Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Использование эндоскопической техники для диагностики и проведения хирургических операций на верхнечелюстном синусе

На правах рукописи

КАЧАЛОВА Анна Викторовна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРОВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОМ СИНУСЕ.

14 00 21 - Стоматология.

14 00 04. - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008 г

003168643

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в клинике ООО «КЛЕРАНС» г Санкт-Петербурга

Научные руководители Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Соловьев Михаил Михайлович доктор медицинских наук, Карпищенко Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор Васильев Алексей Викторович доктор медицинских наук, профессор Цветков Эдуард Анатольевич Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С М Кирова

государственном медицинском университете им акад И П Павлова по адресу

197089, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

¿>о

Защита диссертации состоится _ _

заседании диссертационного совета Д 208 090 04

2008г в _ -лсов на

при Санкт-Петербургском

.лсов на

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В В Дискаленко

Актуальность проблемы.

Эндоскопическая аппаратура широко используется для диагностики и при проведении оперативных вмешательствах во многих разделах медицины (Лопатин А С 1998, Уразалин ЖБ, Сабденалиев AM с соавт 2000 и др) В челюстно-лицевой хирургии эндоскопические технологии применяют при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, воспалительных и опухолевых поражениях верхнечелюстного синуса, кистах челюстей (Сысолятин С П, Сысолятин П Г 2005)

По мнению многих авторов, особенно эффективным оказалось использование эндоскопа для ревизии верхнечелюстного синуса, удаления корней, пломбировочного материала, внедрённых в синус во время удаления зуба, проведения эндодонтического лечения (Behrbohm Н , 1991, Григорян А С, 2003, Заболотный Д И, Зарицкая И С 2006, Красножен В Н, Морозова О В 2006) В большинстве ринологических клиник хорошо отработана техника таких вмешательств (Пискунов С 3 , Лазарев А И, Баканова Т Г 2004) Однако ряд вопросов, касающихся техники подобного оперативного вмешательства, требует дальнейшего уточнения

Широкое внедрение в клиническую практику зубного протезирования на имплантатах потребовало от клиницистов решения проблемы увеличения редуцированной альвеолярной части челюсти до размеров, необходимых для установки внутрикостных имплантатов необходимой длины и диаметра (Суров ОН, 1993, Сухарев МФ, 1996, Жусев А И, Ремов А Ю, 2002, Параскевич В JI, 2002) Одним из вариантов решения этой проблемы является операция поднятия дна верхнечелюстного синуса - так называемый синуслифтинг с одномоментной или отсроченной установкой имплантатов (Доймер М 1998, Самсонов BE 2001, Параскевич В Л 2001, Кулаков А А, Абдуллаев ФМ 2002, Keller ЕЕ et all 1999, Urbani et all 1999) При наличии синусита введение под слизистую оболочку остеотропных препаратов и инородных тел, какими являются дентальные имплантаты, возможно развитие осложнений инфекционно-воспалителыюго характера, частота которых может достигать 20% Поэтому перед операцией очень важно выявить наличие у пациента тех патологическиих процессов и состояний, которые являются факторами риска, а в послеоперационном периоде выявить ранние признаки развития инфекционно-воспалительного процесса для своевременного принятия мер по купированию его Рентгенография придаточных пазух носа, обычно используемая с этой целью, не всегда оказывается достаточно информативной Поэтому мы сочли целесообразным провести исследование по оценке эффективности комплексного использования данных рентгенологического и эндоскопического исследования для оценки

локализации, распространенности и характера поражения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

Цель исследования - повышение эффективности зубного протезирования на имплантатах и лечения больных с инородными телами в верхнечелюстном синусе за счёт использования эндоскопической техники и совершенствования методики оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса Задачи исследования

Для достижения намеченной цели потребовалось решить следующие задачи

1 Усовершенствовать методику комплексной оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса с учетом данных эндоскопического и рентгенологического исследовании

2 Апробировать методику комплексной оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса у больных подвергнутых операции синуслифгинг

3 Изучить состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в отдаленные сроки (до 5 лет) после операции «синуслифтинг» и установки впутрикостных нмплантатов

