Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование различных источников лазерного излучения в кожно-пластической хирургии (клинико-экспериментальное исследование)

РГ6 0«

1 7 МАЯ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЮТЩШСКИХ НАУК 11ЛУЧШИ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 6/6-002.3-085.849.19-059:615.837.3

ДАШШШ Николай Алексеевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОШЮ-ШГАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

(Клинико-эксперимэятальшэ исследования)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕ дисоерта на соискание ученой степени

Р А Т ц и п

доктора медицинских паук

Москва - 1993

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте лазе] ной шздацшш Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - профессор О.К.Скобелкин)

Научные консультанты: Заслуженный деятель,науки Российской

Федерации, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор О.К.Скобелкин

Доктор медицинских наук, профессор F. Д. Литвин

Официальные ашганенты: Лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор . Н.О.Миланов

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор А.А.Вшшевский

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук Е.Н.Ыашгин

Ведущее учреждение - Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита состоится " £ " ¿¿¿evy-f 1993 г. в часов

на заседают специализированного Ученого Совета при Российском научном центре хирургии АМН (Москва, ул.Большая Пироговская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ АМН Автореферат разослан " <$ " 1993г.

Ученый секретарь Специализированного•Совета

доктор медицинских наук Е.Б.Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОГИ

Актуальность теш.

В настоящее время в большинство стран мира наблюдается интенсивной внедрение лазерной техники в медицину. Уникальные споПстпа лазерного излучения - бескровное рассечение тканей, испарение патологических очагоп и стерилизация раневнх поверхностей, коагулирование сосудов и биостнмулнругацэе действие на ткани - открыли широкие еозмо;шости его применения в различных областях хирургии, терапии и диагностики.

Разработка и использование лазерной техники в экспоримон-тальннх и клинических условиях исторически делится па несколько периодов. Начальный период связан с открытием оптических квантовых генераторов. Способность очень тонкой фокусировки лазерного луча, позволяющей на небольшой плошали концентрировать огрокгуп энергию, позволила предположить возможность его использования в качества лазерного скальпеля, что вскоре было осуществлено в ряде экспериментальных работ (Огнев Б.В. 1972, Вижевски!! Л.А. 1972,GoEoUnan L 1970). Однако, результат« этих исследований оказались шло прпгодшми для клштческого применения по ряду причин. Основной из них явилось техническое несоверкепстпованпо лазерной аппаратура. Тем но менее, принципиальная возмолиюсть использования лазеров □ хирургии подтверждалась исследованиями, в которых авторы указывали на недостатки лазерной аппаратура, что,' в свою очередь, способствовало ускорешго ее модернизации (/IpfeEbeTC) D.B., 1983). В этот период и были создали наиболее распространенные в настоящее время п клиниках лазерные установки (. ChoyD.L., 1900).

Второй период развития лазерной техники связан с преодоле-

пнем ряда технически-: трудностей первого этапа и интенсивными исследованиями взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями (Богатов В.В. 1980, Гамалея М.Ф., I98I', Евстегнее-Da Л.Р. 1934, Плетнев С.Д., 1981, Скобелкин O.K., 1981, ' Cochrane J. P., I98I, Dixon J. A., 1985, Nakagau/a H., 1985 и др.), Привлекательные свойства лазерного излучения побуждают исследовать лазеры новых типов и расширять сферу применения уже апробированных установок.

Влесто с тем, накопившиеся к середине 80-х годов экспериментальные и клинические данные указывают на не всегда благополучные исходи лазерной хирургии. Это связано с недостаточным излучением реакции тканей на лазерное воздействие и заставляет более критично оценивать возможности и недостатки использования лазероз в лечебной практике. В этого времени начинается третий период экспериментальных и клинических разработок лазерных средств и методов, в медициной "Период слепого увлечения лазерами прошел, наступило время трезво оценить возможности и недостатки лазерной хирургии, определить четкие границы клинического применения лазеров. " - пишет DiXOri J. A., (1985). Ochobhkmii направлениями исследований лазерных методик в настоящее время являются: продолкешго изучения взаимодействия лазерного, излучения с биологическими структурами па оснозе новейших достижений науки; поиск новых форм и сфер применения лазеров, исключающих или-уменьшающих негативные стороны воздействия лазерногохзлучения ка биологические ткани.

На наш взгляд большой интерес в этом плано тлеет использование различных источников -лазерного излучения в пластической хирургии и косметологии. Необходимо отметить, что воздействие лазерного излучения на биологические ткани и, в частности на коку, спе-

цифическое, отличное о'г всех других извостнпх видов физического . воздействия. Специфичность действия лазерного излучения на исшиг зависит от мощности лазорного луча, энергии и ее плотности на единицу.облучаемой поверхности, длины волн» излучения, времени воздействия и т.д. А также от особенностей самих биологических тканой: морфологической структур« ее, содержания пигмента, плотности тканой, особетгости васкуляризацпи.

В.зависимости от вида лазорного излучения могло бескровно рассекать ткани, испарять или коагулировать опухолевые, пигментные и рубцовые образования коки, стимулировать регенеративные -процессы заживления ран и путем коагуляции соединять биоткани, том самым достигал лучших косметических и функциональных результатов. !

Противоречивые данные об отрицательных сторонах и преимуществах лазерной хирургии, малоо количество исследований с использованием функциональных методов и недостаточно полное изучение патофизиологических механизмов точения раневого процесса поело воздействия лазорного излучения высокой интенсивности на бпологпчеекпо структуры, отсутствие четких методических рекомендаций по использовании различных источников лазорного излучения при лочонии опухолей кота, пнгмонтиых и сосудистых пораконий кояи, гипертрофических п колоидаок рубцов, отсутствие информации и, в то г.о вре:*л, перспективность использования лазеров в хирургической косметология - все ото послу,1шло причиной для . проведения нпотоязих исследований. Реализация нашей цоли потребовала пропэдонпя эг.опорп.:знтальнпх исследований и изучение большого клинического материала. .

Поль исследования. Расработка методического обоснования и

рекомендаций к клинического применению в пластической хирургии ' различных источников лазерного излучешиг (углекислотного, аргонового и низкоинтснсивного лазеров) дая лечения (Зольных с новообразованиями, Рубцовыми деформациям:, пигментными п сосудистыми поражениями и косметическими дефектами кожи и ее првдатков.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:'

1. Разработать новый принцип оперативного вмешательства в кожно-пластической хирурги!!, используя возможности лазерного излучения: сварной шов кожи с применением СС^-лазера; определить глубину и степень термических повреждений кожи; проследить

динамику ретгаративных процессов на основании клинических, морфо-

I

метрических, гистологических и функциональных исследований.

2. Изучить в эксперименте особенности течения раневого процесса в лазерной ране после воздействия углекислотного лазера низкой мощности. На основании морфологических и функциональных исследований определить параметры оптимального- воздействия лазерного излучения на кону. _ , ,

3. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению больных с опухолевыми заболеваниями колеи и ее придатков с использованием лазеров. Разработать способы оперативных, вмешательств и дать конкретные рекомендации по применению лазерной техники при лечении-опухолевых заболеваний кокк.

4. Разработать методику комплексного лечения больных с гипертрофическими и келоиднкми рубцами кожи с использованием бы-сокоэнергетических лазеров для оперативных вмешательств и низкоэнергетических лазеров в пред- и послеоперационном терапевтическом лечении. Определить оптимальные парагзтры'лазерного воздейств;:

на рубцовоизмененную ко;ку.

