Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Использование комбинированных методов ультразвукового исследования в диагностике посттравматических кровоизлияний

На правах рукописи

ГАЗИЗЯНОВА РОЗАЛИЯ МУНИРОВНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

14.01.13 -лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005532»^

1 2 СЕН 2013

Казань 2013

005532845

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация — ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология н ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Курган).

Защита состоится «^»2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан « ¿г^^усггг^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Научный руководитель

Клюшкин Иван Владимирович, доктор медицинских наук, профессор; Харин Георгий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Тухбатуллип Мунир Габдулфатович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Вавилов Алексей Юрьевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «Ижевский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди взрослого населения РФ первое место по частоте травм занимают ушибы, поверхностные травмы без повреждения кожных покровов, которые составляют 26,5%о, или 30,6% (Андреева Т.М., 2010). При воздействии на мягкие ткани тупого твердого предмета возникают посттравматические кровоизлияния в мягкие ткани, визуализируемые на коже в виде кровоподтеков. В ряде случаев телесные повреждения остаются не видимыми. Так, например, при травмах шеи наружные повреждения выявляются лишь в 76% случаев (Праводелова А.О., 2008). Выставленный в медицинских документах диагноз «ушиб мягких тканей» в 34% случаев был полностью или частично снят экспертом и не оценивался (Акопов В.И., Надтока Е.С, 2010).

Развитие судебной медицины стимулирует поиск новых методов, приемов и научно-технических средств, повышающих эффективность судебно-медицинской диагностики (Гедыгушев И.А., 2000, Клевно В.А., 2006). Наиболее перспективным, на наш взгляд, является ультрасонография. Этот метод позволяет получить скрытую от исследователя информацию о заболеваниях, патологических состояниях органов и тканей, в том числе рентгенологически не визуализируемых травматических повреждениях костно-суставной системы и мягких тканей в реальном масштабе времени.

Имеется ряд работ, свидетельствующих о возможностях применения ультрасонографии при диагностике повреждений: орбиты (Белов В.Г., Байрошевская И.Г. и др., 1994; Сангаева Л.М., 2007; Лежнев Д.А., 2008; Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р. и др., 2010; Икра-мов А.И. и др., 2011; Бедретдинов А.Н., 2012), суставов и связок (Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф. и др., 2001; Ермак Е.М., 2005; Ким Л.И., Кинзерский А.Ю., 2007; Брюханов A.B., Клыжин М.А., 2008), трубчатых костей (Клюшкина Ю.А., Гурьев Э.Н. и др., 2001; Клюшкин И.В., Машковцев А.Ю., 2002; Клюшкин И.В., Пасынков Д.В. и др., 2003; Пасынков Д.В, 2003; Зюзько A.B., Ситко Л.А.

и др., 2013), плоских костей (Клюшкин И.В., Цыбуля А.В. и др., 1998), костей лицевого скелета (Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С., 2012). Ультразвуковое исследование применялось для изучения состояния мягких тканей: при гнойных воспалениях (Фатыхов Р.И., 2008; Жирнова Л.Р., 20Í0; Колганова И.П., Жуков А.О. и др., 2013; Borbola G. et al., 1996; Di Marco R., Ciocca F. et al., 1996; Arslan H., Sakarya M.E. et al., 1998), при воспалительных и системных заболеваниях суставов (Хабиров Р.А., Волкова Э.Я., 2006), при травмах слюнных желез и окружающих мягких тканей (Климова И.Б., Вык-люк М.В., 2008), при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку (Трофимова Е.Ю., Богницкая Т.В. и др., 2010; Трофимова Е.Ю., Богницкая Т.В. и др., 2012), при Рубцовых изменениях кожи (Шильт М.Я., 2008; Трыкова И.А., Тимина И.Е. и др., 2013). Имеются данные о результатах изучения состояния мышцы вплоть до пучкового уровня, используемых для точной идентификации патологии, хронических гематом, фиброзных рубцов и др. (Мак Нелли Ю., 2007; Hicks J.E., Sharoker T. et al.,1984; Silvestri E. et al., 2000).

Проведение ультразвукового исследования позволяет получить данные о состоянии мягких тканей при отсутствии клинических проявлений уже в ранние сроки (Heckmatt J., 1988; Di Marco R. et al., 1996; Loyer E.M. et al., 1996).

