Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Использование иммуномодуляторов в комплексном лечении мелкоочагового панкреонекроза

На правах рукописи

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕЛКООЧАГОВОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.00.36 — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2007

ООЗОТ127Э

003071279

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители-

доктор медицинских наук, профессор Конопля Александр Иванович доктор медицинских наук Назаренко Дмитрий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Земсков Владимир Михайлович

Ведущее учреждение Государственный научный центр - «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится « Ж 2007 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 039 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ В ПО КГМУ

Росздрава

Автореферат разослан «

г

Ученый секретарь диссертационного совета

Калуцкий П.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Острый панкреатит на протяжении последних десяти лет занимает одно из ведущих мест в структуре экстренной хирургической патологии органов брюшной полости Одни авторы утверждают, что это заболевание стоит на третьем месте после острого аппендицита и холецистита (Ярема И В , 2003, Семенов Д Ю и др , 2004, Коротков Н И , 2005), другие ведут речь о том, что в отдельных регионах России эта патология лидирует, находясь на первом месте, по сравнению с вышеперечисленными нозологиями (Винник ЮС и др , 2006) В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер, причем в 65-70% случаев среди этих больных диагностируется мелкоочаговый панкреонекроз, а у остальных пациентов -крупноочаговый и субтотально-тотальный На фоне развития очагов деструкции в ткани поджелудочной железы могут развиться полиорганная недостаточность и гнойные осложнения, что в 80% случаев служит причиной смерти (Савельев ВС и др, 2001, Серова Е В , 2006)

Нарушения иммунитета, возникающие при остром панкреатите, в частности при панкреонекрозе, - это не что иное, как отражение основных звеньев патогенеза этого заболевания Вне зависимости от формы острого панкреатита, и цитокиновый каскад, и «иммунный паралич», и процессы аутоагрессии - это всего лишь отражение основных звеньев патогенеза заболевания, взаимозависимые и взаимообусловливающие (Тарасенко В С , 2000, Трухан Д И и др , 2000, Толстой А Д , 2003)

Неоспоримо то, что все нарушения требуют различных методов коррекции - фармакологических или нефармакологических Применение иммунокор-ректоров в комплексе современных методов лечения способствует ликвидации послеоперационных осложнений, ускоряет заживление тканей, уменьшает время реабилитации больных после операции (Парахонский А П , 2004) В связи с этим интерес к изучению иммунного статуса, а также к разработке способов его коррекции при остром панкреатите возрастает, что и было определено еще в 2000 г в г Волгограде на IX Всероссийском съезде хирургов

Несмотря на целесообразность использования иммунокорректоров при панкреонекрозе, существует ряд проблемных вопросов, в частности, сроки и показания к их применению у больных, с различным масштабом поражения поджелудочной железы В большинстве работ к ним прибегают только при развитии гнойных осложнений панкреонекроза, и лишь некоторые исследователи пытаются использовать методы фармакологической иммунокоррекции с профилактической целью на стадии отека поджелудочной железы или до развития осложнений панкреонекроза Таким образом, применение иммуномодуляторов перспективно и предоставляет новые возможности в лечении некротических форм острого панкреатита

Цель работы - оценить клинико-иммунологическую эффективность использования некоторых иммуномодуляторов полипептидной природы и производных нуклеиновых кислот в коррекции нарушений иммунного статуса у больных мелкоочаговым панкреонекрозом

Задачи исследования:

1 Уточнить характер и степень нарушений иммунного статуса у больных с мелкоочаговым панкреонекрозом

2 Установить эффекты иммуномодуляторов полипептидной природы (имунофана, полиоксидония) и производных нуклеиновых кислот (дерината, ферровира) в комплексном лечении мелкоочагового панкреонекроза

3 Оценить клинико-иммунологическую эффективность применения имунофана, полиоксидония, дерината и ферровира у больных с мелкоочаговым панкреонекрозом

4 Установить взаимосвязи между показателями иммунного статуса и клиническими признаками мелкоочагового панкреонекроза

Научная новизна. Уточнены характер и степень нарушений иммунного статуса у больных с мелкоочаговым панкреонекрозом Клинически установлена целесообразность включения иммуномодуляторов в комплексное лечение мелкоочагового панкреонекроза Обнаружены корреляционные взаимосвязи между клинической симптоматикой и показателями иммунного и антиоксидантного

статусов при мелкоочаговом панкреонекрозе Выявлены особенности корригирующего влияния на показатели иммунного статуса производных нуклеиновых кислот (дерината и ферровира) и препаратов полипептидной природы (имуно-фана и полиоксидония) Доказано, что применение в комплексной фармакотерапии острого мелкоочагового панкреонекроза полиоксидония и ферровира более эффективно корригирует показатели иммунного статуса, чем использование дерината или имунофана

