Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Использование турбулентности ритма сердца и альтернации зубца T в комплексной оценке течения ИБС у больных до и после коронарного шунтирования

На правах рукописи

ДЮЖЕВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТУРБУЛЕНТНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И АЛЬТЕРНАЦИИ ЗУБЦА Т В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ ДО И ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.05. Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005568740

13 т 2015

Москва, 2015

005568740

Работа выполнена в отделе новых методов диагностики НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский Кардиологический Научно-производственный комплекс» Минздрава РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Рябыкина Г.В. Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Акчурин P.C.

Официальные оппоненты:

Иванов Геннадий Георгиевич, профессор, д.м.н. заведующий лабораторией электрофизиологических методов исследований в кардиологии отдела кардиологии НИЦ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ,

Струтынский Андрей Владиславович, профессор, д.м.н. заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ

Ведущая организация:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского» МЗ МО

Защита диссертации состоится «4» июня 2015 года в 13:30 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

»2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСС - внезапная сердечная смерть

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖА - желудочковая аритмия

ЖЭ - желудочковая эктрасистола (ия)

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КАГ - коронароангиографпя

КДР - конечный диастолический размер

КДО - конечный диастолический объем

КСР - конечный систолический размер

КДО - конечный диастолический объем

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

СВВР - средневзвешенная вариация ритмограммы (показатель ВРС)

ТРС - турбулентность ритма сердца

мАЗТ - микровольтная альтернация зубца Т

ФВ — фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ЭКГ - электрокардиография

ЭФИ - электрофнзнологнческое исследование

NYHA - Нью- Йоркская ассоциация кардиологов

pNN50 - % пар соседних NN-интервалов, различающихся более чем на 50 сек, от

общего количества NN- интервалов RMSSD - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами SDNN - стандартное отклонение всех NN-интервалов

SDANN - стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленных

по 5-минутным промежуткам в течение всей записи ТО - начало турбулентности (Turbulence Onset) TS - наклон турбулентности ( Turbulence Slope) fiV (мкВ) - микровольт ЦИ - циркадный индекс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Реваскуляризация миокарда с помощью коронарного шунтирования значительно улучшает отдаленный прогноз больных ИБС с наиболее тяжелым поражением коронарных артерий, уменьшает риск смерти от фатальных желудочковых аритмий, про-грессирования сердечной недостаточности и инфаркта миокарда, о чем свидетельствуют клинические исследования и регистры [Holmes DR et al., 1986 Veenhuyzen GD, 2001, Carson P., 2013]. Благодаря современным технологиям расширились показания к этим вмешательствам у более тяжелого контингента больных [Акчурин P.C., Ширяев A.A., 2012].

Однако, у ряда оперированных больных уже в первый год после коронарного шунтирования, несмотря на удачную реваскуляризацию, развиваются жизнеугрожаю-щие желудочковые аритмии, не уменьшаются или прогрессируют признаки сердечной недостаточности [исследования CASS и STICH]. Это обусловлено тем, что ишемия миокарда является лишь одним из факторов патогенеза жизнеугрожаемых аритмий [Cascio WE et al, 2005]. Реваскуляризация миокарда нивелирует триггерное влияние ишемии на развитие аритмии, однако эффект реваскуляризации имеет ограниченное воздействие на субстрат аритмии в виде рубцового поражения миокарда. Кроме того, прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и развитие непроходимости шунтов (вследствие тромбоза или атеросклероза) влияют на результаты реваскуляризации, приводят к возможности рецидива стенокардии напряжения и возникновению острого инфаркта миокарда после операции [Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С, 2002, Жбанов И.В. 2002].

Одной из важных задач, о чем свидетельствуют многочисленные исследования и публикации, является более раннее выявление пациентов с риском развития неблагоприятных событий. В настоящее время в качестве единственного неинвазивного предиктора фатальных желудочковых аритмий, на основании которого определяют показания к постановке ИКД, используется низкая ФВ ЛЖ. Данные литературы свидетельствуют о недостаточной эффективности такого подхода [Buxston А.Е. et al, 2007, N. Dagres et al, 2013].

В последние годы неинвазивной диагностике электрической нестабильности миокарда уделяется большое внимание (Струтынский A.B. и соавт. 2010, Иванов Г.Г. и соавт. 2010, 2011, Макаров Л.М. и соавт., 2011, Трешкур Т.В. и соавт., 2005). Предложены доступные и экономически выгодные неинвазивные ЭКГ-маркеры, опреде-

ляемые с помощью холтеровского мониторирования, которые отражают электрофизиологические процессы в различные фазы сердечного цикла и регуляторные вегетативные влияния на сердечную деятельность: турбулентность ритма сердца, (G Schmidt et al, 1999) вариабельность ритма сердца (М Malik, 1996, Рябыкина Г.В., Соболев A.B., 1998, 2009), микровольтная альтернация зубца Т (Verrier RL et al, 2011, 2013). В многочисленных исследованиях показана их эффективность в оценке риска сердечнососудистой летальности и внезапной смерти у больных с различной ФВ ЛЖ, как после острого инфаркта, так и с хронической ИБС и сердечной недостаточностью (Barther Р, 2003; Exher DV, 2007; Bauer А, 2009; Hohnloser SH, 2009; Сулимов В. А. и соавт. 2010, 2012; Голухова Е.З. и соавт.,2013, Hoshida К, 2013).

Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению показателей ТРС, ВРС и мАЗТ у больных ИБС с различной степенью выраженности сердечной недостаточности и желудочковых нарушений ритма, исследований этих показателей у пациентов, направленных на операцию КШ, недостаточно. Мало исследована динамика указанных показателей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Не изучена возможность их использования для определения риска развития желудочковых аритмий и прогрессирования сердечной недостаточности после реваскуляриза-ции миокарда.

Цель исследования

Изучить возможность использования неинвазивных ЭКГ показателей для определения неблагоприятного течения ИБС у больных с многососудистым поражением до и после операции коронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Определить значения неинвазивных показателей ЭКГ, отражающих вегетативную регуляцию сердечной деятельности (турбулентность и вариабельность ритма сердца) и электрическую нестабильность миокарда (микровольтная альтернация зубца Т, длительность и фрагментация QRS комплекса) у больных ИБС до операции коронарного шунтирования.

2. Провести сравнительный анализ указанных показателей у больных ИБС, направленных на операцию КШ, больных, получивших отказ от операции ввиду ее высокого риска, и у пациентов контрольной группы.

3. Изучить взаимосвязь вышеперечисленных показателей с систолической функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ) и функциональным классом недостаточности кровообращения.

4. Оценить зависимость показателей от выраженности ишемии миокарда и тяжести ЖНР по данным ХМ ЭКГ.

