Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование клеевых технологий в эстетической хирургии

На правах рукописи

Калабина Елена Алексеевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛЕЕВЫХ ТЕХНОЛОГИЕЙ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003065480

Работа выполнена в ГУ Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В.Петровского Российской Академии Медицинских Наук Отдел восстановительной микрохирургии

Научный руководитель Профессор, доктор медицинских наук

РТ Адамян

Официальные оппоненты Академик РАМН, профессор

А А Адамян

Член-корр. РАМН, профессор

ИВ Решетов

Ведущее учреждение

ГОУ ДПО "Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава"

Защита диссертации состоится "_" _ 2007 года в_ч мин на

заседании Диссертационного совета К 001 27 01 ГУ Российский Научный Центр Хирургии им акад Б В Петровского РАМН

Адрес 119992, Москва, Абрикосовский пер , д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан "_"_2007 года

Ученый секретарь диссертационного

совета член-корр. РАМН, профессор А в Гавриленк0

Рост популярности пластической хирургии в наше время стимулирует хирургов к поиску новых методик и технологий, позволяющих улучшить конечный эстетический результат и повысить удовлетворенность пациента. В тоже время длительная история существования эстетической хирургии накопила большой опыт различных методик, при выполнении которых можно добиться хорошего и стабильного результата. В разные периоды времени хирурги тяготели то к более радикальным и большим вмешательствам, то стремились минимизировать операции. Естественно, что чем обширнее оперативное вмешательство, тем больше осложнений может возникнуть как во время его выполнения, так и в послеоперационном периоде Многие эстетические операции сопровождаются обширной отслойкой мягких тканей, которая в дальнейшем может приводить к таким осложнениям, как образование гематом, сером, краевых и полных некрозов кожных лоскутов Сюда можно отнести подтяжку тканей лица, абдоминопластику, различные варианты дерматолипэктомии, мастопексия и редукция молочных желез и т.д. При таких операциях лучший и более длительный результат граничит с большим риском осложнений. Поэтому хирург и пациент постоянно находятся в ситуации непростого выбора К сожалению, до сих пор обсуждаются способы уменьшения таких частых осложнений, как серомы при абдоминопластике и гематомы при подтяжке мягких тканей лица Это говорит об отсутствии на сегодняшний день единого решения этих проблем. Для уменьшения послеоперационных осложнений и получения удовлетворительного конечного результата хирурги прибегают к наложению различных швов, использованию различных дренажных систем, наложению специфических повязок, ношению компрессионного белья в послеоперационном периоде. К сожалению, все эти приемы не в достаточной мере уменьшают частоту послеоперационных осложнений и способствуют течению послеоперационного периода.

Технический прогресс и постоянные научно-исследовательские работы в области тканевых адгезивов позволили получить на сегодняшний день

биологические клеи с хорошими потребительскими свойствами Поэтому использование фибринового клея во время операции позволяет хирургу получить ряд преимуществ: быструю и достаточно прочную адгезию склеиваемых мягких тканей, гемостатический эффект, стимуляцию неспецифического иммунитета и антибактериальное действие, ускорение процессов заживления. При этом следует отметить, что биодеградация фибринового клея происходит без образования токсичных продуктов. На сегодняшний день имеется много публикаций, демонстрирующих наличие различных проблем в эстетической хирургии, решение которых лежит в области применения современных технологий. По-нашему мнению клеевые технологии обладают всеми потенциальными качествами для преодоления обозначенных ранее сложностей Существует дефицит научных работ, посвященных комплексной оценке возможностей применения клеевых технологий в эстетической хирургии, что побудило нас провести данную научную работу

Цель исследования: изучение возможности применения клеевых технологий в эстетической хирургии. Задачи исследования:

1. Определить показания к использованию фибринового клея при омолаживающих операциях на лице и передней брюшной стенке.

2. Выявить особенности методики и техники использования фибринового клея при омолаживающих операциях на лице и передней брюшной стенке

3. Определить показания к использованию 2-октилцианакрилатного клея «Дермабонд» при увеличивающей маммопластике

4. Определить особенности методики и техники использования 2-октилцианакршгатного «Дермабонд» клея при эстетических операциях.

5. Провести анализ клинических результатов, полученных при использовании клеевых технологий при различных эстетических операциях

б. Дать сравнительную оценку результатов использования клеевых технологий с традиционными методами фиксации. 7. Внедрить в клиническую практику методику использования клеевых технологий при различных эстетических операциях.

Научная новизна:

В результате проведенной научной работы впервые систематизирован и проанализирован опыт применения клеевых технологий в эстетической хирургии. Дано научное обоснование использования клеевых технологий в эстетической хирургии. В результате сравнения эстетических хирургических операций с использованием клеевых технологий и без них доказано* уменьшение количества послеоперационных осложнении и улучшение послеоперационного периода, что сокращает длительность госпитализации. На основании сравнительной оценки результатов определены показания к использованию клеевых технологий, разработаны методики и техники. Выявлены положительные эффекты при использовании клеевых технологий во время эстетических операций. Благодаря выполненным исследованиям дана комплексная клиническая оценка и доказана высокая эффективность применения фибринового клея при абдоминопластике и омолаживающих операциях на лице и 2-октилцианакрилатного клея «Дермабонд» при увеличивающей маммопластике.

Практическая значимость: Разработаны оптимальные методики и техника применения клеевых технологий в эстетической хирургии. С учетом высокой эффективности использования клеевых технологий определены показания к их применению в эстетической хирургии. Улучшены ближайшие послеоперационные результаты и более быстрая реабилитация пациентов после эстетических хирургических операций.

Реализация результатов работы: Результаты клинических исследований, практические разработки внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН.

Апробация работы• Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях.

