мониторинг заболевания.

В последние десятилетия в практику врача-офтальмолога внедрены новые высокоточные методы оценки основных диагностических критериев глаукомы (Heijl A. et al., 2004; Мао L.K., 1991; Schuman J. et al., 2003). Однако диагностика и мониторинг ПОУГ продолжают оставаться актуальной проблемой.

В связи с этим весьма значимым является поиск дополнительных критериев диагностики ПОУГ. В этом отношении перспективным направлением представляется изучение внутриглазной гемодинамики (Бакшинский П.П. и др., 2007; Курышева Н.И. и др., 2004; Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007). Одним из информативных методов оценки внутриглазного кровообращения является метод офтальмоплетизмографии, основанный на регистрации пульсовых колебаний объема глазного яблока в течение сердечного цикла. Детальная разработка метода, тщательный анализ его результатов А.Я.Буниным позволили получить ценные сведения о состоянии увеальной гемодинамики в норме и при ПОУГ (Бунин А .Я. 1965,1971,1973). Появление новой модификации офтальмоплетизмографа ОП-А, разработанного в СКТБ «Оптимед» В.М.Будником, расширило научный и практический потенциал методики, позволило оценить степень межокулярной асимметрии гемодинамических показателей. Критерий межокулярной асимметрии в настоящее время признан значимым в оценке

3

офтальмотонуса, морфометрических показателей головки зрительного нерва при глаукоме (Susanna R., Medeiros F., 2006; Gugleta К. Et al. 1999). Особое значение межокулярной асимметрии в изучении внутриглазного кровообращения обусловлено возможностью оценить особенности локальной гемодинамики парных глаз, независимо от условий системного кровообращения. Результатов исследований объемного внутриглазного кровотока и его межокулярной асимметрии на аппарате индикатор увеального кровотока офтальмоплетизмограф ОП-А в доступной литературе не найдено.

Цель исследования — изучение объемного внутриглазного кровотока в норме и при ПОУГ, определение значимости оценки кровообращения и его асимметрии в парных глазах для диагностики и мониторинга глаукомного процесса методом офтальмоплетизмографии с минимальной компрессионной нагрузкой.

Задачи исследования:

1.В группе здоровых лиц определить величину показателей объемного внутриглазного кровотока и значение их межокулярной асимметрии для прибора — «индикатор увеального кровотока офтальмоплетизмограф ОП-А».

2.Изучить возрастные изменения офтальмоплетизмографических параметров гемодинамики здорового глаза.

З.Оценить в группе здоровых лиц зависимость показателей офтальмоплетизмографии и их межокулярной асимметрии от уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений.

4,Определить величину офтальмоплетизмографических показателей объемного внутриглазного кровотока у пациентов, страдающих ПОУГ.

5.Изучить механизмы глаукомных изменений объемного внутриглазного кровотока у больных ПОУГ в связи с различным уровнем ВГД и на разных стадиях заболевания.

6.Исследовать состояние межокулярной асимметрии

офтальмоплетизмографических параметров при ПОУГ и оценить ее

4

информативность при динамическом наблюдении пациентов.

Научная новизна

1. Определены нормативы параметров офтальмоплетизмографии с минимальной компрессионной нагрузкой и величина их асимметрии, в среднем не превышающая 11% в парных глазах у здоровых лиц.

2. Выявлена зависимость показателей внутриглазного кровообращения от уровня артериального давления и частоты пульса и относительная независимость межокулярной асимметрии показателей объемного кровотока от указанных параметров системной гемодинамики.

3.Изучены типичные для ПОУГ изменения параметров внутриглазного кровотока с применением офтальмоплетизмографа ОГТ-А: снижение амплитуды пульсовой волны, пульсового и минутного объема кровообращения, удлинение времени анакроты, увеличение отношения времени анакроты ко времени катакроты.

4.Исследованы механизмы, приводящие к описанным изменениям объемного внутриглазного кровотока у больных ПОУГ: 1 - обратимый, связанный с компрессионным воздействием ВГД на стенку внутриглазных сосудов, 2 - необратимый, связанный с патологическими морфологическими изменениями сосудистой стенки внутриглазного гемодинамического бассейна.

5. Выявлено нарастание показателя асимметрии параметров объемного внутриглазного кровотока при ПОУГ в зависимости от степени выраженности асимметрии офтальмотонуса и стадии заболевания в парных глазах.

Практическая значимость работы

Определена значимость оценки плетизмографических показателей и их асимметрии в парных глазах для диагностики и мониторинга пациентов, страдающих ПОУГ.

