Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Использование корней зубов, разрушенных ниже уровня десны, в несъемном зубном протезировании

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

Р Г Ь ОД-:-

; На правах рукописи

ЗЕМСКОВ Борис Леонидович

УДК 616.314—089.28.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ, РАЗРУШЕННЫХ НИЖЕ УРОВНЯ ДЕСНЫ, В НЕСЪЕМНОМ ЗУБНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ

14.00.21 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. И. Дойников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. С. Персии доктор медицинских наук, профессор X. А. Каламкаров

Ведущая организация — акционерное общество «Стоматология»

Защита диссертации состоится « ^ » 1994 г.

в // часов на заседании специализированного совета Д.084.08 при Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: 103473, Москва, ул. Долгоруковская, д. 18, стр. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Н. В. Шарагин

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность ^проблемы. Возможность сохранения морфологического и функционального единства зубных рядов является одной из актуальных проблем стоматологии. Одно из направлений для достижения этой цели - сохранение корней зубов, пригодных для протезирования. Это служит профилактикой дефектов и деформаций зубных рядов, предупреждает атрофию альвеолярных отростков (Бадебкина Т. И. , Албомасов Н. Г. 1988). По данным клинических наблюдений и рентгенографического исследования 821 разрушенных зубов пригодны для протезирования, однако используется лишь 27. (Кузьменков А. а 1988). Значительную трудность представляет лечение и протезирование зубов с разрушениями их коронок ниже уровня десневого гребня. Имеются работы отечественных авторов, посвященные протезированию зубов с коронково-корневыми разрушениями ниже десны (Неспрядько В. П. и др. 1988, Патока А. Г. 1985,1989), однако результаты лечения оставляют желать лучшего, так как края восстановлений в этих случаях всегда находятся ниже десневого края, что приводит к серьезным нарушениям здоровья маргинального пародонта.

В случае, когда края восстановлений будут заканчиваться около альвеолярного гребня, то требуется проведение дополнительных процедур:

1. Хирургическое удлинение коронки поврежденного зуба ведет к убыванию костной опоры и еысоты десны у восстанавливаемого зуба и у соседних зубов. Если хирургическое ксронковое удлинение проводится на передних зубах,то это приводит к открытым пространствам между зубами, неровным десневым контурам, и, как следствие, к неэстетичным восстановительным конструкциям. Хирургическое удлинение коронки приводит к увеличению дли-

- г -

ны коронковой части зуба и значительному уменьшению соотношения корень/коронка.

2. При ортодонтическом выдвижении корня разрушенного зуба соотношение корень/коронка уменьшается лишь отчасти (Ingber J.S. 1974,1976).

Но при этом решаются три основные проблемы, возникающие при восстановлении обычным способом зубов с поддесневыми разрушениями коронок;

1. восстанавливается "биологическое пространство", заклк>-чавдее в себе соединительный эпителий и прикрепительный аппарат десны (Block Р. L. 1987);

2. при размещении краев восстановлений на здоровой зубной структуре, на уровне или выше десневого гребня решается проблема гигиенического ухода за краем протеза, что снижает риск бактериальной интервенции и делает возможным осуществлять контроль микробной бляшки (Fuugazzotto Р. 1989);

3. при выдвижении оставшегося корня достигается нормальная длина коронки зуба, которая присутствовала до разрушения, поэтому происходит лишь уменьшение длины корня. Это приводит к частичному уменьшению корне-коронкового соотношения (Oesterle L. J. .Wood R. V. 1991).

Зубное выдвижение является простым типом зубного движения и требует приложения малых сил 20-30 г. При этом типе движения не оказывается давление на окружающую кость, но происходит легкое напряжение периодонтальной связки и стимулирование процессов образования новой кости, сходное с физиологическим ден-тоальвеолярным удлинением зубов при отсутствии антагонистов.