4 Изучить состояние слизистои оболочки верхнечелюстного синуса до и после операции «синуслифтинг» с одновременной постановкой впутрикостных имплантатов (в сроки до 6 мес)

5 На основании анализа полученных данных уточнить состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, являющиеся противопоказанием для проведения операции «синуслифтинг»

6 Разработать рекомендации по предупреждению осложнений инфекционно-воспалительного характера у тех больных, у которых до операции были выявлены какие-либо отклонения от нормы со стороны слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

7 Внедрить методику использования эндоскопической техники при проведении операции по удалению инородных тел (материалов) из верхнечелюстного синуса и оценить её эффективность

Научная новизна

1 На основании данных, полученных при эндоскопическом исследовании полости носа, изучено состояние верхнечелюстного синуса до и после операции поднятия дна верхнечелюстного синуса («синуслифтинг») с одномоментным введением имплантагов

2 Определены научно-обоснованные показания и противопоказания к операции поднятия дна всрхнсчелюсгного синуса («синуслифтинг») с одномоментным введением имплантатов

3 Определена тактика ведения больных с инородными телами верхнечелюстного синуса без клинических и рентгенологических проявлении воспаления

Практическая ценность работы.

1 Комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследования состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и полости носа позволяет выделить группу пациентов, у которых проведение операции синуслифтинг с одномоментной установкой дентальных внутрикостных имплантатов связано с повышением риском возникновения осложнений, ухудшающих результаты лечения

2 Эндоскопическое исследование больного в послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать возникающие осложнения, принять необходимые меры к их устранению, что способствует улучшению результатов лечения

3 Использование эндоскопической техники для удаления инородных тел из верхнечелюстного синуса снижает травматичность оперативного вмешательства и позволяет улучшить результаты лечения этой группы больных

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность клиники хирургической стоматологии, челюстно-лицевои хирургии и клиники оториноларингологии СПбГМУ им акад И П Павлова, клиники ООО «КЛЕРАНС» Санкт-Петербурга.

Результаты диссертационной работы нашли отражение в практических и семинарских занятиях со студентами кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевои хирургии стоматологического факультета, со студентами и курсантами кафедры оториноларингологии лечебного факультета СПбГМУ им акад И П Павлова

Апробация работы.

Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2004), 54-ои Научпо-Практическои конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-петербург, 2007), XII

Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии» (Благовещенск, 2007)

Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ в журналах, материалах конференций, симпозиумов Получен патент на изобретение № 2260391 Получено одно положительное решение на патент Подано диа патента на изобретение

Основные положения, выносимые на защиту

1 Комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследование позволяет получить данные о локализации, распространенности и характере поражения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, которые необходимы для решения вопроса о возможности проведения операции синуслифтинг с одномоментной установкой дентальных внутрикостных имплантатов

2 Проведение операции синуслифтинг с одномоментной установкой дентальных внутрикостных имплантатов у пациентов с хроническим неполипозным одоптогенным верхнечелюстным синуситом, хроническим ринитом возможно при условии проведения мероприятий по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений и диспансерного наблюдения за ними в послеоперационном периоде

3 Предлагаемая методика удаления инородных тел из верхнечелюстного синуса с использованием эндоскопической техники позволяет осуществить эту операцию с минимальной травмой тканей и хорошими ближайшими и отдаленными результатами

Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Объектом исследования явились

38 больных с концевыми и включенными дефектами верхнего зубного ряда и резко выраженной редукцией альвеолярного отростка, у которых после проведения увеличивающей альвеолопластики (аугментации) путем поднятия дна верхнечелюстного синуса (синуслифтинга) было осуществлено зубное протезирование с опорой на внутрикостные имплантаты,

26 больных верхнечелюстным синуситом, обусловленным наличием в синусе пломбировочного материала, попавшего туда во время проведения эндодонтического лечения зубов

Больные, протезированные с опорой на имплаптаты после операции синуслифтинга (13 мужчин и 25 женщин в возрасте от 35 до 60 лет) были распределены по четырем группам

I группа - 9 человек, у которых в прошлом не было заболевании верхнечелюстного синуса и полости носа

II группа - 8 человек, которые в прошлом страдали хроническим одоптогенным гайморитом, различными формами хронического ринита

