Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Использование нового мини-доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни

/

Калибатов Рустам Михайлович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВОГО МИНИ-ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 мдр ті

Нальчик-2012

005014107

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Асланов Ахмед Дзонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пугаев Андрей Владимирович

Первый Московский государственный университет им. И. М. Сеченова, профессор кафедры госпитальной хирургии

доктор медицинских наук, профессор Кульчиев Ахсарбек Агубеевич, Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ зав. кафедрой хирургии Факультета последипломного и дополнительного образования

Ведущее учреиедение: Московский НИИ Скорой помощи

им. Н. В. Склифосовского

Защита состоится 30 марта 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.076.10 при ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Минобрнауки Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета по адресу: КБР, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173, главный учебный корпус КБГУ.

Автореферат разослан «_» февраля 2012 г.

Текст автореферата размещен на официальном сайте Кабардино-

Балкарского госуниверситета им. X. М. Бербекова «_» февраля

2012 г. Ьир//кЬ$и.ги

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат мед. наук, доцент

Р. М.Захохов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Совершенствование медицинской хирургической техники и, способствующий этому прогресс научно-технической мысли, наряду с высокой распространенностью ЖКБ приводит к сохранению актуальности проблемы лечения данной категории больных и в настоящее время. До 25 % населения старше 60 лет и около 33 % населения старше 70 лет имеют желчные.камни (Н. И. Глушков, А. В. Скородумов, 2009)

В лечении больных, страдающих желчнокаменной болезнью, решающая роль принадлежит оперативным вмешательствам, которые проводятся с помощью традиционных доступов или с использованием эндовидеотехники. Несмотря на широкое развитие лапароскопического способа холецистэктомии, классическим методом оперативного лечения остается традиционная холецистэктомия, для выполнения которой предложено более 40 доступов. Согласно литературным данным, все эти доступы имеют как свои преимущества (широкий обзор операционного поля, достаточно свободные действия хирургов при выполнении хирургических манипуляций), так и недостатки (большая анатомическая и клинико-функциональная травматичность, большой процент послеоперационных осложнений).

Для снижения травматичности доступов при холецистэктомии в 1981 году М.И. Прудковым была разработана «открытая» эндохи-рургическая холецистэктомия и аналогичные операции на внепече-ночных желчных протоках из трансректального мини-доступа длиной в 3-5 см с использованием специального инструментария. Холецистэктомия из мини-доступа в последние годы занимает все большее место в хирургии ЖП как в исходном варианте, так и в его модификациях.

Невозможность выполнения лапароскопических операций при выраженном спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости, при выявлении воспалительного инфильтрата, при выраженных расстройствах в функциональном состоянии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем определяет актуальность более широкого применения мини-доступов для холецистэктомии (М. И. Прудков, 1997; П. С. Ветшев, 2001; О. В. Ло-мидзе, 2005; 5угако8, 2004).

Отталкиваясь от анатомической травматичности, лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из мини-доступа сопоставимы, имеют значительные преимущества перед холецистэктоми-ей из традиционного доступа.

До сих пор нечётко определены показания и противопоказания для применения метода, не уточнены преимущества и недостатки, не разработаны практические рекомендации по применению холе-цистэктомии из мини-доступа.

Цель исследования - оптимизировать результаты хирургического лечения больных, страдающих желчнокаменной болезнью, путем внедрения нового мини-доступа для выполнения холецистэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить изменения показателей функции внешнего дыхания, отражающие вентиляционные возможности легких у больных после холецистэктомии в зависимости от использованного доступа.

2. Оценить результаты ультразвукового исследования гепато-дуоденальной зоны в предоперационном периоде с определением места вмешательства.

3. Провести клинико-функциональную оценку травматичности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холецистэктомии.

4. Определить показания и противопоказания к холецистэктомии из минилапаротомного доступа на основании сравнения непосредственных данных с другими альтернативными методиками операции.

Научная новизна

Предложен оригинальный мини-доступ для выполнения холецистэктомии, при которой в отличие от общепринятого мини-доступа производится более объемная визуализация и ревизия органов брюшной полости, практически сопоставимая с традиционной хо-лецистэктомией, а по травматичности с видеолапароскопической холецистэктомией.

