Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Исследование апоптоза лимфоцитов в назальном секрете и периферической крови у больных с аллергическим ринитом

На правах рукописи

УХАНОВА ОЛЬГА ПЕТРОВНА

ИССЛЕДОВАНИЕ АПОПТОЗА ЛИМФОЦИТОВ В НАЗАЛЬНОМ СЕКРЕТЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ

14.00.36 - иммунология и аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2004

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пасечников Виктор Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Зотова Валентина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Ханферян Роман Авакович

Ведущая организация: ГНЦ Институт иммунологии

Защита состоится года на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.082.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Кузина Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема аллергических ринитов сегодня по-прежнему актуальна [Vrtala S., et al., 2000; Meitzer E.O., 2001.; Weir E., 2003.]. Это объясняется, прежде всего, их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60%-70%). В последнее время установлено, что в патогенезе атопиче-ских заболеваний лежит не только изменение функциональной активности клеток, но различные виды клеточной гибели [Ярилин А.А., 1998]. Различают две формы гибели клеток - некроз и апоптоз.

Апоптоз, термин, характеризующий регулируемую смерть клеток, является фундаментальным признаком многих биологических явлений, включая нормальное развитие, гомеостаз и патологические процессы. Нарушение процессов программированной клеточной гибели отмечается и при атопиче-ских заболеваниях [Melis M., et al., 2002]. Апоптоз является одним из механизмов, вовлеченных в контроль гомеостаза Т-лимфоцитов [Ильина Н.И., 2000]. Сигналом к апоптозу служит связывание групп молекул на поверхности лимфоцитов. Среди них представляет интерес Fas (CD95) — трансмембранная молекула, принадлежащая к суперсемейству рецепторов ФНО, и Fas-лиганд (Fas-L) для Fas. Fas-L экспрессируется на зрелых Т- и В- лимфоцитах после их активации. Связывание Fas-L с рецептором молекулы Fas вызывает агрегацию последних и индукцию апоптоза [Бойчук СВ. и соавт., 2001,2003]. Установлено, что при аллергических заболеваниях (астме, рините, дерматите и др.) происходит слабое развитие Fas - индуцированного апоптоза, возможно, из-за увеличения количества антиапоптических протеинов, одним из которых является Вс1-2 - внутриклеточный белок, гиперэкспрессия которого блокирует апоптоз. Известно, что на поверхности клеток, подвергающихся апоптозу, осуществляется синтез специфических молекул, которые в норме экспрессируются только на внутренней цитоплазматической

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

мембране, например, фосфатидилсерин [Gidon-Jeangirard С, et в1., 1999; Revi-akine I., et в1., 2000; Gerke V., et в1., 2002]. Возникающие при этом изменения цитоплазм атической мембраны являются одними из наиболее ранних признаков клетки, подвергающейся апоптозу. Оценка соотношения апоптоз-иидуцирующлх рецепторных молекул и антиапоптических протеинов важна для понимания иммунопатогенеза аллергического воспаления и способов регулирования апоптоза. Выяснение природы апоптоза субпопуляций лимфоцитов (CD3+;CD4+;CD8+;CD16+; CD19+) назального секрета и периферической крови у больных с аллергическим ринитом, его реакции на антиаллергические средства, могли бы существенно помочь в разработке способов те-ралии аллергического ринита.

Известно, что применение топических глюкокортикостероидов (тГКС) угнетает иммунопатологический процесс в слизистой полости носа, причем ГКС эффективны не только в отношении аллерген-специ-фической, но и неспецифической тканевой реактивности [Гущин И.С. и соавт., 2001,2002]. Связано ли это с супрессирующим действием ГКС на Fas-индуцированный апоп-тоз? Это может иметь важнейшее клиническое значение для практического здравоохранения.

Поскольку аллергическое воспаление поддерживается повышенной жизнеспособностью клеток иммунной системы, то представляет интерес исследование клеток регуляторного звена (лимфоцитов) аллергического воспаления в периферической крови и назальном секрете больных с АР в период обострения и на фоне лечения тГКС.

На сегодняшний день в данных литературы неполно отражены вопросы программированной клеточной гибели лимфоцитов при аллергическом рините в органах-мишенях, а так же влияние топических глюкокортикостероидов, используемых в лечении АР, на процессы апоптоза лимфоцитов.

Вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

IГДЧ.Г--" './'„., . 4

Цель исследования.

Изучение способности топических глюкокортикостероидов на примере флутиказона пропионата модулировать процессы апоптоза в лимфоцитах назального секрета и периферической крови пациентов с аллергическим ринитом.

Основные задачи исследования:

- Произвести оценку фенотипического спектра лимфоцитов периферической крови пациентов с аллергическим ринитом в период обострения заболевания и под влиянием интраназальной глюкокортикостероидной терапии;

- Изучить показатели экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов: CD95 CD95L - рецепторов, фосфатидилсерина, молекул Вс1-2- в назальном секрете больных аллергическим ринитом в период обострения и в контрольной группе здоровых лиц;

- Изучить влияние тГКС на уровень экспрессии маркеров апоптоза ин-траназальных лимфоцитов больных аллергическим ринитом;

- На основе полученных данных разработать и предложить для практического здравоохранения критерии оценки эффективности терапии топическими глюкокортикостероидами.

Научная новизна работы.

1. На репрезентативном клиническом материале выявлены особенности фенотипического спектра лимфоцитов периферической крови при аллергическом рините.

2. В зависимости от степени тяжести течения заболевания дана детальная характеристика изучаемых субпопуляций лимфоцитов периферической крови в период обострения АР и после терапии тГКС.

3. Исследованы различия показателей экспрессии маркеров апоптоза: CD95 - рецепторов, CD95L - лигандов, молекул Вс1-2,- лимфоцитами назального секрета и периферической крови у больных АР.

4. Установлена динамика показателей экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами назального секрета в процессе терапии флутиказона пропиона-том.

Практическая значимость работы.

Полученные данные имеют существенное значение для практического здравоохранения, в частности:

1. Установлены уровни спонтанного апоптоза лимфоцитов назального секрета и периферической крови, что может служить в качестве контрольных показателей в клинической практике.

2. Путем изучения экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами назального секрета обосновано практическое применение интараназальной глюкокортикостероидной терапии АР, приводящей к нормализации процессов апоптоза в указанных клетках.

3.Системный эффект при применении флутиказона пропионата отсутствует, что подтверждает исследование субпопуляций лимфоцитов больных АР.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы иммунологической лаборатории Ставропольской краевой клинической больницы, кафедры клинической фармакологии СГМА..

Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами, врачами-лаборантами, клиническими ординаторами и слушателями кафедр пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.При обострении АР в назальном секрете наблюдается однонаправленная тенденция к повышенной экспрессии всех исследуемых маркеров

апоптоза, что свидетельствует об индуцирующем действии аллергена, активации лимфоцитов и готовность их к апоптозу.

2. Повышенная экспрессия антиапоптотического белка Вс1-2 препятствует завершению апоптоза лимфоцитов назального при обострении АР, а снижение экспрессии Вс1-2 на фоне лечения флутиказоном доказывает ин-гибирующее действие последнего на экспрессию Вс1-2 и тем самым индукцию Fas-опосредованного апоптоза.

3.Уровень экспрессии маркеров апоптоза на лимфоцитах назального секрета повышается пропорционально тяжести течения АР и уровня общего IgE в сыворотке крови.

4. Лечение флутиказоном патогенетически обусловлено, о чем свидетельствует уменьшение/исчезновение симптомов аллергического ринита у всех исследуемых групп пациентов и снижение числа лимфоцитов экспрес-сирующих маркеры апоптоза в назальном секрете.

5. Не наблюдается тенденция к снижению абсолютного и относительного содержания субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных АР до и после лечения, что свидетельствует об отсутствии системного эффекта флутиказона пропионата.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 5-11 июля 2003 г.), заседании Ставропольского краевого научного общества терапевтов (2003 г.).

Материалы диссертации изложены в 5 печатных работах в российских журналах, материалах Всероссийских конференций и съездов.

Апробация работы проведена 10 февраля 2004г. на заседании кафедры терапии факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 161 странице печатного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, глав с описанием собственных данных, заключение, выводы, практические рекомендации и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 17 таблицами. В библиографический указатель вклучено 259 источников литературы, из которых 32- отечественных и 227 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общее количество лиц, включенных в исследование, составило 50 человек в возрасте от 15 до 60 лет. Среди них контрольную группу составили 10 человек без клинико-анамнестических симптомов изучаемого заболевания. 40 пациентов были распределены по тяжести течения заболевания на три группы: 1-ю группу составили больные АР легкой степени (п=7), 2-ю группу -больные АР средней степени тяжести (п=13), 3-ю группу - больные с АР тяжелого течения (п=20).

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор анамнеза, осмотр, физикальные методы исследования, общий анализ крови и мочи, анализ кала на яйца гельминтов, серологическое исследование на ВИЧ-инфицирование и реакцию Вассермана. Помимо этого осуществляли цитологическое исследование мазков из полости носа с определением абсолютного числа в поле зрения лейкоцитов, эозинофилов и базофи-лов, эритроцитов, эпителиальных клеток, лимфоцитов, тучных клеток. Определяли уровень общего IgE в сыворотке крови с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (микро-ИГЕ-О-ИФТС) «Аллерген» г. Ставрополь.

Для установления вероятного причинного фактора развития аллергических реакций проводили кожное тестирование методом скарификации,

8

уколом с использованием неинфекционных аллергенов: домашней пыли, Dermatophgoides pteronissimus, пера подушек, микст деревьев, микст злаковых трав, микст сорных трав, амброзии, полыни и подсолнечника.

В исследование не включались пациенты, страдающие инфекционными и гиперпластическими заболеваниями носа и придаточных пазух, получающие какую-либо терапию в течение последних двух месяцев. При наличии клинико-лабораторных признаков в сочетании с аллергологическими и иммунологическими показателями, свидетельствовавшими о наличии у пациента аллергического ринита, пациента включали в специальную программу настоящего исследования.

Изучение спектра лимфоцитов в периферической крови у исследуемых лиц осуществляли методом иммунофенотипирования. Данный метод основан на применении проточной цитофлюориметрии или флуоресцентной микроскопии для выявления специфических мембранных антигенов лимфоцитов с использованием моноклональных антител. Нами использовались монокло-нальные антитела фирмы Caltag Laborarories (США) к антигенам - маркерам субпопуляций лимфоцитов: СОЗ+(маркер Т-лимфоцитов), СВД+(маркер Т-хелперов), CD8+ (маркер Т-цитотоксических клеток), СО16+(маркер НК-клеток), CD 19+ (маркер В-лимфоцитов), CD25+ и HLA-DR+ (маркеры активации Т-клеток).

Анализ проводили на проточном питометре Bio Rad «Brute-HS». Производили подсчет абсолютного числа и процентного соотношения клеток, позитивных в отношении указанных маркеров, в период обострения заболевания и после лечения флутиказона пропионатом в форме назального спрея «Фликсоназе» фирмы GlaxoSmithKline.

Маркерами апоптоза в исследуемых лимфоцитах периферической крови и назального секрета служили протеины Fas (CD95/APO-1), связывание которых соответствующими лигандами (Fas-L/ CD95-L) индуцирует апоптоз

в клетках. Моноклональные антитела к CD95 и CD95-L позволяют методом проточной цитометрии или флуоресцентной микроскопии выявить популяцию клеток, в которых активирован процесс апоптоза.

Помимо маркеров системы Fas/ Fas-L, выявление клеток, находящихся в состоянии апоптоза нами осуществлялось посредством определения экспрессии фосфатидилсерина на поверхности исследуемых лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии. Экспрессию данного фосфолипида определяли путем использования моноклональных антител annexin-V, рекомби-нантному протеину, коньюгированному с флуорохромом. Аннексин-V обладает высокой аффинностью к фосфатидилсерину и, связываясь с последним на поверхности клетки, служит маркером апоптоза.

В качестве маркера ингибирования апоптоза использовали протеин Вс1-2, гиперэкспрессия которого блокирует развитие апоптоза в клетках. Особенность выявления экспрессии Вс1-2 на лимфоцитах периферической крови и назального секрета состояла в том, что Вс1-2 - внутриклеточный белок, локализующийся на митохондриях, поэтому для его определения с помощью моноклональных антител производили предварительную пермеабили-зацию клеточных мембран исследуемых лимфоцитов.

Для выявления Fas, Fas-L, аннексина-V и Bcl-2 нами использовались моноклональные антитела фирмы Caltag Laborarories (США).

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования изучали применение топического глюкокортикостероидного препарата флутиказона пропионата в виде назального спрея на показатели фенотипического спектра лимфоцитов периферической крови, апоптоза лимфоцитов периферической крови и назального секрета. В течение 20 дней пациенты получали терапию флутиказона пропионатом в виде интраназального спрея «Фликсоназе» по 100 мкг/сут, ежедневно в каждый носовой ход.

