Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Использование низкочастотного ультразвука для обработки ран гипохлоритом натрия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области

Г Ой

® На правах рукописи

- - ПОП

БАТЫРБЕКОВА ФАТИМА РАШИДОВНА

УДК - (61 6.716.8+61 7.52)- 002.36-085.837.3.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ОБРАБОТКИ РАН ГИПОХЛОРИТОМ НАТРИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - "Стоматология"

14.00.16 - "Патологическая физиология"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва -1999

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете и Московском медицинском стомагологичеком институте.

Научные руководители :

доктор медицинских наук, профессор А.И.Воложин

доктор медицинских наук, доцент Магомед Ш.Мустафаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.Г.Робустова

доктор медицинских наук, профессор Р.В.Ушаков

Ведущие учреждения: АО "Стоматология"

Защита состоится У) " X___1999 года в " У/ " часов на

заседании диссертационного совета в Московском медицинском стоматологическом институте (103030, Москва, Долгоруковская ул., д. 18, стр. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу; 125206, Москва, ул. Вучетича 1 О/А.

Автореферат разослан " У " /> 1999 г.

Ученый секретарь диссер тационного совета,

доцент Н.В.Шарагнн

Актуальность проблемы.

Развитие современных научных технологий привело к разработке акустического узла и волноводов, адаптированных и серийно- выпускаемых низкочастотных ультразвуковых колебаний, позволяющих проводить ультразвуковую аэрозольную обработку ран, что снизило число осложнений и способствовало быстрейшему заживлению ран (Шулаков B.C., Во-ложин А. И., 1994-1995 ). Этот метод оказался наиболее эффективен при воспалении, протекающем на фоне нарушения реактивности организма. Объективными критериями, отражающими реактивность организма, являются показатели общего и местного иммунного статуса полости рта. Имеющиеся данные позволяют предпологать, что в механизме действия низкочастотного ультразвука основная роль принадлежит более эффективному очищению поверхности раны от микроорганизмов и продуктов распада ткани, а также ускорению миграции лейкоцитов к поверхности раны и образованию свободных радикалов, обладающих выраженным бактерицидным действием. Универсальность этого метода заключается в том, что он проводится с применением доступного оборудования и волноводов, специально разработанных для ран в челюстяо-лнцевой области (Агапов В. С. и др. , 1996, 1998, Течиев С. К. , 1999 ). Ультразвуковая аэрозольная обработка ран с применением обычных антисептиков может оказаться недостаточной для осуществления бактерицидного эффекта, особенно у больных, которые поступили в клинику спустя 3-5 и более суток после начала воспаления, т. к. в этих условиях происходит значительная активация аэробной и анаэробной микрофлоры. Особенно актуальным это является в тех регионах, где на значительной площади имеются одно-два специализированных учреждения, и больные доставляются, для оказания помолди, со значительным опозданием. К такому региону относится Кабардино-Балкария. Поэтому, актуальным является усовершенствование этого метода, который позволил бы значительно увеличить-эффекты ультразвуковой аэрозольной обработки раны. Одним из разработанных в последние годы препаратов, который может, по предварительным данным, повысить эффективность низкочастотного ультразвука, является гипохдорит натрия (ГХН)- соль хлорноватистой кислоты, которую получают путем электролиза изотонического раствора. ГХН как неустойчивое химическое соединение, разлагаясь, освобождает активный кислород, обладающий бактерицидным действием. Экспериментальные исследования В. Н. Сергиенко и соавт. (1987-1990), Э. А. Петросяна (1991) показали, что ГХН в концентрации 0,05-0,1% обладает сложным биологическим действием: окислительным, бактерицидным, иммуномодули-рующим (стимулирующим и супрессивным ). В условиях недостаточного

бюджетного финансирования этот метод имеет особое преимущество благодаря простоте, доступности и малым экономическим затратам Таким. образом, актуальным является повышение эффективности лечения гнойных воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области с применением ГХН, "озвученного'' низко-интенсивным ультразвуком.

Дели исследования.

Повысить эффективность лечения флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО) путем применения низкочастотной ультразвуковой аэрозольной обработки ран с использованием раствора гипохлорита натрия.

Задачи исследования.

1. Анализировать архивный материал клиники челюстно-лицевой хирургии г. Нальчика, госпитализированных больных с флегмонами ЧЛО (число больных, возраст, пол, время госпитализации, лечение, осложнения).

2. Установить характер общих и местных иммунологических реакций организма при одонтогенных флегмонах в зависимости от типа течения воспалительного процесса (нормо-, гипо- и гиперергического).

3. Определить эффективность лечения больных с нормо-, гипо- и гиперергическим типами течения воспалительной реакции с применением "озвученных" растворов ГХН, фурацилина и физиологического раствора.

4. Провести сравнительный анализ применения ГХН с использованием низкочастотного ультразвука и без него по клинико-лабораторным и иммунологическим показателям у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

5. Разработать показания к применению низкочастотного ультразвука в сочетании с ГХН в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Научная новизна.

Впервые показано, что применение ультразвуковой обработки раны челюстно-лицевой области гипохлоритом натрия, фурацилином и фи-зиологтческим раствором оказывает нормализующее действие на показатели крови (лейкоцитарную формулу) и фагоцитарную активность лейкоцитов. Наиболее эффективной ультразвуковая обработка является при использовании гипохлорита натрия по сравнению с другими растворами. Ультразвуковая обработка способствует нормализации показателей клеточного иммунитета, главным образом у больных с недостаточностью иммунной зашиты, которая проявлялась в гипо- и гиперерглческой форме воспаления. Новыми, также являются данные о зависимости типа течения острого гнойного воспалительного процесса в челюстно-лицевой области от фагоцитарной активности лейкоцитов, величины иммунорегуляторного коэффициента В меньшей степени на течение флегмон влияет концентрация иммуноглобулинов в крови.

Практическая ценность.

Практическая ценность работы заключается в обосновании эффективности ультразвуковой аэрозольной обработки раны с применением гипохлорита натрия, фурациллином и физиологическим раствором, в комплексном лечении острых гнойных воспалительных процессов в челюст-но-лицевой области.