Предложены офтальмоплетизмографические критерии диагностики и

5

мониторинга ПОУГ, включая показатель межокулярной асимметрии.

Установлено, что снижение ВГД у больных ПОУГ приводит к увеличению объемного внутриглазного кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Величина показателей внутриглазного кровотока в норме для методики офтальмоплетизмографии с минимальной компрессионной нагрузкой: амплитуда пульсового объема = 0,75+0,02 мм3, пульсовой объем = 7,17+0,23 мм3, минутный объем = 503,36+15,61 мм3, время анакроты = 0,27+0,01 сек, время катакроты = 0,59+0,02 сек, отношение анакроты к катакроте = 0,47+0,01.

2.Существенные изменения офтальмоплетизмографических параметров у пациентов, страдающих ПОУГ, отражают повышение резистентности внутриглазного сосудистого русла: в среднем при глаукоме амплитуда пульсового объема = 0,56 + 0,02 мм3, пульсовой объем = 5,60 + 0,22 мм3, минутный объем = 386,75 + 14,90 мм3, время анакроты = 0,31 + 0,01 сек., анакротокатакротическое отношение = 0,54 + 0,01 сек.

3.Наиболее вероятными причинами редукции объемного внутриглазного кровотока у больных ПОУГ являются: повышение офтальмотонуса (обратимый компонент) и патоморфологические изменения (фиброз, гиалиноз) сосудистой стенки внутриглазного бассейна, носящие необратимый характер.

4.Величина межокулярной асимметрии показателей внутриглазного кровообращения в норме не превышает 11%. Для первичной глаукомы характерно нарастание межокулярной асимметрии всех офтальмоплетизмографических параметров. Показатель асимметрии (ПА) практически всегда, нередко в разы, превышает 11%.

5.На величину офтальмоплетизмографических параметров существенное влияние оказывают частота пульса и уровень артериального давления. При этом асимметрия кровообращения парных глаз минимально

6

зависит от указанных показателей общего кровотока. Поэтому в условиях нестабильной системной гемодинамики более объективное представление об изменениях внутриглазного кровообращения дает оценка межокулярной асимметрии офтальмоплетизмографических показателей.

Реализация и апробация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практику офтальмологических отделений ГБУЗ ЯО ОКБ и ГБУЗ ЯО КБ №1. Основные положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре глазных болезней Ярославской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ из них 3 работы в рецензируемых журналах и методическое пособие для врачей-офтальмологов «Индикатор увеального кровотока «Офтальмоплетизмограф ОП-А».

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии Ярославской государственной медицинской академии (г. Ярославль, 2007- 2012 гг.); на заседании Ярославского общества офтальмологов (г. Ярославль, 2009 - 2012 гг.); на V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии.» (Москва, 2007 г.) — доклад удостоен гранта российского глаукомного общества.

Апробация диссертации состоялась 25.01.2012 на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России и 30.01.2013 на заседании экспертной комиссии диссертационного совета ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 200 источников: 62 отечественных и 138 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит 26 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Состояние объемного внутриглазного кровообращения в норме изучалось на материале офтальмоплетизмографического исследования 91 человека (182 глаза). Средний возраст составил 49,6 + 4,5 лет. Учитывая, что первичная открытоугольная глаукома поражает преимущественно лиц старше 40 лет, для сравнительной оценки внутриглазного кровотока с группой ПОУГ использовались результаты обследования здоровых лиц старших возрастных групп (40-86 лет) - 61 человек (122 глаза). Средний возраст здоровых лиц старше 40 лет составил 62,8 + 3,3 года.

Особенности внутриглазного кровотока при ПОУГ изучались при однократном исследовании 94 пациентов (178 глаз) на различных стадиях заболевания и с различным уровнем ВГД (таблица 1). Средний возраст - 64,5 + 2,1 года.

Таблица 1.

Распределение пациентов, страдающих ПОУГ, в зависимости

уровня офтальмотонуса и стадии заболевания

ВГД < 27 мм рт ст ВГД = 27-35 мм рт ст ВГД > 35 мм рт ст

Стадия I 30 16 1

Стадия II 43 17 6

Стадия III 32 20 6

Стадия IV 3 1 3

Критерии исключения из исследования: 1) патология органа зрения, связанная с нарушениями внутриглазного кровотока: сосудистые окклюзии, диабетическая ретинопатия и др., 2) грубая патология системной гемодинамики, в том числе мерцательная аритмия, сердечная недостаточность выше 2А степени, клинически значимый стеноз сосудов

бассейна сонных артерий и др.. 3) воспалительные заболевания и травмы глазного яблока.