Практическая значимость. При мелкоочаговом панкреонекрозе определены наиболее эффективные схемы комплексной фармакотерапии с применением полиоксидония и ферровира с целью коррекции показателей иммунного статуса Определен ряд лабораторных показателей, имеющих наибольшую диагностическую ценность при мелкоочаговом панкреонекрозе для исследования в клинике наряду с традиционным арсеналом определяемых лабораторных показателей, необходимых для своевременной диагностики состояний, требующих включения в комплексную терапию средств фармакологической иммуно-коррекции

Разработанные рекомендации внедрены в работу. ГМУ Курская областная клиническая больница, МУЗ ГБ № 4 г Курска, МУЗ Брянская областная больница № 1 г Брянска, МУЗ ГБ № 1 г Брянска, МУЗ Севская ЦРБ Брянской области

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Российского и Курского государственных медицинских университетов, Рязанской государственной медицинской академии, медицинских факультетах Тульского, Белгородского и Орловского государственных университетов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных мелкоочаговым панкреонекрозом наиболее выраженными изменениями показателей иммунного статуса в крови являются лимфопения, снижение субпопуляций Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофи-лов, повышение концентрации провоспалительных (ФНОа, ИЛ-1р, КСФ, ИЛ-8,

ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, кислородзависимой активности полиморфноядерных лейкоцитов

2 Включение в комплексную терапию полиоксидония или ферровира, в меньшей степени дерината или имунофана, по сравнению с традиционной терапией, оказывает корригирующий эффект на показатели иммунного статуса при мелкоочаговом панкреонекрозе

4 Клинически обосновано применение полиоксидония и ферровира в комплексном лечении больных с мелкоочаговым панкреонекрозом

5 Из 33 исследованных лабораторных показателей при мелкоочаговом панкреонекрозе наибольшую диагностическую ценность имеют ФНОа, ИЛ-1Р, КСФ, ИЛ-4, ИЛ-10, С3-, С4-компоненты комплемента и активность каталазы

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2002-2006), 5-м конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) (Москва, 2002), II конференции «Практикующий врач» (Москва, 2003), II общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Москва, 2003), научной конференции с международным участием, секция «Молодых ученых, студентов и специалистов» (Турция, Кемер, 2006) и межкафедральном заседании кафедр хирургических болезней № 2, биохимии, внутренних болезней № 1, микробиологии Курского государственного медицинского университета (2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ в центральной и местной печати, в том числе в 2 рекомендуемых ВАК РФ изданиях, в которых содержится достаточный объем информации, касающейся темы диссертации

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 стр машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 145 отечественных и 49 иностранных источников

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Под постоянным наблюдением с 2002 по 2006 гг находился 91 пациент хирургических отделений МУЗ ГБ № 4 г Курска и МУЗ БОБ № 1 г Брянска, страдавших острым мелкоочаговым панкреонекрозом в возрасте от 20 до 60 лет Все пациенты включались в исследование на основании информированного согласия Постановку диагноза осуществляли на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного и лабораторного обследования, инструментальных данных УЗИ, ФГДС, рентгенографии и лапароскопии Тяжесть состояния больных МОПН оценивалась при помощи специальной шкалы (Локтионов А Л, 2006)

У всех больных при поступлении в клинику, а также после соответствующей схемы лечения делали общий анализ крови, вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс стимуляции лейкоцитов, определяли фенотип лимфоцитов методом иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г Москва) к структурам СОЗ+ (общие Т-лимфоциты), СЭ4+ (Т-хелперы), СЭ8+ (цитотоксические клетки), СБ16+ (ЫК-клетки), СЭ25+ (рецептор к ИЛ-2) и С022+ (В-лимфоциты) Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8, КСФ, ИЛ-4, ИЛ-10, С3- и С4-компонентов комплемента проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», г Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа

Кроме того, определялась фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови по ФП, ФЧ, ИАФ (Медведев А Н , Чаленко В В , 1991) и ки-слородзависимая активность по реакции восстановления нитросинего тетразо-лия (НСТ-сп , НСТ-ст ), а также индексу стимуляции и функциональному резерву нейтрофилов (Виксман М Е , Маянский А Н , 1979, Щербаков В И , 1989) Интенсивность процессов перекисного окисления липидов в плазме крови оценивали по содержанию ацилгидроперекисей и малонового диальдегида (Сталь-

ная И Д , Гаришвили Т Г , 1977), активность каталазы определяли по М А Ко-ролюкуидр (1988)

Всех больных по проводимому лечению разделили на 2 равные группы (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных по проводимому лечению _