5. Разработать суммарный индекс систолической дисфункции ЛЖ, объединяющий ФВ ЛЖ, функциональный класс НК, ЖНР и сравнить этот показатель с выраженностью нарушений ТРС.

6. Оценить динамику состояния больных в течение года после операции КШ с использованием суммарного индекса, показателей вегетативной регуляции сердечной деятельности и электрической нестабильности миокарда.

7. Провести анализ связи исходных ЭКГ показателей с неблагоприятным течением ИБС после реваскуляризации миокарда (прогрессирование недостаточности кровообращения, возобновление ишемии миокарда и наличие ЖНР высоких градаций).

Научная новизна

Впервые в рамках одного исследования изучены неинвазивные ЭКГ-показатели, отражающие нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности (ТРС, ВРС) и электрической нестабильности миокарда (мАЗТ, длительность и фрагментация комплекса (^118) у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий до и в различные сроки (2 нед, 6 мес, 1 год) после операции коронарного шунтирования.

Показано последовательное прогрессирующее ухудшение показателей ТРС при ухудшении функционального класса недостаточности кровообращения, особенно выраженное у больных с 3-4 ФК НК по ЫУНА.

Подтверждена связь показателя мАЗТ с ишемией миокарда и впервые в клинической практике показано повышение уровня мАЗТ у больных ИБС с эпизодами безболевой ишемии при холтеровском мониторировании до операции, а также с рецидивом стенокардии напряжения после коронарного шунтирования.

Доказана роль комплекса показателей (ТРС, ВРС, ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ и длительности комплекса ОГ^) в развитии неблагоприятных событий, связанных с недостаточностью кровообращения и желудочковых нарушений ритма в течение 1 года после операции.

Практическая значимость

Обоснована необходимость изучения неинвазивных ЭКГ-показателей: ТРС, ВРС, мАЗТ при холтеровском мониторировании ЭКГ, длительности и фрагментации комплекса <ЗЯ8 на 12-канальной ЭКГ до операции КШ для оценки неблагоприятного течения ИБС после КШ.

Выявлена возможность использования показателя мАЗТ в качестве одного из критериев ишемии миокарда, в том числе безболевой ишемии миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.

Показана целесообразность оценки ТРС, особенно патологического значения TS, у больных со сниженной ФВ ЛЖ до и через 6 мес после КШ для выявления «угрожаемой» группы больных с дальнейшим прогрессированием недостаточности кровообращения и сохранением желудочковых нарушений ритма высоких градаций.

Предложен суммарный индекс, объединяющий ФВ ЛЖ, НК и ЖНР, позволивший формализовать клиническую значимость ТРС и объективизировать динамику систолической дисфункции после операции.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику научной деятельности НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский Кардиологический Научно-производственный комплекс» МЗ РФ.

Апробация диссертации состоялась 9 сентября 2014 г на межотделенческой конференции НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский Кардиологический Научно-производственный комплекс» МЗ РФ.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в постановке задач, их выполнении, анализе полученных результатов, что нашло отражение в публикациях и выступлениях на отечественных и международных конгрессах. Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 - «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии. Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Материалы диссертации были представлены на 39th International Congress on Electrocardiology (Пекин, 2012 г., 2 место на конкурсе молодых ученых), 1 Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» (Москва, 2012 г.), IV и V Всероссийских конференциях «Функциональная диагностика» (Москва, 2012, 2013 гг.), 14 Конгрессе РОХМиНЭ (Иркутск, 2013 г.), 40th International Congress on Electrocardiology (Глазго, 2013 г.), 41th International Congress on Electro-cardiology (Братислава, 2014 г.), 16 Конгрессе РОХМиНЭ (Казань, 2015 г). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа включает 45 таблиц и 15 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных

В исследование были включены 144 пациента, находившихся на лечении в отделе сердечно-сосудистой хирургии института Клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК в период с 2011-2014 г.

113 больных страдали ИБС. Средний возраст пациентов составил 61,5 ± 8,5 лет (от 39 до 81 года): мужчин было 95(84%), женщин - 18 (16%). У 87 (77%) больных в анамнезе были инфаркты миокарда: у 40 (46%) больных с локализацией в передней стенке левого желудочка, у 33 (38%) - преимущественно в нижней стенке левого желудочка, у 14 (16%) больных постинфарктные рубцовые изменения локализовались как в передней, так и в нижней стенках левого желудочка. У 62 (55%) больных отмечалась стенокардия напряжения 3 и 4 ФК согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов. В табл. 1 представлена клиническая характеристика группы больных ИБС. По данным коронароангиографии у 96 (85%) исследуемых пациентов ИБС выявлено многососудистое поражение коронарных артерий.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных группы ИБС

Характеристика Количество и % от общего количества больных

Стенокардия напряжения 0 1 ФК 2 ФК 3 ФК 4 ФК 5 (4%) 9 (8%) 35 (32%) 54 (49%) 8 (7%)

Отсутствие инфарктов миокарда в анамнезе 26 (23%)

Наличие постинфарктного кардиосклероза 87 (77%)

Локализация ПИКС: Передняя стенка ЛЖ Нижняя стенка ЛЖ Передняя и нижняя стенки ЛЖ 40 (46%) 33 (38%) 14(16%)

Систолическая функция левого желудочка ФВ ЛЖ >= 60% 50% < ФВ ЛЖ < 59% 40% < ФВ ЛЖ < 49% ФВ ЛЖ < 40% 44 (39%) 18(16%) 23 (20%) 28 (25%)

Недостаточность кровообращения 0-1 ФК \IYHA II ФК ЫУНА Ш-1У ФК ОТНА 47 (41,5%) 47(41,5%) 19(17%)

Наличие сахарного диабета 2 типа 25 (22%)

94 из 113 больных ИБС была произведена операция КШ, 19 - оперативное вмешательство не производилось: у 14 - из-за тяжести состояния и высокого риска (ВР) оперативного вмешательства, превышающего возможную пользу от реваскуляриза-ции, у 5 - в связи с отсутствием показаний к КШ .

14 больных ИБС ВР составили 1-ю группу сравнения, у них по сравнению с 94 больными ИБС с КШ были более выражены признаки недостаточности кровообращения: не было больных с НК 0-1 ФК и преобладали больные с 3 ФК (соответственно 7(50%) и 10 (11%, р < 0,01), по данным МРТ отсутствовал жизнеспособный миокард в рубцовых зонах. 2-ю группу сравнения составил 31 больной без наличия ИБС на основании клинического обследования, данных ЭКГ, нагрузочных проб и результатов коронароангиографии. Больные групп сравнения не отличались по полу и возрасту от исследуемой группы.

Коронарное шунтирование с полной реваскуляризацией миокарда было выполнено в отделе сердечно-сосудистой хирургии, у большинства больных проведено маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии или диагональной артерии 1 порядка и аутовенозное шунтирование других стенозированных коронарных артерий (чаще использовались 3 аутовенозных шунта). У 7 больных с наличием аневризмы левого желудочка наряду с КШ была выполнена операция аневризмэктомии.