Для динамического наблюдения за состоянием внутриглазной гемодинамики была сформирована дополнительная группа пациентов с ПОУГ - 57 человек (114 глаз). Средний возраст составил - 59,3 + 3,4 года. Исследование глазного кровотока у этих пациентов проводилось неоднократно. 16 пациентам (32 глаза) из этой группы дополнительно проводилась ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование глазной артерии. Динамика параметров определялась как разница между конечной и начальной величиной показателя.

С целью исследования устойчивости хориоидального и ретинального сосудистого русла к офтальмогипертензии 6 пациенткам (12 глаз) в возрасте 24 лет выполнялось ОСТ-исследование в условиях компрессионного повышения ВГД.

Для оценки морфологического состояния стенки внутриглазных сосудов выполнялось стандартное патоморфологическое исследование 14 глаз, энуклеированных по поводу терминальной болящей глаукомы.

Методы исследования

1. Тонометрия по Маклакову проводилась стандартным методом с использованием грузика массой 10 г.

2. Офтальмолетизмография с применением современного индикатора увеального кровотока глаза «Офтальмоплетизмограф ОП-А» (СКТБ «Оптимед», Россия). Исследование на данном приборе проводится при стабильной компрессионной вакуумной нагрузки на глазное яблоко в пределах 8-10 г., то есть в условиях близких к физиологическим. Конструкция офтальмоплетизмографа ОП-А позволяет одновременно исследовать гемодинамику парных глаз и объективно оценивать межокулярную асимметрию внутриглазного кровотока.

Анализу подвергались следующие показатели:

9

1. Время анакроты (ta), сек. - время прироста объема сосудистого ложа глаза за счет распределения систолической порции крови.

2. Время катакроты (tk), сек. - время диастолического уменьшения объема внутриглазного гемодинамического бассейна.

3. Отношение времени анакроты ко времени катакроты (ta\tk).

4. Амплитуда пульсового объема (А), мм3 - отражает среднюю разницу между максимальным и минимальным объемом переднего сегмента глазного яблока в течение сердечного цикла (соответствует высоте пульсовой волны).

5. Пульсовой объем внутриглазного кровотока (ПО), мм3 - величина «А» в пересчете на площадь всего глазного яблока с учетом индивидуальной величины переднезадней оси глаза.

6. Минутный объем внутриглазного кровотока (МО), мм3 - объем крови, протекающей через внутриглазное сосудистое ложе за 1 минуту.

7. Частота пульса (Ps), уд. в мин.

Помимо абсолютных значений, исследовалась и межокулярная асимметрия плетизмографических параметров. Под асимметрией (As) понималась абсолютная разница величины параметра между правым и левым глазом. Кроме того оценивалась величина показателя асимметрии (ПА), который представляет собой процентное отношение асимметрии к среднему значению параметра на парных глазах: nA=(2As/OD+OS)*100.

3. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование (УЗДГ и ДС) выполнялись на ультразвуковой системе Philips EnVisor С HD (USA). Анализу подвергались показатели пиковой систолической скорости кровотока в глазничной артерии (Vps), см\сек и конечная диастолическая скорость кровотока в глазничной артерии (Ved), см\сек.

4. Оптическая когерентная томография проводилась на аппарате Spectralis OCT Blue Peak (Heidelberg Engineering, Германия). На материале ОСТ изучались изменения ретинального и хориоидального бассейнов в ответ на экспериментальное повышение ВГД. Офтальмогипертензия вызывалась у здоровых лиц путем экстраокулярной компрессии офтальмодинамометром,

10

повышающей ВГД до уровня 35 мм рт ст. ОСТ проводилась двукратно: в обычных условиях и во время компрессионной нагрузки. При этом оценивалась толщина хориоидеи (в 9 точках горизонтального оптического среза, проходящего через фовеолу, с интервалом 1000 микрон), диаметр крупных перипапиллярных сосудов хориоидеи и диаметр ветвей первого порядка центральной артерии (ЦАС) и центральной вены сетчатки (ЦВС) (на планиметрическом снимке глазного дна на расстоянии в 1000 микрон от края диска зрительного нерва).

5. Патоморфологическое исследование энуклеированных глаз проводилось по классической методике. Материал помещался в 40% раствор формалина на 3 дня. Затем выполнялся ряд поперечных микросрезов оболочек глаз. Срезы проходили этап фиксации и окрашивались гематоксилин-эозином. Исследовалось состояние сосудистой стенки.