В настоящей работе впервые в предоперационном периоде с помощью УЗИ выбиралось место разреза брюшной стенки у больных с минилапаротомией в зависимости от расположения желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, характера патологических изменений в желчных путях и соседних органах.

Проведена клинико-функциональная оценка травматичности традиционных, лапароскопического и предложенной методики и дока-4

зано, что последняя сочетает в себе малоинвазивность и возможность работы на желчных протоках и желчном пузыре при спаечном процессе.

Обосновано, что новый метод является более физиологичным по вызываемым вентиляционным нарушениям и является операцией выбора у пациентов с сопутствующими вентиляционными нарушениями.

Практическая значимость и ценность работы

Предложенный мини-доступ при холецистэктомии, являющийся доступным, эффективно безопасным, недорогостоящим, позволяет показывать хорошие результаты лечения. В ходе исследования обоснованы показания и противопоказания к операциям из минила-паротомного доступа, которые позволят хирургам распознать своевременно ситуации, когда при данной методике оперирования риск развития интра- и послеоперационных осложнений ниже, чем при других вариантах (лапароскопическом и традиционном), позволит улучшить результаты лечения.

Обосновано, что в тех случаях, когда лапароскопическая холеци-стэктомия практически не выполнима (выраженные воспалительные изменениях в области печеночно-двенадцатиперстной связки, выраженный спаечный процесс в гепатодуоденальной зоне у оперированных в прошлом, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы), следует отдавать предпочтение операциям из минилапаротомного доступа.

Выполнение холецистэктомий из нового мини-доступа является также более экономически выгодным за счет малых затрат на расходные материалы и стационарное лечение путем снижения койко-дней.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Использование мини-доступа в билиарной хирургии с доопера-ционным определением при УЗИ места доступа позволяет выполнить с наименьшей клинико-функциональной травматичностью хо-лецистэктомию в сравнении с лапаротомными доступами. При данной методике, в отличие от мини-доступа по М. И. Прудкову, выбирается самый короткий путь непосредственно к патологическому очагу, что облегчает техническое исполнение необходимых манипуляций в гепатодуоденальной зоне.

Отличия холецистэктомии из мини-доступа и лапароскопической холецистэктомии по травматичное™ минимальны и не досто-

верны, но при наличии значительных вентиляционных нарушений и тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, мини-доступ является более физиологичным.

Частота развития интраоперационных и послеоперационных осложнений коррелирует с доступом, использованным для холеци-стэктомии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского Госуниверситета. Положения диссертации, рекомендованные методические приемы внедрены в хирургическую практику клиники госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского госуниверситета и хирургическом отделении районной больницы, где производятся около 200 холецистэктомий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научной конференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2008), на II съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Нальчик, 2010), на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского ФО с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии» (Беслан, Владикавказ, 2011). Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи напечатаны в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской федерации решением ВАК МОН РФ, получено одно авторское свидетельство на рационализаторское предложение (патент № 2408294 от 10.01.2011 г.).

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками и фотографиями. Список литературы состоит из 103 отечественных и 56 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проводили на основе клинического материала 1 -го, 2-го хирургических отделений Республиканской клинической больницы г. Нальчика и хирургического отделения МУЗ ЦРБ г. Нарткала. Всего проанализированы результаты лечения 265 больных - 60 мужчин и 205 женщин.

Больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 110 больных, которым произведена холецистэктомия из верхнесрединного доступа и доступа Кохера. Во 2-ю группу включены 50 больных, которым выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия. 3-ю (основную) группу составили 105 больных, которым произведена холецистэктомия из предложенного нами мини-доступа.

В каждой группе было подразделение на две подгруппы: больных с острым и хроническим холециститом. Но при этом исключались осложненные формы острого холецистита.

Общее соотношение мужчин и женщин в 1 -й группе составляло: 25 (22,7 %), 85 (77,3 %); во 2-й группе составляло: 17 (34 %), 33 (66 %); в III группе составляло: 22 (21 %), 83 (79 %). Возраст пациентов находился во всех группах в пределах от 21 года до 70 лет.