- Десятом конгрессе Европейского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, 30 августа - 3 сентября, 2005г., Вена, Австрия. -Первом международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии, 12-14 апреля, 2006г., Ереван, Армения

Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им Б.В .Петровского РАМН 1 июня 2007 года

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественных и зарубежных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов, из них 2 работы в центральной печати. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 32 отечественных и 110 иностранных источников Работа иллюстрирована 42 рисунками и 18 таблицами и 4 приложениями

Содержание работы.

Основу работы составили результаты обследования и лечения 126 пациентов, оперированных в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им Б В Петровского РАМН за период с 2000 по 2007 гг Все пациенты были разделены на три группы согласно типам выполненных оперативных вмешательств и примененных тканевых адгезивов.

Первую группу составили 32 пациента, которым была выполнена абдоминопластика Средний возраст составил 38 лет Вторую группу составили 72 пациента, которым были выполнены омолаживающие операции на лице. Средний возраст составил 50,4 года Первая и вторая группы пациентов были разделены на подгруппы согласно примененному тканевому адгезиву в одной подгруппе для фиксации кожных лоскутов использовали фибриновый клей, а в другой нет. Третья группа — 22 пациента, которым были выполнены операции по увеличению молочной железы. Средний возраст составил 30 лет. Данная группа была разделена на две подгруппы: с применением 2-октилцианакрилатного адгезива «Дермабонд» и без его применения (Таблица 1)

Таблица 1 Распределение пациентов по группам и подгруппам

Подгруппы Группы

I II III

С фибриновым клеем 8 (25%) 61 (84,7%)

Без фибринового клея 24 (75%) 11(15,3%)

С дермабондом 10 (45,5%)

Без дермабонда 12 (54,5%)

Всего. 32 (100%) 72 (100%) 22 (100%)

В первую группу вошли пациенты, которым были выполнены эстетические операции на передней брюшной стенке. Одним пациентам для фиксации отсепарованных кожных лоскутов применяли фибриновый клей (исследуемая подгруппа) - 8 (25%) пациентов, другим - не применяли (контрольная подгруппа) - 24 (75%) пациента.

Во второй подгруппе (без ФК) подавляющее большинство составили женщины - 23 (95,8%), а в первой подгруппе (с ФК) одну четверть составили пациенты мужского пола 2 - (25%) При этом в обеих подгруппах большинство пациентов относятся к работоспособному возрасту, в первой подгруппе - 100%, во второй подгруппе - 87,5%. Средний возраст пациентов первой подгруппы составил 36,8 лет, второй подгруппы - 39,2 года.

Всем пациентам данной группы выполнялась абдоминопластика в различных модификациях согласно показаниям при наличии абдоминоптоза, который у одних был алиментарный, а у других - послеродовый. В целом послеродовый абдоминоптоз наблюдался у одной трети пациентов и соответственно алиментарный абдоминоптоз у двух третей пациентов При этом мы можем наблюдать такое же распределение внутри подгрупп, что говорит об их однородности по данному признаку Пациентам в зависимости от показаний выполняли различные виды абдоминопластики. Наиболее часто пациентам выполнялась абдоминопластика по Kelly, при этом во второй подгруппе частота ее использования достигает 70,8% В первой подгруппе такую технику применяли лишь у трети пациентов (37,5%). В первой подгруппе также часто использовали напряженно-боковую технику абдоминопластики или выполняли миниабдоминопластику (по 25%) В то время как во второй подгруппе такие методики составили соответственно 4,2% и 12,5% Частота выполнения дерматолипэктомии одинакова в подгруппах и составляет 12,5% При выполнении операций на передней брюшной стенке часто сочетали с другими оперативными вмешательствами. В среднем, в половине наблюдений абдоминопластика выполнялась в чистом виде. У почти четверти пациентов абдоминопластика сочеталась с липосакцией (как в первой, так и во второй подгруппах) Выполнение грыжесечения и холецистэктомии выполнялось только у пациентов второй подгруппы, где фибриновый клей не использовали

Во вторую ^группу вошли пациенты, которым были выполнены омолаживающие операции на лице. У одних пациентов для фиксации отсепарованных кожных лоскутов применяли фибриновый клей (исследуемая подгруппа) - 61 (84,7%) пациентов, у других - не применяли (контрольная подгруппа) - 11 (15,3%) пациентов Большинство пациентов обеих подгрупп составили женщины При этом в относительных цифрах в первой подгруппе женщин было больше (93,4%) по сравнению с контрольной подгруппой (81,2%) В обеих подгруппах больше половины

пациентов относятся к работоспособному возрасту - 56,9 %, в первой подгруппе - 60,7%, во второй подгруппе - 36,4% Но по сравнению с первой группой, доля пациентов пенсионного и предпенсионного возраста выше. Средний возраст пациентов первой подгруппы составил 49,7 лет, второй подгруппы — 51 год

Пациентам второй группы согласно показаниям и пожеланиям пациентов выполнялись различные варианты омолаживающих операций на лице: изолированная подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица, подтяжка мягких тканей лба и бровей, а также сочетание подтяжки мягких тканей всего лица и лба Наиболее часто пациенткам выполнялась подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица - 84% в первой подгруппе и 82% во второй Эндоскопическая подтяжка лба и ее сочетание с подтяжкой мягких тканей лица также имеют близкое распределение в подгруппах.

В третью группу вошли пациенты, которым были выполнены операции на молочной железе с целью увеличения ее объема Одним пациентам послеоперационную рану заклеивали 2-октилцианакрилатным клеем «Дермабонд» (исследуемая подгруппа) - 10 (45,5%) пациентов, другим -накладывали Strip-наклейки и закрывали повязкой с марлевой прокладкой (контрольная подгруппа) - 12 (54,5%) пациентов Все пациенты были женского пола Все пациентки и первой и второй подгруппы относятся к работоспособному возрасту, причем больше половины в возрасте до 40 лет. Всем пациенткам было выполнено эндопротезирование молочных желез текстурированными эндопротезами фирмы Ментор (USA). Протезы помещались как ретромаммарно, так и ретропекторально Использовали параареолярные и субмамарные доступы Как в первой (60%), так и во второй подгруппе (58,3%) наиболее часто эндопротезирование проводили субмаммарным доступом Наиболее часто эндопротезы размещали ретропекторально. У пациентов первой подгруппы ретропекторально протезы были установлены у 70% пациенток, а во второй подгруппе - в 75%.