5.[Усовершенствовать методику лечения больных с пигментными и сосудистыми поражениями кожи о применением аргонового лазера. Определить показания и противопоказания к лазерному лечению этой категории, больных. Разработать и внедрить объективные методы контроля такие как биофотомогрия, что позволит оптиматизировать лечение огпх больных и улучшить лечебный я косметический результат.

6. Изучить особенности применения высокоэнерготических лазеров при пластических операциях у пациентов с косметическими дефектами передней брюшной стеики.

Научная новизна работы.

Заключается п том, что на основе современных методических подходов впервые в нашей страна обоснованы и разработаны методики применения как высокоэнорготических, так и низкоэноргетичес-ких лазороя в пластической хирургия и косметологии при лечении больных с опухоловыми заболеваниями кона! и ео придатков, гипер-трофпчоскишг И к0лопдннми рубЦШ/Ш КОХИ, пигментными и сосудистыми поражениями кожи, при косметических дефектах мягких тканей породной бркитой стогаш. Это открывает принципиально новое направленно п оточостпэ1шой хирургии, ЧТО позволило создать сд1п1ст-

вонноа пока в напой стране отделение лазерной кожно-пластической хирургии в 1П1И лазерной кодишш Минздрава Российской Оедерацик.

В работо ппорвно разработан п яоучон п эксперимент*), на основании морфологических п фушодгшашю-клтшчоских исследований ' эффект биологической с парки краев колюй ра:ш с использованием С02-лаззра. Установлено, что в основе лазерной биосваркл кою1 лекит термический эффект дозорного, излучения. Вследствие трансформации енотовой энергии С02-лазора в тепловую, при модности

300 - 700 мВт, происходит испарение меж- и-внутриклеточной жидкости, оплавление и уплотнение цитоплазмы клеточных элементов о образованием плотной биологоической пленки, способной удерживать сведенные края кожной рани и нэ препятствующей нормальному течению процессов регенерации' в кожной ,ранэ.

Разработана и внедрена новая методика лечения больных с гипертрофическими и келонднкли рубца',и колеи с использованием углекислотаого лазера на отдельных "этапах оперативного лечения и низкоэнергетических лазеров в предоперационной подготовке и . в послеоперационном периоде. Внедрение данной методики в комплексе с медикаментозной терапией позволило снизить число послеоперационных осложнений и рецидивов на 15-17$ у этой сложной категории больных, а при небольших келоидах обойтись и без оперативного лечения.

В работе, впервые в нашей стране изучена и использована в клинической практике методика лечения больных с пигментными и сосудистыми поражениями кожи (пигментными ¡швусами, капиллярными гемангиомами, васкулиташг кожи, татуировками) с использованием аргонового лазера. Внедрена в клиническую практику методика объективного контроля течения раневого процесса у данной категории больных - биофотомотрия, позволяющая подобрать адекватную дозу лазерного излучения, что позволило улучшить лечебный и косметический эффект. Новым,-при лечении-капиллярных гемангиом, является применение низкоэнергетических лазеров, что позволило в 2-2,2 раза сократить период реконвалисценции и сроки лечения, а такта снизить количество послеоперационных осложнений.

Впервые в клинической практике использованы внсокоэнерге-тическио лазеры при косметологических операциях - абдсминоплзс-тики у пациентов с избытками мягких тканей передней брюаиой стен-

Анализ результатов охсперимэнталышх и клинических исследований свидетельствуют об эффективности использования различных источников лазерного излучения в пластической хирургии. -

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы определяется тем, что з ной четко, на высоком методическом уровне, даны рекомендации по применению високоэнергетичзских и низкоонергетических лазеров при оперативных вмешательствах и консервативном лочонии в основных направлениях кожно-пластической хирургии у больных со злокачественными и доброкачественными опухолями кожи и ее придатков, гипертрофическими и келоидиыми рубцами, пигментными и сосудистыми поражениями кош, косметические дофекта\от передней бршяюй стенки.

Разработанные методики позволяют ускорить и облегчить некоторые этапы операций, сократить значительно сроки реабилитации больных л улучшить функциональные и косметические результаты в ближайшем и отдалешюм послеоперационном периоде.

Использование лазеров при лочонии хирургических заболеваний кожи и. ее придатков дает большой экономический эффект в пластической хирургии так как позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, уменьшить потребление лекарственных средств и перевязочного материала, а при лечении некоторой категории больных - перейти на амбулаторной лечение.

Практическая реализация работы.

Материалы исследований данной работы послужили обоснованием для внедрения методик лазерных пластических операций и манипуляций в клинических отделениях НИИ лазерной медицина Минздрава Российской Федерации, в хирургических отделениях 51 ГКБ г.Москвы, в поликлинике № ИЗ Краснопресненского р-на г.Москва, в I ГКБ г.Кшленева.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Материалы диссертации- были доложены: на 7 конгрессе Мевду-народпого общества по применению лазеров в хирургии и медицине (Мюнхен.1987), Республиканской конференции "Применение лазеров в хирургии" (Алма-Ата.1987), Всесоюзной.конференции "Применение' лазеров в клинике и эксперименте" (Москва. 1987), Х1У съезде хирургов Украинской ССР (Одесса.1988), Международном симпозиуме "Применение лазеров в хирургии и медицине" (Самарканд.1988), Всесоюзной конференции "Оптика лазеров" (Ленинград.1987), ХУП-ХХ конгрессах национальных Итальянского общества по экстренной хирургии (Казенция.1988, Римини.1989, Рим.1990, Генуя,1991), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы" (Москва.1990), Международной конференции "Новое в лазерной-медицине и хирургии" (Москва.1990), Ежегодной конференции медицинского института г.Чан-Чуня (Китай,1990) , Международном симпозиуме "Достижения лазерной медицины" (Лос-Анжелес, ста, 1990), Международной конференции "Перспективные направления лазерной медицины" (Одесса.1992).

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 за рубеяом; получени 2 приоритетные справки на авторские свидетельства.

Основные положения работы включены в ктрс лекций на цикле

- II- 1

усовершенствования, врачой ШЛИУВ, Московского областного лазерного центра г.Видгое, НИИ лазерной медицины Российской Федерации.

Объем и структура диссортации.

Диссертационная работа изложена но 350 страницах машшо-писного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В дассер- ' тацнп прлводеш ссылки на работы 252 отечественных и 215 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами я 130 рисунками.

Диссертация выполнена в Научно-исследовательском институте лазерной медицины Минздрава Российской Оедерации (директор института Заслуженный деятель науки РСФСР, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор О.К.Скобел-К1П1) .

СОДЕРНАШШ РЛБ0Т1/.

В основу работы положен анализ результатов экспериментальных исследований, выполненный на 125 животных (90 беспородных крысах и 35 кроликах порода Ппн:п;ша-Альбинос) и клинических наблюдений у 1898 больных.

В своих исследованиях мы использовали высокознсргетичоские ' лазеры на СОд больпой я палой милости и лазоры на аргоне и низ-коонэргетическиз полупроводниковые лазоры, Углокпслотный лазер большой иапности до 25-30 Вт является уникальным инструменте?.* для рассечо!птя тканой, причем бескровного, создавая идеальные условгл асептики п обяастики в рапе. Крсмэ того расфокусирование лучом СО^-лазера гдгзго стерилизовать раноЕыэ поверхности, а сфокуспровашгем лучеч С02-лпзпра небольшой мощности (500-700мВт) 'ложно выполнять сварку биологических тканой.