№ п/п Группа Подгруппа Схема лечения Количество

1 1 1 Традиционное 15

2 1 1.2 Традиционное + имунофан 15

3 1.3 Традиционное + полиоксидоний 14

4 2 1 Традиционное 14

5 2 22 Традиционное + деринат 18

6 23 Традиционное + ферровир 15

Итого больных с МОПН 91

Здоровые доноры 18

Первая, включавшая 44 больных, была разделена на три подгруппы 15 больных, получавших традиционное лечение - инфузионная терапия со спазмолитиками и аналгетиками, блокаторы Н2-рецепторов, М-холиноблокаторы, антиферментные препараты, гордокс или контрикал, антибактериальные средства — цефалоспорины III поколения или фторхинолоны в сочетании с метрони-дазолом, 15 пациентов в дополнение к традиционному лечению получали иму-нофан (0,005% - 1,0, в/м, 1 раз в день, № 10), а 14 больных - полиоксидоний (6 мг, в/м, 1 раз в день, № 10)

Вторая, включавшая 47 пациентов, была разделена на три подгруппы 14 человек получали традиционное лечение, соответственно 18 и 15 пациентам дополнительно вводили деринат (1,5% - 5,0, в/м, 1 раз в день, № 10) или ферро-вир (1,5% - 5,0, в/м, 2 раза в день, № 10) Контрольная группа состояла из 18 здоровых доноров-добровольцев того же возраста

Все препараты вводили согласно рекомендациям, изложенным в справочнике «Лекарственные средства» (Машковский М Д, 2000) и прилагаемых инструкциях

Статистическая обработка материала

Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы критерии Вилкоксона, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена Кроме того, для редукции количества данных был проведен факторный анализ Статистически значимыми считали различия с р<0,05

Степень расстройств для некоторых лабораторных показателей рассчитывали по формуле (Земсков А М , Передерий В Г., Земсков В М , 1994)

Показатель конкретного больного

х 100%

Показатель, принятый за норму

Примечание если рассчитанная величина имеет знак «минус», у пациента определяется иммунная недостаточность, при знаке «плюс» — гиперфункция иммунной системы Когда полученная величина лежит в ютгервале от 1 до 33%, то это соответствует первой степени иммунных расстройств, от 34 до 66% — второй, белее 66% — третьей

По всем показателям рассчитывали коэффициент диагностической ценности (Земсков В М , Земсков А М , 1996)

К] =

2 (ст!2 + О22)

(М) - м2у

где С| СТ; - средние квадратичные отклонения М( и М2 - средние арифметические величины показателей

С помощью коэффициента диагностической ценности определяли формулу расстройств путем выбора из всех изученных параметров трех ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы

Рейтинговый алгоритм устанавливали по величине степени расстройств, для чего исследованные параметры иммунного и оксидантного статусов выстраиваются в порядке снижающейся значимости отличий от заданных значений (Земсков А М , Земсков В М., Караулов А В и др , 2003) Степень изменения показателей под влиянием фармакологических средств определялась по формуле (Земсков А М , Земсков В М , Полякова С Д , 1997)

1-

% больных со 2-3 степенью расстройств показателей после лечения разработанными методами

% больных со 2-3 степенью расстройств показателей после базисного лечения

х 100%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Коррекция нарушений иммунного статуса у больных мелкоочаговым панкреонекрозом полиоксидонисм и имунофаном. При поступлении в клинику у всех пациентов в общем анализе крови отмечался умеренный нейтро-фильный лейкоцитоз, с палочкоядерным сдвигом формулы влево, лимфопения и эозинопения Индексы ЛИИ и ИСЛ у пациентов с мелкоочаговым панкреонекрозом были выше, чем в контрольной группе Традиционное лечение корригировало нейтрофильный лейкоцитоз, нормализовало относительный уровень лимфоцитов, однако еще более выраженной становилась эозинопения Имуно-фан, аналогично традиционному лечению, изменял содержание сегментоядер-ных нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, не влияя на индексы ЛИИ и ИСЛ Введение в комплексную консервативную терапию полиоксидония позволило нормализовать все показатели лейкоформулы

Результаты исследования иммунного статуса у больных мелкоочаговым панкреонекрозом показали, что до лечения достоверно сниженным было содержание общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперной (CD4+) и цитотоксической (CD8+) субпопуляций лимфоцитов, NK-клеток (CD164), повышенным оказался процент клеток, экспрессирующих ранние (CD25+) маркеры активации и В-лимфоцитов (CD22+) На фоне традиционного лечения повышалось количество общих Т-лимфоцитов, нормализовалось содержание CD4+ и С08+-лимфоцитов, при этом уровень CD16+, CD25+, С022+-лимфоцитов оставался таким же, как и у больных до лечения

Применение имунофана нормализовало уровень СОЗ+-клеток, Т-хелперов, NK-клеток и клеток, экспрессирующих ранние маркеры активации,

корригировало содержание С08+-лимфоцитов, при этом, уровень В-лимфоцитов был таким же, как и после традиционного лечения

После применения полиоксидония нормализовалось содержание СОЗ+ СБ4+, СБ8+, СБ22+ и СВ16+-клеток, количество С025+-лимфоцитов, оставалось ниже, чем в контрольной группе (рис 1)

