Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Использование эндовидеохирургической технологии и мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных острыми заболеваниями органов брюшной полости в условиях многопрофильной городской больницы.

На правах рукописи

Яшина Анна Сергеевна

Использование эндовидеохирургичсской технологии и мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных острыми заболеваниями органов брюшной полости в условиях многопрофильной городской больницы.

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2010 г.

003493105

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Научный руководитель-доктор медицинских наук,

профессор Уханов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Луцевич Эммануил Викентьевнч

доктор медицинских наук,

профессор Мовчан Константин Николаевич

Ведущее учреждение:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий» г. Москва

Защита состоится « 2010 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород, ул. Державина, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета: кандидат медицинских наук, доцент

■

М.Н.Копина

ОБЩАЯ ХАРКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Улучшение результатов оказания помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОХЗОБП) является одной из актуальных и наиболее ответственных задач современной медицины. Общее число больных с ОХЗОБП не имеет тенденции к снижению, а послеоперационная летальность по отдельным нозологическим формам «острого живота» за последние десять лет существенно не меняется (Р.В.Чеминава 2006).

На современной этапе развития хирургии отмечается тенденция к расширению показаний в использовании эндохирургического метода лечения и в литературе имеются публикации об успешном его применении при остром деструктивном воспалении червеобразного отростка, желчного пузыря и поджелудочной железы (А.Е.Борисов и соавт. 2002, А.Г.Кригер и соавг. 1995, 2002. Н. Ою ег а12008,1. КеЬаЕ1аз е! а1.2008, а Мапсш & а1., 2005, В. Шуег е1 а1., 2001, С. Воин й а1. 2009).

К сожалению возможности современной медицины не позволяют решить вопрос своевременного поступления в стационар больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости, в связи с чем остается достаточно высокий процент пациентов с деструктивными формами ОХЗОБП, осложненными различными формами перитонита, сопровождающихся паралитической кишечной непроходимостью и тяжелым эндотоксикозом. Поэтому наряду со своевременным и квалифицированным проведением оперативного пособия большое значение имеет проведение эффективных методов детоксикации.

Одним из методов экстракорпоральной детоксикации при тяжелых формах ОХЗОБП является плазмаферез (Б.В.Бобышкин и соавт. 1991, А.В.Беляков 1984, И.И.Неймарк и соавт 1991). Лечебный плазмаферез (ПА) представляет собой операцию по удалению плазмы из крови больного с последующей реинфузией клеточных элементов крови. По своей сути плазмаферез моделирует физиологические процессы выведения токсинов из организма. В последние годы плазмаферез находит все большее применение при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости [Э.Г.Абдуллаев и соавт. 1989, 1992, А.И. Лобаков А.И. и соавт. 1987, И.И.Неймарк и соавт 1991). Разработка новых технологических модификаций плазмафереза, основанных не на сепарации крови с помощью ее центрифугирования, а на выделении плазмы при ее фильтрации через плазмофильтры является качественно новым подходом к проведению этого вида эфферентной терапии (В.А.Воинов 1997, Б. Маёоге 2002).

Остаются спорными показания и противопоказания к проведению плазмафереза у больных с ОХЗОБП. Одни считают эффективным плазмаферез только на начальных стадиях заболевания, где он носит превентивный характер. По мнению других плазмаферез показан при генерализованных формах гнойно-хирургической инфекции. Больным с гнойно-септическими заболеваниями плазмаферез рекомендуется проводить после удаления или

дренирования источников инфекции. В противном случае обычно происходит ухудшение состояния и нарастание эндотоксикоза.

Использование мембранного плазмафереза (МПА) в сочетании с малоинвазивными эндохирургическими вмешательствами безусловно перспективно, однако, остаются нерешенными вопросы разработки показаний и противопоказаний к использованию мембранного плазмафереза после лапароскопических и традиционных вмешательств, сроков и количества сеансов его проведения, методов контроля эндогенной интоксикации. Все это и обуславливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами острых заболеваний органов брюшной полости на основе применения эндовидеохирургических вмешательств в сочетании с использованием эфферентного метода - мембранного плазмафереза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить материалы клиники по хирургическому лечению больных с острым животом, сформировав когорту больных с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний брюшной полости для определения тактики их лечения.

2. Оптимизировать тактику лапароскопических вмешательств при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, определить показания и противопоказания к использованию мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний брюшной полости.

3. Разработать методы контроля эффективности лечения и степени эндогенной интоксикации при использовании мембранного плазмафереза.

4. Провести сравнительный анализ результатов видеолапароскопических и традиционных вмешательств при деструктивных формах «острого живота».

5. Провести сравнительную оценку использования плазмафереза в комплексной терапии больных с ОХЗОБП и определить его влияние на результаты лечения больных с данной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Обоснованы показания и противопоказания к видеолапароскопическим вмешательствам при деструктивных формах острого живота, разработаны новые приемы эндовидеохирургической диссекции червеобразного отростка и желчного пузыря в условиях острого деструктивного процесса, проведена оценка результатов различных видов видеолапароскопических и традиционных вмешательств у больных острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости и убедительно показаны преимущества эндохирургической технологии лечения.

Определены показания и противопоказания к проведению процедуры мембранного плазмафереза при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся эндотоксемией.

Разработана методика проведения эфферентного метода терапии и способы контроля эндогенной интоксикации при гнойных заболеваниях

органов брюшной полости. Доказаны целесообразность и необходимость выполнения эфферентных методов детоксикации как обязательного этапа в комплексном лечении больных с тяжелыми формами деструктивных заболеваний брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Предложенные нестандартные методы лапароскопических вмешательств при деструктивных формах ОХЗОБП позволяют максимально использовать возможности эндовидеохиругической технологии лечения и уменьшить количество случаев перехода на традиционный, с чревосечением, доступ.

Дана оценка эффективности использования мембранного плазмофереза на аппарате "Гемофеникс" с использованием плазмофильтра "Роса" для проведения ПА при деструктивных формах «острого живота».

Доказано, что применение обменного плазмафереза как метода эфферентной терапии в комлексном лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости позволит повысить эффективность и улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.

В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому применению новая медицинская технология в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, что позволяет повысить эффективность лечения больных путем улучшения результатов, снижения травматичности операции и повышения косметического эффекта операции, уменьшения длительности пребывания больных в стационаре и сокращения периода временной нетрудоспособности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Учитывая, что у 26,1 % больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости течение патологического процееса сопровождается симптомами эндогенной интоксикации, наряду с проведением хирургического пособия, необходимо применение эфферентных методов детоксикации, в частности мембранного плазмафереза.

Комплексное использование эндовидеохирургического метода и мембранного ПА в лечении больных с деструктивными заболеваниями органов живота позволяет значительно уменьшить травматичность операции, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить период стационарного пребывания больных и повысить косметический эффект операции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены на заседаниях Новгородского областного научного общества хирургов в 2008 и 2009 г., Третьем международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008 г., XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г., 3 Международной конференции эндоскопических хирургов, Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 г., Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.ВЛетровского, Москва, 5-6 июня 2008 г., 16 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, Стокгольм, Швеция, 11-14 июня 2008

г., XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г. Казань, 17-19 сентября 2008 г, XII Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва, 18-20 февраля 2009 г, XXVI научно-практической конференции хирургов республики Карелия, Петрозаводск 20-22 мая 2009 г., 17 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, Прага, Чехия 17-20 июня 2009 г., XIII Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва 17-19 февраля 2010 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором разработана и апробирована методика мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных с деструктивными формами острого живота, а также методы контроля эффективности лечения и степени эндогенной интоксикации. Проведен сравнительный анализ результатов видеолапароскопических и традиционных вмешательств при деструктивных формах «острого живота». Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе - до 100 %.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации диссертационного исследования.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделений интенсивной терапии Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургам Института медицинского .образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 155 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 259 источников, из них 120 отечественных и 139 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

В данном исследовании анализируются результаты лечения 1516 больных с ОХЗОБП, находившихся на лечении в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода с 2005 по 2009 годы.