Распределение больных по возрасту и полу в группах представлено в таблице 1 и рисунке 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст (лет) 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего

21-30 11 5 8 24

31-40 17 16 35 68

41-50 43 18 41 102

51-60 34 8 15 57

61-70 5 3 6 14

Итого 110 50 105 265

-іо чі ло а л чо ьо і> і /о

возраст (лет) і

Рисунок 1

Из них с хроническим калькулезным холециститом было оперировано - 83, с острым холециститом - 27 в 1-й группе; с хроническим калькулезным холециститом - 44, с острым холециститом - 6 во 2-й группе; с хроническим калькулезным холециститом было оперировано - 87, с острым холециститом - 18.

Данные УЗИ в виде заключений представлены в ниже представленной таблице 2.

Таблица 2

Данные УЗИ в предоперационном периоде во всех группах

Данные УЗИ 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Обострение хронического калькулезного холецистита 1 _ 3

Обострение хронического калькулезного холецистита, диффузные изменения поджелудочной железы 8 5 23

«Отключенный» желчный пузырь с конкрементами 2 1 3

Хронический калькулсзный холецистит, хронический панкреатит 42 25 34

Хронический калькулезный холецистит, «отключенный» желчный пузырь, хронический панкреатит 7 7

ЖКБ. Обострение хронического холецисто-панкреатита, расширение холедоха 6 7

Хронический калькулезный холецистит 4 13 2

ЖКБ, острый калькулезный холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы 19 1 12

Острый калькулезный холецистит 9 5 4

Хронический калькулезный холецистит, холе-дохолитиаз, расширение холедоха 8 7

Рубцово-сморщенный желчный пузырь с конкрементами, инфильтрат в зоне пузыря 4 _ 3

Разногласия в трактовках, скорее всего, объясняются разными специалистами, проводящих УЗИ, которые придерживаются разных классификаций и точек зрения. По данной таблицы прослеживается отсутствие больных с рубцово-сморщенными пузырями, с расширением холедоха во 2-й группе.

Для достоверности используемой информации были также проанализированы данные, которые сам оперирующий хирург вносит в протокол операции. А именно спаечный процесс вокруг желчного пузыря, выраженность которого чаще и определяет операционный доступ.

Патологические изменения желчного пузыря и желчевыводящих путей у больных групп, обнаруженные во время операции представлены в таблице 3.

Таблица 3

Патологические изменения в зоне желчного пузыря во всех группах

Интраоперационные данные 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Перипузырный спаечный процесс отсутствует 33 29 34

Перипузырный рыхлый инфильтрат 13 - 9

Перипузырный не выраженный спаечный процесс 14 13 17

Перипузырный спаечный процесс умеренный 29 6 31

Перипузырный спаечный процесс выраженный 15 2* 9

Выраженный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря 6 5

Примечание: * - конверсия, переход на традиционную холецистэкто-мию (1 случай).

По данным таблицы можно видеть, что новый мини-доступ позволяет оперировать при выраженном спаечном процессе, так же как и при полноценной всрхне-срединной лапаротомий или доступе Кохера. Чего нельзя сказать про лапароскопическую холецистэктомию, где при выраженном спаечном процессе из-за возможности повреждения гепати-кохоледоха, артерии, желательно выполнить конверсию.

Распределение больных по сопутствующим заболеваниям в группах представлено в таблице 4.

Таблица 4

Сопутствующие патологии

Заболевания 1 -я группа 2-я группа 3-я группа

Кол-во больных % Кол-во больных % Кол-во больных %

Панкреатит 94 85,5 32 64 91 86,7

Ожирение 99 90 45 90 94 89,5

ИБС 29 26,4 13 26 24 22,9

Язвенная болезнь 12 п/к 21 19,1 12 24 17 16,2

Хронический бронхит 22 20 7 14 21 20

Сахарный диабет 13 11,8 8 16 17 16,2

Как видно из таблицы практически у всех больных выявлен содружественный панкреатит, так же часто наблюдалось ожирение разных степеней. Диагноз - панкреатит выставлялся по данным УЗИ и компьютерной томографии. Обращает внимание, что при УЗИ практически у каждого 2-го выставлялся диагноз: хронический панкреатит.

Для определения степени влияния доступа на вентиляцию легких в послеоперационном периоде важное значение имели однотипность объема оперативных вмешательств и однородность клинических групп.

Характер выполненных оперативных вмешательств у больных представлен в таблице 5.