Для статистического анализа количественных признаков мы использо-

вали критерий I Стьюдента (двусторонний вариант) с уровнем значимости а, равным 0,05, обеспечивавшим вероятность ошибки Р < 0,05, допустимую при проведении медицинских научных исследований. Расчеты при проведении вышеуказанных статистических методов производили с помощью компьютерной программы "В1081а1": сравнение показателей между группами пациентов - при помощи ^критерия Стьюдента и дисперсионного анализа, сравнение результатов в одной группе до и после лечения - при использовании парного ^критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

При обследовании больных АР было установлено, что уровень общего в сыворотке крови был значительно повышен по сравнению с контрольной группой. (Таблица 1).

Таблица 1

Уровень IgE общего в сыворотке крови

Контроль группа АР легкого течения АР средней степени АР тяжелое теч.

№ КЕ/л 66,6+6,8 до лечения 121+5,8 355+7,3 353+6,97

после лечения 89+5,6*,** 98,1±5,5*,** 117±4,5*,**

*, **Р<0,01 в сравнении с контролем и показателем этой группы до лечения.

Снижение данного показателя на фоне лечения флутиказоном соответствовало улучшению состояния больных и уменьшению/исчез-новению симптомов АР.

Исследование субпопуляций лимфоцитов периферической крови больных АР.

Изучение фенотипического спектра лимфоцитов выявило тенденцию к снижению СБ3+,СБ4+ независимо от формы АР. Маркер поздней активации Т-лимфоцитов (НЬА-БЯ) в периферической крови экспрессирован в большей степени, чем у доноров (Таблица 2). Остальные показатели клеточного

иммунитета (CD8+, CD19+, CD16+, CD25+), достоверно не отличались от данных контрольной группы.

Таблица 2

Исследование субпопуляций лимфоцитов

периферической крови больных АР до лечения

Субпопуляции лимфоцитов Исследуемые группы

Контроль п=10 АР легкая форма п=7 АР средняя форма п= 13 АР тяжелая форма п=20

СОЗ,% 64,2+2,29 44,28+2,15* 51,7+4,7* 52,3+1,7*

СОЗ,п/т1 1,11+0,015 0,78+0,033* 0,91+0,018* 0,93+0,023*

С04,% 37,9±1,8 25,28+1,7* 30,61+1,9* 29,4+0,42*

С04,п/т1 0,71+0,015 0,48+0,01* 0,58+0,018* 0,53+0,017*

С08,% 26,1+8,6 19,57+6, 18,53+5,65 19,5+5,75

СБ8,п/т1 0,38+0,01 0,39±0,014 0,38+0,013 0,41+0,019

СБ 16,% 9,3+2,05 5,42+2,38 7,51+4,1 6,59+3,77

CD16.il/mI 0,16+0,05 0,104+0,05 0,15+0,09 0,14+0,08

СБ 19,% 8,6+2,45 7,75+2,76 9,35+1,72 10,7±4,4

С019,п/т1 0,32+0,3 0,18+0,03 0,18+0,03 0,22+0,1

СТП.5,% 2,4+2,26 0,87+0,57 1,39+0,8 0,94+0,4

СВ25,п/т1 0,05+0,04 0,017+0,01 0,02+0,01 0,02+0,01

С095,% 2,55+1,19 1,8+0,56 1,56+0,66 1,86+1,21

С095,п/т! 0,046+0,01 0,04+0,01 0,02+0,01 0,04+0,04

СБ95 1,41+1,13 0,78+0,29 1,04+0,52 0,95+0,39

С095-Ь,п/т1 0,02+0,01 0,021 ±0,007 0,021+0,01 0,33+0,04

Вс1-2,% 77,8+2,6 89,28+5,04* 94+6,7** 96+3,8**

Вс1-2,п/ш1 1,19±0,22 1,95+0,91 . 1,57+0,35 1,98+0,6*

НЬА-БЯ,% 12,1+2,1 15,42+2,5 19,8+2,8 23,8+3,6**

НЬА-ВК,п/т1 0,23+0,07 0,25±0,02 0,3+0,04 0,33+0,014*

*p<0,05, ^<0,001 по сравнению с контролем

Изучение фенотипического спектра лимфоцитов выявило тенденцию к снижению CD3+,CD4+ независимо от формы АР. Маркер поздней активации Т-лимфоцитов (HLA-DR) в периферической крови экспрессирован в большей степени, чем у доноров (Таблица 2). Остальные показатели клеточного иммунитета (CD8+,CD19+, CD16+CD25+), достоверно не отличались от данных контрольной группы.

На фоне лечения АР флутиказона пролионатом достоверных данных динамики в сторону повышения или снижения количества CD3, CD4, CD8,CD19, CD 16, СВ25-позитивных лимфоцитов периферической крови не выявлено (Табл. 3).

Таблица 3

Исследование субпопуляций лимфоцитов периферической крови

больных АР на фоне лечения

Субпопуляции лимфоцитов Исследуемые группы

Контроль п=10 АР легкая форма п=7 АР средняя форма п= 13 АР тяжелая форма п=20

сиз,% 64,2+2,29 50,57+9,9 46,76+16 44,85+16,8

СОЗ,п/ш1 1,11+0,015 0,81+0,035 0,92+0,03 0,98+0,033

СВ4,% 37,9+6,8 29,28+5,9 27,23+9,9 24,7+6,07

С04,пУш1 0,71+0,015 0,52+0,012 0,59+0,017 0,54+0,017

СЭ8,% 26,1+8,6 21,14+7,1 16,53+5,3 15,55+4,83

С08,п/ш1 0,38+0,1 0,44+0,12 0,33±0,13 0,33±0,13

СЭ16,% 9,3+2,05 7,65+2,69 5,64+3,58 5,35+3,42

С016,п/ш1 0,16+0,05 0,15±0,06 0,12+0,07 0,11±0,08

СО 19,% 8,6+2,45 8,71+2,75 7,84+1,65 8,4+3,08

CD19.il/ml 0,31+0,3 0,19+0,07 0,15+0,03 0,17+0,07

С025,% 2,4+2,26 1,15+063 0,76+0,5 . 1,19+0,5

С025,пЛп1 0,052+0,04 0,02+0,01 0,017+0,01 0,05+0,6

С095,% 2,55+1,19 1,51+1,0 0,98+0,4 0,97+0,65

С095,п/т1 0>046+0,01 0,03±0,01 0,021+0,01 0,036+0,04

СБ95-Ь,% 1,41+1,13 0,48+0,24 0,67+0,5 0,5+0,29

С095-Ь,п/т1 0,02+0,01 0,012+0,006 0,013±0,01 0,015+0,02

Вс1-2,% 77,8+5,6 63+0,23*** 87,61+0,28* 87+1,03**

Вс1-2,п/т1 1,19+0,22 1,25+0,7 1,59+0,55 1,56+0,37*

НЬА-ОЯ,% 12,1+2,1 13,42+3,5 11,84+3,07 18,1+4,3

НЬА-ОЯ,п/ш1 0,23+0,07 0,24+0,09 0,29+0,26 0,41+0,18

*Р<0,05, **Р<0,001, ***Р<0,005 по сравнению с исследованием до ле-

чения

Анализ полученных данных исследования фенотипического спектра лимфоцитов свидетельствует о положительной динамике течения АР на фоне лечения, и отсутствия системного действия флутиказона пропионата.

Исследование динамики экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови больных АР.

13

Во всех исследуемых группах лимфоциты периферической крови экспрессируют Fas- рецептор (Таб.2 и таб.3). Достоверных различий в экспрессии Fas-рецептора лимфоцитами периферической крови больных АР и контрольной группы не выявлено. Лишь наблюдается незначительная тенденция к повышению уровня CD95 на лимфоцитах периферической крови больных с тяжелой формой АР, но не выше контрольных значений. Использование флутиказона пропионата не влияло на снижение экспрессии Fas-рецептора. Данный факт может свидетельствовать о том, что экспрессия CD95 происходит на активированных лимфоцитах периферической крови. Приведенные выше данные не опровергают возможность участия данного рецептора в процессах апоптоза. Синтез лимфоцитами периферической крови CD95 отражает зрелость и готовность клетки к апоптотическому стимулу, которым является CD95-L (Fas-L). Полученные данные показали, что количество лимфоцитов крови несущих на своей поверхности Fas-L не увеличено по сравнению с экспрессией Fas-L лимфоцитами крови контрольной группы. Таким образом, уровень экспрессии Fas- и Fas-L рецепторов на активированных лимфоцитах периферической крови не изменяется. Чувствительность клеток к Fas- индуцированному апоптозу определяется повышенной экспрессией CD95 и CD95-L на лимфоцитах. Но отсутствие динамики экспрессии данных маркеров до и после лечения АР позволяет предположить другой механизм, контролирующий процесс апоптоза.

Данный факт может касаться различий в экспрессии протоонкогенов семейства Вс1-2. При исследовании уровня экспрессии белка Вс1-2 на лимфоцитах периферической крови доноров и больных АР выявлено следующее (таб.2).

В контрольной группе количество Вс 1-2+-лимфоцитов крови составило (77,8+5,6%), в то время, как у больных АР легкой, средней и тяжелой формами (89,28+5,04%, 94+6,7% и 96±3,8% (р<0,05)) соответственно. После лече-

ния наблюдается незначительное снижение уровня Вс1-2 на лимфоцитах периферической крови (63+0,23%, 87,61+0,28% и 87+1,03%). Таким образом, лимфоциты периферической крови больных АР независимо от формы заболевания экспрессируют вышеуказанный белок в большей степени по сравнению с лимфоцитами контрольной группы. Это может объяснять их устойчивость к процессам апоптоза. На фоне лечения интраназальным глюкокорти-костероидом отмечалось снижение экспрессия Вс1-2 на лимфоцитах периферической крови (таб.3), однако, не достигающая уровня контрольных значений. Можно предположить, что лимфоциты периферической крови больных АР после лечения, несущие на своей поверхности данный протеин, являются активированными посредством индуцирующего действия биологически активных веществ аллергического воспаления.

Исследование динамики экспрессии маркеров апоптоза на лимфоцитах назального секрета больных АР.

На лимфоцитах назального секрета больных АР наблюдалась однонаправленная тенденция к повышенной экспрессии annexin-V, CD95 и CD95-L по сравнению с контролем (таб.4, рис.1 и рис. 2).

Динамика апотоза лимфоцитов назального секрета

Маркеры апоптоза контроль AP средней ст.тяжести АР тяжелое течение

до лечения после лечения до лечения после лечения.

AnnexinV,% 3,68+0,39 6,52+1,04 3,25+0.25* 23,02+1,5 9,5+1,3*'*

AnnexinV,n/ml 0,033+0,002 0,034+0,006 0,024+0,003 0,096+0,02 0,039+0,007

CD95,% 7,66+1,7 14,79+1,77* 10,03+1,7 69+11,2** 8,16+1,9***

CD95,n/ml 0,12+0,02 0,26+0,01 0,13±0,01* 1.22+0,2 0,2+0,01***

CD95-L,% 8,07+2,3 17,94+2,81* 7,6+1,7** 70,5+13,9** 7,8x2,5***

CD95-L,n/ml 0.075+0,04 0,24+0,014 0,08+0,01** 1.17+0,02 0,18+0,01**

Bcl-2,% 56,6+2,4 57,38+0,38 15,09+2,9** 90,1+4,29*** 14,1+2,5***

Bcl-2,n/ml 0,2+0,026 0,55+0,03 0,22+0,01** 1,5+0,02 0,26+,02***

*Р<0,05, **Р<0,01, ***Р<0,0001 по сравненшо с показателями контрольной группы и после лечения флутиказоном.

В контрольной группе наличие экспрессии фосфатидилсерина на лим-

фоцитах назального секрета демонстрирует способность клеток к спонтанному апоптозу. При АР средней и тяжелой формы мы наблюдаем повышенный уровень аннексина V (таб.4). Можно предположить, что лимфоциты находятся на ранней стадии ПГК.

Исследование уровня экспрессии Вс1-2 на лимфоцитах назального секрета больных АР выявило следующее: у лиц контрольной группы экспрессия данного белка составила 56,6+2,4% в то время, как у лиц с АР тяжелой формы наличие протеина на лимфоцитах существенно увеличивалось и достигало 90,1+4,29% (р<0,0001) соответственно.

Annexin V 100/ч

\

CD95L

Рис.1. Уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами назального секрета при обострении АР (относительные показатели). Показателен тот факт, что данный уровень экспрессии сопоставим с количеством IgE общего в сыворотке крови и наличием повышенной экспрессии Fas-, Fas-L рецепторов на лимфоцитах слизистой полости носа.

На фоне лечения флутиказоном показатели экспрессии ФС при АР средней степени тяжести снижаются до 3,25+0,25% (уровня контроля) и АР тяжелого течения до 9,5+1,3% (р<0,01), что подтверждает опосредованную, высокую чувствительность данной молекулы к глюкокортикоидам.

