Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Использование функциональных методов диагностики в выявлении региональных особенностей состояния здоровья детей

На правах рукописи

Усыченко Елена Андреевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В ВЫЯВЛЕНИИ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

14 00 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2008-

003450026

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Хомич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Григорьевич Часнык, доктор медицинских наук, профессор Наталья Николаевна Смирнова

Ведущее учреждение — Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 10 ноября 2008 года в У0 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.087.03 при ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, улица Литовская, д 2, ауд. № 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава по адресу 194100, Санкт-Петербург, улица Кантемировская д 16

Автореферат разослан 9 октября 2008 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор

M.JI. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы Развитие сложных технологий на современном этапе привело к резкому изменению условий существования человека и предъявило высокие требования к состоянию его здоровья Применительно к детству, с учетом постоянного роста и развития детского организма, понятие «здоровье» включает в себя адекватную реализацию заложенного потенциала в последующие зрелые годы жизни (Воронцов И М, 1989, 1999) Анализ данных научной литературы показывает, что существует научно-обоснованный алгоритм массовых скрининг-исследораний здоровья детского населения, с использованием автоматизированных систем, разработанных с учетом анатомо-физиологических особенностей возрастных групп детей (Юрьев В В, Симаходский А С , 1994, Мандров С И, Жданова Л А , 1995, Хомич М М , 1996, Доскин В А, Келлер X, Мураенко Н М, 1997, Эрман М В, 1998, Юрьев В К, 1998, Симаходский А С, 1998, Баранов А А, 1999, Мелкумов Ю А, 1999) В основе алгоритма лежит комплексная оценка состояния здоровья ребенка Она включает в себя оценку его физического, нервно-психического, полового, биологического развития с учетом выраженности патологических изменений, выявленных по данным клинических исследований Это дает только часть информации о состоянии здоровья ребенка, отвечая на вопрос, болен ребенок (в структуре верификации нозологических форм заболеваний) или здоров Для выявления ситуации «предболезни» необходимо проведение функционального обследования с целью выявления нарушений саморегуляции и снижения резистентности организма

Функциональное состояние человека, его работоспособность и здоровье определяются тремя основными параллелями уровнем функционирования, физиологическими резервами и степенью напряжения регуляторных механизмов (Баевский Р Н, Берсенева А П, 1997) Даже у практически здорового ребенка в условиях покоя напряжение регуляторных систем может быть высоким, если ребенок не имеет остаточного уровня функциональных резервов Это выражается, в частности, в высокой стабильности сердечного ритма, характерной для повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и изменения показателей дыхательной системы, а именно показателей жизненной емкости легких Показатели кардиореспираторной системы являются весьма чувствительными индикаторами, отражающими происходящие в организме изменения (Вейн А Н., ^оповьева А Д, Колосова О А , 1981, Баевский Р М , Кириллов О И , Клецкин С 3, 1984, Часнык В Г, 1994, Блудов А А, Воронцов В А, 1998, Берсенева И А, 2000, Хомич М М , 2005). Оценка «функционального статуса» положена в основу концепции о донозологической диагностике и первичной профилактике в условиях проведения диспансеризации здоровых и практически здоровых людей с учетом групп риска (Баевский Р М , Берсеньева А П, 1997) Большинство научных работ, посвященных этому вопросу, в основном, оценивают функциональное состояние и адаптацию организма взрослого человека Но взрослый человек выходит из детства и всю последующую жизнь реализует тот потенциал здоровья, интеллекта, физиологической и творческой

дееспособности, которые были заложены и сформированы в детском возрасте (Воронцов И М, 1991, 1999) Также практически отсутствуют работы, в которых бы сравнивались данные, полученные при клиническом обследовании, с данными, полученными по функциональным методам обследования Представляет интерес и проведение комплексной, сравнительной оценки здоровья ребенка по данным клинических и функциональных методов, что послужило поводом для проведения данного исследования

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось, научное обоснование использования комплексной оценки данных полученных по функциональным методам в выявлении региональных особенностей состояния здоровья детей

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Провести сравнительный анализ состояния здоровья детей по данным клинических методов исследования в населенных пунктах Тосненского района Ленинградской области

2 Провести детям в обследуемых регионах оценку функционального состояния ряда систем кроветворной, иммуннокомпетентной, эндокринной, сердечнососудистой, дыхательной, вегетативной

3 Провести комплексную оценку состояния здоровья детей по данным функциональных методов исследования и определить связь с условиями проживания

4 Изучить особенности «функционального» состояния здоровья детей в Зависимости от места проживания

Научная новизна и теоретическая значимость. Проведенная работа является разделом НИР кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми СПГПМА «здоровье детей и методы его изучения/) (шифр темы 042 15 № госрегистрации 01200313816) В результате проведенного исследования впервые

1 Проведен сравнительный анализ состояния здоровья детей по данным клинических методов исследования, проживающих в населенных пунктах Тосненского района Ленинградской области

2 Проведена комплексная оценка состояния здоровья детей по данным функциональных методов исследования и определена связь с местом проживания

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти и практическое здравоохранение объективную информацию о состоянии здоровья детей Тосненского района Ленинградской области Использование функциональных методов диагностики позволило выявить донозологические и преморбидные изменения, что наиболее ценно для профилактической медицины

Внедрение. Результаты работы представлены и используются в лечебно-профилактической деятельности работе ЛОГУЗ «Детская клиническая больница», поликлиническом отделении МУЗ «Тосненская центральная районная больница»

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций в Сткт-Петсрбургской государственной педиатрической медицинской академии на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Комплексная оценка функционального состояния при инструментально-лабораторном обследовании позволяет определить региональные особенности здоровья ребенка

2 Из функциональных показателей, характеризующих иммунную, эндокринную, сердечно-сосудистую, дыхательную, вегетативную, кроветворную системы, наиболее информативными в оценке региональных особенностей состояния здоровья являются показатели функции кардиореспираторной системы

