Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Использование основных острофазных реактантов в комплексном иммунологическом обследовании детей с ожоговой травмой

г] 0 0 Я' Э' 21

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, МИКРОБИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

На правах рукописи

СНОПКОВ Владимир Николаевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСНОВНЫХ ОСТРОФАЗНЫХ РЕАКТАНТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ИММУНОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ДЕТЕЙ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.00.36-аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата-1992

« Работа выполнена в Московском Ордена Трудового Красного • ЗЙаменй Научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Российской Федерации.

Научный руководитель: 'доктор медицинских наук, профессор Д.В.Стефани.

Научный консультант:

доктор медицинских' наук,' профессор1Й.И.Воздвиженский. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б.В.Каралышк кандиД&т медицинских наук, с.н.с. О.А.Зеленцова

Ведущее,учреждение: Челябинский медицинский институт. Защита диссертации состоится " (О" _ 1992 г.

/// С1? "

в__часов на заседании специализированного

совета Д 079.05.01 в НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 480002, г.' Алма-Ата, ул. Маката-ева, 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней МЗ Республики <Казахстан, г. Алма-Ата. -Автореферат разослан " ХО " _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук '• ' ••■ Н.М.Нуркшт

Г - ~ I 1 "~л

: он. •• ■ > ТГ?Л |

С' .. •■■ - зг:ш[

Актуальность проблемы. К числу наиболее распространенных травм относятся детские термические поражения, которые занимают третье место среди прочих видов несчастных случаев ( Н-1~- Сое 1/а^аЕ у'Ъ'Н Раг/л , 1990). О важности и значении данной проблемы свидетельствует и тот факт, что детская комбустиология в настоящее время выделилась в специализированный раздел общей детской хирургии. Отражением значимости этой патологии является недавно проведенная международная конференция "Интенсивное лечение тяжелообожженных" (М, 1992).

Известно, что формирование патологического процесса, тяжесть и течение болезни во многом определяются состоянием иммунного реагирования детского организма (Ю.Е.Вельтищев, Д.В. Стефани, 1977).

Нарушения функций ряда органов и систем, глубокие сдвиги иммунологических и биохимических процессов, возникающие при ожоговой болезни, трудности лечения и серьезность прогноза диктуют необходимость дальнейшего более детального изучения этого заболевания (И.И.Колхер, 1983 ; И.И.Долгушин, Л.Я.Эберт, Р.И.Лифтшщ, и др., 1989 ;-У.Ъе&'ге, 1988)

При этом важную роль приобретает системный подход к исследованию функциональных групп белков острой фазы воспаления, принимающих участие в иммунных реакциях, для уточнения сущности болезни, последовательности развития сдвигов в белковом обмене и выработки наиболее информативных тестоз для прогнозирования течения заболевания.

В ряде экспериментальных работ показано участие белков острой фазы (С-реактивный белок, альеЬа-й-Макроглоб/лин, орозо-мугссид, другие белки) в формировании иммунитета, что дало основание исследователям считать их одними из иммунорегулирутпцих

факторов (П.Г.Назаров, 1985 ; К.А.Веремеенко, 1988 ; С.Е.Токсам-баева, 1939; О. Ро^ ^ о^. , 1990). Ревизия представлений о роли белков острой фазы позволила сформулировать новую концепцию о том, что острофазньгй ответ есть первая линия защиты внутренней среды организма (Д.В.Стефани, 1987).

Более того, анализ данных последних лет о взаимодействии острофазных реактантов с Т- и В-системами иммунитета показал существенное их влияние на последние и позволил Еысказать гипотезу, что интенсивность и адекватность иммунных реакций в значительной мере определяется "качеством" предшествующего им острофазного ответа ( М. Рери!, 1981).

В настоящее время окоговая болезнь рассматривается как типичная модель развития реакции острой фазы воспаления ( Р- ¿Ои-— ^ 1986). Комплексные исследования взаимосвязи пока-

зателей иммунитета и острофазных реактантов при детской.ожоговой травме практически не рассматривались. Несмотря на имеющи-' еся представления о характере изменений белков острой фазы у больных с термической травмой'возникает необходимость нового подхода к интерпретации этих изменений с учетом современных клинических и экспериментальных данных о биологической функции этих белков. Для достижения этой цели необходимо выполнить параллельные исследования всех многочисленных аспектов защитных систем.

Приведенные данные показывают, что дальнейшее изучение острофазного ответа, как самостоятельного физиологического феномена, его взаимосвязь с иммуногенезом и поиск информативных критериев прогнозирования тяжести и,течения ожоговой болезни является актуальным.