III группа - 11 человек, у которых в прошлом была травма носа, придаточных пазух, имелись аномалии развития средней зоны лицевого отдела головы, приводящие к ухудшению носового дыхания

IV группа - 10 человек, у которых с момента операции поднятия дна верхнечелюстного синуса с последующим протезированием на имплантатах, прошло от 1 года до 5 лет У этих пациентов эндоскопическое исследование до операции не проводилось

Все эти больные были оперированы в клинике ООО «КЛЕРАНС» к м и 3 К Раадом с нашим участием

26 больных верхнечелюстным синуситом, обусловленным наличием в синусе пломбировочного материала, были обследованы и прооперированы эндоназапьным доступом в клинике оториноларингологии СПбГМУ им акад И П Павлова с использованием эндоскопической техники

Методы исследования больных клинические, рентгенологические, оптическая эндоскопическая полости носа, лабораторные

Клиническая часть исследования включала в себя выяснение жалоб, перенесённых и сопутствующих заболеваний, осмотр, пальпацию

При изучении анамнеза особое внимание уделяли выявлению перенесённых и существующих заболеваний носа, его придаточных пазух

Параклиническая часть исследования включала различные методы рентгенографии, прямую визуальную и эндоскопическую риноскопию, лабораторные методы исследования гематологического, иммунологического, биохимического характера Панорамная рентгенография выполнялась на аппарате ORTHOPHOS XG plus DS/Ceph с целью выявления патологических процессов, особенностей анатомического строения челюстей, в частности верхнечелюстного синуса и бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти контуров, размеров, «прозрачности» верхнечелюстного синуса, высота альвеолярного отростка верхней челюсти - расстояние от его нижнего края до дна верхнечелюстного синуса Для оценки объема костной ткани

по клинико-рептгепологическим признакам пользовались методикой Mish-Judi (1985), для оценки архитектоники костной ткани - методикой Zarb-Lekholm (1985)

Поперечные панорамные томограммы TSA, полученные на аппарате ORTHOPHOS XG plus DS/Ceph и дополненные томограммой, содержат информацию об исследуемой части челюсти трёхмерного характера Такое исследование проводилось нами после операции синуслифтинг и установки имплантатов для оценки качества проведенной операции

Рентгеновская компьютерная томография (ГКТ) выполнялась всем пациентам перед эндоскопической операцией по поводу удаления инородного тела из верхнечелюстного синуса в коронарной и аксиальной проекциях Для уточнения локализации инородного тела и определения его соотношение с костными структурами пазухи и остеомеатальным комплексом Эндоскопия полости носа

Всем пациентам перед операцией поднятия дна верхнечелюстного синуса и операцией удаления инородных тел из синуса, а затем на 10-14 сутки и спустя 6 месяцев после операции проводили осмотр полости носа с помощью жесткого эндоскопа (риноскопа)

Методика риноскопии.

Под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина производили анемизацию и анестезию слизистой оболочки полости носа

Дистапьный конец эндоскопа обрабатывали специальным раствором для предотвращения запотевания оптики Вначале вводили эндоскоп в нижние отделы общего носового хода и осматривали носоглотку, задние концы нижних носовых раковин, боковую поверхность сошника Оценивали окраску и внешний вид слизистой оболочки Затем осматривали всю поверхность перегородки и нижней носовой раковины При достижении преддверия носа эндоскоп направляли вглубь к проекции среднего носового хода Оценивали состояние средней носовой раковины, ширину среднего носового хода, степень развития и характер анатомического строения крючковидного отростка, наличие и характер отделяемого Осматривали полулунную щель, область проекции соустья верхнечелюстного синуса Иногда в нижнем отделе, вблизи верхнего края нижней носовой раковины, удается увидеть естественное соустье верхнечелюстной пазухи Затем оценивали состояние слизистой оболочки в этой области, наличие и характер отделяемого Все эндоскопические находки сопоставляли с жалобами пациента, клиническими проявлениями, данными рентгенологического исследования Проводили сравнительный анализ полученных данных до операции, спустя 10-14 дней после

операции, спустя 6 месяцев после операции Риноскопическую картину записывали на видеопленку, что позволяло в дальнейшем проводить сравнительный анализ данных риноскопии в динамике

Эндоскопический контроль верхнечелюстной пазухи до н после операции сииуслифтинга.