ФНОа

ФП

Рис 1. Динамика лабораторных показателей у больных мелкоочаговым панкреонекрозом до

и после лечения с применением полиоксидония Обозначения: радиусом окружности обозначены показатели больных мелкоочаговым панкреонекрозом после традиционного лечения,

- - показатели больных после традиционного лечения + полиоксидоний,

О - р>0,05, недостоверный показатель по отношению к группе, получавшей

традиционную терапию, О - р<0,05, достоверно отличающийся показатель по отношению к конзроль-ной группе

На момент поступления у больных мелкоочаговым панкреонекрозом обнаружено существенное повышение в 2,1 раза ИЛ-1/3, в 6,6 раза ФНОа, в 2,7 раза ИЛ-6, в 1,3 раза ИЛ-8, в 2,9 раза КСФ и в 5,7 раза ИЛ-4, при этом ИЛ-10 не отличался от показателей контрольной группы Традиционное лечение снижало концентрацию ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-4, не изменяло уровень ИЛ-10, ИЛ-8, КСФ, но повышало ИЛ-10 Применение имунофана нормализовало концентрацию ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, снижало, но не до уровня здоровых доноров содержание ФНОа, не влияло на уровень ИЛ-1р и КСФ Полиоксидоний нормализовал концентрацию ИЛ-1/3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, корригировал содержание ФНОа, КСФ, меньше, чем при традиционном лечении повышал ИЛ-10 (рис 1, табл 2)

Исследование содержания С3- и С4-компонентов комплемента выявило при поступлении их значительное снижение по сравнению со здоровыми донорами Традиционная терапия повышает их концентрацию, но не до уровня здоровых доноров На фоне введения имунофана содержание С3-компонента комплемента не отличалось от предыдущей группы больных, а концентрация С4-компонента комплемента достигала значений здоровых доноров При применении полиоксидония нормализовался уровень С3-компонента комплемента, а концентрация С4-компонента комплемента повышалась, но не до уровня здоровых доноров (рис 1, табл 2)

На момент поступления больных МОПН в клинику установлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФП, ФЧ и ИАФ) при повышении их кислородзависимых механизмов активности (спонтанный и стимулированный зимозаном НСТ-тесты, ФРН) Традиционное лечение не нормализовало функциональную активность нейтрофилов периферической крови На фоне применения имунофана выявлено повышение ФП, нормализация ФЧ и ИСН, НСТ-сп теста, при этом, НСТ-ст тест, ФРН и ИСН оказались ниже, чем в группе здоровых доноров После включения в комплексную терапию полиоксидония показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови не отличались от контрольной группы, за исключением ИАФ (рисунок 1)

Таблица 2

Влияние имунофана и полноксндошш на концентрации цитокинов и компонентов комплемента у больных с мелкоочаговым панкреонекрозом

Показатели Единицы измерения 1 2 ! 3 1 4 5

Здоровые Больные

До лечения Традиционное лечение Традиционное лечение + имунофан Традиционное лечение + полиоксндопнй

ФНОа пкг/мл 65,7±9,7 439,5±58,8*' 247,8±33,2*'2 201,1±23,3*" 145,1±35,2*1"4

ИЛ-1/3 пкг/мл 1388,6±390,7 2832,6±321,2'' 2388,6±335,4*' 1929,0±166,4М 1230,2±155,3'2-*

ИЛ-6 пкг/мл 87,9±23,4 234,2±61,2*' 146,0±34,3*'2 95,4±22,1'2;! 99,1±13,2*23

ИЛ-8 пкг/мл 182,4±19,5 235,0±7,Г' 221,8±12,8*' 208,7±14,7*2 179,3±16,0*2'

КСФ пкг/мл 192,5±14,9 560,0±12,5*1 598,1±24,6*' 492,1±34,6*' 334,8±39,2'1"4

ИЛ-4 пкг/мл 96,0± 11,5 533,2±94,7*' 168,3±41,0*''2 103,2±33,Г23 88,8±11,3*'1"4

Ил-10 пкг/мл 25,2±4,0 28,2±2,0 100,0±16,2*12 З1,7±6,0'3 51,3±4,4*1-4

С3 мг/л 94,3±11,3 37,2±8,Г' 40,5±10,2*1 39,5±5,8'1 91,1±Ю,5"М

с, мг/л 728,1±103,7 293,5±47,1ч 487,3±101,3*'2 855,3±51,3"23 443,2±39,1*1'24

При изучении показателей антиоксидантного статуса в плазме крови пациентов до лечения установлено повышение концентрации МДА и АГП в 3 и 6 раз соответственно по сравнению со здоровыми донорами, при снижении активности каталазы в 2,1 раза После проведенного традиционного лечения отмечалось снижение уровня АГП, при этом содержание МДА не изменялось, а активность каталазы еще в большей степени снизилась Применение имунофана в составе комплексной терапии не влияло на концентрацию МДА, но корригировало АГП и активность каталазы, но не до уровня здоровых доноров Аналогичные эффекты отмечались при использовании полиоксидония с той лишь разницей, что на его фоне выявлена максимальная коррекция концентрации МДА по сравнению с остальными способами лечения