Средний возраст больных составил 43, 6 ± 1,7 года. Среди пациентов преобладали женщины - 996 (65,7 %), мужчин было 520 (34,3 %). Из общего

При выполнении хирургических пособий у 826 (54,5 %) больных применялись традиционные методы оперативного лечения лапаротомным способом и у 690 (45,5 %) пациентов использовались эндохирургические вмешательства. Среди оперированных больных, наибольшую группу составили пациенты с острым аппендицитом - 930 (61,3 %) человек, из них 283 больных были оперированы лапароскопическим и 647 пациентов лапаротомным методом. Больных острым холециститом было 525 (34,6 %), из них у 373 пациентов выполнена лапароскопическая и у 152 традиционная холецистэктомия. Наименьшую группу составили пациенты, оперированные по поводу острого панкреатита 61 (4,0 %), из них у 34 больных выполнены лапароскопические и у 27 лапаротомные вмешательства.

Из 283 больных, которым предпринята лапароскопическая аппендэктомия у 11 (3,9 %) пациентов осуществлен переход на чревосечение.

Причинами перехода к открытой операции явились: плотный инфильтрат в илеоцекальной области, который было невозможно разделить лапароскопически - у 4 больных, выраженный спаечный процесс после ранее перенесенной операции — у 2, забрюшинное расположение червеобразного отростка и невозможность его визуализировать после пробной диссекции - у 2, осложнения в процессе операции у 3 пациентов.

Конверсия на открытый доступ у 7 больных была осуществлена косым доступом в правой подвздошной области, у 2 - путем нижнесрединной лапаротомии и у 2 пациентов поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштиллю.

Среди 373 больных с острым деструктивным холецистом, которым предпринята лапароскопическая холецистэктомия, переход на традиционный, открытый доступ осуществлен у 11 больных (2,9 %). Причинами ее явились выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки у 8 больных (2,3 %), кровотечение у 2 (0,6 %), повреждение двенадцатиперстной кишки у 1 пациента (0,3 %).

Осложнения эндовидеохирургических вмешательств по поводу острого аппендицита и острого холецистита мы подразделяли на интраоперационные и послеоперационные.

Кровотечение из аппендикулярной артерии и сосудов правой подвздошной ямки является серьезным специфическим осложнением лапароскопической аппендэктомии. Оно чаще возникает при агрессивной диссекции брыжейки червеобразного отростка и может быть достаточно интенсивным по своему характеру.

Факторами, предрасполагающими к кровотечению являются наличие короткой брыжейки, атипичное ретроцекальное или забрюшинное расположение червеобразного отростка, воспалительные изменения, обусловленные парааппендикулярным инфильтратом или абсцессом.

Кровотечение из аппендикулярной артерии или ее ветвей наблюдалось 5 случаях, при этом у 3 больных его удалось устранить эндохирургически и у 2 пациентов предпринята лапаротомия. Десерозирование петли тонкой кишки наблюдалось в 2 случаях и было обусловлено спаечным процессом после ранее

перенесенных операций на органах брюшной полости. Дефекты серозы были ушиты интракорпоральным швом. Прорезывание лигатуры, наложенной на основание червеобразного отростка встретилось у 5 больных. Во всех случаях имелся деструктивный аппендицит с выраженной воспалительной инфильтрацией основания аппендикса и стенки слепой кишки. У 4 больных было произведено наложением интракорпорального шва на дефект культи с дополнительной перитонизацией прядью сальника и подведением страховочного дренажа. У 1 больного произведено открытое ушивание культи кисетньм и Ъ - образным швами через косой доступ правой подвздошной области в связи с безуспешностью устранить дефект лапароскопическим путем.

Фрагментацию червеобразного отростка при выполнении лапароскопической аппендэктомии по поводу деструктивного острого аппендицита следует скорее отнести к технической особенности, чем к осложнению эндовидеохирургической аппендэктомии. Такая ситуация встретилась у 7 больных, оперированных по поводу гангренозного аппендицита в условиях рыхлого аппендикулярного инфильтрата или периаппендикулярного абсцесса. При возникновении такого осложнения старались полностью удалить всех фрагментированные части червеобразного отростка и проводили тщательный гемостаз окружающих тканей. Операцию завершали тщательным туалетом и дренированием правой подвздошной ямки.

Из послеоперационных осложнений наиболее грозным был разлитой перитонит, который встретился у 2 пациентов. При устранении этого осложнения в обоих случаях использовали релапароскопию и тщательную санацию брюшной полости. Оба больных выздоровели.

Возникновение абсцессов брюшной полости отмечено у 6 больных. Во всех случаях они локализовались в правой подвздошной области. У 3 больных абсцессы диагностированы во время их пребывания в стационаре и у 3 пациентов после выписки из стационара, в связи с чем, они были повторно госпитализированы. У всех больных осуществлена под эндотрахеальным наркозом релапароскопия, вскрытие и дренирование абсцесса с последующим курсом антибактериальной и инфузионной детоксикационной терапии. У 1 больной выполнено 2 санационных релапароскопии.

Нагноение троакарных ран отмечено у 9 больных. У 8 пациентов наблюдалось в правом мезогастрии в месте 12 мм троакара, через который извлекался червеобразный отросток, у 1 больного отмечено нагноение раны в области пупка. Всем больным произведено разведение краев раны, санация и дренирование раневого канала.

Из других осложнений следует отметить парез кишечника у 4 больных, тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей - у 2 больных, пневмонию - у 1 больного.

Наиболее частым интраоперационным осложнением при производстве лапароскопической холецистэктомии было кровотечение, которое наблюдалось у 11 больных или 2,6 %. Источником кровотечения явилась пузырная артерия и

ее ветви у 4, кровотечение из ложа печени у 7 пациентов. У 9 больных кровотечение удалось остановить лапароскопическим методом, а у 2 потребовалась переход на традиционный доступ. Десерозирование тонкой кишки и повреждение печени были обнаружены во время операции и устранены эндохирургическим способом.

Кровотечение в послеоперационном периоде наблюдалось у двух больных. В одном случае кровотечение возникло на фоне приема антикоагулянтов, у больного ранее оперированного по поводу порока сердца. Больному выполнена релапароскопия, затем лапаротомия, прошивание ложа печени. У второго больного кровотечение развилось в первые сутки после операции по поводу острого флегмонозного холецистита. Выполнена лапаротомия, прошивание ложа печени.

Абсцессы брюшной полости наблюдались у 8 больных (2,3 %), при этом у 5 пациентов (2,0%) больных после проведения стандартной лапароскопической холецистэктомии и у 3 (3,6 %) - после лапароскопической субтотальной холецистэктомии.

У 6 пациентов абсцессы диагностированы во время их пребывания в стационаре и у 2 больных после выписки из стационара, в связи с чем, они повторно госпитализированы. У всех больных произведена под эндотрахеальным наркозом релапароскопия, вскрытие и дренирование абсцесса с последующим курсом антибактериальной и инфузионной детоксикационной терапии. У 1 больного выполнено 2 релапароскопии.

Повреждений внепеченочных желчных протоков среди больных, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия не было. Желчеистечение в послеоперационном периоде наблюдалось у 7 больных (2,0%), в том числе у 3 (1,2 %) больных после стандартной лапароскопической холецистэктомии и у 4 (4,8 %) пациентов после лапароскопической субтотальной холецистэктомии. У 3 больных желчеистечение наблюдалось из ложа печени и у 4 пациентов из культи пузырного протока. У 4 пациентов желчеистечение прекратилось самостоятельно, при этом у трех больных была выполнена лапароскопическая субтотальная холецистэктомия и обработка культи пузырного протока не производилась. Нагноения троакарных ран отмечены у 5 больных (1,4 %).