Онергия сине-зеленого спектра излучения аргонового лазера с длйкой полны излучения 0,4а0-0,514 мкм избирательно поглощается меланином коки л гемоглобином - это и послужило причиной использования аргонового лазера при лечении пигментных ооразова-ниЛ кожи а внутрикояных сосудистых поражении. .Нами использовалась аргоновая лазерная установка фирмы " .орИтаИоп " (сша) мощность» до' 7 Вт. . ,

Низ#оэнерготичевкие пол.,'проводниковые лазеры "Узор" и "Омега" с длиной волны излучения 0,89 мкы и мощностью 5-15 мВт - это компактные малогабаритные установки, которые попользовались нами при лечении гипертрофических- и келоидных рубцов, благодаря свои.) физиотерапевтическим свойствам улучшать тропику тканей, микро-циркулящш'в коке и коллагенсз.

Задачами аксперименталышх исследовании было изучение возможности использования .(Х^-лазера для соединения краев кожных ран лазерное "сваркой", оценка сравнительно! динамики загивленяя ран кожи, нанесенных С02-лазером я скальпелем, изучение монофункциональных отличий репаративного процесса при различных видах пластики. Характеристика экспериментальных исследований показана в таблице I.

Таблица I.

Характеристика экспериментальных исследований.

i ЭТАПЫ

Í I | ¡J | J5

j-:-

Цоль ¡Исследование Исследование мор- Изучение вогмокнос-

¡клинико-функцио- фо-фупкциоиалына ти применения свар-

¡нальннх ос обои- характеристик raí ko:í:¡ COp-лазером

. ¡постой течения - лаг.зрних ран в для соединения кра-

!и заживления модели пластики ев лннейннх ран и

1полнослойшх лоскутом на ноико или пластике мест-

Jkokhhx ран, на- и при свободной ними тканями з

¡несенных скаль- аутодермопластшсе оксиоримонте при

!пелем,СО?-лазо- ■ пазлтпих параметрах

!ром,комбпниро- Фокусировки и мощ-

!ванных. , ности излучения.

Группы 3 группы и серии 1-ая:контроль

2-ая: комбинированная .

3-я: опытная

90 крыс

2 группы

1-ая: лоскут на hokkg

2-ая: свободная кояная пластика

35 кроликов

"Шиншилла-

Альбинос"

3 серии в 1-ой серии: сварка линейного разреза Во 2-оИ серии: сварка при пластике треугольными лоскутами,

1-ая гр.: опыт

2-ая гр.: контроль в 3-ой серии: сварка при пластике лоскутом на ноглке,

1-ая гр.: опыт

2-ач гр.: контроль

' 1-ая сериЯ-30 крыс,

2-ая серия-60 крыс,

3-я серия:

1-ая гр.-15 кроликов

2-я гр. - 5 кроликов

!.5этодн Планиметрия исследо- ран, опреде-ватя леиао ско-• рости

Динамика рО в лоскутах, морфологическое исслодова-нио

Клиническая и мор-

фолопгческая.

оценка

В результате эксперимента получены данные свидетельствую--вше о замедлении скорости заживления ран дермы, нанесенных СС^- • лазером, мощностью 8 Вт и диаметром сфокусированного лу.ча до I мм., что выражается в более медленной контракции и убывании раневого дефекта после вмешательства при сравнении с динамикой . кожных ран, выполненных скальпелем. В зоне рубцовоизмененной ткани величины р02 (мм.рт.ст.) во всех группах были идентичными и составляли: в области лазерного рубца - исходное значение 23 £ 3,7, при кислородной нагрузке 37 £ 3.7; в области скальпель-ного рубца 22,5 £ 2,4 и 36,0 ± 5,7 соответственно. Оценка функционального состояния рубцовоизмененннх тканей в области экспериментальной раны, лоскута на ноже и свободного кожного лоскута осуществлялась путем измерения р02 транскуташшм датчиком прибора ТСМ-2 "Радиометр" (Дания).

Морфологические исследования препаратов кожи показало, что картина заживления ран в опытной и контрольной группах качественно не отличается от классического течения раневого процесса. Однако, существенным отличием в образцах кожи, где применялся лазер, было почти полное отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов и ранняя пролиферация клеточных элементов фибробластическо-го ряда в течение первых пяти суток после операции.

Основной причиной замедления заживления лазерных ран кожи, по нашему мнению, является увеличение количества необходимой для выполнения разреза энергии лазерного излучения (по сравнению . . с другими тканями), что в свои очередь приводит к изменению экссудативной воспалительно-репаративной реакция. Вероятнее всего, это обусловлено снижением пли отсутствием хемотаксической активности самой поврежденной ткани или отсутствием микроорга-

\

низмов, что характеризуется выпадением фазы лейкоцитарного расплавления поврежденной ткани. Учитывая, что макрофаги выделяют факторы, которые участвуют в клеточных реакциях репаративного процесса, можно предположить'недостаточность системы мононуклеар-mix фагоцитов в качестЕорезорбируодей некротическую ткань лазерных ран кожи.

Исследования функционального состояния рубцовоизмененной ткани после вмешательства в контрольной и опытной группах по результатам определения воличин рС>2 в зоне рубца показало, что лазерное излучение (термический его компонент) но влияет на формирование микрощфкуляторной системы и, что сформированные рубцы являются полноценными в функциональном отношении.

Такш образом, результаты первого и второго этапов экспериментальных исследований показали, что лазерное излучение высокой штенсивностп оказывает комплексное воздействие на кояу. Наряду с положительными эффектами - отсутствие кровотечения, стерильность раны - отмечается умеренное замедление заживления лазерных ран в первые 5-7 суток после операции, что в конечном итоге не влияет на функциональное состояние рубцов.

На третьем этапе экспериментальных исследований изучалась возможность использования сварки коки лучом СОд-лазера для соединения краев линейных рай и при пластике местными тканями, ис- , пользуя различные параметры фокусировки и моей ости излучения.

Так как излучение СО£-лазора имеет высокий коэффициент поглащения, с целью уменьшения до минимума повреждения кожи, определяли, учитывая толщину кош;, средиго мощность и диаметр пятна сфокус1фованного луча лазера в каждом конкретном случае,

то есть соединяемого биосваркой разреза по формулам: Р = 60 I Н

где Р - мощность излучения

Л - теплопроводность ткани Н - толщина дормы

(1= 120^ I Н / 35 Н + 60 п Н/

где с! - диаметр пятна лазерного луча в фокусе Указанные формулы получены исхода: из следующих допущений:

1) Формула коагулированного объема в межраневом промежутке близка к полусфере,

2) па внутренней поверхности дермального слоя температура достигает 65°С, „

3) теплопроводность кош равна 0,62.Вт м-1 град.-*

Анализ клинических и морфологических данных по результатам этого экспериментального исследования дал возможность определить наиболее существенные факторы, которые определяют течение раневого процесса в ранах, закрытых лазерной "сваркой".

К первому из них относится наличие на поверхности раны плотной коагуляционной пленки,предупреждающей'кровотечение и

I

высушивание раны. Кроме того под действием высокой температуры раневая поверхность стерилизуется, что предупреждает развитие инфекции в случае ее попадания в рану в хбде операции. К 5-м суткам коагуляционная пленка отторгается и под ней определяется эпителизирующая поверхность рубца.

Следующим фактором является стимуляция образования фибрино-вого сгустка в ране при взаимодействии энергии лазерного излучения с белками дермы и крови. Роль фибринового сгустка в точение

\

ропаративного процесса хорошо изучена. В нашем исследовании ускоренное образование фибргпгового сгустка подтверждается белое ранними сроками ретракции опытных ран, по сравнению с контрольными. Вероятно этим объясняется ранняя стимуляция фибробластов, наблюдаемая нами в таких ранах.

