Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Использование ферментных препаратов в детской абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

/

МИНАЕВ СЕРГЕИ ВИКТОРОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ДЕТСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Немилова Татьяна Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Караваева Светлана Александровна доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович

Ведущее учреждение:

ГОУ «Российский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Защита диссертации состоится "21" июня 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.087.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ (195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сложный патогенез раневого процесса обусловливает необходимость многонаправленного воздействия на различные его стадии (Гостищев В.К., 1972; Gaspar Z. et al., 2001; Wald M., 2002). Повышенное внимание и интерес к этой проблеме связаны с тем, что из множества существующих методов и способов ведения послеоперационных ран ни один не удовлетворяет хирургов полностью (Кузин М.И., 1990; Cengiz Yu., Blomquist P., Israelsson L., 2001). Вместе с тем большинство препаратов, используемых в лечении послеоперационных ран, чаще применяются в виде местного способа лечения.

Развитие абдоминальной хирургии неизбежно сопровождается ростом частоты послеоперационных осложнений и, прежде всего, спаечного процесса в брюшной полости (Женчевский Р.А., 1989; Seeger J., Kaelin L., Staples E. et al., 1997). До сих пор, существующие подходы к профилактике и лечению больных со спаечной болезнью не приносят желаемого результата (Воробьев А.А., Бебу-ришвили А.Г., Михин И.В., 2003; Gersin K.S., Ponsky J.L., Fanelli R.D., 2002). Рецидивы заболевания являются основной причиной, вынуждающей искать новые пути решения данной проблемы. В связи с этим разработка вопросов патогенеза развития спаек в брюшной полости и их профилактики является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии детского возраста.

Принципиально новым подходом стало использование полиферментных препаратов в лечении и профилактике послеоперационных осложнений целого ряда хирургических заболеваний (Веремеенко К.Н., Коваленко В.Н., 2000; Wrba Н., 1990; Guggenbichler J.P., 1998). Введенные во внутрь комбинированные ферменты частично всасываются в кровь и оказывают системное воздействие на организм (Мазуров В.И., Лила A.M., 1999; Gardner M.L.G., StefFens K.J., 1995). При этом они не только влияют дистанционно на течение раневого процесса, но и обладают системным противовоспалительным, противоотечным и

иммуномодулирующим эффектом SchaikW., 1996).

В настоящее время чрезвычайно актуальным является изучение механизмов действия цитокинов - медиаторов воспаления, которые способны вызывать взаимодействие иммунных клеток и играть интегральную роль в регуляции иммунного ответа (Бельмер С.В., Симбирцев А.С., Головенко О.В. и др., 2003; Andersson U.G., Bjork L., Skansen-Saphir U. et al., 1993). Вне воспалительной реакции и иммунного ответа цитокины содержатся в организме в чрезвычайно малом количестве. Усиленный синтез цитокинов начинается в ответ на проникновение в организм микроорганизмов или повреждение тканей. В зависимости от воздействия на воспалительный процесс цитокины подразделяют на две большие группы (Barbelace M, MacKinlay G., Munro F. et al., 2003): провоспа-лительные и противовоспалительные

(IL-4, IL-10, TGF-P). Понимание механизмов функционирования иммунной системы при хирургических заболеваниях позволяет наилучшим образом строить прогноз и планировать лечение детей с данной патологией.

Метод системной энзимотерапии основан на комплексном воздействии полиферментных препаратов на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме (Суздальницкий Р.С., Стернин Ю.И., Левандо В.А., 2003). Посредством влияния на гуморальный и клеточный иммунитет энзимы ускоряют трансформацию подавляя тем самым воспалительный процесс (Zavadova E., Desser L., Mohr Т., 1995). Таким образом, трудно переоценить значимость энзимотерапии, однако в детской абдоминальной хирургии изучение влияния полиферментных препаратов на иммунологические показатели не проводилось.

Выполнение оперативного вмешательства, а также возникающие в связи с этим осложнения и последствия обусловливают появление проблем не только медицинских, но и психологических и социальных (Furlong W., Feeny D., Torrance G., 2001), которые в совокупности формируют комплексное понятие "качества жизни". Изучение качества жизни является сравнительно новой областью клинических исследований в педиатрии. Не случайно, оценка качества жизни привлекает к себе все большее внимание и в ряде случаев может служить 4

основным критерием клинической эффективности (Лукьянова Е.М., 2002; Landgraf J. et al., 1996). Качество жизни считают одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001; Ватт R. et al., 1993). На сегодняшний день проблема улучшения качества жизни детей после хирургического вмешательства является чрезвычайно важной (Isikhan V., Guner P., Komurcu S. et al., 2001). Вместе с тем, нередко при оценке результатов хирургического лечения теряется из виду сам пациент, для которого важными являются не столько объективные показатели, сколько улучшение качества жизни.

Несмотря на то, что затраты на лечение хирургических заболеваний и их осложнений в детском возрасте составляют немалую часть в структуре финансирования здравоохранения (Platt M.L., Pharoah P.D., 1995), существует ограниченное число научных работ, посвященных экономической оценке стоимости лечебно-диагностического процесса (Червонобаб Ю.В., Бородкина А.Г., Брюз-гин В.В. и др., 2003; Testa M, Simonson D., 1996). Это объясняет повышенный интерес к экономической стороне лечебного процесса и необходимость проведения мероприятий, снижающих стоимость лечения больных с хирургической патологией (Pantell R.H., Lewis С.С., 1987; Farkas G. et al., 1999).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения и реабилитации в детской абдоминальной хирургии путем применения ферментных препаратов при врожденных и приобретенных хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить механизмы воздействия полиферментных препаратов на течение раневого процесса в экспериментальном исследовании.

2. Провести экспериментальное изучение действия полиферментных препаратов на спаечный процесс в брюшной полости.

3. Исследовать действие ферментных препаратов в комплексном лечении и реабилитации больных с абдоминальной хирургической патологией.

4. Изучить цитокиновый статус у детей с хирургическими заболеваниями, а также динамику изменений иммунитета в процессе лечения: провоспалитель-ных (ФНО-альфа, 1Ь-2, 1Ь-6) и противовоспалительных (1Ь-4) цитокинов.

5. Провести исследование качества жизни детей, перенесших хирургические заболевания органов брюшной полости, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с определением регионального стандарта нормы качества жизни по исследуемой методике.

6. Провести клинико-экономический анализ лечения детей с острой хирургической патологией, а также оптимизировать лечебный процесс за счет применения ферментной терапии в абдоминальной хирургии.

Научная новизна исследования

1. На основании результатов экспериментального и лабораторного исследований установлено, что полиферментные препараты ускоряют течение раневого процесса, а также способствуют профилактике гнойно-септических осложнений.

2. Разработаны новые патогенетические подходы к профилактике спаечной болезни в экспериментальных и клинических условиях.

3. Впервые показано, что применение полиферментной терапии в детской абдоминальной хирургии обеспечивает достижение нескольких клинических эффектов: противоотечного, противовоспалительного, иммуномодулирующего и вторично-аналгезирующего.

4. Впервые показано, что использование Вобэнзима в послеоперационном периоде у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости приводит к улучшению качества жизни пациентов и сокращению длительности лечения.

5. Впервые проведено комплексное исследование цитокинового статуса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Определена прогностическая значимость цитокинов (ФНО-альфа, 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-6) при острой хирургической патологии.

6. Впервые выполнена оценка клинико-экономического эффекта лечения детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, а также показано повышение результативности лечебного процесса при применении полиферментной терапии.

Практическая значимость работы

1. Проведенное клинико-экспериментальное исследование позволило определить основные патогенетические звенья в лечении и профилактике воспалительного и спаечного процессов после оперативного вмешательства, дать рекомендации по клиническому применению ферментной терапии.

2. Модифицирована, клинически апробирована и внедрена методика полиферментной терапии в детской абдоминальной хирургии, в том числе и у детей раннего возраста.

3. Апробирована и внедрена шкала Пирс-Харриса для оценки качества жизни детей после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

4. Применение в детской хирургии клинико-экономического анализа позволяет оценить качество оказания хирургической помощи и наметить пути повышения клинической эффективности лечебно-диагностического процесса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Полиферментная терапия обладает существенным противоспаечным и противофиброзным эффектами, благодаря снижению воспалительной реакции, уменьшению сенсибилизации организма, ускорению сроков заживления дефектов брюшины.

2. Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде способствует качественной модуляции раневого процесса, обеспечивая хороший функциональный и косметический эффект.

3. Динамика уровня провоспалительных и противовоспалительных цито-кинов является прогностическим фактором в определении характера течения воспалительного процесса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

4. Медико-экономические расчеты стоимости лечения детей с хирургической патологией органов брюшной полости позволяют оптимизировать лечебную программу с минимизацией затрат.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором осуществлялись оперативные вмешательства, клинико-диагностический мониторинг и анализ данных 282 детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Измерялись показатели качества жизни у больных и у 120 здоровых детей с формированием регионального стандарта нормы качества жизни. Разработан опросник для родителей и проведено экспертное исследование качества лечения детей в отдаленном послеоперационном периоде. Освоен метод постановки иммуноферментного анализа для определения уровня цитокинов у детей. Проведено экспериментальное моделирование раневого и спаечного процессов в брюшной полости у 140 крыс с последующим выполнением гистологического и цитологического исследований. Осуществлено фармако-экономическое исследование эффективности ферментной терапии в детской хирургии. Проведен анализ первичной стационарной документации больных. Результаты обследования вносились в компьютерную базу и анализировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2002, Epilnfo 5.0, Biostatistics 4.03, STATISTICA v.6.0.

Внедрение результатов исследования и апробация работы. Результаты исследования внедрены в работу планового, экстренного и гнойного хирургических отделений, консультативной поликлиники краевой детской клинической больницы г. Ставрополя; муниципального учреждения г. Ставрополя «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями».