Апробация работы. Материалы исследования докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Детская областная клиническая больница Клинико-диагностические и организационные проблемы» (Санкт-Петербург, 2003) и «Экология человека — медико-социальные проблемы» (Санкт-Петербург, 2003)

Заключение этической комиссии. Методы работы были одобрены этической комиссией ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава

Личный вклад автора. Авторгм определены цель, задачи и объем исследований, обработка, анализ и научное обоснование полученных данных Автор частично принимал участие в сборе материала

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 24 таблицы, 21 рисунками Библиографический указатель содержит 285 источников, из них 242 отечественных и 43 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для нивелировки влияния климатогеографических данных е исследование включены дети, проживающие в единой климатической зоне — Тосненском районе Ленинградской области Российской Федерации Все обследованные дети проживали в двух населенных пунктах этого района — п Красный Бор и п Сельцо

В п Красный Бор находится «полигон захоронения жидких токсических веществ» Так как удаленность от «полигона» определенных территорий п. Красный Бор различна, были выделены две группы детей 70 человек, проживающих в санитарно-защитной зоне «полигона» — зона-1, и группа детей 163 человека, проживающих зг пределами санитарно-защитной зоны «полигона» — зона-2 Дети, проживающие в п Сельцо — 146 человек Всего было обследовано 379 детей Соотношение обследованных мальчиков и девочек в каждом населенном пункте (таблица № 1) было сопоставимым

Таблица'

Распределение обследованных детей по полу и региону проживания

№ 1

Обе л еду е м ыер ай оны

п Красный Бор (зона-1)

Мальчики 1 Девочки | Всего 36 " "

34

70

п Красный Бор (зона-2)

79

84

163

п Сельцо

71

75

146 I

Итого:

186

_L

193

379

Программа исследования включала в себя оценку состояния здоровья детей по данным клинических и функциональных методов

Для оценки состояния здоровья по клиническим методам были использованы данные по структуре патологической пораженности детей и показатели их физического развития, полученные в результате углубленного обследования детского населения с помощью автоматизированной системы скрининг-диагностики «Sanus», разрешенной к применению на территории России с 1991 года

Данные осмотра детей врачами—специалистами по основным специальностям (оториноларингология, неврология, хирургия, ортопедия, офтальмология, кардиология, пульмонология, аллергология, нефрология, гастроэнтерология, эндокринология, дерматология) верифицированы по Международной классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-Х)

Для оценки полученных показателей физического развития (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы) использовались центильные таблицы, применяемые в северо-западном регионе России (Юрьев В. В , Симаходский А С , Воронович Н Н , Хомич М. М, 2000)

Оценка «биологической зрелое ¡и» проведена по антропометрическим критериям с использованием индексов пропорциональности (соотношение длины ноги к длине тела, соотношение окружности головы к длине тела) В последующем определена степень отклонения рассчитанного «биологического возраста» от фактического «паспортного возраста» (Хомич М М , 2005)

Оценка состояния здоровья детей по данным функциональных методов исследования включала в себя

• Оценку функционального состояния кроветворной системы по данным клинического анализа крови по общепринятой методике (количество эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, определение уровня гемоглобина, процентного содержания нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов), исследованию содержания щелочноустойчивого гемоглобина методом денатурации (Singer К, 1951, в модификации Лопатиной Н И с соавт, 1976), метгемоглобина и карбоксигемоглобина (Кушаковский М С, 1968)

• Оценку функционального состояния иммунной системы по данным определения количества Т-, В-, О-клеток (Aiuti, 1975, Петров Р В с соавт, 1985), уровня сывороточных иммуноглобулинов методом радиальной

диффузии в геле (Manchini, 1965), фагоцитарной активности нейтрофилов (Solberg, Heilum, 1972, Новиков Д К, Новикова В И, 1979), субфракционного состава слюны с использованием лазерно-корреляционной спектроскопии — методики модернизированной Санкт-Петербургским институтом ядерной физики имени Б П Константинова РАН, ООО «Интокс» и Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом имени И П Павлова (С Б Шустов, 2005)

• Оценку функционального состояния эндокринной системы по данным определения уровня гормонов щитовидной железы (фракции Т3 и Т4) и антител к тиреоглобулину (метод иммунноферментативного анализа, ИФА-анализатор «Линкей», АИФУ-01)

• Оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной и вегетативной нервной систем по данным компьютеризированного комплекса «Спироартериокардиоритмограф» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/03020703/5869-04) Регистрировались показатели, характеризующие сердечную деятельность (интервальные параметры электрокардиограммы — продолжительность зубца Р, интервал PQ, продолжительность комплекса QRS, интервал QT, интервал RR), параметры внешнего дыхания (жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, максимальной объемной скорости выдоха в точках достижения 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких), частотные показатели вариабельности сердечного ритма — общая мощность спектра (TP), мощность колебаний в очень низкочастотном (медленные волны 2-го порядка, VLF), низкочастотном (медленные волны 1-го порядка, LF), высокочастотном (дыхательные волны, HF) диапазоне

Количественная оценка показателей проведена сигмальным методом За вариант «нормы» принимались показатели в пределах М±1,55

Качественная оценка показателей проведена по дентальному методу с выделением следующих категорий «адаптирован» — 4 центильный коридор при «нормированной» оценке функционального показателя, «компенсирован» — 3 (5) центильный коридор, «субкомпенсирован» — 2 (6) центильный коридор, «декомпенсирован» — 1 (7) центильный коридор (Баевский Р М, 1987, ХомичМ М , 2005)

Полученные данные сведены в единую базу данных с использованием пакета Microsoft Excel v 7 0, Microsoft Access v 7 0

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием классических методов параметрической и непараметрической статистики (Лакин Г Ф, 1973, Урбах В Ю , 1975, Поллард Дж, 1982, Рукнион Р, 1982, Зайцев Г Н , 1984, Гублер Е В , 1990, Юнкеров В И, Григорьев С Г, 2002, Зайцев В М , Лифляндский В Г, Маринкин В И , 2003, Реброва О Ю., 2003)