Таким образом, у больных с МОПН обнаружены значительные изменения показателей иммунного статуса Традиционное лечение слабо влияет, а применение имунофана и полиоксидония в различной степени корригирует или нормализует нарушенные показатели иммунного и оксидантного статусов, при этом полиоксидоний в условиях данной патологии оказался более эффективным в отношении содержания в крови иммунофенотипированных лимфоцитов, показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови и перекисного окисления липидов, менее выраженные корригирующие эффекты обнаружены в отношении уровня цитокинов Имунофан в меньшем числе нормализовал содержание иммунофенотипированных лимфоцитов, концентрацию цитокинов, фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови, но эффективней снижал кислородзависимую активность полиморфноядерных лейкоцитов

Эффективность дерината и ферровира в комплексном лечении мелкоочагового панкреонекроза. После применения в составе комплексной терапии дерината наблюдалась нормализация количества лейкоцитов, палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов ИСЛ не отличался от группы больных, получавших традиционное лечение, а ЛИИ был ниже После применения ферровира были получены практически такие же результаты,

но исключением был ИСЛ, который повышался по сравнению с данными при поступлении пациентов в клинику

На фоне применения дерината отмечалась нормализация содержания СОЗ+, СП22+, СБ4+, С025+-лимфоцитов, при этом не изменялся по сравнению с больными, получавшими традиционное лечение, уровень С08+ и 016+-лимфоцитов Аналогичная картина наблюдалась и при применении ферровира, за исключением С01б+-лимфоцитов, содержание их оказалось выше, чем в группах больных, получавших традиционное лечение или традиционное лечение в сочетании с деринатом

Включение в комплексную терапию дерината позволило в большей степени, по сравнению с традиционным лечением, снизить концентрацию ФНОа, ИЛ-4 и повысить ИЛ-10 Положительные корригирующие эффекты наблюдались в отношении ИЛ-1/3 и КСФ в отличие от предыдущей группы больных После его применения нормализовались уровни ИЛ-6, ИЛ-8 и С3-компонента комплемента, при этом содержание С4-компонента комплемента не изменялось Применение ферровира в комплексном лечении больных МОПН оказывало аналогичные деринату эффекты на уровни ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6 и С3-компонента комплемента, сильнее корригировало содержание ИЛ-4 и КСФ, нормализовало концентрацию С4-компонента комплемента

Деринат в составе комплексной терапии нормализовал кислородзависи-мую активность полиморфноядерных лейкоцитов, а из показателей фагоцитарной активности - ФЧ, кроме того, корригировал, но не до уровня здоровых доноров ФП и ИАФ После применения ферровира нормализовалась фагоцитарная активность нейтрофилов Изучение кислородзависимых механизмов активности клеток обнаружило у препарата выраженное корригирующее действие Наблюдались нормальные уровни НСТ-спонтанного и стимулированного, но по сравнению с контрольной группой снижался ФРН, что подтверждает противовоспалительные эффекты препарата, так как одним из основных механизмов активности полиморфноядерных лейкоцитов в очаге воспаления является синтез активных метаболитов кислорода (табл 3)

Таблица 3

Состояние нейрофильного звена у больных с мелкоочаговым панкреонекрозом

Показатели Единицы измерения 1 2 | 3 | 4 | 5

Здоровые Больные

До лечения Традиционное лечение Традиционное лечение + деринат Традиционное лечение + ферровир

Фагоцитарная активность нейтрофилов ФП % 60,1±2,3 30,3±1,8*' 21,1±2,4'м 50,3±5,б'ы 58,7±6,3 ,3

ФЧ абс 11,2±0,5 9,4±0,2*1 3,1±0,2'''2 10,2±0,3*2'3 12,8±0,9*2"4

ИАФ - 6/7±0,4 2,8±0,Г' 0,7±0,2*''2 5,1±0,5''-3 7,5±1,2*м

Активность кислород-зависимых механизмов НСТ-сп % 18,7±3,5 21,3±2,2 иды^'1-2 15,3 ±2,1*" 18,8±1,9*23

НСТ-ст % 42,6±1,8 62,4±1,3*' гО^З'1'2 41,4±4,4*2'3 35,5±5,2*2 3

ФРН % 23,9±2,2 41,1±4,2*1 9,8±1,2'1"' 26Д±3,8'^ 16,7±1,2М"4

йен - 2,3±0,3 2,9±0,Г' 1,9±0,4*2 2,7±0,7'2 1,9±0,2*2

Включение в комплексное лечение дерината снижало, но не до уровня здоровых доноров концентрацию АГП и МДА и нормализовало активность ка-талазы. Выраженные антиоксидантные эффекты выявлены у ферровира, так как при его использовании нормализовалось содержание АГП, МДА и активность катал азы