Ортодонтическая экструзия дает возможность поднять дефект зуба или поверхность перелома до положения над альвеолярным

гребнем и исключить указанные выше осложнения. Первые сведения об экструзии корней относятся к 1973 г., когда G.Heithersay предложил использовать ортодонтические методы для вертикального поднятия корней зубов с горизонтальными переломами в приае-ечной трети корня . Позже, рядом зарубежных авторов (Ingber J. S. 1974,Simon J. H. 1976,Wolfson Е. М. .Seiden L. 1975) били описаны различные примеры поддесневых и подкостных патологических и травматических дефектов, которые восстанавливались при помощи эндодонтии и корневой экструзии. Были определены показания для ортодонтического выдвижения корней: кариес ниже десневого края, перфорация корня от ятрогенной или резорптив-ной причин, горизонтальные или косые корневые переломы с локализацией ниже десневого и костного гребней, нетравматичные удаления зубов. Вместе с тем, данные о Бремени восстановления пародонта после экструзии корней, применяемой силе и скорости выдвижения зубов часто противоречивы и сомнительны (Assif D. at al. 1991,Block P. L. 1987,Hartwoll G. L. et al. 1983,1990, Headloy A.C.et al. 1992,Cooke MS. 1980). Поэтому представляет интерес обобщение накопленного опыта и изучение скорости выдвижения и времени реабилитации пародонта восстанавливаемых зубов с целью определения и планирования сроков лечения и возможности их коррекции.

Цель и задачи исследования. Цельи настоящего исследования является совершенствование ортопедического метода лечения зубов с разрушениями коронок вблизи альвеолярного гребня, используя при этом ортодонтическое выдвижение корней. В связи с этим были поставлены следующие задачи: -

1. Определить показания к возможному использованию корней разрушенных зубов с применением техники ортодонтическсй

экструзии.

2. Разработать методы и аппараты для вытяжения и стабилизации корней зубов после выдвижения.

3. Определить длительность периода функциональной реабилитации пародонта восстанавливаемого зуба после проведения ор-тодонтического выдвижения.

4. Установить сроки для начала ортопедического лечения после проведения экструзии разрушенного зуба и наблюдение за отдаленными результатами.

Научная новизна. В результате клинико-функциональных исследований определены оптимальные: используемая сила для выдвижения корня, скорость экструзии и время восстановления пародонта после выдвижения зуба. Установлена корреляция между скоростью и дистанцией выдвижения, и временем восстановления пародонта Разработаны несъемные аппараты для выдвижения зубов с глубокими поддесневыми разрушениями.

На основании полученных данных разработаны показания к использованию метода выдвижения для ортопедического лечения разрушенных зубов и определены сроки протезирования после проведения выдвижения.

Прастическая ценность работы. Определены показания для проведения ортодонтической экструзии у зубов с разрушением коронок вблизи альвеолярного гребня, с целью дальнейшего терапевтического и ортопедического лечения. Установлены оптимальные силы вытяжения разрушенных зубов, находящиеся в пределах 20-30 г. Разаработана методика лечения разрушенных зубов с помощью ортодонтической экструзии. Обосновано, что использование ортодонтической экструзии улучшает на 21% соотношение корень/коронка, при сравнении с обычными восстановлениями зубов

с глубокими поддесневыми разрушениями и переломами коронок.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр пропедевтики ортопедической и терапевтической стоматологии ММСИ им. Н. А. Семашко, 29 июня 1994 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Внедрение. Результаты исследования используются при чтении лекций и. проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета ММСИ им. Семашко.

Структура и обьем работы. Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, 4-х глав, еыводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 193 источник, из них 50 - отечественных авторов и 14 - зарубежных. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 4 рисунками. 6 таблицами.

Основные положения, выносимые на заэдггу:

1. Определение показаний к возможному использованию корней разрушенных зубов с применением техники ортодонтической экструзии.

2. Использование метода ортодонтического выдвижения для восстановления зубов с разрушениями вблизи и ниже альвеолярного гребня.

3. Исследование адекватного периода реабилитации пародонта после проведения ортодонтического выдвижения зуба.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работы проводилась на клинических базах кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии (заведующий кафедрой -проф. Ю. М. Максимовский) и кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии (заведуюшлй кафедрой - проф. Б. П. Марков) ММСИ им. II А. Семашко.

Материалом послужили корни 44 зубов, из них: центральные резцы верхней челюсти - 24, боковые резцы верхней челюсти - 5. первые премоляры верхней челюсти - 3, вторые пермоляры верхней челюсти - 9.

После острой травмы, в результате которой произошли переломы зубов с живой пульпой, было депульпировано 14 зубов (12 центральных и 2 боковых резцов верхней челюсти). Все остальные переломы и разрушения корней произошли в результате вторичного кариеса в делульпироваяных зубах с диагнозом: хронический фиброзный и грануломатозный периодонтит. Таким образом, ортодон-тическое выдвижение корней проводилось у зубов с отсутствием пульпы.