Было проведено ортопедическое лечение - протезирование на имплантатах 38 больных с концевыми и включенными дефектами в боковом отделе зубного ряда и выраженным снижением высоты альвеолярного отростка верхней челюсти

Для решения вопроса о возможности протезирования на имплантатах в таких нестандартных клинических ситуациях после осуществления увеличивающей альвеолопластики путем поднятия дна верхнечелюстного синуса - сииуслифтинга, проводилось клинико-рентгенологическое обследование больного

При анализе данных рентгенологического обследования измеряли высоту альвеолярного отростка в области планируемой постановки имплантатов, оценивали состояние верхнечелюстного синуса, измеряли ширину альвеолярного отростка для определения размеров имплантата по длине, диаметру, а также выбора методики операции сииуслифтинга

Всем пациентам проводили риноскопию с использованием эндоскопа по методике, описаннои выше

При изучении анамнеза восемь пациентов указывали на наличие у них в прошлом хронического одонтогенного гайморита или хронического ринита, по поводу чего ранее им проводилось соответствующее лечение На момент обращения их к стоматологу для зубного протезирования при эндоскопическом исследование признаки гайморита отсутствовали, а признаки ринита определялись

У четырех пациентов имелось врожденное сужение общих и средних носовых ходов, у восьми - врожденное искривление носовой перегородки в виде гребня, у двоих -удвоение средних носовых раковин

У двоих пациентов, перенесших травму носа, при осмотре определялось смещение носовой перегородки, подвывих четырехугольного хряща Все эти пациенты были включены нами в группу риска. Их информировали о более высокой вероятности развитии послеоперационных осложнений За этими пациентами осуществлялось более тщательное наблюдение

Из 11 пациентов III группы, у которых в анамнезе имелись указания на травму носа и придаточных пазух, у 2 эндоскопически был выявлен подвывих четырехугольного хряща, смещением носовой перегородки У одного из этих двух пациентов дополнительно

имелось искривление носовой перегородки в виде премаксиллярного гребня У 7 пациентов выявлено искривление носовой перегородки в виде гребня Одна пациентка ранее была прооперирована на перегородке носа, в результате чего между средней носовой раковиной и перегородкой носа образовались синехии

После тщательного клинико-рентгенологического и эндоскопического обследования пациентам проводилась операция поднятия дна верхнечелюстного синуса по классической методике или по предложенной нами новой методике (патент на изобретение № 2260391 от 20 09 2005) Данные о половом и возрастном составе оперированных пациентов приведены в таблице 1

Одновременно с операцией поднятия дна верхнечелюстного синуса было установлено 110 внутрикостных дентальных винтовых имплантатов фирмы «Клеранс» и Х1УЕ Из 110 имплантатов было удалено 4 имплантата у одного пациента, что составило 3,6%

Таблица 1. Пол, возраст пациентов, которым одновременно с операцией поднятия дна верхнечелюстного синуса были установлены внутрикостные нмплантаты, и частота осложнений, приведших к утрате имплантатов.

Клиническ ая группа пациентов Всего пациентов Всего установлен о имплантато в Всего удалено имплантато в % удачных исходов % неудачных исходов с утратой имплантато в

Ж М

1 группа 6 3 25 - 100% -

2 группа 5 3 23 - 100% -

3 группа 6 5 38 4 89,5% 10,5%

4 группа 8 2 24 ~ 100%

Всего 25 13 110 4 96,4% 3,6%

Для оценки качества проведенного лечения пользовались следующими кпинико-рентгенологическими критериями

1 Состояние десневой манжетки вокруг имплантата

2 Стабильность имплантата через 10-14 дней после операции, через 6 месяцев и 1 год после операции и протезирования

3 Отсутствие либо наличие рентгенологических признаков резорбции костной ткани в области шейки имплантата и сС выраженность

4 Наличие или отсутствие рентгенологических признаков патологии со стороны верхнечелюстного синуса

5 Наличие или отсутствие данных за воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе, выявляемых при эндоскопическом исследовании (наличие патологических выделений из соустья верхнечелюстного синуса через 7-10 диен и через 6 месяцев после операции)