Обследование проводилось перед операцией КШ (п = 113), на второй неделе после КШ (п = 90 ), через 4-6 мес (п = 62) и через 1 год (п = 58) после КШ.

Критерии исключения

В исследование не включались больные с острым коронарным синдромом, наличием постоянной формы мерцательной аритмии, синдромов предвозбуждения желудочков, слабости синусового узла, установленного постоянного ЭКС. Также исключались больные с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наличием тиреотоксикоза и других состояний декомпенсации органов и систем, приводящих к значительной дисфункции вегетативной нервной системы и оказывающих существенное влияние на показатели вариабельности и турбулентности ритма сердца.

Методы исследования

Помимо сбора анамнеза и клинического осмотра проводили следующие инструментальные исследования:

1 - оценка ЭКГ - 12 в покое с измерением длительности 01^, (уг, выявлением фрагментации <31^ (система АТЕБ-МесИса)

2 - холтеровское мониторирование ЭКГ с определением вариабельности ритма сердца (временные методы анализа), турбулентности ритма сердца (по методике, предложенной Schmidt G. и соавт., 1999 г.), микровольтной альтернации зубца Т (временной метод модифицированной скользящей средней) на приборах и программном обеспечении «ДМС Передовые технологии»

3 - велоэргометрия по стандартному протоколу Bruce

4 - трансторакапьная ЭХО-КГ с оценкой размеров и фракции выброса левого желудочка (метод Симпсона).

Исследования выполняли на фоне постоянной медикаментозной терапии с пропуском утреннего приема бета-блокаторов в день ВЭМ. На терапии бета-блокаторами (преимущественно бисопрололом в дозе 2,5-5 мг) находилось подавляющее число больных, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде.

После операции КШ для подтверждения значимой ишемии миокарда в случаях выявления ишемических изменений во время ВЭМ и/или ХМ-ЭКГ проводилась стресс-ЭХО-КГ.

Оценка турбулентности ритма сердца (ТРС)

ТРС отражает двухфазное, барорефлекторно опосредованное, колебание длительности RR интервалов после желудочковых эктрасистол: 1 фаза - ускорение сердечного ритма (уменьшение длительности RR интервалов) и последующая 2 фаза -замедления ритма (увеличение длительности RR интервалов). Согласно Schmidt G. и соавт. 1 фазу оценивали параметром ТО (turbulence onset, начало турбулентности) по формуле: ТО = ((RR,+RR2HRR -г+RR -i))/(RR.2+ RR-i), где RR_2 и RR.! - два интервала RR, непосредственно предшествующие интервалу сцепления ЖЭ, a RR! и RR2 - интервалы, следующие за компенсаторной паузой после ЖЭ. 2 фазу оценивали с помощью параметра TS (turbulence slope, наклон турбулентности) - максимального положительного наклона кривой регрессии по 5 последовательным интервалам RR на участке из 15 интервалов RR после ЖЭ.

В соответствии с пороговыми значениями ТО и TS были выделены следующие категории ТРС: категория 0 - при нормальных значениях ТО и TS, а также при малом количестве пригодных для анализа ТРС экстрасистол (менее 6 эпизодов турбулентности), категория 1 - при измененном значении ТО или TS, категория 2 - при измененных значениях и ТО, и TS.

Для корректной оценки ТРС были выставлены фильтры, исключающие из анализа ТРС RR интервалы со следующими характеристиками: длительностью RR менее

300 мс и более 2000 ме, отличающиеся от предшествующих синусовых интервалов более, чем на 200 мс. Учитывая важность компенсаторной паузы после ЖЭ для формирования ТРС, из анализа исключали интерполированные эктрасистолы. Расчет ТБ производили по усредненной суточной тахограмме. При наличии менее 6 пригодных для анализа ТРС эктрасистол, значения ТРС не включали в анализ и оценивали как с единичными эпизодами турбулентности.

Микроальтернация зубца Т (мАЗТ) мАЗТ рассчитывали по методу модифицированной скользящей средней. Для повышения чувствительности обнаружения преходящей микроальтернации зубца Т использовали фактор актуализации 1 к 8 (количество комплексов С^Б, участвующих в усреднении). Согласно методу, усредненные четный и нечетный комплексы накладывались друг на друга, и максимальная разница между ними на протяжении ГГ сегмента составляла значение мАЗТ. Алгоритм исключал из анализа эктрасистолы, измененные комплексы и им предшествующие, фильтровал эффекты движения и дыхания. При оценке альтернации в холтеровской системе «ДМС Передовые технологии» для большего уменьшения шумов использовался высокий порог корреляции комплексов, участвующих в усреднении (не менее 91%) и выставлялся порог достоверности величины альтернации зубца Т не менее 80%.

Вариабельность ритма сердца (ВРС)

Были исследованы как стандартные временные показатели ВРС (ВОЫМ, гМЯЯП, рЫЫ50), так и разработанный в Отделе новых методов диагностики РКНПК им. А.Л. Мясникова показатель СВВР. В оригинальном методе анализа ВРС изучались короткие участки ритмограммы, содержащие по 33 последовательных интервалов ЯГ<. На каждом участке ритмограммы вычисляли среднее значение величин интервалов КК и величину синусовой аритмии (вариация короткого участка ритмограммы ВКР =2 аЬя[ КК(к+1) - К К (к)], где К = 1, 2..., 32, где КК[1] и Г<К[2] - интервалы входящие в участок). Метод позволяет изучать распределение ЧСС на исследуемом промежутке времени и оценивать связь между ЧСС и величиной сопутствующей синусовой аритмии. В норме имеется тенденция к нарастанию величины синусовой аритмии при уменьшении ЧСС. Суточный показатель СВВР (средневзвешенная вариация ритмограммы) получен путем математических преобразований ВКРМ и отражает суточную ВРС.

Длительность и фрагментация комплекса ()!{£

При анализе ЭКГ длительность комплекса С^ЯБ размечалась автоматически с последующей корректировкой исследователем в случае неправильно выставленных меток начала и окончания комплекса Фрагментацией называли следующие изменения: дополнительный Я зубец (или несколько И. зубцов), а также зазубрина на Я или 8 зубце в двух смежных ЭКГ отведениях, если они не являлись типичными проявлениями блокад ножек пучка Гиса.