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детских хирургических болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии; кафедрах детской хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе учебное пособие «Амбулаторно-поликлиническая хирургия», Ставрополь, 2002; учебно-методическое пособие «Этапная диагностика и лечебная тактика при хирургических заболеваниях детского возраста», Ставрополь, 2003; практическое руководство для врачей «Системная энзимотерапия», Санкт-Петербург, 2001; методические рекомендации для врачей «Улучшение качества оказания медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями», Ставрополь, 2003.

Разработано рационализаторское предложение - Коллоидная методика применения системной энзимотерапии у детей раннего возраста // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1091.- СтГМА, 24.09.02г.

Материалы диссертации доложены на ежегодной научной конференции Ставропольского государственного медицинского института (Ставрополь, 1992); VIII и IX съездах педиатров России (Москва, 1998, 2001); VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2000); УШ итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2000); симпозиуме «Реконструктивная и пластическая хирургия» (Москва, 2001); 4 Европейском конгрессе детских хирургов (Будапешт, Венгрия, 2001); I и II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003); 16 Международном конгрессе по детской хирургии (Марсель, Франция, 2003); IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004); на заседаниях и конференциях Ставропольского краевого научного общества хирургов и детских хирургов (2000-2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 19 таблицами, 9 графиками и 1 схемой. Список литературы содержит 309 источников, в том числе 199 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Первая часть работы состояла в экспериментальном моделировании раневого процесса на 70 крысах. Иод кислородно-эфирной смесью с местным обезболиванием раствором новокаина выполнялся разрез через все слои передней брюшной стенки длиной до 3 см. Рана ушивалась шелком.

Во второй группе животных моделировали спаечный процесс в брюшной полости, для чего в асептических условия после выполнения срединной лапаро-томии производили марлевым тупфером с 75° этиловым спиртом десерозирова-ние толстой кишки и прилежащей части брюшины передней брюшной стенки. Затем производили ушивание передней брюшной стенки путем наложения отдельных узловых швов.

Перед выполнением операции и в послеоперационном периоде в опытной группе осуществляли зондовое введение полиферментного препарата Вобэнзим в дозе 100 мг/кг в сутки. Перед введением драже Вобэнзима измельчали и растворяли в 2,0 миллилитрах 0,9% раствора хлорида натрия. Полученную взвесь вводили шприцом через металлический зонд в желудок за 30 минут до приема пиши 2 раза в сутки, на протяжении 21 суток. В контрольной группе через зонд вводили физиологический раствор.

Животных выводили из эксперимента на 1-е, 3, 5, 10, 21 и 90-е сутки после начала эксперимента с последующим тщательным осмотром и оценкой состояния послеоперационной раны/рубца, брюшной полости с фотографированием и забором передней брюшной стенки, желудка, толстой и тонкой кишки для гистологического исследования. Полученные образцы фиксировали 10% раствором нейтрального формалина и заливали в парафин. Далее готовили срезы толщиной 8-10 микрон, которые окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Полученные препараты исследовали с помощью светового микроскопа.

Клиническая часть работы проводилась на базе хирургических отделений Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя в период с 1998 по 2003гг. Под нашим наблюдением находилось 282 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. Процентное соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым и составляло 1,2:1. Все пациенты были разделены на 2 группы. Основная группа, состоящая из 90 детей, получала полиферментную терапию. Контрольная группа, не получавшая полиферментной терапии, была подобрана из 192 пациентов приблизительно такого же возраста и с подобной патологией (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по нозологии

№ п/п Нозология Основная группа Контрольная группа

1. Острый аппендицит 18 32

2. Аппендикулярный перитонит 19 57

3. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс брюшной полости 6 13

4. Кишечная непроходимость 25 63

5. Инвагинация кишечника 3 6

6. Аномалии желчевыводящих путей 2 2

7. Аноректальные пороки развития 7 4

8. Болезнь Гиршпрунга 6 6

9. Псевдоопухоль брюшной полости 1 2

10. Инсулома 1 1

11. Нейрогенные опухоли 2 4

Итого 90 192

Большую часть больных представляли пациенты с острой хирургической патологией брюшной полости. Наряду с общепринятым комплексным лечением, в обеих группах проводилась коррекция антибактериальной терапии с подбором антибактериального препарата по результатам посева из раны, в основной группе дети в послеоперационном периоде получали полиферментный препарат Вобэнзим.

Полиферментный препарат Вобэнзим (Mucos Pharma, Германия) имеет в своем составе: панкреатин 345 прот. Евр.Фарм.-Ед., папаин 90 F.I.P-Ед., броме-

лаин 225 F.I.P-Ед., трипсин 360 F.I.P-Ед., химотрипсин 300 F.I.P-Ед., амилаза 50 Е1.Р-Ед., липаза 34 F.I.P-Ед., рутозид 50 мг (Per. уд. П №011530/01-1999 МЗ РФ). Вобэнзим применялся по 1 драже на 6 кг массы тела 3 раза в сутки. Препарат использовался с 1-х суток после операции в течение последующих 4 недель.

В связи с отсутствием разработок по применению полиферментных препаратов у детей раннего возраста нами была предложена коллоидная методика применения системной энзимотерапии у детей раннего возраста (Удостоверение на рацпредложение № 1091 от 24.09.2002г.).

Метод осуществляли следующим образом. Предварительно готовили 5% коллоидный раствор крахмала на физиологическом растворе. Далее добавляли растертое в ступке драже Вобэнзима из расчета: 1 драже на 5 миллилитров коллоидного раствора. Получившуюся смесь равномерно перемешивали до гомогенного состояния, а затем при помощи шприца по тонкой газоотводной трубке вводили в прямую кишку на глубину 10-15 см. После введения газоотводную трубку удаляли.

Следующая группа была представлена больными с кишечной непроходимостью. Всем пациентам с явлениями ранней спаечной кишечной непроходимости лечение начинали с проведения комплекса консервативных мероприятий (постановка назогастрального зонда, инфузионная терапии, очистительная или гипертоническая клизма). Отсутствие эффекта от проводимого лечения являлись показанием к проведению оперативного лечения.

В послеоперационном периоде все пациенты получали противоспаечную терапию в виде моноферментной физиотерапии (электрофорез с гиалуронида-зой) или полиферментной терапии.

При кишечной инвагинации, осложненной некрозом участка кишки и перитонитом, операцией выбора была резекция кишки с наложением кишечного свища по типу «двустволки». Возраст детей был года. Затем через 2 ме-

сяца производили операцию по закрытию кишечного свища. После первого и второго этапов проводили ферментную терапию: в основной группе - полифер-

ментную терапию Вобэнзимом, в контрольной - электрофорез с гиапуронидазой 32 ЕД на переднюю брюшную стенку.

Группа детей с врожденной патологией включала в себя: пациентов с болезнью Гиршпрунга, аноректальными пороками, аномалиями желчевыводящих путей. Возраст оперированных детей был от 6 месяцев до 10 лет. Всем детям из этой группы проводились оперативные вмешательства по коррекции порока с применение лапаротомного доступа.

Для оценки качества жизни детей использовали модифицированную шкалу Пирс-Харрис (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001) методом непосредственной самооценки или интервьюирования (перед выпиской из стационара) и анкетирования по почте (через 1-5 лет после проведенного лечения). Данная шкала была применена нами у 52 детей после хирургического лечения острого аппендицита, начиная с 9-летнего возраста и до 15 лет. Для определения регионарного стандарта нормы качества жизни было проведено тестирование 120 здоровых детей в лицее №14 и региональном многопрофильном колледже г. Ставрополя и сформирована контрольная группа.

Изучение цитокинового статуса проводили у 34

больных в возрасте 10-14 лет с острым флегмонозным аппендицитом, из них у 18 пациентов исследовали действие полиферментной терапии на состояние иммунитета. Контрольную группу составили 15 практически здоровых добровольцев.

В клинико-экономическое исследование вошли 125 детей с осложненными формами острого аппендицита, которые были разделены на 2 группы: основная группа, состоявшая из 37 детей, получала системную полиферментную терапию Вобэнзимом; контрольная группа больных (88 детей) получала моноферментную терапию (электрофорез с гиалуронидазой 64 ЕД). Оценку экономической эффективности использования ферментной терапии в хирургической практике начинали с расчета стоимости лечения на основании полученных нами данных. Далее использовали анализ "минимизации затрат", сравнивая затраты на альтернативное ведение послеоперационного периода по классическому пути и с применением полиферментной терапии.

Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики. Проверку гипотез о статистической однородности двух выборок производили с помощью критериев Стью-дента и Фишера-Стыодента. Наряду с множественным регрессионным анализом использовали дисперсионный и корреляционный анализы. Все расчеты и графическое представление полученных результатов производили на IBM PC с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2002, Epilnfo 5.0, Biosta-tistics 4.03, STATISTICA v.6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Механизмы действия ферментных препаратов

Исследование механизмов действия протеолитических ферментов на основные звенья раневого процесса в экспериментальной части работы показало наличие противовоспалительного, противоотечного, фибринолитического и тромболитического эффектов у полиферментного препарата Вобэнзим.

Характер течения раневого процесса в группе крыс, которым применялась ферментная терапия, характеризовался ускорением процессов заживления за счет укорочения фаз воспаления, особенно это касалось экссудативной фазы воспаления. При проведении энзимотерапии отмечалось более быстрое очищение раны от кровяных сгустков и тканевого детрита (5-10-е сутки), происходило интенсивное формирование грануляционной ткани (10-е сутки) и ее созревание. В контрольной группе формирование грануляционной ткани происходило лишь к 21-м суткам. Несмотря на развившиеся в обеих группах в окружающих тканях отек и нарушение кровообращения в системе микроциркуляторного русла, в опытной группе отек был менее выражен и наблюдалась более быстрая нормализация кровообращения. В контрольной группе перифокальная воспалительная реакция носила характер разлитого воспаления, а в опытной группе - очаговый характер. Воспалительная реакция в опытной группе быстро купировалась и рано начинались процессы регенерации. После полного заживления раны образовывался топкий нежный рубец с полной эпителизацией поверхности.

