Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эссенциальная гипертензия глаза и первичная глаукома

п Т 1

На правах рукописи

СТРАХОВ Владимир Витальевич

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ГЛАЗА И ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА

14.00.08 — Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена п Ярославской государственной медицинской академии,

Н а у ч и ы и консультант; доктор медицинских наук, профессор М. С. Ремизов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Во л к о в. доктор медицинских паук, профессор А, Н. Добро мы слов доктор медицинских наук А. И. Журавлев

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет им. Н. II. Пнрогопа

Защита состоится 16 июня 1297 года в 10.00 на заседании диссертационного сонета Д 106. 03.03 Воешш-мсднщшской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « » май 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. С. Киселев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальное» проблемы

Глаукома по-прежнему продолжает оставаться одной из основных причин неизлечимой слепоты во многих высокоразвитых странах мира , в том числе и в России. В среднем около 15% слепых потеряли зрение от глаукомы (Нестеров А.П. , 1982, Кремкова Е.В, 1993). Среди основных причин первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии в РФ глаукома (12%) в целом занимает пятое место (Либман Б.С., 1994),хотя в некоторых регионах, например в районах Дальнего Востока, - первое (Мельников В.Я. ,1996 ). В Ярославской области удельный вес первичной инвалидности вследствие первичной глаукомы составляет 23,5%. По РФ в структуре глазной патологии, угрожающей слепотой, среди лиц в возрасте 60 лет глаукома ( 26,7% ) занимает второе место после патологии сетчатой оболочки (Писаренко С.Н. ,1994), и это при внушительной распространенности первичной глаукомы: общая пораженность населения старшей возрастной группы составляет 1-1,5% (Нестеров А.П. , 1982). Таким образом, серьезность прогноза и значительная распространенность первичной глаукомы продолжают удерживать это заболевание среди лидеров по угрозе развития слепоты и заставляют привлекать внимание ученых - офтальмологов всего мира к решению этой проблемы. По мнению большинства из них, одними из самых трудных и актуальных являются вопросы ранней диагностики глаукомы и ее дифференциальной диагностики с, эссенциальной гипертензией глаза. Эти два существенно различные, по современным представлениям, состояния характеризуются общим, симптомом повышенного ВГД,

который сам по себе' не имеет никаких специфических для глаукомы или офтальмогипертензии черт, и в сущности может различаться только природой своего возникновения. Поэтому поиск клинических признаков,' позволяющих определиться в природе повышения офтальмотонуса, является весьма актуальной задачей, причем не только для дифференциальной диагностики, но и для определения, отношения к лечении эс-сенциальной гипертензии, а также исследования этиопатоге-неза первичной глаукомы. Проблема взаимоотношений первичной глаукомы и гипертензии глаза нам представляется еще более сложной, поскольку вполне возможно их сосуществование, многократно усложняющее патогенетический подход к лечению. Все эти вопросы подчеркивают необходимость новых разработок в проблеме эссенциальной гипертензии и начальной глаукомы.

Цель ядсФОявдей работы

Обоснование выделения аккомодативной гипертензии глаза, в самостоятельную разновидность эссенциальной гипертензии, установив ее природу и механизм возникновения и определив взаимоотношения с первичной глаукомой, а также разработка мероприятий по борьбе с этим видом гипертензии глаза.

Основные ¡задачи исследования

1. Установить характер аккомодативной гипертензии и определить механизм ее возникновения.

2. Описать клиническую картину аккомодативной гипертензии глаза.

3. Изучить особенности клинического течения аккомодативной гипертензии глаза по многолетним наблюдениям, ее

место и роль во взаимоотношениях с первичной глаукомой.

4. Разработать дифференциальную диагностику аккомода-тивной гипертензии глаза с начальной глаукомой - -,---..

5. разработать мероприятия по борьбе с аккомодативной гипертензией глаза.

6. Создать программное обеспечение для базовой компьютерной тоносфигмографии, в том числе динамической для 'решения частных задач по оценке гемодинамики глаза.

7. Определить информативность сфигыографических показателей в оценке гемодинамики глаза ,при аккомодативной гипертензии глаза и первичной глаукоме.

8. Разработать сфи'гмографйчёский способ определения ригидности глаза и определить информативность показателя ригидности в диагностике глаукомы и гипертензии глаза.

9. Исследовать функциональное состояние бассейна ' водяных вен при аккомодативной гипертензии и первичной глаукоме и дать его клиническую оценку.

10. С помощью ультразвукового сканирования В - методом изучить реакцию внутриглазных структур на повышение ВГД и дать ей клиническую оценку.

Научная новизна

Установлено, что так называемая эссенциальная .гипер-тензия глаза в большинстве случаев связана с перенапряжением аккомодации.

Описан механизм возникновения АГГ, имеющий 2 рычага: гиперпродукцию камерной влаги и венозный блок оттоку водянистой влаги на уровне воспринимающих передних цилиар-ных вен.

Описан комплекс симптомов, возникающих при аккомодативной гипертензии.

• Црослежена динамика течения АГГ по данным многолетних наблюдений и установлено, что она может существовать как самостоятельно, так и в сочетании с первичной глаукомой, нередко усугубляя течение последней.

Показано, что рациональная коррекция оптических недостатков, требующих напряжения аккомодации, приводит к снижению. ВГД у пациентов с аккомодативной гипертензией.

Впервые отмечен возможный путь профилактики,глаукомы через устранение аккомодативных перегрузок путем коррекции оптических недостатков глаза.

Созвано программное обеспечение компьютерной тоносфиг-мографии, позволяющей получать новую информацию о гемо- и, гидродинамике глаза.

Разработана методика динамической компьютерной тонос-фигмографии, программное обеспечение которой рассчитано как для научно - исследовательских.целей, так и для клинического использования.

При динамической компьютерной тоносфигмографии на моделях изменения гемодинамики глаза установлено,' что . наибольшей информативностью в оценке состояния гемодинамики глаза обладает сочетание сфигмографических показателей: амплитуды систолического прироста пульсового объема крови и отношения анакроты к катакроте пульсовой волны.

Разработан новый способ оценки устойчивости регуляции ВГД в ходе тонографии, как своеобразной тонографической нагрузочной пробы, по данным характера, снижения офтальмо-тонуса.

Предложен сфигмографический способ определения ригидности глаза (Патент РФ № 2070815 на изобретение от 27 декабря 1996.) .