Не менее вакнкм является отсутствие травмы краев рани, которая всегда имеет место при закрытии ее традиционными методами, что нередко приводит к краев™ некрозам. Термическое ке повреждение кота при лазерной "сварке" ограничено лишь сосочковым сло-ом и эпидермисом. Поверхностный некроз уже к 3-?.; суткам отделяется демаркационной полосой квйтрофильной инфильтрации, с краев ра!гн происходит наползание эпидермиса. Наличие демаркационной нейтрофилыгой инфнлырацглг такке свидетельствует о незначительной энергии С02-лазэра, затраченной на создание соедшгания и менее распространенной температурной деструкции кота. Этог вывод подтверждается морфологическими исследованиями предыдуютх серий эксперимента, данные, которых указывают на уменьиегаге макрофа- ■ гальной реакции в лазерных ранах.

Полученные нами результаты заяпвления линейных ран, которыо закрывались при помощ! лазерной "сварки", позволили оцегтгь их высоко функциональными п :сос;.:от.тет1?.:н. Это подтверздаотся гистологической картиной динамики раневого процесса.

Далее возник вопрос о целесообразности проведения лазерной "сварки" как средства соединения краев ран при местнопластичес-ких операциях, при которых, как известно, напряжение тканей существенно еышэ, чем при скеаатольствах на связанных с перемещение.'.! лоскутов. В связи о этим, для выяснения роли коагулянта, удерживающего края адаптпроватшх ран, был проведен контрольный

эксперимент. Полученные клинические данные.свидетельствуют о менее благоприятном течении репаративного процесса в ранах, где после адаптации краев раны "сварка" не производилась. Это выра-' ¡кается в возможности перемещения краев раны относительно друг друга в вертикальной и горизонтальной плоскостях н инфицировании раны, что подтвердилось при гистологическом исследовании ран этой группы. Это выражалось в более поздних сроках ретракции раны, нарушении гистоархигектошпш восстанавливаемого кожного соединения, в более массивном л грубом рубцевании и выраженной воспалительной реакция на контаминацию раны.

Результаты проведенного исследования показали, что клиническая и гистологическая картина заживления ран, закрытых как традиционным способом, гак и с использованием лазерной "сварки" при различных режимах мощности и степени фокусировки луча С02-лазера (диаметр пятна лазерного луча 150 мкм, мощность излучения 500 мВт и I мм и 700 мВт, соответственно), в основном, сходна. Однако, при лазерной "сварке" отсутствует воспалительная реакция на инородные тела (шовный материал) и более выражена активация пролиферативной фазы воспаления.

Таким .образом, - проведенная экспериментальная работа показала принципиальную возможность использования лазерной "сварки" для соединения краев кожных ран и явилась обоснованием для апробации этого метода в клинике при оперативных вмешательствах в пластической хирургии.

Первый раздел клинических исследований посвящен возможности использования углехислотннх лазеров при хирургическом лечении доброкачественных и злокачественных опухолей кожи. Учитывая результаты исследований многих отечественных и зарубежных авторов.

по применению лазеров при хирургическом лечении опухолевых заболеваний кота, мн решили отразить в свое!'! работе, основанной ня большом клиническом магерпало, вопросы методэтеского подхода к данной проблеме, определить показания и противопоказания ослозшепил после лазерного лечения опухолей кота.

С помощью лазера (.я производим не только удаление опухоли (радикальное или паллиативное), но и, при необходимости, кояную пластику, т.е. косметическое вмешательство. Лучом углекислотного лазера опухоль может быть испарена или иссечена. За счет герметизации кровеносных и лимфатических сосудов под ззоздейстпием лазерного излучения повышается радикальность хирургической операции У онкологических больных.

Объем исследований по лечению опухолей кожи с использованием С02-лазера составил 1014 больных. Из них 839 больных с доб-рогачествэншмй опухолями и 175 со злокачественными опухолями йот и ее придатков. Соотношение нозологических форм и вида пластических операций представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Характер нозологических форм опухолей коей и вид пластической операции

'*. видц пластн- Лазер- Пластика Пластика Свобод- Всего

Хз-•. ческнх 'нал фо~ сближением месттш пая пе-

рак- операций токоа- краев раны тканями ресадка

тер но-'. гуляцля ушива!свар кожи

золотой. *. нио !ка

форм_

Злокачественные опухоли кохи

базалномы

95 II - 18 12 175

136

плоскоклеточный рак

Лобоокачественные опухоли кожи

атеромы

кератомы

липомы

фибромы

папилломы

гигромы

кэндиломы ВСЕГО

10 14

33 102

13

37 5

325

178 48 6 43

32

537 402

5 2

15

2 10 I

46

14

39

839 145

37

185

. 65

332

43

32

1014

Показанием к хирургическому лечению опухолей кожи с использованием С02-лазера мы считаем: I. Доброкачественная опухоль кожи и ее придатков любых размеров и локализации; 2. Злокачественная опухоль коки (рак) 1-П стадии - радикальное удаление опухоли; 3. Злокачественная опухоль кожи ¡11-17 стадии - паллиативное лечение. Возможна комбинация с другими методами лечения (химиотерапией, радиотерапией и рентгенотерапией).

На протяжении всего периода исследований мы не смогли практически определить противопоказания к хирургическому лечению, опухолей кони с использованием С^-лазера.' Даие в далеко зашедших случаях он мояет быть использован паллиативно для остановки кровотечений из изъязвленных опухолей у соматически тяжелых больных.

Б зависимости от размеров, локализации и формы патологичес-

2

8

2

кого очага мы рекомендуем несколько видов оперативного вмешательства: I. Лазерная фотокоагуляцня. Данная методика показана для удаления доброкачественных опухолей диаметром до I см при локализации на лицо и шее и до 2,5 см в диаметре при локализации на других участках тела, а также при удалении опухолей а труднодоступных участках тела, где использование традиционного скальпеля может привести к деформации органа и плохому косметическому результату. Также эта методика показана для удаления базально- и плоскоклоточных формах рака кожи лица и слизистых оболочек в стадии Т^-N 0М0, размер которых не превышает 0,5 см в диаметре. Для радикального удаления таких опухолей обычно достаточно 40-60$ мощности лазерной установки "Скальпель-1", что составляет 10-15 Вт (0,018-0,027 кВт/мм2 - плотность мощности). Этой мощности достаточно, чтобы п течение 40-60-секунд полностью испарить опухоль, без большого термического повреждения окружающих тканей, с хорошим гемостазом, абластичностыо и стерильностью раневой поверхности. Внполнять эту операцию можно в амбулаторных условиях.

2. Лазерное иссечение опухоли с ушиванием краев раны. Этот метод применяется нами при удалении доброкачественных образований, если их размер превышает 1,0 см при локализации на лице и 2,5 см при локализации на других участках тела. А также у больных с раком кожи и слизистых оболочек в стадии Т2 N 0М0, размор которых от 0,6 до 2,5 см в диаметре. Причем при любом виде наркоза операцию необходимо выполнять с инфильтрацией области опухоли индифи-ронтной жидкостью (новокаин, тршвкапн), что резко снижает тер-мичоскоэ воздействие излучения лазера на окружающие ткани. Коку

до базального слоя надо рассекать скальпелем, а дальнейшее иссечение опухоли выполнять С02-лазером, мощностью 15-20 Вт (плот-

о

ность мощности 0,027-0,036 кВт/мм ), диаметр сфокусированного лазерного луча 0,5-1,0 мм. Наши исследования показали, что рассечение кояи лазером после инфильтрации ее жидкостью уменьшает зону н<?крог2гческлх изменений в тканях в 2-2,5 раза.