Для оценки нормальности распределения использовались показатели описательной статистики средние величины (среднее арифметическое, М), показатель разброса (среднеквадратичное отклонение, 5), показатели формы

распределения (ассиметрия, As, эксцесс, Е) Достигнутый уровень значимости (Р) сравнивался с критическим уровнем 5% (р<0,05) Для оценки взаимосвязи признаков использовался критерий согласия Пирсона -Г Поскольку сравнивались четырехпольные таблицы, критическое значение jf при уровне значимости Р=0,05 составляло 3,84, при Р=0,01 — 6,63 Для описания связанных признаков анализировались коэффициенты множественной регрессии Для определения доли влияния анализируемого факторного признака на результативный признак определялся коэффициент детерминации (г) Значимость уравнений регрессии оценивалась по значимости критерия Фишера (F) Достоверный уровень определялся при Р<0,05 Результаты исследования.

При анализе патологической пораженности в отдельно взятом регионе выявлены как общие закономерности, так и значимые различия по удельному весу различных заболеваний (рисунок № 1) В формировании общей патологической пораженности детей удельный вес психических расстройств и расстройств поведения (V класс МКБ-Х), болезней нервной системы (VI класс МКБ-Х), болезней уха и сосцевидного отростка (VIII класс МКБ-Х), органов пищеварения (XI класс МКБ-Х), кожи и подкожной клетчатки (XII класс МКБ-X), мочеполовых органов (XIV класс МКБ-Х), а также врожденных аномалий (пороков крови), деформаций и хромосомных нарушений (XVII класс МКБ-Х) минимален и во всех районах не превышает 10% по каждому классу

Максимальный удельный вес (до 34%) составляют болезни органов дыхания (X класс МКБ-Х) и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (IV класс МКБ-Х)

В санитарно-защитной зоне (зона-1) п Красный Бор по сравнению с другими районами отмечен относительно низкий удельный вес IV класса МКБ-X —■ болезни эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ — 21,78% (в зоне-2 — 33,97%, в п Сельцо 31,25%) при относительно высоком удельном весе VII класса МКБ-Х — болезни глаза и его придаточного аппарата — 14,33% (в зоне-2 9,02%, в п Сельцо 10,80%)

За пределами санитарно-защитной зоны (зона-2) п Красный Бор отмечен относительно низкий удельный вес болезней органов пищеварения (XI класс МКБ-Х) — 3,01% (в зоне-1 — 7,45%, в п Сельцо — 6,82%) при относительно высоком удельном весе болезней органов дыхания (X класс МКБ-Х) — 32,47% (в зоне-1— 28,08%, в п Сельцо —14,21 %)

В п Сельцо отмечен относительно высокий удельный вес болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII класс МКБ-Х) — 14,49% (в зоне-1 п Красный Бор 5,73%, в зоне-2 — 4,51%) при относительно низком удельном весе болезней органов дыхания (X класс МКБ-Х) — 14,21% (в зоне-1 п Красный Бор — 28,08%, в зоне-2 — 32,47%)

" п.Кр.Кор тана-1 - - - - п Кр.Бор юна-2--п.Сельцо

Рис. 1. Удельный вес патологии в сравниваемых регионах по основным

классам МКБ-Х (%)

Самые высокие цифры общей патологической пораженности установлены у детей, проживающих в санитарно-защитной зоне (зона-1) п Красный Бор (рисунок № 2)

В остальных регионах она ниже Наиболее отчетливо эти различия прослеживаются в младшей возрастной группе, где уровень патологической пор.1женности для детей санитарно-защитной зоны (зона-1) п Красный Бор составил 3375,00%о, что выше, чем в п Сельцо — 2687,50%о и зоне-2 п Красный Бор — 2333,33%о (р<0,05) К школьному возрасту различий по общей патологической пораженности не получено

По общим результатам обследования детей установлено явное преобладание здоровых детей в п. Сельцо (8,22%) по сравнению с детьми, проживающими как в санитарно-защитной зоне п. Красный Бор (4,29% — р<0,05), так и вне ее (4,91% — р<0,05). Эти различия наиболее характерны для старшей возрастной группы, где процент здоровых детей, проживающих в п. Сельцо — 8.54%. Это выше, чем у детей зоны-1 п. Красный Бор (5,56%) и у детей зоны-2 п. Красный Бор (3,31%).

Первая группа здоровья зафиксирована у 10,27% детей п. Сельцо, что выше, чем у детей, проживающих в санитарно-защитной зоне (зона-1) п. Красный Бор (7,14%) и у детей, проживающих в зоне-2 п. Красный Бор (6,13%). Соответственно максимальное количество детей с третьей группой здоровья определено в зоне-1 п. Красный Бор — 31,43%, что выше, чем у детей за пределами санитарно-защитной зоны в (зона-2) п. Красный Бор (24,54%) и у детей п. Сельцо (28,08%). Различий по второй группе здоровья не получено.

О п.Кр.Борсан.зона О п.Кр.Бор вне санлоны □ п.Сельцо Рис. 2. Общая патологическая пораженность в сравниваемых регионах (%о)

Проведенный анализ физического развития показал, в целом сходную картину показателей физического развития детей в сравниваемых населенных Тосненского района Ленинградской области. Во всех из них с возрастом увеличивается количество детей, имеющих те или иные признаки дисхронии развития.

Тем не менее, у детей, проживающих в п. Красный Бор чаще встречаются нарушения физического развития (за пределами санитарно-защитной зоны (зона-2) п. Красный Бор — 699,39%о, в зоне-1 — 628,57%о, а в п. Сельцо — 561,64%о) — р<0,05. В п. Красный Бор чаще фиксировалось резко дисгармоничное развитие развития (зона-1 — 23,81%, зона-2 — 24,68%) по сравнению с детьми, проживающими в п. Сельцо (13,70%) — р<0,05.