6. Статистические методы: определение средних, стандартных отклонений, доверительных интервалов средних при величине ошибки менее 5% (нижняя граница - верхняя граница, а<0,05). Поскольку распределение величин не соответствовало кривой нормального распределения признаков, нами использовались критерии непараметрической статистики. Для оценки сопряженности, достоверности различий по количественному признаку использовался ранговый корреляционный анализ с применением R-критерия Спирмена. Доверительными считали вероятности событий более 95%, что соответствует ошибке р<0,05. Для статистической обработки информации использовался пакет прикладных программ MSExcel 2002 для Windows и Statistica 8,0 (Statsoft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Состояние пульсового объемного внутриглазного кровотока в норме.

В группе здоровых лиц были определены средние значения параметров внутриглазного кровотока, величина их межокулярной

11

асимметрии для метода офтальмоплетизмографии с минимальной компрессионной нагрузкой (табл. 2). Выявлено наличие межокулярной асимметрии объемного кровотока у здоровых лиц. Показатель асимметрии (ПА) всех параметров внутриглазного кровообращения не превышал 11%. Эту величину можно рассматривать как границу физиологической межокулярной асимметрии глазного кровотока.

Таблица 2.

Средние значения, асимметрия и показатель межокулярной асимметрии

офтальмоплетизмографических параметров у здоровых лиц.

Показатель внутриглазной гемодинамики Среднее значение Средняя величина асимметрии (Аз) Средняя величина показателя асимметрии (ПА)

1а, сек 0,27+0,01 0,016+0,003 5,697+1,026

1к, сек 0,59+0,02 0,015 ±0,003 2,447±0,479

1аЛк 0,47+0,01 0,037+0,007 8,081+1,530

А, мм3 0,75 ±0,02 0,075 ±0,010 10,062+1,205

ПО, мм3 7,17+0,23 0,714 ±0,097 10,023±1,269

МО, мм3 503,36+15,61 50,200 ±6,665 10,148+1,279

Возрастные изменения внутриглазной гемодинамики исследовались путем сравнительного анализа офтальмоплетизмографических параметров в трех группах: 17-39 лет, 40-59 лет, 60-86 лет. Были выявлены изменения временных параметров в связи с возрастом: удлинение времени анакроты, сокращение времени катакроты и нарастание анакротокатакротического отношения. Указанные различия достигали статистически значимого уровня при сравнении группы молодых лиц (17-39 лет) со старшими возрастными группами (40-59 и 60-86 лет). Достоверных различий объемных показателей внутриглазного кровотока в указанных группах отмечено не было (табл.3). Изменение временного профиля пульсовой волны с возрастом мы связываем с инволюционным снижением эластичности сосудистой стенки.

12

Таблица 3.

Плетизмографические показатели в различных возрастных группах среди здоровых лиц.

Показатель гемодинамики 17-39 лет (п= 60) 40-59 лет (п = 62) 60-86 лет (п = 60)

Ш, сек 0,25 ±0,01 0,29 ±0,011 0,28 ±0,01'

1к, сек 0,64 ±0,03 0,58 ±0,03' 0,55 ±0,02'

га/гк 0,40 ±0,01 0,50 ±0,01' 0,51 ±0,01'

А, мм3 0,77 ±0,04 0,75 ±0,05 0,73 ±0,03

ПО, мм** 7,32 ±0,37 7,20 ±0,49 6,99 ±0,27

МО, мм3 498,30 ±25,51 499,53 ±29,56 512,37 ±26,00

Ре 68,78 ± 2,70 70,80 ± 2,98 73,32 ±2,61

Примечание:1 - р<0,001 при сравнении с группой молодых лиц (20-39 лет)

Степень зависимости локального внутриглазного кровотока от условий общей гемодинамики изучалось методом корреляционного анализа между плетизмографическими показателями и параметрами системного кровообращения: частотой пульса и уровнем систолического артериального давления (табл. 4).

Таблица 4.

Корреляция плетизмографнческнх показателей с параметрами

системной гемодинамики у здоровых лиц.

1а, сек 1к, сек 1а/Йс А, мм3 ПО, мм3 МО,мм3

Частота пульса р <0.001 11=-0,70 р <0.001 Р. =-0,94 р <0.001 Я =0,26 р <0.001 К =-0,31 р <0.001 Я =-0,31 р <0.001 Я =0,34

Систолическое АД, мм.рт.ст. р <0.05 Я =0.20 р <0.001 Я =-0.25 р <0.05 Я =0,40 р <0.001 Я =0,30 р <0.001 Я =0,31 р <0.001 Я =0,38

Обратная корреляционная связь частоты пульса со временем анакроты,

амплитудой и пульсовым объемом крови обусловлена снижением объема сердечного выброса при учащении сердечных сокращений. При этом суммарный минутный объем кровотока в условиях тахикардии возрастает.