У всех зубов клиническая коронка отсутствовала полностью или оставалась незначительная наддесневая часть. Апикально края разрушений корней располагались от 1 мм до 4 мм ниже уровня десны. При обследовании отмечали характер перелома или отлома части коронки: горизонтальные переломы наблюдались у 4 зубов, в остальных случаях присутствовали косые переломы.

Край разрушения относительно уровня десны определяли в клинике с помощью градуированного зонда. При косой линии пере-

лома конец зонда размещали в самой глубокой точке и по десне-вому кргде отучали величину глубины разрушения.

Для определения локализации линии перелома или разрушения использовали предварительное рентгенографическое исследование: по локальным рентгеновским снимкам или по ортопантомограммам. Вычисляли длину оставшегося корня и устанавливали дичггпз. На основании предварительного обследования заболевание делается прогноз для целесообразности проведения ортодонтического вытяжения корня. Ми считали нецелесообразности проведения экструзии при будущем соотношении корень/коронка меньше единицы ( Азз 1Г Б. 1901.Heitherc.ay С. 3.1982).

При клиническом осмотре обращали внимание на состояние соседних с корнем зубов. При выявлении дефектов или кариозного процесса в коронках, а также при повышенной подвижности этих зубов, мы рекомендуем увеличивать число опорных зубов до 2-3 с каждой стороны для проведения экструзии одного корня.

В процессе ортодонтического лечения рентгенологическое обследование проводилось минимум три ' раза. Первое предварительное обследование проводилось перед началом лечения. По локальному рентгеновскому снимку или по ортопантомограмме оценивалась длина оставшейся части корня, форма корня, наличие искривлений, размер и состояние корневого канала. Оценивалось состояние периапикальных тканей. Учитывалась величина перио-донтальной щели, наличие патологических очагов в апикальной области корня, состояние костной ткани, окружающей корень.

При гнатодинамометрическом исследовании использовали механический пружинный гнатодинамометр кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии ММСИ им. а А. Семашко. Контролем измерений служили симметричные зубы на данной челюсти.

При анализе показателей использовали наиболее часто применяемые в медицине методы вариационной статистики и вычисляли основные показатели:

1. средняя арифметическая;

2. ошибка средней арифметической;

3. достоверность различия средних величин (интеграл вероятности) .

Важным критерием оценки разрушения и переломов зубов является расположение линии разрушения . относительно уровня десны. Но при рентгенографическом обследовании этот критерий не действует, и с другой стороны, уровень десны не всегда соответствует норме, и не всегда определяет правильно уровень прикрепления соединительного эпителия и надгребневых волокон связки. Более точным критерием тяжести разрушения или перелома зуба является вершина альвеолярного костного гребня (НеНЬегвау 6.3.1982), которая определяет уровень прикрепления соединительного эпителия и комплекса надгребневых волокон -"биологическое пространство", относительно постоянную величину у здоровых зубов. По уровню разрушений относительно костного альвеолярного гребня мы разделили отобранные зубы на 3 группы.

1-я группа: линия перелома или разрушения находится на 1 мм выше уровня костного альвеолярного гребня (уровень крепления надгребневых волокон к цементу корня и начало прикрепления соединительного эпителия), - 2-й тип по НеНЬегзау или приблизительно 2 ям ниже поверхностного уровня десны.

2-я группа: линия разрушен»:* или перелома расположена на уровне костного альвеолярного гребня (3-й тип переломов по НеиЬегзау, или приблизительно 3 мм ниже поверхности десны).

3-я группа: линия перелома или разрушения проходит на 1

мм ниже уровня костного альвеолярного греОня (4-й тип по Не1ЬЬегзау) (Рис. 1).

Так как все выбранные зубы имели косые линии разрушений или отломов, то за точку отсчета принимали самый глубокий (апикальный) край разрушения.

Мы выделили пять этапов в лечении глубокоразрушенных зубов с использованием ортодонтической экструзии:

1-й этац: заключение о возможности восстановления зуба после выдвижения. Сюда входит: вычисление итогового соотношения корень/коронка, вычисление количества выдвижения, оценка пространства для выдвижения и будущей коронки, оценка тканей периодонта и общего состояния больного.