По сравнению с другими растворами гипохлорит натрия оказывает более выраженный лечебный эффект, особенно при тяжелых распространенных воспалительных процессах, сопровождающихся низкой фагоцитарной активностью и клеточным иммунодефицитом.

В клинической практике аэрозольную обработку следует проводить с помощью генератора низкочастотных ультразвуковых колебаний ''УРСК" и его специально сконструированным акустическим узлом и волноводами.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы •'материалы и методы исследования", главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы включает 138 источников, из которых 119 на русском языке и 19 на иностранном.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на Республиканской юбилейной научной конференции, посвященной 40-летию Кабардино-Балкарского госуниверситета: "Опыт местного применения гипохлорита натрия при лечении флегмон челюстно-лицевой области"; на Республиканской научно-практической конференции стоматологов посвященной памяти Шогенова Р X. "Применение гипохлорита натрия в лечении флегмон челюстно-лицевой области"; на Северо-Кавказской региональной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых: " К вопросу о применении гипохлорита натрия в комплексном лечении одонтогенных воспалительных процессов у больных сахарным диабетом".

Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедры хирургической стоматологии ФУВ и кафедры патологической физиологии стоматологического факультета ММСИ 9 февраля 19.99 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печагных работ.

Объем исследования. Методы обследования и лечения больных.

Особенности течения раневого процесса в челюстно-лицевой области при традиционно применяемых в клинике методах лечения и при использовании ультразвуковой аэрозольной обработки проводились на четырех группах, больных (всего 118 человек):

В 1 группу вошли 36 больных с острыми гнойными воспалительными процессами челюстно-лицевой области, которым в комплексном лечении применяли гипохлорнт натрия (ГХН).

Во 2 группу вошел 31 больной, которым в условиях стационара проводилось аналогичное лечение, но в качестве антисептика использовали фурацилин (Ф).

Третья группа включала 27 больных. Им в условиях стационара проводилась ультразвуковая аэрозольная обработка с применением физиологического раствора (ФР).

Четвертая группа - контрольная (К) состояла из 14 человек, лечение хирургическое и медикаментозное традиционное без применения аэрозолей.

В 1 группе нами обследовано и пролечено всего 36 больных (27 мужчин и 9 женщин) с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области в возрасте от 20 до 69 лет (таблица 1). Первичный очаг воспаления локализовался на нижней челюсти у 31 больного и на верхней челюсти у 5-ти больных. Воспаление занимало 1 клетчаточное пространство у 24 человек, 2 клеточных пространства у 10-ти человек и у 2-х человек 3 клеточных пространства (таблица 2, 3). Состояние больных на момент поступления в стационар расценивалось как удовлетворительное и средней тяжести. Сопутствующей патологии внутренних органов не отмечалось, алкоголизм и наркоманию больные отрицали. Больным этой группы в послеоперационном периоде на 1, 2, и 3 сутки проводилась низкочастотная ультразвуковая аэрозольная обработка с раствором ГХН.

Вторая группа составила 31 человек (22 мужчины и 9 женщин в возрасте от 23 до 71 года), которым в послеоперационном периоде на !, 2 и 3 сутки в ране осуществлялась низкочастотная ультразвуковая аэрозольная обработка с раствором фурацшшна 1:5000). Производилась смена дренажей, накладывалась асептическая повязка. Никакие лекарственные препараты в рану не вводились.

Третья группа включала 27 человек (24 мужчины и 3 женщины в возрасте от 25 до 69 лет), которым в послеоперационном периоде на 1, 2 и 3 сутки в ране осуществлялась низкочастотная ультразвуковая аэрозоль-

пая обработка с изотоническим раствором хлорида натрия. Также производилась смена дренажей, накладывалась асептическая повязка. Лекарственные препараты как и в 1 и 2 группах не вводились.

Таблица 1.

Распределение больных: по полу и возрасту

н и < р* гл О М ГРУППЫ

1 гхн 2 Ф 3 ФР 4 К ВСЕГО

1 2 <5 Муж я й! Муж 03 £ § а> Муж | 1 а а)

От 20 до 40 лет 18 14 15 6 17 - 10 2 60 12

Старше 40 лет 9 5 7 3 7 3 8 4 31 15

Всего: 27 9 22 9 24 3 18 6 91 27

Таблица 2.

Распределение больных с флегмонами челюстно-лицевой области в зависимости от количества поражённых анатомических областей

Количество пораженных областей ГРУППЫ

1 ГХН 2 Ф 3 ФР 4 К ВСЕГО

Одной 28 20 17 19 84

Двух 5 б 8 3 16

Более двух 3 5 2 2 12

Всего: 36 31 27 24 118

Распределение больных по локализации острого гнойного воспалительного процесса представлено в табл.З.

Табпица 3.

Распределение больных с флегмонами челюстно-лицевой области по группам е зависимости от локализации воспалительного процесса

Локализация ГРУППЫ

поражения 1 2 3 4 Всего

ГХН Ф ФР К

Поднижнечелюстная область 17 11 8 14 36

Подподбородочная область 5 4 5 2 14

Окояоушно-жевательиая об- 6 5 4 3 15

ласть

Поднижнечелюстная и под- 4 3 4 2 11

подбородочная область

Поднижнечелюстная область 1 3 3 1 7

и крыловидно-челюстное

пространство

Поднижнечелюстная и щеч- - - 1 1 1

ная области

Поднижнечелюстная с двух - 2 - - 2

сторон и подбородочные об-

ласти

Поднижнечелюстная, крыло- 3 3 2 ) 8

видно-чегаостное пространст-

во и ушно-жевательные об-

ласти

Щёчная область 0 - - -

Всего: 36 31 27 24 118

Больные поступали в клинику в экстренном порядке. Проводилось клиническое и до показаниям рентгенологическое и лабораторное обследование.

Фиксировалась локализация и распространённость воспалительного процесса, определяли "причинный" зуб - источник инфекции. Под общим обезболиванием, наружным доступом, вскрывали гнойный очаг, проводили некроэктомию и ревизию клетчаточных пространств, дренировали рану, по показаниям удалялся "причинный" зуб Среди лабораторных методов анализировались показатели общего иммунитета и местного иммунного статуса.

