Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Использование фторидсодержащих зубных паст в системе профилактики основных стоматологических заболеваний у детей (планирование и эффективность)

На правах рукописи

АВРААМОВА ОЛЬГА ГЕОРГИЕВНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФТОРИДСОДЕРЖАЩИХ ЗУБНЫХ ПАСТ В СИСТЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ( ПЛАНИРОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ)

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Леонтьев

Валерий Константинович.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Алимский Анатолий Васильевич,

Иванов Владимир Сергеевич, Кисельникова Лариса Петровна.

Ведущая организация: Государственное

образовательное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального управления медико-

биологических и экстремальных проблем при Росздраве».

Защита состоится « 22 » июня 2005 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208111.01 в ФГУ «ЦНИИС Росздрава» по адресу: 119992, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС Росздрава» по адресу: 119992, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разосла(М/|» мая 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.Л.Стрекалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На протяжении многих лет теория и практика стоматологии убедительно показывают, что основные стоматологические заболевания являются в значительной степени социальнообусловленными, требуют высоких затрат на лечение, больших капитальных вложений на организацию стоматологической службы, оборудование и оснащение, подготовку кадров (Рыбаков А.И., Базиян Г.В., 1973; Алимский А.В., 1987; Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., Воронин В.Ф., 2003; Barms D.E., 1993).

Также хорошо известно, что самые современные и совершенные методы и технологии лечения не могут снизить стоматологическую заболеваемость (Пахомов Г.Н., 1982; 2002; Леус ПА, 2000; Кузьмина Э.М., 2001; WHO, 1995). Вместе с тем, на протяжении длительного времени подходы к профилактике в стоматологии достаточно хорошо изучены, этиологически и патогенетически обоснованы. Доказано, что внедрение программ профилактики в стоматологии дает гарантированный положительный результат с четко прогнозируемой эффективностью (ВОЗ, 1981; Пахомов Г.Н. Сахарова Э.Б., Колесник А.Г., 1983; Кузьмина Э.М., 1995; Леус ПА, 2000).

Снижение заболеваемости кариесом зубов на популяционном уровне может быть достигнуто с помощью интенсивной санитарно-просветительской работы и использования фторидов, том числе в составе зубных паст. При этом оба метода являются необходимыми компонентами профилактических программ ( Разумеева Г.И., Удовицкая Е.В., Букреева Н.М., 1987; Пахомов Г.Н., Ситнез Дж.Л., Леонтьев В.К. и др., 2002; WHO: Peterson L.G., Twetman S., Pakhomov G.N., 1997).

В СССР и России как методы санитарно-просветительской работы, так и методы применения фторидов в целях профилактики начали применяться в конце 50-х годов (гг. Норильск, Мончегорск). Однако эта работа никогда не достигала общегосударственного масштаба в связи с недостатком выделяемых

на эти цели средств. Вместе с тем в нашей стране накоплен достаточный опыт научно обоснованного проведения санитарно-просветительской работы и применения фторидов в целях профилактики (Габович Р.Д., Овруцкий Г.Д., 1964; Боровский Е.В., Леус ПА, 1979; Пахомов Г.Н., 1983).

Весьма небольшой опыт в нашей стране имеется по использованию фторидсодержащих зубных паст для профилактики стоматологических заболеваний, хотя известно, что в мире в ряде стран этот метод является основополагающим в профилактике кариеса зубов (Сахарова Э.Б., 1983; Леус ПА, 1993; Аширов КА., 1995; Луцкая И.К., 1998).

В бывшем СССР и до 2000 г. в России не выпускались и не использовались зубные пасты с доказательным лечебно-профилактическим действием, в особенности качественные фторидсодержащие зубные пасты. Такая ситуация была обусловлена отсутствием технологий, должного финансирования и заинтересованности государства и органов здравоохранения в производстве таких паст. Вместе с тем, к этому времени с большим успехом в ряде других стран использовали фторидсодержащие зубные пасты как высокоэффективное средство личной гигиены и профилактики кариеса, с помощью которого в ряде стран мира (США, Канада, Англия, страны Скандинавии и др.) удалось снизить заболеваемость населения кариесом (КПУ у 12-летних детей от 5-6 снизился до 1-2) (Barms D.E., 1993; Stooky G.K. et al., 1993).

Учитывая то, что в России имеются серьезные особенности социального, хозяйственного, политического характера, связанные с централизацией многих процессов, проблема широкого применения эффективных фторидсодержащих зубных паст наряду с проведением соответствующей санитарно-просветительской работы в нашей стране явилась важной и нерешенной научно-практической задачей (Леонтьев В.К., 1976). Основным преимуществом для реализации профилактических программ является возможность внедрения профилактических программ в организованных коллективах детей при наличии школьной стоматологии и государственной системы санации полости рта.

(Виноградова Т.Ф., 1985; 1987; Букреева Н.М., 1989). Вместе с тем в сегодняшних социально-экономических условиях России программы могут быть эффективными только с учетом существующей политики в сфере здравоохранения. Необходимо учитывать способы претворения программы в жизнь, вопросы планирования, методы организации, управления, мониторинг, медицинские аспекты и определение эффективности проводимых мероприятий. Получение достоверной информации об эффективности фторидсодержащих зубных паст, в особенности для детей, требует проведения многолетних клинических наблюдений.

Актуальность изучения роли и значения фторидсодержащих зубных паст в гигиене полости рта, профилактике основных стоматологических заболеваний не вызывает сомнений. Использование фторидсодержащих зубных паст является основным профилактическим средством, благодаря которому снижена распространенность заболеваний твердых тканей зубов и пародонта у сотен миллионов жителей Земли. Вместе с тем, ни СССР, ни современная Россия не имеет собственного опыта профилактики стоматологических заболеваний на основе широко применяемых образовательных программ и повсеместного использования для профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта фторидсодержащих зубных паст.

Таким образом, все это обусловило необходимость научной разработки профилактической стоматологической программы с использованием фторидсодержащих зубных паст в условиях России, разработки Школьной образовательной Программы профилактики (ШОПП) стоматологических заболеваний, накопления и анализа собственного опыта в этом аспекте. Изучение научной и практической эффективности применения фторидсодержащих зубных паст детьми в длительном клиническом исследовании на основе широкого внедрения Школьной образовательной Программы профилактики стоматологических заболеваний является актуальной научной темой для здравоохранения России.

Целью исследования являлось глубокое и длительное изучение влияния использования современных фторидсодержащих зубных паст у больших групп детей для изучения их всестороннего действия на ткани зубов и пародонта, выявления механизма и количественных параметров их гигиенического и профилактического влияния на течение начальных форм кариеса, а также внедрение системы санпросветработы в области стоматологии для снижения заболеваемости основными стоматологическими заболеваниями у детей в школах различных регионов России.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести всесторонний анализ законов, постановлений, приказов и других руководящих документов, направленных на профилактику стоматологических заболеваний в СССР и России, обобщить их достоинства и недостатки.

2. Разработать систему массовой санпросветработы по стоматологии в школах страны, систему необходимых методических пособий для детей, родителей, учителей, стоматологов, а также методику проведения уроков для реализации профилактической программы.

3. Внедрить систему проведения санпросветработы по стоматологии в школах страны на протяжении 10 лет.

4. Провести широкое проспективное клинико-эпидемиологическое исследование в группах детей на фоне контролируемой и неконтролируемой гигиены полости рта с использованием фторидсодержащих зубных паст и определить их профилактическую эффективность.

5. Изучить динамику влияния фторидсодержащих зубных паст у детей на стоматологическую заболеваемость и их профилактическую эффективность в различные сроки их использования.

6. Получить точные клинико-лабораторные данные о влиянии фторидсодержащих зубных паст на редукцию кариеса, воспалительных заболеваний пародонта и процессы реминерализации при начальном кариесе зубов.

7. Разработать и внедрить рекомендации по широкому использованию фторидсодержащих зубных паст детьми с целью снижения заболеваемости основными стоматологическими заболеваниями.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

• выполнен анализ всех имеющихся в СССР и России директивных документов, имеющих отношение к профилактике стоматологических заболеваний, выявлены их положительные стороны и недостатки, определены перспективы развития профилактических программ;

• в России разработана Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний, определены ее принципы и подходы;

• в России практически реализована Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний, в которой в течение 10 лет приняли участие более 3,5 млн. детей, десятки тысяч учителей, стоматологов, родителей;

• в России проведено массовое клиническое исследование в течение 30 месяцев по изучению профилактического влияния фторидсодержащих зубных паст на клиническое состояние полости рта и зубов и показаны его результаты;

• специальными методами изучено влияние фторидсодержащих зубных паст на процессы де- и реминерализации в полости рта, уточнен механизм их действия;

• в России проведен мониторинг фторидов при использовании фторидсодержащих зубных паст детьми в различных условиях применения и получены результаты, показывающие их безопасность применения;

• определены перспективы Школьной образовательной Программы профилактики и использования фторидсодержащих зубных паст в рамках профилактических программ в России.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

В России в 123 городах внедрена Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний, которой охвачено более 3,5 млн. первоклассников различных регионов страны.

Разработаны методические, организационные и управленческие подходы к планированию, проведению и мониторингу Школьной образовательной Программы профилактики.

Определены основные принципы проведения санпросветработы при организации массовых профилактических программ.

Определены преимущества и недостатки контролируемой и неконтролируемой гигиены полости рта.

Разработана модель проведения урока стоматологического здоровья в рамках Школьной образовательной Программы профилактики.

Уточнены механизмы действия фторидсодержащих зубных паст на состояние органов полости рта, на процессы де- и реминерализации.

Показана роль фторидсодержащих зубных паст в лечении начального кариеса зубов.

Доказано положительное влияние профилактических программ на результаты лечебной работы стоматолога.

Показана безвредность фторидсодержащих зубных паст для детей при массовом их применении и длительном использовании путем мониторинга выделения фторидов.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены на:

1. Ежегодных научно-практических конференциях СтАР (Москва, 19952005гг.)

2. Совещаниях по организации и внедрению ШОПП (Москва 1995,1997; С-Петербург 1995; Екатеринбург 1995; Новомосковск 1996, 1998; Владивосток 1997; Омск 1999; Н.Новгород 2000 и др.)

3. Всероссийской научно-практической конференции «Современная стоматология в новых условиях хозяйствования» (Сургут 1998)

4. Научно-практической конференции стоматологической ассоциации Азербайджана (1998)

5. Научно-практической конференции «Стоматология в современных условиях» (Воронеж 1999)

6. Конференциях «Янтарный край России» (Калининград 2001), «Янтарная стоматологическая палитра» (Калининград 2003)

7. Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь 2002)

8. Международных конгрессах РБ1 (Международная федерация стоматологов), Барселона 1998; ОЯСЛ (Европейская ассоциация по изучению кариеса), Барселона 1999;

9. Международном стоматологическом конгрессе стран Черноморского бассейна (Румыния, 2003)

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено 3 марта 2005 г. на совместном заседании сотрудников отделов профилактики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, имплантологии, ортопедической стоматологии, общей патологии, учебно-координационного отдела, отделения функциональной диагностики и рентгенологического отделения ЦНИИС Росздрава. По теме диссертации опубликовано 26 статей Основные положения, выносимые на защиту

1. Любые стоматологические профилактические программы должны строиться на принципах доказательной эффективности используемых средств, финансировании, подготовки и обеспечения кадрами и проводиться в условиях строгого мониторинга.