2-й этап:- эндодонтический - включает внутриканальную терапию, пломбирование вершины канала и создание места в канале для экструзивного крючка или штифта.

3-й этап: выдвижение - включает дизайн и конструирование экструзивной ортодонтической аппаратуры, ее размещение, активацию и достижение необходимого количества выдвижения. Рекомендуемая скорость экструзии: 1 мм за 1 неделю.

4-й этап: стабилизация или восстановление пародонта -включает периодонтальные процедуры для создания адекватного уровня десны и время реабилитации пародонта окружающего выдвинутый зуб. По нашим данным, для 1 мм выдвижения требуется не менее 5 недель стабилизации, для 2 мм - 10 недель стабилизации и т.д.

5-й этап: финальное восстановление - включает протети-ческое лечение с изготовлением штифта с культей и искусственной коронки. •

Выдвижение корней проводили с присутствием и без клини-

1. уровень сьободного десневого крз,'

2. уроьонь прикрепительной десны

3. уровень костного альвеолярного гребня / вершина гребня /

4. эмаль коронки зуба

5. альвеолярный гребень

Б. 'биологическое пространствоТ

Рис.1. Класси*икания переломов и разрушений зубов вблизи альвеолярного гробня / Мг'^' /.

Рко.2. Вариант вццнкжекия корю? п: и Ш'ощя р.решенноро шМ-^овоги зуба: ЬштиЛтоыД зуб, 2.гор*зоитальнаЯ дуга,ЗЛ'ИкрошШ'1 4.резиновое кольго.б.кокпоэйтный материал-

ческой коронки (Рис.2).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВСТВЕКИК ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОЕСУ:ХЛЕ!ИЕ

Из числа принятых больных была определена группа пациентов - 44 человека без соматических заболеваний: 31 мужчин в возрасте от 15 до 45 лет и 13 женкин в Еозрасте от 20 до 46 лет. имеюоте разрушенные зубы с уровнем разрушения тотально ниже десневого края. Каждый больной имел 1 разрузенный зуб, определенный для лечения.

Обзая характеристика Солы ох; в зашгсимости от возраста

Таблица 1.

1 1 1 | I 1

1 кол-во 1 1 группа 1 2 группа 1 3 группа I всего 1

I больных |(12-18лет) (19-ЗОлет) |(31-б0лет) |

1 1 I мужчины I I 1 5 17 1 1 1 9 1 31 1

|женщ!ны [абс ! 8 1 5 I 13 |

|Есего | 1 | 1 5 25 1 14 I 44 |

1 [ I мужчины | 1 1 11.36 38,63 ! 1 1 20,45 | 70,46 I

¡жеквдны | 7. 1 18,-18 1 11,-26 1 29,54 |

I всего | со О! 56,81 1 31,81 I 100 1

1 " ! средний 1 116,20+0,63 1 1 21,60+2, Ю|41,00+2(31 1

I возраст 1 1 !

1 | I 1 г

В первую группу есми 5 человек (11,36 2), все мужчины, со средним Еозрастом 16,210,63 лет, во вторую группу боко 25

человек: 17 мужчин (38,63 X) и 8 женщин (18,18 2). средний возраст второй группы составил 21,6+2,1 лет. Третью группу образовали 14 человек: 9 мужчин (20,45 X) и 5 женщин (11,36 X), средний возраст группы - 41,0+2,31 лет (Таб. 1).

Каждый больной имел один разрушенный зуб. Все зубы, определенные для лечения, располагались на верхней челюсти. Зубы фронтальной группы составили 32 (732), жевательной группы - 12 зубов (27%).

Из них: центральные резцы - 24 (54,542), боковые резцы -5 (11,36 X), клыки - 3 (6,812), первые премоляры - 3 (6,812), вторые премоляры - 9 (20.45Х). Число разрушенных зубов на правой стороне составило 27 (61.36Х), на левой стороне - 17 (38.642).'