Методы статистической обработки материала

Обработку результатов производили с помощью программы 81а115Йса, версия 6. Исследуемые параметры представлялись в виде среднего значения ± стандартное отклонение при нормальном распределении, а также медиан с интерквартильным размахом (25-й и 75-й персентили) при распределении, отличающемся от нормального. Достоверность различия между группами подтверждалась с помощью Т-теста, и-теста Манн-Уитней для непрерывных величин, точного теста Фишера для сравнения дискретных величин и теста Вилкоксона для сравнения парных величин. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми. Для выявления корреляционных зависимостей использовался непараметрический метод Спирмена: коэффициент корреляции г > 0,7 указывал на сильную взаимосвязь параметров, 0,5 < г < 7 - взаимосвязь средней силы, <0,5 - на слабую взаимосвязь.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные инструментального обследования перед операцией

Показатели вегетативной регуляции и электрической нестабильности миокарда

у больных ИБС

В табл. 2 показано, что в группах ИБС показатели ТРС, ВРС и максимальный уровень мАЗТ статистически значимо отличались от группы сравнения без ИБС.

Между показателями ТРС и ВРС сильных корреляционных зависимостей не обнаружено. Выявлены слабые взаимосвязи между среднесуточными значениями ТО и ТБ и показателями СВВР: ТО имеет слабую обратную корреляцию с ЗОЫЫ

(г = -0,4, р < 0,05), с СВВР (г = -0,3, р < 0,05), ТЯ - несколько более выраженную прямую взаимосвязь с 80№ч[ (г = 0,5, р < 0,05) и СВВР (г = 0,47, р < 0,05). Максимальный уровень мАЗТ не коррелировал с показателями ТРС. Из показателей ВРС только ЯМЯЗО, рЫЫ50, отражающие кратковременные изменения длительности КК интервалов, обнаружили слабую обратную взаимосвязь с уровнем мАЗТ (г = -0,3, р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что показатели вариабельности и турбулентности ритма сердца не эквивалентны и могут дополнять друг друга в оценке состояния больного и возможного определения прогноза заболевания. Уровень мАЗТ как показатель, характеризующий другой механизм электрической нестабильности миокарда, также несет дополнительную информацию.

Таблица 2. Показатели ТРС, ВРС и мАЗТ в группах больных ИБС и в группе сравнения без ИБС

Показатели ИБС Контроль р

п= 113 п = 31

ТО, % -1,1 (-2,1;-0,5) -2,8 (-4;-1,8) <0,001

TS, мс/RR 4,1 (2,3; 5,7) 5,8 (3,2;11,8) <0,01

SDNN,mc 108 (88; 134) 128(108; 156) <0,05

SDANN.mc 92 (76; 124) 116(100; 148) <0,01

RMSSD,mc 24 (16; 32) 20 (16; 28) NS

СВВР.мс 652 (500; 856) 764 (672; 924) <0,05

Мах мАЗТ, мкВ 80 (62; 100) 67 (52;79) <0,01

п = 87 п = 29

Показатели представлены в виде медиан с интерквартильным размахом.

2. Взаимосвязь ЭКГ показателей с систолической функцией левого желудочка и НК У больных ИБС BP по сравнению с больными ИБС КШ были более выражены признаки хронической сердечной недостаточности: не было больных с НК 0-1 ФК и преобладали больные с 3 ФК (соответственно 7 (50%) и 10 (11%), р < 0,01). Наряду с более низкой ФВ ЛЖ у больных ИБС BP получены достоверные отличия по ряду показателей ТРС и ВРС (рис. 1). Значения ТО и TS у больных ИБС BP достоверно отличались от показателей у больных ИБС КШ и находились в зоне патологических значений. От группы контроля достоверно отличались значения ТО и TS в обеих группах больных ИБС. Значения максимального уровня мАЗТ в группах ИБС были практически одинаковы, в тоже время они были существенно выше уровня показателя в группе сравнения без ИБС. Выявлена достоверно большая доля больных со 2 категорией патологической ТРС (р < 0,0001, fisher exact) и меньшая с 0 категорией (р < 0,01) в группе ИБС BP по сравнению с ИБС КШ (рис. 2).

Показатели ТРС прогрессивно ухудшались при усугублении НК (рис. 3). Наиболее выраженные изменения отмечены у больных III-IV ФК НК NYHA. Максимальный уровень мАЗТ был достоверно выше у больных с НК 3 ФК по сравнению с боль-

ными НК 0-1 ФК. Больные с более выраженной НК имели значительно большую длительность (ЗИЗ по сравнению с пациентами без выраженной НК.

£ с; ш в

140 120 100

ёю

ё О

401-

го

- X —

1 2 3

1 1. Ш 1 1

_ и

р,., < 0,01 < 0,01

Г^ I1!

р„ < 0,001 р, „ < 0,001

о 200

150 | 100 □ 60 * 0

„ < 0,05 - N3

О) 120

Щ юо

80 — 60 —

т <

2 40 ^— со 20 2 0

Ж

ТГ

,<0,001 <0,05

гЬ гИ

т

1 2 3

.,<0.001 < 0,001 ..-мэ

«-ив < 0.01 а < 0,01

р,-г, <0,01 рг4 < 0,01

(1) □ ИБС ВР (п = 14)

(2) □ ИБС КШ (п = 94)

(3) □ Контроль (п = 31)

Рис. 1. Исходные показатели в группах ИБС ВР, ИБС КШ и контрольной группе (без ИБС).

Больные ИБС ВР (п = 14)

7 (50%) _

(29%)

Больные ИБС КШ (п = 94)

10(11%! 4(4%> 37(39%)

43 (46%)

□ Единичные эпизоды ТРС (0 категория) (р < 0,01)

□ ТО и ТЭ в норме (0 категория)

□ Патология ТО или Тв (1 категория)

Ш Патология ТО и ТЭ (2 категория) (р < 0,001) Рис. 2. Категории ТРС у больных ИБС ВР и у больных ИБС КШ.

Показатели ТРС прогрессивно ухудшались при усугублении НК (рис. 3). Наиболее выраженные изменения отмечены у больных Ш-1У ФК НК ЫУНА. Максимальный уровень мАЗТ был достоверно выше у больных с НК Ш-1У ФК по сравнению с больными НК 0-1 ФК. Больные с более выраженной НК имели значительно большую длительность СЖ8 по сравнению с пациентами без выраженной НК.

70 аг 60 50

Ж 40 . ^ 30|—

Ш 20

© iolJ

0.5 0

: -0,5

»4 -2 -2.5 -3

7 6

41—

з|— 2 1 О

Р,., < 0.05 р,., < 0,0001

=м=

р,, < 0,05 P„-NS Pi., < 0,01

Р,., < 0,05 Рм - NS р„ < 0,05

4л

Т —

160 ¡5 140

8 " 120 х 2 100

С со" 80 g а. бОн—

Sa 40— 20

о

5 к

ш

- 5 100 80 ]< 60 : л 40

з I ; й 20

— г+ -

Р,., < 0,01

Р,.г < 0,05

Р, а < 0,001 ры < 0,01

Pi-г - NS

р,,<0,01

PM-NS

(1) □ НК 0-I ФК NYHA (п = 41)

(2) □ НК II ФК NYHA (п = 44)

(3) □ НК III-IV ФК NYHA (п = 18)

Рис. 3. Значения неинвазивных показателей у больных с 0-1V ФК НК NYHA.