2. Разработка и использование Школьной образовательной стоматологической Программы, включающей санитарно-просветительскую работу по стоматологии с детьми в школах с привлечением детских

стоматологов, учителей, родителей является важнейшим фактором, обеспечивающим эффективность стоматологической профилактики у детей.

3. Фторидсодержащие зубные пасты обладают высокой гигиенической и профилактической активностью при основных стоматологических заболеваниях у детей в условиях длительного воздействия с устойчивой положительной и возрастающей в динамике эффективностью.

4. Фторидсодержащие зубные пасты обладают высокой лечебной эффективностью при начальном кариесе зубов, оказывают выраженное и устойчивое влияние на гигиеническое состояние полости рта, клиническое состояние белых кариозных пятен и их свойства - проницаемость и де- и реминерализацию.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материла и методов исследования, 5 глав с описанием результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Работа представлена на 252 страницах машинописного текста, включает 38 таблиц и 34 иллюстраций. Библиографический указатель включает 185 отечественных и 115 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программы, материал и методы исследования.

Проведенное исследование состоит из двух основных разделов:

1. Разработка и внедрение Школьной образовательной Программы профилактики стоматологических заболеваний на основе изучения исторического опыта и проведения ситуационного анализа формирования программ стоматологической профилактики в России.

2. Изучение профилактической и клинической эффективности длительного действия фторидсодержащих зубных паст на состояние полости рта и зубов у детей.

Были изучены официальные Государственные документы и рекомендации по профилактике стоматологических заболеваний в бывшем СССР и России, начиная с 1961 г. На основе исторического и ситуационного анализа преимуществ и недостатков профилактических стоматологических программ в России разработана Школьная образовательная Программа профилактики (ШОПП) стоматологических заболеваний. Ее целью было улучшение стоматологического здоровья детей России путем повышения уровня санитарного просвещения и использования фторидсодержащих зубных паст. Программа выполнялась стоматологами на контингенте детей 7 лет (первоклассники), с привлечением учителей и родителей. Планирование Программы осуществлялось на Федеральном, региональном и школьном уровнях. Она проходила в течение 10 лет в 123 городах России, в ней приняло участие более 3,5 млн. детей, 6 тыс. стоматологов, 38 тыс. учителей в 14 тыс. школах. Программа проводилась стоматологами в виде школьных «уроков стоматологического здоровья». На них дети получали элементарные знания по анатомии зубов, причинам, вызывающим заболевания в полости рта, необходимости профилактических мероприятий и обучались основным принципам гигиены полости рта и зубов, обучались основным принципам гигиены полости рта и зубов. После проведения урока врачом-стоматологом полученные детьми знания закреплялись учителями в течение всего учебного года. Для Программы были разработаны иллюстративные методические и учебные материалы.

Клиническое изучение профилактической эффективности фторидсодержащих зубных паст (Бленд-а-Мед, содержание фторида 1450 мг/кг) проводилось в Новомосковске (Тульская область) в течение 2,5 лет с контрольной группой (г.Узловая) в этом же регионе. Содержание фторида в питьевой воде г. Новомосковска было низким и составило 0,27 мг/л, тогда как г. Узловая находится в зоне с близкой к оптимальной концентрацией фторида в воде (0,42-0,70 мг/л). Определялась профилактическая эффективность воздействия фторидсодержащей зубной пасты на твердые ткани зубов,

состояние полости рта и пародонта, очаговую деминерализацию эмали в кариозных белых пятнах, а также проводился мониторинг обмена и выделения фторидов из организма.

Все дети, участвующие в клиническом эксперименте (958 чел.), проходили клиническое стоматологическое обследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ и с заполнением соответствующих карт. Изучали состояние полости рта и зубов (распространенность и интенсивность кариеса и заболеваний пародонта), индекс гигиены по Грину-Вермильону, наличие начального кариеса, некариозных поражений, флюороза, зубочелюстных аномалий, индекса CPI и его составляющих.

Рис. 1. Распределение детей по группам для клинического изучения профилактической эффективности фторидсодержащих зубных паст

Обследование одних и тех же детей проводилось в динамике каждые 6 мес. специально подготовленным персоналом. Диагностика стоматологических заболеваний проводилась общепринятыми стандартными методами.

Все дети, участвующие в клиническом исследовании, были разделены на 3 группы (рис.1). Первая (228 чел.) чистила зубы 2 раза в день фторидсодержащей пастой «Бленд-а-Мед» под контролем медицинского персонала в школе и дома (группа контролируемой гигиены). Вторая группа (432 чел.) также чистила зубы 2 раза в день этой же пастой, но без контроля медперсонала (группа неконтролируемой гигиены). Третья группа (группа

сравнения) - 298 чел, также обучалась гигиене полости рта, но проведение гигиены и использование зубной пасты не контролировались.

В обследуемых группах были выделены дети с начальной стадией кариеса (74 чел.). Всего было проведено три осмотра: а) исходный, до начала программы; б) через 1 год; в) через 2 года. Изучалась динамика процесса реминерализации с использованием клинико-лабораторных методов - метода определения проницаемости эмали (Аксамит Л.Т, 1973) и электропроводности эмали (Иванова Г.Г. с соавт., 1983) в области белых кариозных пятен. Изучена динамика 213 кариозных пятен, проведено 2560 анализов.

У детей, использующих фторидсодержащую зубную пасту, также изучался фактический уровень поступления фторидов в организм из всех источников по его экскреции с мочой и в группе сравнения детей по методу, разработанному А.Г.Колесником и одобренным МЗиМП РФ (1995) с целью определения попадания повышенного количества фторида в организм детей. Изучен обмен фторида у 140 детей изучаемых групп, в 350 пробах мочи и проведено 1050 определений фторида.

Все данные обрабатывались стандартными статистическими методами для выявления различий между группами, оценки динамики изучаемых показателей. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Разработка и внедрение ШО1III. Исторический опыт формирования стоматологических программ профилактики в России очень невелик. В довоенных документах, посвященных развитию стоматологии, в историческом для стоматологической специальности Постановлении Совета Министров СССР "О мерах по улучшению стоматологической помощи населению" (1961г.) многократно поддерживалась роль профилактики стоматологических заболеваний, но фактически под нею подразумевалось и рассматривалось развитие и совершенствование санации полости рта, а остальные аспекты проблемы оставались без внимания.

В приказе МЗ СССР № 370 от 14.04.1975г. " О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению " также отмечена возросшая роль санации полости рта и подчеркнуто большое значение фторирования питьевой воды для профилактики кариеса, подчеркнута необходимость разработки комплексных систем профилактики основных стоматологических заболеваний.

В Постановлении Совмина СССР от 05.11.1976г. № 916 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению", а также в появившихся за ним вслед серии приказов МЗ СССР и России (№ 1166, 1976г., № 72, 1977г., № 444, 1978г.) проблемы профилактики практически не затрагивались, в них имели место только призывы к улучшению санации полости рта. Однако в приказе МЗ СССР имелся порученческий пункт о необходимости разработки в 1977г. плана мероприятий по улучшению профилактики стоматологических заболеваний.

В фактически вышедшем в это же время совместном приказе МЗ СССР и Министерства Просвещения СССР № 885 / 143 от 14 сентября 1976г. " О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья школьников" проблеме профилактики стоматологических заболеваний не посвящено ни слова. В приказе МЗ СССР № 444 (1978г.) имеется упоминание, что в стране " крайне медленно внедряются в практику индивидуальные средства профилактики кариеса и других стоматологических заболеваний.

Таким образом, можно констатировать, что до 1979г. каких-либо научно-обоснованных внедренных или распространенных программ и систем профилактики стоматологических заболеваний в России не было.

Появление в 1979г. первой "Комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний " (методические указания, М., 1979г.) можно считать историческим поворотным пунктом отечественной стоматологической профилактики. Впервые показана необходимость разработки системы мероприятий для проведения профилактики, в том числе с привлечением других специалистов. Рекомендованы к широкому использованию таблетки

фторидов, нанесение фторлака, использование ремраствора, отмечена роль обучения гигиене полости рта.

В 1983г. был издан новый документ "Методические рекомендации по внедрению комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний в организованных коллективах детского населения " (М., 1983), в котором обобщен опыт внедрения системы профилактических мероприятий, включая работу с детьми, родителями, педагогами, выделены группы населения, без работы с которыми нельзя добиться успеха.

В 1984г. последовал приказ МЗ СССР № 670 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению". К сожалению, приказ не подразумевал соответствующего финансирования, и опять вся нагрузка по его выполнению была рассчитана на инициативу стоматологов и энтузиастов, что заведомо обрекало его на невыполнимость. Однако в нем впервые на уровне государства глубоко и всесторонне была показана роль профилактики стоматологических заболеваний.

В 1986г. МЗ СССР выпустило методические указания "Организация профилактики основных стоматологических заболеваний". Впервые затронута проблема профилактики стоматологических заболеваний в плане организации, составления и реализации Программы профилактики, показаны методы и пути их разработки, этапы, цели и задачи. Впервые в них широко использованы документы Всемирной Организации Здравоохранения и рекомендуемые ею подходы и методы. Показана роль методов массовой (популяционной), групповой и индивидуальной профилактики, санпросветработы, в том числе с помощью средств массовой информации.

В 1988г. МЗ СССР совместно с Госкомитетом по народному образованию был издан приказ № 639/271 "О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах". Одновременно с приказом вышли методические указания "Комплексная программа профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у детей ", написанная заведующим первой в СССР кафедрой профилактики

стоматологических заболеваний профессором П.АЛеусом. В описываемых документах впервые на хорошем мировом научном уровне даны рекомендации по комплексному решению проблем стоматологической профилактики в СССР, с учетом опыта ВОЗ и ряда ведущих стран мира. Подчеркнута роль рационального питания и высокого содержания углеводов, фторирования воды, необходимость широкого привлечения среднего медицинского и немедицинского персонала к решению проблем профилактики в стоматологии, показаны пути и методы работы в школах и других организованных детских коллективах. К приказу приложена схема мероприятий по организации внедрения региональных программ профилактики стоматологических заболеваний.