Таблица 5

Характер выполненных оперативных вмешательств во всех группах

Характер операции 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Холециетэктомия, дренирование брюшной полости 80 50 84

Холециетэктомия, дренирование и тампонирование брюшной полости 7 2

Холецистактомия, ушивание фистулы 12-пер-стной кишки, дренирование брюшной полости 3 1

Холециетэктомия, дренаж холедоха, ин-траоперационная холангиография 14 7

Холециетэктомия холедохолитостомия 8 _ 8

Холециетэктомия, холедоходуоденоанастамоз 1 _ 2

Холециетэктомия, трансдуоденальная па-пиллосфинктеротомия 1 _ 1

Из таблицы видно, что из нового мини-доступа выполнялись и дренирование холедоха, и интраопсрационная холангиография, и ушивание фистулы двенадцатиперстной кишки. Таким образом спектр выполняемых манипуляций по нашей методике не уступает традиционным лапаротомии и доступу по Кохсру. При лапароскопической же холецистэктомии производились только холецкстэк-томия, дренирование брюшной полости.

В связи с этим мы изучили динамику таких показателей внешнего дыхания, как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), максимальная вентиляция легких (MBJI), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), тест Тиффно (ОФВ 1/ЖЕЛ) у трех групп больных.

Для достоверности информации в каждой группе отдельно рассматривались больные с хроническим бронхитом.

Спирография проводились в положении сидя перед операцией, на 2-3-и сутки и 5-6-е сутки после операции.

При выполнении исследований во всех 3-х группах заполнялись анкеты с единой схемой.

Ультразвуковое исследование проводилось с использованием аппаратов «Aloka SSD-1500», «Pico», по методике B-сканирования в режиме реального времени с фиксацией полученных данных на экране.

При подозрении или не возможности исключения холедохоли-тиаза, наличии билиарной гипертензии, проводилась магнитно-резонансная томография с холангиопанкреатографией.

Всем больным выполнялся одинаковый объем операции - холе-цистэктомия. Вид анестезии - эндотрахеальный наркоз.

На оперативных вмешательствах, выполнявшихся в 1 -й и 2-й группах не буду останавливаться, так как техника выполнения холецистэктомии из срединного доступа и доступа Кохера, лапароскопическим холецистэктомии описаны во многих литературных источниках.

Методика выполнения операций из минилапаротомного

доступа

Задачей предлагаемого изобретения является: сокращение продолжительности операции, создание адекватного доступа к желчному пузырю и гепатикохоледоху, минимизировать травму брюшной стенки без повышения давления в брюшной полости.

Сущность методики, разработанной в клинике, определяется 4 моментами:

- Дооперационное определение проекции места оперативного воздействия (гепатодуоденальная связка, шейка пузыря).

- Доступ с минимальной травмой передней брюшной стенки.

- Создание адекватной зоны операции.

- Холецистэктомия.

1-й этап - в предоперационном периоде при УЗИ печени желчного пузыря, поджелудочной железы отмечают две точки на'перед-неи брюшной стенке: место проекции гепатикохоледоха или воротной вены на уровне гепатодуоденальной связки с одной стороны и дна желчного пузыря с другой стороны.

2-й этап - мини-лапаротомия. Параллельно и ниже рёберной дуги справа, отступя несколько сантиметров от срединной линии промежуточном положении между двумя выбранными точками выполняется разрез кожи и п/к длиной 4-5 см. После вскрытия таким же по направлению разрезом влагалища прямой мышцы выделяется её треть. При наличии в выделяемом «мышечном пучке» крупных сосудов (a. et v.epigástrica superiores), они сдвигаются в сторону Мышцы пересекаются электроножом, либо на зажимах. При соблюдении всех моментов хорошо открывается зона оперативного воздействия с сохранением крепкого каркаса брюшного пресса. Рассекаемые задняя стенка влагалища и брюшина обшиваются бельём.

В настоящее время мы перестали пересекать прямые мышцы а адекватный доступ достигается более широкой мобилизацией прямых мышц на протяжении и их разведением в стороны. За последний год в клинике данным способом выполнено около 30 холеци-стэктомии, но эти случаи мы не стали включать в работу.

3-й этап: зона желчного пузыря и гепатодуоденальной связки ограничивается хирургическими салфетками с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Вводят их в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами, как при ТХЭ- влево- под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сального, вправо и вниз - для отведения печёночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки.

