Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Использование красного лазерного света в лечении незаживающих ран, хронических язв и кожных рубцов в амбулаторных условиях (экспериментально-клиническое исследование)

у г 1 "

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОЭ

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

им. Р. Р. ВРЕДЕНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО СВЕТА В ЛЕЧЕНИИ НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН, ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ И КОЖНЫХ РУБЦОВ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (экспериментально-клиническое исследование)

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

КАНЫКИН Александр Юрьевич

УДК 616.5-001.4+6)5.5-003.92/: 615.831

14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1992

Работа выполнена . в Ленинградском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им, Р. Р. Вредена и Ленинградском санитарно-ги-. гиеническом медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

С. А. ЛИННИК

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

A. И. АНИСИМОВ

доктор медицинских наук, профессор Г. Е. АФИНОГЕНОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

B. И. САВЕЛЬЕВ

доктор медицинских наук, профессор Г. Д. НИКИТИН

Ведущая организация: Ленинградский Государственный институт усовершенствования врачей им. С. М. Кирова

Защита диссертации состоится «.. »■— -1992

/З0*

часов, на заседании специализированного совета в Ленинградском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии см. Р. Р. Вредена. (С.-Петербург, ул. акад. Байкова, д. 8, зал заседаний совета).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан « .^.""Г»-^ ^ { ^г-„1992 г.

г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук Э. Г. ГРЯЗНУХИН

^CC'ji r:;.i ц

I -2- -

'' ; .г. ' i ошя ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.fiCcepTii^iS j

Актуальность псоблемз. Проблема лечения яезаЕЕзапцих инфицисо-ваиных я гнойных рая, трофических язв, гипертрофированных и келло-идякх коаяых рубцов имеет больпое практическое значение, так как частота встречаемости этих нозологических фор:.: составляет до 25% всей амбулаторной хирургической и травматологическоа патологии и не имеет тенденции к снижению (Каллая A.B. с соазт., 1975; Кузин "Л.И., 1980, 1981; Стручков В.И., brown et iL i978;Mester , 1265). Подобная ситуация объясняется увеличением количества больных вследствие nieя-сификааии производства, широкого распространения аятибиотикорезис-тентяых мгагдзв миароорганизмов, возрастающей хирургической активности и допуившшх опибок, весьиа интенсивного применения ауто-, алл.о-, ксеяотрансплаятатов я протезов, увеличивающих потекцяальяне возг.:оя-яооти зяздрзя5:я raoaaoi ияфэкцяа (Махсоя Н.Е. с ссавт., 1981; Буя-яоз В.М.- с соавт., 1981; :>!еашяякова ВЛ., 1984; Курбангалеев СЛ., 1985; Лдяяпк С.А., I989;ALexanc$er etaL 1976; Andren etaL..

1984; Groga.n et a.L.f 1986).'

а

Преобладание стафилококка, как возбудителя гнойного воспаления, свидетельствует об очень высокой приспособляемости этого вида микроорганизмов в антисептикам. 2оэто:,;у несмотря яа появление новых антибиотиков и антисептиков нередко отмечается недостаточность их проти-воиикробяого действия.' В последнее время с целью воздействия на -гяоеродауэ микрофлору и оптимизация регеяераторно-репаративякг процессов з ране используют ннзкоэяергетические, з частности, гелий-неоновый, лазера. Однако результаты подобных исследований весьыа противоречивы (Иванов Н.Р. с соавт., 1976; LIoxhdk ЮЛ. с соавт., 1981; Кислых G.2. с соавт., 1982; Крвк A.C. с соазт., 1983; Ельников СЛ., 1985; McGuff et al19S6; MOsSfegAns , 1984).

В то не время проблема лечения вяяогранулируюаих ран, трофических язв, рубцовнх образований кожи именно яа этапе поликлинического

звена становятся наиболее актуальной, гак как государственная вконо-итвакая и ооцяальяая оуть ее состоит в том, что это больные наиболее трудоспособного возраота C2Q-60 лат), когорда иногда становятся нетрудоодособннми яа довольно длительный срок {2 мао. - I год) и оо сравнительно высоким (4$) процентом инвалидности (Ревакой A.Ki о со-авг., XS8Q).