Влияние флутиказона пропионата на экспрессию Bcl-2, CD95 и CD95-L оказалось диаметрально противоположным действию аллергена при АР (таб.4). Наблюдается снижение уровня экспрессии Вс1-2 при АР средней и тяжелой формы до 15,09+2,9% и 14,1+2,5% (р<0,01),что значительно ниже контрольных цифр.Та же динамика прослеживается в экспрессии CD95 и CD95-L.

Annexin V

CD95L

Рис.2. Уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами назального секрета при обострении АР (n/ml).

Таким образом, в слизистой полости носа под влиянием аллергенов, цитокинов и других биологически активных веществ происходит повышенная готовность клеток к апоптозу через Fas- опосредованный механизм, но чувствительность клеток к Fas-индуцированному апоптозу снижена из-за высокого уровня экспрессии антиапоптотического белка Вс1-2.

Использование классического индуктора апоптоза (глюкокортикосте-роида) флутиказона пропионата, сопровождается запуском ПКГ лимфоцитов, предположительно, путем угнетения продукции Th-2 цитокинов воспаления (IL-3, IL-4, IL-5) поддерживающих высокий уровень Вс1-2, уменьшением тканевой эозинофилии, улучшением клинической картины АР. Эти данные косвенно подтверждают факт элиминации регуляторного и эффекторного звеньев аллергического воспаления из слизистой полости носа путем запуска Fas-опосредованного механизма апоптоза лимфоцитов.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об устойчивости лимфоцитов назального секрета больных АР к процессу програмиро-ванной клеточной гибели. В то же время лимфоциты больных АР независимо от степени тяжести заболевания являются чувствительными к апоптогенному действию флутиказона пропионата.

ВЫВОДЫ

1. Уровень экспрессии Fas- рецептора лимфоцитами периферической крови всех исследуемых групп сопоставим с уровнем экспрессии Fas-L-рецептора, и отражает готовность клетки к Fas- опосредованному механизму апоптоза.

2. Уровень общего IgE в сыворотке крови больных АР коррелировал с тяжестью клинических симптомов, количеством Bcl-2-позитивных лимфоцитов периферической крови и назального секрета у больных АР.

3. Повышенная устойчивость лимфоцитов периферической крови и слизистой полости носа к программированной клеточной гибели обусловле-

на высоким уровнем экспрессии белка Вс1-2 и его ингибирующим действием на Fas-опосредованный механизм апоптоза лимфоцитов.

4. Лимфоциты назального секрета больных АР чувствительны к апоп-тогенному воздействию флутиказона пропионата посредством стгжения экспрессии Вс1-2 и запуска Fas-индуцированного механизма программированной клеточной гибели, что выражалось в уменьшении/исчезновении клинических симптомов АР, а также отсутствием клеток аллергического воспаления при цитологическом исследовании назального секрета.

5. Системный эффект при применении флутиказона пропионата отсутствует, что подтверждается определением субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови больных АР на фоне лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано одновременно определять уровень общего IgE в сыворотке крови и экспрессии CD95, CD95-L, Вс1-2 лимфоцитами назального секрета, что позволяет определить тяжесть аллергического воспаления в период обострения АР, а динамика уровня экспрессии маркеров апоптоза при использовании интраназальных глюкокортикостероидов в сочетании клинической картиной АР является критерием эффективности терапии данного заболевания.

2. Уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами назального-секрета контрольной группы, представленный в данной работе, может быть предложен для выявления нарушений процессов апоптоза у больных АР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Уханова О.П., Пасечников В.Д. Определение маркеров субпопуляций лимфоцитов периферической крови у больных аллергическим ринитом // V Съезд иммунологов и аллергологов СНГ. - СПб., 2003. - С.56.

2.Уханова О.П., Пасечников В.Д. Апоптоз лимфоцитов назального секрета у пациентов с аллергическим ринитом // V Съезд иммунологов и аллергологов СНГ. - СПб., 2003. - С.77.

3. Уханова О.П., Сизякина Л.П., Пасечников В.Д. Влияние топических глюкокортикостероидов на апоптоз Т-лимфоцитов назального секрета у пациентов с аллергическим ринитом // Иммунология. - № 1. - С. 28 - 32.

4. Уханова О.П., Сизякина Л.П., Пасечников В.Д. Исследование фено-типического спектра лимфоцитов периферической крови у пациентов, страдающих аллергическим ринитом // Иммунология. - № 3. - С. 18-24.

5. Уханова О.П., Пасечников В.Д. Особенности апоптоза лимфоцитов назального секрета при аллергическом рините // Материалы второй научно-практической конференции Южного Федерального Округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии». Пятигорск, 2004. - С. 1819.

Список сокращений

АР - аллергический ринит

ГКС - глюкокортикостероиды

СГМА - Ставропольская Государственная медицинская академия

тГКС - топические глюкокортикостероиды

ПГК - програмированная гибель клетки

ФС - фосфотидилсерин

СБ - кластеры дифференцировки клеток

Б.р. - клещ домашней пыли

1Ь - интерлейкины

вМ-С8Р - гранулоцит-макрофаг колониестимулирующий фактор

ТИ - Т- лимфоцит-помошник

УХАНОВА ОЛЬГА ПЕТРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 12.05.04. Подписано в печать 12.05.04. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1687. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования.

Аллергический ринит является глобальной проблемой здравоохранения. [20,248,251]. Это заболевание широко распространено во всем мире, ему подвержено по меньшей мере от 10 до 25 % населения, и его распространенность продолжает расти. Аллергический ринит (АР) является заболеванием, которое снижает качество жизни пациентов, влияет на учебный процесс и производительность труда. Аллергический ринит определяется, как заболевание слизистой полости носа, вызванное причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, зудом в полости носа, назальной блокадой, повторяющимся чиханием[11]. Развивающееся при АР воспаление относится к аллергическим реакциям немедленного типа. Механизм воспаления состоит из последовательных этапов. Реакция запускается взаимодействием аллергена с антителами, относящимися к IgE. Взаимодействие аллергена с IgE происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилах [9].Затем следует высвобождение биохимических медиаторов из тучных клеток. Вовлечение в процесс дополнительных клеток-участников аллергического ответа, формирующих позднюю фазу воспаления, осуществляется механизмами, которые индуцируются в раншою фазу медиаторами тучных клеток. Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспресси молекул клеточной адгези. Это приводит к инфильтрации тканей клетками аллергического воспаления - эозинофилами, базофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса[8,9,11].

Одним из обязательных и патогенетически обоснованных методов лечения АР является использование назальных глюкокортикостероидов[23,30]. Эти препараты воздействуют как на раннюю так и на позднюю фазы аллергического воспаления. Применение этих средств ингибирует аккумуляцию и активацию клеток поздней фазы аллергического воспаления. Назальные топические) глюкокортикостероиды активны против всех симптомов АР[11].

В последнее время установлено, что инфильтрация слизистой полости носа клетками-участниками воспаления, обусловлена не только миграцией последних из микроциркуляторного русла в ткани, но увеличением жизнедеятельности «старых» клеток [4,8,31]. Гибель клеток в процессе удаления стареющих, аномальных или избыточных клеток, не сопровождающееся повреждением окружающих тканей называется апоптозом[32]. Нарушение механизмов апоптоза может приводить к поддержанию аллергического воспаления и определять его течение даже при элиминации аллергена[157]. Обнаружение экзогенных инициаторов апоптоза и их рецепторов на поверхности клетки, свидетельствует, что в ряде случаев апоптоз индуцируется извне. Одним из внеклеточных факторов, запускающим апоптоз, является Fas-лиганд (Fas-L), который, взаимодействуя с трансмембранной молекулой Fas, участвует в процессах гомеостаза и функционирования клеток иммунной системы (элиминации аутореактивных клеток, самоликвидации активированных Т-клеток, периферической клональной селекции и др.)[67]. При аллергическом воспалении устойчивость различных типов клеток к Fas-зависимому апоптозу, возможно обусловлена повышенной экспрессией анти-апоптических протеинов, одним из которых является Вс1-2. Изменения цито-плазматической мембраны являются одними из наиболее ранних признаков клетки, подвергающейся апоптозу. В апоптотических клетках происходит транслокация мембранного фосфолипида фосфатидилсерина с внутренней поверхности цитоплазматической мембраны на наружную, что приводит к его контакту с микроокружением клетки[101,103,206].

Другим фактором, запускающим програмированную гибель клетки, является глюкокортикоид-индуцированный апоптоз. Полученные ранее результаты исследований в других литературных источниках свидетельствуют о том, что лимфоциты периферической крови больных атопической бронхиальной астмой более чувствительны к глюкокортикоид-индуцированному апоптозу, что может быть одним из факторов, объясняющих их клиническую эффективность в терапии данного заболевания [4,28]. Принцип развития аллергического воспаления при АР и атопической бронхиальной астме, а также безопасность интраназальных глюкокортикостероидов, являлись основными критериями выбора метода лечения больных аллергическим ринитом.

В соответствии с вышеизложенным, целью исследования явилось:

- сравнительное изучение уровня экспрессии белка Bcl-2, Fas, Fas-L-рецепторов, молекулы фосфатидилсерина (annexin V) на лимфоцитах назального секрета у больных с аллергическим ринитом при спонтанном и глюкокортикоид-индуцированном апоптозе .

- исследование динамики фенотипического спектра лимфоцитов периферической крови ( CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD 19+, CD25+, HLA-DR+) у пациентов с АР до и на фоне лечения интраназальным глюкокортикостероидом (флютиказона пропионат).

- исследование уровня IgE в сыворотке крови пациентов с АР.

Основные задачи исследования:

- Произвести оценку динамики фенотипического спектра лимфоцитов периферической крови у пациентов с аллергическим ринитом в период обострения заболевания и под влиянием интраназальной глюкокорти-костероидной терапии;

- Изучить показатели экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов: CD95 - рецепторов, CD95L - лигандов, фосфатидилсерина, молекул Вс1-2,- в назальном секрете у больных с аллергическим ринитом в период обострения и в контрольной группе .

- Изучить влияние топических ГКС на показатели экспрессии маркеров апоптоза интраназальных лимфоцитов у больных с аллергическим ринитом;

- На основе полученных данных разработать и предложить для практического здравоохранения критерии оценки эффективности лечения аллергического ринита топическими гтококортикостероидами.

Научная новизна исследования:

1. На репрезентативном клиническом материале выявлены особенности стенотипического спектра лимфоцитов периферической крови при аллергическом рините.

2. В зависимости от степени тяжести течения заболевания дана детальная характеристика исследуемых субпопуляций лимфоцитов периферической крови в период обострения АР и после терапии глюкокортикостеороид-ным препаратом.

3. Исследованы различия показателей экспрессии маркеров апоптоза: CD95 - рецепторов, CD95L - лигандов, фосфатидилсерина, молекул Вс1-2,-лимфоцитами назального секрета в зависимости от степени тяжести течения АР.

4. Установлена динамика показателей экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами назального секрета в процессе терапии фшотиказоном.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Не наблюдается тенденция к незначительному снижению абсолютного и относительного содержания субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных АР до и после лечения, о чем свидетельствует отсутствие системного эффекта флютиказона пропионата.

2. Лечение флютиказоном патогенетически обусловлено, о чем свидетельствует уменьшение/исчезновение симптомов аллергического ринита у всех исследуемых групп пациентов и снижение числа лимфоцитов экспрессирую-щих маркеры апоптоза в назальном секрете.

3. Флютиказона пропионат способен индуцировать апоптоз преимущественно в активированных лимфоцитах слизистой оболочки носа.

4. При обострении АР в назальном секрете наблюдается однонаправленная тенденция к повышенной экспрессии всех исследуемых маркеров апоптоза, что свидетельствует об индуцирующем действии аллергена, активации Т-лимфоцитов и готовность их к апоптозу .

5 Уровень экспрессии маркеров апоптоза повышается пропорционально тяжести течения АР.

6 Повышенная экспрессия антиапоптотического белка Вс1-2 препятствует завершению апоптоза лимфоцитов назального секрета при обострении АР, а снижение экспрессии Вс1-2 на фоне лечения флютиказоном доказывает ингибирующее действие последнего на экспрессию Вс1-2 и тем самым индукцию Fas-опосредованного апоптоза.

Практическая значимость работы.

Полученные данные имеют существенное значение для практического здравоохранения, в частности:

1. Установлены количественные параметры изменений абсолютного и относительного содержания различных субпопуляций лимфоцитов периферической крови у пациентов с АР различной степени тяжести, что способствует улучшению диагностики данного заболевания.

2. Установлены уровни спонтанного апоптоза в лимфоцитах назального секрета, что может служить в качестве контрольных показателей при определении уровня апоптоза у пациентов с АР в клинической практике.

3. Путем изучения экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами назального секрета обосновано практическое применение интраназальной глкжокор-тикостероидной терапии АР, приводящей к нормализации процессов апоптоза в указанных клетках.