Ретромаммарное эндопротезирование во второй подгруппе было произведено у 1/4 пациенток, а в первой подгруппе - почти у 1/3

Особенности методики и техники применения фибринового клея В своей работе мы использовали двухкомпонентный фибриновый клей «Тиссукол» производства фирмы «Бакстер» (Baxter Hyland Immuno, Glendale, Calif) в виде комплекта «Тиссукол кит» 2,0. В комплект входят 5 емкостей, в которых располагаются элементы компонентов клея, а также система для приготовления и нанесения клея.

Первая емкость содержит лиофилизированный Тиссукол, который представляет собой смесь коагулирующих белков, включая фибриноген и фибронектин плазмы, фактор XIII; плазминоген. Вторая емкость содержит раствор апротинина Третья и четвертая емкость содержат лиофилизированный Тромбин в концентрациях 4 ME и 500 ME. Пятая емкость содержит раствор кальция хлорида. При эстетических операциях на передней брюшной стенке мы использовали концентрацию тромбина, равную 4 МБ, при которой полимеризация клея происходит не мгновенно, а в течение десятков секунд Наличие такого «резервного времени» позволяет распределить равномерно склеиваемые лоскуты и завязать наводящие швы-держалки без нарушения образующихся полимерных связей между компонентами клея тканями При этом длительность легкой компрессии склеиваемых поверхностей должно составлять 1,5-2 минуты Перед приготовлением компонентов клея необходимо нагреть все составляющие до температуры 37°С. Нагревание мы производили в специальном аппарате "Фибринотерм", выпускаемом фирмой Бакстер.

Первый компонент клея получали путем смешивания лиофилизированного концентрата клеящего белка "Тиссукол" и апротинина. Следует отметить, что процесс растворения лиофилизированных белков в растворе апротинина происходит достаточно медленно, поэтому целесообразно для ускорения процесса произвести перемешивание. В пузырьке с лиофилизированными белками производителем помещена

металлическая мешалка, которая при попадании в магнитное поле начинает вращаться и перемешивает раствор. При наличии аппарата «Фибринотерм» такая функция доступна Второй компонент получали путем смешивания лиофилизированного тромбина и раствора хлорида кальция. Полученные компоненты помещали в систему Дуплоджет, которая представляет собой два шприца с единым поршнем и соединительным узлом. После этого к шприцу подсоединяется распылительная головка, с помощью которой можно равномерно нанести 1 мл фибринового клея на площадь до 100 см2 . Далее к распылительной головке подключали систему подачи воздуха через прибор "Тиссомат" также производства фирмы Бакстер, который позволяет контролировать скорость потока и давление газа-пропеллента Мы устанавливали давление в пределах 2-2,5 атм. Однако использование данного прибора не является обязательным при наличии других устройств подачи воздуха с возможностью контроля давления и скорости потока

Теоретически рассчитать количество необходимого для операции клея можно по следующей формуле. V =

Где V - конечный объем клея, Б - площадь отсепарованных тканей. Следует помнить, что из комплекта Тиссукол Кит 2-0 получается в конечном итоге 4 мл фибринового клея. Площадь склеиваемых поверхностей при операциях на передней брюшной стенке колебалась от 600 до 1200 см2', а в среднем составила 800 см2 При омолаживающих операциях на нижних двух третях лица площадь составила 300-400 см2, а при подтяжке лба - 100-150 см2 На одну операцию на передней брюшной стенке мы использовали 4-8 мл фибринового клея (1-2 комплекта Тиссукол Кит 2-0) исходя из необходимого количества и имеющегося в наличии объема клея, при подтяжке нижних двух третей лица - 2-4 мл, при подтяжке мягких тканей лба -1-2 мл

При выполнении операции мы придерживались стандартных этапов абдоминопластики с модификациями в зависимости от показаний Все операции проводились под многокомпонентной комбинированной сбалансированной анестезией с искусственной вентиляцией легких

При использовании фибринового клея накладывали наводящие швы и с помощью крючков создавали пространство для распыления клея по передней брюшной стенке. С помощью подготовленной заранее распылительной системы, равномерно наносили фибриновый клей Нанесение начинали из глубины раны в области реберных дуг на поверхность апоневроза и косых мышц живота, совершая рукой движения поперек продольной оси с равномерным надавливанием на поршень системы Дуплоджет Далее прижимали склеиваемые поверхности на 1,5-2 минуты, одновременно завязывая наводящие швы. Бели фибриновый клей не использовали, то традиционно устанавливали две активных дренажных системы - одну располагали по верхнему краю созданной полости, а вторую по нижнему краю. Дренажные трубки выводили ниже уровня шва с обеих сторон ближе к паховой складке

Для коррекции инволютивных изменений нижних двух третей лица мы считаем оправданным применение модифицированной методики подтяжки лица, предложенной D. Marchac Она заключается в иссечении избытков кожи с выполнением определенных кожных разрезов и в подтяжке или шшкации SMAS. Такая методика позволяет эффективно устранять возрастные изменения лица и с длительным сохранением достигнутого результата При коррекции возрастных изменений лба мы применяли эндоскопическую подтяжку лба или изолированно или в сочетании с подтяжкой нижних двух третей лица. При подтяжке мягких тканей нижних двух третей лица в конце операции кожные лоскуты фиксировали с помощью 1,0 - 2,0 мл фибринового клея "Tissucol" (Baxter) на каждую сторону, начиная равномерное его распыление со щечной области, потом переходя в шейную область и заканчивая заушной. Потом прижимали лоскуты к

подлежащим тканям в течение 1,5-2 минут. Если же фибриновый клей не использовали, устанавливали активные дренажи, которые выводили в заушной области. При выполнении эндоскопической подтяжки лба после освобождения лобного лоскута и его свободного перемещения вверх вводили фибриновый клей объемом 1,0-2,0 мл с помощью системы Дуплоджет с длинной иглой и создавали компрессию мягких тканей в течение 1,5-2 минут.