Применение монохроматического красного лазерного овета (МКЛС) для лечения незаживающих ран и язв в амбулаторно-поликлинических условиях носит до о их пор эмпиричеокий характер. Несмотря на некоторый опыт использования гедий-дасыового лазера для воздействия на патогенную микрофлору и оптимизацию течения раневого процеооа имеется мяскеотво опорных и нерешенных вопрооов теоретического и практиче-окого характера (Колкер И.И. с ооавт;, 1977; Балин В.Н;. о соавт;., 1985; Лудальцев В.й; о ооавт., 1986, 1988; 3ohnson etaL V, 1981; ЭоЫтап, 1984;Waiter , 1983, 1985). Оотааюя недостаточно ясными особенности влияния MKIC на патогенную микрофлору "in vitro " и "in vivo не изучено воздействие на гнойно-дистрофический процеоо комплекса Зизер+антиседтик", до конца не исследовано влияние лазерного излучения малой интенсивности на рубцовые структура коки;

Актуальность и в то не время георетичеокая и практическая неза-вершеннооть вышеперечисленных проблем отмечены на Всесоюзных.конференциях по лазерной хирургия и медицине (I98I-I990 гг.), Международ« ном симпозиуме (Москва, I9B8 г.).

Важность практического решения перечисленных выше проблем яви~ лаоь основанием для выполнения настоящего исследования-;

ЦЕЛЬ И ЗАДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: Разработка методики комплексной лазеротерапии гнойяо-де-струкгивных процеооов в мягких тканях ояорно-двигательной оистемы для повышения эффективности лечения в амбулаторных условиях.

Основные задали:

1. йзуч-лть влияние низкоия гене явного лазерного излучения различно:: дтпяы золлы, плотности мощности а экспозиции на различные в иди микроорганизмов "in vitro

2. Установить сселена воздействия.монохроматического красного лазерного азета различных параметров на гнойно-некротический процесс з эксперимента.

3. Изучить степень изменений местных праязлекй на фона лазеротерапии при незаживающих гнойных раках я трофических язвах опорло-двигательной системы.

4. Разработать методику - комплексного применения монохроматяче-акога красного лазерного света, современных антисептиков з пскзг:вр-яых покрытий з поликлинических условиях для лечения острых и зялс-текущлх гнойно-деструктивных процессов кожи и подлежащих ткаязй.

5. Провести сравнительную оценку <5лк?.а2аих а отдаленных результатов лечения зялограяулирующих рая, язь и кокянх рубцов традиционными средствами, с применением современных антисептиков, даголазэр-ным воздействием я на фоне комплексной лазеротерапия. Разработать практические рекомендации;

6. Выявить социально-экономические аспекты использования комплексной лазеротерапии на этапе поликлинического звена для лечения гнойных ран и трофических язв.

Работа зыпояяаяа по основному плачу НИР Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института (регистрационный номер -OIS600I246S) и основана на изучении результатов воздействия низкоэнергетических лазеров на гноеродауи микрофлору "in. vitro течение дерглатояекроза у 35 юшей и использования ÜK3EC у 135 больных с незаяяваицныи инфицированными и гнойными ранакл, хроническими трофическж,и язвами г рубцазами паракзяшйга кожи опорно-двигательной оисте:лы лечяззгахоя амбулаторяо в ЛНИЯТО-им. Р.Р^Врэдена, ЯСПЖ а по-

лкклиниках города в 1588-1991 годах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В резулыаге проведения исследования в эксперименте и клинике установлена зависимость разшодения стафилококка ms. 209 к килечной палочки ит. 670 от экспозиции и плотности ¡лодаости красного к инфракрасного лазерного света. Разработана новая простая питательная среда для диагностики неспорообразуадих анаэробных бактерий (приоритетная справка 4761570/13 о: 23.1У.Э0). Изучены особенности течения гневно-некротического процесса у белых ишей при действия 1ЖС раз-летних лараглэтроЕ. Разработана методика комплексной лазеротерапии с пригдененнек антисептиков нового поколения е отечественглх полшлерных покрыти:!, исследованы особенности клинико-ыорфологического течения раневого процесса на ее фоне (рационализаторское предложение )Ь 1278). Произведен анализ и обследование больных с Рубцовыми поражениями коки на фоне лазерной терапии с использованием прибора - гиотоноглетра. Выявлены социальные аспекты и разработана ыетодика подсчета экономического эффекта использования комплексной лазеротерапии в условиях поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ К АПРОБАЦИЯ БЫГОШШНЕСй РАБОТЫ