Детей, проживающих в санитарно-защитной зоне (зона-1) п. Красный Бор, отличает редкая встречаемость макросоматотипа (7,94%), что меньше, чем в зоне-2 (13,92%) и п. Сельцо (11,64%) — р<0.05: низкие показатели питания (55,56%).

По антропометрическим критериям (рисунок № 3) у них чаще отмечается задержка уровня биологической зрелости по сравнению с паспортным возрастом (15%), что больше, чем вне санитарно-защитной зоны (8%) и п. Сельцо (5%).

Детям, проживающим за пределами санитарно-защитной зоны (зона-2) п. Красный Бор свойственны средние (42,94%) и высокие (29,75%) показатели питания.

Детям, проживающим в п. Сельцо свойственны высокие показатели длины тела (48,63%), высокая степень упитанности (17,12%) при сниженных показателях окружности груди. (32,19%).

100% -г"

80%

60%

40%

20%

0%-

0%

6%

6%|

85%

|8%

5%

Ускоренное Соответствие Задержка

биологическое биологического биологического

созревание

возраста

созреваиия

□ п.Кр.Бор зона-1 Рп.Кр.Бор зона-2_□ Сельцо

Рис. 3. Распределение детей по уровню биологической зрелости при использовании антропометрических критериев оценки биологического

возраста (%)

При сравнительном анализе гемограммы значимых различий в состоянии эритроцитарной системы не получено. Качественные изменения состояния лейкоцитарной системы в большей степени свойственны детям п. Красный Бор. В санитарно-защитной зоне (зона-1) — 27,69%, за ее пределами (зона-2) 38,06% детей имеют различной степени выраженности снижение уровня лейкоцитов (лейкопению), а 10,77% и, соответственно 9,68% детей — лейкоцитоз. В п. Сельцо только 8,39% детей (р<0,01) имели лейкопению и только 1,40% (р<0,01) — лейкоцитоз. Эозинофилия также в большей степени свойственна детям санитарно-защитной зоны (зона-1) п. Красный Бор. В среднем 32,31% обследованных детей этого района имели эозинофилию. В

зоне-2 таких детей 12,90% (р<0,01), а в п. Сельцо — 8,39% (р<0,001). По соотношению нейтрофилов и лимфоцитов значимых различий не получено.

Оценка фракционного состава гемоглобина в периферической крови (рисунок № 4) определила относительно высокий процент (6,82%) детей в саннтарно-защитной зоне (зона-1) п. Красный Бор, имеющих фетальный гемоглобин. В зоне-2 п. Красный Бор Г,63%) — р<0,05, и в п. Сельцо (1,30%) — р<0,01, таких детей меньше. Карбоксигемоглобинемия также чаще регистрировалась в санитарно-защитной зоне (зона-1) п. Красный Бор (76,92%) по сравнению с зоной-2 (31,11%) — р<0,001, и п. Сельцо (29,87%) — р<0,001.

А метгемоглобинемия выявлена у 34,09% детей за пределами санитарно-защитной зоны (зона-2) п. Красный Бор, что выше, чем в зоне-1 (17,95%) и в п.

Рис. 4. Отклонения во фракционном составе гемоглобина в сравниваемых

районах (%)

Детям п. Красный Бор в большей степени свойственна гипериммуноглобулинемия А (в санитарно-защитной зоне — 38,46%, вне ее — 34,04%, а в п. Сельцо 17,95% — р<0,01), гипериммуноглобулинемия С (в санитарно-защитной зоне — 10,26%, вне ее — 10,64%, а в п. Сельцо 5,13% — р<0,01).

У детей в санитарно-защитной зоне п. Красный Бор относительно чаще встречается выраженная гипериммуноглобулинемия Е (30,77%), по сравнению с детьми, проживающими вне санитарно-защитной зоны этого населенного пункта (17,02%) или в п. Сельцо (11,54%).

В п. Сельцо относительно чаще отмечена гипериммуноглобулинемия М (20,51%), по сравнению с детьми, проживающими в санитарно-защитной зоне (7,69%) п. Красный Бор или вне ее (14,90%).

По составу лимфоцитов у детей п Красный Бор относительно чаще встречается высокое содержание Т-лимфоцитов (47,50% детей в санитарно-защитной зоне, 32,61% детей за пределами санитарно-защитной зоны и только 26,92% детей (р<0,05) в п Сельцо) и низкое содержание О-лимфоцитов (56,41% детей в санитарно-защитной зоне, 51,12% детей вне ее и только 43,59% детей (р<0,05) в п Сельцо

При оценке показателей фагоцитоза у детей, проживающих за пределами санитарно-защитной зоны (зона-2) п Красный Бор относительно чаще регистрировались нарушения завершенности фагоцитоза (51,06%) по сравнению сп Сельцо (23,08%) и зоной-1 п Красный Бор (25,64% — р<0,01)

А вот по нарушениям фагоцитарной активности районы не отличались друг от друга (у 17,95% детей в санитарно-защитной зоне п Красный Бор, 21,28% детей вне ее и у 19,23% детей в п Сельцо)

При оценке гуморального иммунитета с помощью лазернокорреляционной спектроскопии слюны те или иные отклонения зафиксированы у 62,50% детей, проживающих в санитарно-защитной зоне п Красный Бор, 84,20% детей, проживающих вне санитарно-защитной зоны этого населенного пункта и у 67,40% детей, проживающих в п Сельцо

Лазернокорреляционный спектральный профиль детей, проживающих в санитарно-защитной зоне п Красный Бор представлен в основном дистрофическими (37,50%), а также интоксикационными и аутоиммунными сдвигами (по 12,50%)

Лазернокорреляционный спектральный профиль детей, проживающих вне санитарно-защитной зоны п Красный Бор представлен в основном интоксикационными (47,40%) и дистрофическими (26,30%) сдвигами

