Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование фасциальных аллотрансплантатов при ринопластике

На правах рукописи

003166687

Нуралиев Магомед Хайрулаевич

Использование фасциальных аллотрансплантатов при ринопластике

(экспериментально - клиническое исследование) 14. 00. 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДПР 2008

Москва - 2008

003166687

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии имени академика Б В Петровского Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор Р. Т. Адамян

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1) Д м н, профессор, академик РАМН Адамян Арнольд Арамович, заведующий Государственным центром перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии ФГУ Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологии

2) Д м н, профессор Магомедов Магомед Маллаевич, кафедра оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ-

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится «29» апреля 2008 года в «15-00» часов на заседании Диссертационного совета Д 001 027 02 при ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Адрес 119992, г Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д 2

С диссертацией можно ознакомится в медицинской библиотеке ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «28» марта 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Э А Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ринопластика является самым трудным и самым востребованным разделом пластической хирургии Изменение формы носа врожденного характера или возникшее вследствие травмы и хирургического вмешательства изменяет лицо, лишает его выразительности, а иногда и уродует, приводя к тягостным переживаниям, тяжелым психогенным реакциям, отрывает людей от коллектива и от общественно полезной деятельности, поэтому деформации носа уже на протяжении нескольких десятилетий остаются в центре внимания ученых и хирургов различного профиля [Рауэр А Э, Михельсон H M , 1954, Федун H Ф , Пащенко Т M , 1981, Пискунов Г 3 , Лопатин А С , 1993, Cottle M H , 1951, Marcus P , 1984, Choismg E , 1994]

Около 50% всего числа больных с различными деформациями носа составляют люди с ринолордозом (седловидные носы), а устранение запавшей спинки носа всегда сопряжено с необходимостью имплантации различных видов тканей [Михельсон H M и др , 1965, Ковальчук С Д, 1998, Peck G С , 1990, Эзрохин В M , 2000, Савцова Т В , 2001, Guyuron В , 2003, Медведев В А , 2005]

Коррекция вторичных послеоперационных деформаций носа - одно из самых проблемных вмешательств в эстетической хирургии носа Неполная остеотомия оставляет костную спинку носа слишком широкой, приводит к синдрому «открытой крыши», который помимо неэстетического вида, вызывает необъяснимые головные боли, дискомфорт в области носа и затруднение носового дыхания [Cottle M H, 1951, Walter С, 1977, Sheen J H, 1984, Gryskiewicz J, 2000]

Вторичная ринопластика практически всегда сопряжена с необходимостью привнесения дополнительных пластических материалов, так как обычно неудовлетворительные результаты ринопластики связаны с избыточным удалением элементов костно-хрящевого скелета [Millard D R, 1969, Sheen J H , 1993, Juri J , 1993, Elsahy N , 2000, Daniel R К , 2002]

Наличие рубцовых изменений спинки носа, истонченной кожи, неудачно выполненная латеральная остеотомия с фрагментацией костей и хрящей носа,

приводят к грубым неровностям спинки носа Зачастую коррекция таких деформаций требует использования дополнительных материалов [Rech А , Cannon I М , Gitenet Р , 1976, Peck G С , 1983, Sheen J Н , 2000]

Сегодня в распоряжении хирургов имеются как материалы небиологического происхождения - имплантаты (силикон, углеродные конструкции и т д), так и материалы биологического происхождения - трансплантаты Трансплантаты, в свою очередь, могут быть животного происхождения (ксено - или гетеротрансплантаты), а также человеческого происхождения (алло - или гомотрансплантаты) Несомненно, наилучшими свойствами обладают собственные ткани человека - аутотрансплантаты Использование такого распространенного материала в пластической хирургии как силикон или других синтетических материалов практически невозможно, например, при дефектах спинки носа, они малоэффективны, так как подвержены смещению, раздражают кожу, вызывают воспаление и затем выводятся из организма Однако частый дефицит собственных тканей (в частности, хрящей) или нежелание пациентов иметь лишние послеоперационные рубцы в области взятия аутотрансплантатов вынуждают хирургов постоянно заниматься поиском новых пластических материалов, в частности, среди ксеноматерилов и аллотрансплантатов Важным фактором являются необходимые свойства этих трансплантатов применительно к реципиентной зоне они должны быть пластичными - повторять форму спинки носа, не вызывать повышеннего рубцевания, укрывать дефекты на протяжении При вторичных, как и при первичных ринопластиках возникает необходимость восстановления или реконструкции опорного каркаса носа, восполнение недостатка покровных тканей, а также устранение различных деформаций и неровностей в области спинки носа с различной степенью выраженности Более того, особенности кожного покрова носа могут вынуждать хирургов прибегать к различным приемам для сглаживания даже незначительного рельефа костно-хрящевого скелета носа Сущность применения подобных трансплантатов заключается в первоначальном механическом укрытии неровностей спинки носа В дальнейшем эти трансплантаты должны или сохраняться, или замещаться соединительной тканью Оптимальными, на наш взгляд характеристиками

обладают фасциальные аллотрансплантаты На сегодняшний день в мировой литературе мало публикаций, посвященных применению фасциальных аллотрансплантатов в ринопластике Однако в большинстве случаев авторы ограничиваются лишь констатацией факта использования фасциальных аллотрансплантатов в ринопластике Также достаточно скудно описывается судьба этих фасциальных аллотрансплантатов при применении в ринопластике Это побудило нас провести экспериментальное и клиническое исследование фасциальных аллотрансплантатов в ринопластике, для чего были сформулированы цели и задачи

Цель исследования.

Экспериментальное и клиническое изучение возможности использования аллогенной фасции при ринопластике

Задачи исследования.