Наконец, последним серьезным документом советского периода был приказ МЗ СССР № 830 от 18.11.1988г. " О комплексной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000г." В нем впервые реально было оценено, что ощутимый эффект от первичной стоматологической профилактики появится лишь спустя 10-15 лет от начала внедрения, и были даны прогнозы ее эффективности. Впервые в этой программе была обрисована необходимость привлечения широких кругов населения к решению проблем профилактики в стоматологии.

В целом можно констатировать, что все приведенные выше документы эпохи социализма имели как положительные, так и отрицательные стороны. С помощью их удалось привлечь определенное внимание как руководства страны, здравоохранения и стоматологов, так и населения к проблеме профилактики стоматологических заболеваний и показать ее важнейшее значение. Вместе с тем, ни один из описанных документов не подразумевал финансирование профилактических Программ, все заботы по их реализации водружались на плечи стоматологов без дополнительных материальных ресурсов. Все это делало принимаемые профилактические программы заведомо нежизнеспособными.

Наступление эпохи перестройки, внедрение рыночных отношений, дефицит бюджетного финансирования и многие другие факторы сделали все проекты и наработки советского периода по профилактике априори невыполнимыми. Новая эра потребовала разработки совершенно других, основанных на иных принципах, подходов к профилактике стоматологических заболеваний. Они, на наш взгляд, состоят в изучении следующих проблем:

1. Анализ стоматологической заболеваемости и других эпидемиологических факторов.

2. Анализ системы оказания стоматологической помощи.

3. Оценка профессиональных (стоматологических) факторов в регионе (кадры, учреждения и др.).

4. Выбор групп населения и вероятного объема профилактической Программы.

5. Оценка политических факторов.

6. Оценка социальных факторов.

7. Экономика и финансирование.

8. Оценка местных условий и традиций.

Проведенный на вышеперечисленных принципах ситуационный анализ для планирования и выполнения профилактических программ в России привел нас к следующим выводам:

1. Политико-экономическая ситуация в России не позволит в ближайшие годы выделить централизованные бюджетные средства для профилактических программ в стоматологии.

2. Вполне вероятно выделение финансовых средств в территориях для региональных профилактических программ.

3. Возможно частичное финансирование профилактических мероприятий по линии Минздрава РФ и ФОМС, в ограниченном объеме и ограниченному контингенту.

4. В регионах возможно выделение внебюджетных (негосударственных) субсидий для профилактических программ, по линии социальных,

политических, избирательных и других мероприятий, которые следует использовать для различных, особенно популяционных методов профилактических программ в регионах.

5. Возможна широкомасштабная поддержка профилактических программ от крупных фирм, выпускающих товары для стоматологии (например, Проктер энд Гэмбл, Колгейт, Ригли, Орал-Би и др.), которые необходимо поддерживать и реализовывать.

6. В ряде территорий силами местных спонсоров и благотворителей могут быть выделены средства на финансирование «малых» профилактических программ.

7. Многие коммерческие фирмы могут пойти на серьезные проекты финансирования санпросветработы по стоматологии и др.

Таким образом, можно сделать важный вывод из проведенного анализа: в настоящее время не следует ждать централизованное планирование профилактических программ. Использование всех и всяких возможностей, больших и малых, крупных и средних, региональных и школьных, финансируемых бюджетом, ФОМС или частными организациями должны стать тактикой проведения профилактических программ в России.

В сложившихся экономических условиях нашей страны появились новые возможности организации и внедрения программ профилактики. Так, в 1994 г. Между Стоматологической Ассоциацией России и компанией «Проктер энд Гэмбл» заключено долгосрочное соглашение, предметом которого явилась Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний.

Цель программы - улучшение состояния здоровья детей России в области стоматологии путем повышения уровня санпросвещения, расширения профилактической стоматологической помощи и систематического использования фторидсодержащей зубной пасты в форме, оказывающей эффективное воздействие.

Школьная образовательная Программа профилактики основных стоматологических заболеваний адаптирована для детей 7-летнего возраста. В этой возрастной группе легко вырабатывается привычка к постоянному уходу за полостью рта.

В связи с федеральным характером школьной образовательной программы, широким охватом территорий, детей и привлеченного для ее исполнения персонала, а также ее долгосрочностью в ее основу были положены следующие принципы:

1. Легитимность.

2. Принцип сотрудничества с регионами, администрацией школ, департаментами здравоохранения и региональными стоматологическими Ассоциациями.

3. Принципы развития и расширения Программы.

4. Долгосрочность.

5. Привлечение заинтересованных групп населения.

6. Работа с организованными детскими коллективами.

7. Иллюстративность.

8. Организация и проведение уроков.

9. Учет и отчетность.

10. Поощрение участия.

На основе указанных принципов, в каждой территории от региональных органов власти получалось официальное разрешение на проведение ШОПП в школах, местные стоматологические ассоциации определяли ответственное лицо-координатора программы из числа стоматологов. Координатор организовывал всю работу по внедрению программы в регионе, взаимодействуя с Административной группой СтАР. Составлялся план работы по ШОПП, который согласовывался со всеми директорами школ и учителями первых классов, на основе чего составлялось расписание проводимых стоматологами «уроков здоровья». Об их проведении извещались родители детей. Занятие с первоклассниками проводили детские стоматологи при участии учителей, а

закрепление полученных детьми знаний в течение учебного года с использованием специального набора иллюстрированного материала проводили учителя. Комплекты хорошо иллюстрированных учебных пособий в виде книжек адаптированных для детей 7-летнего возраста, календарей чистки зубов, зубных паст и щеток, таблиц роста, песочных часов и др. доставлялись во все школы заранее соответственно количеству детей в каждой школе.

После проведения «урока» стоматологи заполняли отчет о проведении урока на специальном бланке, передавали его региональному координатору, что являлось основой общего отчета перед СтАР по проведению ШОПП в данной территории (табл. 1). По окончании учебного года региональные координаторы отчитывались перед СтАР о проведении Программы и делали заявку на следующий год с указанием количества школ, детей, классов, что являлось основой планирования объема ШОПП на следующий учебный год. По итогам года, в зависимости от количества охваченных Программой детей, стоматологические поликлиники получали поощрения в виде пломбировочных и профилактических материалов.

Таблица 1. Объем и развитие ШОПП (1995-2004 гг.)

Учебный год Города Дети Стоматологи Школы Учителя

1995/96 3 98067 382 992 3762

1996/97 19 223400 1048 2258 8714

1997/98 107 954000 6127 10706 38242

1998/99 123 842102 5226 13818 38348

1999/00 61 388805 3024 4935 15560

2000/01 47 343310 487 5252 13679

2001/02 41 315045 649 3937 11014

2002/03 33 260000 350 3600 9500

2003/04 34 246088 350 3602 9123

1995/04 123 3670817 6127 13818 38348

Таким образом, ШОПП на протяжении 10 лет показала жизненность ее принципов, оказалась полностью бесплатной для государства и позволила улучшить здоровье более 3,5 млн. детей в 123 городах России.

2. Клиническое изучение профилактической эффективности фторидсодержаших зубных паст.

Определение профилактической и лечебной эффективности фторидсодержащих зубных паст проводили в трех группах школьников: группе контролируемой гигиены (КГ), группе неконтролируемой гигиены (НЮ") и группе сравнения (ГС). Изучение клинического состояния полости рта и зубов проводилось при динамическом наблюдении детей в течение 2,5 лет с интервалом в 6 месяцев. Получены следующие результаты.

Состояние гигиены полости рта. Наибольшее значение в исследовании придавали изучению динамики индекса гигиены в группах (рис. 2). Его роль характеризуется действием двух факторов - эффективностью гигиены полости рта и связью с основными стоматологическими заболеваниями.

Исходное состояние гигиены полости рта у детей было очень- плохим во всех изучаемых группах: ИГ составил 2,20+0,24 у детей г.Новомосковска (КГ и НКГ) и 2,13+0,25 - у детей г.Узловая (ГС).

Индекс гигиены в группе сравнения за все время исследования сохранял высокие значения с незначительными колебаниями от 1,72 до 2,23 без каких-либо закономерностей в течение всего периода наблюдения.

В группе НКГ уже через 6 месяцев после начала исследования ИГ снизился до 1,57 (на 28,6%), через 12 месяцев - до 1,52 (на 30,9%), через 18 месяцев - до 1,50 (на 31,8%), через 24 месяца - до 1,43 (на 35,0%), через 30 месяцев - до 1,33 (на 39,5%). Таким образом, в течение 30 месяцев произошло постепенное уменьшение количества зубного налета на 40%, и состояние гигиены стало удовлетворительным. Оценка динамики изменений ИГ показывает некоторую тенденцию к снижению показателя в группе НКГ.

исследовання

исходно 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес 30 мес

Рис. 2. Сравнительная динамика индекса гигиены в группах.

Аналогичные, но более выраженные результаты были получены и в группе КГ. Уже через 6 мес. после начала исследования уровень гигиены в группе резко повысился, что выразилось в снижении ИГ с 2,20 до 1,29 (на 41,4%), через 12 месяцев - до 0,98 (на 55,4%), через 18 месяцев - до 0,79 (на 64,1%), через 24 месяца - до 0,69 (на 68,6%), через 30 месяцев - до 0,44 (на 80,0%). Таким образом, в группе КГ гигиеническое состояние улучшилось в 5 раз, и достигло хорошего уровня.

Улучшение гигиенического состояния полости рта явилось одним из важнейших факторов, обеспечивающих снижение прироста заболеваемости кариесом зубов и улучшение состояния пародонта в нашем исследовании.

Клиническая характеристика динамики состояния полости рта у детей изучаемых групп. Распространенность кариеса зубов у 9-10-летних

школьников г. Узловая в начале исследования составляла 59%. За 2,5 года она возросла до 77,3% (на 18,3%). В г. Новомосковске исходная распространенность кариеса зубов была 67,9%, что на 11,5% выше, чем в г. Узловая (рис.3, табл.2).

Распространенность , «аржса,% I - VI - Сроки

распространенности отношению к контролю, %

Рис. 3. Динамика показателей заболеваемости кариесом зубов в обследуемых группах.

В группе сравнения за 30 мес. проведения исследования индекс КПУ у обследованных детей вырос на 89,1% (0,46 зуба в год). При этом увеличение индекса, в основном, происходило за счет вовлечения в процесс новых, ранее здоровых зубов. Очаговая деминерализация эмали не имела тенденции к снижению. Индекс гигиены за это же время колебался незначительно и оставался неудовлетворительным (2,13+0,25 в начале и 1,72 - 2,23 в течение работы).

Распространенность заболеваний пародонта (по индексу СР1) весьма велика и составляет 90,5 - 99,7%. При этом число здоровых секстантов при первом осмотре было 0,17+0,10 и к концу исследования возросло до 0,85+0,17 без какого-либо лечения. Число секстантов с кровоточивостью десен за 30 мес. снизилось почти на 20%, а количество секстантов с зубным камнем возросло в 5 раз. Все это свидетельствует о высокой заболеваемости пародонта в обследуемой группе и незначительной ее динамике без лечения.