Экстраабдоминальное осложнение - тромбоэмболия легочной артерии наблюдалось у одной больной. Она возникла на 4 сутки послеоперационного периода и закончилась летальным исходом. При аутопсии осложнений со стороны органов брюшной полости не выявлено. Послеперационная летальность составила (0,3 %).

С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной аппендктомии был проведен сравнительный анализ историй болезни 647 больных, которым выполнена аппендэктомия лапаротомным доступом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита. Среди больных оперированных открытым способом у 580 больных была выполнена

лапаротомия косым доступом в правой подвздошной области и у 62 больных произведена срединная лапаротомия. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре, средний период временной нетрудоспособности.

Проведенные исследования показали, что количество внутрибрюшных абсцессов при выполнении лапароскопической аппендэктомии было несколько меньше чем при открытой аппендэктомии, однако разница является статистически недостоверной. После эндовидеохирургического лечения отсутствовало такое грозное осложнение как ранняя спаечная кишечная непроходимость, в то время как при открытой аппендэктомии мы наблюдали 3 случая ее развития. Это можно объяснить, меньшей травматизацией кишечных петель и более полным удалением экссудата при лапароскопической санации полости брюшины, а также более ранним восстановлением моторной деятельности кишечника. Следует также отметить статистически достоверное снижение числа раневых осложнений, сокращение койко-дня после лапароскопической аппендэктомии и уменьшение периода временной нетрудоспособности.

Сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной холецистэктомии был проведен путем оценки историй болезни 152 больных, которым выполнена холецистэктомия лапаротомным доступом. Группы больных были сопоставимы по" полу, возрасту, характеру поражения желчного пузыря. Среди больных оперированных открытым способом у 112 больных была выполнена лапаротомия срединным доступом и у 42 больных косым доступом в правом подреберье. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, и летальных исходов, средний период пребывания больных в стационаре, средний период временной нетрудоспособоности

Изучение непосредственных результатов различных методов удаления желчного пузыря при остром холецистите показало, что при проведении лапароскопической холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом отмечается статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства, снижение числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. Положительные моменты малоинвазивного лапароскопического вмешательства, такие как отсутствие значительной травмы брюшной стенки и органов брюшной полости, способствовали более быстрой послеоперационной реабилитации больных, что сопровождалось статистически достоверным сокращением периода пребывания больных в стационаре и сроков временной нетрудоспособности больных.

Видеолапароскопические вмешательства предприняты у 46 больных с подозрением на острый панкреатит, при этом эндовидеохирургическое подтверждение диагноза острого воспаления поджелудочной железы получено у 34 пациентов. У 12 больных выявлены заболевания, требовавшие неотложной

лапаротомии (прободная язва, страшуляционная непроходимость кишечника, тромбоз сосудов брыжейки). В этих случаях лапароскопия сыграла решающую роль в выборе оптимальной лечебной тактики.

Основными признаками острого деструктивного панкреатита по нашим данным являются в порядке убывания по частоте:

1. Экссудат в брюшной полости - 30 пациентов (88,2 %)

2. Очаги стеатонекроза - 21 (61,8 %)

3. Отек забрюшинного пространства - 14 (41,2 %)

4. Выбухание сальниковой сумки - 10 (29,4 %)

Следует отметить, что у большинства больных имелась комбинация эндовидеохирургических признаков острого деструктивного панкреатита.

На основании проведенных исследований нами определены неблагоприятные макроскопические признаки изменений в брюшной полости при лапароскопии, при наличии которых мы проводили одномоментное (с первичной лапароскопией) дренирование сальниковой сумки:

1. Геморрагическиий характер экссудата

2. Значительное количество экссудата в различных областях брюшной полости.

3. Наличие очагов стеатонекроза.

4. Выбухание сальниковой сумки.

У всех больных с подтвержденным острым деструктивным панкреатитом после выполнения санации брюшной полости путем аспирации экссудата и промыванием раствором антисептика выполнено лапароскопическое дренирование брюшной полости. У 22 пациентов произведено дренирование верхнего этажа брюшной полости через проуолы в обеих подреберьях, у 12 пациентов установку дренажей провели в 4 точках (в подреберьях и в подвздошных областях). Объем дренируемого экссудата у некоторых больных превышал 1500мл/сут. Продолжительность дренирования составила в среднем 8 суток. Эвакуация токсичного и агрессивного экссудата способствовала снижению клинических и лабораторных проявлений эндотоксикоза.

Видеолапароскопия привела к купированию воспалительного процесса и ферментативного перитонита у 29 (85,3 %) больных, а у 5 (10 %) пациентов сформировались ограниченные гнойники брюшной полости жидкостные, впоследствии потребовавшие дополнительного вскрытия. Летальных исходов, связанных с применением лапароскопии не было.

В аналогичной группе пациентов, которым в качестве первичного вмешательства выполнена лапаротомия (27 чел.), гнойные осложнения наблюдались у 8 пациентов (29,6 %), при этом 2 больных умерло (11,1 %).

Таким образом, эндовидеохирургическая технология у больных острым деструктивным панкреатитом позволяет решить диагностические задачи и выполнить необходимый объём хирургических манипуляций, при этом внедрение новых технологий позволяет у 90% больных избежать развития вторичных гнойных осложнений.

При анализе клинического материала 1516 больных были выделены две группы пациентов. Первую группу составили 1102 больных с благоприятным

течением и исходом в выздоровление при использовании хирургического лечения и общепринятой детоксикационной терапии. Вторую группу составили 414 пациентов с ОХЗОБП, сопровождающимися признаками эндогенной интоксикации.

Среди 414 больных у 248 пациентов (59,9 %) были выполнены эндохирургические вмешательства и у 166 (40,1 %) больных операции производились открытым способом. В группе больных, перенесших эндохирургические вмешательства у 75 (30,2 %) больных имелся острый деструктивный аппендицит, у 139 (56,0 %) - острый деструктивный холецистит и у 34 (13,7 %) - острый деструктивный панкреатит.

В этой группе больных у 108 (26,1 %) пациентов в послеоперационном периоде в качестве дополнительного средства экстракорпоральной детоксикации использовали мембранный плазмаферез, при этом данный метод эфферентной терапии использовали у 56 больных после проведения эндохирургических вмешательств и у 52 пациентов после лапаротомии.

Для комплексной оценки состояния пациентов мы разработали систему критериев, по каждому из которых в зависимости от степени выраженности начислялась сумма баллов от 1 до 3. Максимальное число баллов составляло 24. Данная шкала использовалась для оценки степени тяжести болезни, индивидуального риска развития осложнений, прогноза заболевания, планирования объема лечебно-диагностических мероприятий.

По клиническому течению различали следующие степени тяжести: легкая до 10 баллов, средней тяжести 11-16, тяжелая свыше 16 баллов.

Показанием к МПА являлось тяжелое состояние больных с признаками нарастающей эндогенной интоксикации и количеством баллов свыше 15. Степень эндогенной интоксикации определяли по клинической картине и дополнительными лабораторными методами исследования: определяли лейкоцитоз, уровень амилазы и трансаминаз, креатинин крови, коагулограмму, уровень молекул средней массы, показатель общего белка.

Кроме того, дополнительно для определения уровня интоксикации и оценки результатов лечения больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости использованы интегральные показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я.Кальф-Калифу, ЛИИ по Химичу-Костюченко, индекс стресса, отражающий глубину и стадию стрессовой реакции.

Показаниями для применения МПА являлись высокие значения интегральных показателей уровня интоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ по ЯЛ.Кальф-Калифу - свыше 5 усл. ед., ЛИИ по Химичу-Костюченко - свыше 4 усл. ед, индекс стресса свыше 0,75).

Мембранный плазмаферез проводился у 108 больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. У всех больных заболевание носило деструктивный характер и сопровождалось гнойно-септическими осложнениями (перитонит, абсцессы). Среди 108 больных, которым проводился

МПА у 32 больных острый деструктивный аппендицит, у 56 острый деструктивный холецистит и у 34 - острый деструктивный панкреатит.