1 Изучить свойства аллогенной фасции в эксперименте

2 Разработать показания к использованию аллогенной фасциии в клинической практике

3 Разработать методику и технику выполнения ринопластики с использованием аллогенной фасции

4 Оценить ближайшие и отдаленные результаты ринопластики с использованием аллогенной фасции

Научная новизна.

Впервые доказана и обоснована целесообразность использования аллогенной фасции в клинической практике на экспериментальном материале

Впервые разработаны показания для использования аллогенной фасции при ринопластике

Впервые разработаны показания для использования аллогенной фасции при реконструктивных пластических операциях на наружном скелете носа

Впервые разработаны показания для использования аллогенной фасции при вторичной эстетической ринопластике

Впервые на репрезентативном экспериментальном и клиническом материале изучены результаты использования аллогенной фасции при вторичной эстетической ринопластике

Практическая значимость.

На основе анализа методики и отдаленных послеоперационных результатов показаны преимущества использования аллогенной фасции для закрытия дефектов спинки носа Разработана методика и техника вторичной и реконструктивной ринопластики с использованием аллогенной фасции

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на

Третьем съезде общества пластических, реконструктивных и восстановительных хирургов, 14-15 декабря, 2004г, г Москва

- Конференции молодых ученых, посвященной 60 - летию Института Хирургии им А В Вишневского, 13 - 14 октября, 2005г , г Москва

- Пятом международном конгрессе пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, 12-14 апреля, 2006г, г Ереван, Армения

Апробация диссертации проведена на объединенной научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН 21 сентября 2007 года

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ в отечественных и зарубежных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов

Объем и структура работы. Работа выполнена на 149 страницах, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 220 источников, из которых 118 отечественных и 102 зарубежных Цифровой материал собран в 5 таблицах, иллюстрации представлены 84 фотографиями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Диссертационная работа представляет собой экспериментально - клиническое исследование

Экспериментальная часть проведена на 18 половозрелых самцах крыс линии Вистар весом от 200 до 250г

Целью экспериментального исследования стало изучение свойств фасциального аллогенного трансплантата

Основные задачи экспериментального исследования на основе морфогистологических исследований определить реакцию окружающих тканей на фасциальные аллотрансплантаты, определить степень их резорбции и замещения соединительной тканью по сравнению с другими традиционными видами материалов (например, ксенотрансплантат - свиной дермы и т д.)

В качестве исследуемых биопластических материалов выступали

1) Ксенотрансплантат из сетчатого слоя дермы свиньи толщиной 0,5-0,7 мм, который прошел ферментативную и химическую обработку и подвергся лиофильной сушке Нами были исследованы два образца ксенотрансплантата свиной дермы а) неструктурированный и б) структурированный (дубление парами формальдегида) - Свидерм

2) Фасциальный аллотрансплантат В исследование были включены два аллотрансплантата а) модифицированная человеческая фасция, прошедшая ферментативную и химическую обработки и высушенная лиофильно, б) коммерческий продукт фирмы Tutogen на основе человеческой фасции - Tutoplast

Методика проведения эксперимента операции проводили под внутрибрюшной анестезией, осуществлявшейся путем введения в брюшную полость 0,8-1,0 мл 1% раствора тиопентала натрия, из расчета 50 мг/кг веса

После фиксации животного и подготовки операционного поля, на спине по средней линии выполняли продольный разрез длиной 2-3 см Далее формировали четыре тоннеля между кожей и мышцами спины два в надлопаточную область, два над нижними ребрами В эти тоннели помещали исследуемые трансплантаты размерами 7 х 7 х 0,5 мм, которые фиксировали нитью пролен 6-0 1) в правый верхний тоннель - структурированный ксенотрансплантат, 2) в левый верхний

тоннель - неструктурированный ксенотрансплантат, 3) в правый нижний тоннель -фасцию человеческую обработанную, 4) в левый нижний тоннель - фасцию человеческую (Тутопласт) Кожу ушивали узловыми швами нитью пролен 5-0 Область операции обрабатывали раствором антисептика

В ходе эксперимента животные были разделены на группы в соответствии со сроком имплантации трансплантатов I группа - 1 месяц, II группа - 2 месяца, III группа - 6 месяцев В состав каждой группы включили по 6 крыс Срок наблюдений составил от 1 до 6 месяцев (табл №1)

Таблица № 1. Распределение животных по группам в зависимости от срока имплантации трансплантатов.

Группы по количеству имплантации 1 месяц 2 месяца II 6 месяцев III Всего

Количество наблюдений 6 6 6 18

Из эксперимента животных выводили на 1-й, 2-й и 6-й месяцы после операции и в асептических условиях производили взятие участков тканей со спины (кожа, подкожная клетчатка, мышечно-фасциальный слой) из зон имплантации вместе с трансплантатами При этом смещения или миграции имплантированных трансплантатов не отмечено Удалено 72 биоптата размерами 7x7 мм Затем из каждого фиксированного биоптата готовили по два препарата полнослойный срез тканей спины для получения картины расположения трансплантатов среди мягких тканей, а также расщепленный препарат для изучения поверхности инкапсулированных трансплантатов (табл №2)

Таблица № 2 Количество материала, изученного методом макроскопического и микроскопического анализа

Срок наблюдения, месяц Полнослойный срез Расщепленный препарат Всего

1-й 4 4 8

2-й 4 4 8

6-й 4 4 8

Итого 12 12 24

Перед проведением морфологического исследования образцы биоптатов фиксировали

в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин по стандартной методике Изготовлено 120 серийных срезов толщиной 5-6 микрон Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и гематоксилин - пикрофуксином по гистохимическому методу Ван — Гизона Светооптическое исследование проводили с помощью микроскопа фирмы «Axiolab» (Zeiss, Германия)