Таблица 2. Динамика показателей состояния пародонта и гигиены полости рта в обследуемых группах

Изученные Группа с завнения Группа НКГ Группа КГ

показатели Исходные данные Через 30 мес Исходные данные Через 30 мес Исходные данные Через 30 мес

Распространенное ть заболеваний пародонта, % 99,7 97,2 98,8 92,8 98,8 56,6

Число здоровых секстантов 0,17+0,10 0,8510,17 0,37+0,23 1,29+0,21 0,37+0,23 4,0910,89

Число секстантов с кровоточивостью 5,75+0,62 4,72+1,03 5,47+0,61 4,45+0,50 5,47+0,61 1,85Ю,04

Число секстантов с зубным камнем 0,08+0,06 0,42+0,09 0,16+0,06 0,21+0,04 0,1610,06 0,06+0,02

Общее число пораженных секстантов 5,83+0,61 5,41+1,13 5,63+0,65 4,66+0,53 5,63+0,65 1,92+0,41

Индекс гигиены 2,13+0,25 2,02+0,41 2,20+0,24 1,33+0,17 2,20+0,24 0,44+0,09

За изучаемый период распространенность кариеса в группе НКГ выросла на 15,9%. Редукция прироста распространенности кариеса в группе НКГ составила 24,5% по сравнению с г.Узловая. Характерно, что этот эффект достигнут в последний год исследования, что свидетельствует о постоянном «накоплении» эффективности действия зубной пасты в этой группе.

Индекс КПУ за 30 мес. наблюдения возрос на 67,5%, особенно интенсивно в первые 6 мес. (рис 4). В группе сравнения за указанный период прирост индекса КПУ составил 89,1%. Таким образом, редукция прироста индекса КПУ за все время наблюдения составила 28,7%, и эффективность редукции накапливалась постепенно, усиливаясь к концу наблюдения. Данные по индексу КПУп близки к таковым по индексу КПУ, но они несколько ниже. Сравнение индексов КПУ и КПУп в этой группе с группой сравнения показывает, что при профилактике кариеса с использованием фторидсодержащих зубных паст при неконтролируемой гигиене полости рта в большей степени поражаются уже ранее пораженные зубы.

Рис. 4. Показатели динамики индекса КПУ в обследуемых группах.

Проводимая профилактическая программа оказала заметное влияние и на показатели лечебной работы (рис 5) Индекс К в группе с НГ снизился с 1,06 до 0,78 Одновременно индекс П возрос втрое с 0,69 до 1,92 без изменения индекса У. Таким образом, проводимая Программа улучшила условия и эффективность работы стоматологов, так как подобного эффекта в группе сравнения не наблюдалось

Рис 5. Показатели динамики эффективности лечения в обследуемых группах.

В состоянии пародонта в группе НКГ произошли серьезные изменения. В группе наблюдалось снижение распространенности заболеваний пародонта на 2-11 %. При этом число здоровых секстантов возросло до 0,9-1,0, число секстантов с кровоточивостью снизилось с 5,47 до 4,45, количество секстантов с зубным камнем не изменилось, а суммарное количество пораженных секстантов снизилось на 20%. В группе сравнения эти показатели сильно не отличаются, за исключением некоторого роста накопления зубного камня.

Таким образом за 30 мес. распространенность кариеса выросла с 67,5% до 78,5%, то есть всего на 10,6%. В группе сравнения за этот период он возрос на 18,3%, а в группе с неконтролируемой гигиеной полости рта - на 15,9% (рис.6). Различие между группой сравнения и неконтролируемой гигиеной полости рта составила 58%. Таким образом, редукция прироста заболеваемости кариеса является одним из важнейших результатов реализации профилактической Программы с использованием фторидсодержащих зубных паст. Результаты означают, что при проведении ПП с контролируемой гигиеной полости рта 77 школьников из каждой тысячи не заболеют кариесом, им не потребуется стоматологическая помощь, резко возрастает медицинская и экономическая эффективность Программы.

Рис. 6. Эффективность профилактической Программы по данным редукции распространённости кариеса.

Индекс КПУ в группе с контролируемой гигиеной вырос за время наблюдения на 43%, тогда как в группе с неконтролируемой гигиеной - на 63,5%, а в группе сравнения - на 89,1% (рис 3) Таким образом, редукция прироста интенсивности кариесом в группе детей с контролируемой гигиеной вдвое ниже, чем в группе сравнения Это означает, что число новых кариозных поражений у детей, использующих фторидсодержащую зубную пасту с контролируемой гигиеной полости рта, было в 2 раза ниже, чем в группе детей, не применявших такие пасты

Новые кариозные поражения у детей, участвующих в профилактической программе, в основном, появляются на ранее уже пораженных зубах, а профилактический эффект главным образом проявляется путем увеличения числа детей, не пораженных кариесом, а также путем сохранения здоровых зубов у пораженных кариесом детей Влияние же профилактики на прирост новых поверхностей у пораженных кариесом зубов не велик

Группа сравнения

Рис. 7. Динамика индексов показателей кариеса в обследуемых группах.

В этой же группе программа профилактики оказала серьезное влияние на лечение стоматологических заболеваний Созданный резерв времени, благодаря проведению профилактики, позволил снизить долю кариозных зубов с 1,06 до

0,57 в индексе КПУ, а в индексе КПУп с 1,48 до 0,79, тогда как количество запломбированных зубов по индексу КПУ возросло с 0,60 до 1,81, а по индексу КПУп - с 0,59 до 2,50 (рис. 7). Ничего подобного в группе сравнения не наблюдалась. На наш взгляд, основная причина данного факта состоит с том, что в условиях профилактики стоматологической Программы за счет снижения прироста распространенности и редукции интенсивности кариеса зубов у стоматологов появляется достаточно времени, чтобы справиться с уменьшившимся приростом кариеса, уделять больше времени качеству стоматологического лечения.

В группе с контролируемой гигиеной гигиеническое состояние полости рта за 30 мес. улучшилось в 5 раз. Несомненно, что данный фактор является одним из важнейших, обеспечивающих снижение распространенности и прироста кариеса зубов и улучшение состояния пародонта.

Число здоровых секстантов в результате проведения контролируемой гигиены с использованием фторидсодержащей зубной пасты распространенность заболеваний пародонта снизилась с 98,8% до 56,9% (табл.2) Число здоровых секстантов выросло с 0,37 до 4,09. Число пораженных секстантов снизилось до 1,92 (на 65,9%). Количество секстантов с кровоточивостью уменьшилось почти втрое.

Таким образом, за 30 мес. достигнут значительный успех в улучшении состояния пародонта у детей с контролируемой гигиеной полости рта: заболеваемость снизилась почти вдвое, количество здоровых секстантов пародонта возросло более чем в 10 раз, а число пораженных секстантов пародонта снизилось на 2/3.

Изучение влияния контролируемой и неконтролируемой гигиены полости рта на процессы реминерализации зубов проводилось на естественной модели нарушения равновесия процессов де- и реминерализации в полости рта - детях с начальным кариесом зубов (очаговой деминерализацией). Степень и уровень нарушения этих процессов, а также их диагностика определялись клинико-лабораторными методами: метод определения нарушения проницаемости эмали

и метод определения электропроводности. При этом определялись качественные и количественные изменения. К качественным изменениям относились: развитие на месте кариозного пятна кариозной полости, полное исчезновение пятна, нормализация проницаемости эмали, нормализация электропроводности эмали. К количественным показателям относились динамические колебания размеров пятна, проницаемости и электропроводности.

Исходное состояние кариозных пятен во всех трех группах было одинаковым (табл. 3). Через 1 год произошло некоторое снижение проницаемости в группе сравнения, и гораздо большая (р<0,05) нормализация в группах с контролируемой и неконтролируемой гигиеной полости рта с использованием фторидсодержащих зубных паст.

Таблица 3. Результаты изучения проницаемости и электропроводности эмали в участках очаговой деминерализации у детей обследуемых групп

Группа сравнения Группа НКГ Группа КГ

Проницаемость Исходно Через 1 год Через 2 года 6,24+0,22 4,96+0,27 3,29+0,18 6,53+0,24 3,57+0,24 2,34+0,19 б,39+0,28 3,27+0,26 1,91+0,08

Электропроводность Исходно Через 1 год Через 2 года 1,77+0,07 1,76+0,07 1,95+0,10 1,48+0,05 1,33+0,09 1,06+0,08 2,21+0,06 1,25+0,09 1,03 +0,08

Через 2 года произошло дальнейшее снижение изучаемого показателя в контроле, и существенно большее (р<0,05) в группах с профилактикой, особенно при контролируемой гигиене. За 2 года проведения профилактической программы произошла значительная нормализация электропроводности эмали, особенно по минимальным показателям, что свидетельствует о большей эффективности профилактики в этой группе зубов.

Особенно важными и показательными оказались качественные сдвиги в состоянии начального кариеса в процессе профилактики (Рис.8).

Как следует из него, белое кариозное пятно в кариозную полость перешло в 20% случаях в группе сравнения и при неконтролируемой гигиене и лишь в 4,2% - при контролируемой гигиене полости рта.

Исчезновение белых кариозных пятен не произошло ни в одном случае в группе сравнения, тогда как это явление наблюдалось у 31,8% детей с неконтролируемой гигиеной полости рта и почти у половины - с контролируемой гигиеной. Столь же важны различия и в нормализации электрометрических показателей. Таким образом, профилактическая программа с использованием фторидсодержащих зубных паст оказывает сильнейшее влияние на процессы реминерализации эмали и способствует изменению начального кариеса зубов и нормализации качественного и количественного показателей эмали.

I II III

I - переход кариозного пятна в кариес

II - исчезновение окрашивания пятна

III - нормализация минерализации

Рис. 8. Качественные изменения в состоянии начального кариеса в обследуемых группах за период исследования.

Интересны данные положительной динамики изучения показателей свойств эмали в обследованной группе. Как следует из нее, имеются серьезные отличия между группами с профилактикой и без нее, причем в группе с контролируемой гигиеной положительная динамика показателей состояния эмали отличается в 71-95%.

Таким образом, убедительно показан профилактический механизм влияния фторидсодержащей зубной пасты на состояние зубов. Он заключается в нормализации процессов де- и реминерализации в полости рта и в положительных сдвигах в нарушенных при кариесе свойствах эмали.

Для проверки или отрицания возможности попадания повышенного количества фторида в организм детей при использовании фторидосодержащих зубных паст из-за заглатывания их детьми в процессе чистки зубов проведено исследование детей, участвующих в Программе с контролируемой и неконтролируемой гигиеной полости рта фторидосодержащей зубной пастой в зоне с заведомым дефицитом фторида в окружающей среде и при потреблении воды с близким к оптимальному (0,7 мг/л) содержанием фторида.