Практическое использование полученных результатов.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы иммунологической лаборатории Ставропольской краевой клинической больницы. Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами, врачами интернами, клиническими ординаторами и слушателями кафедр пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы и научные публикации

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 5-11 июля 2003 г.), заседании Ставропольского краевого научного общества терапевтов (2003 г.), II научно-практической конференции Южного Федерального Округа "Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии" (г.Пятигорск 4-6 мая 2004 г.)

Материалы диссертации изложены в 6 печатных работах в российских журналах, материалах Всероссийских конференций и съездов.

Апробация работы проведена на заседании кафедры терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Аллергический ринит является широко распространенным-заболеванием. Статистические данные в зарубежных странах говорят, что АР страдают от 10 до 25% взрослого населения . Анализ результатов эпидемиологических исследований, проводимых в Институте иммунологии Минздрава РФ в течение последних 20 лет установил, что в разных климатогеографических зонах АР страдают от 0.1 до 10% населения. В различных регионах России заболеваемость возросла в 4-6 раз, пик заболеваемости приходится на молодой возраст (18-24 года), что составило 12,7 - 24% [11].

Основными факторами риска развития АР являются: семейный анамнез — наследственные факторы, аллергическая сенсибилизация, способствующие факторы (курение, качество воздуха в жилом помещении, климатические факторы).

Оправданным становится мнение многих исследователей, что аллергические заболевания приобретают эпидемический характер [241] и на основании эпидемиологических данных можно прогнозировать дальнейший рост заболеваемости АР [11,12].

Аллергические реакции, развивающиеся при аллергическом рините относятся к реакциям немедленного типа. В основе аллергического воспаления реагинового типа лежит

IgE - опосредованные механизмы воспаления слизистой оболочки, вызванного воздействием аллергена.

Хотя в большинстве случаев АР не является тяжелым заболеванием, он снижает качество жизни пациентов, влияет на учебный процесс, и производительность труда. Кроме того, значительные средства расходуются на лечение аллергического ринита[75,95]. Хроническое воспаление слизистой оболочки носа обеспечивает условия для присоединения вирусной или бактериальной инфекции. АР ассоциируется с другими респираторными заболеваниями, включая риносинуситы, отиты и т.д. [39,222].

Согласно определению, представленному в Международных согласительных документах по аллергическим ринитам, ринитом называют заболевание слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенностью, выделениями из носа, чиханием и щекотанием в носу. Аллергический ринит (АР) — это заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, назальной обструкцией (непроходимостью носовых ходов), зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией [18].

Классификация аллергического ринита основана на продолжительности заболевания. Согласно ей ринит подразделяется на интермитирующий и пер-систирующий (постоянный). По тяжести заболевания аллергический ринит подразделяется на легкий, средней степени тяжести и тяжелый (в зависимости от влияния на качество жизни пациента).

По форме заболевания: сезонную (САР, поллиноз) и постоянную (круглогодичную, КАР). Периоды обострения САР зависят от климатогеографиче-ских условий, определяющих время, продолжительность, интенсивность цветения растений и содержание пыльцы в атмосферном воздухе [22,214]. Наивысшая заболеваемость САР в нашей стране отмечается в СевероКавказском, Поволжском и Уральском регионах, где уровень заболеваемости САР составляет до 80% от уровня всех аллергических заболеваний. Для средней полосы России характерны три периода обострения: в апреле-мае он обусловлен цветением чаще всего таких деревьев, как береза, ольха, лещина, дуб, ясень, в июне начале июля — цветением злаковых трав (ежа, тимофеевка, овсяница и др.), в июле — сентябре пыльцой сложноцветных и маревых (полынь, лебеда, марь, подорожник). На юге нашей страны (Северный Кавказ, Ставропольский и Краснодарский край) летне-осенний период обострения обусловлено в основном высокой концентрацией пыльцы амброзии. Иногда пыльца может переноситься ветром на значительные расстояния и вызывать появление симптомов САР в необычное для цветения данного растения время [17].

Причиной КАР чаще всего бывают аллергены клещей домашней пыли, тараканов, домашней пыли, пера подушек, эпидермальных аллергенов и др [5]. Следует помнить, что если появление симптомов САР имеет достаточно четкие временные рамки, то выраженность проявления симптомов КАР (особенно вызванного плесневыми грибками) может в значительной степени варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий. Обычно количество мицелия в воздухе снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, КАР не является постоянным в строгом смысле этого слова, он может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками. Характерным симптомом при КАР является назальная обструкция, которая в значительно большей степени, чем ри-норея и чихание, ухудшает качество жизни пациентов [119]. Проявления АР могут быть связаны с воздействием профессиональных факторов, и это дает основания для выделения профессионального АР в отдельную форму.

Так же АР классифицируется на аллергический и неаллергический (инфекционный, вазомоторный, лекарственный и др.). Посредством кожных проб, повышения концентрации сывороточного IgE, носовых провокационных тестов со специфическими аллергенами, осмотром оттоларинголога проводится дифференциальная диагностика ринита [220]. В каждую категорию попадает приблизительно равная доля (50%) пациентов, страдающих ринитом [82]. Аллергический ринит является четко обозначенным состоянием, и его патофизиологические механизмы хорошо изучены. Неаллергический ринит, напротив, представляет собой собирательный термин для обозначения ринитов с различными этиологическими факторами.

Слизистая оболочка носа выстлана псевдомногорядным мерцательным призматическим эпителием, состоящим из реснитчатых и безреснитчатых призматических эпителиоцитов, бокаловидных клеток и базальных клеток [177,235]. Непосредственно под базальной мембраной находится преимущественно бесклеточная зона, образованная фибронектином и коллагеном III и V типов, и подслизистый слой, состоящий из желез, воспалительных и ин-терстициальных клеток, экстрацеллюлярного матрикса, нервов, кровеносных сосудов. В нормальных условиях в подслизистой оболочке носа клеточные элементы представлены, главным образом, лимфоцитами, марофагами, тучными клетками, расположенными среди фибробластов. Тучные клетки обычно локализуются непосредственно под базальной мембраной и внутри эпителиального слоя [53,121,122,252]. Сосудистое сплетение подслизистой оболочки имеет уникальное строение в виде комбинации артериол, капилляров, посткапиллярных синусоидов и венул. Посткапиллярные полупроницаемые синусоиды играют ведущую роль в резистентности и секреторной активности слизистой оболочки носа [82]. Вазодилятация и экстравазация плазмы, появляющаяся в ответ на снижение симпатической регуляции или под действием гистамина, кининов, субстанции Р, фактора активации тромбоцитов (platelet-activating factor, PAF) и различных лейкотриенов, приводит к заложенности носа и ринорее [88,195].

По степени тяжести АР подразделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Таким образом, АР предложено характеризовать одновременно по продолжительности клинических проявлений (интермитгирующий или перси-стирующий) и по тяжести клинической симптоматики: 1) легкий интермитгирующий, 2) среднетяжелый или тяжелый интермиттирующий/легкий пер-систирующий, 3) среднетяжелый или тяжелый персистирующий АР. Оправдано, по мнению Гущина И.С. и соавт. [10], указывать при этом аллерген-специфическую характеристику выявленной повышенной чувствительности пациента.

Выделяют следующие основные стадии АР:

1. Вазотоническая стадия. Характеризуется постоянными изменениями сосудистого тонуса, клинически проявляется непостоянной заложенностью носа, требует периодического использования деконгестантов.

2. Стадия вазодилятации. Заложенность носа постоянная вследствие расширения сосудов слизистой, пациент часто прибегает к применению декон-гестантов, действие их становится все более кратковременным.

3. Стадия, хронического отека. Слизистая оболочка носа из бледно-мраморной становится синюшной, деконгестанты уже малоэффективны, заложенность носа практически постоянна.

4. Стадия гиперплазии. Происходит разрастание слизистой носа, образуются полипы, нередко в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа, развиваются вторичные отиты, почти всегда присоединяется вторичная инфекция [15].

АР - одно из наиболее широко распространенных заболеваний человека, связанное с различными ограничениями в физических, психологических и социальных аспектах жизни, являющееся причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна и в тяжелых случаях создающее проблемы в обучении и профессиональной карьере больного. Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что АР тесно связан с такими весьма распространенными заболеваниями, как острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит, и тем, что АР является одним из факторов риска развития бронхиальной астмы. Гипотеза о патофизиологической связи между АР и БА включает редукцию выработки естественных бронходилататоров в результате нарушения функции слизистой оболочки носа, индукцию назоб-ронхиальных рефлекторных связей и распространение воспалительного процесса с верхних дыхательных путей в дистальном направлении [238].

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, распространенность сезонного аллергического ринита (САР) колеблется от 1 до 40%, круглогодичного (КАР) - от 1 до 18% [128]. Данные о заболеваемости АР, основанные на обращаемости пациентов, ни в коей мере не отражают истинной распространенности данной болезни, так как они не учитывают огромное количество лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не был правильно диагностирован врачом. Несвоевременность диагностики АР очевидна. В России лишь 18% пациентов направляются к специалисту в течение первого года после появления симптомов САР, в 30% случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, в 43% -3 года, а 10% пациентов страдают САР до верификации этиологии аллергии 4 года и более [12,13].

Точную информацию о распространенности АР дают только исследования в популяции. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных климатогеографических регионах России, распространенность аллергических заболеваний колебалась от 3,3 до 35% и в среднем составила 16,5%. Удельный вес САР в структуре аллергических заболеваний также зависит от климатогеографических условий. Наивысшая заболеваемость поллинозом отмечается в Северо-Кавказском, Поволжском и Уральском регионах РФ, где в некоторых городах она составляет до 80% от всех аллергических заболеваний. По данным Ильиной Н.И. [12], распространенность АР в Москве составляет 12%, в Ленинградской области - 12,7%, Брянской - 15%, Ростовской - 19%, Свердловской - 24%, Удмуртии - 21%. В Восточной Сибири АР болеют от 7,3 до 19,8% детей и подростков [29]. Высокая распространенность САР отмечена в Краснодарском и Ставропольском краях, Ростовской области, где большинство случаев САР связано с аллергией к сорному растению амброзии. В целом эпидемиологические исследования позволяют заключить, что от 10 до 25% людей страдают АР.

Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость АР за прошедшее столетие выросла в десятки раз [251]. Целый ряд факторов, включающий расовые и социальные признаки, месяц рождения, возраст, в котором произошел первый контакт с пыльцевым аллергеном, величина семьи и порядковый номер ребенка в ней, курение матери и характер вскармливания, могут влиять на заболеваемость САР [19].

АР может провоцировать развитие других заболеваний дыхательных путей и уха. Установлено, что у 24% детей АР явился предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, а в 28% случаев -хронического риносинусита. Симптомы ринита присутствуют у 88% больных бронхиальной астмой, 78% таких больных в возрасте от 15 до 30 лет имеют повышенные уровни сывороточных IgE к основным аэроаллергенам. Таким образом, АР не должен рассматриваться как легкое безобидное заболевание, он не только сам существенно сказывается на качестве жизни больных, но и является предвестником и предрасполагающим фактором при развитии более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний [19]. Помимо зуда, рино-реи, чихания, слезотечения, лица, вдыхающие аллергены, страдают нарушениями сна и, как следствие, дневной усталостью с наршением умственной и физической деятельности. Дети, страдающие АР, пропускают в совокупности около 2 млн. дней школьных занятий каждый год. Несмотря на то, что взрослые пациенты могут не пропускать большого числа рабочих дней, производительность их труда нарушается. Прямые затраты на лечение АР в США оцениваются в 2 млрд. долларов ежегодно, а непрямые могут составлять намного больше [203]. Адекватная терапия АР способна снижать частоту развития неблагоприятных последствий и улучшать качество жизни пациента [158]. 1

При АР развивающиеся аллергические реакции относятся к реакциям немедленного типа. Их механизм — это последовательно сменяющие друг друга этапы. Реакция запускается взаимодействием аллергена с антителами, относящимися к IgE. IgE продуцируется В-клетками, процесс регулируется ци-токинами, которые генерируются Т-клетками.