Цель работы. Провести комплексное сравнительное'изучение

характера связи между показателями иммунитета и острой фазы воспаления, оценить их патогенетическое и прогностическое значение при ожоговой травме у детей.

Задачи исследования.

1. Осуществить мониторинг уровня основных острофазных ре-актантов у детей с ожоговой травмой.

2. Провести изучение показателей клеточного и гуморального ответа при ожоговой травме у детей. Оценить диагностическую ценность использования моноклональных антител к дифференциро-вочным антигенам лимфоцитов в опенке клеточного иммунитета при ожоговой травме у детей.

3. Определить резервные возможности функционирования иммунной системы з реакции стимулированного НСТ-теста у обожженных детей.

4. На основании комплексного сравнительного изучения показателей острофазного и иммунного ответа разработать /и предложить/ прогностические критерии тяжести ожоговой травмы, формирования осложнений и исхода заболевания.

Научная новизна работы. 3 результате исследования впервые [три ожоговой травме у детей.проведено комплексное сравнительное изучение характера корреляционной связи между показателями иммунитета и острой фазы воспаления. Мониторинг уровня основных 5елков острой фазы воспаления показал, что при ожоговой травме габлэдается выраженная тесная связь в изучаемых белковых систе-1ах кп'зи, сдвиги в которых в большой степени определяют прог-гоз заболевания, его течение и исход.

Установлено, что выраженность острофазного ответа опреде-яет характер активации комплементарной системы по хлассичес-ому пути.

Впервые установлено, что бкоцидный и цитотоксический потенциал нейтрофилов прямо коррелирует с уровнем СРВ у ожоговых больных. В острый период ожоговой травмы выраженное и продол-кительное снижение СД 3+-лимфоцитов, ИГС отмечалось у детей с высоким уровнем СРВ. Впервые установлено, что обратная зависимость концентрации альфа-2-Макроглобулина связана с уровнем СД8%- СД 38+-лголфоцитов.

Впервые показана информативность в оценке иммунного статуса обожженных детей таких МКА, как ИКО 20 - выявляющих АГ СД 38 и маркирующих популяцию клеток со свойствами естественных киллеров и активиройанных клеток.

Полученные данные дополняют представление о патогенезе ожоговой болезни, существенно расширяют клинические возможности при диагностике тяжести и прогнозировании течения болезни при термических повреждениях у-детей.

Практическая значимость работы. Исследованием обоснована целесообразность динамического комплексного определения уровня СРВ, CAA, орозомукоида, ингибиторов прстеиназ, С 3 - С 4 фракций комплемента, транспортных ферропротеинов, преальбукина, а также показателей функциональной активности нейтрофилов, содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций - как тестов, отражающих направленность саногенеза при термических повреждениях у детей.

Систематическое определение СРВ, альфа-2-Макроглобулина, орозомукоида и других БОЙ может служить информативным критерием тканевого поражения, инфекционно-септических осложнений, исхода заболевания.

Показана высокая диагностическая ценность использования моноклональных антител к дифференцировочным антигенам лимфоцитов в оценке клеточного иммунитета при ожоговой травме у- детей.

На основании множественного регрессионного анализа всех изученных показателей острофазного и иммунного ответа предложена прогностическая оценка тяжести состояния, развития инфекционных осложнений и возможного летального исхода у обожженных детей с большой долей вероятности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с термической травмой наблюдается выраженная тесная связь в изучаемых белковых системах острофазного ответа, сдвиги в которых в большой степени определяют прогноз заболевания, его течение и исход.

2. Уровень депрессии клеточного иммунитета и степень выраженности дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоци-тов, снижении резервной функции нейтрофилов прямо коррелирует

с клиническим состоянием обожженных детей.

3. Значительное снижение относительного количества СД 3+_ лимфоцитов в ранний период после ожога происходит целиком за счет сопутствующего снижения относительного количества СД 4+-клеток. Соотношение субпопуляшй лимфоцитов при ожоговой травме изменяется в сторону увеличения доли менее зрелых клеток на-фоне уменьшения общего количества Т-лимфоцитов.

4. Обнаруженные тесные корреляционные связи белков острой фазы с Т- и В-системами иммунитета дают основание использовать показатели острофазного ответа для оценки иммунного статуса обожженного ребенка.

5. Изучение высокой прогностической значимости показателей острофазного и иммунного ответа указывает на их важную роль в патогенезе ожоговой болезни.