Оценка состояния послеоперационной раны и рубца выявила, что достоверно лучшие результаты заживления послеоперационных ран были в опытной группе ~ 11,4 (р = 0,01) по сравнению с контрольной (табл. 2). Полученные данные показали, что использование Вобэнзима явилось эффективным для модуляции и формирования послеоперационной раны. У крыс, которым применялась системная энзимотерапия, отмечался хороший не только функциональный, но и косметический результат заживления послеоперационной раны.

Таблица 2

Результат заживления послеоперационной раны и рубца в опытной

и контрольной группах (количество животных)

^\результат группа Очень хороший Хороший Удовлетворительный Плохой Стат. достоверность

Опытная группа 14 15 б - Х2=1М р = 0,01

Контрольная группа 7 9' 16 3

Учитывая отсутствие эффективных методов профилактики и лечения, предупреждающих развитие и распространение спаечного процесса, была проведена экспериментальная работа по изучению механизмов развития и снижению выраженности спаечного процесса в брюшной полости. Исследование показало, что при оральном применении полиферментных препаратов происходило быстрое лизирование фибрина в зоне повреждения брюшины, исчезновение отека стромы брюшины, полное восстановление кровообращения в системе микроциркуляторного русла и уменьшение экссудативной фазы воспаления. Кроме этого, при использовании энзимов воспалительная реакция носила асептический характер. Гидролитические ферменты ускоряли процессы катаболи-ческой фазы воспаления с более ранним переходом ее в анаболическую фазу. Гнойные осложнения при проведении ферментной терапии не отмечались. Сравнение степени распространенности фиброзного процесса в изучаемых группах показало выраженный противоспаечной эффект Вобэнзима.

Через 3-е суток после начала эксперимента в обеих группах животных сохранялись десерозированные участки брюшины. На поверхности этих участков были видны отложения фибрина с лейкоцитами. В контрольной группе сохранялись отек, кровоизлияния, диффузная инфильтрация серозной оболочки полиморфноядерными лейкоцитами с примесью эозинофилов. В двух наблюдениях в серозной оболочке были обнаружены микроабсцессы, а в просвете лимфатических сосудов - лейкоцитарные тромбы. В основной группе в подлежащей соединительнотканной основе брюшины отмечалось уменьшение отека, при сохраняющихся сосудистых нарушениях. Наблюдалась картина острого серозного воспаления: диффузная инфильтрация стромы брюшины лимфоцитами с примесью плазматических клеток и макрофагов.

К 5-м суткам в обеих группах животных сохранялись десерозированные участки. В опытной группе значительная часть фибрина лизировалась, особенно по краям дефектов. В этих участках отмечалась пролиферация мезотелиаль-ных клеток в виде островков. В контрольной группе отек брюшины уменьшился, также отмечалось снижение интенсивности сосудистой реакции. Брюшина была инфильтрована полиморфноядерными лейкоцитами с примесью эозино-филов. В инфильтрате увеличивалось количество лимфоцитов и плазматических клеток, особенно вокруг сосудов. В опытной группе отмечали исчезновение отека в подлежащей строме брюшины, растворение микротромбов в системе микроциркуляторного русла, рассасывание кровоизлияний и исчезновение стаза. Таким образом, уже к 5-м суткам в основной группе произошло полное восстановление кровообращения в системе микроциркуляции. В строме брюшины отмечалось уменьшение экссудации. На фоне умеренной диффузной инфильтрации лимфоцитами были обнаружены очаговые периваскулярные лим-фоцитарные инфильтраты. В стенке кишки отек уменьшился при сохраняющейся лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой и подслизистой оболочек.

В контрольной группе только к 10-м суткам происходило истончение фибринозной пленки и рассасывание ее по краям, где были видны глыбки рых-

лого фибрина. Наблюдалось сглаживание границ десерозированых участков и на их поверхности появлялся тонкий слой из мезотелиальных клеток. Исчезал отек брюшины. Происходила нормализация кровообращения. В серозной оболочке определялись диффузно-очаговые, преимущественно лимфоплазмоци-тарные, инфильтраты с примесью нейтрофилов и эозшюфилов. В слизистом и подслизистом слоях кишки определялись преимущественно периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты. В опытной группе фибрин практически полностью рассасывался, начиналось формирование молодой грануляционной ткани. Происходила полная нормализация кровообращения в системе микроциркуляции с полным исчезновением отека; уменьшалась интенсивность экс-судативной фазы воспаления. Отмечалось преобладание продуктивной реакции, как проявление регенераторных процессов.

Через 21 сутки в контрольной группе происходило полное рассасывание фибрина с замещением его грануляционной тканью и образованием рыхлых сращений между листками висцеральной брюшины. Рыхлые сращения были богаты клеточными элементами: фибробластами, гистиоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Местами встречались крупные многоядерные клетки типа гигантских клеток инородных тел. В основной группе, имеющиеся спайки состояли из грануляционной ткани, в которой, помимо новообразованных сосудов и клеточных элементов, определялись пучки новообразованных коллаге-новых волокон (рис. 1). Воспалительная инфильтрация грануляционной ткани отсутствовала. Произошло полное затихание экссудативной фазы воспаления и развитие фазы пролиферации. В толще брюшины встречались очаговые лимфо-цитарные инфильтраты, расположенные преимущественно периваскулярно.

Рис. 1. Состояние послеоперационного рубца в основной группе на 21-е сутки эксперимента. Направленность эластических и коллагеновых волокон вдоль рубца в сочетании с компактным формированием соединительной ткани приводило к образованию линейного рубца. Утолщение париетальной брюшины обеспечивало профилактику сращений между органами брюшной полости и послеоперационным рубцом. Окраска: гематоксилин и эозин, х80.

Рис. 2. Состояние послеоперационного рубца в контрольной группе на 28-е сутки эксперимента. Созревающая грануляционная ткань имела большое количество клеточных элементов, которые поддерживали воспалительный процесс и приводили его к хроническому течению. Окраска: гематоксилин и эозин, х400.

На 28-е сутки в контрольной группе между листками брюшины обнаруживались сращения из созревающей грануляционной ткани, построенной в основном из пучков коллагеновых волокон с умеренным содержанием сосудов и клеточных элементов типа фибробластов, фиброцитов, макрофагов, гистиоцитов, лимфоцитов (рис. 2). В толще брюшины имелись единичные лимфоцитар-ные инфильтраты, то есть завершались процессы организации. В опытной группе определялась созревающая грануляционная ткань, в которой преобладали волокнистые структуры. Поверхность ее на значительном протяжении была покрыта регенерирующими мезотелиальными клетками. Воспалительная реакция полностью купировалась.

Полная мезотелизация брюшины наступала через 3 месяца после начала эксперимента. Встречающиеся спайки в обеих группах состояли из зрелой соединительной ткани.

Основным звеном в развитии спайкообразования является нарушение целостности мезотелия брюшины. Последний отвечает за выработку плазмино-ген-активирующего фактора, способствующего лизису фибрина. Наиболее активно процесс фибринолиза проходит в первые 3-4 суток после выпадения фибрина в очаге воспаления. Если же фибринолитическая активность не восстанавливается (из-за деструкции мезотелия), то продолжающееся снижение уровня плазминоген-активирующего фактора на поверхности брюшины приводит к организации фибрина и образованию коллагеновой ткани. Применение полиферментной терапии, начиная с первых суток после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, привело к снижению интенсивности развития мезотелиальных сращений в опытной группе (табл. 3). Сравнение степени распространенности фиброзного процесса в изучаемых группах показало выраженный противоспаечной эффект Вобэнзима. Математические расчеты подтвердили достоверность полученных данных - показатель (6Т=2, p=0,001).

Для более детального изучения действия полиферментной терапии на развитие фиброза в брюшной полости, проводили цитологическое исследование характера экссудата из брюшной полости (табл. 4). В экссудате брюшной

полости животных исследуемых групп имелись клетки мезотелия, которые являлись источником мезотелизации дефектов брюшного покрова при оседании на раневую поверхность. В опытной группе отмечалось повышение их количества до

Таблица 3

Состояние брюшной полости крыс после выведение животных

из эксперимента (количество животных)

результат группа N. Отсутствие спаек Единичные спайки Умеренный фиброз Массивное разрастание соединительной ткани Ранняя спаечная кишечная непроходимость

Опытная группа 21 8 6 - -

Контрольная группа 7 2 5 17 4

Таблица 4

Характер экссудата брюшной полости (по данным цитологического

исследования) в опытной и контрольной группах (М±т)

Показатель Контрольная группа, % Опытная группа, %

'Гигантские клетки 3,4±1,2 4,1 ±0,9

Мезотелициты 4,3±2,0 5,1 ±2,0

Гистиоциты, плазмоциты, ретикулоциты 0,7±0,5 0,8±0,5

Фиброциты 0,4±0,4** 0,4±0,3**

Палочкоядерные нейтрофилы 4±2,1* 2,2±0,8**

Сегментоядерные нейтрофилы 11,4±4,0 9,8±1,0*

Эозинофилы 12,5±4,4* 8,7±4,03

Моноциты 8,9±2,3* 7,9±1,6

Лимфоциты 50,2±7,6 65,2±1,8*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с дооиерационными данными;

** - р<0,01 по сравнению с дооперационными данными.

Клетки, играющие роль в сенсибилизации и приводящие к иммунной агрессии, обнаруживались в обеих группах. В контрольной группе отмечалось достоверное увеличение эозинофилов до 12,5±4,4% (р<0,05), т.е. происходило развитие аутоимммунной сенсибилизации к брюшине, что в дальнейшем приводило к формированию сращений. Кроме этого в контрольной группе происходило достоверное увеличение моноцитов до 8,9±2,3% (р<0,05), которые также принимают участие в иммунной реакции замедленного типа.