Особенности методики и техники применения клея «Дермабонд».

В своей работе мы использовали 2-октилцианакрилатный клей «Дермабонд» Клей «Дермабонд» - медицинский клей для местного применения является стерильным жидким средством, содержащим мономер (2-октилцианоакрилат) и фиолетовый краситель D&C Violet #2. Поставляется в одноразовом аппликаторе, запаянном в блистерную упаковку В аппликаторе находится раздавливаемая стеклянная ампула, помещенная внутрь пластмассового сосуда с прикрепленным наконечником аппликатора. При нанесении на кожу жидкий клей имеет консистенцию чуть более вязкую, чем вода, и полимеризуется в течение нескольких минут. Клей «Дермабонд также поставляется в виде специального устройства - ПроПен (РгоРеп) Отличия заключается в том, что в устройстве ПроПен присутствует дозатор и клей поступает при надавливании на специальную клавишу. В случае использования аппликатора необходимо в вертикальном положении его сдавить до характерного хруста. Далее аппликатор переворачивают и надавливают до полного пропитывания кончика клеем. После необходимо ослабить давление и снова надавить до появления клея При использовании устройства ПроПен необходимо повернуть колпачок согласно указанным на корпусе стрелкам до соединения меток Для выдавливания клея нужно надавить на кнопку сбоку. Перед нанесением клея необходимо тщательно провести адаптацию краев раны и обезжирить их с помощью медицинского спирта. После этого клей наносили на послеоперационный шов с захватом краев шириной до 0,5 мм в первом слое. Далее, через 30 секунд наносили второй слой «Дермабонда» с более широким захватом краев и давали ему

полностью полимеризоваться, что занимает 2-3 минуты. Всем пациенткам третьей группы выполнялась увеличивающая маммопластика по стандартным методикам. Операцию завершали послойным ушиванием раны: глубокие узловые швы накладывали рассасывающейся нитью на мягкие ткани с захватом собственной фасции молочной железы; отдельные рассасывающиеся узловые швы на подкожно-жировую клетчатку; внутрикожный непрерывный шов нерассасывающимся монофиламентным шовным материалом. При использовании клея «Дермабонд» внутрикожный шов накладывали быстрорассасывающимся шовным материалом. У части пациентов наносили клей «Дермабонд». Пациенткам, которым «Дермабонд» не использовали, на линию шва наклевались Б^р-наклейки и повязка с прокладкой

Результаты

Результаты всех эстетических операций целесообразно рассматривать со следующих позиций: ближайшие послеоперационные результаты и отдаленные послеоперационные результаты. Оценка ближайших послеоперационных результатов фактически заключается в анализе послеоперационных осложнений А оценка конечного эстетического результата относится к отдаленным послеоперационным результатам В ближайшем послеоперационном периоде мы отметили следующие осложнения: краевой некроз кожных лоскутов, образование серомы, кровотечение с формированием гематомы (Таблица 2) Других местных и общих осложнений мы не наблюдали

Таблица 2 Распределение осложнений у пациентов первой группы.

Осложнения Подгруппы Всего-

1.СФК 2. Без ФК.

Краевой некроз - 4(16,6%) 4 (12,5%)

Серома 1(12,5%) 3(12,5%) 4(12,5%)

Гематома (кровотечение) - 1(4,2%) 1 (ЗД%)

Итого: 1(12,5%) 8(33,3%) 9(28,1%)

Всего у девяти пациентов (28,1% от общего количества) мы наблюдали местные осложнения При этом только у одного пациента первой подгруппы, где использовали фибриновый клей, получили местное осложнение в виде формирования серомы, что составило 12,5%. Оставшиеся 8 осложнений (33,3%) пришлось на вторую подгруппу, где фибриновый клей не использовали. Во второй подгруппе мы наблюдали образование сером в послеоперационном периоде у трех пациентов, что также составило 12,5%. Но кроме этого во второй подгруппе в четырех наблюдениях мы получили краевой некроз кожных лоскутов (16,6%), чего не было у пациентов первой подгруппы. Следует также отметить развившееся кровотечение в раннем послеоперационном периоде у пациента второй подгруппы (4,2%), что привело к формированию обширной гематомы. Таким образом, можно констатировать тот факт, что в контрольной (второй подгруппе) в одной трети наблюдений мы выявили различные местные осложнения. В то время как в первой подгруппе они составили чуть более 10%.

В послеоперационном периоде мы проводили УЗИ исследование на предмет образования сером на 1, 3 и 7 сутки. Данное исследование было особенно важным у пациентов первой подгруппы, т к. во время операции мы не устанавливали дренажи. При обнаружении сером мы осуществляли их пункцию в условиях перевязочного кабинета.

У четырех пациентов первой группы мы наблюдали образование сером. При этом одну серому наблюдали в первой подгруппе и три серомы - во второй подгруппе. У всех этих пациентов провели двукратную пункцию образовавшихся сером. Общий объем эвакуированной жидкости соответственно составил 50мл, 170 мл и 200 мл. В одном наблюдении при использовании фибринового клея мы выявили образование серомы в послеоперационном периоде, при пункции которой общий объем эвакуированной жидкости составил 90 мл. Инфицирования сером или других осложнений у этих пациентов в дальнейшем не наблюдали.

Единственный случай развившегося кровотечения в раннем послеоперационном периоде потребовал проведения ревизии в условиях операционной. При ревизии было выявлено капиллярное кровотечение с раневой поверхности. Был осуществлен гемостаз и перелиты кровоостанавливающие растворы и свежезамороженная плазма. Эта пациентка получала в послеоперационном периоде низкомолекулярный гепарин для профилактики тромбоэмболических осложнений. По-нашему мнению, это могло спровоцировать капиллярное кровотечение В дальнейшем мы перестали использовать низкомолекулярные гепарины после операции абдоминопластики.

