Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Использование симпатомиметиков в интенсивной терапии внутричерепных кровоизлияний

На правах рукописи

Цымляков Дмитрий Леонидович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИМПАТОМИМЕТИКОВ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

14.00.37. - анестезиология и реаниматология 14.00.28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005г.

Работа выполнена в научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Департамент здравоохранения города Москвы

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук СВ. Царенко;

доктор медицинских наук, профессор В.В. Крылов

доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Лубнин доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Щиголев

НИИ неврологии РАМН.

Защита состоится

2005 ода в_

часов на

заседании диссертационного совета Д.850.010.01 в научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

На исходы тяжелой черепно-мозговой 1равмы (ЧМТ) и сосудистых заболеваний головного мозга влияют первичные и вторичные повреждающие факторы (P.A. Jones et al., 1994). Нейрохирургические вмешательства направлены на устранение первичных повреждающих факторов. Влияние вторичных повреждающих факторов, как правило, проявляется уже в послеоперационном периоде.

Определяющим вторичным повреждающим фактором, наряду с гнойно-септическими осложнениями, является вторичный ишемический процесс в головном мозге (R.M. Chesnut, 1995). Принятой мерой профилактики вторичной ишемии головного мозга является поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД) не менее 70 мм рт.ст. (М.Е. Sumas, R.K. Narayan, 1996). ЦПД определяется как разница между средним артериальным давлением (САД) и внутричерепным давлением (ВЧД).

У пациентов с тяжелой ЧМТ и сосудистой патологией головного мозга после оперативного вмешательства часто наблюдается подъем ВЧД (R.K. Narayan et al., 1982; A. Marmarou et al., 1991). Поэтому при артериальной гипотонии и, казалось бы, нормальных цифрах артериального давления, снижение ЦПД может провоцировать развитие вторичной ишемии головного мозга. Использование симпатомиметиков в таких случаях позволит экстренно поддержать перфузию мозговой ткани за счет повышения САД.

Среди осложнений, возникающих после разрыва церебральных артериальных аневризм, ишемия мозга вследствие сосудистого спазма является одним из наиболее частых и тяжёлых (С.М. Fisher et al., 1980; N. Dorsch, 1994). В настоящее время не существует каких-либо методов воздействия на артериальную стенку церебрального сосуда при ее спазме. Поэтому при проведении интенсивной терапии у больных с субарахнолидальными кровоизлияниями основное внимание должно быть уделено профилактике и лечению ишемии мозга. Стандартом в лечении считается ЗН- терапия (Hypervolemia, Hypertension, Hemodilution), то есть гиперволемия, управляемая

артериальная гипертензия и гемодилюция (В.В. Крылов и соавт., 2000).

Однако рядом исследователей применение препаратов с гипертензивной активностью у нейрохирургических больных ограничивается. Сторонники такой тактики указывают на опасность повышения ВЧД у этих больных из-за нарастания вазогенного отека головного мозга, а также на возможность развития фатальных аритмий и почечной недостаточности (D. Genteleman, 1992; P.O. Grande, C.H. Nordstrom, 1998; Т. Briissel, 1998).

Нерешенными на настоящее время остаются и вопросы выбора оптимального симпатомиметика для проведения управляемой артериальной гипертензии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, а также режимы их введения.

Цель работы. Разработка тактики рационального использования симпатомиметических средств для коррекции и профилактики вторичных ишемических эпизодов у больных с тяжелой ЧМТ и сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Задачи исследования

1. Оценить изменения показателей, отражающих церебральную гемодинамику: внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления и оксигенации головного мозга при использовании симпатомиметиков.

2. Оценить возможность использования симпатомиметиков и частоту развития побочного действия на сердечно-сосудистую систему, функцию почек, желудочно-кишечного тракта у больных с внутричерепными кровоизлияниями при их применении.

3. Разработать алгоритм оптимального применения симпатомиметических препаратов при внутричерепных кровоизлияниях.

Научная новизна работы. Доказана эффективность и безопасность использования симпатомиметиков как меры экстренной профилактики развития вторичной церебральной ишемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями различного генеза в условиях сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока.

Определено воздействие симпатомиметиков в различных дозах на церебральную и центральную гемодинамику у оперированных больных с

внутричерепными кровоизлияниями.

Показано, что изменения показателей нейромониторинга при использовании симпатомиметиков характеризуют состояние ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока.

Практическая значимость. На основании изучения возможных побочных действий симпатомиметиков на сердечно-сосудистую систему, функцию почек, желудочно-кишечного тракта разработан оптимальный алгоритм применения симпатомиметических препаратов в остром периоде черепно-мозговой травмы и сосудистых заболеваний головного мозга, сопровождающихся внутричерепными кровоизлияниями.

Определены показания и разработан способ отмены введения симпатомиметических препаратов при проведении управляемой артериальной гипертензии с наименьшим риском снижения перфузии и окигенации поврежденного головного мозга. Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения показателей нейромониторинга: внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления, церебральной артерио-венозной разницы по кислороду при воздействии симпатомиметиков позволяют судить о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока вследствие повреждения головного мозга.

2. Применение симпатомиметиков является эффективной мерой профилактики развития вторичной церебральной ишемии при внутричерепных кровоизлияниях различного генеза.

3. Различные симпатомиметические препараты в дозах, вызывающих равное повышение артериального давления, одинаково влияют на внутричерепное давление, перфузию и оксигенацию головного мозга.

4. Выбор симпатомиметика для проведения управляемой артериальной гипертензии основывается на сопоставлении возможности достаточного гипертензивного действия и вероятности развития побочных эффектов.

5. При рациональном подходе к выбору симпатомиметиков они являются безопасным средством улучшения перфузии и оксигенации головного мозга,

не вызывающим значительных нарушений деятельности сердечнососудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта. 6. Решение об изменении режима введения симпатомиметиков у нейрохирургических больных должно приниматься на основании клинической картины и данных нейромониторинга. Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных НИИСП им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы. Материалы работы доложены на Втором съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998), на Шестом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), на Третьем съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), на Восьмом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), на Первом Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), на заседании проблемно-плановой комиссии №6 НИИСП им. Н.В. Склифосовского «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» (2005г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 9 рисунков и 4 приложения. Указатель литературы включает 28 отечественных источников и 109- зарубежных.

Список сокращений

аа -артериальная аневризма сосудов головного мозга

авро2 -артерио-венозная разница по кислороду (церебральная)

вчд -внутричерепное давление

ГИ -геморрагический инсульт

ЖКТ -желудочно-кишечный тракт

ИЛ -индекс Линдегаарда (1987)

КТ -компьютерная томография

ЛСК -линейная скорость кровотока

мк -мозговой кровоток

мпр -межполушарная разница

ЗН -Hypervolemia, Hypertension, Hemodilution (Гиперволемия, Артериальная

гипертензия, Гемодилюция) Н-Н -тяжесть состояния больных с нетравматическими САК

по классификации W.Hunt и R.Hess (1968) САД -среднее артериальное давление САК -субарахноидальное кровоизлияние СВ -сердечный выброс СКФ -скорость клубочковой фильтрации СМА -средняя мозговая артерия ТКДГ -транскраниальная доплерография УАГ -управляемая артериальная гипертензия ЦВД -центральное венозное давление ЦОМ -церебральная оксиметрия ЦПД -церебральное перфузионное давление ЧМТ -черепно-мозговая травма ЧСС -частота сердечных сокращений ШИГ -шкала исходов Глазго (по В. Jennett, M. Bond, 1975) ШКГ -шкала ком Глазго (по G. Teasdale, В. Jennett, 1974) ЭКГ -электрокардиография

^О2 -регионарное насыщение гемоглобина кислородом в венозной крови мозга

SpO2 -насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (по данным пульсоксиметрии)

-насыщение кислородом гемоглобина крови в яремной вене

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Данная работа по использованию симпатомиметиков выполнялась на основе

динамического наблюдения за 67 оперированными больными в возрасте 18-67 лет

с внутричерепными кровоизлияниями. Для обеспечения статистической

значимости результатов при проведении исследования у сравнительно небольшого

контингента пациентов использовали метод рандомизации «cross-over», когда

каждый пациент сам себе служил контролем. Таким методом проведено 183

исследования по применению симпатомиметиков, было мониторировано 6265

часов инфузии различных вазопрессоров.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

> Наличие внутричерепного кровоизлияния.

Отсутствие значимой сочетанной травматической патологии при ЧМТ,

которая определяла бы тяжесть состояния пострадавших.

> Отсутствие гиповолемии (ЦВД не ниже 5 см вод.ст.), как фактора возможной провокации гипоперфузии тканей при управляемой артериальной гипертензии (УАГ).

> Отсутствие значимых хронических заболеваний (почечная недостаточность, мерцательная аритмия, острая или подострая стадии инфаркта миокарда).

> Обязательный контроль ВЧД (установка датчика для измерения ВЧД).

> Наличие одного из признаков: ЦПД ниже 70 мм рт.ст. при наличии внутричерепной гипертензии, наличие церебрального сосудистого спазма, который должен быть подтвержден клинической симптоматикой, при транскраниальной доплерографии (ТКДГ) или ангиографическими данными. При наличии аневризмы сосудов головного мозга, она должна быть обязательно клипирована во избежание угрозы повторного внутричерепного кровоизлияния.

Эффективным результатом применения симпатомиметических препаратов считали увеличение САД на 30% от исходного значения при абсолютной величине не менее 100 мм рт.ст. Алгоритм вазопрессорного воздействия был следующим. Всем 67 больным вводили допамин. Начальная инфузия допамина проводилась в дозе 3 мкг/кг/мин. При недостаточном гипертензивном эффекте доза допамина постепенно повышалась на 0,1 мкг/кг/мин до конечной в 10 мкг/кг/мин. Если и такая доза оказывалась неэффективной, к терапии допамином присоединяли инфузию мезатона в дозе от 0,1 до 0,5 мкг/кг/мин с шагом 0,1 мкг/кг/мин. У 28 пациентов использовали монотерапию мезатоном (в дозе от 0,1 до 0,5 мкг/кг/мин). У 43 пациентов применяли норадреналин (в дозе 0,1 - 0,8 мкг/кг/мин), у 32- адреналин (0,1 - 0,5 мкг/кг/мин), в ряде случаев комбинируя с введением допамина в малых дозах 1 - 2 мкг/кг/мин. Критерием прекращения увеличения дозировок вазопрессоров являлось достижение необходимого увеличения САД или возникновение каких-либо осложнений.

Степень нарушения сознания нейрохирургических больных оценивалась по классификации А.Н. Коновалова и соавт. (1982) и по шкале комы Глазго. Оценку тяжести состояния больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга (АА) в предоперационном периоде дополнительно проводили по классификации

W.Hunt и R.Hess(1968).

Для оценки исходов поражения мозга применялась шкала исходов Глазго.

Обследованные больные распределялись по нозологическим формам и по возрасту следующим образом (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных больных по возрасту и нозологическим формам.