Клиническое исследование включает 70 пациентов с различными деформациями носа, прооперированных в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН за период с 2003 по 2007 год с использованием фасциальных аллотрансплантатов По диагнозу и виду оперативного пособия 70 пациентов были распределены на 3 группы

I Группа ятрогенная деформация носа - 30 (42,8%) пациентов

- вторичная ринопластика - 25 (35,7%) пациентов,

- вторичная риносептопластика - 5 (7,1%) пациентов

II Группа посттравматическая деформация носа - 20 (28,6%) пациентов

-риносептопластика - 20 (28,6%) пациентов

III Группа риномегалия - 20 (28,6%) пациентов

-эстетическая ринопластика - 15 (21,5%) пациентов -риносептопластика — 5 (7,1%) пациентов (табл №3)

Виды деформаций носа Всего пациентов Методы коррекций носа

Вторичная ринопластика Вторичная риносепто-пластика Эстетическая ринопластика Риносепто-пластика

Ятрогенная 30 (42,8%) 25 (35,7%) 5 (7,1%)

Посттравматическая 20 (28,6%) 20 (28,6%)

Риномегалия 20 (28,6%) 15 (21,5%) 5 (7,1%)

Итого пациентов 70 (100%) 25 (35,7%) 5 (7,1%) 15 (21,5%) 25 (35,7%)

Во всех 70-ти наблюдениях применяли фасциальный аллотрансплантат -модифицированная человеческая фасция, прошедшая ферментативную и химическую обработки, высушенная лиофильно и стерилизованная в гамма -камере (такая же, как и в экспериментальном исследовании)

Показанием к использованию обработанной человеческой фасции при вторичной ринопластике у первой группы пациентов были

• Многооскольчатые переломы костной пирамиды носа,

• Коррекция седловидной деформации спинки носа,

• Синдром «открытой крыши»,

• Неровность контуров,

• Необходимость коррекции глубины переносицы,

• Необходимость Коррекции надкончикового углубления При вторичной риносептопластике у этой же группы пациентов

• Неровность контуров,

}

• Фрагментация четырехугольных хрящей,

• Необходимость ремоделирования перегородки носа для восстановления и фиксации частей перегородки

Показанием к использованию аллогенной фасции при риносептопластике у второй группы пациентов были

• Многооскольчатые переломы костной пирамиды носа,

• Необходимость коррекции седловидной деформации спинки носа,

• Неровность контуров,

• Необходимость коррекции глубины переносицы,

• Необходимость коррекции надкончикового углубления,

• Фрагментация четырехугольных хрящей,

• Необходимость ремоделирования перегородки носа для восстановления и фиксации частей перегородки

Показанием к использованию аллогенной фасции при эстетической ринопластике у третьей группы пациентов были

• Неровность контуров,

• Необходимость коррекции глубины переносицы,

• Необходимость коррекции надкончикового углубления,

• Тонкая кожа спинки носа,

• Возрастные изменения кожи спинки и кончика носа (пациенты старше 35лет со «стареющей» кожей)

При риносептопластике у этой же группы пациентов

• Неровность контуров,

• Необходимость коррекции глубины переносицы,

• Необходимость коррекции надкончикового углубления,

• Фрагментация четырехугольных хрящей,

• Тонкая кожа спинки носа

Методы обследования пациентов включали осмотр наружного носа и полости носа с помощью передней риноскопии, исследование дыхательной функции носа

по Воячеку и инструментальные методы в виде ультразвукового исследования спинки носа до и после имплантации фасциального аллотрансплантата, рентгенологические исследования носа и околоносовых пазух и компьютерная томография лицевого скелета и придаточных пазух

В предоперационном периоде выполняли фотографии в шести общепринятых проекциях для адекватной оценки состояния носа в предоперационном периоде и после хирургической коррекции и сравнительного анализа полученных результатов

Для фиксирования основных данных анамнеза и осмотра, измерений в области носа и облегчения ведения послеоперационного контроля мы сформировали карту осмотра, которую заполняли при каждом хирургическом вмешательстве

результаты исследования и их обсуждение Экспериментальная часть. По ходу эксперимента мы проводили сравнительный анализ исследуемых трансплантатов по группам в зависимости от срока их имплантации путем макроскопического анализа и гистологического исследования При макроскопическом анализе ксенотрансплантатов свидермы неструктурированного и структурированного вместе с окружающими тканями (кожа, подкожная клетчатка, мышечно-фасциальный слой спины крыс) у животных I группы на 1-й месяц после операции отмечали гиперемию окружающих тканей при имплантации обоих вариантов ксенотрансплантатов свиной дермы Наряду с этим отмечали начальные признаки резорбции те изменения первоначальной структурности обоих вариантов ксенотрансплантатов свиной дермы

У модифицированной человеческой фасции (аллогенная фасция, прошедшая химическую и ферментативную обработки и высушенная лиофильно) и «Тутопласт» - аллотрансплантата на основе человеческой фасции (коммерческий продукт фирмы Ти1:о§еп на основе консервированной человеческой фасции) отмечали умеренную гиперемию Первоначальная структура обоих видов аллотрансплантатов после имплантации полностью сохранилась

При гистологическом исследовании вокруг ксенотрансплантатов обоих вариантов сохранялась выраженная воспалительная инфильтрация, в составе которой преобладали лимфоидные элементы с примесью эозинофильных лейкоцитов, одиночных фибробластов и гистиоцитов Обращает на себя внимание большое количество гигантских многоядерных клеток, рассасывающих инородные тела Следует отметить также тенденцию к осумкованию очага воспаления, выражающегося в формировании отчетливой линии демаркации У модифицированной человеческой фасции (аллогенная фасция, прошедшая химическую и ферментативную обработки и высушенная лиофильно) и «Тутопласт» - аллотрансплантата на основе человеческой фасции (коммерческий продукт фирмы Tutogen на основе консервированной человеческой фасции) обнаружены умеренное разволокнение с сохранением структуры обоих вариантов имплантатов с очаговой метахромазией и краевой воспалительной инфильтрацией, состоящей, главным образом, из лимфоцитов