Агпзобапля работы. Материалы диссертации доложены и обсуа-дены на научной конференции молодых ученых Карагандинского ме-

дицинского института (1991), на XI конференции "факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск., 1992), на совместных заседаниях лаборатории иммунологии и иммунохимии и отдела неотложной хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии ЫЗ России (1990 - 1992 гг.), на заседании общества иммунологов и аллергологов по предварительной экспертизе диссертационных работ НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней 12 Республики Казахстан (Алма-Ата, 1992).

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы внедрены в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ России, Карагандинском медицинском институте, Ростовском медицинском институте, в НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней МЗ Республики Казахстан.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, I принята в печать (Алма-Ата, 1992).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на

;_страницах машинописного текста (без указателя литературы).

Работа иллюстрирована 30 таблицами и рисунками. Диссертация состоит из введения,.обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический список включает 284 литературных источников, из них 91 - работа отечественных авторов и 193 - зарубежных..

Материалы и методы исследования. В соответствии с задачами работы было обследовано 88 детей в возрасте от 8 месяцев до 13 лет с термическими повреждениями. Полученные результаты иммунологических исследований сопоставлялись с показателями обследования у 30 здороЕых детей соответствующего пола и возраста.

У наблюдаемых нами больных площадь ожоговых ран составляла

от 5 до 80% поверхности тела. Клинические наблюдения и обследование детей с ожоговой трашой осуществлялось в динамике болезни на I - 3, 5 - 12, 15 - 21 сутки.

Тяжесть состояния больного оценивалась с учетом площади глубокого поражения, наличия или отсутствия сопутствующего ожога дыхательных путей. Распределение больных по тяжести травмы проводили по индексу Франка: 1% поверхностного ожога равнялся I ед Франка, 1% глубокого ожога - 3 ед Франка, наличие ожога дыхательных путей - 30 ед. Франка. В дальнейшем больные были разделены по тяжести термического поражения на две основные группы: 1-е индексом Франка (ИЗ) менее 60 ед и 2 - более 60 ед. Исходя из такого распределения, группы больных оценивались по клиническим и иммунологическим показателям.

В соответствии с поставленной целью и задача.™ исследования был использован ряд иммунологических методов.

Определение содержания уровня белков острой фазы воспаления (СРВ, САА, орозомукоида, альфа-1-ингибитора протеиназ, аль-фа-2-Макроглобулика, С 3 - С. 4 фракций комплемента, гаптоглоби-на, трансферрина, преальбумина) и иммуноглобулинов класса 5, М,-А в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии ( Л/1 а И С1171 ¿т ар, > 1965) и методом нефелометрии.

Внутриклеточная бактерицидность нейтрофилов оценивалась з

тесте восстановления нитросинего тетразолия: спонтанном и инду-

п .

пированнсм продигкозаном по >у£ г к> (1968) в модификации М.Е.Бик-смана и А.Н.Маянского (1979).

Содержание антиген-положительных лимфоцитов определялось с помощью моноклональных антител к дифференцировочньм АГ - СД 3, СД 4, СД 8, СД 38 з реакции непрямой иммунофлюоресиенции, используя мононуклеары периферической крови. Процентное содержа-

--Б -

ние лимфоцитов подсчитывали на проточном цитофлюориметре "^D'Ci", Использованные в работе ША были получены в лаборатсрии клинической радиоиммунологии ВОНЦ АМН СССР.

Полученные цифровые данные клинико-лабораторных и иммунологических исследований обработаны на персональном компьютере <Sl^¡HPfметодом корреляционной и регрессионной статистики, используя пакет прикладных программ " S~fa~(jtQf)lucS" (версия 2¿i.

Результаты собственных исследований. Специального внимания заслуживают особенности остпосЬазного ответа у больных с ожоговой травмой, так как система, обеспечивающая.этот тип реакции, является чувствительным индикатором воспаления (Стефани Д.В., 1987).

Согласно полученным данным, сдвиги в изменениях СРВ, CAA, орозомукоида, фибриногена, альфа-I-ингибитора протеиназ, гапто-глоб-.:;ина при детской ожоговой травме оказались достаточно однотипны: максимальное повышение их уровня наблюдается в среднем в первые две недели от момента травмы. Характерной особенностью острофазного ответа является стойкое выраженное увеличение концентрации СРВ, CAA, орозомукоида (0,069 + 0,009 г/л ; 0,26 + \ + 0,02 г/л; 1,9 + 0,41 г/л соответственно). Эти белки обнаружи-

V \

вались как у больных со свежими ожогами, так и при наличии'-гра-нулкрующих ран, сохранялись на протяжении всей болезни. Определенное клиническое значение имеет тот факт, что восстановление нормальных концентраций этих белков запаздывает по отношению к другим белковым показателям. Причины длительно сохраняющихся СРВ, орозомукоида в большой мере объясняется их биологическими функциями в организме.