3. Лазерное иссечение опухоли с пластикой местными тканями. Такой метод оперативного вмешательства показан больным с большими по плоцади поражениями доброкачественными опухолями, 3,0-5,0 см в диаметре я более. Л такие при локализации опухолей на тех участках тела гдо невозможно выполнять операцию методом закрытия раны ушиванием на себя (область лба, волосистой части головы, передняя поверхность голени). И больным со злокачественными 'слу-холями кожи в стадии Т| и Т£ при наличие пальпируемых регионарных лимфатических узлов и при отсутствии отдаленных метастазов, при локализации опухолей в челюстно- лицевой области и ТдЛ/ при локализации в. других областях человеческого тела. Причем этот вид оперативного вмешательства мы обязательно выполняем с лазер-нон фотогидравлической препаровкой (авт.свидетельство К 628647, О.К.Скобелкин с соавт.).

4. Лазерное иссечение опухолей с пластикой свободным кожным трансплантатом. Эту методику оперативного вмешательства мы'рекомендуем больным с- раком кожи при локализации на ко'-е в области

лба, области голеностопных суставов нижних конечностей и т.д., то есть в тех областях, где невозможно выполнить операцию закрытия раневого дефекта местными тканями или ушиванием. Во всех случаях мы проводим операцию с использованием метода лазерной фотогидравлической препаровки, как при отсепаровки опухоли так и при заборе трансплантата.

Момю с уверенностью скапать, что использование метода лазерной фотогидравлической препаровки при кожно-пластических операциях позволяет значительно уменьшить неблагоприятные факторы воздействия С02-лазера на коаше трансплантаты и окружающие ткани, сводя к мшгимуму термическое, воздействие лазерного излучения на ткани. Используемая методика диссекцш тканей создает благоприятные условия для заживления ран в послеоперационном периоде. Благодаря локальному термическому действии на сосуды, в лих образуются своеобразные коагуляционныо лазерные тромбы, за счет чего препаровка тканей протекает бескровно, а коагуляция нервных окончаний не вызываог сильных болевых опущений в послеоперационном периоде. Лазерное излучение обеспечивает стерильность операционного поля на протяяонии всей операции, что •значительно снимет процентгагноений и отторжений трансплантатов. Процесс заживления ран с использованием данной методики протекает в обычные сроки с формированием неяшых эластичных рубцов и с хорошим косметотеским и функциональным результатом.

Анализ результатов наших исследований покапал хорошум эффективность хирургического метода лечения опухолей кожи с использованием С02-лазера. Ни у одного из наблюдаемое нами болышх'с доброкачественными опухолями кошт но отмочалось осложнений во время или после лазерного воздействия. Лечение было эффективным с хорошими отдалешыми результатами. Причем при лечениитбольшх папиллом, кандилом, кератозов метод лазерной вапаризащт (испарения) можно считать методом выбора. ,

При лечении злокачественных опухолей кожи количество осложнении составило (6 больных). У 3-х больных, осложнение было связано с приживлением колшых лоскутов и 3-х больных с рециди-

вом базальнокрелточного (2) и плоскоклеточного (I), при испарении опухоли, что потребовало повторного оперативного лечения.

При сравнении результатов заживления ран в,группе больных, оперированных методом лазерной "сварки", с традиционной методикой закрытия ран выявилось, что в контрольной группе отек и ги-перимия краев ран более выражены в первые сутки после операции. Косметические качества послеоперационных рубцов в контрольной группе в большинстве случаев оценивались как хорошие. Однако, по сравнению о опытной группой отмечается их меньиая подвижность и эластичность.

Каши исследования показали, что апробация способа соединения краев кокных ран с помощью низкой мощности (0,5 - 0,7 Вт) излучения СОз-^лазера в клинике имеет принципиальную возможность использования при удалении небольших опухолевидных образований кожи..

Резюмируя резальтаты данного клинического раздела нашей работы по лечению больных с опухолями кожи можно сделать следующий вывод: лечение доброкачественных опухолей с использованием СОд-лазера мояно проводить сравнительно быстро с хороним косметическим эффектом в амбулаторных условиях. Злокачественные опухоли кожи на ранлих стадиях мокко лечить радикально, так как первичный очаг легко можно испарить или иссечь с помощью СС^-ла-зера, но при наличии метастазов в лимфатические узлы необходимо проводить комплексное леченио по общепринятым онкологическим принципам. Значительно улучшает результаты хирургического лечения использование методики лазерной фотогидравлической препаровки, которая позволяет значительно уменьшить влияние термического фактора лазерного излучения на кожу, облегчить выполнение раз-

иппшх видов кода!ой пластики, снизить процент послеоперационных эсложнений, а применение сварки кожи дополнительно позволяет улучшить отдаленные косметические результаты хирургического ле-датя данной патологлп. Разработанная нами схема оперативного течения опухолей, в зависимости от размеров ее, локализации, зтадии процесса и мощности лазерного излучения позволит прак-гическим врачам правильно выбрать метод хирургического лазерного лечения и добиться хороши отдаленных результатов.

Второй раздел клинических исследований посвящен актуальному зопросу лечения келоидаых и гипертрофических рубцов кожи. Эта • троблема недостаточно освещена в отечественной медицинской литературе, поэтому мы решили поделиться своим опытом консерватив-юго и хирургического лечения датой патологии с использованием эазличных источников лазерного излучения у 271 больного. Распре-1еление больных с келоиддыш и гипертрофическими рубцами с учетом их локализации и размеров представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Соотношение больных по локализации рубцов, их размерам и клиническим формам (ИК-истпнинй келоид, Ж-ложный калоид, ГР-гипертрофическпй рубец)

Размеры и клинические формы рубцов Общее

-;- кол-во

до 5 см от 5 до 10см Свшно 10см больных

ИК Ж ГР ИК лк ГР Ж ■Ж Г?

'ицо и шея - 12 8 5 0 15 7 - 6. 4 65

Уяовитце 35 13 I 12 8 5 ■ - 7 9 90

верхние :онечности 10 12 5 14 II 6 2 7 II 78

[икние :онечности 2 3 2 I 14 12 I 3 38 .

Всего 59 36 13 35 48 30 2 21 27 271

Основными критериями успешного лечения келоидньк и гипертрофических рубцов, по нашему мнению доляны быть: I. Прекращение роста рубца; 2. Обратное развитие рубца - изменение окраски, тургора, размеров; 3. Устранение субъективных ощущении - зуда, болей, чувства ккения; 4. Устранение функциональных нарушений -контрактур, деформаций.

Причем первые три фактора мояно с успехом лечить консервативной лазерной терапией, последний фактор должен коррегировать-ся хирургическим лечением.

Консервативное лечение проводилось больным с незрелыми формами рубцов с использованием полупроводниковых лазеров "Узор" и "Омега" у 177 больных. 94 больным было проведено хирургическое лечение с использованием СС^-лазера.

В процессе исследований были определены показания к лазеротерапии и разработаны методики самостоятельной лазеротерапии при незрелых формах рубцов и предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

Показаниями к лазеротерапии келоидаых и гипертрофических рубцов, на наш взгляд, являются: нарушение процессов эпителиза-ции тканей; необходимость стимуляции репаративных процессов кожи; болевой синдром; нарушение иммунного статуса; зуд кожи; нарушение микроциркуляции. Абсолютных противопоказаний к применения низкоинтенсивных лазеров ыы но выявили. Как показывает каш опыт, лазеротерапия наиболее эффективна в точение первого года поело ' образования келоида. Чем старше рубец тем менее эффективна лазеротерапия. Подход к лазеротерапии должен быть индивидуальны!.» в зависимости от характера рубца, от обширности поражения, количества пораженных суставов. .