Методика комплексного воздействия физического и химического факторов на ранезо2 процесс проста к весьма эффективна, не требует дополнительная материальных затрат. Позволяет в перзые 3-5 дней резке у::еяьц::ть жкробнугз обсег.;енекность рая и значительно ускорить грануляция и элителпзацню ран и язв. Экономический эффект применения Kc:Jn?.eKc:ioii лазеротерапии 115 больных в амбулаторных услозпях составил IS0I65 рублей з год.

Предложенная ¡лзтодияа успеаяо внедрена в работу поликлиники ЛЖГГО и:л. Р.Р.Вредена, клиники травматологии и ортопедии ЯСШИ, хи-

рургического отделения больницы Га 13 им. I.Б.Красина, городских поликлиниках й II, Л 103, И 107, поликлиник'Кингисеппской и Сланцев-окой црб;

Основные положения patío ты доложены на:

- Республиканской конференции молодых травматологов-ортопедов, посвященной 70-летизо Октябрьской революции,. Тбилиси, 1987?

- Всесоюзной конференции '"Лестное лечение ран", Москва, 1991;

- заседании научного общества травматологов-ортопедов Г'.Ленинграда, 1390}

- межкафедралъной хирургической конференции ЛСГМИ, Л., 1991«

ГОШОЕБНИЯ, ВШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Когерентный монохроматический красный свет оказывает различное влияние яа рост и размножение микроорганизмов "m vitro " в зависимости от плотности мощности и экспозиции светового потока, воздействует на течение гнойно-деструктивного процесса у животных.

2. Комплексное использование MKIC, антисептиков нового поколения и полимерных покрытий оказывает более сильное противовоспалительное, стимулирующее действие яа раяевой процесс по сравнению с изолированным применением физического и химического факторов^

3. Использование МЮ1С в поликлинических уоловиях является социально и экономически выгодным.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена яа 190 машинописных страницах (из яах 130 страниц непосредственно текста) и состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материал и методы исследования, 2 глав, отражающих результаты собственных экспериментальных и клинических наблюдений, а также включает заключение, выводы, список литературы и прилояенле-. Работа содержит 30 рисунков и II таблиц^ Список литературы включает 486 источников (291 отечественных и 1Э5 иностранных);

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальной!, изучения проблемы лечения вялогранулирующих ран, трофических язв и рубцовых изменений мягких тканей опорно-двигательной система, в том числе с использованием низ-коиятенснэного лазерного света. Определены цели и задачи исследования, представлены сведения о научной новизне, практической значимости работы, ее апробации, основные положения, ваяосиаыэ на защиту'.

В обзоре литературы представлен анализ данных о влиянии низко-энергетичеокого лазерного света на микрофлору "in vitro " и " in vivo", воздействие на течение раневого процесса. Описаны результаты клинического применения комплексной лазеротерапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперимент проведен на суточной культуре стафилококка nr. 209, кишечной палочки шт. 670 и 35 белых мышах.

Однократное облучение микроорганизмов производили низкоиятенсив ным красным оввхоы гелий-неонового лазера ЛГ-75 с длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью 20 мВт, плотностью мощности светового потока 0,5 мВт/см^ и инфракрасным лазерным светом с длиной волны 3,39 мкм такой же плотности мощности как в физиологическом растворе, так и сразу после их рассева на мясо-пептонный агар (МПА) или кровяной агар (КА). Облучение проводилось на раостоязии до 40 см. Экспози ция ооставдяла 0; 5; 15 и 30 минут. Затем посевы инкубировались в термостате с последующи;,! пересчетом числа выкивших микроорганизмов^'

Методика эксперимента на животных заключалась в ежедневном трех минутном облучении МКЛС при плотности мощности 0,5 и 4,5 мВт/см^ зоны стафилококкового дермагояекроза у 20 белых мышей. Контролем елуж ли 15 аналогичных животных. Контроль за формированием и течением де] матонекроза осуществляли до начала облучения, на 5, 8 и 15 сутки.