Работы последних лет дают основание считать, что появление в сыворотке кроЕИ СРВ, CAA, орозомукоида связано не столько с

процессами некроза и деструкции на фоне воспаления, сколько с восстановительными, репаративными процессами (Алешкин З.А. и др., 1988; бгп^ол?, 1981).

В патогенезе ожоговой болезни участвуют и другие белковые системы крови, причем их взаимодействие в определенной мере также обеспечивает контроль за иммунными реакциями и дальнейшим течением патологического процесса, в котором важное значение принадлежит системе ингибиторов протеиназ.

Так, на ранних стадиях ожоговой болезни, в стадии шока и токсемии, концентрация альфа-2-Макро'с>улина Ы 2 М) снижалась (3,48 + 0,28 г/л) и в целом оставалась низкой до 15 - 20 дня, а затем в случае благоприятного течения болезни - нормализовалась. При неблагоприятном клиническом течении (в том числе с фатальным прогнозом, инфекцией) уровень уменьшался. Самые низкие показатели о( 2 И получены у больных с летальным исходом (2,81 + 0,13 г/л, р <1 0,001). Наблюдаемое снижение может быть связано с изменением сосудистой проницаемости и потерей белка из ожоговой раны-, а также обусловлено его главной физиологической функцией - связыванием активирующихся протэолитических фер-ментоз и выведением их из сосудистого русла.

Максимальное содержание альфа-1-ингибитора протеиназ отмечалось в разгаре болезни на 5 - II сутки после ожоговой травмы и имело однонаправленные изменения в обета клинических группах (4,51 + 0,96 г/л). К особенностям изменений дзух выше описанных белков острой фазы воспаления у больных с ожоговой трагмой следует отметить разнонаправленкость з их содержании.

Наличие достоверной отрицательной корреляционной связи фибриногена с о' 2 М ( Ь = - 0,55 ; р = 0,05) и понижение последнего белка у детей с ожогами, имеющих тенденцию я'гипевкоагуля-ции, свидетельствует о его участии з процессах инактивации свер-

тывающей системы.'

В цепи иммунных реакций, развивающихся при í3 Роговой болезни, существенное место принадлежит системе комплемента. Отмечено достоверное снижение концентрации С 3 - С 4 фракций комплемента в ответ на ожоговую травму (0,83 + 0;05 г/л; 0,16 + 0,012 г/л соответственно), что, по-видимому, связано с системной активацией и последующим их потреблением. В наших наблюдениях классический путь активации характеризовался однонаправленностью в снижении С 3, С 4. Этот вариант изменений в комплементарной системе оказался свойственным для большинства больных.

Имеет значение, по-видимому, и то, что свой вклад в активацию комплемента по классическому пути приносят комплексы . СРВ - лиганд поврежденных тканей при ожоговой травме • jQnJ,I 984).

Следует отметить, что у каждого десятого больного признаки включения комплементарной системы в патологический процесс •отсутствовали.

Анализ изучения гаптоглобина показал, что после кратковременного достоверного снижения уровня этого белка (0,69 + 0,06 г/л), начиная с периода острой ожоговой токсемии, концентрация гаптоглобина в сыворотке обожженных больных (особенно во второй труппе с тяжелыми ожогами) увеличивается (2,37 + 0,63 г/л). У больных с ожоговой болезнью его повышение может быть обусловлено стимуляцией синтеза и участием гаптоглобина в образовании комплекса с гемоглобином для предотвращения потери железа.

Однако, Функция гаптоглобина в организме значительно шире. Патогенетическое значение повышения гаптоглобина в крови можно рассматривать как реакцию острофазного ответа и в те:: случаях, когда в процессах тканевой деструкции принимают участие лизосо-

мальныз тиоловыв протеазы, катепсин В, Н, которые указанный белок ингибирует ( R.<&c.emcitf 5 1982).

К особенности изменений трансферрина и преальбумина (маркеров белкового питания) следует отметить значительное достоверное снижение концентрации (1,80 + 0,1 г/л ; 0,105 + 0,005 г/л соответственно), особенно в периоде шока и острой ожоговой токсемии, т.е. в первые две недели от момента ожоговой травмы с постепенной нормализацией. Уровень трансферрина.(¿ =

- 0,78; р = 0,03) и преальбумина (г = 0,74 ; р = 0,0001) коррелировал с тяжестью поражения по индексу Франка. Динамика содержания этих белков в крови может объясняться как стрессовой метаболической реакцией, так и нарушением питания- Кроме того, . возможно, у обожженного ребенка наблюдается быстрый расход сывороточного трансферрина и преальбумина в результате азотистых потерь через рану и белкового дисбаланса ( VY". Sou@Q с4 , 1990).