Методика лазеротерапии заключается в следующем: лазерное излучение Контактно подводится к рубцу. За один сеанс воздейст- . вие проводится на 2-4 точки на одном рубце, мощность излучения 15 мВт, частота 20 Гц, экспозиция 40 сек. на точку. Курс состоит из 12-13 процедур.' При необходимости повторный курс мокно про- < вести через месяц, третий курс - через 3 месяца по окончании второго. При лечении старых рубцов необходимо проводить профилактические курсы лазерной терапии 2 раза в год - весной и осенью. Очень важен контроль за состоянием рубцов в точение первых 3-6 месяцев после травмы, гак как это наиболее вероятный по-риод образования келрндов. Если появляется тенденция к росту келоидов, обязательно должна быть назначена лазеротерапия. Оптимальным является проведение лазерных процедур в одно и то же время суток, в течение всего курса лазерной терапии. Все эти условиях желательно соблюдать в связи с тем, что основа механизма действия, лазерного излучения в организме - сосудистые реакции и изменения метаболизма - тлеют ритмический, фазовый характер.

В наших исследованиях в 93,75$ случаев лазеротерапия проводилась в.амбулаторных условиях. В 79,1% отмечались хорошие и удовлетворительные результаты.

Однако не все келоиды и'гипертрофические рубцы одинаково . реагируют на воздействие низкоэнергегичоского лазерного излуче--. ния. При обширных поражениях не всегда удается расчитывать на полное рассасывание рубца. В этих случаях лазеротерапия является лишь средством подготовки пациента к оперативному лечению. Больным мы проводим 1-2 курса лазеротерапии, цель которой при- . остановить активный рост рубца, снять зуб, боли; чувство скованности. Обычно рубец бледнее, уплощается, начинается его рассасывание по краям.

После оперативного лечения мы назначаем 1-2 курса лазеротерапии, которая предупреждает развитие краевых келоидов, рецидивы их, ретракцию пересаженных лоскутов.

Погазаннями к хирургическому лечению келоидных л гипертрофических рубцов долешы быть - неэффективность консервативного лечения и рубцовьге контрактуры суставов. На основании нашего от. та мы считаем целесообразным проводить оперативные вмешательства не ранее 6-12 месяцев после заживления ран.

При операциях мы использовали углекислотный лазер и методику лазерной фотогидралвпческой препаровки. Основной задачей при иссечении колоидных рубцов является минимальная травма коки. Этс обеспечивается применением нашей методики: кожу мл рассекаем скальпелем па всю толщу дермы, а затем отсепаровку и иссечение рубца осуществляем методом лазерной фотогидравлической препаровк используя 20-25 Вт мощности лазерной установки "Скальпель-1". Иссечение осуществляется в строго заданном слое, благодаря созданному новокаиновому инфильтрату, который является экраном для лазерного луча, но позволяющему травмировать ни окружающие ткани, ни кожный лоскут и обеспечивая полный гемостаз в ране и ее асептичносгь, тем самым создавая оптимальные условиях для благоприятного заяявлеипя раны, что очень вата о при келоидных рубцах.

При анализе'отдаленных результатов доЗ-х лет рецидив заболевания при хгфургичоском лечении составил II,4$, что на 10-15$. меньше вуравнении с литературными данными по традиционному мете ду хирургического лечения данной патологии. № это относим к преимуществу нашей методики, которая позволяет обеспечить атрав-матичность операции, тщателышй гемостаз, асептичность раны и

¡дать оптимальные условия для пересадки кожи.

Представленная нами методика комплексного лечения келоидннх тсиертрофических рубцов с использованием 1шзко- и високоэнерго-1еских лазеров имеет несомненно некоторые преимущества перед ■ юствущими методами, ко и оно должна использоваться с соблюло- ■ зм разработанных рекомендаций.

Третья часть клинического раздела посвящена одному из акту!

>нейших вопросов пластической хирургии и косметологии - лечегаю рентных и сосудистых поражений кожи о использованием аргонового юра. Интенсивный сине-зеленый свет этого лазера (0,480 -),514 мкм) имеет предпочтительную абсорбшно гемоглобином крови !елзнвпом кожи и относительно слабое поглощение в нопишенти-ганных тканях. Причем аргоновый лазер избирательно действует содержащие эритроциты сосуды менее чем 0,5.мм в диаметре, горне лежат в верхнем I ш слое дермы и относительно сохраняет щатгси кожи, что способствует более гладкому заявлении, о мини-1ьнш!рубцеванием или без него.

Основную группу составили 449 больных с различит! доброка-¡твенпыш пигментными образованиями кожи, лечение которых продли аргоновым лазером. Контрольную группу составили'33 пацпен-, удаление патологических штатных образований.которым прово-п! углекислотнкм лазером (Таблица 4).

Таблица 4. Распределение больных по виду поражения коли в опытной п контрольной группах

Вид поражения Опытная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

капиллярная гемэн-гиома 108 24,1 7 21

Пигментный невус 17 3.8 II 34

плоская гомангиома 224 49,9 - -

телсангиоэктазия 46 10,2 - -

1 пигшнтиая папиллома II . 2,4 10 30

татуировка 43 9,6 5 15

I

Всего 449 " 100 . 33 100

N

На основании наших исследований были определены этапы лечения, показания и противолоказзния, критерии оценки результатов, срога лечения и разработаны рекомендации послеоперационного' ведения данной категории больных.

Успех лечения во многом зависит от квалификации хирурга, детального знания им особенностей предстоящего лечения в зависимости от возраста пационта, характера поражетш, его локализации. Перед началом лечения нужно проводить беседу с больны:.! для исключения пациентов склонных к образованию келоидных рубцов. Необходимо объяснить принцип лечения, обсудить возможные результаты и осложнения. Дать рекомендации по уходу за раневой поверхностью в послеоперационном периоде. Для объективизации лечения перед ого началом и на этапах.лечения с 1989 года мы используем

шзсрную биофотомотршо, которая позволяет измерить коэффициент )тражоиия различных тел с дх^узно-отра.етядоН поворлюсти. По соэффициенту отражегая можно судить о интенсивности цвета пггно-ш, о степени пигментации кожи. Кроме того, используя этот метод [иагностиш!, можно выбрать необходимые параметры лазерного нзлу-юння и определить оптимальное количество курсов лечения.

Для исключения ошибки в выборе дозы лазерного облучения, шачале Мы проводим пробное лечение - тестирование, результат которого оценивается через 3-4 месяца, так как только к этому сроку з основном реализуется лечебный эффект. В зависимости от пэлучен-юго результата после про'ного лечения начинается лечение всой юворхпост»! поражения с теми же параметрам! пли проводится их кор-эокция.

При неболь:ш!х образованиях мы рекомендуем сплошной метод ле-гения, используя от I до 1,5 Вт мощности излучотш аргонового тзора. При локализации в зонах повышенного, риска образования селондных рубцов №1 применяем точечный метод или мотод полос. Сак правило, для достижения максимального эффекта необходимо проводить 2-3 курса лечения все"?:о образования или отдельных его участ-соп. Оптимальное количество курсов определяется с помощью бпофото-ютртш.

Результаты лечения оцоненн нами у 300 больных п .сосудистыми | пигментными поражениями кожи. Критериями оцешец результатов ле-гения являются - изменение цвета, характер рубцевания, оценка [ациента п данные бдофотоиетрии. При сопоставлении- субъективной ¡ценки результата лечения с данными коэффициента восстановления !ы пришли к выводу, что при получении К восстановления в пределах [0-59$ результат можно оценить как удовлетворительный, от 60 до

до 19% - хороший и от В0-100% - отличный.

В своих исследованиях ira получили хорошие и удовлетворительные результаты лечения сосудистой и пигментной патологии кожи в 91,5$ и при лочош!И татуировок в 91,3$ случаов. Статистически достосерао большее число хороша результатов в основной.группе пациентов, леченных аргоновым лазером (р-с 0,01), чем в контрольной группе, гдо лечение проводилось С02~лазером.