Таким образом, в опытной группе крыс, по сравнению с контрольной, отмечалось: более быстрое лизирование фибрина в области повреждения брюшины, исчезновение отека стромы брюшины, полное восстановление кровообращения в системе микроциркуляторного русла, а также уменьшение длительности и интенсивности экссудативной фазы воспаления.

Протеолитические ферменты в детской абдоминальной хирургии

Проведенное экспериментальное исследование послужило теоретическим обоснованием для клинического использования методов энзимотерапии в клинической практике. Клинические наблюдения охватывали 282 детей с хирургической патологией органов брюшной полости.

Под действием полиферментной терапии у детей с острой абдоминальной хирургической патологией отмечалось более быстрое купирование воспалительных явлений как в области оперативного вмешательства, так и со стороны организма ребенка. При неосложненном остром аппендиците нормализация температуры и купирование болевого синдрома происходили раньше - ко суткам (р<0,05) после оперативного вмешательства, в то время как в контрольной группе - лишь к 3,4±0,4 суткам. Заживление послеоперационной раны в основной группе происходило быстрее - к 6,8±0,1 суткам (р<0,05) после аппен-дэктомии. Течение раневого процесса у детей в контрольной группе сопровождалось отеком в области послеоперационной раны, который купировался в 1,5 раза быстрее (р<0,05) в основной группе. При использовании полиферментной терапии в послеоперационном периоде отсутствовала

терапии в послеоперационном периоде отсутствовала локальная гиперемия, в то время как в контрольной группе она отмечалась в течение 1,6±0,1 суток.

Нормализация показателей общих анализов крови в основной группе происходила быстрее (табл. 5). Уже к 3-м суткам после оперативного вмешательства снижалось количество лейкоцитов, палочко- и сегментоядерных нейтрофи-лов. Одновременно происходило повышение количества лимфоцитов. Этот факт заслуживает особого внимания, поскольку, в генезе интоксикации при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости большая роль принадлежит нейтрофилам (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В., 1988; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Harada Т. et а1., 2003). В очаге воспаления из активированных нейтрофильных лейкоцитов выделяется большое количество протеолитических ферментов, которые, всасываясь, активируют плазменные кинины, обладающие способностью расширять капилляры, увеличивать их проницаемость и экссудацию в брюшную полость.

Таблица 5

Динамика лабораторных показателей у детей с острым аппендицитом

Показатель Основная группа Конт рольная группа

до операции 3 сутки п/опе-рации 7 сутки п/опе-рации до операции 3 сутки п/опе-рации 7 сутки п/опе-рации

Лейкоциты х107л 11,7 ±1,0 5,210,3 4,5±0,4 11,3±1,4 6,7Ю,5 4,9*0,6

Эозинофилы, % 1,210,4 1,1±0,6 2,2±0,5 1,0±0,3 1,810,4, 2,1 ±0,5

Палочкоядерные нейтрофилы,% 4,611,3 1,3±0,5 1,6103 5,8±0,8 2,8*0,6 2,5*0,7

Сегментоядерные нейтрофилы, % 73,112,0 56,414,0 54,2±3,1 73,711,9 61,413,5 53,614,1

Лимфоциты, % 17,6*2,8 31,6*2,5 33,8*2,1* 15Д±1,8 24,9±3,1 20,615,1

Моноциты, % 3,310,6 6,5±1.1 4,2±0,5 5,5±0,7 5,1±0,6

соэ 6,610,9 8,6±1,9 8,8*1,4 7,5*0,9 6,911,1 8,411,5

Примечание: * - достоверное значение р<0,05

Также происходит торможение перистальтики кишечника, усиливается тонус симпатической нервной системы. В связи с этим, ранняя нормализация показателей белой крови под действием ферментотерапии являлась чрезвычайно важным моментом, обеспечивающим профилактику развития осложнений.

У всех детей, принимавших Вобэнзим, на 2-3-и сутки появлялся самостоятельный стул. При обычном ведении послеоперационного периода у 58,3% пациентов самостоятельный стул появлялся только к 3-5-м суткам после оперативного вмешательства, а в ряде случаев требовалось применение очистительной или гипертонической клизмы в послеоперационном периоде. То есть, наряду со снижением психогенной нагрузки на ребенка, обеспечивалось улучшение качества жизни детей, получавших полиферментную терапию после аппендэктомии.

Наиболее опасным и тяжелым осложнением острого аппендицита является перитонит. Несмотря на достигнутые успехи в лечении этого заболевания, летальность при нем остается высокой (Щитинин В.Е., Коровин С.А., Дворо-венко Е.В., 2002). Всем детям после аппендэктомии при осложненном аппендиците в послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию, которая включала в себя 3 антибиотика: цефалоспорины (цефотаксим, цефоза-лин), аминогликозиды (гентамицин) и метронидазол. Перитонит представляет собой полимикробное заболевание, поэтому за время лечения нередко происходило изменение микробного пейзажа, что требовало включения в стандартную терапию лечения перитонита препаратов резерва (зинацеф, амикацин, медоцеф).

При сочетанием применении антибиотиков с полиферментным препаратом отмечалось потенцирование эффекта антибактериальной терапии. Благодаря этому, удалось сократить ее длительность на 2 суток. На фоне проводимого лечения нормализация температуры тела в основной группе наступала достоверно быстрее - к 4,8+0,6 суткам (р<0,05), чем в контрольной группе (7,2±0,5 суток). Болевой синдром купировался в основной группе также достоверно раньше - через 3±0,3 суток (р<0,05) после оперативного вмешательства. Быстрый регресс болевого синдрома в основной группе больных позволил с 3-х суток после операции не прибегать к назначению обезболивающих средств.

Течение раневого процесса в группе детей, получавших полиферментную терапию, сопровождалось более быстрым купированием признаков воспаления, по сравнению с контрольной группой пациентов (рис. 3).

Известно, что под действием протеаз снижается антибиотико-резистентность микроорганизмов (Гостищев В.К., 1972; Спесивцев Ю.А., Петрова В.В., Чуликов О.В., 2000). При этом сами протеолитические ферменты не оказывают непосредственного бактерицидного и бактериостатического действия на микробную клетку, но при комбинации энзимов с антибиотиками определяется их потенцирующее действие на активность антибактериальных препаратов (Веремеенко К.Н., Коваленко В.Н., 2000; GuggenЫcЫer J.P., 1998). В этом случае снижается устойчивость микробных штаммов и улучшается проникновение антибиотиков в очаг воспаления.

* - достоверное значение р<0,05; ** - достоверное значение р<0,01

Рис. 3. Сравнение показателей течения раневого процесса в основной и контрольной группах при аппендикулярном перитоните (в сутках)

На протяжении всего развития абдоминальной хирургии детского возраста спаечная болезнь остается одной из сложных проблем. Под нашим наблюде-

нием находилось 88 детей со спаечной болезнью. Наибольший интерес представляет группа пациентов (30 детей), у которых отмечались явления ранней спаечной кишечной непроходимости, развившейся после аппендэктомии.

Лечение ранней спаечной кишечной непроходимости начинали с комплекса консервативных мероприятий, который включал в себя: назогастральное дренирование, инфузионную терапию, антихолинэстеразные средства, постановку очистительных и гипертонических клизм.

Неэффективность консервативных мероприятий являлась показанием к проведению лапаротомии с висцеролизом и устранением причины непроходимости. Учитывая особенность патогенеза спаечной болезни, при достаточном оперативном доступе и поле обзора, когда спайки не мешали проведению операции, тотальный мануальный и инструментальный адгезиолизис висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных не проводили.

Длительность пребывания в стационаре после операции в основной группе была короче, чем в контрольной группе суток соответственно). Применение Вобэнзима позволило быстрее выводить пациентов из тяжелого состояния, что можно объяснить более быстрой сменой фаз воспаления и хорошей модуляцией раневого процесса. Заживление послеоперационной раны в основной группе происходило через суток, в то время как в контрольной группе - через 12,1±1,2 суток (табл. 6).

Таблица 6

Динамика тяжести состояния пациентов с кишечной непроходимостью

исследуемая группа состояние (в сутках)

тяжелое среднетяжелое удовлетворительное

основная группа 4,7±1,2 8,3±2,4 4,8±1,0

контрольная группа 5,0±1,4 9,8±1,9 4,6±1,5

Для профилактики образования спаек в брюшной полости у всех больных применяли комплекс мероприятий, включавший в себя: 1) снижение травмати-

зации брюшины; 2) ушивание дессрозированных участков кишки; 3) профилактика фибринообразования (интраопсрационный лаваж, противоспаечные коктейли); 4) профилактика воспалительной реакции брюшины (антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства); 5) профилактика тканевой ишемии (новокаиновые блокады, ин фузии дезагрегантов и др.). Патогенетическое применение ферментотерапии в послеоперационном периоде обусловливалось протеолитическим и противовоспалительным действием энзимов, что позволило уменьшить воспаление и отек в области проведенной операции с одновременным сокращением длительности болевого синдрома.

Реконструктивные операции на кишечнике являются одними из самых сложных вмешательств, проводимых в клинике детской хирургии. Реконструктивные операции на кишечнике были проведены у 32 детей с врожденной (ано-ректальные пороки развития, болезнь Гиршпрунга) и приобретенной (инвагинация кишечника) хирургической патологией (табл. 7).