При образовании краевых некрозов кожных лоскутов (4 наблюдения) проводили консервативную терапию, направленную на очищение и заживление раны. Использовали антисептические растворы (Диоксидин, Хлоргексидин), ферментативные препараты (Химотрипсин, Трипсин), мази (Левомеколь, Диоксиколь), коллагеновые губки (Метуракол, Дигестол). В двух наблюдениях накладывали вторичные швы. После заживления получен хороший эстетический результат.

При анализе местных осложнений мы не выявили их связи с сочетанными операциями. Большинство из общего количества - 6 (18,6%) осложнений пришлось на изолированно выполненную абдоминопластику. При этом 5 осложнений из второй подгруппы также получили у пациентов, которым была выполнена только одна абдоминопластика. По одному осложнению в виде краевых некрозов кожных лоскутов получили у пациентов второй подгруппы, которым вместе с абдоминопластикой выполнили липосакцию и герниопластику. Также в одном случае наблюдали образование серомы при сочетании абдоминопластики с иссечением рубцов.

При анализе связи местных осложнений с сопутствующими заболеваниями и вредными привычками было выявлено, что наибольшее количество осложнений пришлось на пациентов, страдающих гипертонической болезнью и курящих. В первой подгруппе единственное

осложнение пришлось именно на курящего пациента с гипертонической болезнью Краевые не!фозы развивались у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом и курением. Это лишний раз подтверждает, что характерные поражения сосудов микроциркуляторного русла при таких заболеваниях способствует развитию местных осложнений. Следует также отметить, что единственное осложнение в виде кровотечения получили у пациентки, страдающей гепатитом С Это может говорить о нарушении работы печени и сбое в звене гуморального гемостаза в стрессовой ситуации, коей является оперативное вмешательство Наличие гипотиреоидного зоба также вероятно повлияло на течение послеоперационного периода, и в двух наблюдениях мы также получили осложнение Таким образом, при наличии любого сопутствующего заболевания и/или вредных привычек, необходимо иметь настороженность в отношении развития местных послеоперационных осложнений.

Что же касается отдаленных эстетических результатов, то сроки наблюдения составили от 1 года до 2 лет. Объективную оценку с точки зрения хирурга проводили по таким критериям, как наличие или отсутствие кожно-жирового фартука, диастаза прямых мышц живота, плавность контуров тела, качество послеоперационных швов У всех пациенток, кроме тех, у которых имело место расхождение швов, качество послеоперационных швов было на хорошем уровне Келоидов или гипертрофических рубцов не наблюдали У 4 пациенток с расхождением швов отмечали относительно широкие рубцы в местах осложнений. По остальным критериям все пациенты были оценены на хорошо и отлично Только в одном клиническом наблюдении послеоперационный результат был оценен как удовлетворительный, так как толстый слой подкожно-жировой клетчатки в области живота нивелировал окончательный результат

Большинство пациенток обеих групп оценили эстетический результат как отличный или хороший Одна пациентка из первой подгруппы оценила результат как удовлетворительный В дальнейшем ей была выполнена

липосакция живота и боковых поверхностей туловища с хорошим эстетическим результатом

Таким образом, можно констатировать тот факт, что мнения хирурга и пациента в первой группе совпадали. Хороший и отличный эстетические результаты были достигнуты в 85% наблюдений, удовлетворительный в 15% наблюдений

При оценке ближайших результатов после омолаживающих операций на лице необходимо учитывать как течение раннего послеоперационного периода и восстановления пациентки, так и развитие послеоперационных осложнений.

В раннем послеоперационном периоде у пациенток, перенесших подтяжку мягких тканей лица, могут быть отеки и экхимозы в различных степенях проявления. При оценке состояний пациенток в ближайшем послеоперационном периоде в первой подгруппе мы не отметили выраженных кровоподтеков и синяков, в то время как во второй подгруппе у нескольких пациентов имели место значительные экхимозы

В среднем, пациентки первой подгруппы возвращались к активной жизни на 7-10 сутки после операции, так как в эти сроки снимались швы и практически полностью регрессировали отеки и экхимозы. Пациентки второй группы в среднем возвращались к активной жизни на 10-14 сутки из-за более выраженных синяков и экхимозов.

В ближайшем послеоперационном периоде у пациенток с выполненными омолаживающими операциями на лице могут возникать такие местные осложнения, как образование гематом и сером, парез ветвей лицевого нерва, краевые некрозы кожи, асимметрия сторон. При эндоскопической подтяжке лба можем наблюдать развитие анестезии или парестезии лобной области и асимметричное положение бровей

Из всех возможных осложнений у пациентов обеих подгрупп мы наблюдали образование гематом и сером (Таблица 3).

Осложнения Подгруппы

1 сФК 2 без ФК

Гематома 4(6,6%) 3(27%)

Парез лицевого нерва - -

Серома 4(6,6%) 2(18,2%)

Краевой некроз - -

Всего: 8(13,2%) 5(45%)