Применение современных аппаратов экспертного класса, снабженных различными программами, позволяет дать не только качественную, но и количественную оценку исследуемых тканей (миокарда, печени, поджелудочной железы, состояния костной мозоли, гнойно-воспалительных изменений мягких тканей) на определенном участке по градациям серой шкалы, что значительно повышает доказательность полученных результатов (Кинзерский А.Ю., Леонтьев М.Л. и др., 1997; Кинзерская М.Л., Праздное А.С., 1998; Клюшкин И.В., Пасынков Д.В. и др., 2003; Губергриц Н.Б., Баринова Н.Е. и др., 2004; Емелькина Л.А., 2008; Жирнова Л.Р., 2010).

Несмотря на широкую распространенность ультразвуковых методов диагностики в медицине, они не нашли должного применения в судебно-медицинской практике, в частности в прижизненном исследовании посттравматических кровоизлияний в мягкие

ткани. Следует отметить, что недостаточно разработана ультразвуковая семиотика посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, не определены объемы, последовательность применения различных режимов ультрасонографии. Это не позволяет в должной степени объективизировать экспертные заключения, повысить их доказательность при решении вопросов о наличии, характере кровоизлияний, механизме их образования и периоде посттравматического процесса.

Цель работы - определить диагностическую ценность ультрасонографии в режиме серой шкалы, гистографии, эластографии, Micro риге в алгоритме визуализации прижизненных посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, различных по локализации, характеру, механизму и давности образования.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ архивных материалов ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» за 2001— 2010 гг., выявить проблемы прижизненной диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани.

2. Изучить современные высокотехнологичные аппликации таких методов, как ультрасонография в режимах серой шкалы, эхо-эластографии, эхогистографии, micro pure, в прижизненной диагностике посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани.

3. Оценить диагностическую достоверность ультрасонографии с использованием методов гистографии, эластографии, micro pure при оценке сроков образования посттравматических кровоизлияний.

4. Разработать диагностический алгоритм с учетом клинической картины и использованием комбинированных методов ультразвуковой диагностики посггравматических кровоизлияний в мягкие ткани, позволяющий получить о них объективную информацию.

Научная новизна

Впервые на основании принципов доказательности разработаны и применены комбинированные ультрасонографические методы, позволяющие с большой степенью достоверности установить характер кровоизлияний, оценить и уточнить механизм и давность

образования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, а также выявить признаки «скрытых», «бывших» кровоизлияний. Разработан алгоритм диагностики посттравматических кровоизлияний у живых лиц.

Практическая значимость работы

Предложенные методики по прижизненному определению сроков образования кровоизлияний могут быть использованы в практической работе врачей - специалистов ультразвуковой диагностики и судебно-медицинских экспертов при обследовании пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями. Разработанный диагностический алгоритм может применяться при составлении стандартов обследования пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в бюро судебно-медицинской экспертизы. Предложенные нами ультразвуковые методики и алгоритм диагностики могут быть использованы при проведении повторных экспертиз для выявления «скрытых» кровоизлияний и уточнения сроков их образования.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан», ГБУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Марий Эл», отделения ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», отделения ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, в учебный процесс на кафедре общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на кафедре клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации и отдельные фрагменты проведенных исследований были доложены на Международной конференции Российской академии естествознания (Таиланд, г. Паттайя, 2005), VI Всероссийском съезде судебных медиков (Тюмень, 2005), заседании Проблемно-предметной комиссии ученого совета Казанского медицинского университета (Казань, 2006); на 40-й и 44-й научно-практических конференциях судебно-медицинских экспертов и криминалистов Республики Татарстан (Казань, 2006, 2010); на II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжского федерального округа РФ (2010); на заседании Приволжско-Уральской ассоциации судебно-медицинских экспертов (Киров, 2010); на заседании Татарстанского отделения Всероссийского общества судебных медиков (Казань, 2013); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию образования медико-криминалистического отделения Московского областного бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Российской Федерации (Москва, 2013).

Диссертация представлена на заседании кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (протокол от 15 апреля 2013 г. № 9).