Всем больным назначался комплекс общих лечебных мероприятий. Антибактериальная терапия, включала сульфаниламиды, антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Чувствительность к антибиотикам определялась микрокассетным методом.

Назначалось детоксгосационно-десенсибилизирующее лечение, витаминотерапия, по показаниям физиотерапия, симптоматическое лечение. Накладывались ранние вторичные швы. По общим и местным симптомам диагносцировали тип воспалительной реакции-нормоэргической, гипоергической или гиперергической, т. к. она определяет тактику врача в выборе местного и общего лечения, позволяет прогнозировать исход и предупреждать возникновение осложнений. Тем более, что среди имеющегося в настоящее время арсенала средств и методов лечения есть такие, которые наиболее показаны при одном типе воспалительной реакции и противопоказаны при другом. Местное лечение включало - метод ультразвуковой аэрозольной обработки раны, которую осуществляли при помощи генератора низкочастотных ультразвуковых колебаний "УРСК" со специально сконструированным акустическим узлом и волноводами, имеющими осевую проточку, через которую на торец волновода поступает озвучиваемый раствор.

Рабочие режимы аппарата: рабочая частота - 26,5 кГц +-7,5% кГц, амплитуда перемещения рабочего торца волновода 40-50 мкм, интенсивность ультразвука около 10 Вт/см2, расход озвучиваемого раствора до 500 мл/мин.

После окончания обработки ультразвуком рана дренировалась' и накладывалась асептическая повязка. Лекарственные препараты в рану не вводились. Время обработки составляло 3-5 минут в зависимости от площади раневой поверхности. Расход раствора на одну обработку составлял в среднем от ! 00 до 250 мл.

Клинически у больных всех групп оценка■ течения раневого процесса производилась по следующим показателям: размеры и динамика изменения инфильтрата по дням. Для оценки его размеров определяли площадь.

Кроме того, оценивали сроки гноетечения, экссудации и время появления видимых островков грануляций, время возможного наложения ранних вторичных швов и их состоятельность в дальнейшем, сроки госпитализации. Оценивались также температурная реакция и субъективные ощущения больных: наличие и выраженность болевого синдрома, степень нарушения функций, общее самочувствие.

Одним из методов объективной оценки течения раневого процесса, степени интоксикации больного и эффективности лечения являются общепринятые показатели периферической крови: количество эритроцитов, уровень гемоглобина, лейкограмма, СОЭ.

На основании данных лейкограммы рассчитывали величину лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Так же выборочно определялись биохим*гческие показатели (тран-саминаза, билирубин, тимоловая проба, остаточный азот, мочевина), клинический анализ мочи.

Фагоцитарную активность яейгрофилов периферической крови определяли методом хемилюминесценции.Субпопуляцию лимфоцитов периферической крови определяли методом проточной цитометрии.

Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась метолом вариационной статистики с применением критериев Стъгсдента. Различие считалось достоверным при Р < 0, 05.

Собственные исследования и их обсуждение.

Изучен архивный материал, включающий анализ 794 историй болезни, пациентов, находившихся на стационарном лечении с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы с 1995 по 1998 годы. Из них 118 собственных наблюдений, 664 истории болезни архива ЧЛХ РКБ. При этом учитывались такие данные, как число больных, возраст, количество пораженных анатомических областей, локализация воспалительного процесса, средняя продолжительность (в днях) стационарного лечения больных в зависимости от локализации воспалительного процесса.

Всем больным было проведено лечение по схеме: операция вскрытие гнойного очага + фамакотерапия + физиолечение. Количество оперированных больных 794, из них - экстренных операций - 761 (дети до 15 лет - 141).

Осложнения в виде дальнейшего прогрессирования процесса наблюдались у 12 больных. Расхождение диагноза (не соответствие местных проявлений, клинического течения и общего состояния больных) был в 16 случаях. Летальный исход в 2-х случаях.

Согласно статистике, пик заболеваемости приходится на весну-осень. Возраст больных от 30 до 50 лет (лица трудоспособного возраста).

По данным за период 1995 - 1998 годы в стационаре с воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи, находилось 794 человека. Из них с флегмонами и абсцессами 547 больных, с лпмфоаде-нитом и аденофлегмоной - 247, с поражением одной анатомической области - 680 больных (85, 6%), с поражением двух и более клетчаточных пространств - 114 (14, 4%). Локализация воспалительного процесса чаще наблюдалась в лоднижнечелюстной области - 156 больных, околоушно-жевателъной области - 60 больных, подподбородочной области - 57 больных. С поражением челюстно-язычного желобка - 63 больных.

Согласно приведенным данным, число больных, поступивших в клинику с диагнозом : "Воспалительный процесс челюстно-лицевой области" остается устойчиво-высоким и составляет 194, 185, 198, 210 человек, соответственно в 1995, 1996, 1997 и 1998 годах. При этом отмечается большое число лимфоаденитов и аденофлегмон с тяжелым течением и распространением воспаления на два и более анатомические области (10-14%). Ещё больше больных, у которых флегмоны локализуются более чем в одной области (1J -22%), число такта больных в период с 1995 по 1998 годы не уменьшилось.

Больные всех четырех групп, поступившие в стационар с одонтоген-ными флегмонами челюстно-лицевой области в зависимости от клинических проявлений заболевания, субъективных ощущений, характера течения воспалительного процесса, а так же данных лабораторных и иммунологических исследований были распределены по трём типам течения воспалительного процесса: нормоергическим, гипоергическим и гиперергическим.

С нормоэргическим типом течения воспаления наблюдалось 78 больных, у большинства из которых состояние расценивалось как удовлетворительное, иногда (у пята) - средней тяжести.