6 Утрата имплантата

Сводные данные о частоте осложнении без утраты и с утратой имплантата у

пациентов различных групп в зависимости от наличия или отсутствия патологических

состояний, выявленных при изучении анамнеза или при эндоскопическом и

рентгенологическом исследовании, приведены в табл 2

Таблица 2 Частота осложнении без утраты и с уграгои имплантата у пациентов различных групп в зависимости от наличия или отсутствия патологических состоянии, выявленных при изучении анамнеза или при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании

Клиническая группа пациентов Число пациентов Число пациентов с выявленной патологией или аномалиями (частота в %) Число осложнении (частота в %)

Без утраты имплантата (частота в %) С утратой имплантата (частота в %)

I 9 9 - -

II Хронич синусит 4 3 1 -

Хронич ринит 4 2 2 -

III Аномалия перегородки в виде гребня 8 7 1

Посправма тическая девиация перегородки 2 1 1

Ранее проведенная синусотоми я 1 1

IV 10 10 - -

Всего 38 33 4 1

Характеристика отдельных клинических групп по выявленной патологии со стороны альвеолярного отростка верхней челюсти, полости носа и верхнечелюстного синуса, по характеру операции поднятия дна верхнечелюстного синуса, частоте и виду осложнений, данных эндоскопической риноскопии.

У всех 9 пациентов первой клинической группы наблюдалась выраженная редукция альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальном отделе Среди них было трое мужчин и 6 женщин в возрасте от 35 до 65 лет У 5 пациентов операция по поднятию дна верхнечелюстного синуса была проведена слева, у 4 - справа Одновременно с операцией «синуслифтинг» им было установлено 25 внутрикостных винтовых имплантатов

У всех пациентов этой группы после операции жалобы со стороны верхнечелюстного синуса и области установки имплантатов отсутствовали Воспаления десневой манжетки вокруг имплантатов не наблюдалось Имплантаты были стабильны

При рентгенологическом обследовании патологической резорбции костной ткани вокруг шеек имплантатов не выявлялось Более того, наблюдалось вертикальное увеличение костной ткани Верхнечелюстные пазухи имели нормальную прозрачность При эндоскопическом исследование через 7-10 дней и через 6 месяцев после операции наблюдалась следующая картина Нормальная архитектоника полости носа Носовые ходы свободны Слизистая оболочка полости носа розовая, блестящая без признаков воспаления

Аэрация области естественного соустья верхнечелюстного синуса сохранена, патологические выделения через него отсутствуют

У всех 8 пациентов второй клинической группы наблюдалась выраженная редукция альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальном отделе Среди них было трое мужчин и 5 женщин в возрасте от 35 до 65 лет У 4 пациентов операция по поднятию дна верхнечелюстного синуса была проведена слева, у 4 - справа. Одновременно с операцией «синуслифтинг» им было установлено 23 внутрикостных винтовых имплантатов

У 4 пациентов этой группы в прошлом был хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит, по поводу которого они ранее лечились На момент обращения к стоматологу клинических, рентгенологических и эндоскопических признаков воспалительного процесса со стороны верхнечелюстной пазухи не было У 4 из них имелся хронический ринит Эндоскопически проявлявшиеся у троих пациентов наличием

корок в переднем отделе полости носа, у 1 пацие1ггки - умеренным отеком слизистой оболочки полости носа.

У 5 пациентов второй группы после операции жалобы со стороны верхнечелюстного синуса и в области установленных имплантатов отсутствовали Визуально после операции воспаления десневой манжетки вокруг имплантатов не наблюдалось Имплантаты были стабильны При рентгенологическом обследовании патологической резорбции костной ткани вокруг шеек имплантатов не выявлялось Определялось вертикальное увеличение костной ткани Нарушения прозрачности верхнечелюстной пазухи не было При эндоскопическом исследование через 7-10 дней после операции наблюдалась следующая картина. Нормальная архитектоника полости носа, носовые ходы свободные Признаки воспаления слизистой оболочки полости носа отсутствуют Хорошая аэрация области естественного соустья верхнечелюстного синуса Слизистая оболочка области естественного соустья синуса без признаков воспаления, розовая блестящая Отсутствуют патологические выделения