Впервые клинически установлено увеличение ригидности

корнеосклёральной оболочки глаза у глаукомных больных. Доказана связь увеличения ригидности склеры с глаукоматозным" процессом. '' ' " ....... ■ -------

Выявлены признаки нарушения оттока водянистой влаги в конечном звене дренажной системы - бассейне водяных вен: инвертированный пульс водяных вен, заблокированные устья коллекторов и нефункционирующие водяные вены. 1

Практическая ценность результатов работ и их реализация . ,

Установлено, что т.н.. эссенциальная гипертензия, выявляемая во время профилактических осмотров, в несколько раз чаще, чем первичная глаукома, в большинстве случаев обусловлена аккомодативными перегрузками. . |

Гипотензивный эффект от рациональной оптической коррекции снимает стоящий перёд Офтальмологами вопрос о том, «лечить или не лечить?» эссенциальную гипертензию

Лечение аккомодативной гипертензии путем рациональной оптической коррекции является эффективным средством профилактики развития глаукомы.

Разработанные методики базовой и динамической КТС адаптированы к использованию в клинике для диагностики гипертензии и глаукомы и внедрены в. практику работы.глазных отделений ЯОКБ и межобластного глаукомного центра;

Основные положения диссертации, выносимые на ааиргоу

1. Аккомодативная гипертензия глаза является одной из

наиболее частых разновидностей т.н. эссенциальной гипертензии и тесно связана с аккомодативными перегрузками.

2. Повышение ВГД при аккомодативной гипертензии обусловлено рабочей гиперемией цилиарного тела и связанными

с ней гиперпродукцией камерной влаги и венозным блоком оттоку жидкости на уровне воспринимающих ■ водяные вены ПЦВ. ,

3., Механизм АГГ вызывает появление комплекса симптомов, которые могут быть использованы для выявления значения аккомодативных перегрузок в повышении ВГД как у больных первичной глаукомой, так и у здоровых лиц разного возраста.

4. АГГ подлежит не только динамическому наблюдению, но и лечению с помощью рациональной оптической коррекции зрения. '

5.'Рациональная оптическая коррекция зрения должна рассматриваться как важный компонент комплексной терапии больных глаукомой.

6. Установлено увеличение ригидности корнеосклеральной оболочки при первичной глаукоме, имеющее значение в' дифференциальной диагностике последней.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и результаты исследований представлялись на V Всесоюзном съезде офтальмологов (Москва,1979) »IV Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, 1982),VII създе офтальмологов УССР (Одесса,

1984), VI Всесоюзном съезде офтальмологов (Москва,

1985),V Всероссийском съезде офтальмологов (Уфа,1987, VI съезде офтальмологов России (Москва , 1994 ), международном симпозиуме «Микрохирургия глаза» (Яремча, 1992) , международной конференции офтальмологов, посвященной 75-летию проф. А.М.Водовозова (Волгоград,1995),IV межобластной конференции северн. и сев.-зап. Областей РСФСР (Псков,1981), V конференции офтальмологов БССР (Минск,

1986), на заседании Ярославского научного общества офтальмологов (1983, 1984, 1987, 1990, 1991, 1992, 1994, 1995, 1996, 1997), на заседании офтальмологической клиники Гетенбергского университета (Майнц, Германия 1995),в лекциях для офтальмологов Ярославской области.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ и получен патент РФ на изобретение.. Ч

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 265 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 5грех глав собственных исследований; заключения, выводов, и библиографического указателя, содержащего 423 работы, из них 217 иностранных. Работа иллюстрирована 53 рисунками и 34 таблицами и 4 диаграммами. ;

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ;

Исследование проводилось в трех основных группах наблюдения .

1. Группа лиц с эссенциальной. гипертензией глаза - 120 чел. ( 226 глаз), имевших на начало наблюдения моносимптом повышенного ВГД, отсутствие изменений в поле зрения и нормальное состояние ДЗН. Из них мужчин было 52%, а женщин - 48%. Средня продолжительность наблюдений составила 6,8 года (от 2-х до 14 лет). Большинство паг-циентов с офтальмогипертензией пришлось на возрастной интервал 40- 49 лет

2. Группа больных первичной глаукомой разных стадий 325 чел. (588 глаз), У 263 (80,9%) больных была диагностирована открытоугольная,, у 40 (12,3%) закрытоугольная и у 22 (6,8%) смешанная формы глаукомы .

3. Контрольная группа - 132 чел.(264 глаза). Возрастной состав соответствовал Сольным глаукомой - 82% обследованных были старше 40 лет. Кроме того для>решения частных задач, например по. изучению биомикроскопической симптоматики при аккомодативных' перегрузках, было обследовано 156 человек (312 глаз), в том чисде работниц предприятия п/о МСЛАВИЧ" г. Переславля, имевших высокие зрительные нагрузки в течение рабочего дня, что увеличило контрольную группу до 288 чел. (576 глаз).

Таким образом, общее число пациентов всех трех групп, вовлеченных в исследование составило 781 человек (143Е глаз)', возрастной.и половой состав которых представлен I таблице 1.

Таблица 1. Материал исследования.

• 1 . Контроль Офтальмо-гипертензия Первичнаа глаукома Всего

Количество пациентов 288 : .120 325 733

Количество глаз 576 • 226 588 1390

. Пол' ■

Мужчин 121 ; 63 176 360

Женщин 167 57 • 149 373

Возраст

20-29 . .28 14 42

30-39 48 23 - • 71

40-49 62 42 73 177

50-59 80 33 98 211

60-69 52 8 94 154

70-79 18 60 78

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 0РГАНА ЗРЕНИЯ

В ходе обследования всем пациентам по общепринятой методике проводилось исследование остроты зрения с коррекцией, поля зрения, глазного дна, биомикроскопия, гонио-скопия по показаниям, тонометрия по Маклакову. При поступлении в стационар назначалось исследование суточной кривой внутриглазного давления. Наряду с традиционными клиническими методами исследования, включая биомикроскопию переднего отрезка глаза с фоторегистрацией, использовались авторефрактометрия (Humphrey AR 595, USA), бесконтактная тонометрия (XPERT NCT, USA), ультразвуковая биометрия в «А» и «В» режимах. (Humphrey, А/В SCAN 835, USA), ультразвуковая бйомикроскопия переднего отрезка глаза. (Humphrey UBM-840, USA), видео - компьютерная регистрация сосудов переднего отрезка глаза (SL-40, OPTON, SONY). Кроме того, в исследовании использовалась оригинальная методика компьютерной тоносфигмографии (КТС).

Компьютерная тоносфигмография

Соединение электронного тонографа с персональным компьютером и соответствующим программным обеспечением позволило создать методику с новыми возможностями - компьютерную тоносфигмографию. Для научных и практических, целей было создано два комплекса КТС, один из' которых размещен в клинике глазных болезней ЯГМА, а другой в глаукомном кабинете Ярославского межобластного лазерного центра. Оба комплекса имеют идентичное техническое и программное решение и связаны единой базой данных в системе " FOXBASE". Комплекс базовой КТС позволяет одновременно получить 6 традиционных топографических показателей гидродинамики глаза и 11 сфигмографических, отражающих состояние

Гемодинамики. При анализе более трехсот сфигмограмм здоровых глаз контрольной группы наблюдения было установлено, что наибольшей информативностью в оценке состояния гемодинамики глаза обладают амплитуда систолического прироста пульсового объема крови (СППО), минутный объем крови (МОК) и временные показатели пульсовой волны: анакро-та, катакрота и их отношение (А/К). .