Контакт с аллергеном приводит к возникновению чихания, носового зуда, ринореи и заложенности носа в результате афферентной нервной стимуляции [153], гиперсекреции желез [225], повышения сосудистой проницаемости [231] и инфильтрации воспалительными клетками [213]. Тучные клетки играют существенную роль в опосредовании немедленного ответа на аллерген. Хотя их общее число не изменяется в период аллергии, наблюдается скопление большей части этих клеток непосредственно под под эпителиальным слоем [62,148]. Кроме того, при аллергическом рините обнаруживается повышенное число тучных клеток, экспрессирующих FcsRI, что указывает на их повышенную способность связывать IgE [192]. Тучные клетки содержат ряд провоспалительных медиаторов, включая триптазу, гистамин, цитокины, такие, как TNF-a [106,182] и IL-4 [63]. При воздействии аллергена и перекрестном связывании IgE, они активируются, дегранулируют и высвобождают указанные факторы [253]. Воздействие аллергена также индуцирует синтез тучными клетками мембраносвязанных медиаторов, таких, как LTB4, С4, D4 и Е4, PGD2, PAF [233] а также брадикинина [88]. Содержание LTC4/D4 и PGD2 в назальных промывных водах увеличено у пациентов с постоянным аллергическим ринитом по сравнению с контролем [136]. Эозинофильные лейкоциты и их цитотоксические медиаторы, такие как главный основной протеин (major basic protein, МБР) и катионный белок эозинофилов (eosinophil cationic protein, ЕСР), играют важную роль в воспалительном процессе при аллергическом рините. Эозинофилы являются важными эффекторными клетками при аллергическом воспалении дыхательных путей [10,49,61,69]. В сравнении с эозинофилами крови, эозинофилы дыхательных путей обладают повышенными провоспалительными свойствами, такими, как повышенная выживаемость in vitro, продукция супероксидного аниона (О2"), экспрессия на клеточной поверхности CD lib, адгезия [100,159,217], экспрессия более значительных количеств маркеров активации: CD 69, HLA-DR, CD54 [114].

Продукция липидных медиаторов, таких, как LTC4, LTD4, PAF, также имеет важное значение [253]. У нелеченных пациентов с аллергическим ринитом в слизистой оболочке носа также имеет место повышенная продукция N0 по сравнению со здоровыми людьми [40]. NO является продуктом реакции между L-аргинином и NO-синтетазой, которая экспрессируется эндоте-лиальными клетками (III типа), макрофагами, нейтрофилами, тучными клетками и фибробластами (II типа) и парасимпатическими нейронами. Существуют убедительные доказательства опосредования этими медиаторами аллергической реакции немедленного типа, и все вместе они рассматриваются как индукторы характерного симптомокомплекса [96].

Воздействие антигена на слизистую оболочку носа модулирует развитие аллергической реакции. Развитие аллергического воспаления является поэтапным процессом, который начинается с момента связывания аллергена с IgE на поверхности тучной клетки. Примечательно, что клиническая реакция на антигенную провокацию и последующее воспаление сопоставимы с таковыми у пациентов, подвергающихся воздействию природного аллергена. Ответная реакция слизистой оболочки носа на антигенную стимуляцию манифестирует как реакция ранней фазы, возникающая и заканчивающаяся в течение 60 минут, с последующим развитием отсроченной или позднофазовой реакцией, начинающейся в срок от 3 до 6 часов, достигающей пика в период 6-8 часов и заканчивающейся через 12-24 часа после воздействия аллергена. Двойной характер ответа, в виде ранней и поздней фазы, наблюдается у 40% - 50% пациентов [194]. Однократное воздействие антигена у пациентов с аллергическим ринитом индуцирует продолжительное воспалительное повреждение в слизистой оболочке носа. Так, Iliopoulos et al. [124] показали, что однократное воздействие антигена может вызывать усиление клинических симптомов и увеличение выброса медиаторов при повторном воздействии. Изучение кинетики аллергической реакции на воздействие антигена показало, что чихание и назальная секреция достигают пика в первые 2 минуты, параллельно с выбросом гистамина [124,173]. Гистамин, по-видимому является критическим медиатором раннего ответа, поскольку при его воздействии удается инициировать большинство симптомов [185]. Цистеинилированные лейкотриены (cysLTs) и PGD2 также высвобождаются во время ранней фазы [129] и, как полагают, увеличивают сосудистую проницаемость и секреторную активность желез, индуцированную воздействием cysLTs [185] и PGD2 [172] на чувствительные нервные волокна. Клинически поздняя фаза аллергического ответа проявляется рецидивом чихания, ринореи и усилением назальной обструкции. Поздний ответ, вероятно, развивается первично вследствие ранней экспрессии цитокинов и хемокинов, вызывающей приток и накопление воспалительных клеток. Число CD4+ Т-клеток, эозинофилов и ба-зофилов увеличено в слизистой оболочке носа при аллергическом рините и после антигенной стимуляции [243]. Эозинофилы играют особенно важную роль в реакциях поздней фазы. Эти клетки являются мощным источником LTC4 [118]. Данный медиатор увеличивается в назальной лаважной жидкости пациентов с сезонным аллергическим ринитом после аллергенного воздействия [246] и считается более мощным фактором назальной обструкции по сравнению с гистамином [234]. Повышенные уровни секретируемых эози-нофилами протеинов, таких, как МВР и ЕСР, также выявляются в ткани и секрете слизистой оболочки носа при аллергическом рините; показана способность этих протеинов вызывать дегрануляцию других воспалительных клеток и повреждение эпителия [98,168,181]. Число базофилов также увеличивается в назальной лаважной жидкости, полученной спустя 24 часа после воздействия аллергена [172]. Подобно тучным клеткам, базофилы связывают аллерген посредством IgE:FceRI и высвобождают гистамин при активации [123]. Поскольку во время ответа поздней фазы увеличивается уровень гис-тамина, но не триптазы или PGD2, это скорее обусловлено активацией базофилов, чем вторичной дегрануляцией тучных клеток [123,171,172]. В биопта-тах, полученных от пациентов с аллергией через 24 часа после воздействия аллергена вне сезона поллиноза, обнаруживается выраженное увеличение числа CD4+ Т - лимфоцитов [130]. При проведении гибридизации in situ с антисмысловыми комплементарными РНК-зондами были выявлены повышенные уровни мРНК цитокинов THl-типа: IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF (granulocyte-macrophage colonystimulating factor) в аллергизированной слизистой оболочке носа после локальной антигенной провокации [86,102]. Напротив, уровни цитокинов THl-типа: интерферона-у и IL-12 - не увеличивались. Т — клетки являются основным источником экспрессии цитокинов ТН2 — типа в слизистой оболочке носа в течение 24 часов после воздействия аллергена. Обнаружено, что от 70% до 80% клеток, позитивных в отношении мРНК IL-4, IL-5, IL-13, ассоциируется с Т-клетками [102,257,258]. Показано, что IL-4 стимулирует продукцию ТН2 — цитокинов [226], NO и проаллерги-ческих цитокинов и хемокинов [87,93,215] молодыми Т - клетками. Кроме того, предполагается способность воспалительных клеток к продукции IL-4, поскольку мононуклеарные клетки периферической крови у пациентов с сезонным аллергическим ринитом продуцируют IL-4 в ответ на неспецифическую активацию [169]. IL-3, GM-CSF, и IL-5 опосредуют рост, созревание и выживание эозинофилов в ткани [73]. IL-4 и IL-13 также играют роль в развитии тканевой эозинофилии путем усиления эндотелиальной экспрессии VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) [55,215], контрлиганда для VLA-4 (very late antigen), необходимого для трансэндотелиальной миграции эозинофилов [250]. Кроме того, важными факторами развития аллергического воспаления являются IL-4 и IL-13, поскольку для инициации продукции IgE В-клетками требуется по крайней мере один из этих цитокинов [199]. Таким образом, Т лимфоциты осуществляют регуляцию аллергического воспаления посредством продукции цитокинов.

В слизистой оболочке носа у пациентов с АР происходит накопление воспалительных клеток, в особенности, тучных клеток и эозинофилов [62]. Это обусловлено способностью эпителиальных клеток генерировать хемоки-ны [71,160], обладающие хемотаксической активностью в отношении эозинофилов и Т-лимфоцитов [99]. После антигенной стимуляции в слизистой оболочке носа при АР обнаруживается повышенное число клеток, экспресси-рующих хемокины RANTES (regulated upon activation, normal T-cell expressed and secreted), эотаксин, MCPs (the monocyte chemoattractant proteins), преимущественно эозинофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов [71,135,160,201].

Таким образом, развитие АР можно охарактеризовать как результат ал-лерген-индуцированного ТН2 - опосредованного воспалительного ответа. Преобладающими клетками-эффекторами являются эозинофилы и IgE - продуцирующие В клетки [8,200].

Запущенный процесс образования и секреции IgE из антителообразую-щих клеток находится под контролем целого ряда растворимых факторов и факторов межклеточного взаимодействия, одни из которых могут усиливать этот процесс (например, IL-5, IL-6, IL-9, взаимодействие CD23 с CD21, CD80 с CD28), а другие — тормозить (например, интерферон-у, интерферон-а, про-стагландин Е2, фактор, активирующий тромбоциты, трансформирующий ростовой фактор-Р, взаимодействие растворимого моновалентного CD23 с CD21) [9,36], чем поддерживается определённый уровень IgE (и аллерген-специфического IgE) в жидкостных системах организма.

Таким образом, взаимодействие аллергена с IgE происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилах. «Вооружение» слизистой оболочки аллерген-распознающим механизмом обеспечивается фиксацией аллерген-специфического IgE на высокоаффинных рецепторах этого иммуноглобулина (Fee - рецепторы I типа - FceRI), представленных на тучных клетках. В том случае, когда на FceRI тучных клеток фиксирован аллерген-специфический IgE, аллерген, соединяясь с этим антителом, перекрестно связывает между собой молекулы IgE и, соответственно, Fee (RI в клеточной мембране). Это является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Затем следует высвобождение биохимических медиаторов (биологически активных веществ) из тучных клеток и базофилов. Процесс завершается функциональными нарушениями, результатом которых и являются симптомы аллергического насморка [94]. Гистамин наиболее важный, но далеко не единственный медиатор, который высвобождается из медиаторных клеток при аллергической патологии носа. Кроме гистамина, важную роль при аллергических ринитах играют метаболиты арахидоновой кислоты — простагландин D2, сульфидопептидные лейкотриены (С4, D4, Е4) и, возможно, ФАТ (фактор активации тромбоцитов). В отсроченной стадии аллергической реакции немедленного типа важную роль в развитии симптомов могут играть эти медиаторы. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей клетками аллергического воспаления — эо-зинофилами, базофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. Обнаружено повышение уровня sVCAM и IL-4 даже вне сезона пыления у больных САР, что свидетельствует об активации ТЬ2-подобных клеток, вовлекаемых в последующем в аллергическое воспаление в период сезона пыления [150].

На участие лейкотриенов в развитии симптомов АР указывает тот факт, что провокационный назальный тест с лейкотриенами вызывал симптомы ринита, а воздействие антагонистов лейкотриеновых рецепторов уменьшало выраженность симптомов АР при провокации аллергеном [42]. Простаглан-дин D2 найден в назальном секрете только во время «ранней фазы», но не при «поздней фазе». Таким образом, эти сведения подтверждают описанное выше положение о том, что в «раннюю фазу» аллергической реакции слизистой носа вовлекаются тучные клетки, в то время как в «позднюю фазу» — базофилы.

Повышенная выработка хемокинов эпителием дыхательных путей может послужить объяснением аккумуляции клеточных элементов в эпителии и назальном просвете. Хемоаттракгантами эозинофилов при этом являются следующие агенты: комплекс IL-8 slgA, RANTES, эотаксин, эотаксин 2, моноци-тарный хемотак-тический белок 4 (МСР-4).

Важным патофизиологическим нарушением, которое свойственно аллергическим ринитам, является помимо аллерген-специфической гиперчувствительности — «неспецифическая» гиперреактивность слизистой носа, которую можно определить как повышенный ответ назальной эффек-торной системы на тот или иной раздражитель неаллергенной природы. Назальная гиперреактивность обусловлена деструкцией и повышенной проницаемостью реснитчатого эпителия, усилением вывобождения медиаторов, повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и как результат всего этого — усилением потока эфферентных импульсов в центральную нервную систему. На таком фоне действие аллергенов на слизистую оболочку носа вызывает более выраженные клинические проявления ринитов. Считается, что ткань, однажды подвергшаяся воздействию аллергена с развитием ГНТ, не возвращается в исходное здоровое состояние. Таким образом, в тканях, подвергающихся хроническому антигенному воздействию и воспалению, постоянно имеет место гиперреактивность — не только к аллергенам и выбросу гистамина, но и к неаллергическим стимулам, таким, как холодный воздух, табачный дым. Этим объясняется тот факт, что среди пациентов с круглогодичным АР большее число лиц имеет проблемы с неаллергенными ирритантами, чем среди пациентов с сезонным ринитом [238]. Наличие назальной гиперреактивности является весьма существенным фактором, который всегда следует учитывать при диагностике и лечении аллергического ринита.

Морфологические изменения при АР характеризуются гиперплазией слизистых желез, расширением капилляров, набуханием эпителиальных клеток, значительной потерей ресничек и расширением межклеточных пространств, наличием гигантских клеток, эозинофилов и плазматических клеток. В период обострения сезонного АР слизистая носа покрыта большим количеством слизи, обнаруживается десквамация и отек эпителия. В мерцательном эпителии сохраняется нормальное соотношение между мерцательными и бокаловидными клетками, но в некоторых участках эпителиального пласта поверхностный слой представлен только секретирующими бокаловидными клетками.