Результаты изучения данных мониторинга экскреции фторида с мочой в группах (НКГ и КГ, г.Новомосковск), использовавших фторидсодержащие зубные пасты и данные в группе сравнения (г.Узловая), где содержания фтора в питьевой воде существенно выше, представлены в таблице 4.

Таблица.4. Суммированные данные суточного поступления фторида (СПФ) в организм детей и интегральной суточной экскреции фторида с мочой (ИСЭФМ) у детей обследуемых групп

Группа СПФ, мг ИСЭФМ, мг

КГ (п=35) 0,818+0,035 0,409+0,017

НКГ (п=32) 0,840+0,035 0,419+0,019

ГС (п=34) 0,827+0,034 0,414+0,017

Экскреция фторида в группах КГ и НКГ оказалась на одном уровне. Это убедительно свидетельствует, что значимого заглатывания фторидсодержащей

зубной пасты детьми в ходе профилактической Программы не происходило. Это позволяет констатировать полную безвредность и безопасность применения фторидсодержащей зубной пасты детьми в долгосрочных программах.

Аналогичные описанным выше результатам данные получены и при использовании других фторидсодержащих зубных паст (Новый Жемчуг, Dental Dream Anticaries и др.), что свидетельствует об общих принципах и механизмах их влияния на органы полости рта.

Таким образом, основным результатом выполненной работы является доказательство эффективности ШОПП и использования для профилактики стоматологических заболеваний фторидсодержащих зубных паст в условиях России Очень важно, что проведение этих мероприятий возможно при минимальном финансировании (затраты на подготовку иллюстративного материала, обучение и поощрение участников программа) при условии привлечения к их выполнению общественных организаций, стоматологической общественности страны и региональных органов власти. Это специфические условия для России, но они позволяют сформировать на федеральном и региональных уровнях эффективную Программу профилактики в масштабе страны.

Привлечение к ШОПП большого числа специалистов-стоматологов, организаторов, учителей, вспомогательный медицинский персонал - все это является важным событием в условиях рыночных отношений. Массовая поддержка Всероссийской Школьной образовательной Программы профилактики, как минимум, свидетельствует о следующем:

1. Сущность стоматологической ШОПП понятна различным группам населения, они ее принимают и считают полезной.

2. ШОПП гармонично включилась в процесс преподавания в школах и не вызвала неодобрения со стороны преподавателей, родителей и детей.

3. Детские стоматологи в России высоко оценили роль ШОПП, приняли ее и показали высокий профессионализм, хорошие организаторские качества при ее выполнении, увидели ее необходимость для детей и для стоматологической специальности. В работе также получен ряд результатов, позволяющих шире и глубже взглянуть на проблемы профилактики в России и ее перспективы.

Одним из таких результатов является широкое понимание механизма профилактического воздействия зубных паст, их связи с лечением кариеса зубов и эффективностью лечения.

В профилактическом воздействии зубных паст на органы полости рта определены следующие механизмы:

1. Под влиянием гигиены полости рта происходит значительное улучшение индекса гигиены, что ведет к резкому улучшению состояния пародонта.

2. Профилактика процесса деминерализации и усиление процесса реминерализации ведет к предупреждению новых случаев кариеса зубов (у 77 чел. из 1000) и предотвращает поражение здоровых зубов у пораженных кариесом зубов детей.

3. В результате активизации процесса реминерализации происходит излечение начальных форм кариеса и предотвращение появления вторичного кариеса.

4. Происходит выраженная нормализация процесса проницаемости, что также способствует профилактике кариеса и излечению очаговой деминерализации.

В целом, механизм клинического воздействия фторидсодержащих зубных паст гораздо более широк и разносторонен. Показано, что улучшение гигиены полости рта ведет к резкому улучшению состояния пародонта и повышению резистентности твердых тканей зубов. Снижается распространенность заболеваний пародонта, происходит увеличение числа здоровых секстантов и

уменьшение числа пораженных секстантов, происходит уменьшение зубного налета и снижение кровоточивости.

Уменьшение или ликвидация зубного налета и реминерализующее воздействие зубной пасты привело к снижению распространенности кариеса зубов, уменьшению кариесогенной среды в полости рта, уменьшению поражения здоровых зубов и некоторому снижению вторичного кариеса.

Наконец, особым результатом нашей работы было изучение влияния профилактики стоматологических заболеваний с использованием фторидсодержащих зубных паст на результаты лечения кариеса, которые привели к выраженному увеличению профессиональных возможностей стоматологов и высвобождению у врача дополнительного времени, что привело к значительному (в несколько раз) увеличению числа запломбированных зубов и снижению числа кариозных зубов. Характерно также, что одновременно происходит относительное увеличение вторичных кариозных поражений. Эти данные показали, что профилактика заболеваний здоровых зубов гораздо более эффективна, чем профилактика вторичных кариозных поражений, воздействие фторидсодержащих зубных паст на которые не столь активно.

Одновременно полученные в результате исследования данные позволяют наметить ряд рекомендаций, позволяющих значительно повысить эффективность как самой профилактики стоматологических заболеваний, так и стоматологической помощи детскому населению в целом. Первая и, вероятно, самая главная рекомендация заключается в необходимости начинать профилактику стоматологических заболеваний с помощью фторидсодержащих зубных паст с 5-6-летнего возраста. Нами получены убедительные результаты, что фторидсодержащая зубная паста, в первую очередь, влияет на сохранение интактных здоровых зубов. Поэтому, если начинать применение фторидсодержащих зубных паст с более раннего возраста, когда все постоянные зубы еще здоровы, вероятность сохранения стоматологического здоровья детей гораздо выше. Механизмы клинических проявлений эффективности фторидсодержащей зубной пасты представлены на рисунке 9.

Рис. 9. Механизм клинического влияния фторид со держащих зубных паст на состояние полости рта.

Существующие методы контроля с участием медицинского персонала удорожает проводимую работу и не всегда возможен при больших объемах профилактических программ. Необходим поиск и разработка простых, удобных и доступных методов контролируемой гигиены полости рта, и решение этой задачи следует считать наиболее важной.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ литературы показал, что единственным методом, позволяющим снизить заболеваемость основными стоматологическими заболеваниями, является профилактика. Особенно эффективны коммунальные методы профилактики в стоматологии и методы профилактики с использованием фторидсодержащих зубных паст.

2. Анализ всех вышедших в СССР и Российской Федерации постановлений и приказов по стоматологии показал, что фторидсодержащие зубные пасты в нашей стране не производились. Основным недостатком планировавшихся программ профилактики в СССР и России было отсутствие их финансирования и специально подготовленных кадров, а реализация постановлений и приказов Минздрава и Минпроса по профилактическим программам в стоматологии было возложено только на стоматологов.

3. В Российской Федерации в 1994 году была разработана Школьная образовательная Программа профилактики основных стоматологических заболеваний, запланированная на 10 лет, основной целью которой явилось улучшение состояния стоматологического здоровья детей путем повышения уровня санитарно-просветительской работы, расширения стоматологической профилактической помощи с систематическим использованием фторидсодержащей зубной пасты. Программа была реализована за период с 1994 по 2004 гг. в 129 городах России с привлечением региональных администраций, органов образования и здравоохранения. В ней участвовали более 3,5 млн. детей 7-летнего возраста (первоклассников) из 14 тыс. школ, 6 тыс. врачей-стоматологов, 38 тыс. учителей, а также родители детей. Программа была внедрена в виде школьных уроков стоматологического здоровья.

4. В условиях проживания в средней полосе России с содержанием фторида в питьевой воде близкому к оптимальному (0,7 мг/л) с удовлетворительным уровнем оказания стоматологической помощи и без проведения стоматологических профилактических программ у детей 9-летнего возраста распространенность кариеса зубов составила 59% (КПУ=1,29+0,18; КПУп=1,74+0,45; средний прирост распространенности кариеса зубов составил 7,3%; прирост интенсивности - 35,6%. Начальный кариес зубов (очаговая деминерализация) встречался у 36,0% детей и за 2,5 года не наблюдалось тенденции к нормализации. Распространенность заболеваний пародонта была очень велика (90,6 - 99,7%) при постоянном естественном

увеличении числа здоровых секстантов за период наблюдения от 0,17±0,10 до 0,85±0,17, число секстантов с кровоточивостью снизилось с 5,75±0,62 до 4,72± 1,03, число секстантов с зубным камнем постоянно росло с 0,08 до 0,42. Состояние гигиены полости рта по индексу гигиены в течение всего периода было неудовлетворительным (1,73-2,23).

5. У детей г. Новомосковска, проживающих в аналогичных условиях, но на фоне низкого содержания фторида в питьевой воде (0,27 мг/л), распространенность кариеса зубов у детей 9-летнего возраста составила 67,9%, индекс КПУ - 1,67±0,23, КПУп - 2,11±0,25, что на 11,5%, 29,5%, 21,3% соответственно выше, чем в г. Узловая. Очаговая деминерализация наблюдалась у 42,9% детей, что близко к группе сравнения. Состояние гигиены полости рта по индексу гигиены было неудовлетворительно у детей г. Новомосковска - 2,20±0,24. Распространенность заболеваний пародонта - 98,8%, что незначительно отличается от этого показателя в группе сравнения. Число здоровых сектантов составило 0,37±0,23, число секстантов с кровоточивостью - 5,47±0,61, число секстантов с зубным камнем - 0,16±0,06.

6. Контролируемая гигиена полости рта с использованием фторидсодержащей зубной пасты Бленд-а-мед приводит к существенному изменению показателей стоматологической заболеваемости, что проявилось в редукции прироста распространенности кариеса зубов у детей с контролируемой гигиеной. Распространенность кариеса за 2,5 года возросла на 10,6% по абсолютным показателям или на 15,6% относительно исходного уровня, в то время как группе сравнения этот показатель вырос на 18,3% или на 31,0% соответственно. В результате реализации программы 77 детей из каждой 1000 не заболевали кариесом, прирост интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ в этой группе составил 0,72 (43,1%), тогда как в группе сравнения при более благоприятных фоновых условиях этот показатель вырос на 1,15 (89,1%), что более чем в 2 раза выше, чем у детей с контролируемой гигиеной полости рта, первые признаки редукции кариеса

наблюдались уже через 6 месяцев (11%), далее этот показатель неуклонно возрастал и превысил 50%.

7. Контролируемая гигиена полости рта привела к значительному улучшению уровня гигиены полости рта и состоянию пародонта. Уже через 6 месяцев после начала исследования индекс гигиены снизился с 2,20 до 1,29, а через 2,5 года достиг 0,44 (снизился в 5 раз), тогда как в группе сравнения он остался неизменным; близкие по значимости результаты получены в отношении состояния пародонта. За 2,5 года число здоровых секстантов в группе возросло с 0,37 до 4,09, количество секстантов с кровоточивостью снизилось с 5,47+0,61 до 0,06+0,02. За этот же период в группе сравнения все указанные показатели незначительно улучшились, а показатели зубного камня - ухудшились.