Клинические наблюдения проведены на 180 пациентах о вялогршуи

- в -

руицими инфицированными и гнойными ранами, трофиче ок.тал язвами и Рубцовыми изменениями кожи опорно-двигательной системы в возрасте от 16 до 72 лет. Среди больных 88 женщин и 92 мужчины. Комплексная лазеротерапия применялась у 135 больных; 45 человек составляли контрольную грушу. Динамика течения дегенеративно-дистрофического поражения оценивалась по клиническим данным. Применен биохимический метод, позволяющий 'оценивать отепеяь микробной обсеменеяяости и морфологические изменения в процессе заживления (Стручков А.И., 1974; Шульгина Н.С. о соавт., 1981). Регионарное кровообращение исследовалось с использованием тепловидения (тепловизор "Рубин-МГ "). Для объективизации функционального состояния гипертрофированных и коллоидных кожных руб- • цов вели измерение плотности кожных рубцов с помощью прибора гаштонометра (Доленко ФД., 1973). Весь цифровой материал был статис4ически ' обработан с применением пара- и непараыетрическнх критериев (Урбах В .10;, 1963; Гублер Е.В., 1978)-.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЭДЕНИЙ

В связи с тем, что воздействие света яизкознергетических квантовых генераторов на микрофлору рая и течение гнойно-дистрофического процесса остается не совсем ясным и изученным, в эксперименте исследованы влияния монохроматического красного и инфракрасного лазерного овета на суточную культуру стафилококка шт. 209 и кишечной палочки пт. 670 "т /¡1го а также на течение дерматонекроза у белых мышей'.'

При облучении суточной культуры стафилококка шт; 209 и кишечной палочки шт; 670 в физиологическом раствора МКЛС при плотности мощности 0,5 мВт/ом^ определялось подавление роста колоний при экспозиции до 15 г/л ну т. По сравнению а контролем стафилококка - 108,3^11,3 (р<0,05) колоний и кишечной палочки -80,2*11,2 (р<0,05) колоний в облученной культуре отмечалось уменьшение числа выживших колоний: 91,1*20,4 ( 84,2?, р<0,05) колоний стафилококка и 73,6*12,0 (91,1?, р<0,05) колоний кишечной палочки соответственной

Проведенные исследования показали, что увеличение времени облучения до 30 мщуг привода! к стимуляции роста колоний микроорганизмов. Так, ао отношении к контролю культура стафилококка дала рост в 122,6$ (р< 0,05) и кишечной палочки - 123,2% (р<0,05);

Аналогичные результаты получены при облучении микроорганизмов инфракрасным лазерным излучением таких же параметров и при рассеве этой же микрофлоры на твердые питательные среда.-

Идентичные выгоды имели место при выяснении вопроса о влиянии яа жизнедеятельность микроорганизмов некогерентного краоного света, полученного с помощью стеклянного фильтра, а именно: при экспозиции МКЛС до 15 минут выявлен щноотатический эффект, а при 30-минутной, наоборот, - стимулирующий;

Воздействие лазерным аветом на стафилококк и кишечную палочку при других условиях не показало статистически значимого результата.

Следующим этапом изучения влияния МКЛС был эксперимент на живо: них, который проводился в соответствии о приказом й 544 МЗ СССР от 27.09,77 "Правила проведения работ о использованием экспериыентальш кивотных".

Методика заключала« в ежедневном трехминутном облучении светог гелий-неонового лазера при плотности мощности 0,5 мВт/омй и 4,5

О

мВт/ом зоны стафилококкового дерматонекроза у 20 белых шней; Контролем служили 15 аналогичных кивотных.

Дерматонекроз формировался по способу, предложенному Афиногеновым Г.Е. (а.-с. й 1097675 от 19.1У.82). Контроль за формированием и течением дерматонекроза осуществлялся до начала облучения, на 5, 8 J 15 оутки. В него включались морфологические, микробиологические, цитологические и гистологические исследования.