Возраст Формы Возраст (годы) Кол-во больных %

18-30 31-40 41-50 51-60 Более 60

Черепно-мозговая травма 9 14 12 9 4 48 72

Разрыв артериальной аневризмы 1 1 4 3 1 10 15

Геморрагический инсульт - 2 2 5 - 9 13

Всего 10 17 18 17 5 67 100

Повреждение головного мозга у пострадавших с ЧМТ привело к формированию внутричерепных гематом и очагов ушибов мозга с геморрагическим пропитыванием различных объемов и локализацией. У 6 пациентов повреждение имело билатеральный характер (табл. 2).

Таблица 2.

Характер внутричерепной патологии у больных с ЧМТ.

Характер внутричерепного повреждения Объем гематомы в см3 Кол-во больных

<30 31-50 51-70 71-100 >100

Эпидуральные гематомы 0 1 0 0 0 1

Субдуральные гематомы 2 2 2 6 8 20

Внутримозговые гематомы 0 2 0 1 0 3

Ушиб с геморрагическим пропитыванием 10 3 0 0 0 13

Множественные гематомы 0 2 2 2 5 11

Всего 12 10 4 9 13 48

В начале исследования угнетение уровня сознания пострадавших с ЧМТ по ШКГ составляло: 4-5 балла у 15 больных (31%), 6-7 баллов у 11 больных (23%),

8-9 баллов у 13 больных (27%), и только у 9 (19%) больных-10-12 баллов. Все пострадавшие с ЧМТ были оперированы. Пациентам производилась декомпрессивная или костно-пластическая трепанация черепа и удаление внутричерепных гематом, очагов размозжения головного мозга, устанавливался датчик для измерения ВЧД.

У 3 из 10 обследованных пациентов с разрывом АА источником внутричерепного кровоизлияния являлась аневризма передней соединительной артерии, у 4- аневризма средней мозговой артерии (СМА), у 1- аневризма внутренней сонной артерии, у 2 пациентов были верифицированы множественные АА. Тяжесть состояния 3 пациентов с разрывом АА расценивалась как III степени по Н-Н, 7 больных- IV степени по Н-Н. Все эти больные были оперированы в ранние сроки после САК: от 3 до 8 суток. Причиной тяжелого состояния больных с разрывом АА являлся отек-ишемия головного мозга на фоне развившегося ангиоспазма. Клинически спазм сосудов головного мозга проявлялся снижением уровня бодрствования, наличием парезов конечностей, глазодвигательной и псевдобульбарной симптоматикой. Также сосудистый спазм подтверждался данными ангиографии, ТКДГ. Всем пациентам, кроме клипирования церебральной аневризмы, была проведена вентрикулоцистерностомия по Стуккею с целью профилактики развития гидроцефалии и установлен датчик для измерения ВЧД и контроля проведения ЗН- терапии в послеоперационном периоде.

В исследование были включены 9 оперированных больных с ГИ. Первоначально не планировалось включать этих больных в исследование, из-за опасений провокации повторного внутричерепного кровоизлияния на фоне проведения УАГ. Однако по витальным показаниям, вследствие крайне выраженной артериальной гипотонии, этим больным вводились вазопрессоры. Учитывая возможность контроля ВЧД и факт использования симпатомиметических средств, данные обследования этих больных были использованы в исследовании. Следует подчеркнуть, что в исследование были включены больные с наиболее тяжелым течением ГИ. Тяжесть состояния этих пациентов по ШКГ составляла: у 3 больных - 4-5 баллов; у 5 больных - 6-7

баллов; у 1 больного - 8 баллов. Только у одного больного кровоизлияние имело латеральный характер по отношению к внутренней капсуле, у остальных пациентов был диагностирован смешанный или медиальный ГИ. Объем удаленной внутримозговой гематомы варьировал от 40 до 90 см3.

Всем больным из-за тяжести состояния обеспечивалась искусственная вентиляция легких с использованием тригирруемых режимов. Инфузионная терапия пациентам проводилась кристаллоидными растворами. Полиглюкин и гидроксиэтилкрахмал применялись при поступлении больного для экстренного купирования гиповолемии, а также при отмене введения симпатомиметиков. Все больные с первых суток после поступления в стационар получали энтеральное кормление стандартными смесями через гастральный зонд, в объеме не менее 1,5 л/сут (2000 ккал/сут), при необходимости проводилось парентеральное питание. Методы исследования.

Всем больным при поступлении в отделение проводилось рентгенологическое исследование костей черепа, шейного отдела позвоночника, таза, органов грудной клетки, КТ головного мозга, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, лабораторные исследования крови. Повторное КТ-исследование осуществлялось через 1 - 2 суток после операции, в дальнейшем по показаниям 1 раз в 3 - 7 суток. Церебральную ангиографию проводили пациентам с подозрением на разрыв АА, определялось наличие и локализация артериальной аневризмы, оценивалась выраженность сосудистого спазма.

Всем больным проводился мониторинг АД, ЧСС, SpO2, ЦВД с помощью прикроватного монитора «PC- Express». В рамках проводимого исследования дополнительно использовали систему нейромониторинга: измерение ВЧД, rSO2, sqO2 с расчетом ЦПД и церебральной АВРО2.

В 32 (48%) случаях для измерения ВЧД использовались интрапаренхиматозные датчики Codman (США). У 35 (52%) пациентов производилось измерение субдурального давления с помощью баллон-катетера, разработанного в нейрохирургическом отделении НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского А.С. Сарибекяном (1984). Расчет ЦПД производили путем вычисления разницы между САД и средним ВЧД. Указанные показатели

поступали с периодичностью от 5 сек до 1 мин на персональный компьютер и выводились на его монитор в режиме реального времени.

Для измерения насыщения гемоглобина кислородом венозной крови головного мозга (rSO2) использовалась методика церебральной оксиметрии (ЦОМ) (прибор "INVOS - 3100", Somanetics, США). Расчет церебральной АВРО2 проводился по мере поступления данных с датчиков пульсоксиметра (SpO2) и церебрального оксиметра. Датчик церебрального оксиметра осуществлял измерение в локальной области мозговой паренхимы, учитывая неоднородность мозгового кровотока, в 21 (31%) случае датчики прибора располагали билатерально: над «интактным» и «пораженным» полушариями головного мозга. У 14 (21%) пациентов проводилось прямое измерение сатурации венозной крови, оттекаемой от головного мозга (svjO2), и артериальной крови путем взятия проб крови из катетера, установленного в луковице яремной вены и в лучевой артерии, соответственно. Анализ проб крови проводился на газоанализаторе «ABL - 500» фирмы «Radiometer» (Дания), после чего рассчитывалась церебральная АВРО2.

С целью непрямой оценки мозгового кровотока (МК) всем поступавшим пациентам проводили ТКДГ на установке «Сономед - 325» (Россия). Использовали дискретную оценку линейных средних скоростей кровотока (ЛСК) по интракраниальным магистральным артериям для диагностики сосудистого спазма при внутричерепных кровоизлияниях. В дальнейшем ходе исследования измерения ЛСК проводили не реже одного раза в сутки, регистрировали динамику изменений ЛСК по среднемозговым артериям (СМА). При ЛСК 120 см/сек и более предполагали развитие сосудистого спазма. Также рассчитывали межполушарную разницу (МПР)- асимметрию скоростных характеристик в одноименных церебральных сосудах. Признаком ускорения МК считали МПР более 15%. Для дифференцирования ускорения МК, связанного с повышением перфузионного давления, от увеличения скорости кровотока, связанного с сосудистым спазмом, рассчитывали индекс Линдегаарда (1987)- соотношение систолической скорости кровотока в СМА и ипсилатеральной внутренней сонной артерии. Увеличение ИЛ более 2,0 свидетельствовало о развитии церебрального сосудистого спазма.

Экстренную оценку нарушений сердечного ритма проводили с прикроватного монитора. Более углубленный анализ возможных неблагоприятных эффектов, оказываемых на сердце симпатомиметиками, осуществляли по ЭКГ- данным. ЭКГ этим больным проводили ежедневно (при необходимости- чаще). Регистрировали нарушения сердечного ритма, признаки субэндокардиальной ишемии, появление очаговых изменений миокарда. При регистрации аритмий различали гемодинамически не значимые нарушения сердечного ритма (суправентрикулярная экстрасистолия, миграция водителя ритма) и более опасные, влияющие на центральную гемодинамику (снижение АД, сердечного выброса) аритмии: желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная мерцательная аритмия.

Выборочно, у 13 (19%) больных, наиболее угрожаемых по развитию сердечной недостаточности (пожилой возраст, отягощенный анамнез), на фоне применения УАГ измеряли показатели центральной гемодинамики: сердечный выброс (СВ), сердечный индекс, давление заклинивания в легочных капиллярах. 6 (9%) пациентам был установлен катетер Сван-Ганца в легочную артерию на 1 - 3 суток. СВ измеряли путем проведения трехкратных процедур термодилюции 1 раз в 6 часов. У 7 (10%) больных показатели СВ получали с Picco-монитора (PULSION Medical Systems, Германия) в режиме реального времени. Работа этого прибора основана на двух методах: методе транспульмональной термодилюции и методе математического анализа формы артериальной пульсовой волны (Pulse Contour Cardiac Output, PCCO).

Оценку возможного нефротоксического действия симпатомиметиков проводили двухэтапно. На первом этапе проводили анализ динамического изменения содержания креатинина, мочевины в крови пациентов с периодичностью не реже 2 раз в сутки. Всем пациентам измеряли почасовой диурез с целью своевременной оценки развития почечной недостаточности и для коррекции проводимой инфузионной терапии. На втором этапе для уточнения функционального состояния почек и выявления возможных нарушений определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу креатинина. Показатели СКФ от 45 до 90 мл/мин расценивали как снижение функциональных

резервов почек. Значения СКФ 90 - 130 мл/мин являлись нормальными, снижение СКФ менее 45 мл/мин определяли как угрожающее нарушение почечной функции, требующее коррекции или отмены вазопрессорной поддержки из-за существенного снижения почечного кровотока.

При проведении УАГ также оценивали появление серьезных нарушений функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). С этой целью регистрировали способность пациентов усвоить вводимое зондовое питание. Для этого перед каждым сеансом кормления (через 3 часа) проводили аспирационные пробы на наличие «застойного» содержимого в желудке.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием прикладной программы для персонального компьютера «Biostat» Гланца Стентона. Применяли парный критерий Стьюдента с поправкой на множественность сравнений, дисперсионный анализ повторных измерений. Для вычисления значимости различия долей (процентов) использовали критерий с поправкой Йейтса на непрерывность. Описание количественных величин проводили в формате М ± <Т. Разницу между сравниваемыми величинами считали достоверной при

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние симпатомиметиков на церебральную гемодинамику

По характеру изменений показателей нейромониторинга в ответ на применение симпатомиметиков пациенты были разделены на две группы. Такое разделение представляется нам целесообразным, поскольку раскрывает возможные механизмы влияния симпатомиметиков на мозговой кровоток в зависимости от сохранности церебрально-сосудистых ауторегуляторных механизмов.