3. Связь показателей мАЗТ и ТРС с вырю/сениостыо ишемии миокарда, выявленной при ХМ ЭКГ

У 51 больного, у которых исследована мАЗТ при ХМ, признаки ишемии миокарда отсутствовали, максимальный уровень мАЗТ составил 78 (58,93) мкВ. Наличие эпизодов депрессии сегмента ST, зарегистрировано у 50 больных: безболевая ишемия миокарда - у 30, симптомная - у 13, сочетание безболевой и симптомной ишемии -у 7 больных. Отмечали достоверно более высокие показатели мАЗТ при наличии эпизодов безболевой ишемии и сочетании безболевой и симптомной ишемии, которые, соответственно, составили 85 (73,110), р < 0,05 и 106 (77,130) мкВ, р < 0,05. Это позволяет предположить возможность влияния ишемии миокарда на максимальный уровень мАЗТ за сутки, выявленный при ХМ ЭКГ. Значимых изменений показателей ТРС у больных с наличием эпизодов ишемии миокарда при ХМ ЭКГ не отмечено.

4. Связь неинвазивных ЭКГ показателей с желудочковыми нарушениями ритма

Для более корректной оценки послеоперационной динамики желудочковых нарушений ритма были выделены 2 группы. 1 группа включала 55 больных 0-1 класса нарушений ритма по градации B.Lown, M.Wolf в модификации M.Ryan, (менее 30 одиночных ЖЭ в час), 2 группа - 39 больных 2-4 класса - высоких градаций: более 30 ЖЭ в час, парные ЖЭ, пробежки ЖТ.

|

;

Группа ЖЭ высоких градаций статистически значимо отличалась от 1 группы по предоперационным показателям ФВ и размеров ЛЖ, длительности QRS, некоторым показателям ВРС (табл. 3). Больные 2 группы достоверно чаще имели НК 2-3 ФК по NYHA (72% по сравнению с 38% у больных 1 группы, р < 0,05). Эти данные подтверждают известную связь тяжести желудочковых нарушений ритма с выраженностью систолической дисфункции ЛЖ и ее клиническими проявлениями (НК NYHA).

Абсолютные значения показателей ТРС у больных с ЖЭ высоких градаций достоверно не различались, однако 1+2 категории TCP в группе 2 встречались чаще, чем в группе 1 (рис. 4). Максимальный уровень мАЗТ между группами не отличался.

Таблица 3. Показатели неинвазивных исследований у больных с различной тяжестью желудочковых нарушений ритма

Показатели Группа 1 п = 55 Группа 2 п = 39 Р

ФВ ЛЖ,% 60(53; 60) 48(40; 60) Р < 0,001

Длительность QRS, мс 100 (96; 106) 106 (98; 118) Р < 0,05

КДР ЛЖ, см 5,4 (5,2; 5,9) 6,2 (5,8; 6,6) Р < 0,001

КСР ЛЖ, см 3,3 (3; 4) 4,1 (3,6; 4,9) Р < 0,01

SDNN, мс 120(100; 152) 108 (88; 136) Р < 0,05

SDANN,mc 100(88; 124) 92 (76; 108) Р < 0,05

мАЗТ, мкВ 82 (66; 100) 79 (58; 94) NS

то,% п = 22 -1,5 (-2,5; -1,1) п = 35 -1,6 (-2,4; -0,7) NS

TS, мс/RR 4,7 (3,5; 6) 4,1 (2,7; 6) NS

Группа 1 (п = 55) Группа 2 (п = 39)

26(66%)

□ Единичные эпизоды ТРС (0 категория) (р < 0,0001)

□ ТО и ТЭ в норме (0 категория) (р < 0,001)

В Патологические ТО и ТЭ (категории 1+2) (1+2 уэ 0; р < 0,05)

Рис. 4. Распределение категорий ТРС у больных с различной тяжестью желудочковых нарушений ритма.

У исследуемой группы больных абсолютные значения ТО и TS и показатели ВРС в большей степени отражали тяжесть развившейся сердечной недостаточности, чем тяжесть нарушений ритма. Возможно, это было обусловлено отсутствием больных с зарегистрированными жизнеугрожающими нарушениями ритма.

5. Связь ТРС с суммарным показателем систолической функции левого желудочка

Для комплексной оценки систолической дисфункции был разработан показатель - суммарный индекс (СИ), объединяющий значение ФВ ЛЖ с тяжестью клинической НК (по NYHA) и ЖНР (по вышеизложенной градации на 2 группы). Для ФВ ЛЖ принята градация в баллах: >60% - 1 балл; 50-59% - 2 балла; 40-49% - 3 балла; <40% - 4 балла. Для ЖНР номер группы умножался на 2: 1 группа - получила значение 2 балла, 2 группа - 4 балла. НК оценивалась в баллах по классификации NYHA. Градации в баллах суммировались для каждого больного с целью получения значения суммарного индекса. Значения СИ варьировали у больных от 4 до 12 и были разделены на 3 степени тяжести: умеренная (4-6 баллов), средняя (7-8 баллов), тяжелая (9-12 баллов).

До операции была выявлена зависимость между тяжестью состояния по суммарному индексу и показателями ТРС: среди больных с 0 категорией TCP было 46 (60,5%) больных с индексом 4-6 баллов и лишь 13 (17%) больных с индексом 9-12 (р < 0,001). Наоборот, у больных со 2 категорией ТРС чаще (в 75%) встречался высокий СИ (9-12 баллов). Итак, ТРС может отражать суммарные изменения систолической функции левого желудочка, НК и ЖНР.

Динамика показателей неинвазивного исследования после операции КШ

1. Клиническая оценка состояния больных в течение 1 года после КШ

Все 94 оперированных больных были выписаны. 1 больной умер через 3 мес после КШ, вероятно, вследствие повторного инфаркта (точную информацию от родственников получить не удалось). У 48 (76%) из 63 больных, наблюдаемых в течение 1 года, отмечено клиническое улучшение с отсутствием стенокардии напряжения и выраженных клинических признаков сердечной недостаточности.

Ишемические события отмечены у 9 (14%) больных: у 8 - выявлены ишеми-ческие изменения сегмента ST при ВЭМ и ХМ ЭКГ, которые у 6 (10%) больных сопровождались клиникой стенокардии напряжения, у 1 больного отмечен острый инфаркт миокарда (1,6%). Коронарошунтография была выполнена 3 больным с во-

зобновлением стенокардии напряжения 2-3 ФК, и 1 - с острым инфарктом миокарда, выявлены окклюзии одного из венозных шунтов, выполнена ангиопластика со стентированием коронарной артерии с окклюзированным шунтом. В остальных случаях при возобновлении стенокардии 1-2 ФК произведена коррекция медикаментозной терапии.