"непосредственно холецистэктомия, которая отличается от 1ХЭ только необходимостью дистантного оперирования. По-

12

перечный доступ, выполняемый с учётом локализации гепатикохо-ледоха и желчного пузыря, позволяет оперировать под хорошим визуальным контролем.

Технический результат, достигаемый изобретением:

- малая травматичность операции.

- адекватный доступ к желчному пузырю и общему желчному протоку.

- отсутствие пневмоперитонеума.

- возможность выполнения операции в поздние сроки беременности.

%<<] яш

1 ■ Щш! жшШШШ

'' ■ ^ЭДР: - 'ИЛИИ ШШЁШШ

А/ /Ц

- отсутствие нарушения функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижения потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигательной активности;

-быстрое обучение;

- решаются проблемы, возникающие при использовании «мини-ассистент», а это - быстрое создание адекватного доступа к зоне операции с предоперационным расчётом «оптимус» для визуального удобства.

Результаты исследования

Сравнительный анализ процесса восстановления двигательного режима у больных трех, групп выявил, что в ! -е сутки после операции вставали 78 % и 76 % пациентов после лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии по нашей методике соответственно. На 2-е сутки после операции вставали 29 % после ТХЭ, и оставшиеся 22 % и 24 % пациентов после ЛХЭ и холецистэктомии по предлагаемой методике. При этом определенная закономерность прослеживалась между двигательной активностью и степенью ожирения в 1 -й группе - чем выраженнее степень ожирения, тем тяжелее восстановление двигательной активности в послеоперационном периоде. Во 2-й и 3-й группах такая закономерность не прослеживалась.

Изменения температуры тела в раннем послеоперационном периоде во всех трех группах, для сравнения, представлены на одном графике на рисунке 2.

динамика температуры тела

38 т

37,5

то а

& 37

га

а

о

| 36,5 о

36

12 3 4

сроки измерения

35,5 -I-

исходная

-1 тепа поосле ЛХЭ

— ттела после ТХЭ

1 тела после ХЭ из мини-доступа

Рисунок 2

На рисунке наглядно видно, что у больных после выполнения хо-лецистэктомий по новой методике из мини-доступа и лапароскопических холецистэктомий температура тела нормализуется в среднем на 3-й сутки; после холецистэктомий через верхнесрединную лапаро-томию или доступ Кохера - на 4-е сутки.

Сравнительный анализ по колебаниям частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления у больных трех групп в первые пять суток не выявил существенной разницы в значениях между второй и третьей группами. Показатели ЧСС и САД приходят к исходным значениям на 3-й сутки после операции. У больных же после выполнения традиционной холецистэктомии возвращение к исходным цифрам ЧСС и САД происходит на 5-е сутки.

Анализ моторной функции желудочно-кишечного тракта в трех группах показал, что нормальный ритм перистальтики восстанавливался на 1-е сутки у 36 % и 35,25 % пациентов после лапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий из мини-доступа; на 2-е сутки у оставшихся 64 % и 64,8 % пациентов после ЛХЭ и холецистэктомий из мини-доступа соответственно. Схематичное изображение восстановления перистальтики представлено на рисунке 3.

восстановление нормального ритма перистальтики

100 80 60 % больных 40 20 л—-

-п

АШЦ : — —•

і 2 3

а ЛХЭ 36 64

□ ХЭ из мини-доступа 35,2 64,8

53 ТХЭ 100

сутки

I_■ : ■ - __

Рисунок 3

Динамика изменений показателей внешнего дыхания в зависимости от доступа при выполнении холецистэктомии представлена на рисунках 4, 5, 6, 7, 8.

мини-доступа |

100% 100% 100%

ЖЕЛ

Рисунок 4

Учитывая, что исходные показатели внешнего дыхания в группах определялись половым и возрастным составами, они могли несколько различаться. Но определяющее значение придавалось скорости приближения показателей к исходным. Для исключения широких разбросов цифровых показателей были исключены из групп пациенты с сопутствующим хроническим бронхитом.

У больных со второй и третьей групп на третьи сутки после операции уровень жизненной емкости легких уменьшился по сравнению с исходным на 14,71 % и 11,43 % соответственно. В первой группе у больных значения жизненной емкости легких на третьи сутки после операции были меньше исходных на 18,75 %. На пятые сутки после операции уровень жизненной емкости легких во второй и третьих группах приблизился к норме, а в первой группе составил 84,38 % от исходного.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ показал, что более быстрая динамика восстановления ЖЕЛ при меньшем изменении на 3-й сутки после операции во второй и третьих группах. Более медленная динамика восстановления этого показателя в группе больных первой группы.