После введения суточной культуры стафилококка шт; 209 в кожную рану яа 5 сутки в серии опытов с трехминутным воздействием МКЛС при плотности мощности светового потока 0,5 мВт/см^ раны-имели разные

размеры (от 6 ъю? до 96 шА, и микроскопически строение тканей было схожим с контрольными, однако с менее выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и более активной пролиферацией фибробластов и макрофа-

гальиой реакцией. Воздействие лазерным светом при плотности мощности р

4,5 мВт/см к этому сроку не вызывало особых изменений по сравнении о контролем?

К 8 даю в обеих опытных группах на общем фоне течения з аз явления. отмечалась слабая активность пролиферагявяых процессов, формирование грануляционной ткани и эпителия:.

На 15 сутки наблюдения в группе животных, облученных МКЛС при плотности мощности 0,5 мВт/см^, по сравнению с контролем было наиболее вырааено формирование грануляционной ткани и краевой эпителиза-ции, тогда как при 4,5 мВт/см^ я этому сроку процессы заживления тормозились.

Изучение мазков - отпечатков ран свидетельствовало о соответствии цитологического состава раа я их морфологии;

На всех этапах наблюдения, и особенно к исходу второй недели, во всех грушах количество свободных микробных тел в раневом отделяемом значительно уменьшилось. У облученных яри плотности мощности

о

0,5 мВт/см животных микробные тела в поле зрения встречались не- . сколько реже - 55,4^3,4' (р<.0,С5) по сравнению о контролем -72,8^15,9 (р<0,05); Более выражены процессы пролиферации фибробластов, эпителиальных клеток по отношению к другим группам мышей. Однако на высота гнойного воспаления (8 сутки), несмотря на лазеротерапию, тлелось юрмонение пролиферативных сдвигов во всех группах животных;

В четвертой главе представлена данные консервативного лечения 180 больных о длительно незаживающими ранами, трофическими язвами и кожными рубцами в амбулаторных условиях; У 25 пациентов (X группа) попользовались традиционные местные способы лечения (мазевые повязки,

шшмкел а т ия овне повязки Унна-Кефера, ФШ, обцеукрзплящая и стимулирующая терапия)« У Ю больных (2 группа) при лечении ран и язв меотно использовали антисептики "нового" поколения (подопирон, глор-гексидина биглшонат, дегюицид, Ъ% диокоидиновая мазь) V Также 10 больным <3 группа) проводили лечение гнойно-диотрофических процессов коки изолированным применением света гелий-неонового лазера с наложением марлевых повязок; 135 пациентам (4 группа) проводилась комплексная лазеротерапия, заключающаяся в ежедневном облучении раневой поверхности яизкоинтенсивяны лазерным светом при плотности мошости 0,5 мВт/см^ и суммарной экспозиции, не превышающей 20 мдаут, с последующи наложением мягкст ;.арлевнх повязок с совремеачсеш антисептиками, а на более поздних стадиях - применением водорясгвортщх иа-зей (левосин), полимерных покрытий (альгнпор) и аэрозолей (алазоль). Во всех группах проводилась необходимая коррекция основных и сопутствующих заболеваний.

Изучая влияние 1ЕС и современных антисептиков на микрофиру ран у больных с наличием ран и язв в 69,7% случаев был высеян золотистый стафилококк, в 13,- килечная палочка, в 4,1% - сияегнойная палочка и в 12,4$ наблюдений определялись ассоциации микроорганизмов, где такге преобладал стафилококк. Результаты микробной обсеиененяаста кокных ран у больных с гнойно-дистрофическими поражения?,а мягких тканей представлены в табл^ I.

При сравнении результатов проведенных исследований оказалось, чю в первые 5-15 суток лечения у больных всех групп происходило снижение микробной обсемзнеаности. Наиболее четко такая тенденция прослеживалась при комплексном сочетании физического (лазер) и химического (антисептики) факторов, что проявлялось в заметном уменьшении числа выживших колоний - 81,3*15,8 (28,9/5, р< 0,01) по сравнению с результатами в I группе - 86,4^16,3 (32,8?, р с0,05) колоний, во 2 группе - 82,4*16,1 (30,3;% р<0,05) колоний и в 3 группе - 201,5±19,'; (75,155, р< 0,05).