Первая группа была представлена 29 больными. Из них 14 человек с ЧМТ, 6 пациентов с разрывами АА, 9- с ГИ. По методу «cross-over» исследовано 87 случаев использования симпатомиметиков. Тяжесть состояния этих больных оценивали в 4 - 8 баллов по ШКГ и IV степени по Н-Н, отмечалось наличие дислокационной неврологической симптоматики. У 19 пациентов этой группы инфузию вазопрессоров проводили по жизненным показаниям, так как при

отсутствии гиповолемии САД составляло менее 60 мм рт.ст.

Для этой группы больных были характерны следующие изменения показателей нейромониторинга в ответ на применение симпатомиметиков: увеличение САД определяло соответствующую динамику ВЧД: чем выше становилось САД, тем большие цифры ВЧД регистрировались. При этом внутричерепная гипертензия носила злокачественный характер и была рефрактерна к терапии гиперосмолярными препаратами. При повышении САД с 67 ± 16 до 109 ± 9 мм рт.ст. отмечалось увеличение ВЧД с 31 ± 6 до 45 ± 10 мм рт.ст. (р< 0,05). В результате ЦПД практически не изменялось, оставаясь на критически низком уровне 58 ± 7 мм рт.ст. АВРО2 также достоверно не снижалась при увеличении САД, максимально изменяясь на 2 об%, оставалась на патологически высоком уровне 55 - 65 об%, что в 2 раза превышало допустимые значения. Несмотря на различные показатели ЦОМ в случае биполярной установки датчиков, над «интактным» полушарием головного мозга показатели были на 15 ± 5% выше, чем над «пораженным». При этом сохранялась общая тенденция изменения данных в ответ на индуцированный подъем САД. Данный факт указывал на сходный характер нарушений регуляторных механизмов в различных отделах головного мозга. Такие изменения ЦПД, ВЧД и АВРО2 при проведении УАГ мы интерпретировали как нарушение церебрально-сосудистых ауторегуляторных механизмов, по-видимому в виду обширности поражения, дислокационных процессов, гибели нейронов, нарушения гематоэнцефалического барьера. Состояние этих больных прогрессивно ухудшалось, все они скончались (исход 5 типа по ШИГ).

Вторая группа была представлена 38 больными. Из них 34 пациента было с ЧМТ и 4 больных с разрывом АА. По методу «cross-over» исследовано 96 случаев использования симпатомиметиков. Тяжесть состояния этих больных оценивали в 5-12 баллов по ШКГ или III - IV степени по Н-Н. У большей части этих больных показатели САД были формально нормальными- 91 ± 14 мм рт.ст. Однако учитывая наличие внутричерепной гипертензии, ЦПД было снижено. Симпатомиметики этим пациентам назначали с целью предотвращения развития вторичной церебральной ишемии.

Для этой группы больных были характерны следующие изменения показателей нейромониторинга в ответ на применение симпатомиметиков: при индуцированном повышении САД отсутствовала значимая зависимость изменений САД и ВЧД. При повышении САД ВЧД достоверно не изменялось, что приводило к увеличению ЦПД. Повышению ЦПД сопутствовало снижение АВРО2. Так при повышении САД у 25 (66%) больных в этой группе ВЧД практически не изменялось, регистрировались лишь разнонаправленные колебания значений на 1 - 3 мм рт.ст. В 5 (13%) случаях отмечался подъем ВЧД транзиторного характера на 2 - 6 часов с 29 ± 6 до 34 ± 5 мм рт.ст. У 8 (21%) больных ВЧД снижалось с 27 ± 4 до 21 ± 7 мм рт.ст. При этом ЦПД повышалось с 62 ± 7 мм рт.ст. до 102 ± 5 мм рт.ст. (р< 0,05). Данные изменения позволяли судить о повышении перфузии головного мозга. АВРО2 после начала УАГ уменьшалась, причем это изменение было более выражено над «пораженным» полушарием. Так, над «пораженным» полушарием головного мозга показатели ЦОМ возрастали с 49 ± 8 до 65 ± 6 об% и АВРО2 снижалась с 52 ± 7 до 37 ± 5 об% (р< 0,05). Над «интактным» полушарием показатели ЦОМ повышались с 59 ± 5 до 66 ± 4 об% и АВРО2 снижалась с 41 ± б об% до 35 ± 5 об% (р> 0,05). Разница в снижении АВРО2 в «пораженных» и «интактных» областях головного мозга составила 10 ± 5 об% (р < 0,05). Этот факт позволял предположить перераспределение кровотока в пользу поврежденных, а стало быть, более подверженных ишемическим изменениям областей головного мозга на фоне вызванной симпатомиметиками артериальной гипертензии. Такие изменения отображали создание лучшей перфузии и оксигенации более «нуждающихся» тканей мозга, что уменьшало риск развития вторичной церебральной ишемии. Мы полагаем, что вышеуказанные изменения ЦПД, ВЧД и АВРО2 при проведении УАГ объяснялись сохраненными механизмами церебрально-сосудистой ауторегуляции.

Состояние большинства (79%) этих больных улучшалось, постепенно снижалось ВЧД, повышался уровень бодрствования и регрессировала патологическая неврологическая симптоматика: увеличивался объем движений в конечностях, разрешались афатические расстройства, исчезали патологические

глазодвигательные нарушения. Эти пациенты выжили и были переведены в госпитальное отделение. У 11 (29%) из них отмечался 1-2 тип исхода по ШИГ (неврологическое восстановление больного), у 19 (50%) пациентов- 3-4 тип исхода по ШИГ (неврологический дефицит). 8 (21%) больных из второй группы скончались (5 тип исхода по ШИГ).

Таким образом, при росте системного АД у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями, в результате проведения УАГ, ВЧД либо соразмерено повышалось или оставалось на неизменном уровне. Такие различия во взаимоотношениях АД и ВЧД могли объясняться особенностью ауторегуляции мозгового кровотока у этих больных. При нарушенной ауторегуляции повышение АД вызывало вазодилятацию и рост ВЧД. В тех зонах головного мозга, где ауторегуляция была сохранена, повышение АД приводило к вазоконстрикции, что вызывало уменьшение внутричерепного объема крови и снижение ВЧД. Но, так как при повреждении головного мозга ауторегуляторные его способности страдали «мозаично», вследствие неоднородности поражения церебральной паренхимы, то результирующее изменение ВЧД зависело от степени их поражения.

Изменения АВРО2 также зависели от сохранности церебрально-сосудистой ауторегуляции. Данный показатель либо существенно не изменялся, оставаясь на патологически высоком уровне (у пациентов в первой группе) или достоверно снижался при сохраненной церебрально-сосудистой ауторегуляции.

При сравнении динамики показателей ВЧД, ЦПД, АВРО2 в ответ на проводимую УАГ у больных с разным генезом внутричерепного кровоизлияния не было получено достоверной разницы. Видимо, определяющими факторами нарушения церебральной гемодинамики были процессы ишемии, отека, дислокации головного мозга, сходные у больных в тяжелом состоянии с внутричерепными кровоизлияниями различной природы.

Проведен сравнительный анализ влияния различных симпатомиметиков на ВЧД. Для возможности сопоставления действие препаратов на ВЧД сравнивали в равных гипертензивных дозах. Для этого рассчитывали показатель отношения изменения САД к изменению ВЧД ^САД/ dВЧД) для каждого симпатомиметика.

При проведении этого анализа не было получено достоверной разницы влияния различных симпатомиметиков на ВЧД (р> 0,05) (табл. 3). Следовательно, определяющим фактором, влияющим на ВЧД являлся уровень повышения САД, а не различие адренорецепторной активности препаратов. Отображением этого является тот факт, что для комбинации допамина и мезатона показатель ВЧД достоверно не отличался от такового при терапии одним симпатомиметиком.

Существенных различий влияния на АВРО2 у различных симпатомиметиков в равных гипертензивных дозах также выявлено не было. Разница АВРО2 варьировала на

Таблица 3.

Сравнительная характеристика влияния различных симпатомиметиков

на внутричерепное давление по показателю с1 САДА! ВЧД у больных с внутричерепными кровоизлияниями, М ± О.

Использованные симпатомиметики (п) Дозы симпатомиметиков мкг/кг/мин Первая группа больных Вторая группа больных

Допамин (67) 3-10 1,44 ±0,08 19,7 ±4,4

Норадреналин (43) 0,1-0,8 1,42 ±0,06 20,5 ±4,5

Мезатон (28) 0,2-0,5 1,49 ±0,11 20,3 ±4,8

Адреналин (32) 0,1-0,4 1,5 ±0,09 19,4 ±6,0

Допамин + Мезатон (13) 10+0,2-0,5 1,46 ±0,08 21,1

Достоверность разницы при проведении дисперсионного анализа р > 0,05 р > 0,05

Проведение ТКДГ больным с разрывами АА подтверждало наличие сосудистого спазма. При индуцированном симпатомиметиками повышении САД у больных с разрывами АА в обеих группах при ТКДГ наблюдалась схожая картина: ЛСК по СМА не изменялись, наблюдалась незначительная тенденция к уменьшению МПР и ИЛ с «пораженной» стороны и увеличение ИЛ с «интактной» (изменения недостоверны, р> 0,05). Стабильные ЛСК нами интерпретировались как отсутствие углубления ангиоспазма под воздействием симпатомиметика, а изменения МПР и ИЛ как увеличение МК связанного с повышением ЦПД. Отсутствие достоверных изменений скоростных характеристик МК по данным ТКДГ не соответствовало существенным изменениям ВЧД, ЦПД и АВРО2 у больных с разрывами АА.

На фоне проводимой терапии у пациентов второй группы с разрывами АА наблюдалось стойкое уменьшение повышенных ЛСК со 137,5 ± 6,7 ДО 107,0 ± 7,5 см/сек и снижение МПР со 37,9 ± 5,4 ДО 16,2 ± 5,5% (р< 0,05), что

свидетельствовало о постепенном разрешении сосудистого спазма и являлось одним из критериев отмены симпатомиметиков.

Исходные ЛСК, МПР, ИЛ у всех больных с ЧМТ и ГИ (в обеих группах) достоверно не отличались от нормальных показателей и практически не изменялись на фоне проводимой УАГ, что не соответствовало тяжести состояния этих больных и показателям нейромониторинга.

Не отмечено достоверной разницы между влиянием на скоростные характеристики МК по данным ТКДГ у разных симпатомиметических средств (табл. 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика изменений скоростных показателей мозгового кровотока при использовании различных симпатомиметиков (М ± С).