Морфологические признаки в период ремиссии соответствуют пролифе-ративным изменениям слизистой оболочки: покровный эпителий многоядерный, базальная мембрана отчетливо выражена, клетки представлены в основном лимфоцитами и плазматическими клетками с небольшой примесью ней-трофилов. Клинические наблюдения и данные микроскопии свидетельствуют о том, что базальная мембрана выступает в качестве барьера, который защищает нижележащие структуры от действия антигена. Когда эта мембрана повреждена, антигенные частицы быстрее проникают в подлежащий слой, что обусловливает возникновение более интенсивной и быстрой аллергической реакции.

Морфологические изменения в период ремиссии САР в значительной степени зависят от длительности заболевания, продолжительности сезона обострения и степени выраженности симптомов ринита [14].

При изучении патогенеза атопических заболеваний обнаружено, что в органах-мишенях имеет место накопление клеток (эозинофилов и лимфоцитов), мигрировавших из периферической крови в ткани в результате первичной аллергической реакции. Последующая реализация генетически заложенных функций данными клетками приводит к повторному развитию аллергических реакций отсроченного типа и в то же время является предпосылкой для создания условий повышенной устойчивости клеток к факторам, вызывающим их гибель и элиминацию из органов-мишеней. Рассматривая вопрос о клеточной гибели, необходимо отметить, что под этим процессом подразумевается не только гибель клеток в результате некроза, сопровождающегося нарушением целостности клеточных мембран и выходом содержимого клеток за их пределы. Смерть клеток может происходить также незаметно для микроокружения. Данный процесс, являющийся запрограммированным и представляющий собой активное самоубийство, называется программированной клеточной гибелью (ПКГ) или апоптозом.

Термин «апоптоз» (греч. опадание листьев), введенный в 1972 году группой сотрудников Эдинбургского университета J.F.R. Kerr, А.Н. Wyllie и A.R. Currie [134], используется для обозначения тех форм гибели клеток, которые являются результатом активных запрограммированных внутриклеточных процессов и сопровождаются характерными морфологическими проявлениями, отличными от некроза. Апоптоз имеет общебиологическую значимость и представляет собой универсальный механизм физиологической и патологической гибели клеток. Этому чрезвычайно бурно развивающемуся направлению науки в последнее десятилетие посвящены многочисленные публикации, в том числе и подробные обзоры на русском языке, в которых описывается природа апоптоза, механизмы его регуляции, место в иммунных процессах [1,31].

Изучение процесса апоптоза и механизмов его регуляции в отдельных клеточных популяциях иммунной системы важно не только для понимания иммунопатогенеза многих заболеваний, оно необходимо для разработки новых подходов к управлению иммунопатологическими процессами, возможно, через создание нового класса иммуномодулирующих препаратов, способных регулировать атипичный патологический или восстанавливать дефектный физиологический апоптоз [21].

В последние 10 лет число исследований, посвященных апоптозу, резко возросло. Открыто около 30 новых молекул, функции которых заключаются исключительно в регуляции процесса апоптоза. Еще около 20 молекул, ассоциированных с сигнальными путями, репликацией ДНК, транскрипцией или репарацией, также причастны к регуляции апоптоза. Кардинальные морфологические признаки апоптоза включают сморщивание клетки, сочетающееся с транзиторным, но резко выраженным вздутием участков клеточной мембраны, с последующей фрагментацией клетки на множество телец, окруженных мембранами. Структура органелл обычно сохраняется, но ядро подвергается характерной конденсации хроматина, вначале приобретающего мелкопластинчатую структуру, которая сменяется появлением агрегатов гетерохрома-тина. Изменения определенных молекул клеточной поверхности приводят к тому, что апоптотические клетки немедленно распознаются и фагоцитируются соседними клетками. В результате большое количество клеток удаляется из ткани за относительно короткий период времени с выявляемыми при обычной светооптической микроскопии минимальными изменениями. Апоптоз является способом клеточной гибели в процессе нормального обновления . тканей, при атрофии, индуцированной эндокринными и другими стимулами, при негативной селекции клеток иммунной системы. Путем апоптоза также происходит гибель множества клеток под воздействием цитотоксических стимулов и гипоксии, при вирусных инфекциях. Апоптоз является главным фактором клеточной кинетики опухолей, как растущих, так и регрессирующих. Многие химиотерапевтические препараты осуществляют свои эффекты путем инициации апоптоза, и даже процесс карциногенеза в ряде случаев представляет собой следствие критической недостаточности апоптоза, вследствие чего выживают клетки после мутагенного повреждения ДНК. Апоптоз, вероятно, участвует в патогенезе многих хронических дегенеративных процессов, включая болезнь Альцгеймера, Паркинсона и кардиомиопатии [117].

Факторы, оказывающие влияние на запуск процессов апоптоза, весьма многочисленны и разнообразны. Молекулярно-генетические исследования программированной клеточной смерти на нематодах Caenorhabditis elegans привели к открытию ряда протеинов, широко представленных в виде гомологов у других биологических видов и отвечающих за индукцию или ингиби-рование клеточной смерти [117]. У нематод эти протеины включают продукты экспрессии генов ced3 и ced4, индуцирующих аутодеструкцию клетки, и гена ced9, предотвращающего данный процесс, а также примерно семи генов, ответственных за распознавание и фагоцитоз клеток, предназначенных для разрушения. CED3 является прототипом- семейства из приблизительно 12 протеаз у млекопитающих, названных каспазами. Каспазы млекопитающих способны запускать аутокаталитический каскад. Некоторые каспазы, в частности, каспаза 8, или FLICE, участвуют в начальных стадиях каскада аутоде-струкции и более подвержены модифицирующим влияниям эндогенных ре-гуляторных протеинов, в то время как остальные (например, каспаза 3, или СРР32, Yama) осуществляют финальную, необратимую индукцию клеточной смерти. К субстратам каспазной активности относятся такие белки цитоске-лета, как актин, фодрин, ядерные ламины, а таюке ряд регуляторных протеинов [237]. Каспазы присутствуют практически во всех клетках в форме неактивных проферментов, активирующихся путем расщепления. Например, одним из механизмов действия цитотоксических Т-клеток является активность протеазы, гранзима В, который достигает клетки-мишени в результате дегра-нуляции Т-клеток и инициирует активацию указанных проферментов. Существуют также эндогенные триггеры активации проферментов каспаз, первый из которых был описан у С. elegans, протеин CED4, имеющий митохондри-альное происхождение [259], благодаря чему он может представлять собой сигнал инициации апоптоза в условиях снижения энергетического метаболизма клетки или в случае критического уровня клеточного повреждения, затрагивающего митохоидриальный метаболизм. Посредством данного механизма CED4 может представлять собой связь между агентами, давно известными своей способностью вызывать повреждение митохондрий (кальций, реактивные кислородные метаболиты), и инициацией апоптоза. Второй митохоидриальный протеин, играющий весомую роль в развитии апоптоза, — Bcl-2, аналог протеина нематод, CED9, у млекопитающих. Вс1-2 предотвращает развитие апоптоза, возможно за счет связывания с CED4 и другим протеином, Вах, с которым он образует гетеродимеры, и который, подобно CED4, также является "киллерным" протеином [186]. Вс1-2 и Вах имеют ряд структурно и функционально сходных гомологов, и некоторые представители этого семейства встроены в мембраны других органелл, например, эндоплазма-тического ретикулума, а также в наружную клеточную мембрану. Помимо митохондрий, в клетке существуют и другие источники образования транс дукторов апоптоза. Так, протеин онкосупрессорного гена р53 активируется в результате определенных типов повреждения ДНК и способен инициировать апоптоз. Одним из многочисленных путей подобной инициации является активация транскрипции Вах [163]. Церамид, продукт активации мембраносвя-занной кислой сфингомиелиназы, функционирующий в качестве второго посредника, может также служить сигналом к повреждению цитоплазматиче-ской мембраны [126].

Мощная система каспазной активации опосредуется цитокиновыми рецепторами семейства TNF, в особенности, fas/apo-l/CD95, рецептором TNF I типа, а также другими. Эти рецепторы, получая апоптотический стимул при связывании со своими лигандами, инициируют серию межбелковых взаимодействий, формируя сигнальный комплекс инициации смерти (the death initiating signalling complex, DISC), который приводит к рекрутизации и активации каспаз [126,170]. Апоптоз также может быть индуцирован или ингибиро-ван посредством транскрипциональных механизмов, хотя о большинстве из них известно немногое. Одним из генов, транскрипция которого может приводить к индукции клеточной смерти, является с-тус [91]. Активация транскрипции c-myc инициирует начало синтеза ДНК и необходима для непрерывного повторения событий клеточного цикла, однако, активация c-myc в отсутствие соответствующей цитокинной поддержки запускает процесс апоптоза.

Таим образом, существуют сигнальные пути индукции апоптоза, связанные и не связанные с транскрипцией и осуществляемые посредством общих эффекторных путей, опосредованных каспазами и регулируемых членам семейства Вс1-2. Однако основа этой простой схемы характеризуется экстраординарной сложностью. Например, инактивация сигнального механизма fas снижает проапоптотическую способность c-myc и р53 [120,138]. Чувствительность к апоптозу подвержена влиянию продуктов экспрессии многих других генов, включая онкопротеины RAS и ABL [90], при этом один и тот же протеин в разных ситуациях может усиливать или ослаблять эту чувствительность. Возможно, нет ничего удивительного в том, что такая важная и необратимая функция клетки, как программированная смерть, является объектом огромного спектра механизмов грубого и тонкого контроля.

Суммируя многочисленные данные по указанному выше вопросу, можно сказать, что процесс ПКГ может быть реализован в трех случаях [2].

1. В результате воздействия экзогенных факторов, действующих через специализированные рецепторы, например Fas-рецептор.

2. В результате воздействия экзогенных факторов через рецепторы, выполняющие другие функции. Тем не менее активация данных рецепторов может способствовать развитию апоптоза. К этим рецепторам относятся, в частности, рецепторы для глюкокортикоидов, цитокинов (например, рецептор фактора некроза опухоли — ФНО) и многие другие. Цитокины считаются наиболее многочисленной группой биологически активных веществ, влияние которых на процесс апоптоза интенсивно изучается и считается доказанным. Например, выявлена большая группа цитокинов (интерлейкины -ИЛ 2, 3, 4, 10, а-интерферон, факторы роста), при действии которых на клетку запускается эндогенная программа защиты клеток от апоптоза, опосредованная через белки Bcl-2, Bcl-xL и др. Тем не менее, ряд других цитокинов обладает способностью индуцировать апоптоз (у-ИФН, ФНО, (3-токоферол, ИЛ-1, 10). Эффект ряда цитокинов (например, у-ИФН, ИЛ-10) может быть разнонаправленным и зависеть как от типа клеток, так и от их функционального состояния.

Именно функциональное состояние клеток зачастую определяет их реакцию на воздействие или отсутствие воздействия внешних стимулов. В частности, активированные клетки являются более чувствительными к отсутствию так называемых экзогенных факторов поддержки. В качестве примера можно привести индукцию апоптоза активированных Т- и В-лимфоцитов при отсутствии воздействия на них костимулирующих сигналов (через молекулы CD28 и CD40 соответственно) [35,56,97]. Активация Т-лимфоцитов в условиях нехватки и/или отсутствия ИЛ-2 приводит к их апоптозу. Аналогичная ситуация наблюдается при активации В-лимфоцитов, чувствительных к дефициту ИЛ-4 [2]. Также следует подчеркнуть, что активация клеток (например, стимуляция Т-лимфоцитов митогеном фитогемагглютинином) приводит к двум альтернативным формам ответа: пролиферации и апоптозу. Выбор этих двух форм ответа реализуется на уровне индивидуальной клетки, а соотношение между этими реакциями в ответ на стимуляцию является одним из параметров иммунологической реактивности.

3. Индукция апоптоза вследствие возникновения источника сигналов, локализующегося внутри самой клетки. Примером сказанного выше может являться накопление нерепарированных разрывов ДНК в результате ослабления процессов репарации. Накопление разрывов ДНК регистрируется с участием белка р53. Активация данного белка приводит к смещению баланса протоонкогенов в сторону преобладания его активаторов (например, Вах), а также способствует вступлению покоящейся клетки в цикл при участии продуктов генов с-тус, приводящих к последовательной активации каспаз. Разрывы ДНК могут накапливаться в клетке также и при воздействии различных экзогенных факторов. В частности, применение препаратов платины, а также воздействие ионизирующего излучения индуцирует апоптоз именно таким способом.