Лазернокорреляционный спектральный профиль детей, проживающих в п Сельцо представлен в основном дистрофическими (34,70%) и интоксикационными (19,20%) сдвигами

В среднем у детей п Сельцо уровень Т3 составил 2,21 ±0,67 ММ0Л7Л, в зоне-1 п Красный Бор —2,60±0,31 ммоль/л, в зоне-2 — 2,26±0,73 ММ0Л7Л Уровень Т4 в среднем в п Сельцо составил 136,71134,83 ММОл7л, в зоне-1 128,19±20,71 ММ01Ч, в зоне-2 п Красный Бор — 137,98120,22 ммаль/л Несмотря на отсутствие различий по абсолютному содержанию Тз и Т4, выявлены нарушения соотношения этих гормонов в пользу относительного преобладания уровня Т3 над Т4 у детей п Сельцо (соотношение гормонов составило 71,4714,79 у е) по сравнению с детьми п Красный Бор (52,9814,69 уе -51,72111,79 уе) — р<0,01

Содержание тиреотропного гормона ниже у детей санитарно-защитной зоны (зона-1) п Красный Бор (1,3310,88 кжы/т), чем у детей вне санитарно-защитной зоны (2,75Ю,33 м*сд/мл), и у детей, проживающих в п Сельцо (2,1210,31 МЖС7Ш)

При качественной оценке функции щитовидной железы у детей, проживающих в п Сельцо нарушений не отмечено В п Красный Бор нарушения функции щитовидной железы выявлены у 26,3% детей При этом и

гипофункция и гиперфункция щитовидной железы чаще (р<0,05) встречается у детей, проживающих за пределами санитарно-защитной зоны (зона-2) п. Красный Бор (по 10,64%), чем у детей, проживающих в зоне-1 (гипофункция у 5,13% детей, а гиперфункция не выявлена ни у одного ребенка).

При качественной оценке показателей (рисунок № 5), характеризующих дыхательные объемы (жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду) у детей, проживающих в п. Сельцо относительно чаще встречался адаптированный уровень показателей дыхательных объемов (97,2%), чем у детей, проживающих в п. Красный Бор (43,4% детей, проживающих в санитарно-защитной зоне и 48,8% детей, проживающих за ее пределами).

Рис. 5. Распределение детей по комплексному показателю дыхательных

объемов(%)

Результаты качественной оценки по показателям (рисунок № 6) бронхиальной проходимости (максимальная объемная скорость воздуха при достижении точек 25%, 50%. 75% жизненной емкости легких, коэффициент Тиффно) показали, что только 43,9% детей санитарно-защитной зоны п. Красный Бор и 52,2% детей за ее пределами имеют бронхиальную проходимость на уровне полной адаптации. В п. Сельцо таких детей 82,2% (р<0,001). Показатели бронхиальной гооходимости на уровне дезадаптации отмечены у 19,1% детей, проживающих в санитарно-защитной зоне п. Красный Бор. За ее пределами (зона-2) таких детей 1,9% (р<0,001), а в п. Сельцо — 3,8% (р<0,001).

□ п.Кр.Борзона-1 О п.крБорзона-2 □ п.Сельцо

Рис. 6. Распределение детей по показателям бронхиальной проходимости

(%)

При качественной оценке интервальных показателей электрокардиограммы у детей п. Красный Бор относительно чаще (66,0% — зона-1 и 57,3% —зона-2) встречался адаптированный уровень сердечной деятельности, чем в п. Сельцо (53,3%), хотя указанные различия статистически не достоверны. Компенсированный уровень интервальных показателей относительно чаще отмечен у детей п. Сельцо (40,0%), что несколько выше по сравнению с детьми п. Красный Бор (32,1% детей в зоне-1 и 30,7% детей в зоне-2). Декомпенсированный уровень интервальных показателей отмечен у 1,3% детей, проживающих вне санитарно-защитной зоны п. Красный Бор. Примечательно, что в остальных районах таких детей совсем не выявлено.

Данные частотного анализа вариабельности сердечного ритма (рисунок № 7) выявили наибольшее неблагополучие у детей за пределами санитарно-защитной зоны (зона-2) п. Красный Бор.

Это касается и большей величины общей мощности сердечного ритма (в зоне-2 — 75,08 гпб2, в зоне-1 — 71,38 тз2) по сравнению с детьми, проживающими в п. Сельцо (60,78 те2), и преобладания высокочастотной составляющей (в зоне-2 — 44,85±17,26 у.е., в зоне-1 — 50,00±16,19 у.е., р<0,05, у детей п. Сельцо — 38,35+13,55 у.е.), являющейся маркером вагусной активности вегетативной системы. У 4,0% детей, проживающих вне санитарно-защитной зоны п. Красный Бор выявлен декомпенсированный вариант качественной вариабельности сердечного ритма. В зоне-1 п. Красный Бор и п. Сельцо таких детей не выявлено.

Рис. 7. Распределение детей по данным качественной оценки функции вегетативной системы (%)

При комплексной оценке всех функциональных показателей наиболее не благополучная ситуация отмечена у детей, проживающих в п. Красный Бор (рисунок № 8).

В санитарно-защитной зоне этого населенного пункта только 6,5% детей можно отнести к адаптированному варианту. Практически каждый третий ребенок (32,6%) имеют декомпенсированный вариант. Соответственно 34,8% и 26,1% детей имеют компенсированный и субкомпенсированный вариант функционирования основных систем организма.

Рис. 8. Распределение детей по степени адаптации по общим результатам оценки функциональных показателей (% к итогу)

Детям, проживающим в п. Красный Бор, но за пределами санитарно-защитной зоны в большей степени свойственен компенсированный (54,4%) и субкомпенсированный (23,7%) вариант функционирования. И только 9,6% детей — полностью адаптированы, а 12,3% — декомпенсированы.

В п. Сельцо 22,4% детей имеют адаптированный, 52,8% детей компенсированный, 15,2% детей субкомпенсированный, а 9,6% детей декомпенсированный вариант функционального состояния.