Использованные симпатомиметики в равных гипертензивных дозах (п) ЛСК по СМА с «поражен.» стороны (см/сек) МПР по СМА (%) ЛСК по СМА с «поражен.» стороны (см/сек) МПР по СМА (%)

Пациенты с разрывом АА(10) Пациенты с ГИ и ЧМТ (57)

Допамин (67) 140,3±9,8 34,5±6,3 85,8±13,4 17,4±5,3

Мезатон (28) 140,8±6,7 35,1+4,2 86,3±9,2 16,8±4,9

Норадреналин(43) 139,б±8,5 34,8±5,2 86,8±12,1 17,7±5,1

Адреналин (32) 142,2±6,5 33,6±4,6 85,3±8,6 18,0±4,6

Достоверность разницы (дисперсионный анализ) р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Таким образом, исследование скоростных характеристик МК путем проведения ТКДГ позволяло диагностировать наличие ангиоспазма при нетравматических САК и оценивать динамику его развития. Также данные ТКДГ учитывались при решении о начале или прекращении 3Н- терапии у больных с разрывами АА. Однако измерение скоростных характеристик мозгового кровотока методом ТКДГ не позволяло получить достоверной картины изменения перфузии и оксигенации мозговой паренхимы в результате действия

симпатомиметиков. Для достаточной оценки эффективности симпатомиметиков на эти процессы необходимо проведение комплексного нейромониторинга, включающего измерение ВЧД, ЦПД, церебральной АВРО2. Влияние симпатомиметиков на центральную гемодинамику

В нашем исследовании различные симпатомиметики сравнивались по количеству желательных гемодинамических ответов. В связи с этим выделяли три вида гемодинамического ответа на воздействие симпатомиметика: Сбалансированный гемодинамический ответ характеризовался достаточным (30%) возрастанием САД при использовании средних доз ситмпатомиметиков без явлений выраженной тахикардии более 140 мин"1.

Ареактивный гемодинамический ответ характеризовался отсутствием достаточного увеличения САД на фоне введения максимально использованных доз симпатомиметиков без выраженной тахикардии.

Гиперреактивный гемодинамический ответ характеризовался возникновением выраженной тахикардии более 140 мин-1 на введение начальных доз препарата.

Был проведен сравнительный анализ полученных гемодинамических ответов у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями при использовании различных симпатомиметиков (табл. 5).

Таблица 5.

Распределение нейрохирургических больных по типам гемодинамического ответа при введении различных симпатомиметиков.

Использованный симпатомиметик (доза мкг/кг/мин) п Полученные типы гемодинамического ответа

Сбалансиро ванным Ареактив ный Гипер реактивный

Допамин(3-10) 61 37 (55,2%) 13 (19,4%) 17(25,4%)

Мезатон (0,2- 0,5) 28 23 (82,1%) 5 (17,9%) 0

Норадреналин (0,1- 0,8) 43 43 (100%)* 0 0

Адреналин (0,1-0,4) 32 14(43,8%) 0 18 (56,2%)*

Комбинация допамина (10) и мезатона (0,2- 0,5) 13 11(84,6%) 2(15,4%) 0

*- достоверность в сравнении с действием остальных симпатомиметиков, р< 0,05

При применении допамина у 13 из 67 (20%) больных был получен ареактивный гемодинамический ответ. Такая изначальная ареактивность могла быть объяснена как изменением плотности адренорецепторов на наружной поверхности мембраны эффекторных клеток, так и пострецепторными внутриклеточными изменениями. У 17 из 67 (25%) пациентов при введении допамина получен гиперреактивный гемодинамический ответ. Надо отметить, что у больных в первой группе достоверно чаще наблюдался ареактивный гемодинамический ответ при использовании допамина (у 42%), тогда как гипереактивный ответ был более характерен у больных второй группы (у 37%, р< 0,05). Процент больных, у которых удалось получить сбалансированный гемодинамический эффект был несколько больше во второй группе больных (60% по сравнению с 48%, р> 0,05). По-видимому, ведущей причиной в такой разнице гемодинамических ответов являлась сохранность механизмов центральной регуляции сердечно-сосудистой системы из стволовых структур мозга. Больным с ареактивным гемодинамическим ответом на введение допамина в дозе 10 мкг/кг/мин в структуру УАГ был добавлен мезатон (комбинация). Сбалансированный гемодинамический эффект при этом отмечен у 85% больных. Монотерапия мезатоном в дозе 0,2 - 0,5 мкг/кг/мин была гемодинамически эффективна у 82% больных. Необходимое увеличение САД при этом удалось достигнуть у 16 из 17 больных (р<0,05) с полученным ранее гиперреактивным ответом на введение допамина.

Следует отметить, что в 5 (22%) случаях, когда пациенты при отсутствии гиповолемии получали мезатон в дозе 0,4 - 0,5 мкг/кг/мин было отмечено снижение значения 8р02 со 100 до 95 - 97 об%, несмотря на нормальные показатели кислородного статуса в пробах крови из лучевой и бедренной артерий по данным газоанализатора. Такая закономерность могла быть объяснена спазмом периферических капилляров и нарушением микроциркуляции с явлениями централизации кровообращения. Однако при сочетанном применении мезатона в этих дозах и допамина такие негативные эффекты на микроциркуляцию не отмечались, что позволяло рассматривать эту комбинацию симпатомиметиков как возможную для проведения УАГ.

На применение норадреналина был получен сбалансированный гемодинамический эффект у всех больных. Эффективная доза препарата составила 0,52 ± 0,18 и 0,41 ± 0,19 мкг/кг/мин у больных в первой и второй группе соответственно (р> 0,05). На использование адреналина гиперреактивный ответ был получен у 56% больных (р< 0,05).

Таким образом, при анализе полученных типов гемодинамического ответа у нейрохирургических больных установлено, что для норадреналина был более характерен сбалансированный гемодинамический ответ по сравнению с другими симпатомиметиками. Также чаще наблюдался сбалансированный гемодинамический ответ при использовании мезатона или комбинации симпатомиметиков у 23 (82%) и И (85%) больных соответственно чем при введении допамина у 37 (55%) пациентов (разница не достоверна, р> 0,05). Ареактивный гемодинамический ответ был получен на введение допамина у 13 (20%) больных и мезатона у 5 (18%) пациентов, при применении других симпатомиметиков такой ответ не зарегистрирован. Наибольшим гиперреактивным гемодинамическим ответом у 18 (56%) больных обладал адреналин, также такой ответ был получен у 17 (25%) пациентов на введение допамина (разница достоверна, р< 0,05).

Проведенное нами исследование влияния симпатомиметиков у 13 (19%) больных с внутричерепными кровоизлияниями на СВ выявило следущие закономерности. В использованных дозах адреналин вызывал повышение СВ на 69,4%, допамин- на 48,2%, норадреналин- на 32,1%, комбинация допамина с мезатоном- на 29,1%, мезатон вызывал незначительное снижение СВ на 4,7% из-за рефлекторного уменьшения ЧСС (р< 0,05). Следует отметить, что при значительной разнице влияния симпатомиметков на СВ, в равных гипертензивных дозах они вызывали сходные изменения параметров церебральной гемодинамики. Создавалось впечатление, что на степень улучшения перфузии и оксигенации головного мозга в условиях нормо- и гиперволемии прежде всего влияет уровень САД и повышение ЦПД, а не изменение СВ. Однако малое количество наблюдений не позволило сделать достоверный вывод и требует дальнейшего изучения.

В ходе исследования симпатомиметики применялись продолжительностью до 7 суток. У допамина отмечена тенденция к более раннему развитию тахифилаксии в сравнении с другими симпатомиметиками на 3,63 ± 0,75 сутки (р>0,05).

Влияние симпатомиметиков на сердечный ритм

Анализ аритмий в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных выявил высокий процент гемодинамически не значимых нарушений сердечного ритма- у 39 (58%) больных. Наиболее часто регистрировалась экстрасистолическая аритмия (у 29 больных), реже миграция суправентрикулярного водителя ритма (у 10 больных). При использовании допамина для УАГ существенно возрастало в 1,36 раза количество регистрируемых аритмий (р< 0,05). В основном аритмии возникали при гиперреактивном гемодинамическом ответе. В 7 случаях это были гемодинамически значимые (вызывающие снижение АД, СВ) аритмии: пароксизм мерцательной аритмии и частая желудочковая экстрасистолия.

Норадреналин и мезатон не обладали такой аритмогенностью. Мезатон, несмотря на негативное влияние на микроциркуляцию, вызывал уменьшение ЧСС с 98 ± 14 до 90 ± 10 мин'1 (р< 0,05) и обладал незначительным антиаритмическим эффектом (р> 0,05). У 3 из 5 пациентов исчезли потенцированные допамином аритмии при комбинировании этих препаратов.

Инфузия адреналина вызвала наибольшее количество нарушений сердечного ритма (у 41% больных) (рис. 1). Выраженное хронотропное действие адреналина, его высокая аритмогенность, сложность титрования, опасность гиперреактивного ответа уже в малых дозах ограничивали использование этого препарата при проведении УАГ.

Все потенцированные симпатомиметиками аритмии исчезали после замены препарата и не потребовали введения антиаритмических средств, что позволяло сделать вывод о достаточной безопасности использования симпатомиметиков в плане нарушений сердечного ритма.

Количество бо пьных

допамин допаиин+ мезатон норадреналин адреналин

мезатон

НИ - количество больных с аритмиями

Примечание Парными столбцами показана частота аритмий до и после начала введения симпатомиметиков

*- достоверность аритмогенного эффекта симпатомиметика при начале проведения управляемой артериальной гипертензии, р< 0 05

Рис. 1. Сравнительная характеристика влияния различных симпатомиметиков на возникновение аритмий.

Влияние симпатомиметиков на функцию почек

Уровень креатинина и мочевины в сыворотке больных после первых суток УАГ были в пределах нормы и составили 86 ± 18 мкмоль/л, 5,8 ± 1,7 ммоль/л соответственно Эти показатели даже достоверно снизились по сравнению с исходными значениями, что объяснялось коррекцией водно-электролитных расстройств, наблюдавшихся при поступлении больных Показатели азотистых соединений в крови существенно не изменялись в ходе всего периода проведения УАГ

Исследование СКФ по клиренсу креатинина также не выявило значительного ухудшения функции почек на фоне УАГ Показатели СКФ после суточного применения симпатомиметиков имели незначительную тенденцию к снижению и составляли 91 ± 25 мл/мин, однако достоверно не отличались от нормальных значений (р> 0,05) Наблюдалась тенденция к более высокой СКФ (93 ± 20 мл/мин) при применении допамина и более низкой (83 ± 10 мл/мин) при использовании мезатона (р> 0,05) Во всех случаях СКФ отображала нормальную фильтрационную способность почек или несущественное снижение

функциональных почечных резервов (СКФ 62 - 90 мл/мин), которое не приводило к увеличению азотистых оснований в крови (табл. 6).

Таблица 6.

Значения скорости клубочковой фильтрации при использовании различных симпатомиметиков у нейрохирургических больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Использованные симпатомиметики (доза) СКФ (мл/мин) Количество измерений (п)

Допамин (3-10 мкг/кг/мин) 93 ±20 64

Норадреналин (0,1- 0,8 мкг/кг/мин) 88 ±14 43

Адреналин (0,1- 0,4 мкг/кг/мин) 85 ±11 25

Мезатон (0,2- 0,4 мкг/кг/мин) 83 ±10 16

Допамин (10 мкг/кг/мин) + мезатон (до 0,5 мкг/кг/мин) 86 ±14 22

Использование дополнительной инфузии допамина в малых дозах 1 - 2 мкг/кг/мин с целью повышения перфузии почек не выявило значимых изменений СКФ и уровня мочевины, креатинина в крови, а лишь вызывало большее мочеотделение на 50 - 120 мл/час, создающее дополнительные трудности в восстановлении объема циркулирующей крови.