Публикации по теме диссертации

Опубликовано пять печатных работ, в том числе три в изданиях, вошедших в «Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 129 источников (102 отечественных и 27 зарубежных). Работа содержит 46 рисунков, 6 диаграмм, 6 таблиц и описание клинико-инструментальных наблюдений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проблема судебно-медицинской оценки посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (выявление кровоподтеков, установление характера, механизма и давности их образования у живых лиц) актуальна для современной судебной медицины.

2. Комбинированные методы ультразвукового исследования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани являются необходимым дополнением при комплексном обследовании пациентов с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани, образовавшимися в результате механического воздействия твердого предмета и локального воздействия отрицательного давления. Ультразвуковое исследование позволяет установить признаки травмы, которые не выявляются при клиническом обследовании.

3. Применение комбинированных методов ультразвукового исследования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани позволяет уточнить давность их образования.

4. Предлагаемый алгоритм прижизненной диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани с использованием ультразвуковых методов дает универсальные возможности при установлении или уточнении признаков травмы мягких тканей и при выборе оптимальной тактики ультразвукового обследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика пациентов и методов исследования Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач на первом этапе нами проведен ретроспективный анализ архивных документов (922 экспертных заключения, годовые отчеты) РБ СМЭ МЗ РТ за 2001-2010 гг. На втором этапе выполнено клинико-инструментальное обследование 128 пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани, из них 32 женщины (75%) и 98 мужчин (25%) в возрасте от 18 до 64 лет. Средний возраст составил 29,6 года. Обследование включало сбор анамнестических данных, изучение обстоятельств получения травмы, физикальное и ультразвуковое исследование с применением различных методов и последующим

анализом полученных сведений. Для сравнения исследовались неповрежденные мягкие ткани контралатеральной поверхности тела. Сравнение травмированных мягких тканей с неповрежденными производилось в различные периоды после травмы. Локализация посттравматических кровоизлияний - голова, грудная клетка, конечности.

Все пострадавшие с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани («=128) были разделены на две группы:

первая группа - пострадавшие («=56; 43,6%) с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани, возникшими в результате механического воздействия твердого предмета (удар, сдавление);

вторая группа - пострадавшие («=72; 56,4%) с посттравматическими кровоизлияниями, возникшими в результате локального воздействия отрицательного давления (присасывающее действие на ограниченном участке мягких тканей).

Обследование пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани проводилось в соответствии с ведомственными документами, регламентирующими организацию и порядок производства судебно-медицинских экспертиз в учреждениях бюро судебно-медицинской экспертизы. Критериями, подтверждающими травму мягких тканей, явились: наличие посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани в виде кровоподтека и данные, свидетельствующие о травме (соответствие данных анамнеза, обстоятельств получения травмы и внешних признаков травмы).

При выявлении внешних признаков посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани - кровоподтеков указывались их локализация, соответствие области воздействия травмирующего предмета и локализации кровоподтека, вид и размеры повреждения, цвет кожи в области травмы, наличие припухлости мягких тканей и другие признаки. При осмотре анатомическими ориентирами являлись области и поверхности тела, кости, расстояние от анатомических линий.

Затем проводилось ультразвуковое исследование пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани. Были использованы ультразвуковые сканеры Volusion 730 Expert, GE,

Medison Accuvix VIO, Toshiba Aplio™ XG; визуализация проводилась с использованием линейных многочастотных датчиков (5-12 МГц). Положение пациента - удобное для обследования (область, представляющая интерес, обращена к датчику). Датчик прибора устанавливался перпендикулярно к поверхности кожи в области исследования. Качественные характеристики посттравматических кровоизлияний оценивались при проведении ультразвукового исследования в режимах серой шкалы, эластографии, Micro pure. Количественные характеристики оценивались на основании исследований в режиме серой шкалы с использованием программы «гистограмма». В режиме цветового допплеровского картирования определяли топографию кровеносных сосудов. Анатомическими ориентирами при сонографии являлись слои кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышцы, а также кровеносные сосуды и кости.

Посттравматические кровоизлияния и неповрежденные мягкие ткани сонографически исследовались несколькими способами:

1. В режиме серой шкалы изучали наличие, характер очаговых изменений, их эхогенность, контуры, расположение и размеры основных анатомических образований, очаговых изменений, в том числе относительно слоев мягких тканей.