При относительно равном количестве наблюдений образования гематом в подгруппах мы получили большую разницу в относительных величинах - 6,6% в первой подгруппе, 27% во второй подгруппе Возможно, это связано с меньшим количеством пациентов во второй подгруппе, но необходимо принимать во внимание то, что все операции выполнялись в один период времени, поэтому тенденция к большему количеству осложнений у пациентов этой подгруппы очевидна Большинство же наблюдений образования гематом мы получили при изолированной подтяжке нижних двух третей лица - 5 наблюдений в обеих подгруппах, и два наблюдения формирования гематом при сочетании подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица и лба Также мы наблюдали образование сером, причем в первой подгруппе частота формирования сером составила 6,6% (4 наблюдения), а во второй подгруппе - 18,2% (2 наблюдения) Почти все наблюдения образования гематом потребовали выполнения их пункции. При этом в трех наблюдениях первой подгруппы достаточно было выполнение однократной пункции, а в одном наблюдении - двукратной пункции. Средний объем эвакуированной крови составил 8 мл В двух наблюдениях образования гематом во второй подгруппе потребовало однократной пункции (средний объем 10 мл), а в одном наблюдении мы получили напряженную гематому с частичным нарушением кровоснабжения кожных лоскутов Данная ситуация потребовала проведения ревизии в условиях операционной. При ревизии было выявлено капиллярное кровотечение с раневой поверхности Был осуществлен гемостаз и перелиты кровоостанавливающие растворы и свежезамороженная плазма У данного

пациента в послеоперационном периоде были выражены экхимозы в связи с имбибицией кровью мягких тканей

Оценку отдаленных клинических результатов хирургического лечения проводили в сроки от 1 до 3 лет Субъективно 69 (95,8%) пациента оценили окончательный результат как отличный и хороший, 3 (4,2%) пациента - как удовлетворительный Неудовлетворительных субъективных оценок со стороны пациентов не было Объективно, мнение хирургов практически совпало с мнением пациентов. Хирурги оценивали результат по выраженности и количеству морщин лица, рецидивов птоза кожи, симметричности сторон лица и положения бровей, состоянию и качеству послеоперационного рубца Хирурги склонны были один результат из трех, оцененных пациентами как удовлетворительные, оценить как неудовлетворительный. А два результата из 69, оцененных пациентами как отличные и хорошие, оценить как удовлетворительные То есть отличные и хорошие результаты, по мнению хирургов, были у 67 (93%) пациентов, удовлетворительный - у 4 (5,6%) и неудовлетворительный - у 1 (1,4%).

Основной задачей оценки послеоперационного результата у пациентов третьей группы была оценка заживления послеоперационной раны, формирование послеоперационного рубца и удовлетворенность пациентки в отношении течения послеоперационного периода

При наблюдении за пациентками первой подгруппы было отмечено хорошая фиксация клея «Дермабонд» в сроки, превышающие заявленные производителем Прочная фиксация полимерной пленки сохранялась до 14 суток Ни одного признака воспаления или какой-либо другой реакции кожных покровов отмечено не было. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением Все пациентки отмечали удобство в связи с отсутствием повязок, отсутствием необходимоста снимать швы и возможностью принимать водные процедуры практически без ограничений В противоположность этому, у некоторых пациенток второй подгруппы были отмечены воспалительные явления в области швов. У двух пациенток(16,7%)

мы наблюдали реакцию кожи на БШр-наклейки, которыми традиционно заклеивали раны при большинстве эстетических операций. Реакция кожи проявлялась в виде гиперемии, образовании фликтен, появлении зуда и неприятных ощущений. Лечебные мероприятия заключались в удалении БМр-наклеек, вскрытии фликтен и обработке антисептическими растворами. Пациенткам второй подгруппы до снятия швов не разрешалось подвергать намоканию область послеоперационных швов.

В отдаленном периоде (срок наблюдения 9 месяцев) качество швов у пациенток первой и второй группы было одинаковым Различий в эстетическом результате не наблюдали.

Несмотря на основные задачи исследования, мы также учитывали объективные критерии оценки эффективности проведенной увеличивающей мамаммопластики: изменение объема и формы молочных желез, симметричность постановки эндопротезов, состояние послеоперационных рубцов, развитие капсулярной контрактуры, а также субъективное мнение пациенток Все полученные результаты увеличивающей маммопластики хирургами и пациентками были оценены как отличные или хорошие. Отсутствие послеоперационных осложнений, гладкий восстановительный период, а также хороший эстетический результат способствовали высокой степени удовлетворенности пациенток.

При комплексной оценке применения клеевых технологий при эстетических операциях в целом можно констатировать их высокую эффективность Применение фибринового клея при таких операциях, как подтяжка мягких тканей лица и абдоминопласгака реализует все предполагаемые потенциальные возможности. Полученные результаты свидетельствуют о снижении общего количества осложнений у пациентов первой и второй групп в три и более раза. При этом налицо улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Использование фибринового клея также позволяет хирургам отказаться от использования дренажных систем. Использование 2-октилцианакрилатного клея

«Дермабонд» не показала столь выраженных преимуществ, однако эффективность и целесообразность его применения очевидны Ускорение заключительного этапа операции, простота и удобство ведения пациентов в послеоперационным периоде с равным эстетическим результатом являются подтверждением сделанных выводов

Выводы.

1 Эстетические операции на лице и на передней брюшной стенке являются показаниями для применения фибринового клея. Противопоказаний к использованию фибринового клея в нашем исследовании не выявлено.

2 При использовании фибринового клея при эстетических операциях необходимо равномерное его нанесение на склеиваемые поверхности с последующей фиксацией и созданием стабильных условий во время полимеризации клея

3. При эстетических операциях по увеличению молочной железы, в завершении которых накладываются внутрикожные швы, возможно применение 2-октилцианакрилатного клея «Дермабонд».

4. Особенностями применения клея «Дермабонд» при эстетических операциях являются - полная адаптация краев раны с предварительным

их обезжириванием, нанесение двух слоев клея с перерывом в 30

\

секунд для полимеризации первого слоя и последующим полным их высыханием в течение 3 минут

5 Применение фибринового клея при омолаживающих операциях на лице снижает частоту местных послеоперационных осложнений, способствует более быстрой реабилитации пациентов в связи с уменьшением выраженности послеоперационных отеков и экхимозов, улучшает качество послеоперационного рубца, позволяет хирургам не использовать дренажные системы

6 Применение фибринового клея при эстетических операциях на передней брюшной стенке снижает частоту местных

послеоперационных осложнений, в особенности формирования краевых некрозов и образования сером, и позволяет хирургам не использовать дренажные системы.