В среднем уровень диуреза на фоне УАГ возрастал в 2 раза по сравнению с исходными значениями 112 ± 21 мл/час (р< 0,05), несколько больше он был при введении допамина (243 ± 46 мл/час), незначительно меньше он наблюдался при использовании мезатона (219 ± 39 мл/час) (р> 0,05).

В случаях наиболее выраженной полиурии у 8 (12%) больных с целью подавить избыточный диурез был использован десмопрессин. Эффект был получен у 4 из 8 больных. Небольшое количество случаев применения десмопрессина при УАГ не позволило получить статистически достоверных результатов и требует дальнейшего изучения.

Таким образом, при обеспечении нормо- или гипергидратации, симпатомиметики не вызывали развития почечной недостаточности у нейрохирургических больных по данным СКФ и изменению азотистых соединений в крови. Только в некоторых случаях отмечалось незначительное

снижение функциональных почечных резервов, которое исчезало после прекращения УАГ. Повышение САД на фоне использования симпатомиметиков увеличивало перфузию почек и вызывало увеличение диуреза, что требовало строгого контроля водно-электролитного баланса.

Влияние симпатомиметиков на функцию желудочно-кишечного тракта

Отмечена зависимость между тяжестью состояния больных и частотой нарушения функции ЖКТ. Так из 29 пациентов в первой группе с нарушенной церебрально-сосудистой ауторегуляцией с тяжестью состояния 4-8 баллов по ШКГ или IV степени по Н-Н способность усваивать вводимое питание до начала УАГ отмечалась у 18 (62%) больных. Тогда как во второй группе пациентов с сохраненной церебрально-сосудистой ауторегуляцией с тяжестью состояния 7 -12 баллов по ШКГ или III- IV степени по Н-Н 33 (87%) больных усваивали энтеральное питание (разница достоверна, р<0,05). Это могло объясняться как более выраженной стрессорной реакцией и явлениями гиповолемии у больных во второй группе, так и причинами нейрогенного свойства. Такое объяснение подтверждалось фактом, что на фоне проводимой интенсивной терапии, включающей и введение симпатомиметиков, способность усваивать вводимую пищу восстановилась у 13 из 16 (81%) больных (р<0,05). Появление визуальных нарушений функции ЖКТ, то есть способности усваивать вводимое зондовое питание или кровотечений из эррозий слизистых желудка и кишечника на фоне проведения УАГ не регистрировали. Отмена введения симпатомиметиков

Решение об отмене симпатомиметиков принималось на основании улучшения состояния больных, стабильного снижения ВЧД менее 20 мм рт.ст., стойкой тенденции к нормализации скоростных характеристик МК по данным ТКДГ (у больных с церебральным сосудистым спазмом), уменьшения дислокации и зон ишемии при динамическом КТ- исследовании головного мозга.

При одномоментном прекращении введения симпатомиметиков происходило быстрое снижение за 1 -2 минуты САД на 45 ± 16% (р< 0,05), что ниже исходного уровня (перед проведением УАГ) до 33%. Такая артериальная гипотония могла вызвать гипоперфузию головного мозга даже в условиях отсутствия

внутричерепной гипертензии и способствовать развитию вторичной церебральной ишемии. При постепенной отмене симпатомиметиков в сочетании с коллоидно-кристаллоидной инфузионной терапией САД снижалось на 14 ± 9% (не более чем на 22 мм рт.ст.) Такие значения САД обеспечивали достаточное ЦПД более 70 мм рт.ст. и не могли привести к развитию вторичной церебральной ишемии. Разница в снижении САД по сравнению с одномоментной отменой УАГ была достоверна.

Таким образом, в понятие «оптимальный симпатомиметик» для проведения УАГ у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями мы вкладываем следующие желательные свойства препарата:

^ Благоприятное действие на показатели церебральной гемодинамики (увеличение ЦПД, отсутствие повышения ВЧД, увеличение церебральной АВРО2, отсутствие спастического действия на церебральные сосуды). Отсутствие выраженного вазоспастического эффекта и нарушения микроциркуляции с централизацией кровообращения. ^ Эффективность в достижении необходимого гипертензивного эффекта в терапевтических дозах.

Отсутствие выраженного аритмогенного эффекта. > Отсутствие негативного влияния на почечную функцию и функцию ЖКТ.

Проведенная работа позволила разработать оптимальный подход к выбору симпатомиметика для проведения УАГ в интенсивной терапии внутричерепных кровоизлияний.

выводы

1. Применение симпатомиметиков является эффективной мерой профилактики развития вторичной церебральной ишемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями различного генеза в условиях сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока, вызывает увеличение перфузионного давления и оксигенации головного мозга при устойчивом уровне внутричерепного давления.

2. Допамин, норадреналин, мезатон, адреналин оказывают однонаправленное влияние на церебральную гемодинамику при равном гипертензивном эффекте у больных с внутричерепными кровоизлияниями различного генеза.

3. При оптимальном выборе симпатомиметика удается снизить риск развития нарушений сердечного ритма.

4. Применение симпатомиметиков у нейрохирургических больных при условии нормо- и гиперволемии не приводит к нарушению функции желудочно-кишечного тракта и к почечной недостаточности, но приводит к увеличению диуреза.

5. Симпатомиметиками начального выбора являются допамин и норадреналин. В качестве препарата второй ступени может быть использован мезатон. Адреналин является препаратом третьей ступени выбора. Отмена введения симпатомиметиков должна проводиться при стабильном улучшении состояния больных и основываться на данных нейромониторинга. Оптимальной является постепенная отмена препарата.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

При отсутствии возможности контроля ВЧД у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями в тяжелом состоянии с выраженной общемозговой и дислокационной неврологической симптоматикой необходимо предполагать уровень ВЧД более 20 мм рт.ст. Достаточным уровнем среднего артериального давления для обеспечения адекватной перфузии и оксигенации головного мозга будет являться значение не менее 90 мм рт.ст.

Использование симпатомиметиков показано при недостаточном

гипертензивном эффекте инфузионной терапии в условиях нормо- и гиперволемии, принимая во внимание важность максимально быстрого восстановления перфузии и оксигенации головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Учитывая возможное негативное влияние симпатомиметиков на микроциркуляцию и функцию почек, вероятность возникновения аритмий, необходим мониторинг АД (по возможности инвазивный), ЦВД, SpO2, ЧСС и контроль ЭКГ, биохимических показателей крови при использовании этих препаратов.

Оптимальной является начальная терапия допамином при ЧСС менее 100 мин'1 или норадреналином при ЧСС более 100 мин-1. В качестве препарата второй ступени при неэффективности допамина необходимо использовать мезатон в виде монотерапии при гиперреактивном гемодинамическом ответе на допамин или в комбинации с допамином при полученном ранее ареактивном гемодинамическом ответе.

Применение адреналина для управляемой артериальной гипертензии допустимо только в случае тотальной резистентности к другим симпатомиметикам.

Дозы симпатомиметических препаратов должны титроваться в следующих пределах: 3-10 мкг/кг/мин допамина, 0,1 - 0,8 мкг/кг/мин норадреналина, 0,2 -0,5 мкг/кг/мин мезатона, 0,1 - 0,4 мкг/кг/мин адреналина.

Применение малых доз допамина 1-2 мкг/кг/мин не целесообразно.

Симпатомиметики необходимо вводить через центральный венозный катетер. Оптимальным является использование двух- и трехходовых центральных венозных катетеров при проведении УАГ. Для введения препаратов должна использоваться автоматическая насосная техника со звуковой сигнализацией. Отмена введения симпатомиметиков должна быть постепенной по следующей схеме. Доза вводимого вазопрессора должна постепенно снижаться в течение 24 часов на 25% на фоне увеличения темпа инфузионной терапии кристаллоидами. Оставшаяся доза симпатомиметика отменяется одномоментно при инфузии 400 мл полиглюкина или 500 мл гидроксиэтилкрахмала в течение 1 часа.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Церебральная оксиметрия в параинфракрасном диапазоне. Возможности использования в условиях нейрореанимационного отделения. // Анестезиология и реаниматология, М., 1998, №4, с.43-47. Совместно с Царенко СВ., Крыловым В.В., Тюриным Д.Н., Лазаревым В.В., Карзиным А.В.

2. Применение церебральной оксиметрии при острой нейрохирургической патологии. // В кн. «Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации» под ред. Е. Н. Кондакова. СПб., 1998, с.57-58. Совместно с Царенко СВ., Тюриным Д.Н., Лазаревым В.В.

3. Коррекция артериальной гипертензии в практике интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмой и сосудистыми заболеваниями головного мозга. // Вестник интенсивной терапии, М., 1999, №2, с.60-64. Совместно с Царенко СВ., Крыловым В.В., Тюриным Д.Н., Лазаревым В.В.

4. Симпатомиметики при терапии церебральной ишемии вследствие ангиоспазма после разрыва аневризм головного мозга. // В кн. "Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий", Ступино, 1999, с. 130. Совместно с Матросовой В.В., Крыловым В.В., Царенко СВ.

5. Терапия вторичных церебральных ишемических эпизодов применением симпатомиметиков. // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Материалы съезда. Омск, 11-15 сентября 2002 г., с.96. Совместно с Вахницкой В.В., Крыловым В.В., Царенко СВ., Стороженко И.Н.

6. Применение симпатомиметиков в интенсивной терапии вторичных церебральных ишемических эпизодов. // В кн. «Сосудистые заболевания головного и спинного мозга», Омск, 2000, с.24-26. Совместно с Вахницкой В.В., Крыловым В.В., Царенко СВ., Стороженко И.Н.

7. Применение норадреналина у больных после клипирования артериальных аневризм сосудов головного мозга. // Третий съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. СПб., 4-8 июня 2002 г., с. 446 - 447. Совместно с Царенко СВ., Байковым P.M.

8. Применение симпатомиметиков в интенсивной терапии нейрохирургических больных. // Альманах клинической медицины, 2001, т.4, с.86 - 88. Совместно с Крыловым В.В., Царенко СВ., Вахницкой В.В.

9. Интенсивная терапия пациентов в атонической коме. // В кн. «Актуальные вопросы донорства и трансплантации тканей», М. 2003, с. 21-22. Совместно с Царенко СВ., Вахницкой В.В.

10. Симпатомиметики при нетравматических внутричерепных гематомах: (Цереброваскулярная патология и инсульт: 1 Российский международный конгресс, г.Москва, 24-25 сент.2003г.) // Журнал неврологии и психиатрии, 2003.- (Прил.: Инсульт. - Вып.9), с. 184 -185. Совместно с Царенко С.В.

Принято к исполнению 25/04/2005 Исполнено 26/04/2005

Заказ № 784 Тираж 120 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 www autoreferat ru

19 MAM 2005

Актуальность. На исходы тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и сосудистых заболеваний головного мозга влияют первичные и вторичные повреждающие факторы [82]. Нейрохирургические вмешательства направлены на устранение первичных повреждающих факторов. Влияние вторичных повреждающих факторов, как правило, проявляется уже в послеоперационном периоде.