У всех больных острым деструктивным аппендицитом имелся перитонит. Диагноз перитонита устанавливали на основании клинических данных, результатов ультразвукового исследования, лапароскопической ревизии брюшной полости бактериологического и гистологического исследований. У 19 больных был распространенный и у 13 местный перитонит. У 7 пациентов имелся периаппендикулярный абсцесс. У 7 пациентов было сочетание периаппендикулярного абсцесса с перитонитом.

Среди 56 больных острым деструктивным холециститом паравезикальный абсцесс встретился у 41 пациентов и у 22 больных, течение заболевания было осложнено воспалением брюшины, при этом местный перитонит отмечен в 12 и диффузный перитонит в 10 случаях.

Перитонит у больных острым деструктивным панкреатитом носил ферментативный характер при этом у 6 больных отмечено местное скопление экссудата в верхнем этаже брюшной полости, а у 12 пациентов отмечено диффузное воспаление брюшины. Абсцессы сальниковой сумки и в парапанкреатической клетчатке осложнили течение острого панкреатита у 2 больных.

Противопоказания к проведению МПА подразделяем на абсолютные:

1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.

2. Анемия (НЬ < 90 г/л).

3. Гипопротеинемия (уровень общего белка < 60 г/л).

4. Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 в 9ст/ л)

5. Гипокоагуляция. и относительные:

6. Отсутствие венозного доступа.

7. Флебиты периферических вен в стадии обострения.

8. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Перед проведением МПА осуществлялась коррекция гипопротеинемии, гипогликемии, анемии, водно-электролитных и гемодинамических нарушений. Данный этап терапии у обследованных больных занимал от 2 до 12 часов. В первые сутки послеоперационного периода при относительной стабилизации состояния, на фоне премедикации, осуществлялся мембранный плазмаферез непрерывным способом.

Мембранный плазмаферез проводился с помощью аппарата «Гемофеникс» использованием плазмофильтра «Роса»

При проведении МПА скорость эксфузии из центральных вен не превышала 30 мл/мин. Объём эксфузированной плазмы составлял от 500 до 700 мл за один сеанс. Возмещение эксфузированного объема плазмы проводилось коллоидами и кристаллоидами на 20 - 30 %, свежезамороженной плазмой на 60 - 70 % и альбумином на 10 - 20 % от объема удаленной плазмы.

Во время всех процедур применялись антикоагулянты: гепарин 5 тыс. ед однократно перед проведением плазмафереза и цитрат натрия в систему магистралей в процессе проведения сеанса.Один сеанс МПА проведён у 108 больных, два сеанса - у 42, три сеанса - у 27 больных.

Эффективность использования МПА в комплексном лечении больных ОХЗОБП оценивали по температурной реакции, гемодинамическим, клиническим и биохимическим показателям.

Проведение 1-3 сеансов МПА на фоне адекватного хирургического вмешательства и санации внутрибрюшных гнойно-деструктивных процессов приводило к заметному улучшению общего состояния больных с ОХЗОБП. У пациентов уменьшалась тахикардия, одышка, появлялся аппетит, температура тела снижалась до субфебрильных цифр, а иногда и нормализовалась. Суточные колебания температуры не превышали 0,5°С.

Важную роль в поддержании адекватного кровоснабжения органов и тканей принадлежит элементам крови, находящимся в активной циркуляции. Среди больных, которым выполнен МПА, отмечена положительная динамика со стороны клеточного состава крови, в частности увеличение количества эритроцитов и возрастание показателей гемоглобина и гематокрита.

Наблюдалось также увеличение объема ОЦК на 17,8 % после завершения курса лечения, при этом рост ОЦК был обусловлен в основном за счет увеличения объема циркулирующей плазмы, который возрос на 13,5 %, тогда как прирост глобулярного объема составил всего 4,8 %.

Анализ показателей центральной гемодикамики у больных с ОХЗОБП в ходе лечения с использованием МПА показал модулирующий эффект последнего. Так число сердечных сокращений в группе больных с плазмаферезом уменьшалось на 20,4 % от исходного уровня. Снижение числа сердечных сокращении проводило к увеличению венозного возврата крови к сердцу и росту ударного объема и тем самым ^повышению систолического АД на 12,1 %.

Улучшение показателей центральной гемодинамики происходило на фоне положительных сдвигов физико-химических свойств крови. Так включение МПА в комплекс лечебных мероприятий привело к снижению СОЭ с 43,5±1,4 до 23,4±1,1 мм/час (р<0,05). Снижение показателя СОЭ в результате лечения почти в два раза свидетельствует о восстановлении суспензионной стабильности плазмы вследствие снижения агрегации форманных элементов крови. Стабилизация значений СОЭ при плазмаферезе сопровождалось уменьшением показателя гематокрита, который с 44,7±0,7 снижался до 42,2±0,6 (Р<0,05). На фоне положительных волемических сдвигов снижение гематокритного числа указывало на благоприятные сдвиги в физико-химическом составе крови.

Проведение МПА в адьювантном режиме в комплесе лечебных мероприятий приводило к незначительному гипокоа1уляционному эффекту. Так величина ПИ у больных с ОХЗОБП снижалась с 94,5±1,3 до 91,3±1,3 (Р>0,05). Плазмаферез влияет также на продукцию фибриногена, т.к. в ходе лечения его величина снижалась до 70,5 % от исходного уровня. Уменьшение

содержания фибриногена в ходе лечения с использованием плазмафереза связано со стиханием остроты воспалительного процесса и мобилизацией фибриногена из кровеносного русла для локализации гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости.

Динамика уровня билирубина и трансаминаз была также в сторону уменьшения показателей, что указывало на улучшение функции печени у больных на фоне эфферентной терапии.

Содержание общего белка в сыворотке крови у больных острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости до проведения МПА составляло 67,4±0,8, после завершения курса лечения повышалось на 12% и достигало 76,4±0,7 г/л (Р<0,05).

Рост содержания общего белка на 11,8 % на фоне мембранного плазмафереза сопровождался качественным изменением составляющих его элементов. Мы провели анализ содержания общего белка и белковых фракций у 24 больных до и после проведения плазмафереза.

Было отмечено увеличение содержания альбуминов 14,7 %, после курса лечения с использованием МПА. Причем разница была статистически достоверной. Что же касается содержания глобулинов, то наибольшие изменения коснулись у — фракции. Содержание у — глобулинов снизилось на 23,1 %.

Адекватная коррекция белкового состава плазмы крови при МПА приводит к улучшению белковообразовательной функции печени и увеличивает репаративные возможности организма. Заметное улучшение фунции печени при проведении эфферентной терапии сопровождается положительными сдвигами функции почек. Наблюдалось снижение содержания креатинина с 0,102±0,01 до 0,75±0,005 (Р<0,05).

Аналогичные изменения наблюдались в содержании мочевины. После проведения МПА отмечено снижение этого показателя в сыворотке крови на 34,6 % (Р<0,05).

МПА оказывает выраженное нормализующее влияние на клеточный состав «белой крови» у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями органов брюшной полости. Нами изучен морфологический состав лейкоцитарного состава периферической крови у 32 больных у больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости до и после проведения мембранного плазмафереза.

После проведения МПА содержание лейкоцитов снижалось на 43 %, изменялся и качественный состав лейкоцитарного пула. Так количества эозинофилов возрастало более чем в два раза, и почти в такой же пропорции снижалось количество палочкоядерных нейтрофююв. Число сегментоядерных нейтрофилов претерпевало недостоверные колебания. Количество лимфоцитов вследствие проведения МПА возрастало на 16,1 %, а содержание базофилов увеличивалось более чем втрое.

Указанные изменения лейкоцитарного пула свидетельствует о том, что МПА способствует улучшению показателей морфологического состава

периферической крови и значительному понижению остроты воспалительной реакции организма больного.