Таким образом, обнаружены выраженные корригирующие эффекты препаратов - производных нуклеиновых кислот на показатели иммунного и окси-дантного статусов у больных с МОПН. Отличительной особенностью этих фармакологических средств являлись выраженные противовоспалительные и антиоксидантные свойства ферровира

Сравнительная эффективность полпоксидония, имунофана, дерината н ферровира в лечении мелкоочагового панкреонекроза. Для сравнительного анализа всех предложенных схем лечения МОПН для каждого из лабораторных показателей в обеих группах больных были вычислены степени расстройств, затем выстроен рейтинговый алгоритм и установлена формула расстройств

Установлено, что в 1-й группе больных до лечения в рейтинговый алгоритм входил 21 показатель иммунного статуса из 22 изученных, причем с III, II и I СР было соответственно 4, 12 и 5 из них, а ФР составляла ФНОа+3, ИЛ-4+3, КСФ+3. В группе, получавшей традиционное лечение, количество нарушенных показателей снижалось до 19, но с III СР выявлено 9, со II СР - 7, с I СР - 3 ФР состояла из ИЛ-4+3, ФНОа+3, КСФ+3. У больных, получавших в составе комплексной терапии имунофан, рейтинговый алгоритм включал 11 показателей, с III СР отмечался 1, со II СР - 5 и с I СР - 5, а ФР была ФНОо;+з, КСФ+2, С3'2. Самое минимальное количество нарушенных показателей наблюдалось у больных, получавших полиоксидоний В рейтинговый алгоритм входило 7 из 22, с III СР - 1, со II СР - 3, с I СР - 3, ФР составила КСФ+3, ФНОа+2, ИЛ-10+2. После применения дерината, установлено, что количество нарушенных показателей снизилось до 9, с III СР - 4, со II СР - 1, с I СР - 4, ФР ИЛ-10+3, ФНОа+3, КСФ+3. у лиц, получавших ферровир, их было 8, с III СР - 4, со II СР - 1, с I СР - 3, при этом ФР составляла ФНОа+3, ИЛ-1/3+э, ИЛ-10+3.

Следующим этапом работы стало сравнение собственных корригирующих эффектов изученных препаратов, для каждого из которых вычисляли сумму степеней коррекции всех лабораторных показателей (табл 4)

При оценке корригирующих эффектов лабораторных показателей оказалось, что наиболее эффективными были полиоксидоний и ферровир, так как сумма баллов коррекции для этих схем терапии составила 3193 и 2839, для де-рината- 1955, а для имунофана- 350

Таблица 4

Собственные корригирующие эффекты имунофана, полиоксидония,

дерината и ферровира на лабораторные показатели у больных _с мелкоочаговым панкреонекрозом_

Контингент больных Сумма показателей коррекции

% больных, потучавших традиционное лечение + имунофан, имеющих II-III степень расстройств 350

% больных, получавших традиционное лечение + деринат, имеющих II-III степень расстройств 1955

% больных, получавших традиционное лечение + ферровир, имеющих 1I-1II степень расстройств 2839

% больных, получавших традиционное лечение + полиоксидоний, имеющих II-III степень расстройств 3193

Таким образом, на основании этих результатов можно говорить о недостаточных иммунокорригирующих свойствах традиционного лечения и о различной эффективности исследованных препаратов, причем самыми фармакологически активными оказались ферровир и полиоксидоний, менее - деринат и имунофан

Для редукции числа переменных в работе был использован факторный анализ, одной из целей которого является сокращение данных

В нашем случае в качестве факторов были приняты схемы лечения, так как они были связаны общими переменными (лабораторными показателями), идентичными для каждой схемы Учитывая то, что в каждой из групп их было три, то они определяли трехмерное «пространство» в виде трех плоскостей традиционное лечение, традиционное лечение + имунофан и традиционное лечение + полиоксидоний - в первой группе, и традиционное лечение, традиционное лечение + деринат и традиционное лечение + ферровир - во второй груп-

пе Независимо от сроков определения показателей во времени, условий формирования групп пациентов, а также других причин, наибольшую факторную нагрузку несут в обеих группах одни и те же переменные ИЛ-1Р, КСФ, С4-компонент комплемента и активность каталазы

Полученные данные позволяют использовать их как дополнение к существующему арсеналу лабораторных показателей, определяемых при МОПН

Для оценки влияния предложенных схем лечения на клиническую картину течения заболевания нами было выделено 6 наиболее значимых показателей субъективного и объективного статусов, и 5 - данных инструментального обследования