2. В режиме соноэластографии в случаях, когда отсутствовали признаки травмы в режиме серой шкалы и (или) видимые на коже признаки посттравматических кровоизлияний, изучали наличие, эхогенность очаговых изменений, их локализацию и размеры.

3. В режиме micro pure исследовались мягкие ткани в отдаленный период после травмы, когда отсутствовали признаки травмы в режиме серой шкалы и соноэластографии и (или) видимые на коже признаки посттравматических кровоизлияний. Изучали наличие, эхогенность очаговых изменений (кальцинатов), их локализацию и размеры.

4. В режиме «гистография» исследовались мягкие ткани как при наличии признаков кровоизлияния, выявленных при исследовании в режиме серой шкалы, так и при наличии фиброзных изменений, кальцинатов в области посттравматических кровоизлияний.

5. Клинические данные, результаты ультразвуковых исследований вводились в специально разработанную таблицу Microsoft

Office Exel 2003/Windows XP. Полученная информация обрабатывалась с использованием метода вариационной статистики. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

Эффективность методов лучевой диагностики оценивали по критериям точности (Epsilon X), чувствительности (Se), специфичности (Sp). Расчет показателей производился по формулам (Васильев А.Ю, Малый А.Ю. и др., 2008):

Epsilon X=PS+NS/PS+NS+PN+NH, Se= PS/PS+NH, Sp=NS/PH+NS, где PS - количество истинно положительных результатов;

NS - количество истинно отрицательных результатов;

РН - количество ложноположительных результатов;

NH - количество ложноотрицательных результатов.

За истинно положительный результат принимали случай положительного совпадения данных ультразвукового и физикального обследований.

За ложноположительный результат принимали случай положительного заключения по ультразвуковому исследованию, не соответствующий данным, установленным при сборе анамнеза, изучении обстоятельств получения травмы и медицинских документов (при их наличии) и по результатам физикального обследования.

Исследование прогностичности: положительного результата (PVP) - частота совпадения результатов исследования с наличием кровоизлияний - производили по формуле PVP=PS/PS+PH; отрицательного результата (PVN) - частота совпадения результатов исследования с отсутствием кровоизлияний - производили по формуле PVN=NS/NS+NH.

Показатели диагностической значимости рассчитывали исходя из анализируемого количества пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате ретроспективного анализа архивных материалов установлено, что экспертные выводы о наличии посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, характере, механизме и давности их образования основаны на изучении анамнеза, обстоятельств получения травмы, данных медицинских документов (при их наличии), результатах физикального обследования (осмотра) пострадавшего. При описании цвета кровоподтеков, соответствующего одному сроку образования, применялось до 22 цветов и оттенков. Также отмечается выявление цветов, не свойственных для определенных периодов. Кроме того, мы не встретили ни одного случая, в котором врач научно аргументировал бы выводы о характере, механизме образования посттравматического кровоизлияния в мягкие ткани, проявляющегося в виде кровоподтека на коже. Заключение о давности образования кровоподтека не содержало указания на характер использованных при проведении сравнительного анализа внешних проявлений, а также на рекомендованные в различных исследованиях табличные данные, которыми определены усредненные сроки давности возникновения травмы.

При обращении пострадавшие с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани (первая группа) предъявляли жалобы: на наличие кровоподтека - 56 человек, болезненность в области травмы - 28 человек. В первые трое суток после травмы при физи-кальном обследовании у 23 пострадавших были установлены признаки отека мягких тканей. Нарушения функции конечности наблюдалось в двух случаях. Во второй группе наблюдались посттравматические кровоизлияния на коже у 72 человек. Болезненность, наличие отека мягких тканей, нарушения функций не отмечены.

Ультразвуковые исследования пострадавших первой группы

В режиме серой шкалы:

- сонографические признаки, свидетельствующие о наличии кровоизлияний, установлены во всех случаях наблюдений;

- кровоизлияния (рис. 1) наблюдаются в области травматического воздействия в мягких тканях: в двух слоях (кожа, подкожно-

жировая клетчатка) у 38 (67,8%) пострадавших и в трех слоях (кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы) у 18 (32,1%) (табл. 1)\

- во всех случаях отмечается разница толщины слоев мягких тканей;

- характер кровоизлияний (и=56) установлен во всех случаях, причем у 29 (51,7%) пострадавших выявлены признаки инфильтрирующих кровоизлияний - так называемые собственно кровоподтеки, а у 27 (48,2%) пострадавших установлено наличие инфильтрирующих кровоизлияний и гематом.