Уровень систолического артериального давления отражает интенсивность работы сердечной мышцы. Усиление сердечных сокращений сопровождается нагнетанием с каждой пульсовой волной большего объема крови. Это отражается в прямой зависимости времени анакроты и всех объемных показателей офтальмоплетизмографии от систолического артериального давления.

В то же время обнаружена слабая зависимость межокурярной асимметрии временных параметров плетизмографии от указанных показателей системного кровообращения: слабая обратная зависимость асимметрии (Ая) анакроты (р <0.05, Я=-0,25) и катакроты (р<0.05, И.=-0,22), показателя асимметрии (ПА) анакротокатакротического отношения от частоты сердечных сокращений (р<0.05,11=-0,22). Достоверной зависимости асимметрии объемных показателей внутриглазного кровотока от параметров системного кровообращения выявлено не было. Таким образом, величина межокулярной асимметрии показателей внутриглазного кровотока испытывает минимальное влияние со стороны частоты пульса, величины систолического артериального давления и, в отличие от абсолютных значений показателей офтальмоплетизмографии, характеризует преимущественно локальные условия, определяющие глазной кровоток.

Особенности объемного внутриглазного кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

В группе пациентов, страдающих ПОУГ, было выявлено достоверное снижение всех объемных показателей внутриглазного кровотока, а также значимое нарастание времени анакроты и анакротокатакротического отношения (табл. 5). Указанные изменения свидетельствуют о повышении

резистентности сосудистого русла глаза при ПОУГ.

14

Таблица 5.

Средние значения ВГД и офтальмоплетизмографнческих показателей в группе здоровых лиц и у пациентов с ПОУГ.

ВГД и показатели гемодинамики Норма (п=122) ПОУГ (п = 204)

ВГД, мм.рт.ст. 22,33 ± 0,37 25,09 ± 0,78 1

Ы, сек 0,28 ±0,01 0,31 ±0,01 1

1к, сек 0,57 ± 0,02 0,57 ±0,01

1аАк 0,51 ±0,01 0,54 ±0,01 2

А, мм3 0,74 ±0,03 0,56 ± 0,02 1

ПО, мм3 7,10 ±0,28 5,60 ± 0,22 '

МО, мм3 505,84 ± 19,68 386,75 ± 14,90 1

Примечание:' - р<0,001 при сравнении с группой здоровых лиц

2- р<0,05 при сравнении с группой здоровых лиц

Одной из причин обнаруженных гемодинамических изменений при глаукоме является компрессионное воздействие офтальмогипертензии на сосудистое русло глаза. Выявлена обратная зависимость всех объемных показателей внутриглазного кровотока от уровня ВГД (табл. 6).

Таблица 6.

Корреляционный анализ между показателями объемного кровотока глаз и уровнем офтальмотонуса в группе пациентов с ПОУГ (ВГД=25,09 + 0,78 мм рт ст).

1а, сек 1к, сек 1а/гк А, мм3 ПО, мм3 МО,мм3

Корреляция с вгд р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,001; 11=-0,36 р<0,001; 11=-0,31 р<0,001; Я=-0,34

По данным ОСТ снижение объемного внутриглазного кровообращения

в условиях офтальмогипертензии происходит преимущественно за счет уменьшения хориоидального кровотока. Компрессионное повышение ВГД сопровождалось уменьшением толщины хориоидеи в среднем с 254 + 35 мкм до 229 ± 32 мкм, т.е на 25 ± 16 мкм (9%) от первоначальной величины. Пропорциональное сужение, на 10,6%, оказалось хорактерно для крупных перипапиллярных сосудов хориоидеи.

При этом ветви первого порядка ЦАС в среднем имели тенденцию к сужению (с 100,7 ± 4,9 мкм до 99,5 ± 4,4 мкм, т.е. на 1,2%), а ветви ЦВС -тенденцию к расширению (с 118,2 ± 7,3 мкм до 122,9 ± 7,6 мкм, т.е. на 3,9%). Однако статистически значимой величины эти изменения не достигали.

У больных ПОУГ в ответ на медикаментозное снижение ВГД отмечено увеличение объемных показателей внутриглазного кровотока. При снижении офтльмотонуса с 27,3 ±1,9 мм.рт.ст. до 22,6 ±1,5 мм.рт.ст. амплитуда пульсовой волны увеличилась на 0,05 ± 0,01 мм3, минутный объем крови на 38,23 ± 2,4 мм3. Допплерографические параметры скорости кровотока в глазной артерии также повышались: Vps увеличивался на 3,11 ± 2,19 см\сек, Ved - на 0,07 ± 0,72 см\сек.