Таким образом, при оценке состояния здоровья детей и по клиническим методам оценки, и по данным функциональных показателей наиболее не благоприятная ситуация складывается в п. Красный Бор, а благоприятная — в п. Сельцо. Тем не менее, использование функциональных методов диагностики позволяет более точно определить неблагополучие в состоянии здоровья ребенка, а, главное, выявить донозологические и преморбидные изменения функционального статуса.

Проведенный пошаговый дискриминантный анализ позволил определить удельный вклад нарушений функционального состояния отдельных систем в оценку состояния здоровья ребенка (рисунок № 9).

50 %п

40%

30%

20%

10%

0%

--' —т—1— * —|——-1 "" Г

Кроветворная Эндокринная Иммунная система Кардиоресп. система система система

Рис. 9. Удельный вклад изменений функциональных показателей в определение состояния здоровья ребенка

Наибольший удельный вклад в формирование здоровья ребенка отмечен для функциональных показателей, характеризующих кардиореспираторную систему в целом (интервальные показатели электрокардиограммы, функция внешнего дыхания, вариабельность сердечного ритма) - 45%.

Удельный вклад показателей, характеризующих функциональное состояние кроветворной системы (клинический анализ крови и фракционный состав гемоглобина) составил 24%, а показателей, характеризующих иммунную

(показатели иммунологического тс:та первого уровня и данные лазернокорреляционной спектроскопии ротоглоточных смывов) и эндокринную системы (показатели гормонов щитовидной железы) несколько меньше (соответственно 18% и 13%)

Выводы

1 Наличие на территории п Красный Бор «полигона захоронения жидких токсических веществ» отрицательно влияет на состояние здоровья проживающих здесь детей Это подтверждается клиническими данными — высокими цифрами общей патологической пораженное™ (2854,17%о), лабораторными показателями — различной степени выраженности отклонения в клиническом анализе-крови (у 21,75% детей), во фракционном составе гемоглобина (у 29,37% детей), различной степени выраженности дисиммуноглобулинемии (у 23,5% детей), качественные нарушения функции щитовидной железы (у 26,3% детей), а также по отклонениям функциональных показателей состояния кардиореспираторной системы (у 32,5% детей)

2 Дети, проживающие в санитарно-защитной зоне «полигона захоронения жидких токсических веществ» (зона-1) п Красный Бор имеют более низкие показатели здоровья по сравнении, с детьми, проживающими в этом населенном пункте, но за пределами санитарно-защитной зоны (зона-2) Это подтверждается клинически — данными общей патологической пораженности (зона-1 — 3375,00%о, зона-2 — 2333,33%о), лабораторно — высоким содержанием карбоксигемоглобина в крови (зона-1 — у 76,92% детей, зона-2 — у 31,11% детей) и по данным функциональных методов — по показателю нарушения бронхиальной проходимости (зона-1— у 19,1% детей, зона-2 — у 1,9% детей)

3 Оценка функционального состояния кардио-респираторной системы (определение интервальных показателей электрокардиограммы, частотный анализ вариабельности сердечного ритма, показатели функции внешнего дыхания) с учетом индивидуал оной морфофункциональной зрелости ребенка отражает его общие адаптационные возможности и коррелирует с состоянием здоровья

4 В оценке состояния здоровья эффективно сочетанное использование автоматизированной системы скрининг-диагностики «Бапив» с определением функционального состояния кардиореспираторной системы по описанным выше методам, позволяющих выявить донозологические состояния организма, что наиболее ценно для профилактической медицины

Практические рекомендации

1 По результатам осмотра и обследования детей целесообразно создание «базы данных» в медицинских учреждениях районов не только по киническим, но и по функциональным методам обследования

2 При оценке состояния здоровья детей необходимо учитывать не только данные клинического, но и данные функционального обследования

3 На «диспансерным учет» должны быть взяты не только дети с выявленной патологией, но и дети, имеющие пограничные, донозологическис состояния здоровья с выполнением плана индивидуального наблюдения

4 Полученные данные целесообразно учесть при возможном пересмотре границ санитарно-защитной зоны «полигона захоронения жидких токсических веществ» п Красный Бор

Список работ, опубликованных по теме

1 Усыченко Е Л. Адаптация детей к экологическому неблагополучию по данным оценки функциональных состояний /А Е Усыченко, М М Хомич, В В Юрьев //Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии имени И И Мечникова —СПб, 2008 —№3.—С 21-24.

2 Усыченко Е А Региональные особенности функционального состояния кардиореспираторной системы у детей / Е А Усыченко, М М Хомич //Клинико-диагностические и организационные проблемы — Сб науч трудов ЛОГУЗ ДКБ — СПб, 2003 —Том№3 — С 67-75

3 Усыченко Е А Функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей в зависимости от условии проживания / Е А Усыченко, М М Хомич, С В Кузнецова //Экология человека — медико-социальные проблемы — Сб материалов научной конференции — СПб, 2003 — С 92-94

4 Усыченко Е А Влияние медико-социальных и экологических условий жизни на физическое состояние ребенка / Е А Усыченко, М М Хомич, В В Юрьев /Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медицинской организации проблем педиатрии — Сб науч трудов к 20-летию факультета последипломного образования. — СПб, 2003 — С 324325

Подписано в печать 08 09 2008 года Формат 60x90 1/16 Бумага офсетная 80 г/мг Объем-1 п л Тираж -ЮОэкз Заказ №321 Отпечатано с готового оригинал-макета,

представленного автором, в типографии ООО агенство «РДК-принт» ИНН 7801109605 КПП 780101001 Россия, 191011, Санкт-Петербург ул Итальянская, д 12, оф 43