Детоксикационный эффект и снижение воспалительной реакции на фоне комплексного лечения больного с проведением мембранного плазмафереза способствовали и улучшению интегральных показателей интоксикации. Проведенное изучение показателей ЛИИ Кальф-Калифа, ЛИИ Химича-Костюченко и индекса стресса у 32 больных до и после проведения плазмафереза показало, что ЛИИ Кальф-Калифа снизился в 4,7 раза и составил 1,33±0,08, т.е почти достиг физиологической нормы. Со стороны показателя ЛИИ Химича-Костюченко также наблюдалось статистически достоверное снижение с 4,88±0,16 до 1,61±0,11 (Р<0,05). Динамика показателя индекса стресса была статистически недостоверна.

Таким образом, проведенные исследования показали, что МПА способствует мобилизации механизмов защиты, адаптации организма к высокому содержанию токсических продуктов. Способствуя элиминации вазоплегических токсинов на фоне адекватной коррекции волемических нарушений МПА существенно улучшает центральную и периферическую гемодинамику, способствует устранению нарушений микроциркуляции, нормализует обменные процессы в органах и тканях организма. Наряду с выраженным детоксицирующим действием МПА оказывает выраженное нормализующее влияние на клеточный состав «белой крови» у больных с гнойно-деструктивными ОХЗОБП и способствует значительному снижению остроты воспалительной реакции организма больного.

С целью оценки комплексного воздействия МПА и эндохирургических -вмешательств был проведен анализ результатов 108 больных ОХЗОБП из них у 56 больных проводились лапароскопические вмешательства с последующим адьювантным назначением МПА (основная труппа) и у 52 больных МПА проводился после открытых оперативных вмешательств (контрольная группа). Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту характеру ургентной хирургической патологии и индексу ЭИ.

Контроль за эффективностью лечебных мероприятий осуществлялся по клиническим данным и по показателям шмеостаза. К клиническим показателям относили: время лихорадочного периода и максимальную аксиллярную температуру тела больного до- и после комплексного лечения, время пребывания больных в тяжелом состоянии, состоянии средней тяжести и в удовлетворительном состоянии, общее время пребывания больного в стационаре, число послеоперационных осложнений, показатель летальности и причины летальных исходов в группах.

Одним кардинальных симптомов, указывающих на положительные сдвиги в состоянии больного после операции на органах брюшной полости является появление перистальтики Среднее время появления активной перистальтики, а следовательно и возможности приема твердой пищи, после операции в основной группе составило 1,8 ± 0,29 суток. В контрольной группе активная перистальтика появилась в среднем через 3,4 ± 0,21 суток. (р<0,05).

После применения МПА у больных улучшается общее самочувствие, купируется психомоторное возбуждение, уменьшается частота дыхания и пульса, снижается содержание билирубина, уменьшается диспротеинемия, активность трансаминаз, нормализуются функция почек. В основной группе уровень отмечено уменьшение тахикардии на 3 сутки на 21,4 %, в то время как в контрольной группе этот показатель снизился только на 7,8 %. К концу 8 суток в обеих группах показатели пульса пришли к нормальным значениям, хотя в контрольной 1руппе отмечается некоторое отставание в уменьшении частоты пульса.

Динамика стабилизации АД в основной группе была более активной и на 3 сутки отмечено статистически достоверное улучшение по сравнению с данными до начала комплесного лечения. К 3 суткам снижалась температура тела в обеих группах больных в среднем,на 0,5-1,0°С, но в основной группе эта разница была статистически достоверной. К концу 8 суток температура тела у большинства больных достигла нормальных значений.

Проведение МПА способствовало улучшению белкового обмена в обеих группах пациентов, хотя у больных основной группы изменения показателей были более динамичны. На 3 сутки значения общего белка превышали исходные у больных основной группы на 11,2 % (Р<0,05), в то время как у пациентов контрольной группы повышение составило только 4,3% (Р>0,05). К концу 8 суток отмечено повышение показателей общего бежа крови по сравнению сисходными у больных основной и контрольной групп на 13,1 % и 8,1 % соответственно, но разница у пациентов контрольной группы была недостоверна.

Динамика показателей красной крови, в частности количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита была примерно одинакова в обеих группах больных, при этом разница количества эритроцитов и величины гематокрита на 3 и 8 сутки после проведения плазмафереза по сравнению с исходными значениями не превышала 8 % и была статистически недостоверна у больных основной и контрольной групп.

Уровень гемоглобина у больных основной группы на 3 сутки повысился на 11,1 %, что было почти вдвое больше повышения этого показателя у больных контрольной группы (5,7 %). К концу 8 суток динамика значений составила 15,2 % и 12,5 % соответственно, при этом разница, по сравнению с исходными значениями, была статистически достоверна в обеих группах больных.

Изменения в показателях печеночных проб, в частности уровня билирубина и трансаминаз, к концу 3 суток претерпели назначительные изменения в обеих группах больных, по сравнению с исходными, и к концу 8 суток эта тенденция сохранялась у показателей трансаминаз, в то время как уровень билирубина в эти сроки статистически достоверно отличался от дооперационных значений (Р <0,05).

Содержание фибриногена плазмы у больных основной группы к концу третьих суток было на 17,0 %, а концу 8 суток на 31,2 % ниже по сравнению с исходными значениями, причем разница была статистически достоверной

(Р<0,05), в то время как у больных контрольной группы динамика показателей составила 11,4 и 20,0 % соответственно, при этом снижение фибриногена к концу 3 суток по сравнению с исходными значениями была статистически недостоверно (Р>0,05). Это указывает на выраженный противовоспалительный эффект комбинировнного подхода с использованием малоинвазивных эндохнрургических вмешательств и МПА.

Динамика изменений показателей, отражающих детоксикационную функцию почек, была неоднозначной. Так наблюдалось статистически достоверное снижение мочевины по сравнению с исходными значениями у больных основной группы на 29,9 % на 3 сутки и на 44,8 % на 8 сутки. У больных контрольной группы изменения показателей в эти сроки составили 17,0 и 32,9 % соответственно.

Был проведен сравнительный анализ динамики интегральных показателей интоксикации у больных перенесших эндохирургические и традиционные вмешательства в сочетании с проведением в послеоперационном периоде МПА. Проведенные исследования показали, что под влиянием экстракорпоральной детоксикации после хирургического вмешательства отмечалась достоверно значимая тенденция к нормализации показателей, но динамика количественных изменений была различной в зависимости от характера проведенного вмешательства.

Снижение количества лейкоцитов у больных основной группы произошло на 41 %, у больных контрольной группы на 36% (рис. 1).

о Среднее П Срсднее±стош ~Т Сраднев±Стлтт(п.

Контрольная группа (п*52)

На 10-12 день Основная (руппа (п=5в)

Рис. 1 Динамика изменения числа лейкоцитов в основной и контрольной группах.

ЛИИ Кальф-Калифа в основной группе уменьшился в 4,7 раза, в контрольной группе в 2,8 раза (рис. 2). Уменьшение ЛИИ Химича-Костюченко в основной группе было в 4,3 раза, в контрольной в 3,1 раза (рис 3). Динамика индекса стресса в сторону увеличения у больных основной группы была на 37,3 %, у больных контрольной группы на 32,6 % (рис 4).

До лечения До лечения £¡53 Среднее

На 10-12 день На 10-12 день X Среднее±0,95 Дов. интервал

Основная группа Контрольная группа

Рис. 2 Динамика показателей ЛИЦ Кальф-Калифа в основной и контрольной группах.

6 5 б

я 4 я Среднее

I з: Среднее±0,95 Дов. интервал

Основная группа Контрольная группа

Рис. 3 Динамика показателей ЛИИ Химича-Костюченко в основной и контрольной группах.