Таблица I

Микроспад обсеменеинозть яохнкх рая у больных гяойно-дпс трофическими поранениями мягких тканей

Вид лечения

Зраки

Статистические показатели

деняя, сутки П XI. | -т г Р а г>

Традиционное 0 20 263,2 13,6 а» а* Ю0,0

лечение I группа 5 10 20 20 86,4 31,3 16.3 11.4 0,6 0,6 4 0,05 <0,05 32,8 11,8

15 ■ 20 13,9 4,2 0,6 <0,05 7,1

"Новые" а 10 2?1,о 20,3 - ** 100,0

антисептики 5 10 82,4 16,1 0,8 <0,05 30,3

2 груша го го 22,7 5,8 0,6 <0,05 8,3

15 10 2,3 г,з 1.0 <0,05 ■г.о

Лазер 0 10 268,3 20,8 „ 1С0.0

3 груша 5 10 201,5 19,7 0,6 <0,05 75,1

10 10 173,2 18,4 0,8 <0,05 64,6

15 10 105,7 16,0 0,6 <0,05 39,4

Лазер + 0 105 280,7 21,2 - - 100,0

."новые"" антисептики 4 группа * 5 10 105 105 81,3 П,6 15,8 2,1 1.2 1,2 <0,01 <0,01 "28,9 4,1

...... ......... 105 1.8 0,1 1,2 <0,01 0,6

К 10 суткам эта тенденция еще более углубилась. Обсеыененность ран в опытной группе составляла уяе 4,1? (р<0,01), что почтя в два раза меньше по сравнению с обсемеяеяностья во 2 группе « 8,3$ (р<0,05), почти в три раза - по отношению к результатам в I группе 11,8? (р <0,05) и почти з пятнадцать раз - по сравнению с 3 группой 64,6? (рс0,05).

Наконец, на 15 оугки на общем фоне снижения микробной обсеме-ненности ари применении комплексной лазеротерапии определялось явное подавление жизнедеятельности микроорганизмов - 0,6$ (р< 0,01) выживших колоний, тогда как в группах Л I, # 2, № 3 показатели обсеменен-ности были на уровне соответственно 7,1? (р< 0,05) колоний, 1,0$ (р< 0,05) колоний а 39,Ц (р<0,05) колоний*

Качественные и количественные показатели бактериологических исследований определенно подтвердили клинические наблюдения? Динамика заживления ран в зависимости от вида лечения представлена на рио£ К При использовании комплексной лазеротерапии после проведенного курса (20 процедур) в 82% случаев наблюдалось полное заживление ран о образованием нежного рубца, не связанного с подлежащими тканями, торца как среднее время заживления в I груше ооставило 60-65 дней, во 2 группе - 35-40 дней, в 3 группе - 40-45 дней£

В 2,9$ случаев у больных с тяжелыми диабетическими язвами особой динамики заживления на фоне лечения проследить не удалось;

Параллельно для объективизации изменения размеров рая проводилось определение относительной величины заживления во всех грушах больных. Относительная величина заживления ран определялась до фор-. муле:

5» - 5, -

$ относ; = 100 , где

Элиюс; ~ площадь раневой поверхности в % по отношению к начальной площади, ¿о - начальная плоцадь раны,

- площадь раны в день измерения* К исходу двухнедельного лечения в группе № I 3 относ.- составляла 29,0%, в группе И - 68,8?, в груше й 3 - 69,1? и в группе 8 485,2?.