Таблица 7

Характер реконструктивных оперативных вмешательств, проведенных у детей

№ Вид оперативного вмешательства Количество больных Всего

основная группа контрольная группа

1. Брюшно-промежностная проктопластика 6 2 8

2. Брюшно-анальная резекция толстой кишки по Свенсопу-Хиатту-Исакову 6 6 12

3. Резекция кишки с наложением анастомоза 5 7 12

Всего 17 15 32

Курсовое назначение в послеоперационном периоде Вобэнзима повышало эффективность лечения, предотвращало развитие осложнений и ускоряло сроки послеоперационной реабилитации. Длительность послеоперационного периода в основной группе ограничивалась сутками, в то время как в

контрольной группе она составляла суток. Сроки заживления операци-

онной раны в основной группе были на 2 суток меньше, чем в контрольной (соответственно суток).

Из-за отсутствия возможности использования таблетированой формы Во-бэнзима у детей раннего возраста, а также в раннем послеоперационном периоде, мы с конца первых суток после оперативного вмешательства начинали применять коллоидную форму полиферментного препарата (Удостоверение на рацпредложение № 1091 от 24.09.2002г.).

Ректальная форма введения препарата позволила нам не только уменьшить тяжесть течения и длительность послеоперационного периода, но и обеспечила улучшение качества жизни пациентов. Появилась возможность применять полиферментную терапию у детей раннего возраста, а также у детей, которые не могли принимать таблетированую форму препарата, в связи с невосста-новившейся функцией кишечника. Особенностью используемой методики являлось и то, что она обеспечивала пролонгирование действия Вобэнзима без потери эффективности действия протеолитических ферментов, входящих в состав препарата. Местных и общих побочных эффектов во время лечения не отмечали.

Применение полиферментной терапии у этой группы детей позволило предотвратить развитие послеоперационных осложнений и обеспечить хорошие отдаленные результаты лечения.

Оценка качества жизни у детей с хирургическими заболеваниями брюшной полости

У детей после проведения аппендэктомии на момент выписки из стационара регистрировали снижение интегрального показателя качества жизни до В наибольшей степени это было связано с достоверным снижением показателей по субшкале «счастье и удовлетворенность», а также по субшкале «здоровье» до 63,5±1,3% (р<0,05)и 52,6±3,3% (р<0,01) соответственно.

Использование полиферментной терапии в послеоперационном периоде у детей позволило получить не только хороший клинический эффект, но и добиться улучшения качества жизни пациентов (рис. 4). Применение энзимов в послеоперационном периоде обеспечивало прирост показателей психосоциального статуса до 79,4±2,9%. Также следует отметить, что показатель по субшкале «счастье и удовлетворенность» соответствовал данным в группе здоровых детей. У детей в основной группе отмечался подъем работоспособности, которая сопровождалась повышением психомоторного тонyca, настойчивостью и энергичностью пациентов. Интегральный показатель качества жизни в основной группе приближался к нормальным значениям здоровых детей и соответственно).

Следует отметить, что в группах больных детей отмечалось снижение уровня тревожности по сравнению с группой здоровых сверстников. Вместе с тем в основной группе этот показатель был ниже, чем в контрольной и соответственно).

В отдаленном послеоперационном периоде отмечалось улучшение состояния больных, что было подтверждено полученными данными. Вместе с тем интегральный показатель качества жизни у детей в контрольной группе так и оставался сниженным, составляя 70,4±10,8%. Это было связано с тем, что у детей по субшкалам «здоровье», «счастье и удовлетворенность» отмечалось снижение показателей по сравнению со здоровыми сверстниками, при одновременном повышении психосоциального статуса и уровня тревожности у оперированных детей.

В группе детей, которым проводилась системная полиферментная терапия, в отдаленном послеоперационном периоде интегральный показатель качества жизни соответствовал нормальным показателям здоровых детей. Однако по субшкалам «здоровье», «счастье и удовлетворенность», как и в контрольной группе, регистрировали снижение показателей, хотя они и были менее выраженными. Вместе с тем уровень тревожности в основной группе был ниже, чем у здоровых детей.

<Л)%

8УЛ

8(К

T\"í

71«

IIMI-iunyi

IHICIIHIOUb

тренолносгь

популярность счастье и

уповлетиорсннос сь

здорокье

ПС-стагус

качество жниц)

♦ - р<(1,(>5 но цмвисашо со здоровыми детьми

♦ ♦ - 0,(11 im сравнению со здоровыми детьми

¡Зздоровые дети ^контрольная группа □ основная группа

Проведенное исследование качества жизни детей в послеоперационном периоде позволило не только определить его уровень, но и целенаправленно планировать реабилитационные мероприятия. Это стало возможным, благодаря наличию в модифицированном опроснике Пирс-Харрис отдельных субшкал. Хорошие результаты реабилитации больных были достипгуты путем коррекции нарушенных показателей. Применение полиферментной терапии в послеоперационном периоде способствовало нормализации отдельных сторон жизнедеятельности пациентов. Это обеспечивалось за счет комплексного воздействия полиферментных препаратов на реабилитационный процесс в целом.

Таким образом, оценка качества жизни представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья ребенка, основанный на субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физической, психологической и социальной жизнедеятельности.

Изменение иммунной регуляции организма ребенка в результате хирургического вмешательства

Для изучения гуморального иммунитета и возможностей его коррекции при острой хирургической патологии брюшной полости нами были исследованы уровни медиаторов воспаления (цитокинов) у детей с острым флегмоноз-ным аппендицитом. На первом этапе определяли цитокиновый статус детей с острым аппендицитом. Полученные данные, касающиеся профиля гуморального иммунитета при острой хирургической патологии у детей, характеризовались различной активацией и экспрессией цитокинов. Показатели цитокинового статуса детей с острым аппендицитом, при сравнении со здоровыми добровольцами, выявили у больных детей наличие достоверного повышения уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-2 до 466,5±46,9пкг/мл (р<0,01), ФНО-а до 101,1±17,5:пкг/мл (р<0,05), 1Ь-б - 102,9±12,1пкг/мл (рис. 5). Что касается противовоспалительных цитокинов, то отмечалось достоверное повышение уровня !Ь-4 до 27,3±4,1пкг/мл (р<0,05). Таким образом, определяемые в исследовании

медиаторы воспаления являлись значимыми критериями, которые указывали на развитие иптраабдоминальной воспалительной реакции.

¡□Норма И Острый аппендицит

* - достоверность различий показателей между группами (р<0,05); ** - достоверность различий показателей между группами (р<0,01)

Рис. 5. Показатели цитокинового статуса у детей с острым флегмонозным аппендицитом

Следующим этапом нашего исследования было сравнение динамики изменений цитокинового статуса в основной и контрольной группах больных детей (табл. 8). На фоне применения Вобэнзима в послеоперационном периоде выявлено достоверное повышение (р<0,05) противовоспалительного цитокина Ш-4 и снижение уровней провоспалительных цитокинов Н--2,1Ь-6 и ФНО-а. В обеих группах к 7-м суткам наблюдалась тенденция к нормализации цитокино-вого статуса по сравнению с исходными данными.

При рассмотрении динамики уровня цитокинов отмечалась следующая картина: в основной группе на протяжении всего периода наблюдения Ш-2 был

31

меньше, чем в контрольной группе, и имел тенденцию к возвращению к доопе-рационным значениям этого медиатора воспаления.

Уровень ГЬ-6 к 7-м суткам после операции приближался к дооперацион-ным значениям в контрольной группе, а в основной группе определялось достоверное его снижение до 40,8±6,2пкг/мл (р<0,01).

Таблица 8

Динамика уровней цитокинов у больных после проведения < аппендэктомии (в пкг/мл)

Показатель 3-й сутки после операции 7-и сутки после операции

основная группа контрольная группа основная• группа контрольная группа

1Ь-2 644,7±98,9 747±80,8 495,3±89,7 640,4±58

1Ь-4 39,3±10,9 29,3±3,8 75,7±15,4* 49,6±6,7

11-6 35,7±9,1 54,3±13,7 40,8±4,4** 66,9±6,4

ФНО-а 71,1±12,3* 131,9±20,9 44,3±8,3 75,9±17,9

Примечание: * - достоверность различий показателей между группами (р<0,05);

** - достоверность различий показателей между группами (р<0,01).

ФНО-а к 3-м суткам послеоперационного периода в контрольной группе достоверно повышался до 153,8±51,8лкг/мл (р<0,05) по отношению как к основной группе, так и к дооперационному уровню. К 7-м суткам происходила нормализация уровня в основной группе, в то время как в контрольной

этот показатель оставался высоким пкг/мл).

Противовоспалительный цитокин Ш-4 повышался в обеих группах, но уже к 7-м суткам после операции в основной группе отмечалось достоверное его повышение до 75,7±11,4пкг/мл (р<0,05), как при сравнении его с контрольной группой, так и по отношению к дооперационному уровню.

Таким образом, изменение показателей цитокинового статуса у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости являются прогностически значимыми. Уровень ировоспалительных и

противовоспалительных (1Ь-4) цитокинов в крови представляют собой значимые критерии в прогнозировании осложнений послеоперационного периода еще до возникновения их клинических проявлений.

Использование в послеоперационном периоде Вобэнзима позволило нормализовать цитокиновый статус больных с острой хирургической патологией за счет снижения уровня провоспалительных и повышения

уровня противовоспалительных (1Ь-4) цитокинов. Благодаря этому предотвращалось развитие осложнений после аппендэктомии.