Трое пациентов второй группы на десятый день после операции предъявляли жалобы со стороны верхнечелюстного синуса У одного из них в анамнезе был выявлен хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит, а у 2 - хроническим ринит Жаловались они на чувство распирания в проекции верхнечелюстного синуса на стороне проведенной операции и незначительные выделения из носа

У двоих пациентов отсутствовало воспаление десневой манжетки вокруг имплантатов, у 1 имелась легкая гиперемия При этом у всех троих пациентов имплантаты были стабильны На ортопантомограмме отсутствовала патологическая резорбция костной ткани вокруг имплантатов, нарушения прозрачности синуса не было Эндоскопический контроль через 10 дней после операции выявил следующее Нормальная архитектоника полости носа, носовые ходы свободны Имеются признаки воспаления слизистой оболочки полости носа в виде лёгкого отека и гиперемии в области среднего носового хода на стороне оперативного вмешательства

Всем трем пациентам было сразу же назначено дополнительное лечение, направленное на ликвидацию инфекционно-воспалительного процесса

- закапывание сосудосуживающих средств в полость носа для анемизации слизистой оболочки и создания оттока через естественное отверстие синуса

- закапывание в полость носа раствора противомикробных препаратов широкого спектра действия

Через 5-7 дней пациенты жалоб не предъявляли Имплантаты были стабильны, окружающая их десна - без признаков воспаления Повторное эндоскопическое

исследование не выявило каких-либо признаков воспаления со стороны полости носа и верхнечелюстного синуса

Через 6 месяцев у всех пациентов этой группы при эндоскопическом исследовании не было выявлено каких-либо воспалительных проявлений со стороны полости носа и в области естественного соустья верхнечелюстного синуса. При рентгенологическом исследовании верхнечелюстного синуса, пневмотизация его нормальная

У всех П пациентов третьей клинической группы наблюдалась выраженная редукция альвеолярного отростка верхней челюсти в дисталыюм отделе Среди них было 5 мужчин и 6 женщин в возрасте от 35 до 65 лет У б пациентов операция по поднятию дна верхнечелюстного синуса была проведена слева, у 4 - справа, у 1 пациента - с двух сторон Одновременно с операцией «синуслифтинг» им было установлено 38 впутрикостных винтовых имплантатов До операции

Эндоскопическое исследование, проведанное до операции, выявило у 8 пациентов искривление носовой перегородки в виде гребня У 6 - пациентов это сопровождалось узостью среднего носового хода, у 2 - удвоением средних носовых раковин У двоих пациентов третьей группы в прошлом была травма носа (у 1 больного - 20 лет назад, у 1 больного - в детстве), что эндоскопически проявлялось смещением четырехугольного хряща и увеличением нижней носовой раковины У 1 больного этой группы была проведена операция 15 лет тому назад - аденотомия При эндоскопии у него выявлены синехии между носовой перегородкой и средней носовой раковиной

Эгих пациентов мы объединили в отдельную группу, так как известно, что искривление носовой перегородки в виде гребня, подвывих четырехугольного хряща приводит к нарушению функций полости носа и придаточных пазух У таких пациентов могут возпикнугь различного рода осложнения со стороны верхнечелюстного синуса, из-за нарушения механической и секреторной функции мерцательного эпителия (Пискунов Г 3, Пискунов С 3, Козлов В С, Лопатин А С, 2003)

У 9 пациентов третьей кпиническои группы после операции жалобы со стороны верхнечелюстного синуса и установленных имплантатов отсутствовали Воспаления деснсвои манжетки вокруг имплантатов не наблюдалось, имплантаты были стабильны При рентгенологическом обследовании патологической резорбции костной ткани вокруг шеек имплантатов не выявлялось Определялась новообразованная костная ткань в области шеики имплантага. Верхнечелюстные пазухи имели нормальную прозрачность При эндоскопическом исследовании через 7-10 дней и через 6 месяцев после операции наблюдалась следующая картина Нормальная архитектоника полости носа, носовые ходы