7. Применение 2-октилцианакрилатаого клея «Дермабонд» при таких эстетических операциях, как увеличивающая маммопластика, способствует удобству ведения пациентов в послеоперационным периоде, улучшает качество жизни пациента.

8. Использование клеевых технологий в эстетических операциях позволяет добиться высоких положительных и стабильных клинических результатов с наименьшим количеством осложнений.

Практические рекомендации.

1. При наличии обширных отслоек тканей в эстетических операциях целесообразно применение фибринового клея.

2 При использовании фибринового клея во время эндоскопической подтяжке лба наносить его следует с помощью системы Дуплоджет и длиной иглы

3. При использовании фибринового клея во время подтяжки мягких тканей лица и абдоминопласгаке его наносить следует с помощью системы Дуплоджет с распылительной головкой. Количество клея, используемое во время операции, должно быть не менее чем 1 мл на 10 см2 склеиваемой поверхности.

4. При приготовлении фибринового клея следует использовать тромбин в концентрации 4 МЕ. После нанесения фибринового клея на склеиваемые поверхности необходимо создать компрессию на время его полимеризации - 1,5-2 минуты, в дальнейшем исключить любые смещения склеенных поверхностей.

5. При использовании фибринового клея в эстетических операциях можно отказаться от применения дренажных систем, что облегчает течение послеоперационного периода.

6. Перед нанесением 2-октилцианакрилатного клея необходима тщательная подготовка краев раны - обезжиривание и хорошая адаптация.

7. Целесообразно нанесение не менее двух слоев клея «Дермабонд» с шириной захвата краев раны не менее 5-8 мм, время между первым и вторым нанесением клея должно составлять не менее 30 секунд

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1 Возможности использования фибринового клея в пластической эстетической хирургии /с соавт. Адамян Р Т., Старцева О И., Истранов А Л //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.200бг., №4,с 29.

2. Опыт использования фибринового клея при абдоминопластике и подтяжке лица/с соавт. Истранов А Л.// Сборник научных трудов к ЕХ Интернациональному Евроазиатскому Конгрессу по хирургии и гастроэнтерологии Баку, 2006г, с.25.

3 Современные тенденции в абдоминопластике - модификация напряженно -боковой абдоминопластики в сочетании с использованием фибринового клея /с соавт. Истранов А Л.// Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и эксперементальной медицины». Санкт-Петербург, 2006г., с.112.

4. Использование фибринового клея при абдоминопластики /с соавт. Адамян Р Т., Старцев^ О.И, Истранов А.Л., Леонов С.А. // Международный конгресс по пластической реконструктивной и эстетической хирургии «Медицинский вестник» Ереван, 200бг, №1(25), с.85.

5. Фибриновый клей в хирургии возрастных изменений лица /с соавт Юршевич Э.Н., Адамян Р Т, Миланов H О., Истранов А.Л // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. №1,2007г., с 51-56

6. Использование фибринового клея для лечения осложнений микрохирургической фаллопластики /с соавт. Миланов H О, Адамян Р Т, Старцева О.И., Истранов А Л, Шимбирева О Ю И Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Сочи, 2007г, с.89-90

7. Experimental comparison of fibrin glue and traditional techniques for skin graft fixation / Istranov A L, Adamyan R.T // Abstracts 10 Congress ESPRS 2005, Viena 2005, p.217.

\ I

Тип ГУ РНЦХ имени акад. Б В Петровского РАМН Зак.№212 ТирЛООэкз

Рост популярности пластической хирургии в наше время стимулирует хирургов к поиску новых методик и технологий, позволяющих улучшить конечный эстетический результат и повысить удовлетворенность пациента. В тоже время длительная история существования эстетической хирургии накопила большой опыт различных методик, при выполнении которых можно добиться хорошего и стабильного результата (Миланов Н.О., Адамян Р.Т. 2004). В разные периоды времени хирурги тяготели то к более радикальным и большим вмешательствам, то стремились минимизировать операции. Естественно, что чем обширнее оперативное вмешательство, тем больше осложнений может возникнуть как во время его выполнения, так и в послеоперационном периоде. Многие эстетические операции сопровождаются обширной отслойкой мягких тканей, которая в дальнейшем может приводить к таким осложнениям, как образование гематом, сером, краевых и полных некрозов кожных лоскутов. Сюда относятся и подтяжка тканей лица, и абдоминопластика, различные варианты дерматолипэктомии, мастоиексия и редукция молочных желез и т.д. При таких операциях лучший и более длительный результат граничит с большим риском осложнений (Pollock II., Pollock Т. 2000г., Grossman J.А. et al., 2001г.). Поэтому хирург и пациент постоянно находятся в ситуации непростого выбора. К сожалению, до сих пор обсуждаются способы уменьшения таких частых осложнений, как серомы при абдоминопластике (Nahas F.X. et al. 2007) и гематомы при подтяжке мягких тканей лица (Jones В.М., Grover R. 2004). Это говорит об отсутствии на сегодняшний день единого решения этих проблем. Для уменьшения послеоперационных осложнений и получения удовлетворительного конечного результата хирурги прибегают и к наложению различных швов, использованию различных дренажных систем, наложению специфических повязок, ношению компрессионного белья в послеоперационном периоде. (Baroudi R., Ferreira С.А. 1998, Grossman J.А. et al. 2001) К сожалению, все эти приемы не в достаточной мере уменьшают частоту послеоперационных осложнений и способствуют течению послеоперационного периода.