При макроскопическом анализе ксенотрансплантатов свидермы неструктурированного и структурированного у животных II группы на 2-й месяц после операции отмечали выраженную гиперемию окружающих тканей при имплантации обоих вариантов ксенотрансплантатов свиной дермы Наряду с этим отмечали выраженные признаки резорбции т е почти полной потери структурности обоих вариантов ксенотрансплантатов свиной дермы, у модифицированной человеческой фасции и «Тутопласт» (аллотрансплантата на основе человеческой фасции) в зоне имплантации отмечалось уменьшение гиперемии Первоначальная структура обоих видов аллотрансплантатов после имплантации полностью сохранилась

При гистологическом исследовании вокруг ксенотрансплантатов обоих вариантов сохранялась выраженная воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоидных элементов, большого количества эозинофильных лейкоцитов, макрофагов, гистиоцитов и фибробластов Гигантские многоядерные клетки, рассасывающие инородные тела, формировали «гранулемы инородных тел» Зона воспаления со стороны периферии отчетливо отграничена фиброзной тканью

У модифицированной человеческой фасции и «Тутопласт» (аллотрансплантата на основе человеческой фасции) отмечалось полное сохранение структурности обоих имплантатов, содержающего умеренную круглоклеточную воспалительную инфильтрацию на периферии, вблизи прорастания фасции новообразованной соединительной ткани

При макроскопическом анализе ксенотрансплантатов свидермы неструктурированного и структурированного у животных III группы на 6-й месяц после операции, вообще не определились в месте имплантации т е полная потеря структурности обоих вариантов свиной дермы, у модифицированной человеческой фасции и «Тутопласт» (аллотрансплантата на основе человеческой фасции) в зоне имплантации полное исчезновение гиперемии Первоначальная структура обоих видов аллотрансплантатов после имплантации полностью сохранилась

При проведении гистологического исследования ксенотрансплантатов свидермы неструктурированного и структурированного у животных III группы на 6-й месяц после операции показало, что они утратили свою структуру уже на ранних сроках эксперимента, а к 6 месяцу не были выявлены в зоне имплантации В тоже время модифицированная аллогенная человеческая фасция полностью сохранила свою структуру с мелкоочаговой макрофагальной реакцией Состояние «Тутопласт» (аллотрансплантата на основе человеческой фасции) аналогично модифицированной аплогенной человеческой фасции т е при полной сохранности структуры фасции остается очаговая макрофагальная реакция

Резюмируя все этапы эксперимента, мы пришли к заключению При макроскопической оценке состояния трансплантатов через 1 месяц после операции структурированный и неструктурированный ксенотрансплантаты подверглись значительной резорбции, а к 6 месяцам вообще не определились в месте имплантации Модифицированная фасция и «Тутопласт» сохраняли свою структуру на протяжении всех сроков исследования с образованием соединительной ткани вокруг них к 6 месяцу после операции

При гистологической оценке состояния имплантантов и реакции окружающих тканей выявили

• значительная воспалительная реакция окружающих тканей при имплантации обоих вариантов ксенотрансплантатов свиной дермы, более выраженная на ранних сроках,

• потеря структурности обоих вариантов свиной дермы уже на ранних сроках,

• модифицированная фасция и Тутопласт вызвали умеренную воспалительную реакцию окружающих тканей, которая исчезла практически полностью к 6 месяцам,

• сохранение структурности модифицированной фасции и Тутопласта на всех сроках наблюдения с развитием фиброза тканей вокруг имплантантов к 6 месяцу

В результате проведенного экспериментального исследования на основании макроскопического анализа и гистологического исследования мы убедились в преимуществах фасциальных аллотрансплантатов перед ксенотрансплантатами за счет их основных свойств большей инертности и структурной стабильности, чем у ксенотрансплантатов Практически полное сохранение первоначальной структуры после имплантации фасциального аллографта и отсутствие патологической реакции на него со стороны окружающих тканей

Результаты клинических исследований. У 70 пациентов с различными деформациями носа, прооперированных в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН за период с 2003 по 2007 год с использованием фасциальных аллотрансплантатов, которые были распределены по диагнозу и виду оперативного пособия на 3 группы, критериями оценки ближайших и отдаленных послеоперационных результатов были Ближайшие результаты:

1 Состояние тканей наружного и внутреннего носа

а) выраженность гиперемии,

б) выраженность отека,

в) наличие экхимозов,

г) корочек или густой слизи,

д) наличие гематомы,

е) нагноение раны или образование свищей,

ж)синехии

з) перфорация или флотация перегородки

2 Общее состояние пациентов (например, температурная реакция)

3 Данные носового дыхания

а) нормальное,

б) сниженное,

в) резко сниженное,

г) отсутствие

4 Данные УЗИ спинки носа после имплантации трансплантата

биодеградация трансплантата Сроки наблюдений пациентов в трех группах для оценки ближайших послеоперационных результатов составили от 7 дней до 6 месяцев

Отдаленные результаты операций в трех группах пациентов оценивали по эстетическим и функциональным результатам и по результатам УЗИ спинки носа, после имплантации фасциального трансплантата

Эстетические результаты операций в трех группах пациентов оценивали

• Хороший - мнение пациента и хирурга совпадают в том, что эстетический вид носа не требует хирургической коррекции

• Удовлетворительный - эстетический вид носа удовлетворяет требованиям пациента, но по мнению хирурга не исключается хирургическая коррекция

• Неудовлетворительный - мнение хирурга и пациента совпадают в необходимости повторного хирургического вмешательства