Определяющим вторичным повреждающим фактором, наряду с гнойно-септическими осложнениями, является вторичный ишемический процесс в головном мозге [52]. Принятой мерой профилактики вторичной ишемии головного мозга является поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД) не менее 70 мм рт.ст. [130].

У пациентов с тяжелой ЧМТ и сосудистой патологией головного мозга после оперативного вмешательства часто наблюдается подъем внутричерепного давления [113, 100]. Поэтому при артериальной гипотонии и, казалось бы, нормальных цифрах артериального давления, снижение ЦПД может провоцировать развитие вторичной ишемии головного мозга.

Использование симпатомиметиков в таких случаях позволяет экстренно поддержать перфузию мозговой ткани за счет повышения среднего артериального давления.

Среди осложнений, возникающих после разрыва церебральных артериальных аневризм, ишемия мозга вследствие сосудистого спазма является одним из наиболее частых и тяжёлых [61, 70]. В настоящее время не существует каких-либо методов воздействия на артериальную стенку церебрального сосуда при ее спазме. Поэтому при проведении интенсивной терапии у больных с субарахнолидальными кровоизлияниями основное внимание должно быть уделено профилактике и лечению ишемии мозга. Стандартом в лечении считается ЗН- терапия (Hypervolemia, Hypertension, Hemodilution), то есть гиперволемия, управляемая артериальная гипертензия и гемодилюция [11].

Однако рядом исследователей применение препаратов с гипертензивной активностью у нейрохирургических больных ограничивается. Сторонники такой тактики указывают на опасность повышения ВЧД у этих больных и нарастание вазогенного отека головного мозга, а также на возможность развития фатальных аритмий и почечной недостаточности [112, 72, 47, 76].

Нерешенными на настоящее время остаются и вопросы выбора оптимального симпатомиметика для проведения управляемой артериальной гипертензии, а также режимы их введения.

Целью работы является разработка тактики рационального использования симпатомиметических средств для коррекции и профилактики вторичных ишемических эпизодов у больных с тяжелой ЧМТ и сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Для достижения поставленной цели работы были определены следующие задачи:

1. Оценить изменения показателей, отражающих церебральную гемодинамику: внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления и оксигенации головного мозга при использовании симпатомиметиков.

2. Оценить возможность использования симпатомиметиков и частоту развития побочного действия на сердечно-сосудистую систему, функцию почек, желудочно-кишечного тракта у больных с внутричерепными кровоизлияниями при их применении.

3. Разработать алгоритм оптимального применения симпатомиметических препаратов при внутричерепных кровоизлияниях.

Научная новизна работы.

Доказана эффективность и безопасность использования симпатомиметиков как меры экстренной профилактики развития вторичной церебральной ишемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями различного генеза в условиях сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока.

Определено воздействие симпатомиметиков в различных дозах на церебральную и центральную гемодинамику у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Показано, что изменения показателей нейромониторинга при использовании симпатомиметиков характеризуют состояние ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока. I

Практическая значимость.

На основании изучения возможных побочных действий симпатомиметиков на сердечно-сосудистую систему, функцию почек, желудочно-кишечного тракта разработан оптимальный алгоритм применения симпатомиметических препаратов в остром периоде черепно-мозговой травмы и сосудистых заболеваний головного мозга, сопровождающихся внутричерепными кровоизлияниями.

Определены показания и разработан способ отмены введения симпатомиметических препаратов при проведении управляемой артериальной гипертензии с наименьшим риском снижения перфузии и окигенации поврежденного головного мозга.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения показателей нейромониторинга: внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления, церебральной артерио-венозной разницы по кислороду при воздействии симпатомиметиков позволяют судить о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока вследствие повреждения головного мозга.

2. Применение симпатомиметиков является эффективной мерой профилактики развития вторичной церебральной ишемии при внутричерепных кровоизлияниях различного генеза.

3. Различные симпатомиметические препараты в дозах, вызывающих равное повышение артериального давления, одинаково влияют на внутричерепное давление, перфузию и оксигенацию головного мозга.

4. Выбор симпатомиметика для проведения управляемой артериальной гипертензии основывается на сопоставлении возможности достаточного гипертензивного действия и вероятности развития побочных эффектов.

5. При рациональном подходе к выбору симпатомиметиков они являются безопасным средством улучшения перфузии и оксигенации головного мозга, не вызывающим значительных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта.

6. Решение об изменении режима введения симпатомиметиков у нейрохирургических больных должно приниматься на основании клинической картины и данных нейромониторинга.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на Втором съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998), на Шестом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), на Третьем съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), на Восьмом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), на Первом Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), на заседании проблемно-плановой комиссии №6 НИИСП им. Н.В. Склифосовского «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» (2005г.).

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключеия, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 9 рисунков и 4 приложения. Указатель литературы включает 28 отечественных источников и 109- зарубежных.

Выводы

1. Применение симиатомиметиков является эффективной мерой профилактики развития вторичной церебральной ишемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями различного генеза в условиях сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока, вызывает увеличение перфузионного давления и оксигенации головного мозга при устойчивом уровне внутричерепного давления.

2. Допамин, норадреналин, мезатон, адреналин оказывают однонаправленное влияние на церебральную гемодинамику при равном гипертензивном эффекте у больных с внутричерепными кровоизлияниями различного генеза.

3. При оптимальном выборе симпатомиметика удается снизить риск развития нарушений сердечного ритма.

4. Применение симпатомиметиков у нейрохирургических больных при условии нормо- и гиперволемии не приводит к нарушению функции желудочно-кишечного тракта и к почечной недостаточности, но приводит к увеличению диуреза.

5. Симпатомиметиками начального выбора являются допамин и норадреналин. В качестве препарата второй ступени может быть использован мезатон. Адреналин является препаратом третьей ступени выбора. Отмена введения симпатомиметиков должна проводиться при стабильном улучшении состояния больных и основываться на данных нейромониторинга. Оптимальной является постепенная отмена препарата.

Рекомендации в практику

При отсутствии возможности контроля ВЧД у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями в тяжелом состоянии с выраженной общемозговой и дислокационной неврологической симптоматикой необходимо предполагать уровень ВЧД более 20 мм рт.ст. Достаточным уровнем среднего артериального давления для обеспечения адекватной перфузии и оксигеиации головного мозга будет являться значение не менее 90 мм рт.ст.

Использование симпатомиметиков показано при недостаточном гипертензивном эффекте инфузионной терапии в условиях нормо- и гиперволемии, принимая во внимание важность максимально быстрого восстановления перфузии и оксигеиации головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Учитывая возможное негативное влияние симпатомиметиков па микроциркуляцию и функцию почек, вероятность возникновения аритмий, необходим мониторинг АД (по возможности инвазивный), ЦВД, БрОг, ЧСС и контроль ЭКГ, биохимических показателей крови при использовании этих препаратов.

Оптимальной является начальная терапия догтмином при ЧСС менее 100 мин"1 или норадреналином при ЧСС более 100 мин"1. В качестве препарата второй ступени при неэффективности допамина необходимо использовать мезатон в виде монотераппи при гиперреактивном гемодинамическом ответе на допамин или в комбинации с допамином при полученном ранее ареактивном гемодинамическом ответе.

Применение адреналина для управляемой артериальной гипертензии допустимо только в случае тотальной резистентности к другим симпатомиметикам.

Дозы симпатомиметических препаратов должны титроваться в следующих пределах: 3-10 мкг/кг/мин допамина, 0,1 - 0,8 мкг/кг/мин норадреналина, 0,2 - 0,5 мкг/кг/мин мезатона, 0,1 - 0,4 мкг/кг/мин адреналина.

Применение малых доз допамина 1-2 мкг/кг/мин не целесообразно.

Симпатомиметики необходимо вводить через центральный венозный катетер. Оптимальным является использование двух- и трехходовых центральных венозных катетеров при проведении управляемой артериальной гипертензии. Для введения препаратов должна использоваться автоматическая насосная техника со звуковой сигнализацией.

Отмена введения симпатомиметиков должна быть постепенной по следующей схеме. Доза вводимого вазопрессора должна постепенно снижаться в течение 24 часов на 25% на фоне увеличения темпа инфузионной терапии кристаллоидами. Оставшаяся доза симпатомиметика отменяется одномоментно при инфузии 400 мл полиглюкина или 500 мл гидроксиэтилкрахмала в течение 1 часа.

Заключение.

ЧМТ составляет до 30% всех повреждений и является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации лиц наиболее трудоспособного возраста [26].

В.В. Лебедев и В.В. Крылов (2001) указывают на опасность артериальной гипотонии у пациентов с этой патологией. По мнению авторов, снижение среднего артериального давления ниже 60 - 70 мм рт.ст. вызывает нарушение саморегуляции кровообращения головного мозга, так как при этом возникает ишемия мозга, приводящая к его функциональным и морфологическим изменениям.

Среди осложнений, возникающих после разрыва АА, ишемия мозга вследствие сосудистого спазма является одним из наиболее частых и тяжёлых. Важнейшей целыо интенсивной терапии больных с острой нейрохирургической патологией является поддержание оптимального притока к мозгу богатой кислородом крови [44].

В настоящее время доказано, что в патогенезе вторичных ишемических повреждений головного мозга большое значение имеет развитие вторичной гипоперфузии головного мозга, возникающей в результате системной артериальной гипотензии или повышения внутричерепного давления. Это приводит к снижению церебрального перфузионного давления и, соответственно к нарушению общего мозгового кровотока и регионарной перфузии [8].

Инфузионная терапия не всегда приводит к желательному гипертензивному эффекту, тогда как применение симпатомиметиков является перспективной мерой экстренного купирования артериальной гипотензии и повышает церебральное перфузионное давление.

Однако высказываются опасения о возможности развития фатальных аритмий и почечной недостаточности на фоне применения симпатомиметических препаратов [47, 76]. Но возможно данные опасения возникают из-за недостаточной оценки водно-электролитного статуса больных. Использование симпатомиметиков при некупированной гиповолемии может резко увеличивать негативные вазоспастические реакции и аритмогенную активность этих препаратов.

Ряд авторов рассматривает артериальную гипертензию как пусковой фактор вазогенного отека мозга [112, 72].

В целом вопросы применения симпатомиметиков в интенсивной терапии внутричерепных кровоизлияний остаются до конца не изученными.