Для решения частных задач по исследованию гемодинамики глаза, на базе созданного нами комплекса КТС с помощью специальной программы разработана методика динамической КТС, когда в ходе 4 - минутной тонографии на, экран дисплея 'в автоматическом режиме каждые 10 сек. (всего 24 от-съема) предъявляются 3 гидродинамических и 5 гемодинами-ческих показателей. Программное обеспечение методики предусматривает . вывод данных на дисплей не только в автоматическом режиме, но и с клавиатуры, т. е. в произвольном режиме пр желанию исследователя, например при интересую-. щем его уровне ВГД. Кроме того, , в зависимости- от задачи имеется возможность корректировки программы на' выведение любых сфигмографических показателей или их. производных в пределах 5-ти одновременно. Мы назвали эту методику динамической КТС. Программный модуль динамической ..КТС использовался в двух вариантах: как самостоятельный - для экспериментальных исследований с произвольным выводом данных на дисплей в -неограниченном временном режиме тонографии и как дополнительный программный модуль в базовой КТС , работающий в автоматическом режиме в течение 4 - минутной традиционной тонографии.

Для клинической интерпретации сфигмографических данных было предпринято моделирование региональных гемодина-мических сдвигов, в здоровых глазах добровольцев контроль-

ной группы наблюдения:1) затруднение венозного оттока (компрессия вен шеи манжетой аппарата Рива - Роччи); 2) уменьшение1артериального притока( пальцевое- прижатие общей сонной артерии на стороне исследуемого глаза; 3) увеличение артериального притока (прижатие лобных ветвей наружной сонной артерии и поверхностной височной артерии на стороне исследуемого глаза); 4) повышение экстравазально-го давления в глазу путем вакуумной компрессии глаза (рис.1). •'

Рис. 1.Состояние сфигмографической волны при различных гемодинамических моделях:

А - Затруднение венозного оттока. Б - Уменьшение при-.тока крови. В - Увеличение притока крови. Г - Увеличение экстравазального давления.^

• Не заштрихованная волна со сплошной линией амплитуды - исходное состояние.

• Заштрихованная волна с пунктирной линией амплитуды -экспериментальный отсъем.

В результате исследований было установлено, что сфиг-

мографические показатели достоверно отражают наиболее значимые в клинике изменения гемодинамики глаза - затруд-. нение венозного оттока' и дефицит кровоснабжения, в первом случае характерным является увеличение СППО и. уменьшение А/К, а во втором наоборот,1 уменьшение СППО и увеличение А/К. Повышение интенсивности кровообращения в глазу сопровождается увеличением амплитуды СППО при, практически, не измененном А/К, Реакцию сосудистого русла нормального' глаза на увеличение экстравазального давления в виде отмеченных уменьшения . СППО и- уменьшения А/К, следует признать смешанной по характеру.

ДАя исследования ригидности глаза был разработан с фиг-,' мографиуеский способ определения ригидности глаза {Патент РФ » 2070815 на изобретение от 27 декабря 1996.) Предла-* гаемый метод динамической ригидоматрии через коэффициент. Ео, величина которого не зависит от уровня ВГД, позволяет получить прижизненнре представление о совокупности внутренних свойств склеры: прочности( растяжимости* остаточной деформации ,объединенных понятием ригидности,'

Для оценки состояния регуляции ВГД с помощью динамической КТС был разработан способ оценки устойчивости регуляции ВГД в ходе тонографии по данным характера снижения . офтальмотонуса, с выводом нр дисплей результатов в графическом изображении. ? '

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе наблюдения за г^-ппой лиц с эссенциальной ги-пертензией по причине неоднократно зафиксированного повышения ВГД при отсутствии патологии со стороны диска зри-

тельного нерва'и поля зрения, было выявлено, что значительная часть пациентов предъявляла астенопические жалобы. При- выяснении возможных причин астенопических-жалоб было установлено, что эти пациенты имеют главным образом аккомодатйвную астенопию. Таких пациентов было большинство - 86 чел. (172 глаза), что составляет 71,7% от общей группы пациентов с эсеенциальной гипертензией глаза. Они были выделены в отдельную группу и, таким образом, окончательно сформирована рабочая группа гипертензии глаза.' При исследовании объема аккомодации в контрольной и рабочей группах ' (по общепринятой методике) было обнаружено его заметное снижение у пациентов с гипертензией на 1530% по сравнению с контрольной группой в соответствующих возрастных интервалах .- Исследование рефракции и выяснение условий 'зрительной работы выявило, у. большинства из них (71,6%) различные оптические недостатки, требующие напряжения аккомодации для их коррекции, причем имеющие от 2-х до 8-ми кратного преобладания по частоте по сравнению с аналогичными аномалиями в контрольной группе

. Данные о рефракционном статусе этой группы представлены в табл 2.

Наиболее часто встречающимися аномалиями рефракции у лиц с офтальмогипертензией были гиперметропия, астигма-. тизм, . причем как . правило, обратный, и анизометропия. Что касается пресбиопии, то необходимо отметить ,что в отличие от контрольной группы с корригированной пресбиопией, большинство пациентов с гипертензией либо не имели коррекции, либо,, что было чаще, имели явно недостаточную коррекцию. Подобная ситуация была отмечена и с коррекцией аномалий рефракции;.

Таблица. 2. Рефракционный ' статус группы пациентов с ги-пертензией глаза в сравнении с контрольной группой.

ГИПЕРТЕНЗИЯ КОНТРОЛЬ

ПРЕСБИОПИЯ ; 72(41,9%) 160(77,6%)

ГИПЕРМЕТРОПИЯ 42(24,4%) 24(11,7%)

АСТИГМАТИЗМ 30(17,4%). 4(1,9%)

МИОПИЯ 14(8,1%) 18(8,7%)

АНИ30МЕТР0ПИЯ ' 14(8,1%) '. —

ВСЕГО ; 172(100%) 206(100%)

Примечание: В группе гипертензии все виды, отмеченных аномалий рефракции и пресбиопия у эмметропов 'либо не имели, либр имели неполную коррекцию. Миопия перехоррегирч-', вана. ' ■ . .. .'•■•''■ ' '

Таким образом,, основными причинами перенапряжения■„'аккомодации, а следовательно и аккрмодативной астенопии, у Наших пациентов с глазной гипертёнзией были? "

• уменьшение объёма аккомодации;

• отсутствие или недостаточная коррекция гиперметропии;

• отсутствие или недостаточная коррекция пресбиопии;

• гиперкоррекция миопии;

• самокоррекция астигматизма, особенно обратного;

• анизоаккомодация при анизометропии..