0,70

0,65 0,60

5F 0,55

| 0,50

1 0,45 а

ко 0,40 а) Ч

i 0,35 0,30 0,25 0,20

4 И с V

о О о о

4 Го 4 И — Среднее

х X Среднее±0,95 Дов. интервал

Основная груша Контрольная группа

Рис. 4 Динамика показателей индекса стресса в основной и контрольной

группах.

Был проведен сравнительный анализ результатов комплексного использования МПА после эндохирургических и открытых вмешательств у больных с деструктивными ОХЗОБП. Сравнивались следующие показатели: количество осложнений и летальньпс исходов, средний период пребывания больных в стационаре (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика результатов применения мембранного плазмафереза после эндохирургических и открытых операций у больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости.

Показатель Основная группа (п=56) Контрольная группа (п=52)

Послеоперационные осложнения (n, % М±т) 4 (7,1 ± 0,3 %) 7 (13,5 ± 0,8 %) Р<0,05

Послеоперационная летальность (n, %М±т) 1 (1,8 ±0,02%) 3(5,7 ±0,1%) Р<0,05

Средний койко-день (дней М±т) 6,4 ±0,3 13,1±0,4 Р<0,05

Проведенные исследования показали, что у больных основной группы количество послеоперационных осложнений было на 47,4 % меньше чем у больных контрольной группы, а показатель послеоперационной летальности был более чем в три раза ниже. Использование МПА в комплексе с

малоинвазивными эндохирургическими вмешательствами способствует и значительному сокращению периода пребывания в стационаре. Так у больных основной группы он был в два раза короче, чем у пациентов контрольной группы.

Таким образом, использование эндохирургических вмешательств в сочетании с адьювантным проведением в послеоперационном периоде сеансов МПА у больных с деструктивными ОХЗОБП способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшению их состояния, нормализации температуры тела, сокращению периода пребывания больного в стационаре в два раза, снижению числа послеоперационных осложнений на 47,4 % и послеоперационной летальности в три раза.

ВЫВОДЫ.

1. На протяжении последнего десятилетия отмечается определенная стабильность в увеличении заболеваемости и госпитализации больных наиболее распространенными видами ургентной хирургической патологии живота, в частности острым холециститом, острым аппендицитом и острым панкреатитом. В структуре госпитализации острый холецистит составляет 34,1%, острый аппендицит - 30,9 %, острый панкреатит - 15,3 %. На данную триаду ургентных заболеваний приходится 80,3 % всех случаев экстренной госпитализации по поводу декретированных заболеваний «острого живота». Операции по удалению червеобразного отростка и желчного пузыря суммарно составляют 73,4 % объема всех экстренных вмешательств на органах брюшной полости в общехирургическом стационаре многопрофильной городской больницы.

2. Применение эндовидеохирургических вмешательств в лечении больных острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости обеспечивает статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства, уменьшение числа послеоперационных осложнений и значительное снижение показателя послеоперационной летальности по сравнению с операциями, проводимыми лапаротомным методом. Малая инвазивность операции, а именно минимальная травматизация брюшной стенки и органов брюшной полости способствует более быстрой послеоперационной реабилитации больных, сокращению периода пребывания пациентов в стационаре и уменьшению сроков временной нетрудоспособности.

3. Лапароскопические операции при остром деструктивном аппендиците и холецистите является выполнимыми и относительно безопасным эндовидеохирургическими вмешательствами. Тем не менее, эта операции является порой чрезвычайно сложными и могут быть связаны со значительным количеством осложнений. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного.

4. У 26,1 % больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости течение патологического процесса сопровождаются симптомами эндогенной интоксикации, требующими проведения лечения с

использованием эфферентного метода детоксикации. Включение в программу комплексного интенсивного лечения таким больным мембранного плазмафереза оказывает нормализующее действие на функционирование иммунной системы, способствует мобилизации механизмов защиты и потенцирует детоксикационное действие антибактериальной и инфузионной терапии.

5. Проведенные исследования показали, что использование эндохирургических вмешательств в сочетании с адьювантным проведением в послеоперационном периоде сеансов мембранного плазмафереза у больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости способствует более быстрой реабилитации пациентов, сокращению периода пребывания больного в стационаре в два раза, снижению числа послеоперационных осложнений на 47,4 % и послеоперационной летальности в три раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Важная роль в лечении синдром эндогенной интоксикации при острых деструктивных заболеваниях органов брюшной полости отводится мембранному плазмаферезу, в основе детоксицирующего эффекта которого, лежит элиминация бактериальных и эндогенных токсинов, циркулирующих в кровеносном русле и предотвращение дальнейшей их резорбции. Кроме того, одним из преимуществ плазмафереза является возможность адекватного и своевременного восполнения дефицита объема циркулирующей крови и его компонентов, коррекции вводно-электролитного и кислотно-щелочного состояния крови во время проведения процедуры.

Показанием к проведению мембранного плазмафереза является тяжелое состояние больных с признаками нарастающей эндогенной интоксикации с количеством баллов свыше 15, высокие значения интегральных показателей уровня интоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу - свыше 5 усл. ед., ЛИИ по Химичу-Костюченко - свыше 4 усл. ед, индекс стресса ниже 0,45).

Абсолютными противопоказаниями к проведению МПА являются выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, анемия и гипопротеинемия, тромбоцитопения, гипокоагуляция. Перед проведением МПА следует осуществлять коррекцию гипопротеинемии, гипогликемии, анемии, водно-электролитных и гемодинамических нарушений.

Мембранный плазмаферез с аутотрансфузией эритроцитов следует осуществлять в объёме гемоэксфузии до 800-1200 мл аутокрови с плазмоэксфузией 500-650 мл. При проведении МПА скорость эксфузии из центральных вен не превышала 30 мл/мин. Объём эксфузированной плазмы составлял от 500 до 700 мл за один сеанс. Возмещение эксфузированного объема плазмы следует проводить коллоидами и кристаллоидами на 20 - 30%, свежезамороженной плазмой на 60 - 70 % и альбумином на 10 - 20 % от объема удаленной плазмы.

Во время всех процедур необходимо применять антикоагулянты: гепарин 5 тыс. ед. однократно перед проведением плазмафереза и цитрат натрия в систему магистралей в процессе проведения сеанса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Яшина A.C. Причины послеоперациошюй летальности при остром холецистите и меры по ее снижению/Уханов А.П., Игнатьев А.И., Чахмахчев С.Р.//Вестник хирургии имени И.И.Грекова.-2008.-Т. 157,-№.5,- С. 76-79.

2. Яшина A.C. Преимущества лапароскопической холецистэктомии у пожилых больных с острым калькулезным холециститом/Уханов А.П., Чахмахчев С.Р., Байдо C.B., Игнатьев А.И//Эндоскопическая хирургия.-2009.-1.- С. 45.

3. Яшина A.C. Возможности эндовидеохирургического метода лечения, перитонита аппендикулярнгого происхождения/Уханов А.П., Байдо C.B., Ковалев C.B., Игнатьев А.И., Чахмахчев С.Р.// Эндоскопическая хирургия.-2009.-1.- С. 98-99.

4. Яшина A.C. Причины летальных исходов при операциях по поводу острого холецистита и меры по их снижению/Уханов А.П., Чахмахчев С.Р., Игнатьев А.И//Эндоскопическая хирургия.-2009.-1.- С. 43-44.

5. Яшина A.C. Использование эндохирургических вмешательств и мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости/Уханов А.П., Фрумкин Б.Б.//Эндоскопическая хирургия 2001.-№1.

6. Яшина A.C. Заболеваемость «острым животом» и эффективность его лечения при использовании передовых хирургических технологий/У ханов А.П., Нежельский В.В., Игнатьев А.И., Ковалев С.В.//Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН.-М.Медицина.-2007.-Т.6.-С. 156-157.

7. Яшина A.C. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у больных старших возрастных групп/Уханов А.П., Чахмахчев С.Р., Байдо C.B., Игнатьев А.Ш/Материалы третьего международного конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008.- С. 103-104.