Многочисленными исследователями показано, что Fas-рецептор экспрес-сируется на многих клетках и клеточных линиях. В частности, доказана его экспрессия на лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах и эозинофилах периферической крови, тимоцитах, нескольких злокачественных клеточных линиях, Т-лимфоцитах, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и ДР

Тем не менее, необходимо отметить, что наличие на поверхности клеток указанных рецепторов (в том числе и Fas-рецептора) вовсе не означает обязательной реализации клеткой заложенных в них функций. Для этого необходимо связывание рецептора со специфическим лигандом. Большинство рецепторов указанного выше суперсемейства имеет растворимые формы соответствующих лигандов. В частности, к рецептору для ФНО обоих типов имеются два соответствующих цитокина — ФНО-а и ФНО-|3. Рецептор для фактора роста нервов также имеет соответствующий лиганд в виде одноименного цитокина. Лигандом к CD27 является новое семейство цитокинов, гомологичных к ФНО. В противоположность этому лиганды к CD30, CD40 экспрессируются на клеточной поверхности и в растворенном виде в организме не присутствуют. Например, лиганд к CD40 представлен молекулой gp39, экспрессирующейся на Т-лимфоцитах и являющейся продуктом функционирования семейства генов, относящихся к ФНО. Лиганд к CD95 является трансмембранным белком, также относящимся к семейству ФНО. Данный лиганд был обнаружен, в частности, на цитотоксических Т- клетках. Более того, показано, что этот лиганд совместно с перфорином обусловливает Т-опосредованную цитотоксичность in vivo.

Известно, что после связывания рецепторов данного семейства с соответствующими лигандами происходит каскад последовательных реакций, приводящих в итоге к гибели клетки.

Анализ приведенных данных литературы позволяет предположить еледующуюпосдедовательность событий, возникающих после активации, в частности, Fas-рецептора. После связывания Fas-рецептора с соответствующим лигандом в течение нескольких секунд происходит активация каспазы 8, что активирует предшественник каспазы 1 (pro-ICE). Таким образом, начинается первая, начальная стадия Fas - индуцированной ПКГ, называющаяся индукторной. Активация каспазы 1 (ICE) происходит уже через 30 мин с момента активации специализированного Fas-рецептора. С этого момента следует вторая фаза ПКГ - эффекторная, являющаяся общей при многих способах индукции апоптоза. Каспаза 1 повышает проницаемость митохондриальной мембраны, что сопровождается выделением в цитоплазму целого ряда апоп-тогенных факторов (цитохром С, каспазы 2 и 9, апоптозиндуцирующий фактор - АИФ и др.). Эти факторы самостоятельно (АИФ) либо в комплексе (цитохром С и АИФ) приводят к активации каспазы 3 (CPP32/Yаша). Это влечет за собой активацию дальнейшей цепочки каспаз и эндонуклеаз, что является критерием третьей, необратимой фазы апоптоза и приводит к деградации ДНК. Помимо этого, АИФ и каспаза 3 могут самостоятельно воздействовать на клеточное ядро. Учитывая важную роль специализированных рецепторов в индукции апоптоза, одним из которых является Fas-рецептор, а также возможные нарушения процессов апоптоза клеток, участвующих в аллергических реакциях, представляет интерес изучение роли Fas-рецептора (CD95) и его лиганда (FasL) в индукции апоптоза при атопических заболеваниях.

Апоптоз сопровождается нарушением асимметрии мембранных фосфо-липидов, приводящим к появлению фосфатидилсерина на клеточной поверхности, что играет ведущую роль в распознавании и удалении апоптотических клеток макрофагами. Презентация фосфатидилсерина на клеточной поверхности, как показано недавними исследованиями, является одним их наиболее ранних признаков апоптоза, предшествующим фрагментации ДНК и нарушению целостности клеточной мембраны. Показано также, что аннексии V связывается с молекулами фосфатидилсерина на клеточной поверхности. S. Schroeder, et al. [216] исследовали связывание FITC - меченого аннексина V для выявления ранних признаков апоптоза посредством проточной цитомет-рии, позволяющей определять развитие апоптоза на уровне отдельной клетки. Дальнейшая идентификация апоптотических лимфоцитов осуществлялась на основе их способности изменять рассеивание светового потока, обусловленной ранними изменениями морфологии клеток, подвергшихся апоптозу, вызванными потерей воды и сморщиванием. Сморщивание клеток является ранним признаком апоптоза, предшествующим фрагментации ДНК. Авторами установлено более частое развитие апоптоза в свежеотмытых лимфоцитах критически больных лиц по сравнению со здоровыми лицами. Хорошо известно, что обширные оперативные вмешательства сами по себе, а также применяемые при этом анестетики, индуцируют выброс цитокинов человеческими мононуклеарными клетками. Кроме того, уровни цитокинов повышаются у пациентов с септическим состоянием. В свою очередь, известна способность цитокинов индуцировать апоптоз. До настоящего времени нет ясности в вопросе о степени полезности или вредности апоптоза лимфоцитов для организма пациента. С одной стороны, снижение активации лимфоцитов вследствие апоптоза может приводить к подавлению воспалительного ответа и, тем самым, снижать степень дисфункции пораженного органа, улучшая выживаемость при системном воспалительном повреждении. С другой стороны, известно, что адекватное функционирование клеточных элементов лимфоцитарного ряда является центральным звеном в защите от инфекций. При развитии сепсиса у трансгенных мышей с гиперэкспрессией антиапопто-тического протеина BCL-2 на Т-лимфоцитах наблюдалось почти полное отсутствие сепсис - индуцированного апоптоза в этих клетках и улучшались показатели выживаемости по сравнению с мышами дикого типа с сепсисом. В то же время авторы данной публикации [216] не обнаружили корреляции между степенью тяжести системного воспалительного ответа и частотой развития апоптоза лимфоцитов, определяемого посредством исследования ан-нексина V. Не отмечено существенной разницы в плане возникновения и индукции апоптоза между пациентами после обширных операций, которые сами по себе являются индукторами воспалительной активности, и пациентами с сепсисом. Это можно объяснить координацией ответной реакции между иммунокомпетентными клетками, включающими Т- и В- лимфоциты и макрофаги, независимо от тяжести системной воспалительной реакции. Bone [57] предложена современная парадигма, в соответствии с которой ответная реакция организма при системном воспалении отражает баланс между про-воспалительными и компенсаторными противовоспалительными факторами. Утрата должного баланса между этими двумя системами может привести к дисфункции органа. Таким образом, апоптоз лимфоцитов представляется важным фактором, регулирующим эти два противоположных процесса, при этом избыточный апоптоз лимфоцитов может приводить к срыву защитных механизмов организма пациента [216].

В настоящее время имеется довольно значительный арсенал лекарственных препаратов для проведения противоаллергической фармакотерапии, действующей на разные стадии аллергического процесса и эффективно подавляющей возникновение и обострение симптомов аллергического заболевания.

Для симптоматической терапии применяют антагонисты медиаторов аллергии, опосредующих острые клинические проявления. К этим препаратам, прежде всего, относятся противогистаминные лекарственные средства, избирательно блокирующие гистаминовые рецепторы первого типа (Нг антагонисты). В качестве антагонистов других медиаторов аллергии клиническое применение в последнее время получили отдельные представители антагонистов рецепторов лейкотриенов С4, D4, Е4, проявившие заметную эффективность при лечении БА. Однако перечень четко очерченных клинических ситуаций, при которых эти средства должны быть использованы с предпочтением перед другими, пока не уточнен. Разработка антагонистов других медиаторов аллергии пока остается лишь на уровне экспериментальных исследований.

Поскольку клиническая выраженность аллергической реакции в конечном счете зависит от возбудимости (и, соответственно, от чувствительности) периферических клеток и тканей к секретируемым медиаторам аллергии, то эффективными ингибиторами симптомов аллергии являются соединения, тормозящие возбудимость этих эффекторных систем. Нагляднее всего это может быть продемонстрировано на примере БА. Такой цели при БА служат стимуляторы p-адренорецепторов ((3-агонисты), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов за счет стимуляции аденилатцикла-зы, приводящей к повышению содержания внутриклеточного посредника -циклического 3',5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Кроме того, действие р-агонистов дополняется тормозящим эффектом и на другие типы клеток, которые секретируют эффекторные посредники - медиаторы аллергической реакции.

Аллергическое воспаление, запускаемое ранней фазой аллергического ответа и поддерживаемое вовлечением в процесс клеточных участников поздней фазы, является объектом воздействия нескольких групп противоаллергических препаратов. Использование этих препаратов позволяет затормозить привлечение в зону аллергической реакции клеток воспаления и инфильтрацию тканей этими клетками, подавить выраженность поздней фазы и ее последствия в виде неспецифической тканевой гиперреактивности. Поэтому применение таких лекарственных средств представляет собой базовую противоаллергическую терапию.

В качестве противоаллергических противовоспалительных средств широкое распространение и признание получили препараты кромогликата натрия (кромоглициевой кислоты), первым из которых был препарат для ингаляционного использования под торговым названием Интал. Кромогликат натрия предупреждает активацию аллергеном клеток-мишеней аллергии и потому тормозит секрецию не какого-то одного медиатора аллергии, а целой группы посредников, чем и достигается противоаллергический противовоспалительный эффект. Инталоподобным действием обладает и недокромил натрия. Спектр действия этого соединения превышает таковой кромогликата натрия, в связи с чем полагают, что противовоспалительный эффект недок-ромила более существенен, чем кромогликата.

Основу базовой противоаллергической терапии составляет применение глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов, действию которых подвержено большинство клеточных систем, вовлекаемых в аллергический процесс, за счет чего и проявляется выраженное противоаллергическое свойство этих препаратов. Совершенствование препаратов этой группы заключается в уменьшении их системного действия и в повышении местного эффекта, что позволяет уменьшить уровень нежелательных побочных эффектов применения кортикостероидов. Таким целям служит создание топических кортико-стероидов с ограниченной способностью поступления в активной форме в общую систему циркуляции и с повышенным сродством к внутриклеточным кортикостероидным рецепторам. Препараты этой группы являются мощным средством эффективной базовой противоаллергической терапии.

ГКС-индуцированный апоптоз является известным механизмом регуляции Т-клеточного ответа. Brunetti М, [66] показали, что Т-лимфоциты периферической крови были чувствительны как к спонтанному (т.е., обусловленному дефицитом факторов роста), так и к ГКС-индуцированному апоптозу после стимуляции митогеном. CD8+ Т - клетки были более чувствительны к обоим видам апоптоза, чем CD4+ Т клетки. ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-10 защищали Т- клетки от обоих видов апоптоза в последовательности: ИЛ-2 > ИЛ-10 > ИЛ-4 дозо-зависимым путем.

В отношении используемых доз антигистаминных и интраназальных кор-тикостероидных препаратов в лечении АР до сих пор ведутся дискуссии. С точки зрения облегчения симптомов целесообразно назначать антигистамин-ные препараты, если же в качестве главной проблемы рассматривать воспаление, то более предпочтительными оказываются стероидные препараты. Таким образом, лечение АР индивидуально в зависимости от особенностей течения у конкретного пациента [179]. Ткань в состоянии хронического воспаления имеет сниженный порог восприятия к дополнительным повреждающим факторам, включая аллергены, ирританты и инфекционные агенты. Ин-траназальные кортикостероидные препараты часто назначаются с целью снижения локального воспаления и прерывания воспалительного каскада. Несмотря на несомненную эффективность ГКС, отношение к их применению неоднозначно [189,191]. Во многих случаях комбинация антигистаминных средств с интраназальными ГКС обеспечивает достаточный контроль симптомов АР и даже способствует снижению частоты и тяжести более серьезных осложнений, таких, как БА [34,37].

Применение топических ГКС приводит к подавлению аллергических реакций поздней фазы путем ингибирования экспрессии мРНК ИЛ-4 [102]. ИЛ-13 обладает рядом функций, сходных с таковыми у ИЛ-4, включая переключение В-лимфоцитов на синтез IgE, индукцию экспрессии сосудистых молекул клеточной адгезии VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1). Авторы показали, что экспрессия ИЛ-13 является значимым событием в патогенезе аллергических реакций поздней фазы при АР, и эффект ГКС частично может быть обусловлен именно ингибированием экспрессии ИЛ-13.

ГКС участвуют в нейрогуморальном обеспечении иммунного гомеостаза, причем воздействуют на все стадии развития аллергического воспаления иммунную, пато-химическую и патофизиологическую, являясь, таким образом, мультимодальными иммунорегуляторами [30]. Действуя на иммунную стадию аллергического воспаления, ГКС оказывают влияние в большей степени на клеточно-опосредованные, а не на гуморальные процессы. Понятие функциональной активности иммунокомпетентных клеток связано с такими параметрами, как способность к межклеточным взаимодействиям, уровень пролиферации и степень дифференцировки, а также способность к активной секреции (интерлейкинов. иммуноглобулинов и т.д.). ГКС влияют на процессы пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток, а также на экспрессию рецепторов к иммуномодулирующим цитокинам [16]. ГКС вызывают перераспределение клеток и снижение количества циркулирующих в крови лимфоцитов Известно также лимфолитическое действие ГКС [178]

Они не только вызывают лимфоцитопению, но и ингибируют митоген- и ан-тиген-индуцированную пролиферацию лимфоцитов [28]. Действию ГКС подвергаются как Т-, так и В-лимфоциты, но Т-клетки более чувствительны [25]. ГКС вызывают нарушение сложных межклеточных взаимодействий в иммунных реакциях, дифференцированно воздействуя на разные субпопуляции супрессорных клеток и клеток-хелперов [28]. Активация лимфоцитов под влиянием аллергена является многоступенчатым процессом, в котором принимают участие интерлейкины В этот процесс включены активация про-теин-киназы С, мобилизация кальция, активация фосфолипазы А2 и метаболизма арахидоновой кислоты. ГКС способны ингибировать синтез провоспа-лительных цитокинов. Известно, что они снижают продукцию IL-1, вызывающего экспрессию молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов [58], подавляют освобождение Т-лимфоцитами фактора роста Т-лимфо-цитов — IL-2 [43], фактора роста тучных клеток — IL-3 [81,140], активатора эозино-фильных гранулоцитов — IL-5 [111,141,166].