Можно полагать, что клиническая эффективность полиферментных препаратов у больных в послеоперационном периоде связана не только со снижением концентрации цитокинов в крови, но и с блокированием реализации их провоспалительных воздействий на уровне клеток-мишеней. Возможно, что элиминация цитокиновых рецепторов является регуляторным механизмом, противодействующим реализации провоспалительных эффектов цитокинов. Установленное воздействие протеолитических ферментов на цитокиновый профиль можно рассматривать как возможный фактор супрессии иммуновос-палительного компонента у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Таким образом, травму, наносимую операцией, необходимо рассматривать как местный воспалительный процесс, который регулируется иммунорегу-ляторной системой. Высвобождение клеточных медиаторов и детрита в связи с операционной травмой вызывает общую реакцию иммунной системы..

Неадекватный местный и общий иммунный ответ приводит к нарушению процесса заживления раны. Опосредованная цитокинами и адгезивными молекулами недостаточность иммунологического контроля в конечном итоге способствует развитию местных и системных осложнений после хирургического вмешательства.

Клинико-экономический анализ лечения осложненных форм острого аппендицита у детей

В проведенном нами исследовании осуществляли клинико-экономическую оценку эффективности лечения осложненных форм острого аппендицита у 125 детей. Актуальность данной проблемы связана с тем, что в большинстве своем осложнения аппендицита относятся не только к угрожающим жизни состояниям, но и являются причиной длительного пребывания детей в хирургических стационарах.

В основной группе длительность пребывания в стационаре после операции составила 15,8±1,2 койко-дней. В контрольной группе послеоперационный период длился дольше - суток.

Поскольку в послеоперационном периоде, наряду с общетерапевтическими мероприятиями применяется местное лечение, то при клинико-экономическом исследовании нами проводился расчет стоимости лечения как системной, так и местной фармакотерапии. Анализ стоимости лечения показал, что в контрольной группе на одного больного с осложненным острым аппендицитом затрачивалось 21217,1 руб./714,8 $. Использование в лечебном процессе полиферментного препарата Вобэнзим позволило снизить расходы на лечение до 19513,6 руб./657,2$.

К настоящему времени в контролируемых клинических исследованиях продемонстрирована приблизительно равная эффективность многих схем лечения интраабдоминальных инфекций (Бекетов А.С., Страчунский Л.С., Писарев В.В., 2003). В этих условиях при выборе медикаментозного лечения важную роль играют экономические факторы.

Проведение полиферментной терапии позволило уменьшить, а по некоторым позициям и исключить из схемы лечения детей с аппендикулярным перитонитом ряд препаратов, которые имели эффект, аналогичный тому, который достигается при использовании полиферментного препарата Вобэнзим. Таким образом, были снижены курсовые дозы противовоспалительных препаратов (метамизол натрия, диклофенак); средств, улучшающих кровообращение (рео-

полиглюкин, пентоксифиллин); препаратов для восстановление биоценоза кишечника (панкреатин, линекс, бифидум-бактерин). Применение Вобэнзима позволило не использовать для местного лечения средства, содержащие протео-литические ферменты и раневые репаранты (солкосерил, актовегин). Проведенный анализ выявил, что затраты на лечение в основной группе составили 18831 руб./634,1 $ (табл. 9). Таким образом, определились основные пути для экономической интенсификации лечебного процесса в послеоперационном периоде у детей.

Таблица 9

Сравнение затрат на лечение осложненных форм острого аппендицита

в условиях хирургического стационара

Медицинские препараты, средства, услуги Общая стоимость лечения

основная группа контрольная группа

вруб. в $ в руб. | в $

Стоимость госпитализации (койко-день) 5838,3 196,6 6392,5 215,2

Консультативно-диагностические услуги 1948,4 65,6 1948,4 65,6

Антибиотикотерапия 1439,1 48,5 1575,9 53,1

Инфузионная терапия 7366,8 248,1 8066,1 271,6

Противоболевая терапия 316,0 10,6 346,0 11,7

Противовоспалительная терапия 43,8 1,5 106,2 3,6

Антигистаминные препараты 21,9 0,7 54,8 1,9

Средства, улучшающие кровообращение 428,6 14,4 945,9 31,9

Восстановление биоценоза кишечника 187,7 6,3 226,1 7,6

Электрофорез лидазы 64 ЕД 380,1 12,9

Вобэнзим 314,4 10,6

- водорастворимые мази 62,2 2,1 68,1 2,3

- средства, содержащие протеолигические ферменты 90,8 3,1

- средства, ускоряющие грануляцию и эпителизацию 70,3 2,4

Перевязочный материал и разовый инструментарий 863,8 29,1 945,9 31,9

Всего: 18831,0 634,1 21217,1 714,8

Течение заболевания не является стабильным процессом. Наибольшие затраты в лечебном процессе приходятся на больных, находящихся в тяжелом состоянии. Переход больного из тяжелого состояния в среднетяжелое и далее в удовлетворительное, сопровождается снижением затрат на лечебный процесс. В этой связи, при построении модели лечебного процесса заболевания следует не только учитывать длительность нахождения больного в стационаре (койко-день), но и возможность сокращения продолжительности тяжелого состояния. Причем, чем меньше будет длительность тяжелой стадии заболевания, тем меньше будут затраты на лечение и наоборот - увеличение длительности тяжелой и среднетяжелой стадий заболевания приводит к повышенному расходу как финансовых, так и людских средств в стационаре. Применение ступенчатого подхода в экономике лечения острых хирургических заболеваний позволяет не только проводить детальное исследование экономической стороны лечебного процесса, но и дает возможность снижения расходов на лечение за счет определения путей оптимизации лечебного процесса.

Основываясь на данном подходе в экономической оценке стоимости лечения осложненного аппендицита, мы провели экономический анализ лечебного процесса в зависимости от тяжести течения заболевания. Полученные нами значения показали различную стоимость лечения в зависимости от периода после проведения операции. При тяжелом состоянии стоимость одного койко-дня в основной и контрольной группах составляла 1680,6 руб. и 1678,6 руб. соответственно. В состоянии средней степени тяжести 1 койко-день в группах составлял - 1193 руб. и 1191 руб. соответственно. При удовлетворительном состоянии стоимость лечения одного койко-дня в основной и контрольной группах составляла 1113,8 руб. и 1111,7 руб. соответственно. В связи с этим отчетливо определилось направление, позволяющее повысить экономическую эффективность проводимого лечения за счет уменьшение длительности тяжелого состояния пациента в послеоперационном периоде.

Используя ступенчатый подход в суммарной оценке стоимости каждой стадии заболевания осложненного острого аппендицита, были получены дан-

ные, которые продемонстрировали эффективность полиферментнои терапии по сравнению с моноферментной терапией Происходило уменьшение затрат на лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии в основной и контрольной группах Особенно заметно было снижение расходов при среднетяжелом состоянии с 8112,3 руб в контрольной группе до 6073,6 руб в основной (рис 6) Полученные данные подтвердили наше предположение об экономической интенсификации лечебного процесса за счет сокращения длительности течения тяжелого состояния и более быстрого перевода состояния пациента в удовлетворительное

Рис 6 Стоимость лечения осложненного острого аппендицита в зависимости от тяжести состояния (в руб )

Особенность обеспечения детского населения медицинской помощью состоит в том, что экономическая нагрузка ложится не на пациента, а на родителей ребенка Особенно это касается льготного обеспечения лекарственными средствами, затраты на которое ложатся на территориальные бюджеты и систе-

му обязательного медицинского страхования (Петров В.И., Фисенко В.П., Герасимов В.Б. и др., 2001; Чурилин Ю.Ю. ,2001).

Представленная нами методика оценки качества и эффективности лечения на основе ступенчатой модели оценки лечения направлена на повышение качества оказания медицинской помощи, рациональное использование материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса.

Проведение в послеоперационном периоде полиферментной терапии позволило улучшить результаты лечения осложненного острого аппендицита за счет сокращения сроков лечения и снижения экономических затрат при сохранении качества лечения.

Таким образом, фармако-экономическое обоснование является важной и надежной основой для научно-обоснованного применения лекарственных препаратов в детской абдоминальной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Полиферментная терапия обладает противоспаечным и противофиброзным эффектами, благодаря чему снижается интенсивность воспалительной реакции, уменьшается сенсибилизация организма, ускоряются сроки заживления дефектов брюшины.

2. Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде приводит к оптимизации течения раневого процесса, обеспечивая хороший функциональный и косметический эффект.

3. Вобэнзим является эффективным и безопасным препаратом, который может быть использован в детской хирургии. Он сокращает длительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов, а также повышает качество жизни детей.

4. Исследование уровня провоспалительных и противовоспалительных цито-кинов является прогностическим фактором в определении характера течения воспалительного процесса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

5. По данным цитокинового статуса полиферментная терапия у детей с хирургическими заболеваниями обладает более высокой эффективностью по сравнению с моноферментной терапией.

6. Медико-экономический анализ лечения детей с хирургической патологией органов брюшной полости позволяет оптимизировать лечебную программу с минимизацией затрат.

7. Непосредственные и отдаленные результаты исследования качества лечения и жизии свидетельствуют о высокой эффективности полиферментной терапии при лечении осложненных форм острого аппендицита у детей.

8. Использование полиферментного препарата Вобэнзим в комплексном лечении и профилактике хирургических заболеваний органов брюшной полости позволяет снизить финансовые затраты за счет исключения или уменьшения потребности в препаратах других фармакологических групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики развития спаечного процесса в брюшной полости после оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии целесообразно применять полиферментный препарат Вобэнзим (в течение 4 недель после операции).

2. Состояние цитокинового статуса (уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов) в детской абдоминальной хирургии является надежным маркером, который позволяет диагностировать и прогнозировать развитие осложнений послеоперационного периода на доклиническом этапе их развития.

3. Эффективность проведенного хирургического вмешательства у детей следует оценивать не только по объективным данным состояния, но и по динамике качества жизни, используя для этого модифицированную шкалу Пирс-Харрис.