Таким образом, офтальмогипертензия является значимым фактором в редукции внутриглазного кровообращения при ПОУГ. Вместе с тем даже в условиях нормализации ВГД было обнаружено прогрессирующее снижение объемного кровотока глаз по мере прогрессирования глаукомы. При корреляционном анализе выявлена обратная зависимость всех объемных офтальмоплетизмографических показателей от стадии глаукомного процесса у пациентов с ВГД менее 27 мм.рт.ст. (табл. 7).

Таблица 7.

Корреляционный анализ показателей офтальмоплетизмографии со

стадией ПОУГ в глазах с ВГД в пределах нормативного диапазона.

ВГД, мм.рт.ст. ta, сек tk, сек ta/tk А, мм3 ПО, мм3 МО,мм3

Корреляция со стадией ПОУГ р>0,05 р>0,05 р<0,05; R=-0,18 р>0,05 р<0,001; R=-0,45 р<0,001; R=-0,43 р<0,001; R=-0,36

Прогрессирующее снижение объемного глазного кровотока при глаукоме может быть связано с патологическими изменениями сосудистого русла глаза. При гистологическом исследовании глаз с терминальной глаукомой обнаружена избыточная пролиферация соединительной ткани и отложения гиалина в стенке внутриглазных сосудов. Это приводит к сужению просвета сосудов и повышению ригидности их стенки.

Таким образом, снижение объемного внутриглазного кровотока при глаукоме обусловлено как нарастанием ВГД, так и патологическими изменениями структуры стенки внутриглазных сосудов.

Межокулярная асимметрия параметров объемного внутриглазного кровотока при ПОУГ.

При исследовании выявлено существенное нарастание асимметрии (Ав) и показателя асимметрии (ПА) офтальмоплетизмографических параметров у больных ПОУГ по сравнению с группой здоровых лиц (табл. 8).

Таблица 8.

Сравнительный анализ асимметрии и показателя межокулярной асимметрии ВГД и офтальмоплетизмографических параметров у

здоровых лиц и у пациентов, страдающих ПОУГ.

ВГД и показатели гемодинамики Норма (п= 61) ПОУГ (п= 94)

|А8| |ПА|, % |Ав| |ПА|, %

ВГД, мм.рт.ст. 1,443 ±0,269 6,55+1,25 5,160 ±0,971 1 19,70±3,50 1

1а, сек 0,013 ±0,003 4,63±1,08 0,024 ± 0,005 2 7,33+1,41 2

1к, сек 0,012 ±0,003 2,18+0,55 0,023 ± 0,005 2 3,82±0,802

1а/Йс 0,032 ±0,008 6,25±1,39 0,061 ±0,012 2 10,96+2,01 2

А, мм3 0,075 ±0,012 10,20+1,48 0,120 ±0,021 2 23,29±4,67 1

ПО, мм3 0,725 ±0,125 10,22+1,58 1,272 ±0,231 2 25,03±5,55 1

МО, мм3 51,559+8,411 10,37+1,59 82,924 ±15,000 2 22,78±4,52 1

Примечание: - р<0,001 при сравнении с группой здоровых лиц 2 - р<0,05 при сравнении с группой здоровых лиц

Учитывая обнаруженные изменения объемного внутриглазного кровотока у пациентов, страдающих ПОУГ, офтальмоплетизмографическое исследование имеет перспективы в качестве дополнительного метода оценки характера течения ПОУГ.

Для оценки информативности офтальмоплетизмографического метода в динамическом наблюдении пациентов с ПОУГ был проведен корреляционный анализ между динамикой гемодинамических показателей и изменениями офтальмотонуса в ходе кратковременного наблюдения за пациентами с ПОУГ (табл. 9). Динамика параметров гемодинамического и тонометрического статуса пациента определялась как разница между конечной и начальной величиной показателя.

Таблица 9.

Корреляция динамики офтальмоплетизмографических параметров, их асимметрии и показателя асимметрии на парных глазах с динамикой

ВГД, его асимметрией и показателем асимметрии на парных глазах.