Таблица 1

Наличие признаков кровоизлияний в мягких тканях в зависимости от механизма их образования (по результатам ультразвукового исследования в режиме серой шкалы)

Группа наблюдения Локализация кровоизлияний

Кожа Подкожная клетчатка Мышцы

Первая + + ±*

Вторая _** -

* Выявляются не во всех случаях.

** Выявлены изменения толщины слоев кожи и подкожно-жировой клетчатки, неровность контуров, разделяющих слои тканей.

Эффективность ультрасонографии в режиме серой шкалы при установлении характера кровоизлияний у пострадавших в первой группе (при давности образования до 1 мес) была достаточно высокой как в случае гематом (чувствительность 93,1%, специфичность 100%, точность 96,4%), так и в случае инфильтрирующих кровоизлияний (чувствительность 100%; специфичность 100%; точность 98,2%).

Инфильтрирующие кровоизлияния имели различные формы и эхогенность, нечеткие, неровные контуры, зернистую структуру. Гематомы в толще кожи были пластинчатыми, у них преобладала

длина над толщиной, поверхностные слои мягких тканей разделялись; в подкожно-жировой клетчатке они представлены в виде очаговых образований различной формы и размеров, уменьшавшихся со временем, с четкими контурами. Эхогенность содержимого гематом зависела от периода травматического процесса.

Гематомы в подкожно-жировой клетчатке, мышечной ткани в 96,4% случаев располагались в проекции кровеносного сосуда (см. рис.1).

Рис.1. Посттравматические кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной области у пострадавшего Б., 50 лет: 1 - кожа, подкожно-жировая клетчатка;

2 - кровеносный сосуд (режим цветного допплеровского картирования)

Нами изучена динамика изменений (качественная характеристика) инфильтрирующих кровоизлияний и гематом. Установлено, что они имеют тенденцию к уменьшению в размерах, повышению эхогенности, появлению четкости контуров.

Ультразвуковые исследования пострадавших второй группы У пациентов этой группы кровоизлияния (наличие включений) в мягких тканях в режиме серой шкалы не выявлены. При ана-

лизе качественных признаков эхогистограмм сделано заключение, что кровоизлияния, отнесенные ко второй группе, не могут быть достоверно определены при исследовании в режиме серой шкалы (рис. 2) без сопоставления с неповрежденными тканями контрала-теральной поверхности тела. Для установления факта травмы требуется проведение сравнительного исследования в режиме соногистографии. По данным сонограмм (см. рис. 2) при сравнительных исследованиях в области травматического воздействия выявлены признаки отека мягких тканей (чувствительность 100%; специфичность 97,2%; точность 98,6%), представленные достоверной О<0,05) разницей толщины кожи (±0,2-0,5см) и подкожно-жировой клетчатки (±0,4-0,9см), нечеткостью линий, разделяющих кожу и подкожно-жировую клетчатку.

Рис. 2. Сонограмма (режим серой шкалы) мягких тканей плеча пострадавшего Г., 45 лет: 1 - неповрежденные мягкие ткани (контроль);

2 - область с наличием внутрикожных кровоизлияний

При ультрасонографии в режиме серой шкалы и эластографии посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (первая и вторая группы) при давности образования 1 мес признаков фиброзных изменений не выявлено. В сроки 2 мес - 1 год в режиме серой шкалы и эластографии выявляются признаки перенесенной травмы в

первой группе пострадавших (54 человека; 96,4%) в виде очаговых, слоистого характера гиперэхогенных образований (чувствительность 89,6%; специфичность 98,2%; точность 97,4%).

При исследовании мягких тканей с внутрикожными кровоизлияниями (давность образования до 1 мес) и без них (контралате-ральная поверхность тела) установлены различия в толщине слоев кожи, отчетливо проявляющиеся в режиме серой шкалы. Каких-либо очаговых изменений, характерных для кровоизлияний, не установлено.