Актуальность исследования

Реакция организма на внешние или внутренние стимулы подробно изучались не одно столетие. Еще советский хирург В. А. Оппель отмечал, что на внешние и внутренние раздражения организм отвечает повышенным выбросом в кровь медиатора симпатической нервной системы - адреналина. У каждого человека есть своя эндокринологическая формула, своя реакция на внешнее раздражение, отличная от подобной реакции у другого человека. Приспособительная реакция — основной путь приспособления живого, способ поддержания относительно динамического постоянства внутренней среды и функционирования всех органов и систем. Ганс Селье впервые определил совокупность таких общих стереотипных ответных реакций организма на действие различных по своей природе раздражителей понятием стресс, а его клиническое проявление — общим адаптационным синдромом. Свою концепцию о стрессе и общем адаптационном синдроме он опубликовал в 1936 году, под которым понимал состояние, в котором находится живой организм при мобилизации адаптивных механизмов в ответ на действие различных по своей силе раздражителей внешней среды. Особенно актуально вопрос взаимодействия живого организма с внешней средой встал с началом эпохи научно-технического прогресса, который послужил толчком для более детального изучения взаимодействия всех систем организма в решении вопроса о реакции на внешнее воздействие, оказывающее влияние на организм человека и его здоровье (Алексеев В. П., 2002). Поэтому в 30 годы XX века, наряду с разработанной общей теорией систем, зародилась одна из наиболее продуктивных в физиологии и в нейрофизиологии поведенческого акта, теория функциональных систем П. К. Анохина (1973), который после впервые сформулированной И. М. Сеченовым (1863) проблемы единства организма с внешней средой, вскрыл ведущие механизмы этого взаимодействия. Функциональное состояние человека, его работоспособность и здоровье определяются тремя основными параллелями: уровнем функционирования, физиологическими резервами и степенью напряжения регуляторных механизмов. Не случайно, основным показателем здоровья является его адаптация. Уровень его количественно оценивается через цену адаптации (обратная зависимость), которая в свою очередь определяет степень напряжения регуляторных механизмов, возникающих на внешнее воздействие в системе человек-среда и зависящих от функциональных резервов организма (Баевский Р. Н., Берсенева А. П., 1997).

Это взаимодействие отражено в учении В. И. Вернадского. Оценивая связь социальной деятельности человека и его научного потенциала, он создал теорию о ноосферогенезе — переходе биосферы в ноосферу как следующем периоде развития планетарной оболочки, около планетарного пространства, вследствие социально-исторического развития человека. Постоянный рост потребностей человека привел к тому, что взаимодействие человека с окружающей средой поставило под угрозу существование самого человека. С течением времени становилось очевидным, что при взаимодействии человека с окружающей средой, природные ресурсы должны «достигаться» при условии сохранения целостности экосистем биосферы (Агаджанян Н. А., Воложин А. И., Субботин Ю. К., 1998, Агаджанян Н. А., 1999, Максименко JI. Д., 1999, Агаджанян Н. А., Гужвин А. П., 2000). После многочисленных научных дискуссий и проведения научных работ по поводу взаимодействия человека с окружающей средой становилось очевидным, что необходимо менять традиционное научное понимание и познание человека и учитывать не только его социальную, но и биологическую природу. Отсюда, можно сделать вывод, что в формировании здоровья человека важную роль играют региональные, этнографические, медицинские, культурные, социальные факторы, в значительной мере нивелирующие климатогеографические особенности. А адаптивность человека используется как основной показатель здоровья, особенно у детей.

Адаптация детей к различным факторам окружающей среды — сложное и еще не до конца изученное явление. Реакция адаптации — обязательный компонент патофизиологического процесса, наблюдаемого у больных и здоровых детей. Для изучения реакции адаптации необходимо динамическое наблюдение за поведением ребенка, оценка его эмоционального статуса, анализ клинической симптоматики, данных функциональных тестов, позволяющих определить состояние нервной, сердечнососудистой и эндокринной систем. Развитие реакции адаптации связывают, в основном, с воздействием тех или иных факторов на корковые образования, вегетативные нервные центры, рецепторный аппарат органов чувств, внутреннюю среду (кровь, лимфу, клеточно-молекулярные структуры), течение биоэнергетических и биоэлектрических процессов (Ахмадеев А. В., Нагаев Д. В., 1998, Боков В. К., Руссейкин Н. С., 1998, Бутова О. А., 1998, Бачерникова Л. Н., 2001). Здоровый организм, обладая запасом функциональных резервов, отвечает на стрессорное воздействие обычным, нормальным напряжением регуляторных систем (Агаджанян Н. А., Макарова И. И., 2001). Однако, даже у практически здорового ребенка в условиях покоя напряжение регуляторных систем может быть высоким, если ребенок не имеет остаточного уровня функциональных резервов. Это выражается, в частности, в высокой стабильности сердечного ритма, характерной для повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и изменения показателей дыхательной системы, а именно показателей жизненной емкости легких. Сердце и кардиореспираторная система являются весьма чувствительными индикаторами, происходящих в организме событий (Вейн А. Н., Соловьева А. Д., Колосова О. А., 1981, Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3., 1984, Блудов А. А., Воронцов В. А., 1998, Берсенева И. А., 2000, Potyagailo Е. G., Pokrovskii V. М., 2002).

Понимание этих положений и послужило основанием для создания программ массовых профилактических обследований, нацеленных на выявление ранних начальных отклонений в здоровье человека, с целью назначения профилактических мероприятий и недопущения перехода в состояние развернутого заболевания. Указанные представления были положены в основу концепции о донозологической диагностике и первичной профилактике в условиях введения диспансеризации здоровых и практически здоровых людей с учетом групп риска (Баевский Р. М., Берсеньева А. П., 1997). Однако большинство научных работ, посвященных этому вопросу, в основном, оценивали функциональное состояние и адаптацию организма взрослого человека (Дичев Т. Г., Тарасова К. Е., 1976, Гаркави JI. X., Квакина Е., Уколова Н. А., 1979, Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г., 1988, Берсенева А. П.,1991, Максимов А. Л.,1994, Бородюк Н. Р., 1998, Качеткова Н. Т., Завьялова М. Н., 2000, Паньковская Р. М., 2001). Но взрослый человек выходит из детства и всю последующую жизнь реализует тот потенциал «здоровья», интеллекта, физиологической и творческой дееспособности, которые были заложены и сформированы в детском возрасте (Воронцов И. М., 1991, 1999). А также не было научных работ, в которых бы сравнивались данные, полученные при клиническом обследовании, с данными, полученными по функциональным методам обследования, учитывая региональные особенности. Не проводилась комплексная и сравнительная оценка по данным клинических, функциональных методов, что послужило причиной для проведения данного исследования.