Все определенные для выдвижения зубы имели разрушения коронок более чем на 90Х. Из общего числа 14 (31,822) зубов имели в анамнезе острую механическую травму, которая привела к потере коронки и тотальному депульпированию с последующим эн-додонтическим'лечением. Срок давности полученных травм варьировался' от пяти месяцев до двух недель. Переломы или отломы части коронок у остальных 30 (68,182) зубов произошли в результате рецидивирующего кариеса или осложнений после эндодон-тического лечения. Все определенные для выдвижения зубы имели диагноз: хронический: фиброзный, гранулирующий или гранулема-тоэный периодонтит (Таб. 2).

Окончательный диагноз ставился, исходя из собранного анамнеза, клинического и рентгенографического обследований.

Средний уровень разрушений составил 0,3+0,22 мм выше уровня костного альвеолярного гребня. Всего разрушений с лока-

лизацией края, на уровне костного гребня или вше на 1 мм составило 841, имея позитивное соотношение с количеством разрушений, края которых располагаются ниже уровня костного гребня. Очевидно, такое соотношение связано с характером строения периодонта, где костный альвеолярный гребень играет роль механического и биологического барьера. Среди возрастных групп большее число разрушений с положением края на уровне альвеолярного гребня или выше 1 мм приходится на вторую (19-30 лет) - 21 (47,72%).

Распределение зубов по этиологии разрушения

Таблица 2.

1 1 1 вид | 1 группа (12-18лет) 1 ■■ -..... 2 группа (19-30лет) 1 3 группа | (31-бОлет)| 1 всего |

абс 1 1 % 1 1 абс | 7. абс 1 1 1 % 1 1 1 абс | % | 1 |

| кариес | 2 1 1 4,54 1 17 138,63 И 1 1 |25,00| 1 1 30 163,18!

¡травмати- | I ческий I | перелом | I зуба | 3 1 1 1 6,81 1 ! 1 1 8 118,18 11 3 1 ' 1 1 1 16,81 | 1 1 1 1 1 1 1 1 14 |31,82| 1 1 1 1 1 ]

1 всего | * 1 5 1 111,36' 1 25 156,81 1 14 1 ! 131,81| ! 1 44 I 100 |

Количество опорных зубов, используемых при вытяжении, в среднем составило 3 (2,8*0,22) - для экструзии одного зуба В конструкциях ортодонтических аппаратов в 64% использовался

крючок и горизонтальная дуга, в остальных случаях, '367. - временный штифтовый зуС с микроштифтом и горизонтальная дуга. Все аппараты били несъемными.

При протезировании выдвинутых корней было изготовлено 25 (57%) литых культеЕых штифтовых вкладок и 19 (43%) культевых вкладок из композита с применением стандартных корневых штифтов. Финальное препарирование проводилось турбинным алмазным бором на высоких оборотах, Было изготовлено: 16 металлопласт-массовых, 8 металлокерамических и 20 пластмассовых одиночных коронок. Все пластмассовые коронки изготавливались для передних зубов. Коронки фиксировались на висфат-цемент.

Средняя длина выдвинутых корней составила 14,8*0,05 мм. Средняя длина восстановленных коронок зубов составила 6,75^0,44 мм. Соотношение корень/коронка после проведения ор-тодонтического выдвижения, в среднем соответствовало 1,48/0,05, Без проведения экструзии отношение средних величин корень/коронка составило бы 1,1310,05, что объясняется, увеличением длины клинической коронки восстанавливаемого зуба на величину разрушения. Полученное после выдвижения соотношение корень/коронка достоверно больше (Р<0,01) такого соотношения при восстановлении зуба с подобным разрушением без проведения выдвижения. После проведения ортодонтической экструзии соотношение корень/коронка увеличивается на 21Х. При этом не менее важным достижением экструзии является обеспечение адекватной гигиены будущей искусственной коронки в области маргинального края.

Отдаленные результаты лечения разрушенных зубов с помощью ортодонтической экструзии прослежены у И пациентов. При повторном осмотре через 1 год осложнения не были установлены.

Воспаления краевого пародонта не наблюдалось и подвижность вылеченных зубов находилась в пределах нормы. Измеренная гнато-динамометром выносливость пародонта у 10 вылеченных зубов составила, в среднем, 72,0+0,7%, что позволяет судить о постепенной полной реабилитации пародонта. Расцементирований куль-тевых шткфтвых вкладок и искусственных коронок не наблюдалось.