Прогрессирование недостаточности кровообращения и/или усугубление желудочковых нарушения ритма отмечалось у б (9%), при этом в 4 случаях потребовалась госпитализация, было установлено 3 ИКД.

2. Динамика исследуемых показателей в течение 1 года после КШ

Прямым следствием влияния перенесенной операции на вегетативную регуляцию сердечной деятельности явилось ухудшение показателей ТРС на 2 неделе после КШ. Через 6 мес после операции отмечалась тенденция к возвращению значений ТО и TS к дооперационным, однако и через 1 год показатели ТРС, особенно, показатель ТО, оставались хуже, чем до операции. Данные представлены на рис. 5.

100ШЕ----□ ТО

®°гПи—........ г—щ ш_ нтз

gj .^Ш^^ИШ

До КШ 2 нед 6 мес 1 год

после КШ после КШ после КШ

Рис. 5. Процент больных с нормальными значениями показателей ТО и TS до и в различные сроки после операции КШ.

Уровень мАЗТ достоверно снижался в ранний послеоперационный период и оставался достоверно ниже исходного уровня 80 (62; 96) во все сроки наблюдения: через 2 нед после КШ - 65 (51 ; 85), р < 0,01, через 6 мес - 55 (40; 72), р < 0,01, через 1 год -62 (42; 79), р< 0,05.

У больных с рецидивом стенокардии напряжения после операции отмечены достоверно более высокие значения мАЗТ по сравнению с больными с отсутствием неблагоприятных ишемических событий: через 6 мес - 79 мкВ (75; 85) и 46 мкВ (40; 64), р < 0,01, спустя 1 год после операции - 84 мкВ (70; 100) и 47 мкВ (40; 68), соответственно (рис. 6).

120

100

н

С) < 80

л 60

С1)

т

о 40

>

20

0

р-ЫЭ

р-ЫБ

р < 0,01

р < 0,05

До операции

После операции через 2 нед через 6 мес через 1 год

□ Рецидив стенокардии (п = 9)

□ Без рецидива стенокардии (п = 51)

Рис. 6. Значения показателя мАЗТ до и в различные сроки после операции КШ в группах с рецидивом и без рецидива стенокардии напряжения

Больные, у которых отмечено прогрессирование НК и сохранение ЖНР в течение года после КШ, до операции достоверно отличались от больных без неблагоприятных событий по ФВ ЛЖ, которая составляла 39% (30; 40) против 60% (48; 60), р < 0,001, а также длительности (ЗЯБ: соответственно 118 мс (110; 124) и 100 мс (96; 108), р< 0,001. Последний показатель в неблагоприятной группе прогрессивно ухудшался и составил через 1 год после операции 129 мс (122; 140), р < 0,05.

До операции у больных с прогрессированием НК достоверно чаще встречались патологические категории ТРС: сочетание 1 и 2 категорий отмечено у 3 (50%) из 6 больных с неблагоприятными событиями и только у 5 (10%) из 51 больных без них, р < 0,05. Патологические значения Тв выявлены у 3 (50%) из 6 и только у 2 (4%) из 51 больных, р < 0,01. Исходные значения ТБ у больных с дальнейшим прогрессированием НК были ниже, чем у больных без неблагоприятных событий: 2,6 мс/ЯЯ (1,3; 4,8) по сравнению с 5,6 мс/ЯЯ (3,1; 6,4), р = 0,06. Не было достоверных различий в исходных патологических значениях ТО: они встречались у 1 (17%) из 6 и у 3 (6%) из 51 больных, р > 0,05.

У больных с неблагоприятными событиями, в отличие от группы с благоприятным течением послеоперационного периода, отмечалось ухудшение показателей ТО (р < 0,01) и ТБ (р = 0,05) через 1 год после КШ по сравнению с дооперационным периодом (табл. 4).

Таблица 4. Показатели ТРС в динамике в группах с наличием (1) и отсутствием (2) небла-

гоприятных событий по НК и ЖНР

Сроки До КШ 6 мес после КШ 1 год после КШ

Группы ТО TS ТО TS ТО TS

1 -1,4 2,6 -0,1 0,6 0,3* 0,9*

(-2,1;-0,6) (1,3; 4,9) (-0,5; 0) (0,4; 4,3) (-0,4; 1,2) (0,4; 1,6)

2 -1,6 5,6 -1,1 3,2 -0,9* 3,2*

(-2,4;-0,9) (3,1; 6,4) (-1,9;-0,2) (2; 5) (-1,4;-0,2) (1,9; 4,1)

Р NS =0,06 NS NS <0,01 <0,01

Тенденция к большему количеству патологических значений ТЯ у больных с неблагоприятным течением сохранялась через 6 мес после операции (у 3 (60%) из 5, по сравнению с 9 (18%) из 50 в группе благоприятного течения, р = 0,06). Через 6 мес в неблагоприятной группе 2 категория ТРС наблюдалась у 3 (60%) из 5 больных, в благоприятной группе - у 5 (10%) из 50, р < 0,05. Эта закономерность сохранялась и через 1 год после операции. Число больных с патологическими значениями показателя ТО достоверно различалось между группами только через 1 год после операции.

3. Динамика ФВЛЖ после операции КШ.

До операции ФВ ЛЖ менее 55% наблюдалась у 25 больных. После операции у 16 больных отмечен прирост ФВ (от 5 до 23%), у 9 - ФВ не изменилась или снизилась (табл. 5).

Таблица 5. Неинвазивные показатели до операции КШ у больных с различной динамикой

ФВ ЛЖ после КШ

Показатели до операции Прирост ФВЛЖ п= 16 Нет прироста, ухудшение ФВ ЛЖ п = 9 Р

ТО, % -2,3(-2,9;-1,3) -1,8(-2;-1,3) NS

Т5, мс/1Ш 5,2 (3,6; 8,9)* 3(1,8; 4,6)* Р < 0,05

СВВР, мс 720(590; 1024) * 540(480; 704) * Р < 0,05

БОТ^ТЫ, мс 114(96; 132) 104(92; 108) NS

ФВ ЛЖ, % 46 (43; 49) 40 (35; 40) Р < 0,05

КДР ЛЖ, см 6 (5,7; 6,5) 6,7(6,5; 7,2) Р < 0,05

Длит ОЯБ, мс 106(100; 114) 118(118; 134) Р < 0,05

фрагментация 0115 1(6,25%) 5(56%) Р < 0,05

Отсутствие прироста или ухудшение ФВ ЛЖ после КШ отмечалось при исходно более низкой ФВ ЛЖ с увеличенным КДР ЛЖ и большей длительностью РЯЯ комплекса, чаще с наличием фрагментации ОЯЯ до операции, чем у больных с увеличени-

ем ФВ ЛЖ после реваскуляризации. Значения показателя ТБ и СВВР до операции у этих больных были достоверно хуже.