Флегмона, располагающаяся в пределах одной анатомической области, наблюдалась у 52 больных, а в двух анатомических областях у 16, в трех - у 10 больных. Температурная реакция у больных с нормоэргическим типом воспаления не превышала 37,5-38,0°С, редко достигала 38,2°С. Только у трёх больных отмечены выраженные симптомы интоксикации (слабость, недомогание, головная боль, озноб, тошнота). У этих пациентов флегмона распространялась на две и три клеточных пространства

Местно определялся болезненный инфильтрат с довольно чёткими границами и умеренно выраженным перифокальным отёком, как правило отчётливо определялся симптом флюктуации. После вскрытия гнойного очага и в первые сутки после операции из раны отделялось умеренное количество гноя. Исключение составили 5 больных с обильным гнойным отделяемым и 3-е с незначительным отделением гноя. Местные деструктивные изменения были выражены незначительно. Непосредственно после операции в первые 4-6 часов размеры инфильтрата не изменялись, но общее самочувствие улучшалось, болевой синдром уменьшался.

С гипоергическим типом воспалительной реакции наблюдалось 17 больных. Общее состояние у них расценивалось как удовлетворительное. Воспаление, локализующееся в пределах одной анатомической области наблюдалось у 3-х человек, двух областей - 10 человек, трех областей - у 4-х человек. Продолжительность пребывания в стационаре большинства больных составила от 6 до 8 суток, а у 7 больных - 9-11 суток. При этом типе воспаления заболевание чаще начиналось без видимой причины.В околочелюстных мягких тканях большинство больных случайно обнару-

живали появление безболезненной или слабоболезненной припухлости Выраженность симптома, медленное увеличение припухлости, отсутствие боли способствовало позднему обращению больных к врачу. Более значительно симптоматика была выражена у больных с флегмонами, поражающими два клеточных пространства, у них же была значительная интоксикация. Температурная реакция не превышала 37, 5°С, при пальпации определялся плотный, слабоболезненный инфильтрат без четких границ в отличие от шперергического воспаления. При вскрытии флегмоны получали небольшое количество гнойного отделяемого (2-3 мл, иногда -больше, но не более 5 мл). Небольшое гнойное отделяемое из раны сохранялось и через несколько часов после вскрытия, во арсма первой перевязки. Больные жаловались, как правило, на слабость

С гиперерпгческим типом воспалительной реакции поступило 23 больных; у 10 общее состояние расценивалось как удовлетворительное и у 13 - средней тяжести. В пределах одной анатомической области воспаление локализовалось у б человек, двух анатомических областей —у 8 и трёх анатомических областей 9 человек. Время, прошедшее от появления первых симптомов до момента обращения в клинику было меньше чем при кормо- и гипоергии и составляло, как правило, от 0,5 до 1 суток, значительно реже -1,5 суток. Заболевание начиналось остро, ему предшествовало обострение хронического периодонтита у "причинного'' зуба (появление болей в зубе, усиливающихся при надкусывании). Затем быстро появлялась резкая болезненная припухлость, повышалась температура тела, возникало недомогание, головная боль, озноб, причём зги симптомы быстро усиливались.

Болевой синдром был резко выражен у всех больных с гиперсргиче-схим типом воспаления. Уже при поступлении выраженность нарушения функций так же как и при других типах воспаления зависела от локализации воспаления, но была сильней. Для шперергического воспаления температурная реакция достигала 38, 5°С и выше. Признаки интоксикации были значительными, примерно у половины больных, и умеренными у остальных.

При пальпации определяли плотный, резко болезненный инфильтрат, как правило, с четким симптомом флюктуации. Кожа над инфильтратом резко гиперемирована, напряжена, в складку не собиралась, выражен коллатеральный отёк. При вскрытии гнойного очага получили значительное количество гноя (более 15 мл).В первый день после операции во время первой перевязки состояние больных, как правило не менялось.

Оценивая состояние больных с одонтогенными флегмонами по баллам, выявлено следующее: количество баллов при нормоергическом типе воспалительной реакции колебалось в пределах 6-9, при гипоергическом типе воспаления - 4-7, при гилерергическом типе - наибольшее количество баллов - 10-12.

Лабораторные показатели крови являются общепринятым методом оценки общего состояния организма в условиях патологии и, в том числе у больных с острыми гнойными воспалительными процессами, т. к. позволяют судить о состоянии системы неспецифической резистентности в зависимости от типа течения воспалительной реакции и эффективности лечения.

Показатели специфической, т. е. иммунологической реактивности позволяют более точно оценить состояние резистентности и обосновать тактику лечения.

У больных с нормоэргическим воспалением при поступлении количество лейкоцитов возрастало до 12, 4-12, 8, при пшоергическом типе не более 8-10, а при гиперергическом до 15,1-17* 109 ё.

СОЭ увеличивалась у больных независимо от типа воспаления примерно в 3 раза. Относительное число сегментоядерных лейкоцитов при воспалении не изменилось, а абсолютное число - достоверно увеличивалось, т. к. количество лейкоцитов возросло. Существенно увеличилось число палочкоядерных лейкоцитов при нормо-, гипо-, и гиперергическом воспалении, без существенных различий в этих подгруппах. Таким образом, отмечен регенераторный сдвиг лейкоцитарной формулы, то есть в сторону увеличения молодых форм. Количество эозинофилов при воспалении снижалось незначительно при нормо- и гипоергии и в большей степени при шперергии, что указывает на явление интоксикации организма при выраженном воспалительном процессе.

Важным показателем, характеризующим неспецифическую резистентность организма при воспалении, является фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ).

Согласно полученным средним данным при нормоергическом воспалении происходит примерно двукратное увеличение ФАЛ

Для гипоергии по сравнению с нормой характерно небольшое увеличение ФАЛ, или отсутствие изменений. При гиперергии, напротив, обнаружено 3-4-х кратное возрастание этого показателя по сравнению с нормальными величинами.

В контрольной группе, в которую вошли лица молодого возраста без патологии внутренних, органов и без воспаления, было 4 человека, га которых у 2-х ФАЛ снижена (150 и 210 мка), а у 2-х - повышена (850-790 Мка) Персонифицированный анализ данных так же показал их неоднородность в каждой подгруппе.

При нормоергическом воспалении у 3-х пациентов величина ФАЛ существенно отличалась от средней величины: у одного пациента была существенно повышена, у другого соответствовала норме, а у третьего снижена.