4. Дети, которым проводилось оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нуждаются в проведении комплексной реабилитации, включающей в себя не только медикаментозные мероприятия, но и комплексное наблюдение детского хирурга, психолога и реабилитолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Минаев С.В. Лечение спаечной болезни / Минаев СВ., Моисеенко Т.В. // Тез. докл. научной конференции СГМИ. - Ставрополь, 1992. - С. 43-44.

2. Минаев С.В. Эффективность системной энзимотерапии при реконструктивных операциях на органах брюшной полости у детей / Минаев С.В., Доронин В.Ф. // Тез. докл. VII Российского нац. конгресса "Человек и лекарство", 10-14 апреля 2000. - Москва, 2000. - С.361.

3. Минаев С.В. Применение Вобэнзима при гнойно-септических заболеваниях в детской хирургии // Тез. докл. VIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА. - Ставрополь, 2000. - С. 138.

4. Минаев С.В. Эффективность использования Вобэнзима при заживлении послеоперационных ран у детей / Минаев С.В., Доронин Ф.В., Тимофеев С.И. // Тез. докл. VIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА. - Ставрополь, 2000. - С. 139.

5. Минаев С.В. Организационно-методические аспекты паллиативной помощи онкологическим больным в Ставропольском крае / Палехов А.В., Минаев С.В. // Паллиативная медицина и реабилитация - 2000. - №4 - С.53-54.

6. Минаев С.В. Системная энзимотерапия / Насонова В.А., Гавалова С.М., Кошкин В.М., Мазуров В.И., Репина М.А., Неверов В.А., Минаев С.В. // Практическое руководство для врачей. - Санкт-Петербург, 2001. - 32 с.

7. Минаев С.В. Практические занятия по детской хирургии / Вереютин Ю.М., Минаев С.В., Тимофеев С.В., Доронин В.Ф. // Учебно-методическое пособие. Ставрополь: Издание СтГМА, 2001. - 105 с.

8. Минаев СВ. Влияние системной энзимотерапии на формирование коло-ректалыюго анастомоза у детей с болезнью Гиршпрунга / Доронин В.Ф., Минаев С.В., Доронин Ф.В. // Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия» 30-31 января 2001г. -Москва, 2001.- С.65-66.

9. Minaev S.V. Systemic enzyme therapy in paediatric colorectal surgery // Abstracts. Fourth European Congress ofPaediatric Surgery/Budapest, Hungary May 3-5,2001, P.442-443.

10. Минаев С.В. Лечение варикоцеле у детей и подростков / Минаев СВ., Доронин В.Ф. // Материалы IX съезда педиатров России, 19-22 февраля 2001 г. -Москва, 2001.-С.393.

11. Минаев С.В. Воспалительная псевдоопухоль как осложнение артериовено-зой мальфармации сигмовидной кишки у ребенка раннего возраста / Минаев С.В., Доронин В.Ф. // Детская хирургия - 2001. - №3 - С48-49.

12. Минаев С.В. Амбулаторно-поликлиническая хирургия / Горбунков В.Я., Минаев С.В. // Учебное пособие. Ставрополь. Изд.: СГМА, 2002. - 168 с.

13. Минаев С.В. Коллоидная методика применения системной энзимотерапии у детей раннего возраста / Минаев С.В., Доронин В.Ф. // Удостоверение на рацпредложение № 1091, выданное Ставропольской государственной медицинской академией 24.09.02г.

14. Минаев С.В. Анестезиологическое пособие как фактор улучшения качества жизни больного ребенка / Минаев С.В., Обедин А.Н., Минаева Н.В., Ма-рочкин B.C. // Материалы I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 16-19 октября 2002 г. -Москва, 2001.-С.331.

15. Минаев С.В. Улучшение качества оказания медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями / Минаев С.В., Быков Н.И., Грядская Т.И. //Методические рекомендации, Ставрополь. Изд.: СГМА, 2003. - 22 с.

16. Minaev S.V. Effect of enzyme preparation Wobenzym on period of recovery after surgery on abdominal cavity in children // Enzymterapija. Kliniskais novero-jums, 2003, Issue 5, pp. 2-5.

17. Минаев С.В. Влияние системной энзимотерапии на течение моделированного спаечного процесса в брюшной полости у крыс // Детская хирургия -2003. - №2- С 28-31.

18. Минаев С.В. Этапная диагностика и лечебная тактика при хирургических заболеваниях детского возраста / Доронин Ф.В., Вереютин Ю.М., Минаев С.В., Тимофеев С.И. // Учебно-методическое пособие. Ставрополь. Изд.: СГМЛ,2003.-131с.

19. Minaev S.V. The modulation of adhesive process in abdominal cavity // Abstracts. XVth International Symposium of Paediatric Surgical Research / Marseille, France October 3-4,2003, P.43.

20. Minaev S.V. The quality of life in paediatric surgical oncology / Minaev S.V., Minaeva N.V. // Abstracts. XVIth International Symposium of Paediatric Surgical Research / Marseille, France, October 3-4, 2003, P.54.

21. Минаев СВ. Клинико-экспериментальная оценка динамики заживления ран в детской хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 2003. - Том 162 -№4-С.57-63.

22. Минаев С.В. Улучшение результатов лечения у детей с хирургической патологией / Минаев С.В., Вереютин Ю.М., Доронин В.Ф., Минаева Н.В.// Здравоохранение Урала - 2003. - №6 - С.22-24.

23. Минаев С.В. Оптимизация лечения гнойно-септических заболеваний в детской хирургии / Вереютин Ю.М., Минаев С.В., Малахов И.Н., Лескин В.В., Тимофеев С.В., Бочнюк Е.А., Шатравина Н.В. // Материалы II Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 15-17 октября 2003 г. - Москва, 2003.- С.380.

24. Минаев С.В. Карциноидоподобный вариант инсуломы у ребенка / Доронин В.Ф., Минаев С.В., Доронин Ф.В., Кальная Т.В.// Детская хирургия - 2004. -Ш-С.53-55.

25. Минаев С.В. Исследование цитокинового статуса у детей с острой хирургической патологией брюшной полости // Материалы IX Конгресса педиатров России / Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Том 3 - Приложение №1 -С.285-286.

26. Минаев С.В. Воспалительные псевдоопухоли желудочно-кишечного тракта у детей // Вопросы современной педиатрии - 2004.,Том 3 - №1 - С.91-94.

Отпечатано в ООО «Академ Принт». С-Пб. ул. Миллионная, 19 Тел.: 315-11-41. Подписано в печать 19.04.04. Тираж 100 экз.

»118 48

Сложный патогенез раневого процесса обусловливает необходимость многонаправленного воздействия на различные его стадии (Гостшцев В.К., 1972; Gaspar Z. et al., 2001; Wald M., 2002). Повышенное внимание и интерес к этой проблеме связаны с тем, что из множества существующих методов и способов ведения послеоперационных ран ни один не удовлетворяет хирургов полностью (Кузин М.И., 1990; Cengiz Yu., Blomquist P., Israelsson L., 2001). Вместе с тем большинство препаратов, используемых в лечении послеоперационных ран, чаще применяются в виде местного способа лечения.

Развитие абдоминальной хирургии неизбежно сопровождается ростом частоты послеоперационных осложнений и, прежде всего, спаечного процесса в брюшной полости (Женчевский Р.А., 1989; Seeger J., Kaelin L., Staples E. et al., 1997). До сих пор, существующие подходы к профилактике и лечению больных со спаечной болезнью не приносят желаемого результата (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., 2003; Gersin K.S., Ponsky J.L., Fanelli R.D., 2002). Рецидивы заболевания являются основной причиной, вынуждающей искать новые пути решения данной проблемы. В связи с этим разработка вопросов патогенеза развития спаек в брюшной полости и их профилактики является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии детского возраста.

Принципиально новым подходом стало использование полиферментных препаратов в лечении и профилактике послеоперационных осложнений целого ряда хирургических заболеваний (Веремеенко К.Н., Коваленко В.Н., 2000; Wrba Н., 1990; Guggenbichler J.P., 1998). Введенные во внутрь комбинированные ферменты частично всасываются в кровь и оказывают системное воздействие на организм (Мазуров В.И., Лила A.M., 1999; Gardner M.L.G., Steffens К.J., 1995). При этом они не только влияют дистанционно на течение раневого процесса, но и обладают системным противовоспалительным, про-тивоотечным и иммуномодулирующим эффектом (Неверов В.А. и др., 2002; Kleine M.W., van Schaik W., 1996).

В настоящее время чрезвычайно актуальным является изучение механизмов действия цитокинов - медиаторов воспаления, которые способны вызывать взаимодействие иммунных клеток и играть интегральную роль в регуляции иммунного ответа (Бельмер С.В., Симбирцев А.С., Головенко О.В. и др., 2003; Andersson U.G., Bjork L., Skansen-Saphir U. et al., 1993). Вне воспалительной реакции и иммунного ответа цитокины содержатся в организме в чрезвычайно малом количестве. Усиленный синтез цитокинов начинается в ответ на проникновение в организм микроорганизмов или повреждение тканей. В зависимости от воздействия на воспалительный процесс цитокины подразделяют на две большие группы (Barbelace М., MacKinlay G., Munro F. et al., 2003): провоспалительные (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, ФНО-а, IFN-y) и противовоспалительные (IL-4, IL-10, TGF-J3). Понимание механизмов функционирования иммунной системы при хирургических заболеваниях позволяет наилучшим образом строить прогноз и планировать лечение детей с данной патологией.