При оценке динамики субъективной и объективной симптоматики оказалось, что наименее эффективной была схема лечения, включавшая имунофан, так как при ее использовании удалось быстрее, по сравнению с традиционным лечением, купировагь только 3 из 6 исследованных показателей Более эффективной оказалась комплексная терапия с применением дерината, так как на ее фоне 5 симптомов субъективного и объективного статусов выявлялись меньшее количество дней по сравнению с традиционной терапией Самые максимальные и приблизительно равные клинические эффекты обнаружены у полиоксидония и ферровира, так как включение этих препаратов в комплексное лечение больных с МОПН приводило к самому быстрому по сравнению с другими схемами лечения купированию субъективных и объективных симптомов Аналогичная картина обнаружена при исследовании динамики данных инструментального обследования

В дальнейшем мы устанавливали корреляционные взаимосвязи между лабораторными и клиническими показателями

При помощи вычисления коэффициентов корреляции Спирмена была построена матрица множественных корреляций Полученные корреляции позволяют использовать такие лабораторные показатели, как лейкоцитоз, содержание сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, СОЗ+, СО'Г, С022+-лимфоцитов, концентрации ФНОа, ИЛ-1р, ИЛ-8, КСФ, ИЛ-4, С3-компонента комплемента, АГП, стимулированный зимозаном НСТ-тест, ФРН для косвенной оценки динамики клинической симптоматики у больных МОПН

Кроме того, из 33 лабораторных показателей, основываясь на ФРИС и факторном анализе, наибольшую диагностическую ценность имеют ФНОа, ИЛ-lß, КСФ, ИЛ-4, ИЛ-10, С3, С4-компоненты комплемента, активность каталазы.

Итоги вычисления собственных корригирующих эффектов препаратов, а также динамика клинической симптоматики показали, что наиболее выраженной и практически равной эффективностью обладали полиоксидоний и ферро-вир Средним по фармакологической активности оказался деринат, и наименьшие корригирующие эффекты обнаружены у имунофана

ВЫВОДЫ

1 У больных мелкоочаговым панкреонекрозом при поступлении в клинику в крови выявляется лимфопения, снижение содержания основных субпопуляций Т-лимфоцитов, повышение B-лимфоцитов, высокая концентрация про-воспалительных (ФНОа, ИЛ-lß, КСФ, ИЛ-8, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, угнетение фагоцитарной, повышение кислородзави-симой активности нейтрофилов, концентрации ацилгидроперекисей, малонового диальдегида и снижение активности каталазы

2 До лечения у больных мелкоочаговым панкреонекрозом рейтинговый алгоритм включает 21 показатель иммунного статуса из 22 изученных, из них со И-Ш степенью иммунных расстройств 16, формула составила ФНОа+3, ИЛ-4+3, КСФ+3 После традиционного лечения в рейтинговый алгоритм входит 19 показателей, их количество со II-III степенью иммунных расстройств не снижалось, а формула составила ИЛ-4+3, ФНОа+3, КСФ+3.

3 Включение в комплексную терапию полиоксидония и ферровира, в меньшей степени дерината и имунофана, позволяет нормализовать содержание субпопуляций лимфоцитов, функциональную активность нейтрофилов периферической крови и в значительной степени скорригировать показатели цитоки-нового и антиоксидантного статусов

4 Лабораторные показатели больных с мелкоочаговым панкреонекрозом, получавших имунофан, полиоксидоний, деринат и ферровир, коррелируют с изменениями клинической симптоматики заболевания Наиболее сильные и достоверные корреляционные связи обнаружены между содержанием CD3+, CD4+, С022+-лимфоцитов, концентрацией ФНОа, ИЛ-Iß, ИЛ-8, КСФ, ИЛ-4, С3-

компонента комплемента, стимулированным НСТ-тестом и степенью болевого синдрома, диспепсией, инфильтратом в проекции поджелудочной железы, определяемым как объективно, так и инструментально, наличием ограниченных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, симптомами ферментативного перитонита

5 Наибольшую диагностическую ценность при мелкоочаговом панкрео-некрозе имеет определение концентрации ФНОа, ИЛ-1(3, КСФ, ИЛ-4, ИЛ-10, Сз-, С4-компонентов комплемента и активности каталазы

6 По степени клинико-иммунологической эффективности препараты располагаются в следующей последовательности по мере убывания полиокси-доний = ферровир -» деринат -» имунофан

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Исследовать для оценки динамики клинического течения острого мелкоочагового панкреонекроза и необходимости включения в комплексное лечение иммуномодуляторов концентрацию ФПОа, ИЛ-1(3, КСФ, ИЛ-4, ИЛ-10, Сз-, С4-компонентов комплемента, а также активность каталазы

2 Использовать полиоксидоний (6 мг, 1 раз в день, внутримышечно, № 10) и ферровир (1,5% - 1,0, 2 раза в день, внутримышечно, № 10) в комплексном лечении больных с мелкоочаговым панкреонекрозом