Суммирование полученных данных показывает, что при ожоговой травме у детей отмечается Еьгоаженная напряженность в изучаемых белковых системах крови, сдвиги в которых в большой степени определяют прогноз заболевания, его течение и исход.

Следует отметить патофизиологическое значение изменений не только в пределах определенной группы, но и обнаруженную выраженную тесную связь с другими системами острофазных белков (Табл. I ). .

Все перечисленное касается острофазного ответа как такового, предшествующего истинным иммунным реакциям в классическом их понимании, которые будут обсуждаться ниже.

Тяжелая ожоговая травма сопровождается выраженным•снижением относительного и абсолютного числа СД 3+-лкмфоцитов (51,7 + 2,94$,' 1,11 + 0,13 х 10^/л). Эти изменения отражают тяжесть состояния

[налрпца пио^пцшпха (шрруляцин муяду оелками острой фазы при ожоговой травма у детей

1 Фибри- i i i Орозо- i альфа- I альфа- 1 i i Транс |Гапто- 1 Цреаль-

ноген СРП | CAA мукоид 1ИП ZU СЗ С4 фэррин|глобин i бумин

Фибри- 1,00 ' г> 1 1

ноген 1

СРП 1,00 1 i

CAA 0, (345 1 1,00 1 1

0,0001 !

Орозо- 0,806 1 0,37 1,00 1

ыукоид 0,003 | 0,03 1

альфа-1ИП 0,567 | 0,33 0,889 1,00 1

0,05 | 0,06 0,0001 1

альфа-2М -0,647 | 0,62 1,00 1

0,05 | 0,000 !

СЗ 0,610 0,923 0,677 0,365 1,00

0,04 0,0001 0,0001 0,03 .

С4 0,737 0,573 0,467 0,784 1,00 1 '

0,0001 0,0001 0,009 0,0001 1

Трансфер- -0,489 0,764 0,914 0,888 0,857 1,00 |

ркн 0,001 0,003 0,0001 0,0001 0,0008 1

Гаптогло- 0,619 | 0,787 0,775 0,794 0,Б14 0,836 0,720| 1,00

бин 0,018 | 0,007 0,0001 0,0001 0,0007 0,001 o,ooa¡

ПреальОу- -0,399 0,693 0,771 0,772 0,662 0,966| 0,690 1,00

иин 0,009 0,01 0,0001 0,0001 0,0001 0,0ОТ| 0,01

Примечания: в числителе в знзизкаге^з

- г - парный коэффициент корреляции,

— Р — i'nifmr» тм»Л

npíli. |Ции i. uocpnuu Á ti.

больного. Резкое уменьшение абсолютного количества субпопуляции СД 4+-лимфоцитов у больных с тяжелыми ожогами (0,72 + 0,16 х Ю*/л) можно объяснить лимфопенией, развивавшейся в результате ожоговой травмы. Значительное снижение относительного количества СД 3+-лимфоцитов в ранний период после ожога происходило целиком за счет сопутствующего снижения количества СД 4+-лимфоцктов. Эти данные подтверждаются тесными корреляционными связями между СД 3+ - СД 4+-клетками (% - 2. = 0,71 ; р = 0,0003; абсолютное число - V = 0,90 ; р = 0,0001).

В периоде шока и острой ожоговой токсемии уровень Т-супрес-соров (СД В^-клетки) был достоверно высоким по сравнению с контролем (49 + 3,7$ ; 1,06 + 0,13 х Ю9/л) с последующей на 15 - 21 сутки нормализацией количества клеток.

В норме СД 4+ и СД 8+-клетки являются взаимонеперекрываю-щими субпопуляциями. При этом сумма СД 4+ и СД ^-клеток приблизительно равна количеству СД 3+-клеток. В обследованной группе больных сумма СД 4+ и СД 8+1клеток на 24% превышала содержание Т-клеток, что косвенно говорит в пользу появления в периферической крови так называемых двойных позитие.-гых клеток, имеющих . фенотип СД 3~, СД 4+ СД 8+. 3 норме Т-клетки с таким фенотипом характерны для стадии внутритимической дифф-зренцировки и не выявляются в периферической крови.