Метод системной энзимотерапии основан на комплексном воздействии полиферментных препаратов на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме (Суздальницкий Р.С., Стернин Ю.И., Леван-до В.А., 2003). Посредством влияния на гуморальный и клеточный иммунитет энзимы ускоряют трансформацию ТХ1 в Тх2, подавляя тем самым воспалительный процесс (Zavadova Е., Desser L., Mohr Т., 1995). Таким образом, трудно переоценить значимость энзимотерапии, однако в детской абдоминальной хирургии изучение влияния полиферментных препаратов на иммунологические показатели не проводилось.

Выполнение оперативного вмешательства, а также возникающие в связи с этим осложнения и последствия обусловливают появление проблем не только медицинских, но и психологических и социальных (Furlong W., Feeny

D., Torrance G., 2001), которые в совокупности формируют комплексное понятие "качества жизни". Изучение качества жизни является сравнительно новой областью клинических исследований в педиатрии. Не случайно, оценка качества жизни привлекает к себе все большее внимание и в ряде случаев может служить основным критерием клинической эффективности (Лукьянова Е.М., 2002; Landgraf J. et al., 1996). Качество жизни считают одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001; Barr R. et al., 1993). На сегодняшний день проблема улучшения качества жизни детей после хирургического вмешательства является чрезвычайно важной (Isikhan V., Guner P., Komurcu S. et al., 2001). Вместе с тем, нередко при оценке результатов хирургического лечения теряется из виду сам пациент, для которого важными являются не столько объективные показатели, сколько улучшение качества жизни.

Несмотря на то, что затраты на лечение хирургических заболеваний и их осложнений в детском возрасте составляют немалую часть в структуре финансирования здравоохранения (Piatt M.L., Pharoah P.D., 1995), существует ограниченное число научных работ, посвященных экономической оценке стоимости лечебно-диагностического процесса (Червонобаб Ю.В., Бородки-на А.Г., Брюзгин В.В. и др., 2003; Testa М., Simonson D., 1996). Это объясняет повышенный интерес к экономической стороне лечебного процесса и необходимость проведения мероприятий, снижающих стоимость лечения больных с хирургической патологией (Pantell R.H., Lewis С.С., 1987; Farkas G. et al., 1999).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения и реабилитации в детской абдоминальной хирургии путем применения ферментных препаратов при врожденных и приобретенных хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить механизмы воздействия полиферментных препаратов на течение раневого процесса в экспериментальном исследовании.

2. Провести экспериментальное изучение действия полиферментных препаратов на спаечный процесс в брюшной полости.

3. Исследовать действие ферментных препаратов в комплексном лечении и реабилитации больных с абдоминальной хирургической патологией.

4. Изучить цитокиновый статус у детей с хирургическими заболеваниями, а также динамику изменений иммунитета в процессе лечения: про-воспалительных (ФНО-альфа, IL-2, IL-6) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов.

5. Провести исследование качества жизни детей, перенесших хирургические заболевания органов брюшной полости, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с определением регионального стандарта нормы качества жизни по исследуемой методике.

6. Провести клинико-экономический анализ лечения детей с острой хирургической патологией, а также оптимизировать лечебный процесс за счет применения ферментной терапии в абдоминальной хирургии.

Научная новизна исследования

1. На основании результатов экспериментального и лабораторного исследований установлено, что полиферментные препараты ускоряют течение раневого процесса, а также способствуют профилактике гнойно-септических осложнений.

2. Разработаны новые патогенетические подходы к профилактике спаечной болезни в экспериментальных и клинических условиях.

3. Впервые показано, что применение полиферментной терапии в детской абдоминальной хирургии обеспечивает достижение нескольких клинических эффектов: противоотечного, противовоспалительного, иммуномоду-лирующего и вторично-аналгезирующего.

4. Впервые показано, что использование Вобэнзима в послеоперационном периоде у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости приводит к улучшению качества жизни пациентов и сокращению длительности лечения.

5. Впервые проведено комплексное исследование цитокинового статуса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Определена прогностическая значимость цитокинов (ФНО-альфа, IL-2, IL-4, IL-6) при острой хирургической патологии.

6. Впервые выполнена оценка клинико-экономического эффекта лечения детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, а также показано повышение результативности лечебного процесса при применении полиферментной терапии.

Практическая значимость работы

1. Проведенное клинико-экспериментальное исследование позволило определить основные патогенетические звенья в лечении и профилактике воспалительного и спаечного процессов после оперативного вмешательства, дать рекомендации по клиническому применению ферментной терапии.

2. Модифицирована, клинически апробирована и внедрена методика полиферментной терапии в детской абдоминальной хирургии, в том числе и у детей раннего возраста.

3. Апробирована и внедрена шкала Пирс - Харриса для оценки качества жизни детей после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

4. Применение в детской хирургии клинико-экономического анализа позволяет оценить качество оказания хирургической помощи и наметить пути повышения клинической эффективности лечебно-диагностического процесса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Полиферментная терапия обладает существенным противоспаечным и противофиброзным эффектами, благодаря снижению воспалительной реакции, уменьшению сенсибилизации организма, ускорению сроков заживления дефектов брюшины.

2. Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде способствует качественной модуляции раневого процесса, обеспечивая хороший функциональный и косметический эффект.

3. Динамика уровня провоспалительных и противовоспалительных ци-токинов является прогностическим фактором в определении характера течения воспалительного процесса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

4. Медико-экономические расчеты стоимости лечения детей с хирургической патологией органов брюшной полости позволяют оптимизировать лечебную программу с минимизацией затрат.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором осуществлялись оперативные вмешательства, клинико-диагностический мониторинг и анализ данных 282 детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Измерялись показатели качества жизни у больных и у 120 здоровых детей с формированием регионального стандарта нормы качества жизни. Разработан опросник для родителей и проведено экспертное исследование качества лечения детей в отдаленном послеоперационном периоде. Освоен метод постановки иммуноферментного анализа для определения уровня цитокинов у детей. Проведено экспериментальное моделирование раневого и спаечного процессов в брюшной полости у 140 крыс с последующим выполнением гистологического и цитологического исследований. Осуществлено фармако-экономическое исследование эффективности ферментной терапии в детской хирургии. Проведен анализ первичной стационарной документации больных. Результаты обследования вносились в компьютерную базу и анализировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2002, Epilnfo 5.0, Biostatistics 4.03, STATISTICA v.6.0.

Внедрение результатов исследования и апробация работы. Результаты исследования внедрены в работу планового, экстренного и гнойного хирургических отделений, консультативной поликлиники краевой детской клинической больницы г. Ставрополя; муниципального учреждения г. Ставрополя «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями».

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детских хирургических болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии; кафедрах детской хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе учебное пособие «Амбулаторно-поликлиническая хирургия», Ставрополь, 2002; учебно-методическое пособие «Этапная диагностика и лечебная тактика при хирургических заболеваниях детского возраста», Ставрополь, 2003; практическое руководство для врачей «Системная энзимотерапия», Санкт-Петербург, 2001; методические рекомендации для врачей «Улучшение качества оказания медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями», Ставрополь, 2003.

Разработано рационализаторское предложение - Коллоидная методика применения системной энзимотерапии у детей раннего возраста // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1091.- СтГМА, 24.09.02г.

Материалы диссертации доложены на ежегодной научной конференции Ставропольского государственного медицинского института (Ставрополь, 1992); VIII и IX съездах педиатров России (Москва, 1998, 2001); VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2000); VIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2000); симпозиуме «Реконструктивная и пластическая хирургия» (Москва, 2001); 4 Европейском конгрессе детских хирургов (Будапешт, Венгрия, 2001); I и II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003); 16 Международном конгрессе по детской хирургии (Марсель, Франция, 2003); IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003); IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004); на заседаниях и конференциях Ставропольского краевого научного общества хирургов и детских хирургов (2000-2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 19 таблицами, 9 графиками и 1 схемой. Список литературы содержит 309 источников, в том числе 199 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Полиферментная терапия обладает противоспаечным и противофиб-розным эффектами, благодаря этому снижается интенсивность воспалительной реакции, уменьшается сенсибилизация организма, ускоряются сроки заживления дефектов брюшины.

2. Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде приводит к оптимизации течения раневого процесса, обеспечивая хороший функциональный и косметический эффект.

3. Вобэнзим является эффективным и безопасным препаратом, который может быть использован в детской хирургии. Он сокращает длительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов, а также повышает качество жизни детей.

4. Непосредственные и отдаленные результаты исследования качества лечения и жизни свидетельствуют о высокой эффективности полиферментной терапии при лечении осложненных форм острого аппендицита у детей.

5. Исследование уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов является прогностическим фактором в определении характера течения воспалительного процесса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

6. По данным цитокинового статуса полиферментная терапия у детей с хирургическими заболеваниями обладает более высокой эффективностью по сравнению с моноферментной терапией.

7. Медико-экономический анализ лечения детей с хирургической патологией органов брюшной полости позволяет оптимизировать лечебную программу с минимизацией затрат.

8. Использование полиферментного препарата Вобэнзим в комплексном лечении и профилактике хирургических заболеваний органов брюшной полости позволяет снизить финансовые затраты за счет исключения или уменьшения потребности в препаратах других фармакологических групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики развития спаечного процесса в брюшной полости после оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии целесообразно применять полиферментный препарат Вобэнзим (в течении 4 недель после операции).

2. Состояние цитокинового статуса (уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов) в детской абдоминальной хирургии является надежным маркером, который позволяет диагностировать и прогнозировать развитие осложнений послеоперационного периода на доклиническом этапе их развития.

3. Эффективность проведенного хирургического вмешательства у детей следует оценивать не только по объективным данным состояния, но и по динамике качества жизни, используя для этого модифицированную шкалу Пирс-Харрис.

4. Дети, которым проводилось оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нуждаются в проведении комплексной реабилитации, включающей в себя не только медикаментозные мероприятия, но и комплексное наблюдение детского хирурга, психолога и реабилито-лога.