При гипоергическом воспалении у большинства пациентов ФАЛ находилась в пределах нормы или несколько снижена, у 2-х пациентов была повышена в 1, 5 раза, а у одного снижена и составляла 150 Мка.

При гиперергическом типе воспаления у большинства пациентов ФАЛ находилась в пределах 950-1700 мка. Однако у одного пациента величина ФАЛ соответствовала нормоергическому воспалению, а у 2-х даже несколько снижена, почти до уровня гипоергии.

Из приведённых данных видно, что, как правило, величина ФАЛ зависит от типа реактивности, но есть и исключения.

Анализ иммунологических показателей у больных с различными типами воспалительной реакции показал снижение содержания лимфоцитов (в %) при остром воспалении по сравнению с нормой, в значительной степени при гипоергическом и ещё больше при гиперергическом воспалении. Эти данные позволяют предположить, что при, так называемой, неадекватной реакции организма на воспалительный процесс происходит снижение иммунологической резистентности.

Величина СОЭ у больных всех четырех групп в динамике наблюдения уменьшалась до нормы при нормо- и гипоергическом воспалении и оставалась несколько повышенной при гиперергическом. В день поступления больных, независимо от типа воспаления, СОЭ была значительно выше нормы и более быстрая нормализация этого показателя при применении упьтразву ков ой аэрозольной обработки.

Динамика изменений числа лейкоцитов показала нормализацию этого показателя, причем более полно на 5-е сутки. На 1 5-е сутки от начала лечения происходило полное восстановление лейкоцитов до контрольных величин. Такая динамика характерна в основном для нормо- и гипо-ергического воспаления, а при гиперергическом воспалении происходит более медленная неполная нормализация лейкоцитоза.

Анализ полученных данных показала, что при традиционном методе лечения больных нормоергической подгруппы в дкнамике лечения 1,5, 15 день происходила нормализация ФАЛ, количество '('-лимфоцитов практически не изменялось. Количество В- лимфоцитов было незначительно снижено в начале лечения, увеличивалось в процессе лечения.

Количество Т„ снижалось в процессе лечения, достоверно отличаясь к концу лечения от уровня в контрольной группе. Количество Т<. было несущественно выше показателей в контрольной группе в начале и в конце лечения. ИРИ был ниже, чем в контрольной группе во все сроки наблюдения и имел тенденцию к снижению в динамике лечения. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов была следующей. Содержание 1цО - в пределах контрольной группы, 1&А был выше в течение всего лечения, чем в контрольной группе и значительно возрастал в процессе лечения 1йМ был существенно выше, чем в группе сравнения в начале лечения, и ещё больше - к 15 суткам.

При гипоергическом воспалении ФАЛ была сравнима с показателями □ контрольной группе при поступлении и снижалась в процессе лечения.

Количество Т-лимфоцитов достоверно ниже, чем в контрольной группе во все сроки наблюдения. Количество В-лимфоцитов достоверно ниже, чем в контрольной группе в начале лечения и ещё ниже в конце. Количество 1\ достоверно ниже чем в контрольной группе в начале лечения и ещё больше снизилось к 15-м суткам. Количество Тс незначительно выше, чем я контрольной группе при поступлении и существенно выше к концу лечения, ИРИ достоверно ниже, чем в контрольной группе при поступлении и в конце лечения. В целом динамика показателя отрицательная Концентрация ^О сравнима с показателями в контрольной группе при первом обследовании, но показатель имел выраженную отрицательную динамику в процессе лечения. Концентрация сывороточных ^А и ^М были выше нормы при первом обследовании и имели выраженную попожитеиьную динамику в процессе лечения.

При гиперергическом воспалении ФАЛ при поступлении в среднем в 2, 5 раза выше, чем в контрольной группе в процессе лечения снижался, но оставался выше нормы к концу лечения.

Количество Т-лимфоцитов оставалось в пределах контрольной группы при поступлении и в момент последнего обследования. Количество В-лимфоцитов было незначительно ниже, чем в контрольной группе в момент поступления и ещё больше снизилось к концу лечения. Количество Тх недостоверно превышало норму в начале исследования, достоверно было ниже нормы по время второго исследоваю1я и повышалось, так и не достигнув нормы в конце исследования. Количество Тс было ниже контрольной труппы (три первом исследовании, повышалось в процессе лечения и снижалось до нормы в конце лечения. ИРИ был выше, чем в контрольной группе в начале лечения, значительно снижался в процессе лечения, но повышался не достигнув контрольной группы при завершении лечебных процедур. Концентрация была в пределах контрольной группы и незначительно повышалась в процессе лечения, но становилась достоверно ниже, чем в контрольной группе в конце лечения. Концентрация 1§А бьша достоверно выше, чем в контрольной группе в начале лечения и имела выраженную положительную динамику в процессе лечения, оставаясь достоверно выше, чем в контрольной группе в конце лечения. То же самое можно сказать о динамике

Таким образом, при традиционном лечении показатели резистентности в разных группах отличались в начале и в конце лечения.

В группе с нормоергическим течением воспаления в начале лечения показатели резистентности были в пределах или выше нормы, в конце лечения выше нормы оставались только ^А и ]§М. При гипоергическом течении воспаления - только IgA и ^М были выше нормы в начале лечения. К концу лечения выше нормы были Тс, и ^М. Повышение Тс безусловно нельзя рассматривать как положительное влияние, поскольку ИРИ стал значительно ниже к концу лечения, чем в его начале.

При гиперергическом течении воспаления в начале лечения большинство показателей было выше нормы (шесть из девяти), а к концу три показателя остались выше нормы (ФАЛ, 1&А, ^М), нормализовалось количество Т„ и.Тс, ниже нормы остались В-лимфоциты, Тх и ^О. Обращает на себя внимание два факта во всех, грех группах к концу лечения Тх и ИРИ были ниже нормы, что можно расценивать, как вторичное имму-нодефицптное состояние Т-клеточного типа. Причем при нормоергиче-ском и гиперергическом типе, скорее всего оно ятрогенного происхождения. поскольку в момент первого обследования в этих группах больных количество Тх было в пределах нормы или даже несколько превышало ее. Традиционное лечение связано с назначением больших доз антибиотиков. Многие антибиотики являются иммунодепрессантами в основном Т-клеточного типа. Вероятно, в процессе лечения проявилось это отрицательное свойство.