Технический прогресс и постоянные научно-исследовательские работы в области тканевых адгезивов позволили получить на сегодняшний день биологические клеи с хорошими потребительскими свойствами. Поэтому использование фибринового клея во время операции позволяет хирургу получить ряд преимуществ: быструю и достаточно прочную адгезию склеиваемых мягких тканей, гемостатический эффект, стимуляцию неспецифического иммунитета и антибактериальное действие, ускорение процессов заживления. При этом следует отметить, что биодеградация фибринового клея происходит без образования токсичных продуктов. На сегодняшний день имеется много публикаций, демонстрирующих наличие различных проблем в эстетической хирургии, решение которых лежит в области применения современных технологий. По-нашему мнению клеевые технологии обладают всеми потенциальными качествами для преодоления обозначенных ранее сложностей. Существующий дефицит научных работ, посвященных комплексной оценке возможностей применения клеевых технологий в эстетической хирургии, побудил нас провести данную научную работу.

Цель работы: изучение возможности применения клеевых технологий в эстетической хирургии.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Определить показания к использованию фибринового клея при омолаживающих операциях на лице и передней брюшной стенке.

2. Выявить особенности методики и техники использования фибринового клея при омолаживающих операциях на лице и передней брюшной стенке.

3. Определить показания к использованию 2-октилцианакрилатного клея «Дермабонд» при увеличивающей маммопластике.

4. Определить особенности методики и техники использования 2-октилцианакрилатного «Дермабонд» клея при эстетических операциях.

5. Провести анализ клинических результатов, полученных при использовании клеевых технологий при различных эстетических операциях.

6. Дать сравнительную оценку результатов использования клеевых технологий с традиционными методами фиксации.

7. Внедрить в клиническую практику методику использования клеевых технологий при различных эстетических операциях.

Научная новизна:

В результате проведенной научной работы впервые проанализирован опыт применения клеевых технологий в эстетической хирургии. Определены показания, разработаны методики и техника использования фибринового клея при операциях на передней брюшной стенке и омолаживающих операциях на лице. На основании сравнительной оценки результатов выявлено, что использование фибринового клея значительно снижает риск возникновения местных послеоперационных осложнений (серомы, гематомы, краевые некрозы), улучшается течение послеоперационного периода. В результате применения цианакрилатного клея на кожную рану, способствует удобству ведения пациентов в послеоперационном периоде. Благодаря выполненным исследованиям дана комплексная клиническая оценка и доказана высокая эффективность применения клеевых адгезивов при эстетических операциях.

Практическая значимость: Разработаны оптимальные методики и техника применения клеевых технологий в эстетической хирургии, определены показания к их применению. Оперативные вмешательства с применением фибринового клея позволяют хирургам не использовать дренажные системы, улучшили течение послеоперационного периода, значительно сократили длительность госпитализации. Использование цианакрилатного клея облегчает труд хирурга за счет простоты его нанесения, повышает качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы:

Результаты клинических исследований, практические разработки внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН.

Апробация диссертации:

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:

- Десятом конгрессе Европейского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, 30 августа-3 сентября, 2005г., Вена, Австрия.

- Первом международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии, 12-14 апреля, 2006г., Ереван, Армения.

Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН 1 июня 2007 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественных и зарубежных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов, из них 2 работы в центральной печати.

Выводы.

1. Эстетические операции на лице и на передней брюшной стенке являются показаниями для применения фибринового клея. Противопоказаний к использованию фибринового клея в нашем исследовании не выявлено.

2. При использовании фибринового клея при эстетических операциях необходимо равномерное его нанесение на склеиваемые поверхности с последующей фиксацией и созданием стабильных условий во время полимеризации клея.

3. При эстетических операциях по увеличению молочной железы, в завершении которых накладываются внутрикожные швы, возможно применение 2-октилцианакрилатного клея «Дермабонд».

4. Особенностями применения клея «Дермабонд» при эстетических операциях являются - полная адаптация краев раны с предварительным их обезжириванием, нанесение двух слоев клея с перерывом в 30 секунд для полимеризации первого слоя и последующим полным их высыханием в течение 3 минут.

5. Применение фибринового клея при омолаживающих операциях на лице снижает частоту местных послеоперационных осложнений, способствует более быстрой реабилитации пациентов в связи с уменьшением выраженности послеоперационных отеков и экхимозов, улучшает качество послеоперационного рубца, позволяет хирургам не использовать дренажные системы.

6. Применение фибринового клея при эстетических операциях на передней брюшной стенке снижает частоту местных послеоперационных осложнений, в особенности формирования краевых некрозов и образования сером, и позволяет хирургам не использовать дренажные системы.

7. Применение 2-октилцианакрилатного клея «Дермабонд» при таких эстетических операциях, как увеличивающая маммопластика, способствует удобству ведения пациентов в послеоперационным периоде, улучшает качество жизни пациента.

8. Использование клеевых технологий в эстетических операциях позволяет добиться высоких положительных и стабильных клинических результатов с наименьшим количеством осложнений.

Практические рекомендации.

1. При наличии обширных отслоек тканей в эстетических операциях целесообразно применение фибринового клея.

2. При использовании фибринового клея во время эндоскопической подтяжке лба наносить его следует с помощью системы Дуплоджет и длиной иглы.

3. При использовании фибринового клея во время подтяжки мягких тканей лица и абдоминопластике его наносить следует с помощью системы Дуплоджет с распылительной головкой. Количество клея, используемое во время операции, должно быть не менее чем 1 мл на 100 см склеиваемой поверхности.

4. При приготовлении фибринового клея следует использовать тромбин в концентрации 4 МЕ. После нанесения фибринового клея на склеиваемые поверхности необходимо создать компрессию на время его полимеризации — 1,5-2 минуты, в дальнейшем исключить любые смещения склеенных поверхностей.

5. При использовании фибринового клея в эстетических операциях можно отказаться от применения дренажных систем, что облегчает течение послеоперационного периода.

6. Перед нанесением 2-октилцианакрилатного клея необходима тщательная подготовка краев раны - обезжиривание и хорошая адаптация.

7. Целесообразно нанесение не менее двух слоев клея «Дермабонд» с шириной захвата краев раны не менее 5-8 мм, время между первым и вторым нанесением клея должно составлять не менее 30 секунд.