В процессе ортодонтического этапа было применено 16 штифтовых зубов и 28 крючков. Штифтовые зубы изготавливались для боковых и передних резцов, при этом учитывались возраст больного и эстетические требования. Существенных отличий между временем выдвижения и восстановлением пародонта при использовании крючка или штифгговыого зуба не обнаружено.

При выдвижении мы использовали силу тяги до 30 грамм, руководствуясь определенным состоянием микроциркулярного русла, при котором давление крови в капиллярах пародонта не превышает 30 грамм на 1 кв.см (Курляндский, 1965 г.). При использовании большей силы может происходить сдавление сосудов и анемия данного участка пародонта. Если сила тяги будет чрезмерно большой. то возможен разрыв сосудов и связок зуба, что приведет к кровоизлиянию в области вершины корня и отрыву корня ОТ КОМ; пактной пластинки альвеолы. Прогноз в таком случае всегда неблагоприятен: длительное время'заживления с явлениями анкилоза зуба.

Таким образом, рекомендуемая для выдвижения сила тяги в диапоэоне от 20 г до 30 г является оптимальной, что согласуется с данными 1.1 Шварца и соответствует 2-й степени реакции на давление.

Используемая нами сила резиновой тяги составила в среднем среди возрастных групп 28,0+1,1 грамм, что согласуется с тео-

- 16 - ,

ретическими положениями и представленными выше исследованиями. Дополнительными ориентирами для определения адекватности приложенной силы тяги, по нашему мнению, должны быть: отсутствие воспаления и Ооли в оперативной области в процессе выдвижения и чувство относительного комфорта. На наш взгляд, эти субъективные критерии могут нести ценную информацию для врача. При появлении в области выдвижения зуба легких или ноющих болей, следует остановить экструзию и при нормализации процесса возобновить с более слабой силой. Хорошим индикатором процесса выдвижения является краевой пародонт: присуствие крови в зубо-десневом эцелобке свидетельтсвует о травме капилляров периодон-та из-за превышающей норму силы тяги.

Средняя скорость выдвижения среди групп оказалась равной 0,98+Р,08 мм в неделю, или почти 1 мм за одную неделю. Такое соотношение удобно для вычислений и применения в практической стоматологии и встречается в некоторых работах, посвященных экструвии эндодонтически леченых зубов (Неасйеу N. С. 1992,1уеу 0. V. 1980,0ез1ег1е Ь. 1991). Шжно предположить, что оптимальная скорость выдвижения зуба присутствует в том случае, когда скорость перемещения не превышает скорость образования новой кости. Однако, необходимо учитывать, что при воздействии тяги интенсивность образования новой кости увеличивается в несколько раз.

Для обоснования действия малых сил при выдвижении зуба в лечебных целях нужно отметить, что сопротивление тканей при данном виде перемещения минимально, особенно у передних зубов, поэтому почти исключается давление корня зуба на. окружающий. периодонт и стенки альвеолы. .Только при искривлении корней, касающееся в основном задних вубов, экструзия вызывает давле-

ние на периодонт и кость в области вершины. Однако при применении малых сил тяги до 30 г. происходит движение всего окружающего зуб "пародонта-альвеолуса" и наблюдаются, в основном, репаративные процессы, почти исключая процессы лизиса и разрушения.

При действии оптимальной силы тяги процессы реабилитации пародонта протекают без осложнения, что подтверждает результаты наших наблюдений. Среднее время восстановления пародонта выдвинутых зубов среди возрастных групп составило 12,41+0,98 недель (около 3 месяцев), что согласуется с данными других исследователей (Ingber J. S. 1974,0esterle L. J. 1991, Simon J.S. 1978). При средней величине выдвижения, равной 2,4+0,22 мм можно вычислить приблизительное время восстановления пародонта при экструзии корня зуба на 1 мм: 5,17 недель - чуть больше одного месяца. Эти цифры подтверждают данные R. R. Lemon (1982 г.). который рекомендует 1 месяц стабилизации для 1 мм экструзии. Такое соотношение удобно для планирования лечения с применением ортодонтической экструзии.