3 Изучить иммунокорригирующую и клиническую эффективность поли-оксидония и ферровира при крупноочаговом и субтотально-тотальном паикре-онекрозе

4 Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений показателей иммунного статуса у больных с мелкоочаговым панкреонекрозом, а также способах коррекции этих нарушений по-лиоксидонием, ферровиром, деринатом и имунофаном

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Пехоп, Д А Изучение иммуномодутирующей активности макролидов в условиях острого экспериментального панкреатита /ДА Пехов, А И Конопля, IO В Хмелев-ская// 5-й конгр Рос ассоц аллергологов и клинических иммунотогов (РААКИ) «Современные проблемы аллергологии иммунологии и иммунофармако югии» (12-14 ноября 2002 г, г Москва) -М,2002 -Т 2 -С 168

2 Фагоцитарная и функциональная активность нейтрофичов периферической крови в устовиях экспериментального панкреатита / Д А Пехов, АЛ Локтионов, Ю В Хме-левская, Т В Чуева II Тр 68-й итоговой науч сесс КГМУ и отд мед -биол наук ЦЧНЦРАМН Курск,2002 -Ч 1 -С 326-327

3 Фторхинолоны как иммуномодучяторы при экспериментальном остром панкреатите / Д А Пехов, Т В Чуева, А И Конопля и др // Сб тр 67-й науч сес КГМУ и отд мед -биол наук ЦЧНЦ РАМН Курск, 2002 -Ч 1 - С 41

4 Локтионов, А Л Использование дерината и имунофана для коррекции врожденного иммунитета в условиях острого экспериментального панкреатита /АЛ Локтионов, Д А Пехов, А И Конопля и др // Успехи современного естествознания - 2003 -№ 12 - С 62

5 Нарушения фагоцитарного звена системы антиинфекционной защиты при экспериментальном холангите и панкреатите / А Л Локтионов, С В Костин, А И Конопля и др // Успехи современного естествознания -2003 -№ 8 - С 61

6 Локтионов, А Л Разработка системы оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом /АЛ Локтионов, Д П Назаренко, Д А Пехов // Успехи современного естествознания -2006 -№10 - С 69-70

7 Нарушения функции нейтрофилов при остром панкреатите /ДА Пехов, А И Конопля, А Л Локтионов, Д П Назаренко // Успехи современного естествознания - 2006 -№ 10 -С 70-71

8 Пехов, Д А Влияние имунофана и полиоксидония на цитокиновый статус больных острым панкреатитом /ДА Пехов, А Л Локтионов, Д П Назаренко // Сб тр ЦЧНЦ РАМН и РАМН «Молодежная наука и современность» Курск, 2006 - С 25

9 Пехов, Д А Примените ферровира для коррекции нарушений цитокинового статуса у больных острым панкреатитом /ДА Пехов, А И Конопля, А Л Локтионов // Успехи современного естествознания -2006 -№10 - С 71-72

10 Фармакологическая коррекция функциональной активности нейтрофилов у больных острым панкреатитом / АЛ Локтионов, А.И Конопля, Д П Назаренко, ДА Пехов // Системный анализ и управление в бномедицннских системах -2006. - Т. 5, № 3. - С. 442-445

11 Применение имчунокорректоров в комплексной терапии острого панкреатита / А И. Конопля, АЛоктионов, Д П Назаренко, Д А Пехов // Вестник новых медицинских технологий -2007 - Т. XIV, №2 - С 56-59

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГП - ацилгидроперекиси, чкчочь/ч, ИАФ - индекс активности фагоцитоза, ИЛ - интерлейкин, пкг/мл,

ИСЛ - индекс сдвига лейкоцитов по Н И Ябучинскому,

ИСН - индекс стимуляции нейтрофитов,

КСФ - колониестимулирующий фактор нейтрофилов пкг/мл,

ЛИИ - лейкоинтоксикационный индекс интоксикации,

МДА - малоновыи диальдегид, мкмоль/ч,

МОПН - мелкоочаговый панкреонекроз,

НСТ-сп - тест восстановления нитросинего тетразолия спонтанный, %,

НСТ-ст - тест восстановления нитросинего тетразолия стимулированный, %,

Сз, С4 - компонетм комплемента мг/л,

СР - степень расстройств,

УЗИ - ультразвуковое исследование,

ФГДС - фиброгасгробуоденография,

ФИО - фактор некроза опухочей, пкг/чч,

ФП - фагоцитарный показатель, %,

ФР - формула расстройств,

ФРН - функциональный резерв нейтрофилов,

ФЧ - фагоцитарное число (среднее кочичество поглощенных

частиц латекса на один фагоцит), СО - кластеры дифференцировки

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 20 04 07 2007 г Подписано в печать 21 04 07 2007 г Формат 30х42'/8 Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 158А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3