Основным критерием оценки эстетического отдаленного результата была стабильность контуров спинки носа

Сроки наблюдений пациентов в трех группах для оценки отдаленных послеоперационных результатов составили от 6 месяцев до 3 лет

Оценивая ближайшие результаты у первой группы, представленной 30(42,8%) пациентами, из которых 25(35,7%) пациентам выполнили ринопластику и 5(7,1%) пациентам риносептопластику повторно с применением фасциального аллотрансплантата показали

• при передней риноскопии у всех пациентов слизистая была розовой, влажной,

• перегородка находилась в срединном положении ни перфораций, ни флотации ее не наблюдали,

• кожные покровы носа у всех пациентов чистые без каких-либо воспалительных проявлений,

• дыхание через нос восстановлено во всех наблюдениях,

• у всех пациентов при УЗИ спинки носа биодеградации со стороны фасциального трансплантата не наблюдалась

Оценка отдаленных результатов, показала, что в первой группе ни в одном из клинических наблюдений не потребовалось повторной операции, у всех пациентов контуры спинки носа стабильны у 27(38,6%) пациентов получен хороший эстетический результат и лишь у 3(4,2%) пациентов получен удовлетворительный эстетический результат

При передней риноскопии у всех пациентов слизистая была розовой и влажной, перегородка находилась в срединном положении без перфораций или флотации Кожные покровы спинки носа чистые

Носовое дыхание у всех пациентов было нормальное и функциональные результаты в отдаленные сроки у всех пациентов признаны хорошими

При УЗИ спинки носа ни в одном случае биодеградации со стороны фасциального аллотрансплантата в отдаленные сроки мы не наблюдали

Оценивая ближайшие послеоперационные результаты у второй группы,

представленной 20(28,6%) пациентами, которым выполнили риносептопластику с

применением фасциальных аллотрансплантатов, мы выявили

• при передней риноскопии у всех пациентов слизистая была розовой, влажной,

• перегородка находилась в срединном положении, ни перфораций, ни флотации ее не наблюдали,

• кожные покровы носа у всех пациентов чистые без каких-либо воспалительных проявлений,

• дыхание через нос восстановлено во всех наблюдениях,

17

• у всех пациентов при УЗИ спинки носа биодеградации со стороны фасциального трансплантата не наблюдалась Следует отметить, что 3(4,2%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде жаловались на наличие в носу корочек и густой слизи В дальнейшем вышеперечисленные жалобы исчезли

При оценке отдаленных результатов, выявили, что во второй группе ни в одном из клинических наблюдений не потребовалось повторной операции, у всех пациентов контуры спинки носа стабильны у 18(25,7%) пациентов получен хороший эстетический результат и лишь у 2(2,9%) пациентов получен удовлетворительный эстетический результат

При передней риноскопии у всех пациентов слизистая была розовой и влажной, перегородка находилась в срединном положении без перфораций или флотации Кожные покровы спинки носа чистые

Носовое дыхание у всех пациентов было нормальное и функциональные результаты в отдаленные сроки у всех пациентов признаны хорошими

При УЗИ спинки носа ни в одном случае биодеградации фасциального аллотрансплантата в отдаленные сроки мы не наблюдали

Оценивая ближайшие результаты у третьей группы, представленной 20 (28,6%) пациентами, из которых 15 (21,5%) пациентам выполнили эстетическую ринопластику и 5 (7,1 %) пациентам риносептопластику с применением фасциального аллотрансплантата мы выявили

• при передней риноскопии у всех пациентов слизистая была розовой, влажной,

• перегородка находилась в срединном положении, ни перфораций, ни флотации ее не наблюдали,

• кожные покровы носа у всех пациентов чистые без каких-либо воспалительных проявлений,

• дыхание через нос восстановлено во всех наблюдениях,

• у всех пациентов при УЗИ спинки носа биодеградации со стороны фасциального аллотрансплантата не наблюдалась

Следует отметить, что 4 (5,8%) пациента в ближайшем послеоперационном периоде жаловались на наличие в носу корочек и густой слизи В дальнейшем вышеперечисленные жалобы исчезли

Оценка отдаленных результатов, выявили, что в третьей группе ни в одном из клинических наблюдений не потребовалось повторной операции, у всех пациентов контуры спинки носа стабильны у 18(25,7%) пациентов получен хороший эстетический результат и лишь у 2(2,9%) пациентов получен удовлетворительный эстетический результат

При передней риноскопии у всех пациентов слизистая была розовой и влажной, перегородка находилась в срединном положении без перфораций или флотации Кожные покровы спинки носа чистые.

Носовое дыхание у всех пациентов было нормальное и функциональные результаты в отдаленные сроки у всех пациентов признаны хорошими

При УЗИ спинки носа ни в одном случае биодеградации фасциального аллотрансплантата в отдаленные сроки мы не наблюдали

обсуждение результатов исследования

Из-за необходимости иметь прогнозируемый результат операции при использовании фасциальных аллотрансплантатов в проведенной нами работе была поставлена цель экспериментальное и клиническое изучение возможности использования аллогенной фасции при ринопластике.