Цель исследования.

Научное обоснование использования комплексной оценки данных полученных по функциональным методам в выявлении региональных особенностей состояния здоровья детей.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

- 71. Провести сравнительный анализ состояния здоровья детей по данным клинических методов исследования в населенных пунктах Тосненского района Ленинградской области.

2. Провести оценку функционального состояния ряда систем: кроветворной, иммуннокомпетентной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, вегетативной по комплексу показателей в обследуемых регионах.

3. Провести комплексную оценку состояния здоровья детей по данным функциональных методов исследования и определить связь с условиями проживания.

4. Изучить особенности «функционального» состояния здоровья детей в зависимости от условий проживания.

Научная новизна и теоретическая значимость

Проведенная работа является разделом НИР кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми ГОУ ВПО СПбГПМА

Здоровье детей и методы его изучения» (шифр темы: 042 15 № госрегистрации 01200313816).

В результате проведенного исследования впервые:

1. Проведен сравнительный анализ состояния здоровья детей по данным клинических методов исследования, проживающих в населенных пунктах Тосненского района Ленинградской области.

2. Проведена комплексная оценка состояния здоровья детей по данным функциональных методов исследования и определена связь с условиями' проживания.

3. Комплексная оценка функционального состояния кардиореспираторной системы с учетом индивидуальной морфофункциональной зрелости ребенка служит отражением его общих адаптационных возможностей.

4. Используемая автоматизированная система скрининг диагностики здоровья детей по функциональным методам обследования способна выявлять донозологические состояния организма, что наиболее ценно для профилактической медицины

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти и практическое здравоохранение объективную информацию о состоянии здоровья детей Тосненского района Ленинградской области, полученную с помощью функциональных методов диагностики, позволивших выявить донозологические и преморбидные состояния организма, что наиболее ценно для профилактической медицины.

Внедрение

Результаты работы представлены и используются в лечебно-профилактической деятельности ЛОГУЗ «Детская клиническая больница», поликлиническом отделении МУЗ «Тосненская центральная районная больница».

Материалы диссертации так же используются при проведении практических занятий и чтении лекций в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка функционального состояния при инструментально-лабораторном обследовании позволяет определить региональные особенности здоровья ребенка.

2. Из функциональных показателей, характеризующих иммунную, эндокринную, сердечно-сосудистую, дыхательную, вегетативную, кроветворную системы, наиболее информативными в оценке региональных особенностей являются показатели функции кардиореспираторной системы.

Апробация работы

Материалы исследования докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Детская областная клиническая больница. Клинико-диагностические и организационные проблемы» (Санкт-Петербург, 2003). «Экология человека — медико-социальные проблемы» (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации

Основные результаты проведенного исследования отражены в 5 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 285 источников, из них 242 отечественных и 43 зарубежных.

Выводы

1. Наличие на территории п. Красный Бор «полигона захоронения жидких токсических веществ» отрицательно влияет на состояние здоровья проживающих здесь детей. Это подтверждается клиническими данными — высокими цифрами общей патологической пораженности (2854,17%о), лабораторными показателями — различной степени выраженности отклонения в клиническом анализе крови (у 21,75% детей), во фракционном составе гемоглобина (у 29,37% детей), различной степени выраженности дисиммуноглобулинемии (у 23,5% детей), качественные нарушения функции щитовидной железы (у 26,3% детей), а также по отклонениям функциональных показателей состояния кардиореспираторной системы (у 32,5% детей).

2. Дети, проживающие в санитарно-защитной зоне «полигона захоронения жидких токсических веществ» (зона-1) п. Красный Бор имеют более низкие показатели здоровья по сравнению с детьми, проживающими в этом населенном пункте, но за пределами санитарно-защитной зоны (зона-2). Это подтверждается клинически — данными общей патологической пораженности (зона-1 — 3375,00%о, зона-2 — 2333,33%о), лабораторно — высоким содержанием карбоксигемоглобина в крови (зона-1 — у 76,92% детей, зона-2 — у 31,11% детей) и по данным функциональных методов — по показателю нарушения бронхиальной проходимости (зона-1— у 19,1% детей, зона-2 — у 1,9% детей).

3. Оценка функционального состояния кардиореспираторной системы (определение интервальных показателей электрокардиограммы, частотный анализ вариабельности сердечного ритма, показатели функции внешнего дыхания) с учетом индивидуальной морфофункциональной зрелости ребенка отражает его общие адаптационные возможности и коррелирует с состоянием здоровья.

- 1054. В оценке состояния здоровья эффективно сочетанное использование автоматизированной системы скрининг-диагностики «Sanus» с определением функционального состояния кардиореспираторной системы по описанным выше методам, позволяющих выявить донозологические состояния организма, что наиболее ценно для профилактической медицины.

Практические рекомендации

1. По результатам осмотра и обследования детей целесообразно создание «базы данных» в медицинских учреждениях районов не только по киническим, но и по функциональным методам обследования.

2. При оценке состояния здоровья детей необходимо учитывать не только данные клинического, но и данные функционального обследования.

3. На «диспансерный учет» должны быть взяты не только дети с выявленной патологией, но и дети, имеющие пограничные, донозологические состояния здоровья с выполнением плана индивидуального наблюдения.

4. Полученные данные целесообразно учесть при возможном пересмотре границ санитарно-защитной зоны «полигона захоронения жидких токсических веществ» п. Красный Бор.