Целью данной работы является разработка рациональной тактики использования симпатомиметических средств для коррекции и профилактики вторичных ишемических эпизодов у больных с тяжелой ЧМТ и сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Данная работа по использованию симпатомиметиков выполнялась на основе динамического наблюдения за 67 оперированными больными в возрасте 18-67 лет с внутричерепными кровоизлияниями. Для обеспечения статистической значимости результатов при проведении исследования у сравнительно небольшого контингента пациентов использовали систему рандомизации результатов методом «cross-over», где каждый пациент сам служит себе контролем. Таким методом проведено 183 исследования по применению симпатомиметиков у нейрохирургических больных, было мониторировано 6265 часов инфузии различных вазопрессоров. Исследование выполнялось на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. По характеру патологии больные распределились следующим образом: 48 пострадавших с ЧМТ (72%), 10 пациентов с САК вследствие разрыва АА (15%), 9 больных с ГИ (13%). Тяжесть состояния больных оценивали по ШКГ, а у больных с разрывами АА использовали оценку Н-Н в предоперационном периоде. Все больные при поступлении в отделение обследовались по традиционно сложившемуся алгоритму: рентгенологическое исследование, КТ головного мозга, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, лабораторные исследования крови. Всем больным проводился мониторинг АД, ЧСС, 8р02, ЦВД. В рамках проводимого исследования дополнительно использовали систему нейромониторинга: измерение ВЧД, г802, з^'Ог-32 больным был установлен интрапаренхиматозный датчик измерения ВЧД, 35- субдуральный датчик. На основании полученных данных рассчитывались ЦПД и церебральная АВР02. Также больным в динамике проводилась ТКДГ с регистрацией ЛСК по СМА, МПР, ИЛ. У 13 больных проводили измерение СВ, всем больным измеряли СКФ по клиренсу креатинина.

Критериями начала симпатомиметической поддержки у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями являлись: тяжелое состояние (по ШКГ менее 13 баллов) с наличием выраженной общемозговой, очаговой и дислокационной неврологической симптоматики, отсутствие значимой сочетанной патолологии или хронических заболеваний, отсутствие гиповолемии (ЦВД более 5 см вод.ст., ДЗЛК более 10 мм рт.ст.), снижение ЦПД менее 70 мм рт.ст. или наличие подтвержденного сосудистого спазма.

Эффекты симпатомиметиков сравнивали в дозах вызывающих одинаковое повышение САД (равных гипертензивных). Симпатомиметики титровали до достижения увеличения САД на 30% от исходного. Применяли следующие дозы симпатомиметиков: допамина- 3-10 мкг/кг/мин, норадренашша- 0,1 - 0,8 мкг/кг/мин, мезатона- 0,1 - 0,5 мкг/кг/мин, адреналина- 0,1 - 0,4 мкг/кг/мин.

По характеру изменений показателей нейромониторинга в ответ на применение симпатомиметиков пациенты были разделены на две группы. Такое разделение представляется нам целесообразным, поскольку раскрывает возможные механизмы влияния симпатомиметиков на мозговой кровоток в зависимости от сохранности цсребрально-сосудистых ауторегуляторных механизмов.

Первая группа была представлена 29 больными. Из них: 14- с ЧМТ, 6 пациентов с разрывами АА, 9- с ГИ. По методу «cross-over» исследовано 87 случаев использования симпатомиметиков. Тяжесть состояния этих больных оценивалась в 4 - 8 баллов по ШКГ и IV степенью по Н-Н, отмечалось наличие дислокационной неврологической симптоматики. У 19 пациентов этой группы инфузия вазопрессоров проводилась по жизненным показаниям, так как при отсутствии гиповолемии САД составляло менее 60 мм рт.ст.

Для этой группы больных были характерны следующие изменения показателей нейромониторинга в ответ на применение симпатомиметиков: увеличение САД определяло соответствующую эволюцию ВЧД, чем выше становилось САД, тем большие цифры ВЧД регистрировались. При этом внутричерепная гипертензия носила злокачественный характер и была рефрактерна к терапии гиперосмолярными препаратами. При повышении САД с 67 ± 16 до 109 ± 9 мм рт.ст. отмечалось увеличение ВЧД с 31 ± 6 до 45 ± 10 мм рт.ст. (р< 0,05). В результате ЦПД практически не изменялось, оставаясь на критически низком уровне 58 ± 7 мм рт.ст. Показатели АВР02 также достоверно не снижались при увеличении САД, максимально изменяясь на 2 об%, оставались на критически высоком уровне 55 - 65 об%, что в 2 раза превышало допустимые значения. Несмотря на различные показатели ЦОМ в случае биполярной установки датчиков, над «интактным» полушарием головного мозга показатели были на 15 ± 5% выше, чем над «пораженным», сохранялась общая тенденция изменения данных в ответ на индуцированный подъем САД. Это указывало на общий характер нарушений регуляторных механизмов в головном мозге. Такие изменения ЦПД, ВЧД и АВР02 при проведении УАГ интерпретировались как нарушение церебрально-сосудистых ауторегуляторных механизмов, по видимому в виду обширности поражения, дислокационных процессов, гибели нейронов, нарушения ГЭБ. Состояние этих больных прогрессивно ухудшалось, все они скончались (исход 5 типа по ШИГ).

Вторая группа была представлена 38 больными. Из них- 34 больных с ЧМТ и 4 пациента с разрывом АА. По методу «cross-over» исследовано 96 случаев использования симпатомиметиков. Тяжесть состояния этих больных оценивалась в 5 - 12 баллов по ШКГ или III -IV степенью по Н-Н. В большей степени у этих больных показатели САД были формально нормальными- 91 ± 14 мм рт.ст. Однако учитывая наличие внутричерепной гипертензии, ЦПД было снижено. Симпатомиметики этим пациентам назначались с целью предотвращения развития вторичной церебральной ишемии.

Для этой группы больных были характерны следующие изменения показателей нейромониторинга в ответ на применение симпатомиметиков: при индуцированном повышении САД отсутствовала значимая зависимость изменений между САД и ВЧД. При повышении САД ВЧД достоверно не изменялось, что приводило к увеличению ЦПД. Повышению ЦПД сопутствовало снижение АВРОг-Так при повышении САД у 25 (66%) больных в этой группе ВЧД практически не изменялось, регистрировались лишь разнонаправленные колебания значений на 1 - 3 мм рт.ст. В 5 (13%) случаях отмечался подъем ВЧД транзиторного характера на 2 - 6 часов с 29 ± 6 до 34 ± 5 мм рт.ст. У 8 (21%) больных ВЧД снижалось с 27 ± 4 до 21 ± 7 мм рт.ст. При этом ЦПД повышалось с 62 ± 7 мм рт.ст. до 102 ± 5 мм рт.ст. (р< 0,05). Данные изменения позволяли судить о повышении перфузии компрометированного первичным повреждающим фактором мозга. АВРО2 после начала УАГ уменьшалась, причем это изменение было более выражено над «пораженным» полушарием. Так, над «пораженным» полушарием головного мозга показатели ЦОМ возрастали с 49 ± 8 до 65 ± 6 об% и

АВРО2 снижалась с 52 ± 7 до 37 ± 5 об% (р< 0,05). Над «интактным» полушарием показатели ЦОМ повышались с 59 ± 5 до 66 ± 4 об% и АВР02 снижалась с 41 ± 6 об% до 35 ± 5 об%( р> 0,05). Разница в снижении АВРО2 в «пораженных» и «интактных» областях головного мозга составила 10 ± 5 об% (р < 0,05). Этот факт позволял предположить перераспределение кровотока в пользу поврежденных, а стало быть, более подверженных ишемическим изменениям областей головного мозга на фоне вызванной симпатомиметиками артериальной гипертензии. Такие изменения отображали создание лучшей перфузии и оксигеиации более «нуждающихся» тканей, что уменьшало риск развития вторичной церебральной ишемии. Вышеуказанные изменения ЦПД, ВЧД и АВР02 при проведении УАГ объяснялись сохраненными механизмами церебрально-сосудистой ауторегуляцни.

Состояние большинства (79%) этих больных улучшалось, постепенно снижалось ВЧД и регрессировала патологическая неврологическая симптоматика, повышался уровень бодрствования. Эти пациенты выжили и были переведены в госпитальное отделение. У 11 (29%) из них отмечался 1-2 тип исхода по ШИГ (неврологическое восстановление больного), у 19 (50%) пациентов- 3-4 тип исхода по ШИГ (неврологический дефицит). 8 (21%) больных из второй группы скончались (5 тип исхода по ШИГ).

Проведен сравнительный анализ влияния различных симпатомиметиков на ВЧД. Для возможности сопоставления, действие препаратов на ВЧД сравнивалось в равных гипертензивных дозах, для этого рассчитывался показатель отношения изменения САД к изменению ВЧД (с!САД/ (1ВЧД) для каждого симпатомиметика. При проведении этого анализа не было получено достоверной разницы влияния различных симпатомиметиков на ВЧД (р> 0,05).

Следовательно, определяющим фактором, влияющим на ВЧД являлся уровень повышения САД, а не различие адренорецепторной активности препаратов. Отображением этого является тот факт, что для комбинации допамина и мезатона показатель с1САД/ dBЧД достоверно не отличался от такового при терапии одним симпатомиметиком. Получены следующие значения этого показателя. В первой группе больных для допамина он составил 1,44 ± 0,08, для норадреналина-1,42 ±0,06, для мезатона- 1,49 ± 0,11, для адреналина- 1,5 ± 0,09, для комбинации допамина с мезатоном- 1,46 ± 0,08 (разница не достоверна). Во второй группе больных показатель с1САД/ (ШЧД равнялся для допамина- 19,7 ± 4,4, для норадреналина- 20,5 ± 4,5, для мезатона- 20,3 ± 4,8 и для комбинации допамина с мезатоном- 21,1 (разница не достоверна, р> 0,05). Существенных различий на изменение АВРОг у различных симпатомиметиков в равных гипертензивных дозах также выявлено не было. Разница варьировала на 3,6 ± 1,5% (р> 0,05).

При сравнении динамики показателей ВЧД, ЦПД, АВР02 в ответ на проводимую УАГ у больных с разным генезом внутричерепного кровоизлияния внутри каждой группы не было получено достоверной разницы. Видимо, определяющими факторами нарушения церебральной, гемодинамики были процессы ишемии, отека, дислокации головного мозга сходные у больных в тяжелом состоянии с внутричерепными кровоизлияниями различной природы.

Проведение ТКДГ больным с разрывами АА подтверждало наличие сосудистого спазма. При индуцированном симпатомиметиками повышении САД у больных с разрывами АА в обеих группах наблюдалась схожая картина при ТКДГ: ЛСК по СМА не изменялись, наблюдалась незначительная тенденция к уменьшению МПР и ИЛ с «пораженной» стороны и увеличение ИЛ с «интактной» (изменения недостоверны, р>0,05). Стабильные ЛСК нами интерпретировались как отсутствие углубления ангио спазма под воздействием симпатомиметика, а изменения МПР и ИЛ как увеличение МК связанного с повышением ЦПД. Однако отсутствие достоверных изменений скоростных характеристик МК по данным ТКДГ не сочеталось с существенными изменениями ВЧД, ЦПД и АВР02 у больных с разрывами АА. На фоне проводимой терапии у пациентов второй группы с разрывами АА наблюдалось стойкое уменьшение повышенных ЛСК со 137,5 ± 6,7 до 107,0 ± 7,5 см/сек и снижение МПР со 37,9 ± 5,4 до 16,2 ± 5,5% (р< 0,05), что свидетельствовало о постепенном разрешении сосудистого спазма и являлось одним из критериев отмены симпатомиметиков.