Для обоснования возможности использования фасциального аллотрансплантата в нашей клинической практике, нами было проведено экспериментальное исследование на 18 крысах На всех сроках в послеоперационном периоде модифицированная человеческая фасция (обработка - ферментативно-химическая, лиофильная сушка, стерилизация - гамма-камера), при морфо-гистологической оценке ее состояния и реакции окружающих тканей показано

• отсутствие выраженной воспалительной реакции окружающих тканей за счет ее большей инертности,

• полная стабильность структуры т е не подвергается резорбции

Практически полное сохранение первоначальной структуры, позволило нам прогнозировать послеоперационный результат после имплантации фасциального аллографта, т е перейти к клиническому исследованию использования фасциальных аллотрансплантатов

У всех 70 пациентов было получено адекватное поставленной задаче выравнивание контура спинки носа Во всех случаях приживление трансплантата прошло без какой-либо дополнительной реакции окружающих тканей В отдаленном послеоперационном периоде не происходило деформации контуров спинки носа, связанных с резорбцией или выраженным фиброзом мягких тканей вокруг фасциальных аллотрансплантатов

При клинической оценке эстетических результатов можно констатировать, что в 90% получен хороший и в 10% удовлетворительный результат Основным критерием оценки отдаленных результатов была стабильность контуров спинки носа Ни в одном из клинических наблюдений не потребовалось повторной операции

Функциональные результаты в отдаленные сроки у всех пациентов признаны хорошими Дыхание через нос восстановлено во всех клинических наблюдениях Следует отметить, что ряд пациентов (10%) в послеоперационном периоде жаловались на наличие в носу корочек и густой слизи В дальнейшем вышеперечисленные жалобы исчезли

Полученные нами данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют также о том, что аллотрансплантат человеческой фасции (обработка - ферментативно-химическая, лиофильная сушка, стерилизация -гамма-камера) является инертным по отношению к окружающим тканям, не подвергается резорбции и может быть использован с успехом при выполнении ринопластики и риносептопластики с прогнозируемым отдаленным послеоперационным результатом

Для коррекции эстетических дефектов спинки носа основными принципами при выборе материала для укрытия неровностей спинки носа, возникающих в следствие ятрогенных повреждение костей и хрящей носа, при выполнении эстетических коррекций носа, при коррекции травматических деформаций костно-

хрящевого скелета носа, при выполнении реконструкции носа с экстракорпоральной септопластикой и у пациентов с тонкой кожей спинки носа при выполнении эстетической коррекции носа является биосовметимость материала и отсутствие биодеструкции материала в отдаленном послеоперационном периоде Как показали наши экспериментальные и клинические исследования именно этими качествами обладает фасциальный аллотрансплантат Поиск оптимального материала для реконструкции носа имеет очень длительную историю, несмотря на огромное количество предложенных за несколько веков материалов для полной и частичной реконструкции костно-хрящевого скелета носа лишь немногие материалы получили широкое применение При выполнении вторичных вмешательств на костнохрящевом скелете носа, при выраженных Рубцовых изменениях мягких тканей носа основной проблемой реконструктивной операции является повторное рубцевание с вовлечением в процесс кожи носа и, так называемой, поверхностной мышечно- ^ апоневротической системы мягких тканей носа, которая в нормальном состоянии позволяет коже носа свободно смещаться Рубцевание этих структур при выполнении вторичных операций приводит к неудовлетворительным эстетическим результатам, а именно деформациям контура спинки носа Одним из _ показаний к использованию фасциального аллотрансплантата, на наш взгляд, и является отделение им рубцово-измененных структур носа от кожи носа, и тем самым, предотвращение образования рубцовых сращений кожи и подлежащих тканей носа Этот эффект подтверждается объективными предпосылками т е отсутствием биодеградации фасциального аллотрансплантата в отдаленном послеоперационном периоде

Таким образом, мы выделили следующие основные показания к применению фасциального аллотрансплантата

Если разделять показания нозологически то использование фасциального аллотрансплантата показано при проведении вторичных вмешательств на спинке носа, при выполнении реконструкции спинки носа при экстракорпоральной септопластике, когда есть опасность избыточного рубцевания мягкотканых структур, и у пациентов с тонкой кожей спинки носа, где даже незначительная

неровность костнохрящевого скелета и избыточное рубцевание мягких тканей может привести к нарушению контура спинки носа Фасциальный аллотрансплантат может так же с успехом применяться при заполнении небольших неровностей контура носа, в тех случаях когда костно-пластическая операция не показана или нецелесообразна из-за несоизмеримости эстетического дефекта и тяжести такой операции

Основываясь на наших исследованиях и клиническом опыте, можно с уверенностью сказать, что фасциальный аллотрансплантат обладает хорошей биосовместимостью, не рассасывается и не замещается соединительной тканью, то есть отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к трансплантатам

ВЫВОДЫ:

1.При исследовании свойств фасциального аллотрансплантата в эксперименте на крысах отмечено отсутствие воспалительной реакции и лизиса трансплантата спустя 6 месяцев после имплантации, при этом в контрольной группе (свидерм) наблюдалась выраженная воспалительная реакция с полным лизисом трансплантата спустя 6 месяцев после имплантации.

2.Фасциальный аллотрансплантат пригоден для использования в ринопластике, он обладает хорошей пластичностью и биосовместимостью, отсутствует биодеградация и замещение трансплантата соединительной тканью в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Пластичность фасциального аллотрансплантата упрощает задачу коррекции деформации спинки носа, как при вторичной, так и при первичной эстетической ринопластике, вследствие укрытия деформации и неровностей спинки носа и предотвращая рубцовые сращения костнохрящевого скелета носа и кожи.

3. Использование фасциального аллотрансплантата дает предсказуемые и стабильные эстетические результаты операций, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Приживление фасциального аллотрансплантата проходит при минимальной реакции окружающих тканей, фасциальный аллотрансплантат

не инкапсулируется, не рассасывается, незначительная краевая воспалительная реакция приводит к частичному краевому замещению трансплантата соединительной тканью, который не сказывается на отдаленном эстетическом результате операции.

5. Аллотрансплантация фасции не влияет на сроки заживления раны, не удлиняет послеопрационный период.

6. Использование трансплантата возможно для аугментации кончика носа и фиксации участков хрящевой части перегородки носа при выполнении экстракорпоральной септопластики.