Необходимо заметить, что величина 12,41 недель обозначает относительное восстановление пародонта выдвинутого зуба, и выносливость к вертикальной нагрузке при этом составляет в среднем 61, 64Z от контроля. Если- учитывать уменьшенную после экструзии площадь корня,. то абсолютная выносливость пародонта будет больше полученной относительной. С течением времени восстановление пародонта продолжается и через 12 месяцев после начала стабилизации величина выносливости пародонта к вертикальной нагрузке, измеренная у 10 пациентов при повторном осмотре, составила в среднем 727.. Хочется согласиться с мнением J. Simon о том, что каждая зубная экструзия требует индиви-

дуального подхода, начиная от прогноза и создания ортодонти-ческого аппарата, и заканчивая определением сроков стабилизации зуба

Нужно учесть, что лечение поддесневых зубных разрушений с помощью ортодонтической экструзии заключает в себе элементы эндодонтии, ортодонтии, пародонтальной хирургии и протезирования, и является, как правило,' результатом коллективных усилий нескольких врачей. Только когда каждый врач на своем этапе будет успешно выполнять свою работу, можно утверждать, что конечный результат оправдает ожидания и процесс лечения будет идти без осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Определены показания для применения ортодонтического выдвижения корней зубов в лечебных целях.

2. В процессе лечения были установлены оптимальные типа несьемных ортодонтических аппаратов для выдвижения корней. Разработаны оптимальные методики оценки, ■выдвижения разрушенного эуба и последующей реабилитации окружающего пародонта

3. Установлены адекватные: скорость выдвижения - 0,98 мм аа одну неделю и скорость восстановления пародонта - в среднем 5 недель для выдвижения 1 мм, при условии, что сила тяги не превышала 30 г.

Определена оптимальная сила вытяжения корня, занимающая интервал от 20 г.- до 30 г., которая зависит от параметров корня и возраста больного.

Определены, сроки ортопедического лечения после экструзии . корней, которые прямо, соотносятся со временем восстановления пародонта к вертикальной нагрузке.

- 19 -

4. При средней дистанции экструзии 2,4 мм вычислен средний период восстановления пародонта - 12,41 недель, и получена выносливость пародонта к вертикальной нагрузке после окончательного протезирования - 621 по отношению к контролю.

Благодаря ортодонтическому выдвижению' достигнуто оптимальное соотношение корень/коронка, сохранение "биологического пространства" и адекватная гигиена края протезов.

5. Проведены клинические наблюдения за отдаленными результатами. Через 12 месяцев после выдвижения исследования, проведенные у 10 больных, еыявили увеличение выносливости пародонта к вертикальной нагрузке в среднем до 721 по отношению к контролю.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. Рекомендуется использовать ортодонтическую экструзию для лечения: при локализации линии разрушения или перелома зуба вблизи альвеолярного гребня.

2. Выбор метода лечения с помощью ортодонтической экструзии зависит прежде всего от итогового соотношения корень/коронка, которое должно быть не менее 1, и от состояния окружающего пародонта

3. При лечебной экструзии'рекомендуется использовать тягу, не превышающую 30 г.

4. При проведении лечебной экструзии следует пользоваться планом, составленным на основании соотношения количества выдвижения и времени восстановления пародонта, равное в среднем 1:5, то есть когда 1 мм выдвижения соответствует 5-ти неделям восстановления пародонта

5. При выдвижении корня на дистанцию более 3-х мм, реко-

мендуется производить остеотомию с гингивопластикой. При дистанции менее трех миллиметров мы советуем делать гингивэк-томию или диатермокоагуляцию для создания адекватного контура десны.

6. Края всех финальных реставраций следует размещать на здоровой зубной ткани, для чего должен формироваться круговой уступ с соответствующей конструкции шириной, всегда на уровне или выше уровня десневого гребня.

7. Для изготовления всех фиксируемых протезов должны сниматься двойные уточненные оттиски с точным отображением рельефа зуба и. краевого пародонта, так как от этого зависит здоровье зубов и успех будущих протезов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.3емсков Б. Л. Ортодонтическое вытяжение корней зубов, разру-' шенных ниже уровня десны //Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины: Тез. докл. науч. конф. молодых ученых и специалистов. -М.: ММСИ. -1993. -С. 38.

2. Земсков Б. Л.-, Максимовский Ю. М., Дойников А. И. Восстановление зубов с ноддесневыми переломами //Стоматология. -1994. -М. 3. -С.

3. Земсков Б. Л. .'Дойников А. И. Современный подход к проблеме восстановления зубов //Деп. ВНИИМИ. -05.09.94. -И. Д-24286. -4с.