Средний уровень ВГд (по Максакову) в рабочей" группе пациентов с гипертензией оказался равным 27,5 мм. ря. ст. (доверительный интервал 2,2 мм. рт. ст.). Только у 9 чел.

ВГД поднималось до 35 мм. рт. ст. Средний уровень Ро в 18,9 мм. рт. ст. (таблица 3.).

Таблица 3. Уровень ВГД в группах контроля (п = 206) и гипертензии глаза (п - 172)

ВГД (по Маклакову) Ро (тонограф ОТГ-01) Ро (ХРЕЯТЫТС)

Гипертензия 27,5 +/- 2,2 18,9+/- 1,1 18,2 +/- 1,6

Контроль 21,4+/-1,8 12,8 +/- 0,6 12,3 +/- 0,8

Характер гипертензии выявленный с. помощью КТС, указывает на истинную или, что чаще отмечалось у пожилых людей, относительную гиперсекрецию камерной влаги. Состояние Оассейна водяных вен также указь&ает на хорошую пропускную способность фильтрационного аппарата и достаточно высокую скорость продукции камерной влаги. Вместе с тем, при биомикроскопии сосудов переднего отрезка глаз было обнаружено, что у подавляющего числа лиц исследуемой группы эссенциальной гипертензии глаза имеется расширение передних цилиарных вен ( ПЦВ)»просветляющихся при компрессии глаза за счет проникновения в них водянистой влаги из впадающих в них водяных вен. Это является объективным признаком венозного блока оттоку камерной влаги из глаза на уровне ПЦВ.

Таким образом, установленная. причинно-следственная связь напряжения аккомодации и повышения ВГД позволила нам выделить эту'группу из эссенциальной гипертензии как самостоятельное явление и назвать его - аккомодативной гипертензией глаза (АГГ) .

По нашим данным в основе механизма АГГ лежит рабочая гиперемия цилиарного тела вследствие перенапряжения акко-. модации при самокоррекции различных оптических недостатков . Перенапряжение аккомодации, независимо от причин и условий, его вызвавших, сопровождается усилением притока артериальной крови в цилиарное тело (рабочая гиперемия) и может вести к увеличению продукции водянистой влаги. Вместе с тем при "рабочей гиперемии" соответственно усиливается отток венозной крови из сосудистой сети цилиарного тела в передние цилиарные вены, которые являются воспринимающими по отношению к водяным венам. Передние цилиарные вены переполняются кровью. Давление в них повышается, что и является препятствием на пути от*ока водянистой влаги. Таким образом, при аккомодативных перегрузках наряду с увеличением продукции возникает.дополнительное сопротивление оттоку внутриглазной жидкости в нетипичном для механизма первичной глаукомы месте - на уровне ПЦВ, воспринимающих водяные вены. В- соответствии с изменившимися параметрами гидродинамики, внутриглазное давление начинает регулироваться на более высоком, по сравнению с нормой, уровне. Появляется аккомодативная гипертензия глаза.

Выявлен симптомокомплекс аккомодативной гипертензии глаза включающий:

1.Астенопические жалобы.

Являясь прямым следствием аккомодативных перегрузок, они становятся важными анамнестическими данными. Одной из наиболее частых причин появления аккомодативных перегрузок и связанных с ними астенопий является пресбиопия. По мере ослабления аккомодативной способности выявляются скрытые аккомодацией гиперметропия, астигматизм, анизоые-

тропия, анизейкония, слабость бинокулярного зрения. Всё с большим напряжением аккомодации осуществляется самокоррекция оптических недостатков глаза, но даже и при отсутствии таковых, зрительная работа на близком расстоянии требует максимального напряжения аккомодации. Астенопиче-ские жалобы у наших пациентов характеризовались значительным диапазоном: от чувства зрительного дискомфорта до выраженных головных болей в надбровья и висках. .. , 2. Повышение ВГД. .

■ ' Характерны невысокие уровни внутриглазного давления, в среднем до .27,5 +/- 2,2 мм. рт. ст. по Маклакову. Асимметрия по давлению в парных глазах была отмечена в 31,2% случаев, й мы склонны рассматривать её как еще один факт, свидетельствующий о' заметной роли местных сдвигов в гидродинамике глаза при развитии АГГ.

.. 3. Тоно-сфйгмографические- показатели.

Данные компьютеризированной тоно-сфигмографии указывают на относительную, по сравнению с нормой, гиперсекрецию водянистой влаги. Учитывая, что ПЦВ являются лишь частью конечного звена оттока, а тонография сопровождается достаточно выраженной компрессией глазного яблока (вес датчика 16 гр.) .можно думать , что во время тонографии венозный блок оттоку на уровне ПЦВ сравнительно легко преодолевается, и поэтому-не сказывается, на значении коэффициента легкости оттока, оставляя его в пределах нормы.

Увеличение показателя МОК (до 1500 куб. мм., в среднем, против 1150 куб. мм. в норме), СППО (2,5 куб.мм., в среднем, против 1,9 куб.мм,- в норме) при неизменном показателе А/К (0,5) свидетельствует о повышении интенсивности, кровообращения в глазах с АГГ, несмотря на повышение ВГД.

Многолетние наблюдения за пациентами с АГГ позволили установить,' что аккомодативная гипертензия может существовать как самостоятельное явление' с доброкачественным, для функций глаза, течением. Вместе с тем возможно наслоение механизма АГГ на :глаукоматозный процесс. Этот факт, наряду с компонентом венозного блока в механизме развития, существенно отличает АГГ от всех других описанных ранее гиперсекреторных гипертензйй глаза. Как самостоятельное явление, механизм АГГ может, наслаиваться на глаукоматозный механизм повышения. ВГД в любой стадии первичной, глаукомы., в том числе и при преглаукоме или латентной глаукоме, манифестируя последнюю.

Этот факт мы считаем очень важным, поскольку помимо диагностического значения несет в себе возможность профилактики развития глаукоматозного процесса через, борьбу с АГГ. Сочетание механизмов глаукоматозной и аккомодативной гипертензий бьшо отмечено в среднем в 20% случаев первичной глаукомы. Такой достаточно большой процент- сочетания АГГ с первичной глаукомой . по всем .стадиям; указывает на распространенность этого, по нашему мнению, неблагоприят-: ного для течения глаукомы явления, поскольку дополнительное, хотя и неглаукоматозное, давление может усугубить тяжесть глаукомы. Более того, такое сочетание может приводить к неэффективности традиционного медикаментозного антиглаукоматозного лечения, по существу никак не действующего на механизм наслоившейся АГГ.