Второй факт, который заслуживает внимание это то, что при сниженном содержании В-лимфоцитов во всех трех группах было исходно высокое содержание и и оно ещё больше повышалось в процессе и к концу лечения, что можно расценивать, как напряжение В-клеточного иммунитета за счет повышения функциональной активности 13-лимфоцигов.

Три группы больных лечили с применением низкочастотного ультразвука

В первую группу вошли больные, которых лечили с использованием озвученного ГХН

При нормоергическом течении воспаления все изучаемые параметры в процессе лечения приближались к показателям в контрольной группе, кроме двух, и которые были выше, чем в контрольной группе в начале лечения и остались повышенными в процессе лечения и к его окончанию.

При гипоергическом течении воспаления изначально многие показатели отличались от показателей в контрольной группе: ФАЛ - снижена, количество Тобш и В-лимфоцитов, Тх - сюгакено, ИРИ - снижен, концентрация и повышена. В процессе лечения ФАЛ ещё больше снизилась, количество Т^^ имело положительную динамику, количество В-лимфоцитов - повысилось, но не достигло нормы, количество Т, имело чёткую положительную динами^, ИРИ достоверно увеличился, снизился, стал в пределах нормы, ^М снизился, но остался незначительно выше нормы.

При гиперергическом течении воспаления в начале обследования все показатели, кроме количества В-лимфоцитов, которые были несущественно ниже, чем в контрольной группе, были выше нормы - ФАЛ, концентрация ^М, То6ш. иди в пределах нормы - Тч, ИРИ. концентрация 1£0.

В процессе лечения ФАЛ снизился в два раза, количество В-лимфоцитов не изменилось, количество Т0б|Д и Т„ имело слабо выраженную отрицательную динамику, количество Тс не изменилось, ИРИ уменьшился, концентрация ^О снизилась, IgA сначала резко возрасла, дотом уменьшилась, имела выраженную положительную динамику.

Таким образом аэрозольная обработка ран озвученным ГХН приводила к нормализации показателей резистентности к концу лечения, кроме ^А и 1£*М, при нормо- и гиперергическом течении воспаления.

Вторую группу составили больные, у которых обработку ран проводили аэрозолем озвученного раствора фурацилина.

При нормоергическом течении воспаления исходные показатели были такие, как в группе 1. В процессе лечения ФАЛ снизился до показателей в контрольной группе. Количество То6щ незначительно снизилось, но осталось сравнимым с показателем в контрольной группе, количество В-лимфоцитов тлело положительную динамику, но не достигло нормы, количество Тч имело отрицательную динамику и стало незначительно ниже нормы, количество Тс в процессе лечения увеличилось и к концу стало достоверно выше, чем в контрольной группе. В связи с этим значительно уменьшился ИРИ, который имел отрицательную динамику в процессе всего лечения. Концентрация ^С так же имела отрицательную динамику и существенно снизилась к концу лечения, став достоверно ниже, чем в группе сравнения, ígA увеличивался в процессе лечения и к концу существенно превысил норму 1оМ резко увеличился во время второго обследования, затем снизился, но оставался выше, чем в группе сравнения.

При гипоергическом течении воспаления в процессе лечения незначительно повысилась ФАЛ и. количество Тсбш, которое так и не достигло нормы и значительно - 1§М. Произошло снижение количества В-лимфоцитов. Тх, количество Тс слегка возросло, ИРИ остался на том же уровне, концентрация 1&0 незначительно уменьшилась, ^А. имела выраженную отрицательную динамику и к концу лечения снизилось больше, чем и два раза,' став достоверно ниже показателей в контрольной группе.

При гиперергическом течении воспаления в процессе лечения ФАЛ снизилась, количество Тс(-1щ и В-лимфоцитов незначительно снизилось, количество Т^ сначала снизилось во время второго обследования, а затем повысилось, но не достигло исходной величины, количество Т,. имело положительную динамику и к концу лечения стало достоверно выше, чем в фуппе сравнения, в связи с чем уменьшился ИРИ. Концентрация 1£0 уменьшилась, IgA и ^М во время второго исследования значительно возрасла, а к концу лечения снизилась, но оставалась достоверно выше, чем в контрольной группе.

Третью группу составили больные, которым обрабатывали послеоперационные раны аэрозолем озвученного физиологического раствора.

Использование его у больных с нормоергическим течением воспаления привело к незначительному снижению ФАЛ, количества Тобш , В-лимфоцитов, количество Тх уменьшилось во время второго исследования и стало существенно ниже, чем в контрольной группе, но затем увеличилось и к концу лечения достоверно не отличалось от результатов в контрольной группе, количество Тс оставалось в пределах контрольной группы в течение всего периода лечения. ИРИ увеличился к концу лечения. Концентрация ^О снизилась к концу лечения, и ^М увеличилась.

При гипоергическом воспалении исходно низкая ФАЛ незначительно возросла к концу лечения. Количество То5ш исходно было низким и в процессе лечения ещё больше снизилось, количество В-лимфоцитов было низким и осталось существенно сниженным к кошту лечения. Изначально низкое количество Т>, по существу ещё больше уменьшилось к концу лечения. Количество 7\, возросло к концу лечения, благодаря чем)' низкий в начале лечения ИРИ к концу лечения ещё больше уменьшился Концентрация уменьшилась в процессе лечения и стала достоверно ниже, чем в группе сравнения, а ^А и ^М были и остались высокими достоверно превышая показатели в контрольной группе

Гиперергическое течение воспаления отличалось высокими показателями в начале лечения, в процессе лечения происходило их снижение: ФАЛ снизилась в 1,5 раза, количество Т0бш снизилось и стало достоверно ниже, чем в контрольной 1-руппе, то же произошло с В-ипмфоцитамм, количество Т,, осталось в пределах контрольной группы, Тс незначительно возросли, ИРИ в конце лечения снизился, концентрация ^О снизилась, ígA и 1цМ возросла и существенно превышала норму.