Среди больных с приростом ФВ ЛЖ после КШ преобладали больные с исходно меньшим количеством ЖНР до операции (ЖЭ менее 10/ч): 9 (56%) по сравнению с 1 (11%), р < 0,05 при отсутствии положительной динамики.

4. Динамика желудочковых нарушений ритма после КШ Существенного изменения в соотношении больных 1 и 2 групп желудочковых нарушений ритма после операции не произошло. При наличии ЖНР высоких градаций исходно и на 2 неделе после КШ у 89% больных они сохранялись через 6 мес и у 80% - через 1 год. Это позволяет уже в ранние сроки после операции предполагать дальнейшее сохранение значимых желудочковых нарушений. В то же время у больных с исходно незначимыми ЖНР (1 группа) их увеличение сразу после операции было обратимо через полгода у 70% больных.

Показано, что у больных с пробежками ЖТ через 6 мес после КШ наряду с исходно более тяжелыми ЖНР отмечались признаки более выраженной систолической дисфункции ЛЖ с более частыми нарушениями ТРС, а именно патологического Тв до операции (табл. 6). Эти данные позволяют предположить, что наличие измененного ТБ на фоне сниженной ФВ ЛЖ, расширения полости ЛЖ и значимых ЖНР является предвестником сохранения пробежек ЖТ через полгода после операции КШ.

Таблица 6. Дооперационные показатели ТРС у больных с различной тяжестью ЖНР через 6 мес после операции КШ

Показатели Дооперационные показатели ТРС у больных с различной тяжестью ЖНР после операции Р

Наличие ЖТ п = 11 Менее 30 ЖЭ/ч п = 33

ТРС, категория 0 (п) 5 (45%) 30(91%) <0,05

ТРС, категория 1 (п) 4 (36%) 3 - по ТБ, 1 - по ТО 2 (6%) по ТО <0,05

ТРС, категория 2 (п) 2(18%) 1 (3%) N8

Измененный Т8 (п) 5 (45%) 1 (3%) <0,01

ТО, % -1,3 ± 1,4 -1,6 ± 0,5 N8

ТБ, мс/Ш1 3,1 ±2,4 5,2 ±2,5 = 0,05

Динамика суммарного индекса

У 31 (97%) из 32 больных (табл. 7) с исходным СИ 4-6 баллов этот показатель через 1 год после КШ остался прежним, у 1 - ухудшился до 7-8. У 8 (57%) из 14 больных с исходным индексом 7-8 баллов отмечалось улучшение показателя до 4—6 баллов, у 5 (36%) изменений не было, у 1 (7%) индекс ухудшился до 9-12. У 2 (17%) из 12 больных с исходным индексом 9-12 баллов отмечалось значительное уменьшение СИ до 4—6, у 5 (42%) - до 7-8 баллов и у 5 (42%) СИ оставался прежним. Таким образом, улучшение показателя СИ после операции во многом определялось его доопера-ционным уровнем.

Таблица 7. Изменение СИ у 58 больных, обследованных в течение 1 года после КШ

СИ до КШ (п) СИ через 1 год после КШ (п)

4-6 7-8 9-12

4-6 (п = 32) 31(97%) 1 -

7-8 (п = 14) 8 5 (36%) 1

9-12 (п= 12) 2 5 5 (42%)

Всего: 41 11 6

При объединении больных с неизменным СИ равном 4-6 баллов и улучшением СИ при его дооперационном уровне 7-8 и 9-12 баллов была сформирована группа благоприятной послеоперационной динамики СИ (п = 46, выделена жирным шрифтом). При объединении больных с ухудшением СИ - группа неблагоприятной динамики (п = 7, курсив). 5 больных с исходным СИ 7-8, не изменившимся в динамике, рассмотрена как «без динамики».

В связи с тем, что до операции была выявлена связь СИ с показателями ТРС, был проведен анализ дооперационного уровня этих показателей у больных с различной послеоперационной динамикой СИ, дополнительно рассмотрены дооперационные значения показателей ВРС, длительности комплекса и КДР ЛЖ (табл. 8). Выбор порогового значения Т8 (4 мсЯШ.) был основан на значениях показателя в группах в различной динамикой ФВ и ЖНР. (см. табл. 5, 6).

Таблица 8. Дооперационные показатели у больных с различной динамикой СИ через год

после операции КШ

Показатели до операции Динамика СИ после операции, п (%) Р

благоприятная п = 46 (1) без динамики п =5 (2) неблагоприятная п = 7 (3)

Т8 > 4 мсЛШ 37 (80%) 2(40%) 2 (29%) 1-3, р = 0,01

Т8 < 4 мс/ЯЯ 9 (20%) 3(60%) 5 (71%) 1-3, р = 0,01

зокькюо 13(28%) 1(20%) 3(43%) N8

СВВР<800 28 (61%) 3(60%) 6(86%) N5

КДР ЛЖ>6,5 4(9%) 1(20%) 5(71%) 1-3, р< 0,001

ОЯ5>118 4 (9%) 2(40%) 4 (57%) 1-3, р< 0,01

Выявлено, что у 80% больных с благоприятной динамикой СИ исходное значение ТБ было >4 мс/ЯК, тогда как у 71% больных с неблагоприятной динамикой уровень ТБ составлял <4 мс/КК, различия были статистически значимы. Больные групп благоприятной и неблагоприятной динамики также значимо отличались по выбранным пороговым значениям длительности комплекса СЖ8 и КДР ЛЖ. Это позволило рассматривать выбранные пороговые значения в качестве комплекса дооперационных критериев неблагоприятной динамики СИ, отражающего систолическую дисфункцию ЛЖ.

Определены чувствительность и специфичность выбранных пороговых значений. Для ТБ 4 мс/КИ чувствительность показателя составила 71%, специфичность -80%. Для КДР ЛЖ 6,5 см чувствительность составила 71%, специфичность - 91%. Для длительности (ЗЯБ 118 мс - соответственно, 57% и 91%.

Таким образом, показатели мАЗТ и ТРС были связаны с разными неблагоприятными событиями после операции КШ. Микровольтная альтернация зубца Т повышалась при рецидиве ишемии миокарда в сроки 6 мес и 1 год после операции, тогда как с прогрессированием недостаточности кровообращения и ЖНР были связаны предоперационные патологические значения ТРС (особенно ТЯ), наряду с длительностью и фрагментацией (ЗЯБ, КДР ЛЖ и ФВ ЛЖ. Наличие 2 категории турбулентности и патологического ТБ у больных со снижением ФВ ЛЖ < 50%, длительностью ОКЯ > 118 мс и КДР > 6,5 см позволяют предположить сохранение значимых желудочковых нарушений ритма через 6 мес после операции и отсутствие положительной динамики ФВ ЛЖ после КШ.