Мы считаем, что лечение сосудистой и пигментной патологии аргоновым лазером должно быть методом выбора на данном этане, та; как данная методика обладает целым рядом преимуществ перед существующими методами лече!шя и дает лучшие косметические и функциональные результаты.

Заключительный раздел клинических исследований посвящен вопросу о возможности использования высокоэнергетических лазеров у пационтов с косметическими дефектами кои передней бршной сте Ю1 при пластической операции - абдоминопластике.

Абдоминопластика в. последнее время стала обычно!! операцией и потребность в ней постоянно возрастает. Если пять лет назад мы в нашей клинике выполняли 1-2 операции в месяц, то в последно время частота этой операции возросла в 5-7 раз. Учитывая популяр ность этой операции, отсутствие отечественной литературы по дан ной тематике и побудили нас заняться исследованием по этому вor росу. Л учитывая особенности этой операции - большая раневая поверхность, значительный объем отселаровки тканей, необходимость хорошего гемостаза и стерильности - натолкнули нас на шель о возможности использования при этих операциях высокоэнерготичосю лазоров, так как при использовании традиционного скальпеля, мим временя тратится на гемостаз и перевязку сосудов в ране, а при

^пользовании элекгрокоагуляцин отмечается большой нагров тканей з значительной площади, что мо.жет принести'к нояелатолыгш сслож-энлям в послеоперационном пориодо.

В нашем отделении лазор-.-.ой пластической хирургии и космето-эгии НИИ лазерной медицины было о'перировагго 164 пациента, в гопаете от 22 до 56 лет. 89 пациенток были оперированы с пспользова-, нем лазерной техники и 75 - с использованием электрохирургиче-гсого ножа (контрольная группа).

В своей практике мы пользовались в основном горизонтальными ззрезами при выполнении абдоминопластяки по РЛапдну и едпапе'! . в 153 случаях, так как в косметическом отиошетш эти • оступы являются оптимальными, в 8 случаях ш применили 1 -образ-й разрез при ограничешюй подвяяностн верхнего лоскута к в 3-х лучаях "минилифтинг" по с (! |а 2 , при незначительных избытках ягких тканей бршной стешю, Характер операций показан ч таблп-е 5. ' ■

Таблица 5. Соотношение пациентов по виду операций в-контрольной а опытной'группах

Вид операции ' - Опыт • Контроль. Всего

оперечная абдоминопласгяка 04 • 69 153 омбинироЕЗнная абдомино-

ластика 5 3 8

иниабдоминопластика 2 I -3

164 '

Операции выполнялись с использованием высокоэнергетических азерных установок на С02 отечественного производства "Скальпель- • I" и зарубежного - ** Э'20 сШа!!С (Финляндия).

Техника операции с использованием углекислотного-лазорз аналогична токовой при использовании элоктрохирургпческого ножа. Преимуществом лазера является его бесконтактность воздействия на ткани, при мощности излучения 25-30 Вг это почти в два раза ускоряет время затрачиваемое на рассмение и отсепароаки тканей в отличив от олйктрспогл. Тлклш расфокуспровтшым лучом СОо-лазера мозпю стерилизовать раиовую поверхность, при этом не вызыезя выраженного некроза раневой поверхности.

Анализ результатов наглядно показал увеличение числа осложнений при использовании электронов в 2,4 раза по сравнит» с лазерной обдоминоплаотикоМ. Количество сукровичного отделяемого в первые двое суток по дренажам при лазерных операциях в 2 раза меньше, что позволило нам убирать дренажа при лазерных абдошно-лластиках в первно 24 часа поело операции. На нап взгляд основно< количество осложнений при обдомтшопластиках связано с действием температурного фактора обоих видов воздействия, но при воздействии электроиока воздействие температуры болоо выражено, что и дает значительный негров тканей но только в зоно операции, а в отдаленных областях операционного поля, что и приводит к более выракенным нокротвчеокям и некробиотическнм пзмонониям в тканях кожи и подкожного!ровой клетчатки. В то время как торшческое воздойствие у.узоклелотиого лазера ограничивается только зоной воздействия луча и она в 2,5 раза меньше, чем после воздействия электроножа. .

На основании проведотнгх наш) исследований ыохио оказать, что применение различных есточияков лазерного излучения в пластической хирургии несомненно дает целый ряд преимуществ по сравнению о традиционными иатодеми лечения. Использование лазеров зна-

псам хирургического лечения опухолей с использованием, утлокис-этного лазера, в зависимости от стадии процесса, ого локализовал и размеров поражения. Дангше методик!!- показаны при хирурги-зском лечении практически всех видов доброкачествешшх опухолей ш! и базальноклеточных и плоококлеточных раках кожи первой и горой стадии. При метастазировашш злокачественных опухолей зшшо методики необходимо дополнять комбинированными методами эчения, принятых в онкологической практике (химиотерапия, рент-эноескоо лечение и др. ).

4. Использование в клинической практике сфокусированного уча угле кислотного ла.зера малой мощности до 700 мВт (плотность

— О

ощности 33,5 + 2,1 дж/см) при лазерной "сварке" кожи улучшает .,■'

еченне репаративных процессов, снимет число послеоперационных

сложнений и позволяет получать рубцы более высоких косметиче-; 1 icnx и 'функциональных качеств по сравнению.с традиционным уташа-1

нем раны. При хирургическом лочэпш опухолей кожи нами полнено •

95,5/3 хорошие косметические и функциональнее результаты.

5. Разработана методика консервативного лечения небольших елоидных рубцов с использованием низкознергетпческих лазеров Узор" и "Отлога". Определены оптимальнгл дозы лечения, количество еансов и курсов лечебного воздействия. Методика лазерного коп-орвативного лечегагя рубцов обладает рядо?.т преимуществ пород из-естными мотодамп лечения: она.проста, практически не имеет про-иволоказанпй и безвредна для организма. Результаты лазерного онсервативного лечения колоидных и гипертрофических рубцов'на 0-155? лучше общеизвестных методов консервативного лечения дан-ой патологии. ■ •

6. Разработана мэтодика лазерного хирургического лечения

обширных колоадных и гипертрофических рубцов и контрактур о примененном СС^-лозора и лазерной фотогидравлической препаровки ткг ней, что позволило создать оптимальные условия щадящего обращен! с тканями во время операции, улучшения репарзтивных процессов, £ применение низкоэнергетическях лазеров в пред- и послеоперационном лечении в 79,3$ позволило добиться хороших и удовлетворителз них результатов в отдаленном послеоперациошгом периоде как в косметическом так п в функциональном отношении.

7.¡Впервые в нашей стране внедрена мотодика лечения пигмен' ных и сосудистых поражений кота излучошрч аргонового лазера, спектр длины излучения которого (480-514 га) близок спектру поглощения гемоглобина и меланина (577 ш) кожи, что п обуславлива наименьшую травматнзацио придатков кола за счет относительной и: бирательности воздействия, Определены этапы лечения, показания ц противопоказания, критерии клинической и объективной оценки результатов, сроки лечения п разработаны рекомендации послеоперационного ведения донной категории больных. При лечении плоски ангиом и обширных плгмонткых ковусов оптимальными являются небольшие мощности лазорного излучения 0,8 - 1,5 Вт, а при лечени татуировок п иоболхеих гошлантиых образовшшй коки.целесообрззп применять моздость в 2,5 - 3,5 Вг.