Исходя из механизма развития АГГ становятся совершенно ясными мероприятия по борьбе с ней. Это коррекция оптических недостатков, требующих напряжения аккомодации. Наши наблюдения показали что в среднем .в 88% случаев с помощью рациональной коррекции удавалось добиться, той или иной

степени снижения ВГД. Под рациональной оптической коррекцией мы понимаем обеспечение комфортного зрения на рабочем расстоянии. Такая коррекция предполагает учет конкретного рабочего расстояния, астигматизма, гетерофории, анизейконии и др. Полученные нами результаты указывают на возможность снижения внутриглазного давления у лиц с АГГ, в том числе и при сочетании с первичной глаукомой, с помощью оптической коррекции, устраняющей аккомодативные перегрузки. Более того, достаточно высока»? эффективность этих мероприятий подтверждает обоснованность воздействия рациональной коррекции на причину установленного вида ги-пертензии глаза.

Результаты применения рациональной коррекции оптических недостатков у пациентов с АГГ и глаукомой с наслоившимся механизмом АГГ представлены в таблице 4,

Таблица 4. Уровень ВГД в зависимости от назначения коррекции оптических недостатков глаза в тш.Нд. (% пациентов) .

. АГГ (п =■ 64 глаза) ГЛАУКОМА + АГТ ( п = 68 глаз )

Ро до назначения коррекции ' 18,8+/-0,6 24,2 +/- 0,7

Ро после назначения коррекции снизилось . 14,3+/-0,5 (93,7%) 19,1 +/-0,6 (82,4%)

Ро после назначения коррекции не изменилось 18,1+/-0,6 (6,3%) 24,0+/-0,8 (10,6%)

Ро после назначения коррекции повысилось . - 26,6 +/- 1,2 (7,0%)

Кроме того были отмечены положительные результаты применения рациональной коррекции по стабилизации глаукома-тозного процесса у пациентов с первичной глаукомой р. Сочетании с АГГ, в то время как у больных с аналогйчным диагнозом, но не использовавших наших рекомендаций по коррекции зрения - ВГД продолжало оставаться повышенным и глаукоматозный процесс явно прогрессировал, •

Одной из важных сторон в решении проблемы ранней диагностики глаукомы и её дифференциальной диагностики с эс-сенциальной гипертензией, в частности с аккомодативной гипертензией, является определение природы повышения ВГД, ■ т.е. обнаружение критериев позволяющих определиться в причинах и механизме -гипертензии и в соответствии с этим отнести ее к глаукоматозной или аккомодативной. Нам представляется, что такой подход может" позволить более четко диагностировать АГГ при начальной глаукоме, и занять более ясную позицию в ведении больного. В связи с этим, мы пре-. жде всего пытались определиться в механизме повышения ВГД, опираясь на методы ( биомикроскопию переднего отрезка глаза и компьютерную тоносфигмографию ), позволяющие оценить продукцию и отток водянистой влаги.

1.Биомикроскопические признаки.

Для аккомодативной гипертензии глаза"характерны расширенные темно-красного цвета ПЦВ, появляющиеся на поверхности глазного яблока из склеральных эмиссариев. Впадающие в них водяные вены заполнены кровью и выявляются лишь при надавливании на глазное яблоко ,когда в просвете ПЦВ появляется столб прозрачной внутриглазной жидкости. Это. является, с одной стороны,, объективным признаком имевшегося, но преодоленного компрессионным повышением ■ ВГД' гзе-

нозного блока оттоку жидкости на уровне ПЦВ, а с другой -свидетельствует о хорошей пропускной способности фильтрационного аппарата угла передней камеры. _________ _

Водяные вены, впадающие в ЭВ или крупные конъюнкти-вальные вены, гемодинамика в которых не зависит от внутриглазных процессов, могут оставаться заполненными прозрачной камерной жидкостью, причем нередко с более интенсивным током последней, что лишний раз свидетельствует о возросшем минутном объеме внутриглазной жидкости. При АГГ. ■ мы нередко отмечали необычную разновидность прямого пульса водяных вен - саккодированный пульс, указывающий на развивающийся венозный блок оттоку водянистой влаги на уровне ПЦВ.

В большинстве случаев мы. наблюдали слабовыраженный симптом*"кобры" на ветвях ПЦА, указывающий на повышение ВГД. Такое сочетание сосудистых признаков ( интенсивный ток лсидкости в водяных венах, расширенные ПЦВ и симптом "кобры" на ветвях ПЦА ) 'весьма наглядно отражает гиперсекреторный характер гипертензии и механизм ее развития: гиперпродукция + венозный блок .ч гипертензия.

Для начальной открытоугольной глаукомы характерными явились сосудистые признаки, указывающие на нарушения оттока водянистой влаги. Это, прежде всего, асимметричное в парных глазах уменьшение количества видимых водяных- вен при сравнительной биомикроскопии топографически идентичных участков переднего отрезка исследуемых глаз пациента. Динамика процесса заключалась в снижении интенсивности тока водянистой влаги по водяной вене, . вплоть до её заполнения кровью и исчезновения, в функциональном смысле, из поля зрения,, т. е. превращения- функционирующей водяной вены, содержащей водянистую влагу, в нефункционируклцую

водяную вену, заполненную кровью. Более того, нефункцио-нирующие водяные вены, идентифицируемые путем сопоставления гониоскопической и биомикроскопической картин топо-графоанатомически сопряженных участков переднего отрезка исследуемого глаза с подозрением на глаукому, являются признаком блока устьев выпускников трабекулой . й могут быть использованы не только в диагностике глаукоматозного поражения дренажной системы глаза, но й в. определении места оперативного вмешательства

Еще одним ранним и весьма тонким биомикроскопичёским признаком функционального расстройства в дренажной системе глаза, а именно функционального блока шлеммова канала является феномен инвертированого пульса -водяной вены, ни разу не встречавшийся у здоровых лид и пациентов с АГГ. .

Симптом "кобры" мы отмечали как на. ветвях , т&к и на основном стволе ПЦА, что свидетельствует не только о .Сот • лее значительном повышении уровня. ВГД у глаукомных больных, но и развивающемся дефиците кровоснабжения внутренних оболочек глаза.

2. Тоно - сфигмографические признаки. Основные топографические и р сфигмографические данные КТС, имеющие наибольшее значение для дифференцировки механизмов глаукоматозной и . аккомодатианой гипертензий представлены в сводной таблице 5. " :

Как видно из таблицы, при практически одинаковом уровне ВГД, гидродинамические показатели "С' и "Г",в сравниваемых группах существенно отличаются, обнаруживая разную природу повышения офтальмотонуса: при аккомодатианой ги--.' пертензии - относительная гиперсекреция, а при начальной глаукоме - ретенция. .