Дисбаланс СД 4+ и СД 8+ субпопуляций, обнаруженный у обс-тедованных больных, подтверждается и их соотношением, которое три поступлении в целом было меньше единицы (0,97 + 0,08). Недостоверные различия иммунорегуляторннго индекса между группами, 50зможно, свидетельствует о незначительной ценности усреднения ¡того показателя.

Количество лимфоцитов, экспрессирующих активационный анти-'ен СД 38, в обеих группах было равнозначно повышено в периоде

шока и токсемии (54,42 + 2,%; 1Т5Я + 0,38 х 109/л) с нормализацией их числа на 15 - 21 сутки после травмы. Значительное увеличение числа СД 38^_клеток при ожоговой травме связано не только с уровнем естественных киллеров, но также с появлением в периферической крови активированных клеток и ранних тимоци-тов, маркируемых антигеном СД 38.

Полученные нами данные по метаболизму нейтрофилов после термического повреждения свидетельствуют об увеличении в них интенсивности спонтанных обменных процессов, измеряемых с помощью реакции восстановления нитросинего тетразолия {% 20,4 + + 2,6 ; ИАН 0,40 + 0,054), при одновременном снижении стимулируемой продигиозаном метаболической активности {% 27,6 + 3,4; ИА1. 0,55 + 0,07). Наиболее выраженное снижение функционального потенциала нейтрофилов обнаружено у больных второй клинической группы с обширными термическими ожогами (сНСТ-тест - 13,2 + + 2,3 ; сИАН 0,27 + 0,056 ; иНСГ-тест - 21,3 + 5,2 ; и1Ш 0,43 + + 0,1). Изменения показателей НСТ-теста у обожженных детей носят закономерный характер и коррелируют с тяжестью термической травмы, стадией, особенностями клинического- течения и исходами ожоговой травмы.

В целом ожоговая травма сопровождается выраженным угнетением гуморального иммунитета.

При постулении в клинику у обожженных детей отмечено снижение ИГА (0,78 + 0,08 г/л), ИГМ (0,07 + 0,11 г/л), ИГ2 (5,50+ + 0,37 г/л). Следует отметить,.что у больных с различной площадью ожога значимой разницы сдвигов иммуноглобулинов не было. В динамике на 2 - 3 неделе после термической травмы наблюдается достоверно значимое повышение концентрации ИГА (2,41 + 0,36 г/л) и ИГМ (2,34 + 0,28 г/л), при нормальном уровне ИГ5 (10,0 + +1,1 г/л).

Кдинико-тэогностическое значение изученных иммунологических показателей и белков острой фазы воспаления пта ожоговой травме у детей.

На основании множественного регрессионного анализа изученных показателей острофазного и иммунного ответа предложена прогностическая оценка тяжести состояния, развития инфекционных осложнений и возможного летального исхода у обожженных детей с большой долей вероятности. В основу брались регрессионные уравнения, а вероятность прогноза оценивалась по множественному коэффициенту регрессии и выражалась в процентах. Так, развитие у обожженного ребенка инфекционных осложнений можно рассчитать с вероятностью 100% по накоплению абсолютного числа лимфоцитов, СД 8+-лимфоцитов, ИАН в спонтанном варианте, орозомукоида и дефициту абсолютного числа СД 3+-лимфоцитов, траксферрина, гапто-глобина и альфа-2-Макроглобулина. Кроме того в данном регрессионном уравнении использовались данные индекса Франка, возраста, койкодней, степень шока Чмножественный коэффициент регрессии -1.00).

Прогноз развития летального исхода можно рассчитать с вероятностью 94,6% по накоплению общего числа лимфоцитов, СД 8+-лимфоцитов и дефициту абсолютного числа СД 3+-лимфоцитов, аль-фа-2-Макроглобулина ; данных индекса Франка, возраста, степени шока, наличия или отсутствия септикотоксемии (множественный коэффициент регрессии -.0,89). Тяжесть состояния обожженного ребенка можно оценить с различной долей вероятности (96% - 47%) по содержанию ингибиторов протеиназ, фракций комплемента, СРВ, абсолютному числу СД 3+, СД В^-лимфоцитов, соотношению СД 4/СД8 и данных возраста, степени шока, койкодня, количества проведенных аутопластик (множественный коэффициент регрессии 0,91-0,60).

&

Примечательно, что число наиболее информативных критериев вошли показатели острофазного ответа (ингибиторы ггротеиназ, орозомукоид, СРВ, комплемент, другие белки Е0Ф)„ Немаловажную роль играет при этом Т-система иммунитета и показатели нейтро-фильного фагоцитоза. С клинических позиций проведенное исследование показало, что количественное определение белков острой фазы и постановка ряда иммунологических тестов, независимо от общепринятых клинико-лабораторных исследований, могут быть успешно применены в качестве весьма информативных критериев тяжести заболевания и прогнозирования течения заболевания при термических повреждениях у детей.