Анализируя результаты в целом, обращает на себя внимание тот факт, что у больных всех групп исходно повышены концентрации 1&А и ^М, в то же время как - в пределах контрольной группы. В процессе лечения почти во всех группах, кроме одной гипоергическое течение воспаления (группа II), концентрация А возрастала и в конце лечения оставалась значительно выше, чем в контрольной группе Что касается ^М, то его концентрация превышала показатели в контрольной группе всегда. Вероятнее всего это связано с тем, что обследовались больные с острым гнойным воспалением в период прохождения первичного иммунного ответа, для которого характерна такая динамика иммуноглобулинов. Количество В-лимфоцитов было низким во всех обследованных группах и на наш взгляд этот показатель мало информативен.

Гораздо более информативно исследование ФАЛ, Т„. Тс, ИРИ

Все три исследованных озвученных раствора ГХН, фурацилина и физиологически раствор, обладали выраженным клиническим действием, которое подтверждалось лабораторными показателями, но наиболее эффективным был гипохлорит натрия, что клинически выражалось в ускоренном

по сравнению с другими группами, очищением раны от некротизированных тканей, ранней эпителизацией раны, более быстрым прекращением гноетечения, нормализацией показателей резистентности. Причем при использовании Г'ХН что касалось всех трех типов течения воспаления.

Анализ лабораторных и иммунологических показателей у больных с различными типами воспалительной реакции показал следующее. Уровень лейкоцитов снижается по сравнению с нормой, в значительной степени при гипоершческом и еще большей степени - при гиперергическом воспалении.

Характерно, что применение ультразвуковой обработки гипохло-ритом натрия показало более полную нормализацию лейкоцитоза у больных, в том числе и при гиперергическом воспалении. В динамике наблюдений величина ЛИИ нормализовалась одновременно с нормализацией лейкоцитарной формулы.

Рассмотрим изменение показателя, характеризующего неспецифическую клеточную резистентность - ФАЛ. Было показано, что в день посту пления больных этот показатель превышал нормативные значения при нормо- и особенно гиперергическом типе воспаления. Применение у таких больных только традиционного лечения, без озвучивания растворов приводило к нормализации этого показателя на 14-ый день примерно у половины больных. По нашим данным при орошении ран фурацилином или физиологическим раствором с применением УЗ этот показатель нормализовался почти у всех пациентов к 14-му дню. Применение ультразвука привело к ускорению нормализации ФАЛ, причем при использовании гипохлорита натрия эта нормализация была более полной, чем при использовании других растворов.

Анализ иммунологических показателей показал, что общее число Т-лимфоцитов у больных в динамике наблюдения во всех группах и под-1 руппах существенно не менялось. Нами обнаружены некоторые особенности в динамике восстановления общего числа Т-лимфоцитов при нормо-, гипер- и гипоергическом воспалении. У пациентов, у которых в местном лечении применена ультразвуковая аэрозольная обработка с физиологическим раствором происходило более выраженное увеличение этого показателя в течение всего периода наблюдения. У пациентов, которые лечились с помощью озвучивания с фурацилином при всех видах воспалительной реакции от 1-го до 5-го дня лечения происходило увеличение уровня То-лимфоцитов, а затем к 15-му дню значение этого показателя снижалось, особенно при гипоергическом типе воспаления. Еще более важным является оценка влияния типа течения воспалительной реакции и способа лечения на субпопуляцию лимфоцитов. При воспалении отмечено увеличение числа Т-супрессоров, снижение к 15-му дню до нормы. Каких-либо закономерностей в изменении числа этих показателей в зависимости от1

метода лечения не обнаружено. В отличие от Т-лимфопитов-супрессоров число Т-хелперов во всех группах увеличилось к 5-му дню по сравнению с первым днем при нормо- гипо- и гиперернической воспалительной реакции, а на 15-ый день по сравнению с 5-м днем только при гипо- и гипе-рергическом воспалении.

Применение ультразвуковой аэрозольной обработки гипохлоритом натрия во всех подгруппах приводило к увеличению значения этого показатепя к 15-му дню, в большей степени - при гипо- и пшерергическом воспалении, по сравнению с нормоергическим. В отличие от этих данных полной нормализации содержания Т-хелперов во второй и третьей группах, где применялся фурацилин и физиологический раствор, не было. Анализ динамики изменений иммунорегуляторного коэффициента показал, что его величина колебалась в пределах нормы при нормоергическом воспалении и снижалась при гипо- и гиперергическом воспалении, что отражает иммунодефицитное состояние в указанных подгруппах. Нормализация этого коэффициента на фоне лечения отмечена у больных I, II и III групп и подгрупп, однако в разной степени. Более положительный был эффект при применении гипохлорнта натрия у больных с гипоергическим воспалением, когда исходный уровень коэффициента был снижен. Каких-либо закономерностей в динамике иммуноглобулинов, в частности IgA, в зависимости от типа течения воспаления не отмечено. Уровень IgM у пациентов с нормоергическим и гиперергическим воспалением не менялся; отмечено снижение его концентрации при гипо- и гилерергии в течение всего периода наблюдения. Если же применяли гипо-хлорит натрия то с 1-х по 15-ые сутки существенных изменений в концешра-ции этого иммуноглобулина отмечено не было. В группе с использованием фурадшкна при нормоергическом воспалении за тот же период происходило некоторое повышение IgM, а при гипо- и гилерергии - понижение. Следует все же признать, что четких закономерностей в динамике изменений концентрации IgM у наблюдаемых больных не бьшо. Концентрация IgG при воспалении с 1-го по 5-ый день увеличилась одинаково во всех группах. В первой группе, где применяли гишхлорит натрия происходила нормализация IgG при нормо- я гипоерши, а при гилерергии сохранялся высокий уровень IgG в течение двух недель с момента поступления.