Исходные ЛСК, МПР, ИЛ у всех больных с ЧМТ и ГИ (в обеих группах) достоверно не отличались от нормальных показателей и практически не изменялись на фоне проводимой УАГ, что не соответствовало тяжести состояния этих больных и другим показателям церебральной гемодинамики. Не отмечено достоверной разницы между влиянием на скоростные характеристики МК по данным ТКДГ у разных симпатомиметических средств.

В нашем исследовании различные симпатомиметики сравнивались по количеству желательных гемодинамических ответов. Всвязи с этим выделяли три вида гемодинамического ответа на воздействие симпатомиметика.

Сбалансированный гемодннамический ответ характеризовался достаточным (30%) возрастанием САД при использованных дозах ситмпатомиметиков без явлений выраженной тахикардии более 140 мин"1.

Ареактивный гемодннамический ответ характеризовался отсутствием достаточного увеличения САД на фоне введения максимально использованных доз симпатомиметиков без выраженной тахикардии.

Гиперреактивный гемодннамический ответ характеризовался возникновением выраженной тахикардии более 140 мин"1 на введение начальных доз препарата.

Согласно дизайну исследования, учитывая длительность проводимой УАГ у одного больного (поочередно) могли использоваться несколько симпатомиметиков. Таким образом, 67 пациентам вводили допамин, 43 больным норадреналин, 28- мезатон, 32- адреналин. Комбинацию допамина в дозе 10 мкг/кг/мин и мезатона в дозах 0,1 - 0,5 мкг/кг/мин мы использовали у 13 больных.

При применении допамина у 13 из 67 (20%) больных был получен ареактивный гемодинамический ответ. Такая изначальная ареактивность могла быть объяснена как изменением плотности адренорецепторов на наружной поверхности мембраны эффекторных клеток, так и пострецепторными внутриклеточными изменениями. У 17 из 67 (25%) пациентов при введении допамина получен гиперреактивный гемодинамический ответ. Надо отметить, что у больных в первой группе достоверно чаще наблюдался ареактивный гемодинамический ответ при использовании допамина (у 42%), тогда как гипереактивный ответ был более характерен у больных второй группы (у 37%, р< 0,05). Процент больных, у которых удалось получить сбалансированный гемодинамический эффект был больше во второй группе больных (60% по сравнению с 48%, р> 0,05). По-видимому, ведущей причиной в такой разнице гемодинамических ответов являлась сохранность механизмов центральной регуляции сердечно-сосудистой системы из стволовых структур мозга. Больным с ареактивным гемодинамическим ответом на введение допамина в дозе 10 мкг/кг/мин в структуру УАГ был добавлен мезатон (комбинация). Сбалансированный гемодинамический эффект при этом отмечен у 85% больных. Монотерапия мезатоном в дозе 0,2 - 0,5 мкг/кг/мин была гемодинамически эффективна у 82% больных. Необходимое увеличение САД при этом удалось достигнуть у 16 из 17 больных (р<0,05) с полученным ранее гиперреактивным ответом на введение допамина.

Следует отметить, что в 5 (22%) случаях, когда пациенты при отсутствии гиповолемии получали мезатон в дозе 0,4 - 0,5 мкг/кг/мин было отмечено снижение значения БрСЬ со 100 до 95- 97 об%, несмотря на нормальные показатели кислородного статуса в пробах крови из лучевой и бедренной артерий по данным газоанализатора. Такая закономерность могла быть объяснена спазмом периферических капилляров и нарушением микроциркуляции с явлениями централизации кровообращения. Однако при сочетанном применении мезатона в этих дозах и допамина такие негативные эффекты на микроциркуляцию не отмечались, что позволяло рассматривать эту комбинацию симпатомиметиков как возможную для проведения УАГ.

На применение норадреналина был получен сбалансированный гемодинамический эффект у всех больных. Эффективная доза препарата составила 0,52 ±0,18 и 0,41 ±0,19 мкг/кг/мин у больных в первой и второй группе соответственно (р> 0,05).

На использование адреналина гиперреактивный ответ был получен у 56% больных (р< 0,05).

В ходе нашего исследования симпатомиметики применялись продолжительностью до 7 суток. У допамина отмечена тенденция к более раннему развитию тахифилаксии в сравнении с другими симпатомиметиками на 3,63 ± 0,75 сутки (р> 0,05).

Анализ аритмий в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных выявил высокий процент гемодинамически не значимых нарушений сердечного ритма- 58%. Наиболее часто регистрировалась экстрасистолическая аритмия (43%), реже миграция суправентрикулярного водителя ритма (15%). При использовании допамина для УАГ существенно возрастало количество регистрируемых аритмий, препарат потенцировал развитие аритмий в 36% случаев использования (р< 0,05). В основном они возникали при гиперреактивном гемодинамическом ответе. В 7 случаях (10%) это были гемодинамически значимые (вызывающие снижение АД, СВ) аритмии: пароксизм мерцательной аритмии и частая желудочковая экстрасистолия. Норадреналин и мезатон не обладали такой аритмогенностыо. Мезатон, несмотря на негативное влияние на микроциркуляцию, даже вызывал уменьшение ЧСС с 98 ± 14 до 90 ± 10 мин"1 (р< 0,05) и обладал незначительным антиаритмическим эффектом (р> 0,05). У 3 из 5 пациентов исчезли потенцированные допамнном аритмии при комбинировании этих препаратов. Инфузия адреналина вызвала наибольшее количество нарушений сердечного ритма (у 41% больных).

Выраженное хронотропное действие адреналина, его высокая аритмогенность, сложность титрования, опасность гиперреактивного ответа уже в малых дозах ограничивали использование этого препарата при проведении УАГ.

Все потенцированные симпатомиметиками аритмии исчезали после замены препарата и не потребовали введения антиаритмических средств, что позволяло сделать вывод о достаточной безопасности использования симпатомиметиков в плане нарушений сердечного ритма.

Проведенное нами исследование влияния симпатомиметиков у 13 (19%) больных с внутричерепными кровоизлияниями на СВ выявил следущие закономерности. В применяемых нами дозах адреналин вызывал повышение СВ на 69,4%, допамин- на 48,2%, норадреналин-на 32,1%, комбинация допамина с мезатоном- на 29,1%, мезатон вызывал незначительное снижение СВ на 4,7% из-за рефлекторного уменьшения ЧСС (р< 0,05). Следует отметить, что при значительной разнице влияния симпатомиметков на СВ, в равных гипертензивных дозах они вызывали сходные изменения параметров церебральной гемодинамики. Создавалось впечатление, что на степень улучшения перфузии и оксигенации головного мозга в условиях нормо- и гиперволемии прежде всего влияет уровень САД и повышение ЦПД, а не изменение СВ. Однако малое количество наблюдений не позволило сделать достоверный вывод.

Уровень креатинина и мочевины в сыворотке больных после первых суток УАГ были в пределах нормы и составили 86 ± 18 мкмоль/л, 5,8 ± 1,7 ммоль/л соответственно. Эти показатели даже достоверно снизились по сравнению с исходными значениями, что объяснялось коррекцией водно-электролитных расстройств при поступлении больных. Показатели азотистых соединений в крови существенно не изменялись в ходе всего периода проведения УАГ.

Исследование СКФ по клиренсу креатинина также не выявило значительного ухудшения функции почек на фоне УАГ. Показатели СКФ после суточного применения симпатомиметиков имели незначительную тенденцию к снижению и составляли 91 ± 25 мл/мин, однако достоверно не отличались от нормальных значений (р> 0,05). Наблюдалась тенденция к более высокой СКФ (93 ± 20 мл/мин) при применении допамина и более низкой (83 ± 10 мл/мин) при использовании мезатона (р> 0,05). Во всех случаях СКФ отображала нормальную фильтрационную способность почек или несущественное снижение функциональных почечных резервов (СКФ 62 - 90 мл/мин), которое не приводило к увеличению азотистых оснований в крови.

Использование дополнительной инфузии допамина в малых дозах 1 - 2 мкг/кг/мин с целью повышения перфузии почек не выявило значимых изменений СКФ и уровня мочевины, креатинина в крови, а лишь вызывало большее мочеотделение на 50 - 120 мл/час, создающее дополнительные трудности в восстановлении ОЦК.

В среднем уровень диуреза на фоне УАГ возрастал в 2 раза по сравнению с исходными значениями 112 ± 21 мл/час (р< 0,05), несколько больше он был при введении допамина (243 ± 46 мл/час), незначительно меньше он наблюдался при использовании мезатона (219 ±39 мл/час) (р> 0,05).

В случаях наиболее выраженной полиурии у 8 (12%) больных с целыо подавить избыточный диурез был использован десмопрессин. Эффект был получен у 4 из 8 больных. Небольшое количество случаев применения десмопрессина при УАГ не позволило получить статистически достоверных результатов и требует дальнейшего изучения.

Появление визуальных нарушений функции ЖКТ, то есть способности усваивать вводимое зондовое питание или кровотечений из эррозий слизистых желудка и кишечника на фоне проведения УАГ не регистрировалось.

Решение об отмене симпатомиметиков принималось на основании улучшения состояния больных, стабильного снижения ВЧД менее 20 мм рт.ст., стойкой тенденции к нормализации скоростных характеристик МК по данным ТКДГ (у больных с церебральным сосудистым спазмом), уменьшения дислокации и зон ишемии при динамическом KT- исследовании головного мозга.

При одномоментном прекращении введения симпатомиметиков происходило быстрое снижение за 1 -2 минуты САД на 45 ± 16% (р< 0,05), что ниже исходного уровня (перед проведением УАГ) до 33%. Такая артериальная гипотония могла вызвать гипоперфузию головного мозга даже в условиях отсутствия внутричерепной гипертензии и способствовать развитию вторичной церебральной ишемии. При постепенной отмене симпатомиметиков в сочетании с коллоидно-кристаллоидной инфузионной терапией САД снижалось на 14 ± 9% (не более чем на 22 мм рт.ст.) Такие значения САД обеспечивали достаточное ЦПД более 70 мм рт.ст. и не могли привести к развитию вторичной церебральной ишемии. Разница в снижении САД по сравнению с одномоментной отменой УАГ была достоверна.

Таким образом, в понятие «оптимальный симпатомиметик» для проведения УАГ у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями мы вкладываем следующие желательные свойства препарата: Благоприятное действие на показатели церебральной гемодинамики (увеличение ЦПД, отсутствие повышения ВЧД, увеличение церебральной АВРО2, отсутствие спастического действия на церебральные сосуды).

Отсутствие выраженного вазоспастического эффекта и нарушения микроциркуляции периферических тканей с централизацией кровообращения.

Эффективность в достижении необходимого гипертензивного эффекта в терапевтических дозах.

Отсутствие выраженного аритмогенного эффекта.

Отсутствие негативного влияния на почечную функцию и функцию ЖКТ.

Проведенная работа позволила оптимизировать подход к выбору симпатомиметика для проведения УАГ в каждом конкретном случае.