Показатель Динамика показателя (п=162) Динамика асимметрии (Ав) (п=81) Динамика показателя асимметрии (ПА) (п=81)

Ха, сек р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Не, сек р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

1аАк р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

А, мм3 р< 0,001; Я=-0,27 Р< 0,001 ;Я=-0,47 р< 0,001; Я =-0,45

ПО, мм3 р< 0,001; Я =-0,28 р< 0,001; Ы =-0,42 р< 0,001; Я =-0,39

МО, мм3 р < 0,05; Я=-0,24 р< 0,001 ;Я=-0,40 р< 0,001; Я=-0,40

При исследовании была обнаружена статистически достоверная обратная связь между динамикой объемных показателей офтальмоплетизмографии, их асимметрией и показателем асимметрии на парных глазах с динамикой офтальмотонуса. При этом связь динамики офтальмотонуса с изменениями асимметрии (Ав) и показателя асимметрии

18

(ПА) офтапьмоплетизмографических параметров парных глаз оказалась значительно сильнее, нежели с динамикой параметров внутриглазного кровотока как таковых. Это указывает на большую информативность именно асимметрии и показателя асимметрии при оценке объемного внутриглазного кровотока в ходе динамического наблюдения пациента, страдающего ПОУГ.

Выводы

1. Средние значения параметров объемного внутриглазного кровотока в норме для методики офтальмоплезмографии с минимальной компрессионной нагрузкой составили: амплитуда пульсового объема = 0,75+0,02 мм3, пульсовой объем = 7,17+0,23 мм3, минутный объем = 503,36+15,61 мм3, время анакроты = 0,27+0,01 сек, время катакроты = 0,59+0,02 сек, отношение анакроты к катакроте = 0,47+0,01. Величина показателя межокулярной асимметрии офтальмоплетизмографических параметров (ПА) у здоровых лиц не превышает 11%.

2. Возрастные изменения временного профиля офтальмоплетизмографической волны в норме у лиц старшей возрастной группы отражают инволюционные затруднения в распределении пульсовой порции крови и выражаются в виде удлинения времени анакроты на 12%, сокращения продолжительности катакроты на 14% и увеличения анакротокатакротического отношения на 27%. При этом объемные показатели глазного кровотока с возрастом существенно не изменяются.

3. Объемный внутриглазной кровоток в норме в значительной степени определяется частотой пульса и уровнем систолического артериального давления (р<0,05 для всех объемных и временных параметров). При этом асимметрия кровообращения в парных глазах, напротив, испытывает минимальное влияние со стороны частоты сердечных сокращений и артериального давления и отражает преимущественно локальные межокулярные различия гемодинамики.

4. Для ПОУГ характерны следующие изменения офтальмоплетизмографических параметров: снижение всех объемных показателей внутриглазного кровотока (в среднем величина амплитуды составила 0,56 + 0,02 мм3, пульсового объема - 5,60 + 0,22 мм3, минутного объема - 386,75 + 14,90 мм3), увеличение времени анакроты (Ча = 0,31 + 0,01 сек.) и анакротокатакротического отношения (ЪМ = 0,54 + 0,01 сек.).

5. Обнаружена обратная зависимость объемных показателей офтальмоплетизмографии от уровня ВГД, что обусловлено нарастанием экстравазальной компрессии по мере увеличения офтальмотонуса. Нормализация ВГД сопровождается нарастанием внутриглазного кровотока. Выявлено прогрессирующее снижение глазной гемодинамики по мере развития ПОУГ, независимо от величины ВГД. Это может быть связано с патологическими изменениями (фиброз, гиалиноз) сосудистой стенки внутриглазного бассейна.

6. Установлено, что для первичной глаукомы характерно нарастание межокулярной асимметрии всех офтальмоплетизмографических параметров. Показатель асимметрии (ПА) практически всегда существенно превышает 11%. Исследование асимметрии внутриглазного кровообращения обладает преимуществом при динамическом наблюдении пациентов с ПОУГ, поскольку относительно не зависит от частоты пульса и величины систолического артериального давления.

Практические рекомендации

1. Наряду со стандартным обследованием пациентов с подозрением на ПОУГ рекомендовано использовать офтальмоплетизмографическое исследование как вспомогательный метод в случаях диагностических затруднений в связи с тесной корреляционной связью показателей внутриглазного кровообращения и их межокулярной асимметрии с течением глаукомного процесса.

2. Целесообразно применять мониторинг состояния внутриглазного

20

объемного кровотока у больных ПОУГ в комплексе с методами «золотого стандарта» обследования пациентов, страдающих глаукомой, поскольку снижение объемных показателей гемодинамики и нарастание межокулярной асимметрии параметров офтальмоплетизмографии может указывать на прогрессирование глаукомного процесса и являться сигналом для коррекции лечения.

3. У пациентов с лабильной системной гемодинамикой при исследовании внутриглазного кровотока наиболее информативна оценка межокулярной асимметрии временных и объемных показателей глазного кровотока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Страхов В.В., Алексеев В.В., Евграфова A.B., Корчагин Н.В. Асимметрия биоретинометрических и гемодинамических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2007: Сб. науч. ст. V международной конференции. — М. - 2007. - С. 516 — 522.