Изучение мазков - отпечатков ран и язв свидетельствовало о соот-; вето твид цитологического состава морфологическим проявлениям;-

ткани

........ — традиционное

----- .новые* Антисептики

----- — ЛАЛЬР

...... ■' 1 " '"* ЛАЗЕ Р •*• „новые* АНТИСЕПТИКИ

Рис.1. Динамика зажив лагая ран и язв в зависимости от вида лечения

Лазеротерапии до описанной методике (Кусков В .Д. о соавт;, 1977) провели 30 (16,6$) больным с Рубцовыми изменениями коки, причем в 23,3$ случаев имелись грубые келлоидные рубцы. Динамический контроль осуществлялся с помощью миотонометра (Доленко Ф.Л., 1973). На фоне лазеротерапии прослеживалось уменьшение "плотности" гипертрофированных кожных рубцов по истечении двух недель лечения -76,4^1,9 (р<0,05) единиц по сравнению о контрольной группой -84,3*3,1 (р<0,05) единиц, в то время как "плотность" келлоидной ткани оставалась преаней.

При тедловизнояном методе наследования имевшееся до лечения уменьшение урозяя инфракрасной радиации, связанной с нарушением ле-риферичеокого кровообращения, и увеличение в связи с воспалительным процесоом в области дегенеративно-дистрофического поражения соответственно нормализовались независимо от выраяеяяости клинической картины; Устойчивый клинический эффект у подавлявдего большинства (98$) больных совпадал о нормальной тешгавизионной картиной неповрежденных кожных покровов.

В огдалеяясм периоде, через I год после комплексной лазеротерапии, осмотрены 59 (32,7%) больных с зажившими вялогранулируюдимн ранами, трофическими язвами и кожными рубцами. Хорошие результаты лечения оказалиоь у 53 (29,4%) пациентов, удовлетворительные - у б (3,3$5), Больных о неудовлетворительными исходами при осмотре не оказалось.

Блкжайиие и отдаленные результаты изучены у 124 больных, что составило 91,8% по всем больным, проходившим лазеротерапию; Хорош® результаты получены у 102 (82,2%) человек, удовлетворительные - у 15 12,0%) больных. У 7 {5,6%) пациентов о грубыми келлоидными рубцами, несмотря яа проводимое лечение, особой динамики состояния не отмечалось. У X (0,82) больной во время курса лазеротерапии после 3 процедур развился умеренный фотодерматоз, и лечение было продолжено обыч-

ними средствами.

Все трудоспособные (Зольные трудятся на прежней работе. В 2 (1,6$) олучаях отмечены рецидивы язв у больных с хронической сопутствующей патологией через I год после лазеротерапии-.

Сравнивая результаты 4 групп больных а длительно незаживающими ранами, трофическими язвами и кожными рубцами, можно отметить, что при использовании комплексной лазеротерапии в 29 (20$) случаях удалось обойтись без госпитализации больного. Количество дней временной нетрудоспособности сокращено з среднем на 32. дня-', по сравнению z общепринятыми методами лечения, яри этом подсчитан экономический эффект от внедрения комплексной лазеротерапия, который составил 150165 рублей в год-.

Необходимо отметить, что предложенный метод комплексной лазеротерапии больных о длительно незаживающими ранами, трофическим;! язвами и гипертрофированными козяыии рубцами является высокоэффективным, поскольку позволяет консервативным путем добиваться хороших результатов, уменьшить время лечения больных и сократить сроки нетрудоспособности. Метод прост и экономически выгоден* Применяемые способы контроля течения процесса заживления (клинический, биомеханический, физиологический, микробиологический) объективно отражают динамику процесса заживления и позволяют при необходимости вносить коррективы в проводимое лечение. Все зто позволяет сделать заключение о целесообразности применения предложенного метода для практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

I1. Монохроматический красный когерентный свет при плотности мощности 0,5 мВт/см^ и длине волны 0,63 мкм обладает двойным эффектом на стафилококк шт. 209 и килечную палочку шт. 670 "'ш у^го я при различной экспозиции: 15-мияутяой - оказывает цитостатическое действие на микроорганизмы, 30-минутной - наоборот, стимулирующее«

Йнфраскрасный лазерный свет с длиной волны 3,39 мкм и плотностью мощности 0,5 мВт/см^ обладает сходным действием.