Показана способность ГКС блокировать экспрессию гена для IL-8 и продукцию IL-8 в эпителиальных клетках дыхательных путей [139], а также синтез фактора некроза опухоли (TNF-a), гранулоцитарного и моноцитарного колониестимурующего фактора (GM-CSF) и IL-6. Все перечисленные цито-кины вовлекаются в аллергический ответ на уровне собственно иммунологических механизмов и на уровне эффекторного звена.

Возможным механизмом влияния ГКС на иммунное воспаление является взаимодействие комплекса глюкокортикоид-рецептор с факторами транскрипции, такими как активатор-протеин 1 и ядерный фактор каппа-В, осуществляемое по принципу «протеин — протеин» Известно, что цитокины действуют на клетки путем изменения транскрипции генов. Их взаимодействие с рецепторами на поверхности клетки приводит к активации факторов транскрипции. Эти факторы затем направляются в ядро клетки, где связываются с ДНК и влияют, таким образом, на синтез тРНК и продукцию провос-палительных протеинов в клетке. Оказалось, что комплекс глюкокортикоидрецептор может взаимодействовать как непосредственно с активатором-протеином 1, так и с ядерным фактором каппа-В в ядре клетки, предупреждая их действие как факторов транскрипции на ДНК и эффективно блокируя влияние цитокинов на клетку. Это взаимодействие объясняет один из наиболее значимых механизмов противовоспалительного действия ГКС [46].

Другой механизм блокирующего действия ГКС на воспалительный процесс опосредуется глюкокортикоид-индуцированным синтезом ингибитор-ных белков, выполняющих роль вторичных посредников ГКС. Недавно было показано, что дексаметазон стимулирует продукцию 1 каппа-В-альфа - белка, который связывается с ядерным фактором каппа-В в цитоплазме и предупреждает его транслокацию в ядро клетки. Угнетение транслокации ядерного фактора каппа-В также приводит к уменьшению высвобождения цитокинов и к уменьшению выраженности воспалительной реакции.

ГКС тормозят индукцию синтазы оксида азота, активация которой приводит к повышенному образованию оксида азота (N0). Активировать N0-синтазу могут различные цитокины, а образующийся вследствие этого в повышенной концентрации N0 оказывает провоспалительное действие. Известно, что N0 увеличивает тканевый кровоток, экссудацию плазмы, усиливает пролиферацию ТЬ2-лимфоцитов и, по-видимому, за счет этих эффектов может вовлекать эозинофильные гранулоциты в аллергический ответ [45].

Влияние ГКС на гуморальный иммунитет и антителообразование опосредовано изменением функции В-лимфоцитов, которая также находится под контролем цитокинов и регулируется ТЬ2-лимфоцитами.

Исследования, проведенные Шапоровой H.JL, Трофимовым В.И. [30], свидетельствуют о том, что у пациентов с бронхиальной астмой (БА) наблюдается повышение содержания В-лимфоцитов (CD20) при снижении такового Т-лимфоцитов (CD3), перераспределение субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону относительного увеличения количества цитотоксических клеток (CD8) при нормальном содержании Т-хелперов (CD4), а также снижение им-мунорегуляторного индекса (CD4/CD8) При этом получена достоверная прямая корреляционная связь между чувствительностью клеток к ГКС, определяемой по величине кортизолпог-лощения лимфоцитов, и содержанием CD5, CD4 и CD8, что, по мнению авторов, свидетельствует о взаимосвязи морфо-функциональных особенностей лимфоцитов и их чувствительности к ГКС. ГКС оказывают влияние не только на антиген-специфические лимфоциты, но и на другие клетки, участвующие в запуске иммунного ответа и его эффек-торной фазе. Вторую крупную популяцию клеток иммунной системы составляют мононуклеарные фагоциты, которые в значительной степени обеспечивают неспецифическую защиту организма за счет своей фагоцитарной функции. ГКС способны подавлять функцию макрофагов, ингибировать комплементарные рецепторы мононуклеаров и, таким образом, снижать происходящую при участии комплемента адгезию моноцитарно-макрофагальных клеток [104]. Отмечена также способность ГКС угнетать фагоцитарную активность мононуклеарных макрофагов [7]. В эффекторной фазе специфического иммунного ответа также принимают участие гранулоциты эозино-, нейтро- и базофильные. Эти клетки первыми привлекаются в очаг воспаления, и от их фагоцитарной активности зависит элиминация антигена [27].

ГКС оказывают ингибирующее влияние на количество клеток, участвующих в воспалении, в периферической крови. Установлено, что они уменьшают как количество циркулирующих эозинофильных гранулоцитов крови, так и число этих клеток в эпителии дыхательных путей, а также снижают концентрацию в плазме крови эозинофильного катионного протеина [92]. Наиболее вероятным механизмом указанных эффектов ГКС является ингибирование ими продукции цитокинов, в частности IL-5 [112,141]. Лечебную роль ГКС при БА и других аллергических заболеваниях во многом связывают также с их способностью уменьшать выход эозинофильных грануло-ци-тов известного мозга и миграцию клеток в ткани [26].

ГКС стимулируют развитие нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге, что сопровождается повышением их содержания в периферической крови При этом инфильтрация нейтрофильными гран\ -лоцитами тканей (в том числе броихолегочного аппарата) уменьшается благодаря подавлению высвобождения хемоаттрактантов и цитокинов, активирующих эндотелий, таких как IL-1, TNF-a [149]. Последние индуцируют или усиливают экспрессию интегри-нов (ICAM-1 и др ), которые опосредуют адгезию нейтрофильных гранулоцитов к эндотелию [27]. ГКС влияют не только на подвижность нейтрофильных гранулоцитов, но и на их активность. Они блокируют активацию нейтрофильных гранулоцитов как косвенным путем, ингибируя освобождение активирующих цитокинов (интерферона-у) Т-лимфоцитами, так и путем прямого подавления чувствительности нейтрофильных гранулоцитов к активаторам благодаря способности тормозить экспрессию генов молекул адгезии, что нарушает миграцию лейкоцитов и других клеток в очаг воспаления и их адгезию [78].

Известно также влияние ГКС на тучные клетки. Хотя физиологические концентрации ГКС, по всей видимости, не оказывают непосредственного подавляющего действия на освобождение медиаторов из тучных клеток легких человека [74], их фармакологические дозы вызывают значительное уменьшение числа тучных клеток в слизистой оболочке дыхательных путей [81,140] вследствие торможения высвобождения факторов роста тучных клеток: IL-3 и GM-CSF [44].

Хотя разделение аллергического воспаления на стадии весьма условно, а иммунологическая и патохимическая фазы воспалительного ответа тесно связаны между собой, влияние ГКС на синтез и освобождение из активированных клеток-мишеней многих биологически активных веществ (медиаторов аллергического воспаления) может быть расценено как их действие на патохимическую стадию аллергического воспаления. Так, ГКС стабилизируют мембраны лизосом и снижают выход лизосомных ферментов. Известна способность ГКС тормозить активность гистидин-декарбоксилазы и понижать выделение гистамина, тем самым уменьшая его содержание в тканях [131]. Блокируя эффекты биологически активных веществ, ГКС подавляют бронхоспазм, снижают сосудистую проницаемость, вызывают вазоконстрикцию и уменьшают экссудацию. Уменьшение отека достигается также за счет инактивации кортизолом тканевого эффекта гиалуронидазы, разрушающей один из важных компонентов соединительной ткани — гиалуроновую кислоту.

ГКС способны вмешиваться в обмен арахидоновой кислоты как на ли-поксигеназном, так и на циклооксигеназном путях метаболизма, ингибиро-вать синтез лейкотриенов В4 С4 и подавлять синтез и выделение мощного бронхоконстриктора (простагландина F2Q) посредством влияния на активность фосфолипазы А2 и нарушения мобилизации арахидоновой кислоты из мембранных депо [72,142]. Учитывая многостороннее влияние, которое эйко-заноиды оказывают на воспалительные процессы, подавление их синтеза ГКС играет существенную роль в патогенезе аллергического воспаления.

Таким образом, с одной стороны, ГКС тормозят индукцию генов, кодирующих синтез ферментов и других молекул, оказывающих провоспалитель-ное действие циклооксигеназы, фосфолипазы А2, индуцированной цитокина-ми. эндотелина-1, а также большой группы цитокинов [47,48]. С другой стороны, ГКС усиливают синтез белков, которые обладают противо-воспатительным действием. Так, хорошо известно стимулирующее действие ГКС на синтез липокортина-1, который тормозит активность фосфолипазы А2 и, следоватетьно, может угнетать образование липидных медиаторов аллергического воспаления, таких как простагландины, лейкотриены и фактор активации тромбоцитов [107,131]. ГКС повышают синтез ингибитора протеаз (Secretory Leucocyte Protease Inhibitor — SLPI), который обладает антипроте-азной активностью, в том числе и к такому провоспалительному ферменту, как триптаза [33].

ГКС подавляют секрецию слизи в дыхательных путях благодаря непосредственному воздействию на клетки слизистых желез. Подавляющее воздействие ГКС на данный процесс можно также связать с синтезом в клетках слизистых желез ингибитора фосфолипазы А2 — липокортина. Снижение гиперпродукции бронхиального секрета может быть связано и со снижением сосудистой проницаемости.

Таким образом, ГКС воздействуют на все стадии развития аллергического воспаления: иммунную, патохимическую и патофизиологическую, т. е. являются важнейшими полифункциональными модуляторами антиаллергенного ответа, поэтому дефицит эндогенного кортизола, формирующийся у большинства больных с аллергическими заболеваниями, играет важную роль в развитии и поддержании аллергического воспаления.

Принципиально новым этапом в развитии представлений о взаимодействии эндокринной и иммунной систем стало постулирование двусторонних отношений между ГКС и иммунологическими факторами. Установлено, что не только ГКС оказывают влияние на важнейшие механизмы иммунной системы, но и многие цитокины способны воздействовать на гормональный го-меостаз [16]. В последние годы показана роль IL-1 в активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, a IL-2 способен повышать экспрессию рецепторов к глюкокортикоидам в мононуклеарах периферической крови [24].

Наибольшие перспективы среди интранзальных форм ГКС связаны с применением водного раствора флутиказона пропионата, обладающего минимальной системной биодоступностью и, как минимум, двукратным превосходством по клинической эффективности над другими препаратами этой группы [23].

Учитывая вышеизложенное, нами предпринято исследование с целью изучения процессов апоптоза в лимфоцитах периферической крови и назального смыва при обострении аллергического ринита, а также динамики данного процесса под влиянием топического глюкокортикостероида флутиказона пропионата.

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

1.Уровень экспрессии Fas- рецептора лимфоцитами периферической крови всех исследуемых групп сопоставим с уровнем экспрессии Fas-L-рецептора, и отражает готовность клетки к Fas- опосредованному механизму апоптоза.

2.Уровень общего IgE в сыворотке крови больных АР коррелировал с тяжестью клинических симптомов, количеством Bcl-2-позитивных лимфоцитов периферической крови и назального секрета у больных АР.

3.Повышенная устойчивость лимфоцитов периферической крови и слизистой полости носа к программированной клеточной гибели обусловлена высоким уровнем экспрессии белка Bcl-2 и его ингибирующим действием на Fas-опосредованный механизм апоптоза лимфоцитов.

4.Лимфоциты назального секрета больных АР чувствительны к апоптогенному воздействию флутиказона пропионата посредством снижения экспрессии Bcl-2 и запуска Fas-индуцированного механизма программированной клеточной гибели, что выражалось в уменьшении/исчезновении клинических симптомов АР, а также отсутствием клеток аллергического воспаления при цитологическом исследовании назального секрета.

5.Системный эффект при применении флутиказона пропионата отсутствует, что подтверждается определением субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови больных АР на фоне лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Одновременное повышение уровня общего IgE в сыворотке крови и экспрессии CD95, CD95-L, Bcl-2 лимфоцитами назального секрета позволяет определить тяжесть аллергического воспаления в период обострения АР, а динамика уровня экспрессии маркеров апоптоза при использовании интраназальных глюкокортикостероидов в сочетании клинической картиной АР является критерием эффективности терапии данного заболевания.

2. Уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами назального секрета контрольной группы, представленный в данной работе, может быть предложен для выявления нарушений процессов апоптоза у больных АР.