В целях объективизации теоретической и практической значив ^сти полученных результатов мы провели корреляционный анализ показателей острофазного и иммунного ответа. Характер связи такого рода при детской ожоговой травме ранее не исследовался. В острый период ожоговой травмы выраженное и продолжительное снижение СД 3+-лимфоцитов, ИГ5 отмечалось у детей с высоким уровнем СРВ (1 = - 0,79 - 0,89; р = 0,05) и низким уровнем альфа-2-Макроглобулина ( I = 0,88; р = 0,04).

Концентрация альфа-2-Макроглобулина связана в обратной зависимости с уровнем СД СД 38^"-лимфоцитов ( = -0,81 -0,91 ;р = 0,04). Важно отметить сильную прямую взаимосвязь между содержание орозомукоида и уровнем Т-супрессоров ( = 0,94; р = 0,04), ИГМ, ИГ5 ( I = 0,66 + 0,79 ;р = 0,02).

Возможно, это связано с тем, что альфа-2-Макроглобулин и орозомукоид оказывают ингибирувцее действие на активность естест венных киллеров и антителозависимую опосредованную клетками ци-тотоксичнссть (В.А.Алепкин и др., 1988; 9. Сг'Ю Y^'0,Cj¡лQ 1982).

Избирательность связей других белков острой фазы с показателями клеточного иммунитета по периодам болезни, средняя сила

корреляционной зависимости, по-видимому, подчеркивает опосре-дованность связей влиянием других эффекторов иммунитета.

Биоцидный и цптотоксический потенциал нейтрофилов в спонтанном HCT-тесте прямо коррелирует с уровнем СРВ, САА ( 2 =0,54; р = 0,05) у обожженных детей. По-видимому, СРВ, выступая в роли опсонина, активирует комплемент по классическому пути и повыша- • ет сродство антигена с фагоцитарной клеткой.

Отмеченное у наших больных сочетание низких показателей нейтрофильного фагоцитоза, снижения ИГС, С 3-гипокомплементии. so стойким повышением СРВ можно рассматривать как своеобразнее «специфическую реакцию в условиях неадекватного ответа со сто-эоны фагоцитарной системы и ИГ6. Хотя не исключено, что СРВ юддерживается на высоком урогне в результате его недостаточно-■•о расхода в процессах активации гуморального иммунитета.

Показатели изученных классов иммуноглобулинов прямо коррелируют с содержанием альфа-2-Ыакроглобулина, орозомукоида, ; 3 с 4 фракциями комплемента, преальбуцина со средним и ильным характером связи ( Ъ = 0,50 + 0,80 ;р = 0,04 - 0,001).

Можно предположить, что при термических повреждениях вы-еление в кровь острофазных реактантов'в средних и высоких кон-ентрациях индуцирует продукцию антител класса иммуноглобулинов , Ц, С и обеспечивает защиту организма от инфекции и токсинов, озможно, что выраженность острофазного и гуморального ответа опосредованная ею сила фагоцитарных реакций нейтрофилов явля-гся важными звеньями, которые определяют направленность пато-знеза, течение и исход ожоговой болезни. Правомочность такого 1клгочения подтверждается экспериментальными данными (Токсам-1ева С.Ж., 1989; Киселева Е.П., 1992), которые установили до->зависимый эффект СРВ, усиливающий фагоцитарную функцию нейтро-

!ЛОВ.

Обнаруженные тесные корреляционные связи показателей острофазного и иммунного ответа позволяют предположить о их при-чинноследственной обусловленности и дают основание использовать белки острой фазы воспаления для оценки иммунного статуса обожженного ребенка.

Разумеемся, указанные причины не исчерпывают полностью сложности изменений, взаимообусловленности различных функциональных групп белков острой фазы воспаления и факторов иммунитета при термической травме и вызывают необходимость дальнейшего исследования этой проблемы. 0

Выводы:

1. Исследованием обоснована целесообразность динамического комплексного определения уровня СРВ, СМ, срозомукоида, ингибиторов протеиназ, С 3 и С 4 фракций комплемента, транспортных ферропротеинов, преальбумина, а также показателей функциональной активности нейтрофилов, содержания Т-лимфоци-тов и их субпопуляций - как тестов, отражающих направленность саногенеза при термических повреждениях у детей.