8. Яшина A.C. Возможности лапароскопического лечения перитонита аппендикулярного происхождения/Уханов А.П., Байдо C.B., Ковалев C.B., Яшина A.C., Игнатьев А.И.//Материалы третьего международного конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008.-С.332-333.

9. Яшина A.C. Использование лапароскопического метода лечения перитонита аппендикулярного происхождения/Уханов А.П., Байдо C.B., Ковалев C.B., Игнатьев А.И.//Материалы третьего международного конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008.-С.427-428

lOJashina A.S. Results of using videolaparoscopy in the treatment of acute appendicitis/Ukhanov A.P., Baido S.V., Kovalev S.V., Ignatjev A.I.//16Ä International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Stockholm, Sweden, 11-14 June 2008//Abstract book.-P.113-l 14 11 .Jashina A.S. Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis in elderly patients/Ukhanov A.P., Baido S.V., Chahmhchev S.R., Ignatjev A.I //16th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgeiy. Stockholm, Sweden, 11-14 June 2008//Abstract book.-P.l 14

12.Яшина A.C. Возможности эндовидеохирургического метода лечения перитонита аппендикулярного происхождения/Уханов А.П., КовалевС.В., Игнатьев А.И., Чахмахчев С.Р. //Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Великий Новгород-Алматы.-2008.-Т.16.-С. 236- 238.

13. Яшина A.C. Использование лапароскопической субтотальной холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом/У ханов А.П., Чахмахчев С.Р., Большаков C.B., Уверткин Р.Ю., Фрумкин Б.Б.//Тезисы докладов XIII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2009.-С. 313

14. Яшина A.C. Лапароскопическая холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом/Уханов А.П., С.Р.Чахмахчев, А.И.Игнатьев, С.В.Большаков, Р.Ю.Уверткин, Б.Б.ФрумкинЛГезисы докладов ХШ Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2009.-С. 316-318

15.Яшина A.C. Использование мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости/Яшина А//Материалы XXVI научно-практической конференции хирургов республики Карелия. Петрозаводск 20-22 мая 2009 года.-С. 78-80.

16.Jashina A.S., Use of videolaparoscopy in the treatment of acute appendicitis and its complications/Ukhanov A.P., Kovalev S.V., Bolshakov S.V., Uvertkin R.Y., Frumkin B.B.//1701 International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Prague, Czech Republic, 17-20 June 2009//Abstract book.-P.120.

17.Jashina A.S., Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of severe acute cholecystitis/ Ukhanov A.P., Chakhmakhchev S.R., Ignatjev A.I., Frumkin B.B., Bolshakov S.V., Uvertkin R.Y// 17й1 International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Prague, Czech Republic, 17-20 June 2009//Abstract book.-P. 178.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 04.02.2010. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № <2-

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Улучшение результатов оказания помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОХЗОБП) является одной из актуальных и наиболее ответственных задач современной медицины. Общее число больных с ОХЗОБП не имеет тенденции к снижению, а послеоперационная летальность по отдельным нозологическим формам «острого живота» за последние десять лет существенно не меняется [113].

Летальность при остром аппендиците (OA) остается достаточно высокой и колеблется от 0,05 до 0,8 % [54, 55, 89, 97]. При осложненных формах острого воспаления червеобразного отростка летальность достигает 4,3-5,8 % [90], при этом среди умерших от OA преобладают лица старших возрастных групп [9, 10, 108].

По мнению большинства авторов в специализированных подразделениях многопрофильных лечебных учреждений региональных административных центров частота осложнений после аппендэктомии значительно ниже, чем в лечебно-профилактических учреждениях сельской местности [17. 18, 56, 102,103].

В структуре заболеваемости «острым животом», по мнению большинства исследователей, острый холецистит (ОХ) в настоящее время занимает второе место и в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа больных острым воспалением желчного пузыря и его осложнениями [21].

Послеоперационная летальность при ОХ остается высокой, составляет 1,5 - 12 % , а у больных пожилого возраста достигает 15-25 % [12, 20, 21, 33, 34, 37, 48, 57, 58,65, 79, 84, 91, 95, 99, 101,114, 120].

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в настоящее время также неуклонно растет [19, 27, 28, 78]. Причиной этого является как увеличение патологии гепатобилиарной зоны, так и улучшение качества диагностики легких форм ОП. Несмотря на улучшение диагностики и методов лечения летальность при остром панкреатите в Российской Федерации не имеет тенденции к снижению [49].

Использование в хирургической практике видеолапароскопической технологии лечения больных острым аппендицитом и острым холециститом позволяет улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений [17, 39, 42, 43, 62, 72, 73, 75, 76, 90, 93, 117, 118, 136, 161, 168, 169, 207, 226, 227, 228, 249].

На современной этапе развития хирургии отмечается тенденция к расширению показаний в использовании эндохирургического метода лечения и в литературе имеются публикации об успешном его применении при остром аппендиците, осложненном перитонитом, аппендикулярным абсцессом [61, 144, 159, 181, 206, 213, 257], и у больных с флегмонозным и гангренозным холециститом, осложненным паравезикальным инфильтратом или абсцессом и наличием грубых воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря [17, 64, 95, 96, 109,125, 132, 160, 163].

В лечении острого деструктивного панкреатита лапароскопический метод также имеет несомненные преимущества [45,49,116, 139, 218,220].

К сожалению возможности современной медицины не позволяют решить вопрос своевременного поступления в стационар больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости, в связи с чем остается достаточно высокий процент пациентов с деструктивными формами ОХЗОБП, осложненными различными формами перитонита, сопровождающимися паралитической кишечной непроходимостью и тяжелым эндотоксикозом. Поэтому наряду со своевременным и квалифицированным проведением оперативного пособия большое значение имеет проведение эффективных методов детоксикации.

Одним из методов экстракорпоральной детоксикации при тяжелых формах ОХЗОБП является плазмаферез [13, 14, 25, 81, 82]. Лечебный плазмаферез (ПА) представляет собой операцию по удалению плазмы из крови больного с последующей реинфузией клеточных элементов крови. По своей сути ПА моделирует физиологические процессы выведения токсинов из организма. В последние годы ПА находит все большее применение при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости [1, 2, 66, 81, 82]. Плазмаферез, оказывающий многоплановое и разностороннее действие на основные показатели гомеостаза, чаще всего рассматривается как экстренное вмешательство, которое позволяет пережить кризис естественных органов детоксикации. Разработка новых технологических модификаций плазмафереза, основанных не на сепарации крови с помощью ее t центрифугирования, а на выделении плазмы при ее фильтрации через плазмофильтры является качественно новым подходом к проведению этого вида эфферентной терапии [30, 205].

Остаются спорными показания и противопоказания к проведению плазмафереза у больных с ОХЗОБП. Одни считают эффективным плазмаферез только на начальных стадиях заболевания, где он носит превентивный характер. По мнению других плазмаферез показан при генерализованных формах гнойно-хирургической инфекции. Больным с гнойно-септическими заболеваниями плазмаферез рекомендуется проводить после удаления или дренирования источников инфекции. В противном случае обычно происходит ухудшение состояния и нарастание эндотоксикоза.

Использование мембранного плазмафереза в сочетании с малоинвазивными эндохирургическими вмешательствами безусловно перспективно, однако, остаются нерешенными вопросы разработки показаний и противопоказаний к использованию мембранного плазмафереза после лапароскопических и традиционных вмешательств, сроков и количества сеансов его проведения, методов контроля эндогенной интоксикации. Все это и обуславливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами острых заболеваний органов брюшной полости на основе применения эндовидеохирургических вмешательств в сочетании с использованием эфферентного метода - мембранного плазмафереза. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить материалы клиники по хирургическому лечению больных с острым животом, сформировав когорту больных с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний брюшной полости для определения тактики их лечения.