выводы

1. У больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий отмечается значительное ухудшение показателей, отражающих вегетативную регуляцию сердечной деятельности (ТРС и ряда показателей ВРС) и электрическую нестабильность миокарда (мАЗТ), по сравнению с больными без доказанной ИБС.

2. У больных, которым было отказано в операции КШ из-за высокого риска, наряду с преобладанием 3 ФК НК и более низкой ФВ ЛЖ, отмечено достоверное ухудшение показателей ТРС, ВРС и длительности <ЗЯ8 по сравнению с теми, которые были оперированы. Патологическая ТРС категории 2 встречалась у 50% больных, которым было отказано в операции, тогда как у направленных на КШ - только у 4% (р < 0,001). Высокие значения мАЗТ были характерны для обеих групп больных ИБС.

3. Выявлена связь между нарушением показателей ТРС и тяжестью недостаточности кровообращения. Отмечено прогрессивное ухудшение показателей ТРС (ТО и Т8) при нарастании ФК НК, наиболее выраженное у больных Ш-1У ФК НК. Изменения показателя ТО появлялись уже при 0-1 ФК НК по сравнению с контрольной группой, тогда как ТБ - при Ш-1У ФК НК по ИУНА.

4. До операции ЖНР высоких градаций были связаны не только с низкой ФВ ЛЖ, но и с наличием патологических категорий (1+2) ТРС. Операция КШ не приводила к значимым изменениям выраженности ЖНР. У подавляющего числа больных с ЖНР высоких градаций, зафиксированных до и в ранние сроки после КШ, они сохранялись в течение 1 года после вмешательства.

5. Максимальный уровень мАЗТ был значительно выше у больных ИБС с присутствием эпизодов безболевой ишемии при ХМ. Операция КШ приводила к раннему значительному стабильному снижению этого показателя. У больных с возобновлением стенокардии напряжения в сроки 6 мес и 1 год после операции КШ значения мАЗТ были достоверно выше, чем при отсутствии неблагоприятных ишемических событий.

6. Разработанный показатель - суммарный индекс (СИ), объединяющий ФВ ЛЖ, НК и ЖНР - позволил подтвердить клиническую значимость ТРС. До операции изменения ТРС категорий 1 и 2 значительно чаще отмечались у больных с наиболее высоким СИ. У больных с улучшением ФВ ЛЖ после операции были значительно выше исходные показатели Т8, СВВР, меньше длительность ОЯБ, реже регистрировалась фрагментация комплекса С?118 по сравнению с больными без динамики или ухудшением исходно сниженной ФВ ЛЖ

7. Выявлены пороговые дооперационные значения ТБ = 4 мс/КК (чувствительность 71%, специфичность 80%), длительности комплекса <ЗЯ8 =118 мс (чувствитель-

ность 57%, специфичность 91%), определяющие неблагоприятную послеоперационную динамику течения заболевания, связанную с систолической дисфункцией левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Перед операцией КШ у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий целесообразно определение комплекса показателей, отражающих нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности (ТРС, ВРС), выраженность желудочковой эктопии при холтеровском мониторировании ЭКГ и определение длительности и фрагментации комплекса РЯЯ на 12-канальной ЭКГ. Это позволит уточнить тяжесть состояния больного перед проведением КШ, осуществлять динамическое наблюдение после операции для выявления больных с прогрессировани-ем недостаточности кровообращения, нарушениями ритма и ишемией миокарда.

Наличие патологической турбулентности категории 2 или патологического Т8 до операции при снижении ФВ ЛЖ менее 50%, увеличение длительности и фрагментации СЖЙ являются признаками неблагоприятного дальнейшего течения НК и ЖНР. Именно эти больные являются кандидатами для более пристального наблюдения и возможного решения вопроса об установке ИКД или ресинхронизи-рующего устройства.

Повышение максимального уровня мАЗТ при холтеровском мониторировании в течение года после КШ может служить дополнительным критерием, подтверждающим возобновление ишемии миокарда после реваскуляризации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дюжева, Е.Н. Динамика дисперсии QT в процессе стресс-теста как показатель стенотического поражения коронарных артерий / Е.Н. Дюжева, ЕЛО. Васильева, А.В. Шпектор // Креативная кардиология. - 2010.- № 2, - С. 80-87.

2. Дюжева, Е.Н. Влияние ишемии миокарда на показатели микроволновой альтернации зубца Т / Е.Н. Дюжева, Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, Э.Е. Власова, Р.С. Акчурин // Материалы IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика». - 2012.- С. 10.

3. Дюжева, Е.Н. Показатели турбулентности сердечного ритма и их взаимосвязь с фракцией выброса левого желудочка и желудочковыми нарушениями ритма у больных, направленных на коронарное шунтирование / Е.Н. Дюжева, Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, Э.Е. Власова, Р.С. Акчурин // Кардиологический вестник. Бюллетень РКНПК. - 2013. - № 1,- С. 50-54.

4. Dyuzheva, E.N. Relation of preoperative heart rate turbulence parameters with ventricular arrhythmias after coronary artery bypass grafting / E.N. Dyuzheva, A.V. Sobo-lev, A.E. Vlasova, G.V.Ryabykina // Proceedings of the 40th International Congress on Electrocardiology. Glasgow. Electrocardiology 2013. Editors Julie Kennedy, Peter Macfarlane. Printed in Slovakia. - 2014. - P. 187-191.

5. Дюжева, Е.Н. Показатели турбулентности ритма сердца и риск аритмических событий у больных, направляемых на операцию коронарного шунтирования / Е.Н Дюжева., Г.В Рябыкина., А.В. Соболев, Э.Е. Власова // Материалы V Всероссийской конференции «Функциональная диагностика». - 2013.- С. 187-188.

6. Dyuzheva, E.N. Myocardial ischemia in genesis of microvolt T-wave alternans / E.N Dyuzheva, G.V. Ryabikina, A.V. Sobolev, A.E. Vlasova // 41th International Congress on Electrocardiology, abstracts. 4-7 june 2014, Bratislava, Slovakia Electrocardiology.- 2014. P. 97.

7. Дюжева, Е.Н. Клиническое значение анализа турбулентности ритма сердца у больных ИБС до и после коронарного шунтирования / Е.Н. Дюжева, Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, Э.Е. Власова // Материалы 16 Конгресса РОХМиНЭ. -2015.-С.

Подписано в печать 16.04.2015 г. Формат 60x90/16. Усл.печ.л. 1,5. Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 53069.

Отпечатано в типографии «OneBook.ru» ООО «Сам Полиграфист». 129090, г. Москва, Протопоповский пер., д. 6. www.onebook.ru