2. Облучение МКЛС гелий-неонового лазера гнойно-некротического очага у белых швей о первого дня создания дермагонекроза яри плот-

О

но ста мощное1и 0,5 мВт/ом и трехминутной экспозиции способствует огграшгчению воспалительного процесса, тогда как при плотности мощ-

о

ности 4,5 мВт/см активность пролиферативных сдвигов тормозится. Увеличение числа сеансов облучения МЮ1С до 8 при плотности мощности 0,5 мВт/см^ и 4,5 мВт/см^ приводит к относительному торможению заживления рая у белых мышей;

3. МКЛС гелий-неонового лазера в. сочетании с современными антисептиками обладает весьма выраженным протизомикробным и противовоспалительным действием на ранних стадиях течения раневого процесса,

а в комплексе с полимерными покрытиями и регенерирующими мазями -стимулируяцим эффектом на поздя;и стадиях заживления гнойных рая и трофических язз.

4. МЕСЛС гелий-неонового лазера оказызает благотворное влияние на гипертрофированную рубцовую ткань, уменьшая "плотность" самих рубцов и подлежащих тканей.

5. Внедрение гелий-неонового лазера в широкую амбулаторную хирургическую и травматологическую практику является экономически выгодным," позволяя улучшить качество лечения, сократить средние сроки временной нетрудоспособности и лечения больных с вялограаулирушиыи ранами и трофическими язвами в среднем на 32 ДНЯ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с длительно незаживающими рачами к трофически.« язвами и гипертрофированными кокныма рубцами опорно-двигательной системы с цельа оптимизации реларашвных процессов может использоваться энергия низкоиатеасивного лазерного излучения красной части спектра!

■ Комплексное использование лазерного излучения с современными антисептиками, мазями и полимерншли покрытиями язляется простым к весьма эффективным метолом лечения гнойно-деструктивных и дегенеративно-дистрофических процессов мягких тканей, что позволяет рекомендовать его для широкого внедрения в амбулаторную клиническую практику.

Использование комплексной лазеротерапии в лечении вялогракули-рувдкх ран и трофических язв является весьма .ваглып фактором уменьшения сроков временной нетрудоспособности и реабилитации больных и мскет не только с успехом применяться в амбулаторпо-поликлинической практике без значительных физических и материальных затрат, но и быть весьма экономически выгодным способом, что особенно ваняо в услевг:яг внедрения в медицину элементов хозрасчета и перехода на систему страхования.

Микробиологический и физиологический (теплозизксяный) методы следует использовать для контроля проводимого лечения больных с гнойно-некротическими и дегенеративно-дистрофическими процессами. Мпотонометрия могет быть полезна для объективизации определения степени "плотности" рубцовой ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. А.Ю.Каныкия, С.В.Ккновкч. Использование света гелий-неонового лазера в амбулаторной практике для лечения когных рубцов и вялогра-кулиругщлх рая//Матер.респ.конф.молод.травмлт.-орт. - Тбилиси, I2S7, С. 102-103.

2. А.И.Анискмоз, К.П.Белый, А.Ю.Каныкия. Использование света гелий-неонового лазера в амбулаторной практике для лечения ктсяых рубцов и вялогранулкрундас ран//Вестяик хирургии, IS8&, ,'Ш), с. 97-38.

3. А.И.Анпсимоз, Г .S-.Афиногенов, К.П.Белай, С.А.Воронцов, С.АЛяннпк, А.Ю.Каныккя, К.С.Соловьева. Применение красного лазерного света для лечения гной-шх рзя в эксперименте и клкяике//Тез.мезд7нар.

скгяюзлума по лазернс2 хирурга;: и медицине. - Москва, 1938, ч. 2, a. II7-II8.

4. АЛ.Азисимов, А.Ю.Капитан, С.АЛ'лняик. Комбинированная лазеротерапия трофических язв и гнойных ран в амбулаторных услозиях//Сб.на-учн.тр. ПСИН "Лечение повреждений я заболеваний мягких тканей". -Ленинград, 1990, о. 62-85.

5, АЛ!.Аниси!.:сз, А.Ю.Каяыкхн, С.АЛпяаик.^Комплексная лазеротерапия кеза:;:::ва:х;;п: гао^жпс сан и гро2.тгаскях язв в условиях поликлиники// Мат.Всесо:оз!{.конф. Местное лечение ран". - Москва, 1991, с. 129130.