Обобщая полученные данные, можно сделать заключение о том, что применение ультразвука в комплексном лечении оказывает положительное влияние не только на клиническое течение воспаления, но и на иммунологические показатели, что объясняет результаты клинических наблюдений. В первую очередь нормализуются клеточные и менее четко - гуморальные показатели иммунитета. Более эффективная нормализация иммунологических и лабораторных показателей отражает те механизмы, которые лежат в основе клинического благополучия у больных, у которых в комплексном лечении использовали пшохлорит натрия.

Выводы:

].В условиях Кабардино-Балкарии в период с 1995 по 1998 годы, регистрируется большее число больных с острыми гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области, что объясняется труднодоступно стью и отдаленностью населенных пунктов, находящихся в гористой местности, от специализированных лечебных учреждений.

2. В структуре больных с острыми гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области увеличивается доля пациентов с гипо-и гиперергическим течением воспаления, что вызвано изменением резистентности организма к бактериальной инфекции.

3. Применение в комплексном хирургическом и медикаментозном лечении ультразвуковой аэрозольной обработки раны с гипохлоритом натрия, фурацилином и физиологическим раствором ускоряет по клиническим данным ликвидацию воспалительного процесса. Наиболее эффективным является применение гипохлорита натрия, особенно при гипоер-гическом течении воспалительного процесса.

4. Гипоергическое течение воспалительного процесса протекает на фоне снижения фагоцитарной активности лейкоцитов или сохранения его на уровне нормы, при нормоергическом происходит увеличение ФАЛ в 24 раза; при гиперергическом - увеличение в 4 и более раз. Применение "озвученных" растворов способствует ликвидации воспаления одновременно с нормализацией фагоцитарной активности, в большей степени у больных с гипо- и нормоергическим типом течения воспаления, в меньшей -- у больных с гиперергией.

5 У большинства больных с воспалительными процессами в челюстно-лицевой области отмечается иммунодефяцитное состояние, выражающееся в снижении числа Т-яимфоцитов за счет Т-хелперов, наиболее выраженное при гипоергическом воспалении. Менее значительные изменения клеточного иммунитета обнаружены при нормоергическом воспалении. Полной нормализации этих показателей к 15-му дто, независимо от способа лечения, не происходило.

6. Применение ультразвуковой обработки раны с использованием гипохлорита натрия оказывает более выраженное нормализующее действие на показатели иммунной защиты у больных с гипо- и гиперергическим типом воспаления.

7. Ультразвуковая аэрозольная обработка раны с применением гипохлорита натрия не имеет противопоказаний и является эффективным средством в комплексном лечении тяжелых гнойных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, в первую очередь с гипо- и гиперергическим течением воспалительного процесса.

Практические рекомендации

1. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов, в комплексе с оценкой иммунного статуса может быть использовано для диагностики типа течения воспаления - нормоергического, гипоергического и гинерергического.

2. Ультразвуковая аэрозольная обработка раны с применением гипохлорита натрия, фурацилина и физиологического раствора является эффективным методом в лечении острых гнойных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.

3. Гипохлорит натрия по сравнению с другими "озвученными" растворами оказывает более благоприятное действие на течение воспалительного процесса и поэтому его можно рекомендовать в практическое здравоохранение. Наиболее эффективным является применение гипохлорита натрия у больных с иммунодефицитами при гиио- и гиперергическом типе воспалительного процесса. Аэрозольную обработку раны следует проводить с помощью генератора низкочастотных ультразвуковых колебаний "УСРК 7Н-22" со специально сконструированным акустическим узлом и волноводами. Рабочий режим аппарата: рабочая частота 26,5 мГц, амплитуда перемещения рабочего торца волновода 40-50 мкм, интенсивность ультразвука около 10 В/см', расход озвучиваемого раствора до 500 мл/мин.

Список публикаций по теме диссертации

Î. Опыт местного применения гипохлорита натрия при лечении флегмон челюстно-лицевой области.// Тезисы юбилейной научной конференции посвященной 40- летию КБГУ. Нальчик. 1997, стр.23-24. В соавт.. Мустафаев Магомед IH , Кудаев Ш.С., Баков А.Ч.

2. К вопросу о применении гипохлорита натрия в комплексном лечении одонтогенных воспалительных процессов у больных сахарным диабетом. Тезисы Северо-Кавказской региональной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. Нальчик. 1998, с. 8-9. В соавт.: Мустафаев Муслим Ш., Кудаев Ш.С., КужоновД.Т.

3. Опыт местного применения гипохлорита натрия при лечении флегмон челюстно-лицевой области. Сб. тезисов 5 Всероссийского национального конгресса " Человек и лекарство". Москва. 1998, с. 20.

4. Различия иммунологических показателей у больных с флегмонами челюстно-лицевой области в зависимости от типа воспалительной реакции при сочетанном воздействии на рану низкочастотным ультразвуком и гипо-хлоритом натрия. Нальчик. Вестник КБГУ. Серия Медицинская наука. Выпуск 4. 1999, С. В соавт. : Мустафаев Мус.Ш., Кудаев Ш.С.

5. Применение в учебном процессе результатов сравнений характеристики местного применения фурациллина и гипохлорита натрия в сочетании с низкочастотным ультразвуком при лечении одонтогенных флегмон. Материалы научно-практической конференции "Оптимизация учебного процесса Нальчик. 1998, с. 18-21. В соавт Мустафаев Магомед III., Кудаев Ш С.

6. Особенности показателей резистентности организма в зависимости от типа течения воспаления в челюстно-лицевой области. С. тезисов Международной научно-практической конференции "Достижения и перспективы стоматологии" (9-12 февраля 1999 г.), с.300-304. В соавт.: Мустафаев Магомед Ш.

7. Повышение эффективности лечения флегмон челюстно-лицевой области путем орошения раствором гипохлорита натрия с помощью низкоинтенсивного ультразвука. In vue. international journal on imrmmo-reabilitazi, Испания. Май, 1999, № 12, стр.463

В печать 24 08 99 Тираж 100 экз 'Заказ № J9ZJ__ Типография КБГУ 360004, г Нальчик, ул Чернышевского, 173 Кабардино-Балкарский государственный университет