7. Разработанный способ ринопластики с использованием аллогенной фасции, существенно уменьшает количество осложнений в послеоперацинном периоде и позволяет достигнуть более выраженного эстетического и функционального эффекта;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Фасциальный аллотрансплантат не требует внутренней фиксации при укрытии спинки носа.

2. Внешняя фиксация кожи спинки носа стрип-наклейками предотвращает смешение фасциального аллотрансплантата.

3. При необходимости может быть использовано несколько слоев фасциального аллотрансплантата, при необходимости восполнения объема тканей.

4. Рекомендуется укладывать аллотрансплантат на спинку носа в «сухом» виде, так как при такой установки аллотрансплантат подлипает к подлежащим тканям.

5. Укрытие спинки носа фасциальным аллотрансплантатом должно являться завершающим этапом операции.

6. При использовании фасциального трансплантата для укрытия спинки носа, при первичной эстетической ринопластике следует тщательно адаптировать краниальные и каудальные края трансплантата и учитывать толщину фасции при резекции костно-хрящевой горбинки носа.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Экспериментальные предпосылки использования алло - и ксенотрансплантатов в ринопластике // Сборник научных трудов 3 съезда общества пластических реконструктивных и восстановительных хирургов 14-15 декабря 2004 г (Соавторы -НО Миланов, Р Т Адамян, К Б Липский, А Л Истранов)

2 Использование фасциального аллотрансплантата при вторичной ринопластике // Сборник научных трудов 3 съезда общества пластических реконструктивных и восстановительных хирургов 14-15 декабря 2004 г (Соавторы - Н О Миланов, Р Т Адамян, К Б Липский, А Л Истранов )

3 Использование фасциального аллотрансплантата в ринопластике // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №2, 2005, С 25-30 (Соавторы -НО Миланов, Р Т Адамян, К Б Липский, А Л Истранов )

4 Изучение возможности использования фасциальных алло- и ксенотрансплантатов в эксперименте // V International Conference of young medical scientists, Baki 2005, p 176 (Соавторы - А Л Истранов, К Б Липский )

5 Применение лиофилизированной человеческой фасции при вторичной ринопластике // V International Conference of young medical scientists June 25th 2005, Baki 2005, p 180 (Соавторы -К Б Липский, А Л Истранов )

6 Фасциальные аллотрансплантаты при проблемных ситуациях в ринопластике // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №3, 2005, С 81-82 (Соавторы - К Б Липский, А Л Истранов )

7 Ринопластика и фасциальные трансплантаты // Сборник научных трудов конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института Хирургии им А В Вишневского 13-14 октября 2005 года, С 392-393 (Соавторы - К Б Липский, А Л Истранов )

8 Изучение поведения алло- и ксенотрансплантатов при их имплантации в эксперименте // Сборник научных трудов конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института Хирургии им А В Вишневского 13-14 октября 2005 года, С 440-441 (Соавторы - А Л Истранов, К Б Липский )

9 Травма носа у пациентов после подслизистой резекции переднего отдела перегородки носа возможности коррекции // Медицинский вестник «Эребуни» №1(25), Ереван 2006, С 106 Сборник материалов V международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Соавторы - К Б Липский, А Л Истранов )

Актуальность проблемы:

Ринопластика является самым трудным и самым востребованным разделом пластической хирургии. Изменение формы носа врожденного характера или возникшее вследствие травмы и хирургического вмешательства изменяет лицо, лишает его выразительности, а иногда и уродует, приводя к тягостным переживаниям, тяжелым психогенным реакциям, отрывает людей от коллектива и от общественно полезной деятельности, поэтому деформации носа уже на протяжении нескольких десятилетий остаются в центре внимания ученых и хирургов различного профиля [Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1954; Федун Н.Ф., Пащенко Т.М., 1981; Пискунов Г.З., Лопатин A.C., 1993; Cottle М. Н., 1951; Marcus Р., 1984; Choising Е., 1994].

Около 50% всего числа больных с различными деформациями носа составляют люди с ринолордозом (седловидные носы), а устранение запавшей спинки носа всегда сопряжено с необходимостью имплантации различных видов тканей [Михельсон Н.М. и др., 1965; Ковальчук С. Д., 1998; Peck G. С., 1990; Эзрохин В. М., 2000; Савцова Т. В., 2001; Guyuron В., 2003; Медведев В. А., 2005].

Коррекция вторичных послеоперационных деформаций носа — одно из самых проблемных вмешательств в эстетической хирургии носа. Неполная остеотомия оставляет костную спинку носа слишком широкой, приводит к синдрому «открытой крыши», который помимо неэстетического вида, вызывает необъяснимые головные боли, дискомфорт в области носа и затруднение носового дыхания [Cottle М. Н., 1951; Walter С., 1977; Sheen J. Н., 1984; Gryskiewicz J., 2000].

Вторичная ринопластика практически всегда сопряжена с необходимостью привнесения дополнительных пластических материалов, так как обычно неудовлетворительные результаты ринопластики связаны с избыточным удалением элементов костно-хрящевого скелета [Millard D. R., 1969; Sheen J. H., 1993; Juri J., 1993; Elsahy N., 2000; Daniel R. K., 2002].

Наличие рубцовых изменений спинки носа, истонченной кожи, неудачно выполненная латеральная остеотомия с фрагментацией костей и хрящей носа, приводят к грубым неровностям спинки носа. Зачастую коррекция таких деформаций требует использования дополнительных материалов [Rech A., Cannon I.M., Gitenet P., 1976; Peck G. С., 1983; Sheen J. H., 2000].