Таблица 5. Тоно-сфйгмографические критерии дифференци-ровки АГГ и начальной глаукомы.

РО С р МОК СППО АЛС ' 1

АГГ п = 172 18,9 +/-0,5 0,23 +/-0,04 .2,5 +/- 0,4 1390 +/-179 2,46 +/- 0,3 0,5 +/- 0,05

Р* >0,05 <0,001 <0,001 . <0,001. . <0,05 <0,05

Глаукома ' п=218 18,5 +/-1,08 0,18+/-0,03 0,95 +/- 0,25 1050 +/-220 1,8 +/- 0,3 0,6 +/- 0,04

* - достоверность различия показателей в группах АГГ и глаукомы.

Косвенным признаком гиперсекреторного характера гипер-3?ензий-мы считаем возрастание объемного кровотока в гла-.зах с гипертензией, о котором можно судить по увеличению значений сфигмографических' показателей СППО и МОК при практически нормальном отношении А/К, показывающего не изменившиеся условий размещения крови в глазу.

При первичной глаукоме, сочетание несколько понизившегося по сравнению с нормой, значения СППО с увеличением отношения А/К, совпадает с данными гемодинамической модели глаза при уменьшении притока крови, и позволяет высказаться в пользу развивающегося дефицита кровоснабжения глаза. Кроме того, при В-сканировании заднего отрезка глаза у глаукомных больных была обнаружена деформация пе-рипапиллярной хориоидеи даже при умеренном повышении оф-тальмотонуса, что также указывает на развивающийся дефицит кровоснабжения, а если учесть, что именно из перипа-пиллярной зоны хориоидеи осуществляется кровоснабжение нейроглии передней части головки зрительного нерва и ре-

шетчатой пластины, то наряду с механическим, сосудистый фактор, снижая устойчивость диска зрительного нерва к сдавленшо, может иметь патогенетическое значение в развитии глаукоматозной экскавации.

Новые возможности динамической КТС в оценке состояния регуляции офтальмотонуса. были реализованы через графическое изображение изменений уровня Ро в ходе тонографии, -усредненной топографической кривой в более наглядном мае-, штабе, за счет укорочения оси абсцисс, отражающей, время тонографии. Исследование проводилось в тех же группах наблюдений (норма, аккомодативная гипертензия, первичная глаукома) . ... - .

В целом для здоровых глаз (рис. 2) пациентов группы

О 20 40 во (0 100 120 140 160 160 200. 220 240 Врмя

. . тонефафии . . (»см.)

Рис. 2. График снижения ВГД в ходе тонографии в норме. Цифрами обозначено: . 1-равномерный участок, 2-ступенчатый участок, 3-платообразный участок) 4-пик.

контроля- характерно относительно равномерное снижение ВГД от первой до четвертой минуты с чередующимися "плато" и ступенчатым - снижением1 уровня' давления ~ в' пределах 1 мм.Нд., что свидетельствует о хорошем функциональном состоянии 'путей оттока и устойчивой регуляции уровня ВГД в условиях нагрузочной компрессионной тонографической пробы.

Подобный характер снижения офтальмотонуса во время то-нографий был отмечен и у .; пациентов с аккомодативной ги-пертензией глаза .(рис. 3) .

Рис. 3. Аккомодативная гипертензия глаза.

При первичной глаукоме мы наблюдали 'другой характер снижения ВГД во аремя тонографии. Прежде всего обращает на себя вниманко выраженная изломанность кривой с характерными пиками, сопровождающими тонографическую кривую на

всем ее протяжении и значительное уменьшение количества "плато"(рис. 4). Как видно из графика, формирование■пика обязано подъему уровня ВГД, совершенно нехарактерному в норме и, по-видимому, связанного, со срывом регуляции оф-тальмстонуса в этот момент. Подобная картина наблюдалась почти во всех' случаях глаукомы* независимо от стадии и уровня ВГД на момент исследования.

" РоО» тт Нд

1« I I I I I I I I .1 !■ I I -I 1)1 II I I I I II I 1 »

О 10 40 >0 10 100 120 140 190 НО ,200 220 240 Врмм

тоногрвфии

( * СП.)

Рис. 4. Первичная глаукома.

Выявленные с помощью динамической КТС особенности гидродинамики нормальных и глаукоматозных ' глаз, расширяя возможности тонографии в ранней диагностике первичной глаукомы, могут помочь, на наш взгляд, так же и в дифференциальной диагностике н-:~,льной первичной глаукомы и офтальмогипертензии. '

Одним из существенных различий между первичной глаукомой и аккомодативной гипертензией явилось обнаруженное нами при динамической ригидометрии'^разница "в" состоянии ригидности корнеосклеральной оболочки глаза - значительное увеличение ее при первичной глаукоме, причем уже в начальной стадии, и нормальное, в соответствии с возрастом, у пациентов с АГГ.

В контрольной группе ( здоровые лица ) коэффициент Ео имел среднее значение 0,0044 +/- 0,0008.

У пациентов с аккомодативной гипертензией глаза в подавляющем большинстве случаев { 98,2% ) коэффициент истинной ригидности глаза Ео не выходил за пределы нормы составив в среднем 0,0045 +./- 0,0009.

В то же время у больных глаукомой он оказался в 2 раза выше, чем в' группе здоровых лиц идентичного возраста, составив 0,0109 +/- 0, 0018.( Табл.6).

Таблица 6. Показатель ,истинной ригидности Ео в норме, при аккомодативной гипертензии и при первичной глаукоме (р < 0,001) .

Группы наблюдения Кол - во пациентов ( глаз ) Ео ( M +/-m ) I

Контроль 108(21$) 0,0044+/-0,0008

АГГ 86( 172) 0,0045 +/- 0,0009

Глаукома 174(336) 0,0109+/-0,0018

I стадия 67(157) 0,0101 +/- 0,0013

II стадия 74(134) 0,0112+/-0,0038

1 III стадия 19(27) 0,0177 +/- 0,0078

¡IV стадия 14(18) 0,0185+/-0,0052 ....................

Показатель Ео практически не зависел от уровня. ВГД (коэффициент корреляции в группе здоровых лиц 0,075, больных глаукомой 0,0202 ). Сравнение Ео в парных глазах у больных первичной глаукомой с разным уровнем ВГД и разными стадиями заболевания отражает тенденцию к увеличению Ео по мере прогрессирования глаукомы и асимметрии в завит симости от стадии глаукомы. Важно отметить, что в случаях, когда в парном глаукоматозному глазу не было обнаружено клинических признаков глаукомы, в том числе тоногра-фических, коэффициент Ео все же был повышенным, причем значительно, по сравнению с нормой, по существу до его уровня у больных глаукомой.