2. Мониторинг уровня основных белков острой фазы воспаления показал, что при ожоговой травме наблюдается выраженная гесная связь з изучаемых белковых системах крови, сдвиги в которых в большой степени определяют прогноз заболевания, его речение и исход.

3. Проведенные клинико-иммунологические сопоставления показали, что уровень депрессии клеточного иммунитета-и степень зыраженности дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций Т-лим-тацитов прямо коррелируют с клинически!«! состоянием ожсгових юльных. Значительное снижение относительного количества СД 3+-[иыфоцитов в ранний период после ожога происходит целиком за :чет сопутствующего снижения относительного количества СД 4+-:леток.

4. Значительное увеличение числа СД 38+-клеток при оного-' ¡ой травме связано не только с уровнем естественных киллеров,

о также с появлением .в периферической крови активированных леток и ранних тимоцитов, маркируемых антигеном СД 38. Соотно-:ение субпопуляций лимфоцитов при ожоговой травме изменяется в торону увеличения доли менее зрелых клеток на фоне уменьшения бщего количества Т-лимфоцитов.

5. Еиоциднкй и цитотоксический потенциал нейтрофилов в понтакном НСТ-тесте прямо коррелирует с уровнем СРВ у обожжен-

ных детей. В острый период ожоговой травмы выраженное и продолжительное снижение СД 3+-лимфоцитов, ИГС отмечалось у детей с высоким уровнем СРВ. Концентрация альфа-2-Макроглобулдаа связана в обратной зависимости с уровнем СД 8+, - СД 38+-лимфоцитов.

6. Сравнение прогностической значимости белков острой фазы воспаления с другими иммунологическими параметрами выявило их высокую информативность, что указывает на их важную роль в патогенезе ожоговой болезни.

7. Развитие у обожженного ребенка инфекционных осложнений можно рассчитать с вероятностью 100% по накоплению абсолютного числа лимфоцитов, СД 8+-лимфоцитов, индекса активации нейтрофилов в спонтанном варианте, орозомукоида и дефициту абсолютного чиила СД 3+-лимфоцитов, трансферрина, гаптоглобина и альфа-2-Макроглобулина.

8. Обнаруженные тесные корреляционные связи белков острой фазы воспаления с Т- и B-системами иммунитета дают основание использовать показатели острофазного ответа для оценки иммунного статуса обожженного ребенка и в дальнейшем исследовать механизмы вероятной причинной обусловленности связи этих показателей.

Практические рекомендации.

1. Полученные показатели Б0Ф'(СРБ, САА, орозомукоида, гап-тоглоб ина, альфа-1-ингибитора протеиназ, альфа-2-макроглобу-лина, трансферрина, преальбумина, С 3 - С 4-фракций комплемента] могут быть использованы в специализированном детском отделении для характеристики функционального состояния этих систем при ожоговой травме. ■ ■

2. Полученные данные из,ученных иммунологических показателе!1 (HCT-теста в спонтанном и индуцированном вариантах, абсолютное

и относительное число СД 3+, СД 4+, СД 8+, СД 3лимфоцитов мо-

гут быть использованы в оценке клеточного иммунитета при ожоговой травме у детей.

3. На основании множественного регрессионного анализа показателей острофазного и иммунного ответа и расчета регрессионных уравнений рекомендуется прогностическая оценка тяппстп состояния, развития осложнений и возможного летального иоамш у обожженных детей с большой долей вероятности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Снопков В.Н. Острофазпая реакция и фучкшпнально-ип'.гу-нологический подход при ожоговой травме // Актуальные..проблемы клинической и экспериментальной медицины. Тез. научн. конф. -Караганда, 1991. - С. 43-44.

2. Снопков В.Н., Токсамба»вя С.Ж., Стефани Д.В. Острофаз-ннй ответ при ожоговой травме // Здравоохранение Казахстана. -1992. - 2. - С. 54-56.

3. Снопков В.Н., Стефани ДЛЗ. Использование острофазных реактантов и субпопуляций . лимфоцитов в качестве прогностических показателей при ожоговой болезни // Интенсивное лечение тяжело обожженных. - Тез. докл. Межд. конф. - М., 1992. - С. 223224.

4. Снопков В.Н. Моноклональные антитела к дифференцировоч-ным антигенам лимфоцитов в оценке иммунного статуса детей с ожоговой травмой // Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Тез. докл. к П-ой научн. конф. - Челябинск, 1992. - С.

5. Снопков В.Н., Стефани Д.В. Острофазный ответ и ег« т-имосвязь с клеточным иммунитетом при ожоговой травме // Международный симпозиум по аллергологии и клин, иммунологии. - Тез, докл. - Алма-Ата, 1992. - С.