При ультразвуковом исследовании в режиме micro pure в мягких тканях (вторая группа) с посттравматическими кровоизлияниями в срок до 1 мес и до 1 года каких-либо включений повышенной эхогенности (признаки кальциноза) не выявлено.

При исследовании посттравматических кровоизлияний, возникших в результате механической травмы (первая группа), обнаружены изменения в мягких тканях в виде очаговых включений (белого цвета) повышенной эхогенности пластинчатой, округлой формы, расположенные на фоне неизмененных тканей (синего цвета). Кроме того, отмечается неравномерность толщины слоев мягких тканей при проведении сравнительного исследования. Установлено увеличение толщины слоев кожи, подкожно-жировой клетчатки в области травмированных тканей.

Для выявления закономерности изменений ультразвуковой картины в мягких тканях в зависимости от механизма и давности образования постгравматических кровоизлияний проведена соно-гистография. Выявлены различия в амплитудах эхогистограмм и значениях гистографического индекса в области неповрежденных мягких тканей на контралатеральной, симметричной поверхности тела и в области внутрикожных кровоизлияний. В сроки до 2 мес основание гистограммы расширяется, уменьшается стартовый промежуток, что приводит к увеличению значения гистографического индекса. В сроки 2 мес — 1 год эхогенность мягких тканей в области посттравматических кровоизлияний повышается, ширина основания гистограммы уменьшается, увеличивается стартовый промежуток, что приводит к снижению показателя гистографического индекса.

Сравнительный анализ отклонений индекса плотности мягких тканей в области внутрикожных кровоизлияний и неповрежденных тканей свидетельствует, что наибольшие изменения отмечаются в собственно коже и незначительно выраженные - в подкожно-жировой клетчатке (табл. 2).

Таблица 2

Диапазон вариации и среднее значение отклонений гистографического индекса в слоях мягких тканей у пострадавших 1-й группы наблюдений (период травмы до 1 мес)

Параметр Норма Кровоизлияния в мягкие ткани Тенденция изменений во времени

Гистографический Кожа: Кожа: 0,71-1,15 1

индекс * 0,42-0,56 (0,8±0,21).

(0,53*0,3). Подкожно-жировая

Подкожно- клетчатка: 0,91-4,7

жировая (1,5±0,05).

клетчатка: Мышцы:

0,32-0,40 1,1-4,0

(0,35±0,07). (2,17±0,7)

Мышцы:

0,71-0,98

(0,77±0,21)

♦Статистически значимость различий между группами по указанному критерию,/?<0,05.

По данным сонографии мягких тканей подглазничных областей пострадавшего Б., 27 лет в режиме серой шкалы выявляются участки повышенной эхогенности мягких тканей подглазничной области (рис. 3 и 4). Качественные изменения подтверждаются количественными данными эхогистографии.

Рис. 3. Сонограмма мягких тканей подглазничной области пострадавшего Б27 лет: 1 - неповрежденные ткани (контроль); 2 - признаки «бывшей» травмы мягких тканей в области инфильтрирующих кровоизлияний, давность травмы - 1 год

Рис. 4. Пострадавший Б., 27 лет. Соногистограмма (7) неповрежденных мягких тканей правой подглазничной области {контроль). Сонограмма (2): инфильтрирующие кровоизлияния в мягкие ткани левой подглазничной области, давность образования - 1 год

Результаты комбинированного ультразвукового исследования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани с учетом клинических данных позволяют определить варианты их применения

(табл. 3).

Таблица 3

Возможности методов ультразвукового исследования в уточнении характера посттравматических кровоизлияний

в мягкие ткани

Характер повреждения (давность образования) Серая шкала Эласто-графия Micro pure Гистогра-фия

Инфильтрирующие кровоизлияния + + +

Гематома + ± — +

Внутрикожные кровоизлияния — — +

Обозначения: ± нечеткая визуализация очаговых изменений - кровоизлияний; + четкая визуализация кровоизлияний; - отсутствие признаков кровоизлияний; —* отсутствие признаков кровоизлияний (отмечается наличие неравномерности толщины слоев мягких тканей, нечеткости линий, разделяющих слои тканей).

По результатам проведенного исследования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани нами разработан алгоритм лучевой диагностики посттравматических кровоизлияний (ПТК) в мягкие ткани у живых лиц (рис. 5), который позволяет улучшить качество обследования, расширить экспертные возможности в выявлении признаков «бывших» кровоизлияний, установлении механизма и давности образования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани.