8. Неконтролируемая гигиена полости рта с использованием фторидсодержащих зубных паст показала аналогичные, но менее выраженные результаты профилактики кариеса зубов и состояния пародонта, что и контролируемая гигиена, положительный эффект накапливался медленнее и не был столь значительным; редукция прироста распространенности кариеса зубов оказалась равной 5,3% против 7,6% в группе с контролируемой гигиеной. Редукция прироста интенсивности кариеса зубов составила 28,7% против 51,6% в группе с контролируемой гигиеной, а улучшение до 17,1% отмечено только в срок через 18 месяцев от начала исследования; аналогичные результаты получены по уровню гигиены и состоянию пародонта. Индекс гигиены в данной группе снизился до 1,33+0,17 (2,02+0,41 в группе сравнения), число секстантов с кровоточивостью уменьшилось с 5,47 до 4,45, количество секстантов с зубным камнем не изменилось.

9. Профилактическая Программа оказала значительное влияние на результаты лечения кариеса зубов. Прирост кариеса зубов в группе сравнения, в основном, происходил за счет вовлечения в процесс ранее здоровых зубов (80%) у лиц с кариесом, лишь в 20% случаев он возрастал за счет поражения

кариесом ранее свободных от него детей; при неконтролируемой гигиене в значительной мере кариесом поражаются уже ранее пораженные зубы, в то время как в других зубах поражение происходит за счет прироста распространенности кариеса. В индексе КПУ доля К снизилась с 1,06 до 0,78, а П возросла с 0,60 до 1,92 (более чем на 300%). Одновременно составляющая К по отношению к Кп возросла с 0,98 до 1,35, тогда как в группе сравнения это соотношение не изменилось. В группе детей с контролируемой гигиеной полости рта прирост интенсивности кариеса происходил за счет нового поражения ранее пораженных зубов, где прирост по составляющим Кп и К составил 1,59 против 1,26. Количество пораженных зубов снизилось по составляющей К в 1,85 раза, по составляющей Кп - в 4 раза, а соотношения К/П и Кп/Пп уменьшились соответственно в 6 и 8 раз. За счет снижения прироста распространенности и интенсивности кариеса зубов при профилактике значительно увеличились возможности лечения зубов стоматологом и оздоровления полости рта, что привело к весомым лечебным результатам.

10. Изучение процессов де- и реминерализации в группе сравнения при профилактике кариеса с использованием фторидсодержащих зубных паст при начальном кариесе зубов (очаговая деминерализация) показало, что частота качественных изменений в состоянии эмали в группе сравнения характеризуется переходом 20% пятен в кариес, а случаев исчезновения окрашивания пятна и нормализации электропроводности эмали не наблюдалось. В группе с контролируемой гигиеной лишь 4,2% пятен перешли в полости, в 45,8% пятен полностью нормализовалась проницаемость эмали, в 12,6% нормализовались электрометрические показатели. В группе с неконтролируемой гигиеной качественные изменения в эмали значительно лучше, чем в группе сравнения, но хуже относительно группы с контролируемой гигиеной. Анализ количественных показателей свойств эмали в участках очаговой деминерализации свидетельствует о значительном положительном изменении (до 100% пятен)

по проницаемости и электропроводности эмали при контролируемой гигиене, тогда как 35,5% всех показателей свойств эмали в группе сравнения носят только отрицательный характер.

11. Мониторинг экскреции фторида в изучаемых группах показал, что уровень его потребления, в первую очередь, зависит от содержания фторида в питьевой воде. Длительное (в течение 2,5 лет) использование фторид со держащей зубной пасты для гигиены полости рта не привело даже к незначительному увеличению уровня экскреции фторида, что свидетельствует об отсутствии противопоказаний к долгосрочному использования фторидсодержащей зубной пасты и демонстрирует только их местное профилактическое воздействие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В широкую практику для внедрения рекомендуется Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний и региональные программы профилактики кариеса с использованием фторидсодержащих зубных паст.

2. Для планирования профилактических программ предлагается широко использовать средства фирм, выпускающих и торгующих фторидсодержащими зубными пастами, а также привлекать территориальные организации СтАР, проводить целевое обучение персонала для организации, мониторинга и контроля за ходом реализации Программы.

3. Все планируемые профилактические стоматологические мероприятия обязательно необходимо легитимизировать, без этого нельзя планировать их применение.

4. В профилактические стоматологические программы с использованием фторидсодержащих зубных паст у детей обязательно надо вовлекать родителей, педагогов и врачей-стоматологов.

5. В качестве мер, повышающих эффективность профилактического действия фторидсодержащих зубных паст, необходимо рекомендовать их

использование с более раннего возраста (до 5-6 лет), так как этот метод продемонстрировал защиту от поражения кариесом, в первую очередь, здоровых зубов.

6. Для реализации образовательных программ профилактики стоматологических заболеваний рекомендуется использовать набор иллюстративных учебных и методических материалов, разработанных для указанных целей.

7. Рекомендуется широко использовать контролируемую гигиену полости рта как наиболее действенный метод повышения эффективности программ профилактики с использованием фторидсодержащих зубных паст.

8. Анализ всех полученных результатов позволяет рекомендовать для внедрения в широкую практику Школьную образовательную Программу профилактики основных стоматологических заболеваний в представленном виде и использование эффективных фторидсодержащих зубных паст для гигиены полости рта у детей.

9. Необходимо совершенствование методов самоконтроля гигиены полости рта и широкое их внедрение среди населения России.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Образовательная профилактическая программа для России // Вестник стоматологии. - 1995. - № 10(34). - С. 1.

2. САО + Проктер энд ГЭМБЛ = здоровье детей // Медицинские новости. -1996.-№6(21).-С. 4.

3. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта // Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере.- Архангельск, 1996. - С. 20-27 (В соавт. с А.И. Грудяновым, О.А. Фроловой и др.).

4. Основные направления и принципы Школьной профилактической Арограммы Стоматологической Ассоциации (Общероссийской) // Сб. научных работ: Медицинскому стоматологическому институту - 75 лет. -М., 1997.-С.236-237.

5. Принципы профилактики основных стоматологических заболеваний // Экспериментальная и клиническая стоматология. - Алматы, 1998. - С. 20-27. (В соавт. с А.И.Грудяновым, О.А. Фроловой, СБ. Десятник).

6. Процессы реминерализации и проницаемости эмали зубов при гигиене полости рта // Проблемы стоматологии. - Алматы, 1998. - № 2. - С. 55-57.

7. School programme in Novomoscowsk. Russia: Impact on oral health after one year // 86 World Dental Congress, FDI - 98. - Barselona, 1998. - P. 47. (B соавт. с V. Leontiev).

8. О стратегии и планировании стоматологической профилактики в условиях переходной стоматологии // Стоматология. - 1998. - Т.77, № 4. - С. 25-26. (В соавт. с В.К. Леонтьевым).

9. Перспективы разработки профилактических стоматологических программ в России (исторический и ситуационный анализ) // Стоматология. - 1998.- Т. 77, № 2. - С. 11-18. (соавт. Леонтьев В.К.).

10. Санитарно-гигиеническое воспитание и обучение населения в программах профилактики стоматологических заболеваний // Стоматология: Материалы IV съезда Стоматологической Ассоциации России.-1998.-Спец.выпуск.- С.41

11.Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний в Новомосковске (Тульской обл.): влияние на здоровье полости рта спустя один год // Стоматология для всех. - 1998. - № 4(5). -С. 23-27 (соавт. Леонтьев В.К.).

12.Отечественные программы профилактики в стоматологии // Наука -практике: Материалы научной сессии ЦНИИС, посвященные 35- летаю института. - М., 1998.- С. 42-46.

13.Динамика начального кариеса при использовании фторидсодержащей зубной пасты (Результаты Школьной образовательной Программы профилактики стоматологических заболеваний в г.Новомосковске Тульской области) // Янтарный край России. Стоматология XXI век: Науч.-практ.конф. стоматологов.-Калининград,1999.- С.3-4.

14.Processes of remineralization and permeability of dental emanel in different oral procedures // Caries Res.-1999.-Vol. 33, N 4.-P.315.

15.Процессы минерализации и проницаемости эмали зубов при гигиене полости рта // Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России. -М., 1999.-С.З9-40.

16.Коррекция комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта для детского населения Самарской области // Актуальные вопросы современной стоматологии: Материалы Международного симпозиума, посвящ. 45-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. - Самара, 2000. - С.35-41 (соавт. Леонтьев В.К.Хамадеева A.M.).

17.Сравнительная оценка влияния некоторых фторидсодержащих зубных паст на состояние полости рта // Стоматология для всех. - 2000. - № 4. -С. 44-46.

18.Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний: 5 лет успешной работы // Стоматология для всех. - 2000.- № 1(10). - С. 14-16 (соавт. Леонтьев В.К.).

19.Физиологическая роль фторида и контроль уровня его поступления в различных условиях // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов и материалы VII Всероссийской науч.- практ. конф.- М., 2001. - С.330-335 (В соавт. с А.И.Колесником, В.Г.Сураевой, И.А.Степановой).

20.0сновные направления профилактики кариеса зубов, механизм их действия и тенденции развития // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов и Материалы VII Всерос. науч.- практ. конф. - М., 2001. -С. 321-328 (В соавт. с В.К. Леонтьевым).

21.Механизм действия фторидсодержащих зубных паст // Стоматология XXI века: Материалы I Общероссийского конгресса стоматологов. - Пермь, 2001.-С. 86-89.

22.Интеграция и преемственность в преподавании профилактики стоматологических заболеваний // Стоматология для всех. - 2001.- № 3. -С. 52-54 (В соавт. с В.К. Леонтьевым).

23.Влияние условий обучения детей чистке зубов различными пастами на состояние гигиены полости рта // Стоматология для всех. - 2001.- № 4. -С. 34-39 (В соавт. с В.К. Леонтьевым, В.И. Зиминой, Т.А.Набатовой, В.Г.Сураевой).

24.Механизм действия фторидсодержащих зубных паст // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов и материалы VII Всерос. науч. практ.- конф. -М., 2001.- С.328-330.

25.Договору между Стоматологической Ассоциацией России и ООО «Проктер энд Гэмбл» - 10 лет! // Стоматология для всех.-2004.-Т4.-С56-58.

26.Клинические аспекты профилактики основных стоматологических заболеваний с использованием фТ0р,дС0держ"1ч,х зубных паст // Стоматология для всех.-2005.-Т1.-С.50-53.