Сегодня в распоряжении хирургов имеются как материалы небиологического происхождения - имплантаты (силикон, углеродные конструкции и т.д.), так и материалы биологического происхождения -трансплантаты. Трансплантаты, в свою очередь, могут быть животного происхождения (ксено — или гетеротрансплантаты), а также человеческого происхождения (алло - или гомотрансплантаты). Несомненно, наилучшими свойствами обладают собственные ткани человека — аутотрансплантаты. Использование такого распространенного материала в пластической хирургии как силикон или других синтетических материалов практически невозможно, например, при дефектах спинки носа, они малоэффективны, так как подвержены смещению, раздражают кожу, вызывают воспаление и затем выводятся из организма. Однако частый дефицит собственных тканей (в частности, хрящей) или нежелание пациентов иметь лишние послеоперационные рубцы в области взятия аутотрансплантатов вынуждают хирургов постоянно заниматься поиском новых пластических материалов, в частности, среди ксеноматериалов и аллотрансплантатов. Важным фактором являются необходимые свойства этих трансплантатов применительно к реципиентной зоне: они должны быть пластичными — повторять форму спинки носа, не вызывать повышеннего рубцевания, укрывать дефекты на протяжении. При вторичных, как и при первичных ринопластиках, возникает необходимость восстановления или реконструкции опорного каркаса носа, восполнение недостатка покровных тканей, а также устранение различных деформаций и неровностей в области спинки носа с различной степенью выраженности. Более того, особенности кожного покрова носа могут вынуждать хирургов прибегать к различным приемам для сглаживания даже незначительного рельефа костно-хрящевого скелета носа. Сущность применения подобных трансплантатов заключается в первоначальном механическом укрытии неровностей спинки носа. В дальнейшем эти трансплантаты должны или сохраняться, или замещаться соединительной тканью. Оптимальными, на наш взгляд, характеристиками обладают фасциальные аллотрансплантаты. На сегодняшний день в мировой литературе мало публикаций, посвященных применению фасциальных аллотрансплантатов в ринопластике. Однако в большинстве случаев авторы ограничиваются лишь констатацией факта использования фасциальных аллотрансплантатов в ринопластике. Также достаточно скудно описывается судьба этих фасциальных аллотрансплантатов при применении в ринопластике. Это побудило нас провести экспериментальное и клиническое исследование фасциальных аллотрансплантатов в ринопластике, для чего были сформулированы цели и задачи.

Цель исследования: экспериментальное и клиническое изучение возможности использования аллогенной фасции при ринопластике.

Задачи исследования:

1 .Изучить свойства аллогенной фасции в эксперименте.

2.Разработать показания к использованию аллогенной фасциии в клинической практике.

3.Разработать методику и технику выполнения ринопластики с использованием аллогенной фасции.

4.0ценить ближайшие и отдаленные результаты ринопластики с использованием аллогенной фасции.

Научная новизна: Впервые доказана и обоснована целесообразность использования аллогенной фасции в клинической практике на экспериментальном материале.

Впервые разработаны показания для использования аллогенной фасции при ринопластике в клинической практике.

Впервые разработаны показания для использования аллогенной фасции при реконструктивных пластических операциях на наружном скелете носа.

Впервые разработаны показания для использования аллогенной фасции при вторичной эстетической ринопластике.

Впервые на репрезентативном экспериментальном и клиническом материале изучены результаты использования аллогенной фасции при вторичной эстетической ринопластике.

Практическая значимость:

На основе анализа методики и отдаленных послеоперационных результатов показаны преимущества использования аллогенной фасции для закрытия дефектов спинки носа.

Разработана методика и техника вторичной и реконструктивной ринопластики с использованием аллогенной фасции.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы: Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Третьем съезде общества пластических, реконструктивных и восстановительных хирургов, 14-15 декабря, 2004г., г.Москва.

Конференции молодых ученых, посвященной 60 - летию Института Хирургии им. А. В. Вишневского, 13-14 октября, 2005г., г.Москва.

- Пятом международном конгрессе пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, 12-14 апреля, 2006г., г.Ереван, Армения.

Апробация диссертации проведена на объединенной научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН 21 сентября 2007 года.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ в отечественных и зарубежных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов.

Объем и структура работы: Работа выполнена на 150 страницах, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 220 источников, из которых 118 отечественных и 102 зарубежных. Цифровой материал собран в 5 таблицах, иллюстрации представлены 84 фотографиями

Вывод:

В результате проведенного экспериментального исследования на основании макроскопического анализа и гистологического исследования мы убедились в преимуществах фасциальных аллотрансплантатов перед ксенотрансплантатами за счет их основных свойств: большей инертности и структурной стабильности, чем у ксенотрансплантатов. Практически полное сохранение первоначальной структуры после имплантации фасциального аллографта и отсутствие патологической реакции на него со стороны окружающих тканей, позволило перейти нам к клиническому исследованию использования фасциальных аллотрансплантатов.

Глава 3. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования пациентов

3.1. Общая характеристика клинических наблюдений

В отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН в период с 2003 по 2007год прооперированы 70 пациентов • с различными деформациями наружного носа с использованием фасциальных аллотрансплантатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Фасциальный аллотрансплантат не требует внутренней фиксации при укрытии спинки носа.

2. Внешняя фиксация кожи спинки носа стрип-наклейками предотвращает смещение фасциального аллотрансплантата.

3. При необходимости может быть использовано несколько слоев фасциального аллотрансплантата, при необходимости восполнения объема тканей.

4. Рекомендуется укладывать аллотрансплантат на спинку носа в «сухом» виде, так как при такой установки аллотрансплантат подлипает к подлежащим тканям.

5. Укрытие спинки носа фасциальным аллотрансплантатом должно являться завершающим этапом операции.

6. При использовании фасциального трансплантата для укрытия спинки носа, при первичной эстетической ринопластике следует тщательно адаптировать краниальные и каудальные края трансплантата и учитывать толщину фасции при резекции костно-хрящевой горбинки носа.