2. Страхов В.В., Алексеев В.В., Евграфова A.B., Корчагин Н.В. Асимметрия тонометрических показателей парных глаз в норме, при офтальмогипертензии и при первичной глаукоме по данным динамической контурной тонометрии //Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. трудов научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада. — Санкт — Петербург. - 2008. - С. 141 - 145.

3. Страхов В.В., Алексеев В.В., Евграфова A.B., Корчагин Н.В. Тонометрические, биоретинометрические и гемодинамические параллели асимметрии глаукомного процесса // VII Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч.тр.-М,-2008.-С. 175-183.

4. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ермакова A.B., Корчагин Н.В., Казанова С.Ю. Асимметрия тонометрических, гемодинамических и биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме // Глаукома. - 2008. - №4. - С. 11- 17.

5. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Асимметрия амплитуды глазного кровотока парных глаз в оценке внутриглазной гемодинамики у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // «Новые технологии в офтальмологии» Материалы Всероссийской научно-практической конференции 9 апреля 2010 года / под редакцией Амирова А.Н., Самойлова А.Н., Суюндуковой В.Н./- Казань, 2010. - с. 162-164.

6. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Динамика объемных показателей внутриглазного кровотока при снижении ВГД с применением травопроста 0,004% у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Клиническая офтальмология.— 2009.—Т. 10. -№1.-С. 7-9.

7. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Индикатор увеального кровотока глаза «Офтальмоплезмограф ОП-А» // Методическое пособие для врачей офтальмологов, 2009. — 16 с.

8. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Исследование асимметрии внутриглазного кровотока парных глаз у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при различных уровнях артериального давления // Первичная глаукома: современный взгляд на этиопатогенез, клинические проявления и лечение: материалы межрегиональной научно-практической конференции / ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава / под ред. проф. Соколова В.А. -Рязань, 2010.-с. 87-92.

9. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Исследование внутриглазной гемодинамики при первичной открытоугольной глаукоме // VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2008»: Сб. науч. тр. — М. -2008. - С.160—161.

10. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Исследование гемодинамики глаза у здоровых лиц и пациентов с катарактой методом офтальмоплетизмографии // Материалы второй конференции офтальмологов русского севера. - Вологда. - 2007. - С. 65 - 67.

П.Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В., Лавлинский С.Н. Патогенетические аспекты снижения объемного кровотока при первичной

22

открытоугольной глаукоме // Материалы VII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2009»: Сб. науч. ст. - М., 2009. - С. 19-25.

12. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Офтальмоплетизмографическое исследование внутриглазного кровотока здорового глаза // Глаукома, взгляд из Ярославля ...: Материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции врачей офтальмологов, посвященной памяти профессора М.С.Ремизова. - Ярославль, 2009. - С.7-12.

13. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Офтальмоплетизмография с минимальной компрессионной нагрузкой в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии - 2009.- №3.-с.34—38.

14. Страхов В .В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Патогенетическое значение расстройства увеальной гемоциркуляции при первичной глаукоме // 9-й съезд офтальмологов России (16-18 июня 2010 г.): Тез. докл. - М.: Издательство «Офтальмология», 2010. - с.133.

15. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Плетизмографические и патоморфологические параллели снижения объемного внутриглазного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме // Клиническая офтальмология.-2010.-том 11,-№4.-с. 120-123.

16. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Плетизмографические и патоморфологические параллели снижения объемного внутриглазного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме // Материалы VIII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия - 2010»: Сб. науч. ст. / под ред. проф. Егорова Е.А., проф. Астахова Ю.С. - М„ 2010. - с. 3 - 11.

17. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Сравнительный анализ офтальмоплетизмографических и офтальмосфигмографических показателей в группе здоровых лиц // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. трудов научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада. - Санкт-Петербург. - 2008. - С. 137-141.

18. Страхов В.В., Деев JI.A., Алексеев В.В., Ярцев А.В, Корчагин Н.В., Малахова А.И., Молчанов В.В. Сравнительный анализ ретинотомографического и гистологического исследования сетчатки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии. — 2011.-№2.-с. 8-15.

Список сокращений

А - амплитуда пульсового объема АД - артериальное давление ВГД - внутриглазное давление ДЗН — диск зрительного нерва МО - минутный объем ПА - показатель асимметрии ПО — пульсовой объем

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

As — асимметрия показателя

ОСТ - optical coherence tomography

Ps - частота пульса

ta - время анакроты

ta\tk - анакротокатакротическое отношение tk - время катакроты