Заказ № 926 Подписано в печать 20.05.05 Тираж 100 экз Усл. п.л. 1,71

ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76 www.cfr.ru

f-nt Ч

/ »

V ^»«Umo ^ ! **&*»VttU Í

09ИЮШ5

На протяжении многих лет теория и практика стоматологии убедительно показывают, что основные стоматологические заболевания являются в значительной степени социалыюобусловленными, требуют высоких затрат на лечение, больших капитальных вложений на организацию стоматологической службы, оборудование и оснащение, подготовку кадров (Рыбаков А.И., Базиян Г.В., 1973; Алимский A.B., 1987; Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., Воронин В.Ф., 2003; Barms D.E., 1993).

Также хорошо известно, что самые современные и совершенные методы и технологии лечения не могут снизить стоматологическую заболеваемость

Пахомов Г.Н., 1982; 2002; Леус П.А., 2000; Кузьмина Э.М., 2001; WHO, 1995).

Вместе с тем, на протяжении длительного времени подходы к профилактике в стоматологии достаточно хорошо изучены, этиологически и патогенетически обоснованы. Доказано, что внедрение программ профилактики в стоматологии дает гарантированный положительный результат с четко прогнозируемой эффективностью (ВОЗ, 1981; Пахомов Г.Н. Сахарова Э.Б., Колесник А.Г., 1983; Кузьмина Э.М., 1995; Леус П.А., 2000).

Снижение заболеваемости кариесом зубов на популяционном уровне может быть достигнуто с помощью интенсивной санитарно-просветительской работы и использования фторидов, том числе в составе зубных паст. При этом оба метода являются необходимыми компонентами профилактических программ (Разумеева Г.И., Удовицкая Е.В., Букреева Н.М., 1987; Пахомов Г.Н., Ситнез Дж. Л., Леонтьев В.К. и др., 2002; WHO: Peterson L.G., Twetman S., Pakhomov G.N., 1997).

В СССР и России как методы санитарно-просветительской раб оты, так и методы применения фторидов в целях профилактики начали применяться в конце 50-х годов (гг. Норильск, Мончегорск). Однако эта работа никогда не достигала общегосударственного масштаба в связи с недостатком выделяемых на эти цели средств. Вместе с тем в нашей стране накоплен достаточный опыт научно обоснованного проведения санитарно-просветительской работы и применения фторидов в целях профилактики (Габович Р.Д., Овруцкий Г.Д., 1964; Боровский Е.В., Леус П.А., 1979; Пахомов Г.Н., 1983).

Весьма небольшой опыт в нашей стране имеется по использованию фторидсодержащих зубных паст для профилактики стоматологических заболеваний, хотя известно, что в мире в ряде стран этот метод является основополагающим в профилактике кариеса зубов (Сахарова Э.Б., 1983; Леус П.А., 1993; Аширов К.А., 1995; Луцкая И.К., 1998).

В бывшем СССР и до 2000 г. в России не выпускались и не использовались зубные пасты с доказательным лечебно-профилактическим действием, в особенности качественные фторидсодержащие зубные пасты.

Такая ситуация была обусловлена отсутствием технологий, должного финансирования и заинтересованности государства и органов здравоохранения в производстве таких паст. Вместе с тем, к этому времени с большим успехом в ряде других стран использовали фторидсодержащие 'зубные пасты как высокоэффективное средство личной гигиены и профилактики кариеса, с помощью которого в ряде стран мира (США, Канада, Англия, страны Скандинавии и др.) удалось снизить заболеваемость населения кариесом (КПУ у 12-летних детей от 5-6 снизился до 1-2) (Barms D.E., 1993; Stooky G.K. et al., 1993).

Учитывая то, что в России имеются серьезные особенности социального, хозяйственного, политического характера, связанные с централизацией многих процессов, проблема широкого применения эффективных фторидсодержащих зубных паст наряду с проведением соответствующей санитарно-просветительской работы в нашей стране явилась важной и нерешенной научно-практической задачей (Леонтьев В.К., 1976). Основным преимуществом для реализации профилактических программ является возможность внедрения профилактических программ в организованных коллективах детей при наличии школьной стоматологии и государственной системы санации полости рта.

Виноградова Т.Ф., 1985; 1987; Букреева Н.М., 1989). Вместе с тем в сегодняшних социально-экономических условиях России программы могут быть эффективными только с учетом существующей политики в сфере здравоохранения. Необходимо учитывать способы претворения программы в жизнь, вопросы планирования, методы организации, управления, мониторинг, медицинские аспекты и определение эффективности проводимых мероприятий. Получение достоверной информации об эффективности фторидсодержащих зубных паст, в особенности для детей, требует проведения многолетних клинических наблюдений.

Актуальность изучения роли и значения фторидсодержащих зубных паст в гигиене полости рта, профилактике основных стоматологических заболеваний не вызывает сомнений. Использование фторидсодержащих зубных паст 9 является основным профилактическим средством, благодаря которому снижена заболеваемость кариесом зубов и болезнями пародонта у сотен миллионов жителей Земли.

Вместе с тем, ни СССР, ни современная Россия не имеет собственного опыта профилактики стоматологических заболеваний на основе широко применяемых образовательных программ и повсеместного использования для профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта фторидсодержащих зубных паст.

Таким образом, все это обусловило необходимость научной разработки профилактической стоматологической программы с использованием фторидсодержащих зубных паст в условиях России, разработки Школьной образовательной Программы профилактики стоматологических заболеваний, накопления и анализа собственного опыта в этом аспекте. Изучение научной и практической эффективности применения фторидсодержащих зубных паст детьми в длительном клиническом исследовании на основе широкого внедрения Школьной образовательной Программы профилактики стоматологических заболеваний является актуальной научной темой для здравоохранения России.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось глубокое и длительное изучение влияния использования современных фторидсодержащих зубных паст у больших групп детей для изучения их всестороннего действия на ткани зубов и пародонта, выявления механизма и количественных параметров их гигиенического и профилактического влияния на течение начальных форм кариеса, а также внедрение системы санпросветработы в области стоматологии для снижения заболеваемости основными стоматологическими заболеваниями у детей в школах различных регионов России.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести всесторонний анализ законов, постановлений, приказов и других руководящих документов, направленных на профилактику стоматологических заболеваний в СССР и России, обобщить их достоинства и недостатки.

2. Разработать систему массовой санпросветработы по стоматологии в школах страны, систему необходимых методических 'пособий для детей, родителей, учителей, стоматологов, а также методику проведения уроков для реализации профилактической программы.

3. Внедрить систему проведения санпросветработы по стоматологии в школах страны на протяжении 10 лет.

4. Провести широкое проспективное клинико-эпидемиологическое исследование в группах детей на фоне контролируемой и неконтролируемой гигиены полости рта с использованием фторидсодержащих зубных паст и определить их профилактическую эффективность.

5. Изучить динамику влияния фторидсодержащих зубных паст у детей на стоматологическую заболеваемость и их профилактическую эффективность в различные сроки их использования.

6. Получить точные клинико-лабораторные данные о влиянии фторидсодержащих зубных паст на редукцию кариеса, воспалительных заболеваний пародонта и процессы реминерализации при начальном кариесе зубов.

7. Разработать и внедрить рекомендации по широкому использованию фторидсодержащих зубных паст детьми с целью снижения заболеваемости основными стоматологическими заболеваниями.

Научная новизна

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- выполнен анализ всех имеющихся в СССР и России директивных документов, имеющих отношение к профилактике стоматологических заболеваний, выявлены их положительные стороны и недостатки, определены перспективы развития профилактических программ;

- в России разработана Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний, определены ее принципы и подходы;

- в России практически реализована Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний, в которой в течение 10 лет приняли участие более 3,5 млн. детей, десятки тысяч учителей, стоматологов, родителей;

- в России проведено массовое клиническое исследование в течение 30 месяцев по изучению профилактического влияния фторидсодержащих зубных паст на клиническое состояние полости рта и зубов и показаны его результаты;

- специальными методами изучено влияние фторидсодержащих зубных паст на процессы де- и реминерализации в полости рта, уточнен механизм их действия;

- в России проведен мониторинг фторидов при использовании фторидсодержащих зубных паст детьми в различных условиях применения и получены результаты, показывающие их безопасность применения;

- определены перспективы Школьной образовательной Программы профилактики и использования фторид содержащих зубных паст в рамках профилактических программ в России.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

В России в 123 городах внедрена Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний, которой охвачено более 3,5 млн. первоклассников различных регионов страны.

Разработаны методические, организационные и управленческие подходы к планированию, проведению и мониторингу Школьной образовательной Программы профилактики. 9

Определены основные принципы проведения санпросветработы при организации массовых профилактических программ.

Определены преимущества и недостатки контролируемой и неконтролируемой гигиены полости рта.

Разработана модель проведения урока стоматологического здоровья в рамках Школьной образовательной Программы профилактики.

Уточнены механизмы действия фторидсодержащих зубных паст на состояние органов полости рта, на процессы де- и реминерализации.

Показана роль фторидсодержащих зубных паст в лечении начального кариеса зубов.

Доказано положительное влияние профилактических программ на результаты лечебной работы стоматолога.

Показана безвредность фторидсодержащих зубных паст для детей при массовом их применении и длительном использовании путем мониторинга выделения фторидов.

Основные положения диссертационной работы обсуждены на:

1. Ежегодных научно-практических конференциях СтАР (Москва, 19952005 гг.).

2. Совещаниях по организации и внедрению ШОПП (Москва, 1995, 1997; Санкт-Петербург, 1995; Екатеринбург 1995; Новомосковск 1996, 1998; Владивосток, 1997; Омск 1999; Н.Новгород, 2000 и др.).

3. Всероссийской научно-практической конференции «Современная стоматология в новых условиях хозяйствования» (Сургут, 1998).

4. Научно-практической конференции стоматологической ассоциации Азербайджана (1998).

5. Научно-практической конференции «Стоматология в современных условиях» (Воронеж, 1999).

6. Конференциях «Янтарный край России» (Калининград, 2001), «Янтарная стоматологическая палитра» (Калининград, 2003).

7. Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2002).

8. Международных конгрессах РЭ1 (Международная федерация стоматологов), Барселона, 1998; ОИСА (Европейская ассоциация по изучению кариеса), Барселона, 1999.

9. Международном стоматологическом конгрессе стран Черноморского бассейна (Румыния, 2003).

Ю.По теме диссертации опубликовано 26 научных статей

Основные положения, выносимые на защиту

1. Любые стоматологические профилактические программы должны строиться на принципах доказательной эффективности используемых средств, финансировании, подготовки и обеспечения кадрами и проводиться в условиях строгого мониторинга.

2. Разработка и использование Школьной образовательной стоматологической Программы, включающей санитарно-просветительскую работу по стоматологии с детьми в школах с привлечением детских стоматологов, учителей, родителей является важнейшим фактором, обеспечивающим эффективность стоматологической профилактики у детей.