2. Оптимизировать тактику лапароскопических вмешательств при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, определить показания и противопоказания к использованию мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний брюшной полости.

3. Разработать методы контроля эффективности лечения и степени эндогенной интоксикации при использовании мембранного плазмафереза.

4. Провести сравнительный анализ результатов видеолапароскопических и традиционных вмешательств при деструктивных формах «острого живота».

5. Провести сравнительную оценку использования плазмафереза в комплексной терапии больных с ОХЗОБП и определить его влияние на результаты лечения больных с данной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Обоснованы показания и противопоказания к видеолапароскопическим вмешательствам при деструктивных формах острого живота, разработаны новые приемы эндовидеохирургической диссекции червеобразного отростка и желчного пузыря в условиях острого деструктивного процесса, проведена оценка результатов различных видов видеолапароскопических и традиционных вмешательств у больных острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости и убедительно показаны преимущества эндохирургической технологии лечения.

Определены показания и противопоказания к проведению процедуры мембранного плазмафереза при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся эндотоксемией.

Разработана методика проведения эфферентного метода терапии и способы контроля эндогенной интоксикации при гнойных заболеваниях органов брюшной полости. Доказаны целесообразность и необходимость выполнения эфферентных методов детоксикации как обязательного этапа в комплексном лечении больных с тяжелыми формами деструктивных заболеваний брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Предложенные нестандартные методы лапароскопических вмешательств при деструктивных формах ОХЗОБП позволяют максимально использовать возможности эндовидеохиругической технологии лечения и уменьшить количество случаев перехода на традиционный, с чревосечением, доступ.

Дана оценка эффективности использования мембранного плазмофереза на аппарате "Гемофеникс" с использованием плазмофильтра "Роса" для ' проведения ПА при деструктивных формах «острого живота».

Доказано, что применение обменного плазмафереза как метода эфферентной терапии в комлексном лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости позволит повысить эффективность и улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.

В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому применению новая медицинская технология в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, что позволяет повысить эффективность лечения больных путем улучшения результатов, снижения травматичности операции и повышения косметического эффекта операции, уменьшения длительности пребывания больных в стационаре и сокращения периода временной нетрудоспособности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Учитывая, что у 26,1 % больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости течение патологического процееса сопровождается симптомами эндогенной интоксикации, наряду с проведением хирургического пособия, необходимо применение эфферентных методов детоксикации, в частности мембранного плазмафереза.

Комплексное использование эндовидеохирургического метода и мембранного ПА в лечении больных с деструктивными заболеваниями органов живота позволяет значительно уменьшить травматичность операции, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить период стационарного пребывания больных и повысить косметический эффект операции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены на заседаниях Новгородского областного научного общества хирургов в 2008 и 2009 г., Третьем международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008 г., XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г., 3 Международной конференции эндоскопических хирургов, Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 г., Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г., 16 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, Стокгольм, Швеция, 11-14 июня 2008 г., XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г. Казань, 17-19 сентября 2008 г, ХП Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва, 18-20 февраля 2009 г, XXVI научно-практической конференции хирургов республики Карелия, Петрозаводск 20-22 мая 2009 г., 17 Международном конгрессе

Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, Прага, Чехия 17-20 июня 2009 г., ХШ Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва 17-19 февраля 2010 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором разработана и апробирована методика мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных с деструктивными формами острого живота, а также методы контроля эффективности лечения и степени эндогенной интоксикации. Проведен сравнительный анализ результатов видеолапароскопических и традиционных вмешательств при деструктивных формах «острого живота». Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе - до 100 %.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных для публикации диссертационного исследования.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделений интенсивной терапии Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 155 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 259 источников, из них 120 отечественных и 139 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 38 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. На протяжении последнего десятилетия отмечается определенная стабильность в увеличении заболеваемости и госпитализации больных наиболее распространенными видами ургентной хирургической патологии живота, в частности острым холециститом, острым аппендицитом и острым панкреатитом. В структуре госпитализации острый холецистит составляет 34,1%, острый аппендицит - 30,9 %, острый панкреатит - 15,3 %. На данную триаду ургентных заболеваний приходится 80,3 % всех случаев экстренной госпитализации по поводу декретированных заболеваний «острого живота». Операции по удалению червеобразного отростка и желчного пузыря суммарно составляют 73,4 % объема всех экстренных вмешательств на органах брюшной полости в общехирургическом стационаре многопрофильной городской больницы.

2. Применение эндовидеохирургических вмешательств в лечении больных острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости обеспечивает статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства, уменьшение числа послеоперационных осложнений и значительное снижение показателя послеоперационной летальности по сравнению с операциями, проводимыми лапаротомным методом. Малая инвазивность операции, а именно минимальная травматизация брюшной стенки и органов брюшной полости способствует более быстрой послеоперационной реабилитации больных, сокращению периода пребывания пациентов в стационаре и уменьшению сроков временной нетрудоспособности.

3. Лапароскопические операции при остром деструктивном аппендиците и холецистите является выполнимыми и относительно безопасным эндовидеохирургическими вмешательствами. Тем не менее, эта операции является порой чрезвычайно сложными и могут быть связаны со значительным количеством осложнений. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного.

4. У 26,1 % больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости течение патологического процесса сопровождаются симптомами эндогенной интоксикации, требующими проведения лечения с использованием эфферентного метода детоксикации. Включение в программу комплексного интенсивного лечения таким больным мембранного плазмафереза оказывает нормализующее действие на функционирование иммунной системы, способствует мобилизации механизмов защиты и потенцирует детоксикационное действие антибактериальной и инфузионной терапии.

5. Проведенные исследования показали, что использование эндохирургических вмешательств в сочетании с адьювантным проведением в послеоперационном периоде сеансов мембранного плазмафереза у больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости способствует более быстрой реабилитации пациентов, сокращению периода пребывания больного в стационаре в два раза, снижению числа послеоперационных осложнений на 47,4 % и послеоперационной летальности в три раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Важная роль в лечении синдром эндогенной интоксикации при острых деструктивных заболеваниях органов брюшной полости отводится мембранному плазмаферезу, в основе детоксицирующего эффекта которого, лежит элиминация бактериальных и эндогенных токсинов, циркулирующих в кровеносном русле и предотвращение дальнейшей их резорбции. Кроме того, одним из преимуществ плазмафереза является возможность адекватного и своевременного восполнения дефицита объема циркулирующей крови и его компонентов, коррекции вводно-электролитного и кислотно-щелочного состояния крови во время проведения процедуры.

Показанием к проведению мембранного плазмафереза является тяжелое состояние больных с признаками нарастающей эндогенной интоксикации с количеством баллов свыше 15, высокие значения интегральных показателей уровня интоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу — свыше 5 усл. ед., ЛИИ по Химичу-Костюченко - свыше 4 усл. ед, индекс стресса ниже 0,45).

Абсолютными противопоказаниями к проведению МПА являются выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, анемия и гипопротеинемия, тромбоцитопения, гипокоагуляция. Перед проведением МПА следует осуществлять коррекцию гипопротеинемии, гипогликемии, анемии, водно-электролитных и гемодинамических нарушений.

Мембранный плазмаферез с аутотрансфузией эритроцитов следует осуществлять в объёме гемоэксфузии до 800-1200 мл аутокрови с плазмоэксфузией 500-650 мл. При проведении МПА скорость эксфузии из центральных вен не превышала 30 мл/мин. Объём эксфузированной плазмы составлял от 500 до 700 мл за один сеанс. Возмещение эксфузированного объема плазмы следует проводить коллоидами и кристаллоидами на 20 -30%, свежезамороженной плазмой на 60 - 70 % и альбумином на 10 - 20 % от объема удаленной плазмы.

Во время всех процедур необходимо применять антикоагулянты: гепарин однократно 5 тыс. ед. перед проведением плазмафереза и цитрат натрия в систему магистралей в процессе проведения сеанса.