Отмечена связь между Ео и. стадией глаукомы. Эта связь оказалась достаточно тесной (коэффициент корреляции , * 0,787 ), что наряду с достоверным различием величины Ео в норме и при первичной глаукоме, показывает Взаимосвязь глаукоматозного процесса с возрастанием ригидности корне-осклеральной оболочки глаза.

Нам представляется, что этот факт может иметь не только диагностическое значение, но »возможно, и патогенетическое, поскольку возрастание ригидности или потеря эластичности должна носить универсальный характер для сю7е-ральной ткани, а значит касаться очень важных, в патогенетическом для первичной глаукомы отношении, внутренних структур склеры: решетчатой пластины и трабекулы и требует дальнейших исследований в этом направлении.

Таким образом, уже на этапе обследования пациентов с моносимптомом повышения ВГД -«является возможность, опре--делиться в его природе, что, на наш взгляд, является весьма важным звеном в цепи всей диагностики как офталь-

могипертензии, так и первичной глаукомы.

В целом, все обнаруженные нами дифференциально: диагностические признаки. трех клинически, возможных состояний, связанных с АГГ представлены в таблице 7 .

Таблица 7. Дифференциально-диагностические признаки АГГ и начальной глаукомы.

АГГ У ПАЦИЕНТОВ НЕ АГГ У БОЛЬНЫХ НА- НАЧАЛЬНАЯ ГЛАУКО- 1

СТРАДАЮЩИХ ГЛАУКО- ЧАЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ. ' МА БЕЗ АГГ.

МОЙ.

1.характерны асте- 1.могут быть асте- 1.не исключается

нопические жалобы нопические жалобы возможность асте-

аккомодативной нопических жалоб

природы

2.оптические не- 2.имеются рефракци- 2.рефракция, не

достатки, требую- онные условия для предполагающая

щие перенапряжения напряжения аккомо- перенапряжения

аккомодации дации . аккомодации.

3. асимметрия по 3. более характерна 3. характерна

давлению в парных асимметрия по дав- асимметрия по

глазах лишь в 1/3 лению в.парных гла- давлению в парных

случаев. зах глазах.

4.тонографические 4.тонографические 4.тонографические

показатели гидро- показатели, указы- показатели гидро-

динамики глаза, вающие на сочетание динамики глаза.

указывающее на ис- ретенции оттока и указывающие на

тинную или относи- гиперпродукции ка- наличие ретенции

тельную гиперсек- мерной влаги, ха- оттоку водянистой

рецию водянистой рактерна относи- - влаги через угол

влаги. тельная гиперсекре- передней камеры.

ция

5.расширенные и 5.расширенные ПЦВ 5.ПЦВ не расшире-

полнокровные ПЦВ на фоне уменьшенно- ны. Уменьшение

на фоне хорошо го количества види- количества! види-

функционирующих мых водяных вен, мых водяных вен,

водяных вен с ин- снижение интенсив- снижение интен-

тенсивным током ности, тока жидкости сивности тока

жидкости, прямой и . по водяным венам, . жидкости по ним и

саккадированный прямой и инвертиро- инвертированный

пульс водяных вен. ванный пульс водя- пульс водяных

ных вен. . вен.,

6. Сфигмографиче- 6.сфигмографические 6.сфигмографическ

.ские признаки уве- признаки затрудне- ие признаки раз-

личения интенсив- ния венозного отто- вивающегося дефи-

ности кровообраще- ка и развивающегося цита кровоснабже-

ния дефицита кровоснаб- ния.

жения.

7.устойчивая регу- 7. неустойчивая ре- 7 .неустойчивая

ляция вгд в ходе гуляция вгд в ходе регуляция вгд в

тонографии по дан- тонографии по дан- ходе тонографии

ным динамической ным динамической по данным динами-

КТС КТС ческой КТС

8.нормальная ри- 8.повышенная ригид- 8.повышенная ри-

гидность корнеоск- ность корнеоскле- гидность корне-

леральной оболочки ральной оболочки осклеральной обо-

глаза глаза. лочки глаза.

Проведенные исследования позволили выделить аккомода-тивную гипертензию глаза из эссенциальной гипертензии, установить механизм ее развития/ описать симптомокомплекс и определить ее место среди других гипертензии глаза (Рис.5).

Рис. 5. Классификация гипертензий глаза. Гипертензия глаза

Гиперсекреция

— Реактивная ГГ —Симптоматическая ГГ

.Эссен

циальная ГГ

Аккомодативная ГГ Г5---'

Ретенция

—Веноз

ный блок-

"Симптоматическая ГГ .Ортостатическая ГГ

.Блок фильтрационного аппарата

-Врожденная глаукома

-Первичная глаукома

-Вторичная глаукома

-Комбинированная глаукома

ВЫ ВОДЫ

1. Установлена тесная связь т.н. эссенциа!льной гипертензии с аккомодативными перегрузками, что позволило назвать эту разновидность офтальмогипертензии - аккомода-тивной гипертензией глаза.

2. Определен механизм возникновения аккомодативной гипертензии глаза, в основе которого лежат аккомодативные перегрузки и соответствующая "рабочая гиперемия." цилиар-ного тела, сопровождающаяся гиперпродукцией водянистой влаги и затруднением оттока камерной жидкости по водяным венам на уровне воспринимающих передних" цилиарных вен. Сочетание этих двух факторов: гиперпродукции и венозного блока оттоку водянистой влаги является непосредственной причиной повышения ВГД при аккомодативной гипертензии глаза.

3. Расширенные и полнокровные ПЦВ, заполняющиеся прозрачной водянистой влагой при компрессии глазного яблока,' являются достоверным признаком имеющегося венозного блока оттоку камерной влаги по водяным венам, которые в них впадают. •

. 4. Описан симптомокомплекс аккомодативной гипертензии глаза, включающий:

• астенопические жалобы аккомодатйвного характера.

• снижение объема аккомодации и рефракционный статус, требующий напряжения аккомодации для самокоррёкции.

• специфическую биомикроскопическую картину сосудов пе- ' реднего отрезка глаза.

• характерные тоносфигмографические данные.

5. Аккомодативная гипертензия глаза наблюдается во всех возрастных группах, но чаше и более выражена у пожилых людей в связи с пресбиопией и скрытой гиперметропией, проявляющихся и нарастающих с возрастом. •

6. Механизм аккомодативной гипертензии глаза может наслаиваться на глаукоматозный процесс и даже .легче реализуется у больных первичной глаукомой, манифестируя по-

следнюю на ранних и усугубляя течение в развитых стадиях.