Рис. 5. Алгоритм лучевой диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (кровоподтеков) у живых лиц

Выводы

1. Ретроспективный анализ судебно-медицинских экспертиз живых лиц с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани показал, что судебно-медицинская оценка давности, характера и механизма образования повреждений основывается на клинических

данных, без применения современных инструментальных методов исследования, ответы на указанные вопросы даются в предположительной форме.

2. При использовании ультрасонографии у пострадавших после травмы (давность до 1 мес) получены результаты, свидетельствующие о высокой степени достоверности прижизненного определения посттравматических кровоизлияний — гематом (чувствительность 93,1%; специфичность 100%; точность 96,4%) и инфильтрирующих кровоизлияний (чувствительность 100%; специфичность 100%; точность 98,2%).

3. Диагностическая достоверность в более поздние сроки (более 1 мес) комбинированной ультрасонографии, включающей исследование в режимах гистографии, эластографии, micro pure (чувствительность 89,6%; специфичность 98,2%; точность 97,4%), позволяет рекомендовать указанный метод для широкого использования.

4. Предложенный нами алгоритм является методом выбора при выполнении судебно-медицинских экспертиз в случаях необходимости уточнения сроков образования посттравматических кровоизлияний, объема повреждений, а также выявления «скрытых», «бывших» кровоизлияний.

Практические рекомендации

1. Для уточнения факта травмы, установления ее характера, механизма образования и периода посттравматического процесса при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение пострадавших, у которых отсутствуют признаки травматического воздействия на мягкие ткани (при утверждении о факте травмы), необходимо проводить ультразвуковое исследование травмированной и неповрежденной (контралате-ральной, симметричной) области тела в соответствии с предложенным нами диагностическим алгоритмом.

2. В случаях проведения судебно-медицинских экспертиз (для установления характера кровоизлияния, уточнения механизма образования и периода посттравматического процесса) необходимо проведение ультразвукового исследования в режимах серой шкалы,

Micro pure, гистографии в динамике с отображением результатов на электронных или бумажных носителях.

3. У пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в виде обширных кровоподтеков либо кровоподтеков с выраженным отеком мягких тканей и медленным исчезновением признаков травмы - кровоподтека рекомендуется повторное проведение ультразвукового исследования, необходимого для формирования наиболее объективного судебно-медицинского заключения.

4. Использование предложенного нами диагностического алгоритма исследования мягких тканей у живых лиц с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани (кровоподтеками), особенно в сложных случаях, позволит с большой степенью вероятности диагностировать посттравматические кровоизлияния - устанавливать характер повреждения и его механизм независимо от периода травматического процесса, получать объективные, подтвержденные данные для формирования судебно-медицинского экспертного заключения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клюшкин, И.В. Прижизненное определение давности кровоподтеков современными способами медицинской визуализации / И.В. Клюшкин, Г.М. Харин, P.M. Газизянова II Успехи современного естествознания. - 2004.-№ 12.-С.52-53.

2. Газизянова, P.M. Эхографические критерии посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани / P.M. Газизянова, И.В. Клюшкин, P.P. Тазеев // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2009. - № 4. - С.115-116.

3. Харин, Г.М. Определение давности образования кровоподтеков с помощью комбинированных методов лучевой диагностики / Г.М. Харин, И.В. Клюшкин, P.M. Газизянова // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т. 86, № 3. -С.244—245.

4. Газизянова, P.M. О возможности ультразвуковой диагностики посттравматических кровоизлияний в экспертной практике / P.M. Газизянова, Г.М. Харин, И.В. Клюшкин // Перспективы

развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики: материалы VI Всерос. съезда судебных медиков, посвященного 30-летию Всерос. общества судебных медиков. -2005. - С.64-65.

5. Газизянова, P.M. Прижизненная ультрасонография кровоподтеков для целей судебно-медицинской практики: актуальность и пути ее решения / P.M. Газизянова, И.В. Клюшкин, Э.М. Нигметзянова // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, вып. 2. - С.55-59.

Подписано в печать 27.08.2013. Тираж 110 экз. Заказ 13-159

Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ» 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125