Объем форсированного выдоха за 1 секунду в третьей группе больных на 3-й сутки после операции уменьшился по сравнению с исходным на 13,54 %, во второй группе - на 14,29 %, а в первой группе - на 30,43 %.

ж

ОФВ1 в %

100%

50%

0%

штхэ ]□ лхэ

а ХЭ из мини-доступа

шш

до на 3-ие на 5-ые

100% 100%

100%

69,57%

85,71%

86,46%

86,96%

92,

93,14%

ШШ

Рисунок 5

Во второй и третьей группах больных на 5-е сутки после операции значения ОФВ1 приблизились к исходному уровню и составили соответственно 92,86 % и 93,14 %, а в 1-й группе больных составило -86,96%. В итоге, сравнение значений ОФВ1 между группами показало более быстрое восстановление данного показателя после ЛХЭ и ХЭ из мини-доступа, чем после традиционной холецистэктомии.

Сравнение МВЛ между группами больных с разными доступами выявило существенную разницу. Быстрая динамика восстановления этого показателя у больных, оперированных из мини-доступа и эндоскопически. И самая медленная динамика восстановления МВЛ в группе больных оперированных традиционным доступом.

ЯШ

МВЛ в %

100%

50%

I ТХЭ

плхэ

Ш ХЭ из мини-доступа

до на 3-ие на 5-ые

100% 60,45% 87,46%

100% 83,38% 97,54%

100% 81,73% 99,10%

Рисунок 6

мвл

@ тхэ алхэ

шХЭ из

мини-доступа

Рисунок 7

Сравнение значений пробы Тиффно у 1-й, 2-й и 3-й групп не выявило существенной разницы между ними на всех этапах исследования.

ш тхэ алхэ

а ХЭ из мини-доступа

Проба Тиффно (изменения в %)

100%

95%

|

90% 85%

100%

100% 100%

Рисунок 8

Среднее пребывание больных в стационаре составило 16-20 кой-ко-дней в 1-й группе, 10-14 койко-дней во 2-й группе; 10-12 койко-дней в 3-й группе.

Во 1 -й группе у 5 больных в послеоперационном периоде образовалась ссрома, которая была опорожнена на 5-7-е сутки, что увеличила срок пребывание больных в стационаре.

8 больных обратились повторно в период от 6 до 24 месяцев с послеоперационными вентральными грыжами, и это возможно не истинная цифра больных с грыжами, так как сюда не включены больные, которые обращались в другие стационары, и которые во все не обращались. Во 2-й группе с троакарными грыжами обратились трос больных в период от 3 до 6 месяцев. Больные были повторно оперированы. У всех больных 3-й группы был достигнут отличный эстетический эффект. Повторных обращений за период наблюдения не было.

Представленные результаты позволяют констатировать, что показания к холецистэктомии из мини-доступа по новой методике и показания к холецистэктомии из традиционного доступа у больных практически идентичны, с незначительным преимуществом над лапароскопической холецистэктомией. На операцию во всех трех группах затрачивалось время от 25 мин до 2 часов в зависимости от операционной находки.

Послеоперационный период более тяжело протекает у больных оперированных традиционным способом. Это подтверждается худшими показателями восстановления моторной функции желудочно-кишечного тракта, двигательного режима, нормальной температуры тела в первой группе. Преимущества же нового мини-доступа над лапароскопической холецистэктомией минимальны.

При оценке же влияния используемого операционного доступа при выполнении холецистэктомии на вентиляционную функцию легких выявлено, что у пациентов оперированных из мини-доступа по предложенной методике и лапароскопическим способом угнетение дыхания менее выражено, с более быстрым восстановлением со временем, чем у больных оперированных традиционным способом. Преимущества мини-доступа над лапароскопической холецистэктомией по этим параметрам также минимальные.

выводы

1. При использовании нового мини-доступа отмечается менее выраженное угнетение показателей функции внешнего дыхания с более быстрым их восстановлением.