7. Создано оригинальное программное обеспечение базовой и динамической компьютерной тоносфигмографии, имеющее сервисные файлы и базу данных. Программы адаптированы для клинического использования в диагностике первичной глаукомы и гипертензии глаза.

8.Установлена информативность сочетания сфигмографиче-ских показателей: амплитуды систолического прироста пульсового объема (СППО) и отношения анакроты к катакроте (А/К) в оценке состояния гемодинамики глаза при аккомодативной гипертензии глаза и первичной глаукоме.

9. С помощью предложенного сфигмографического способа определения ригидности корнеосклеральной оболочки установлено существенное, по сравнению с нормой, её увеличение при первичной глаукоме. Показана связь глауроматозно-го процесса с увеличением ригидности.

10. Выявлены дополнительные критерии ранней диагностики первичной глаукомы: ,

® изменения в бассейне водяных вен в виде нефункционирую-

ших водяных вен и их инвертированной пульсации э увеличение коэффициента истинной ригидности глаза (Ео) ® неустойчивая регуляция ВГД в ходе тоносфигмографии.

11. Разработаны критерии диагностики трех возможных клинических состояний:

• аккомодативной гипертензии глаза у пациентов, не страдающих глаукомой

• аккомодативной гипертензии глаза у больных глаукомой

» первичной г;;ау.<оыы без аккомодативной гипертензии глаза.

12. Установлен гипотензивный рффект оптической коррек-

ции, снимающей аккомодативные перегрузки, и доказана целесообразность не только динамического наблюдения за пациентами с аккомодативной гипертензией глаза, но и их лечения с помощью рациональной оптической коррекций, обеспечивающей комфортные условия для зрительной работы на близком расстоянии. , '

13. Рациональная оптическая коррекция должна включаться в комплексную терапию больных первичной глаукомой при выявлении у них признаков аккомодативной гипертензии.

14. Лечение аккомодативной гипертензии глаза с помощью рациональной коррекции оптических недостатков глаза открывает новые возможности в деле профилактики глаукомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

''

1. Выделение аккомодативной гипертензии из области беспричинной или т.н. эссенциальной гипертензии глаза и описанный симптомокомплекс позволяют офтальмологам диагностировать эти состояния и проводить дифференциальную диагностику с начальной первичной глаукомой.

2. Установленная тесная связь аккомодативной гипертензии глаза с аккомодативными перегрузками, . позвЬляет настойчиво рекомендовать не только её динамическое наблюде-' ние, но и -лечение с помощью рациональной оптической коррекции, устраняющей аккомодативные перегрузки.

3. Гипотензивный эффект рациональной оптической коррекции зрения у больных первичной глаукомой в сочетании с аккомодативной гипертензией позволяет рекомендовать ее как важную составляющую часть в комплексном лечении глаукомы.

4. Разработанные методику., динамической компьютерной тоносфигмографии и ригидометрии дают дрполнительную объ-

ективную информацию, которая может быть' использована в ранней диагностике первичной глаукомы и дифференциальной диагностике ее с эссенциальной гипертензйей глаза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые особенности микроциркуляции переднего отрезка глаза при первичной открытоугольной глаукоме // Материалы V Всесоюзного съезда офтальмологов - М.,197 9. -т.2/глаукома/, - С.71.

2. Особенности оттока внутриглазной жидкости по водяным венам при глаукоме // Вестн. офтальмол.- 1980.- N3,-С.18.

3. Биомикроскопия и калиброметрия сосудов переднего отрезка глаза в оценке функционального состояния системы оттока внутриглазной жидкости.// IV Межобластная конференция северн. и сев.- зап. областей РСФСР: Тез. докл. -Псков, 1981. - т.2. - С.12. (Соавт. М.С.Ремизов Л.В.Торопова).

4. Биометрия целиарного тела у больных глаукомой // Тез. докл. IV Всероссийского съезда офтальмол.- М.,1982. - С.264. (Соавт. Т.В.Серебрякова)

5. Исследование гемо- и гидродинамики глаза с помощью комплекса "Офтальмотонограф-ЭВМ" // Тез. докл. VII съезда офтальмол. УССР. - Одесса, 1984. - С.294-295. (Соавт. М.С.Ремизов, А.А.Дорофеев, В.Б.Акимов).

6. Феномен пульсирующего тока жидкостей в водяных и ламинарных венах при первичной глаукоме //В кн. Глаукома /клиника и лечение/ сб.научн. трудов, - Ярославль,1984. -С.71-75.

7. Аккомода?ивные перегрузки и гипертензия глаза // VI Всесоюзный съезд офтальмол.: Тез. докл. - М., 1985. -

т.1.1 Глаукома. - С.47-49. (Соавт. M.С.Ремизов)..

8. Способ оценки конвекционных движений камерной влаги при глаукоме // Тез.' докл. V конф. офтальм. БССР. -Минск,1986. - С.64. (Соавт. М.С.Ремизов, С.М.Косенко). '

9. Прицельная лазертрабекулопунктура // В кн.: Материалы; V Всерос. съезда офтальмол. - Уфа, 1987. - С.135. (Соавт. А.А.Тихомиров).

10. Биомикроскопия *воспринимающих вен при первичной глаукоме // В кн.: Глаукома (диагностика, клиника, лечение), - Ленинград, 1988. - С.18-19. (Соавт. М.С.Ремизов)

11. Динамическая компъютерная офтальмотоносфигмография // Актуальные проблемы офтальмологии: Тез.докл конф. Офтальмол. - Самара, 1992. - С.35. (Соавт.В.В.Алексеев).>

12. Рациональный подход к лечению первичной открыто-1 угольной глаукомы //."Микрохирургия глаза" Тез. докл. ме-ждунар. Симпозиума. - Яремча, 1992. - С.33-34. (Соавт. М.С.Ремизов).

13. Аккомодативная гипертензйя глаза как один из видов эссенциальной гипертензии // VI съёзд офтальмол. России: Тез. докл. - М.,1994.- С.381.(Соавт.М.С.Ремизов)

14. Офтальмосфигмографическй'й способ определения ригидности глаза // Международн. конф. Офтальмол. по-свящ.75-летию профессора А.М.Водовозова. - Волгоград, 1995. - С.183.(Соавт.В.В.Алексеев, М.С.Ремизов).

15. Динамическая ригидометрия // Вестн. офтальмол. -1995. - №1. - С.18-20. (Соавт. В..В.Алексеев)

16. Hypertension of еуе after laser treatment // Dia-betologia. - Berlin. EASD. 1996. - Vol.42. - № 3. - P. 42.:

17.Способ определения ригидности глаза // Патент РФ № 2070815 на изобретение от 27 . 12.1996. - М., 1996.. (Соавт. В.В.Алексеев) .