3. Фторид со держащие зубные пасты обладают высокой гигиенической и профилактической активностью при основных стоматологических заболеваниях у детей в условиях длительного воздействия с устойчивой положительной и возрастающей в динамике эффективностью.

4. Фторидсодержащие зубные пасты обладают высокой лечебной эффективностью при начальном кариесе зубов, оказывают выраженное и устойчивое влияние на гигиеническое состояние полости рта, клиническое состояние белых кариозных пятен и их свойства - проницаемость и де- и реминерализацию.

выводы

Проведенный анализ литературы показал, что единственным методом, позволяющим снизить заболеваемость основными стоматологическими заболеваниями, является профилактика. Особенно эффективны коммунальные методы профилактики в стоматологии и методы профилактики с использованием фторидсодержащих зубных паст. Анализ всех вышедших в СССР и Российской Федерации постановлений и приказов по стоматологии показал, что фторидсодержащие зубные пасты в нашей стране не производились. Основным недостатком планировавшихся программ профилактики в СССР и России было отсутствие их финансирования и специально подготовленных кадров, а реализация постановлений и приказов Минздрава и Минпроса по профилактическим программам в стоматологии было возложено только на стоматологов. В Российской Федерации в 1994 году была разработана Школьная образовательная Программа профилактики основных стоматологических заболеваний, запланированная на 10 лет, основной целью которой явилось улучшение состояния стоматологического здоровья детей путем повышения уровня санитарно-просветительской работы, расширения стоматологической профилактической помощи с систематическим использованием фторидсодержащей зубной пасты. Программа была реализована за период с 1994 по 2004 гг. в 129 городах России с привлечением региональных администраций, органов образования и здравоохранения. В ней участвовали более 3,5 млн. детей 7-летнего возраста (первоклассников) из 14 тыс. школ, 6 тыс. врачей-стоматологов, 38 тыс. учителей, а также родители детей. Программа была внедрена в виде школьных уроков стоматологического здоровья.

В условиях проживания в средней полосе России с содержанием фторида в питьевой воде близкого к оптимальному (0,7 мг/л) с удовлетворительным уровнем оказания стоматологической помощи и без проведения стоматологических профилактических программ у детей 9-летнего возраста распространенность кариеса зубов составила 59% (КПУ=1,29±0,18; КПУц=1,74±0,45), средний прирост распространенности кариеса зубов составил 7,3%; прирост интенсивности — 35,6%. Начальный кариес зубов (очаговая деминерализация) встречался у 36,0% детей и за 2,5 года не наблюдалось тенденции к нормализации. Распространенность заболеваний пародонта была очень велика (90,6-99,7%) при постоянном естественном увеличении числа здоровых секстантов за период наблюдения от 0,17±0,10 до 0,85±0,17, число секстантов с кровоточивостью снизилось с 5,75±0,62 до 4,72±1,03, число секстантов с зубным камнем постоянно росло с 0,08 до 0,42. Состояние гигиены полости рта по индексу гигиены в течение всего периода было неудовлетворительным (1,73-2,23).

5. У детей г. Новомосковска, проживающих в аналогичных условиях, но на фоне низкого содержания фторида в питьевой воде (0,27 мг/л), распространенность кариеса зубов у детей 9-летнего возраста составила 67,9%, индекс КПУ - 1,67±0,23, КПУп - 2,11 ±0,25, что на 11,5%, 29,5%, 21,3% соответственно выше, чем в г. Узловая. Очаговая деминерализация наблюдалась у 42,9% детей, что близко к группе сравнения. Состояние гигиены полости рта по индексу гигиены было неудовлетворительно у детей г. Новомосковска - 2,20±0,24. Распространенность заболеваний пародонта — 98,8%, что незначительно отличается от этого показателя в группе сравнения. Число здоровых сектантов составило 0,37±0,23, число секстантов с кровоточивостью — 5,47±0,61, число секстантов с зубным камнем - 0,16±0,06.

6. Контролируемая гигиена полости рта с использованием фторидсодержащей зубной пасты Бленд-а-мед приводит к существенному изменению показателей стоматологической заболеваемости, что проявилось в редукции прироста распространенности кариеса зубов у детей с контролируемой гигиеной. Распространенность кариеса за 2,5 года возросла на 10,6% по абсолютным показателям или на 15,6% относительно исходного уровня, в то время как группе сравнения этот показатель вырос на 18,3% или на 31,0% соответственно. В результате реализации программы 77 детей из каждой 1000 не заболевали кариесом, прирост интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ в этой группе составил 0,72 (43,1%), тогда как в группе сравнения при более благоприятных фоновых условиях этот показатель вырос на 1,15 (89,1%), что более чем в 2 раза выше, чем у детей с контролируемой гигиеной полости рта, первые признаки редукции кариеса наблюдались уже через 6 месяцев (11%), далее этот показатель неуклонно возрастал и превысил 50%.

7. Контролируемая гигиена полости рта привела к значительному улучшению уровня гигиены полости рта и состоянию пародонта. Уже через 6 месяцев после начала исследования индекс гигиены снизился с 2,20 до 1,29, а через 2,5 года достиг 0,44 (снизился в 5 раз), тогда как в группе сравнения он остался неизменным; близкие по значимости результаты получены в отношении состояния пародонта. За 2,5 года число здоровых секстантов в группе возросло с 0,37 до 4,09, количество секстантов с кровоточивостью снизилось с 5,47±0,61 до 0,06±0,02. За этот же период в группе сравнения все указанные показатели незначительно улучшились, а показатели зубного камня — ухудшились.

8. Неконтролируемая гигиена полости рта с использованием фторидсодержащих зубных паст показала аналогичные, но менее выраженные результаты профилактики кариеса зубов и состояния пародонта, что и контролируемая гигиена, положительный эффект накапливался медленнее и не был столь значительным; редукция прироста распространенности кариеса зубов оказалась равной 5,3% против 7,6% в группе с контролируемой гигиеной. Редукция прироста интенсивности кариеса зубов составила 28,7% против 51,6% в группе с контролируемой гигиеной, а улучшение до 17,1% отмечено только в срок через 18 месяцев от начала исследования; аналогичные результаты получены по уровню гигиены и состоянию пародонта. Индекс гигиены в данной группе снизился до 1,33±0,17 (2,02±0,41 в группе сравнения), число секстантов с кровоточивостью уменьшилось с 5,47 до 4,45, количество секстантов с зубным камнем не изменилось.

9. Профилактическая Программа оказала значительное влияние на результаты лечения кариеса зубов. Прирост кариеса зубов в группе сравнения, в основном, происходил за счет вовлечения в процесс ранее здоровых зубов (80%) у лиц с кариесом, лишь в 20% случаев он возрастал за счет поражения кариесом ранее свободных от него детей; при неконтролируемой гигиене в значительной мере кариесом поражаются уже ранее пораженные зубы, в то время как в других зубах поражение происходит за счет прироста распространенности кариеса. В индексе КПУ доля К снизилась с 1,06 до 0,78, а П возросла с 0,60 до 1,92 (более чем на 300%). Одновременно составляющая К по отношению к Кц возросла с 0,98 до 1,35, тогда как в группе сравнения это соотношение не изменилось. В группе детей с контролируемой гигиеной полости рта прирост интенсивности кариеса происходил за счет нового поражения ранее пораженных зубов, где прирост по составляющим Кц и К составил 1,59 против 1,26. Количество пораженных зубов снизилось по составляющей К в 1,85 раза, по составляющей Кп - в 4 раза, а соотношения К/П и Кп/Пп уменьшились соответственно в 6 и 8 раз. За счет снижения прироста распространенности и интенсивности кариеса зубов при профилактике значительно увеличились возможности лечения зубов стоматологом и оздоровления полости рта, что привело к весомым лечебным результатам.

10. Изучение процессов де- и реминерализации в группе сравнения при профилактике кариеса с использованием фторидсодержащих зубных паст при начальном кариесе зубов (очаговая деминерализация) показало, что частота качественных изменений в состоянии эмали в группе сравнения характеризуется переходом 20% пятен в кариес, а случаев исчезновения окрашивания пятна и нормализации электропроводности эмали не наблюдалось. В группе с контролируемой гигиеной лишь 4,2% пятен перешли в полости, в 45,8% пятен полностью нормализовалась проницаемость эмали, в 12,6% нормализовались электрометрические показатели. В группе с неконтролируемой гигиеной качественные изменения в эмали значительно лучше, чем в группе сравнения, но хуже относительно группы с контролируемой гигиеной. Анализ количественных показателей свойств эмали в участках очаговой деминерализации свидетельствует о значительном положительном изменении (до 100% пятен) по проницаемости и электропроводности эмали при контролируемой гигиене, тогда как 35,5% всех показателей свойств эмали в группе сравнения носят только отрицательный характер.

11. Мониторинг экскреции фторида в изучаемых группах показал, что уровень его потребления, в первую очередь, зависит от содержания фторида в питьевой воде. Длительное (в течение 2,5 лет) использование фторидсодержащей зубной пасты для гигиены полости рта не привело даже к незначительному увеличению уровня экскреции фторида, что свидетельствует об отсутствии противопоказаний к долгосрочному использования фторидсодержащей зубной пасты и демонстрирует только их местное профилактическое воздействие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В широкую практику для внедрения рекомендуется Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваЕШЙ и региональные программы профилактики кариеса с использованием фторидсодержащих зубных паст.

2. Для планирования профилактических программ предлагается широко использовать средства фирм, выпускающих и торгующих фторидсодержащими зубными пастами, а также привлекать территориальные организации СтАР, проводить целевое обучение персоЕЮла для организации, мониторинга и контроля за ходом реализации Программы.

3. Все планируемые профилактические стоматологические мероприятия обязательно необходимо легитимизировать, без этого нельзя планировать их применение.

4. В профилактические стоматологические программы с использованием фторидсодержащих зубных паст у детей обязательно надо вовлекать родителей, педагогов и врачей-стоматологов.

5. В качестве мер, повышающих эффективность профилактического действия фторидсодержащих зубных паст, необходимо рекомендовать их использование с более раннего возраста (до 5-6 лет), так как этот метод продемонстрировал защиту от поражения кариесом, в первую очередь, здоровых зубов.

6. Для реализации образовательных программ профилактики стоматологических заболеваний рекомендуется использовать набор иллюстративных учебных и методических материалов, разработанных для указанных целей.

7. Рекомендуется широко использовать контролируемую гигиену полости рта как наиболее действенный метод повышения эффективности программ профилактики с использованием фторидсодержащих зубных паст.

8. Анализ всех полученных результатов позволяет рекомендовать для внедрения в широкую практику Школьную образовательную Программу профилактики основных стоматологических заболеваний в представленном виде и использование эффективных фторидсодержащих зубных паст для гигиены полости рта у детей.

9. Необходимо совершенствование методов самоконтроля гигиены полости рта, и широкое их внедрение среди населения России.