2. Уровень жизненной емкости легких, объем форсированного выдоха после холецистэктомии из мини-доступа приближался к норме на 3-5-е сутки, что показывало явное превосходство перед лапаротомией.

3. УЗИ является «золотым стандартом» при обследовании больных с ЖКБ и позволяет перед операцией определить точную топографию гепато-дуоденальной зоны, и тем самым выбрать максиаль-но удобную локализацию доступа.

4. После холецистэктомии из мини-доступа отмечается низкий процент осложнений, объясняемый минимальной послеоперационной травмой, незначительной выраженностью болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, практически не изменяющейся функцией внешнего дыхания после операции, отсутствием пареза кишечника.

5. Показанием к выполнению холецистэктомии из мини-доступа по предложенной методике являются все формы ЖКБ, за исключением такого осложнения как распространенный перитонит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование нового мини-доступа позволяет с меньшей клинико-функциональной травматичностью выполнять холецистэк-томию по сравнению с широким лапаротомным доступом.

2. Предложенная методика не уступает по наносимой операционной травме лапароскопической холецистэктомии, но является более физиологичной по вызываемым вентиляционным нарушениям. И отсюда данная методика рекомендуется у пациентов с сопутствующими вентиляционными нарушениями.

3. При предполагаемых вмешательствах на желчных протоках более оптимальным является холецистэктомия из мини-доступа, так как сочетает в себе малоинвазивность и возможность работы на желчных протоках и желчном пузыре при спаечном процессе.

4. Выход непосредственно к зоне оперативного воздействия и создание адекватного доступа, благодаря предоперационному расчёту при УЗИ, создаст некоторые преимущества перед холецистэк-томией из мини-доступа по Прудкову М.И.

5. Обосновано, что в тех случаях, когда лапароскопическая хо-лецистэктомия практически не выполнима (выраженные воспалительные изменениях в области печеночно-двенадцатиперстной связки, выраженный спаечный процесс в гепатодуоденальной зоне у оперированных в прошлом, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы), следует отдавать предпочтение операциям из минилапаротомного доступа.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Асланов А.Д., Мизаушев Б.А., Мизиев И.А., Калибатов P.M., Шерхова З.Х. Усовершенствованный метод минилапаро-томии для холецистэктомии // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. г. Москва. № 5.2010 г. С. 37-41.

2. Асланов АД, Логвина O.E., Бапинаев М.К., Хашхожева К.И., Калибатов P.M. Использование новых технологий в герниологии с абдоменопластикой // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия Медицина. 2009, № 2. С. 61-65.

3. Асланов А. Д., Мизиев И. А., Мизаушев Б. А., Калибатов Р. М. Авторское свидетельство на рационализаторское предложение «Способ холецистэктомии из мини-доступа» (патент № 2408294 от 10.01.2011 г.).

4. Асланов А.Д., Мизаушев Б.А., Калибатов P.M. Новый доступ в хирургическом лечении желчекаменной болезни // Материалы Международной научной конференции «Инновации в современной медицине». Нальчик, 2008. С. 200-203.

5. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Мизаушев Б.А., Логвина O.E., Калибатов P.M. Усовершенствование мини-доступа для холецистэктомии // Материалы II съезда хирургов Южного федерального округа с международным участием. Пятигорск, 2009. С. 5.

6. Асланов А.Д., Мизаушев Б.А., Калибатов P.M., Шекихачев Т.М. Новый мини-доступ для холецистэктомии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». Нальчик, 2010. С. 14-15.

7. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Мизаушев Б.А., Логвина O.E., Калибатов P.M. Описание усовершенствованного мини-доступа для холецистэктомии. Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского ФО с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии». Беслан; Владикавказ, 2011. С. 9-10.

8. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Мизаушев Б.А., Логвина O.E., Калибатов P.M. Изменения показателей внешнего дыхания при использовании усовершенствованного мини-доступа для холецистэктомии. Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского ФО с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии». Беслан; Владикавказ, 2011. С. 16-17.

Лицензия ИД № 00003 от 27.08.99 г.

Подписано в печать 16.02.12. Формат 60x84 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Издательство М. и В. Котляровых ООО «Полиграфсервис и Т» 360000, г. Нальчик, ул. Кабардинская, 19

Тел./факс: (8662) 42-62-09 e-mail: elbrus@mail.ru www.elbruss. ru