8. Разработаны краторди космотпческой оценки результатов л чшшя, вклшавдяо иЕУонашо цвота, стопонь рубцевания, оценку г цветом полученного лочо&шго аффекта и данные биофотометрив, ^ позволяет более полно сцепить результаты. При получении коэффициента восстановления в прадедах 40-59% результат можно оцегаш как удовлетворительна!*, от 60 до 79* - хороплй в от 80 до 100% отличный. Хорошие и удовлетворительный результаты при лечении

:удт:стой патологии были получены в 91,5$, пря лочэнлл ш.тоент-I патология - 93,0$ п при лечении татуировок у 91,1$ пациентов.

9. Разработана методика косметической операции - абдомлно-зстикн■с использованием (^-лазера, которая обладает целым Юм преимуществ при аналогичной операции с использованием эло-роножа. При мощности в 25-30 Вт лазерного излучения в 2 раза зньшается вромя затрачиваемое на рассечение и отсепаровку тка-1 в отличие от.элоктронола. Расфокусированным лучом лазера мож-стерилизовать раневую поверхность, не вызывая выраженного■ценза тканей. При лазерной абдоминолластико отмечается в 2,4 раза ;1ьшо послеоперационнцх осложнений, чем при использоваш!п электрода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШВДЯШ

1. Полученшо наш; результаты экспериментальных исследова-й позволяют рекомендовать методику лазерной "сварки" колинх

н в отделениях пластической хирургии и косметологии и в амбу-торныхэярургаческлх отделениях для соединения краев линейных н при отсутствии натяяенш тканей.

2. Методика вапаризацил (испарения) небольших. доброкачест-нннх опухолей кожи излучением С^-лазера монет стать методом ■ бора для поликлинических, отделений хирургического профиля. Мз- . дика иссечения различных патологических образоваггай кожи утло- ■ слотнь?.! лазером с методикой фогогпдрзвличеекой прзпаротт может :ть использована в хирургических стационарах при выполнит;! колс-•-пластическлх операций. '

3. Методика комплексного лазерного лечения колсидних и глиер-¡офичоекпх рубцов с испольэовашюм как пизкоэнерготичоских и

углиаюлотшк лазеров может стать основой для дальнейшего уоове] шенствовшшя в лечении этой сложной патологии как в стационарны: так н в поликлинических условиях.

4. Мотод фотокоагуляции излучением аргонового лазера яеляс: ся эффективным для лечения пигментных и сосудистых образований кожи, дабой локализации и размеров в может быть рекомендован дда клинического применения в медицинских учреждениях, оснащенных лазерной техникой. Для улучиенпя результатов лечения и ого прогнозирования мы рекомендуем применять методику лазерной бпофото-петрил.

5. Использование лазера при косметических операциях дает целый ряд преимуществ перед традиционными методам!, улучшает косметические и функциональные результаты и с успехом может быт: использован в стационарах косметических клиник и лечебниц. •

СПИСОК

научных работ, опубликованных по томе диссертации

1. ФотогидраЕлпческпй метод в пластической хирургии //7-ой конгресс Меддунар, общ. по применению лазеров в хирургии и медицине. - ;Мшхс», 1987. -С. 125-127 /соавторы О.К.Скобелкин, Е.И. Брехов, В.Калинников/.

2. .Сравнительные аспекты применения СО и лазоров при пластико кожи // Тез.докл. ноучн. Ресиубл. конф. "Применение лазеров в-хирургии". - Алма-Ата, IS07. -С. 315-316 /соавторы T.M. Титова, В.В.Калинников, А;А.Вороыковпч, В.И.Масьгчев/.

3. Применение аргонового лазера в лечении пигмоитных образований коли // Тез.докл. научи. Республ. конф. "Применение лазеров в хирургии". -Алма-Ата, 1987.-С. 6G-67 /соавторы Т.Ы.Титова, С.Е.Богданов/.

4. Применение С02 и СО-лазеров с кояно-пластической хирур-и // Тоз.докл. научн. Республ. конф. "Применение лазеров в рургип". -Алма-Ата, 1987. - 0.53-54 /соавтора О.К.СкЬболют, И.Брсхов, Т.М.Титова я др./.

5. Лазерное излучение в пластической хирургии // Тез.докл. У съезда хирургов Украинской ССР.-Киов/Одосса/, 1988. -С. -80 /соавторы О.К.Скобелюш, Л.А.Ворошкевяч/.

6. Некоторые аспекты применетш лазеров в пластической хя-рпш // Тез.докл. 1-го Междунар. Симгтоз. по лазерной хирургии медицине. - Самарканд, 1988. - С.195-196 /соавторы О.К.Скобел-<н, А.А.Ворошкевич/.•

7. Использование газовых лазеров в ходе кожно-плзстическнх " гераций //В кн.: "Применение лазеров в клинике п эксперименте". !., 1987. С. 172-173 /соавторы Т.ГЛ.Титова, В.В.Калинников, В.И. юычев и др./

8. Эффективность метода лечения гемангяом аргоновым лазером ' Тоз.докл. XIX Нац.Конгресса общ.лазерных хирургов.-Рим./Ита-!я/, 1990.-С. 297-300.

9. Некоторые космегачоокп.е аспекты в пластической хирургии зца л шеи // Мат, XIX Нац.Конгресса общ.лазерных хирургов Ита-1и. - Рим, 1990. - С. 313-315. /соавторы О.К.Скобелкян, Л.Л. авлюченко, Е.Пазейро н др./.

10. Профилактика хирургических осложнений в косметологии помощью лазерпоП диагностики и лазеротерапии //Тез.Меядунзр. -знф. "Новое в лазерной шдацшо л хирургии". - М.', 1990. -

. 75-78.

Ы. Лечение капиллярных гемаигаои кожи аргбноегм лазером / Тез.Мегдунар. конф. "Новое в лазерной медицине и хирургии".

- f,f., 1930. - С. 80-81.

12. Применение лазеров лрп редукционной пластике молочных желез // Мат. Всосоюзн. конф. "/актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы". - J.1., 1990. - С. 16-18 /соавторы О.К.Скобелкин, Л.Л.Павлюченко/.

13. Лазеры в кожно-пластической хирургии // Республ. cd. научн.тр. "/актуальные проблемы лазерной медицины". - М., 1990. -С. 09-92 /Л.А.Ворошкевич, В.И.Едзюеенко, Л.Л.Павлгоенко/,

14. Использование лазера в пластической хирургии // В кн. "Клиническое использование лазеров", -Будапепт, 1990. - С. 39-< /соазторы О.К.Скобелкин, Л.П.Яккменко, А.А.Ворошкевич и др./.

15. Динамика раневого процесса ран коки, нанесенных лазере и скальпелем в эксперименте // Бюллетень экспер. биологии и i.fej цшщ. - 1991, Ш 6. - С. 65S-668 /соавторы С.Я.Моркулов, А.Й.Во-ло«1«, В.И.Елисеонко/.

16. Соединение краев кояюй раны лазерной "сЕаркой"//В кн "Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний

- Тез.докл.регион.научн.-практач.конф. - Ижеeck, 1992. - т.1

- С. 30. /соавторы С.Я.Меркулов, В.И.Елисеонко/.

17. Монофункциональные характеристики дистрофических и ролэративных процессов при аутодермопластике с использованием С02~лазора в эксперименте. - Стоматология, # I. - 1992. - С. . 11-15. /соавторы С.Я.Меркулов, А.Б.Е'охтер, П.С.Карапетян п др.

18. Лазеры в пластической хирургии и косметологии // Мат, междунар.конф. "Перспективные направления лазерной медицины".

- Москва-Одесса, 1992. - С. 9-И /соавторы О.К.Скобелкин, Г.Д Литвин,' В.Ф.Маренич/.