свободные Признаки воспаления слизистой оболочки полости носа отсутствуют Наблюдается хорошая проходимость в области естественного соустья верхнечелюстного синуса, слизистая оболочка в области соустья без признаков воспаления, розовая блестящая Патологические выделения из соустья отсутствуют

У 2 пациентов были жалобы со стороны верхнечелюстного синуса на стороне проведенной операции - ощущение распирапия У одного из них были выделения из соответствующей половины носа. При этом имплантаты были стабильны, десна вокруг них - без признаков воспаления

При рентгенологическом исследование не наблюдалось патологической резорбции костной ткани вокруг шеек имплантатов У одного из этих пациентов имелось затенение верхнечелюстного синуса на стороне оперативного вмешательства Эндоскопическая картина на 10 сутки после операции была следующей Нормальная архитектоника полости носа. Носовые ходы свободные Имеются признаки воспаления слизистой оболочки полости носа в виде лёгкого отека и гиперемии в области среднего носового хода на стороне оперативного вмешательства Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная У одного пациента имелась «серозная дорожка» из области естественного соустья верхнечелюстной пазухи, у другого - гнойная

Двоим пациентам, у которых имелись начальные признаки осложнения после операции «синуслифтинг», было назначено дополнительное лечение, направленное на ликвидацию инфекционно-воспалительного процесса закапывание сосудосуживающих средств в нос для анемизации слизистой оболочки и создания оттока через естественное отверстие верхнечелюстного синуса, закапывание противомикробных препаратов широкого спектра действия

У пациента с серозной дорожкой через 5 дней после назначения дополнительного лечения не было жалоб, со стороны верхнечелюстного синуса, имплантаты были стабильны Повторное эндоскопическое исследование на этом этапе и через 6 месяцев не выявило признаков воспаления слизистой оболочки полости носа и в области верхнечелюстного синуса

Пациент, у которого наблюдалась «гнойная дорожка» в области соустья верхнечелюстного синуса, отказался принимать антибиотики после операции, с чем мы связываем возникновение осложнения Через 1 месяц после операции слизистая оболочка полости рта в области имплантатов была у него отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации, При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании выявлялись признаки верхнечелюстного синусита Имплантаты были подвижны, в связи с чем их пришлось удалить Назначена антибактериальная терапия

У всех 10 пациентов четвёртой клинической группы наблюдалась выраженная редукция альвеолярного отростка верхней челюсти в дисталыюм отделе Среди них было 2 мужчин и 8 женщин в возрасте о г 35 до 65 (I) лет У 8 пациентов операция по поднятию дна верхнечелюстного синуса была проведена слева, у 2 - справа. Одновременно с операцией «синуслифтинг» им было установлено 24 внутрикостных вшгговых имплантатов

У 1 пациента операция была проведена 5 лет тому назад, у 2 - 4 года, у 1 - 3 года и у 6 - 2 года тому назад

У всех 10 пациентов этой группы после операции жалоб со стороны верхнечелюстного синуса и установленных имплантатов не было Визуально воспаления деспевои манжетки вокруг имплантатов не наблюдалось, Имплантаты были стабильны и остеоингегрированы При рентгенологическом обследовании патологической резорбции костной ткани вокруг шеек имплантатов не выявлялось Наблюдалось вертикальное увеличение костной ткани Пазухи имели нормальную прозрачность При эндоскопическом исследование через 2-5 лет после операции наблюдалась следующая каргина Нормальная архитектоника полости носа, носовые ходы свободные Признаки воспаления слизистой оболочки полости носа отсутствуют Наблюдается хорошая проходимость области естественного соустья верхнечелюстного синуса Патологические выделения из соустья отсутствуют

На основании анализа полученных нами данных обследования пациентов четырех клинических групп можно заключить, что хронический не полипозный верхнечелюстной ишусиг в стадии ремиссии при отсутствии хронического вазомоторного, аллергического ринита, искривления носовой перегородки, травмы носа не являются противопоказанием к альвеолопластике с поднятием дна верхнечелюстного синуса (синуслифтинга) и одновременной установкой внутрикостных винтовых одноэтапных или двухэтапных имплашагов

Использование эндоскопии при удалении итрогснных инородных тел (пломбировочного материала) из верхнечелюстного синуса

В период с 2002 по 2006 год в клинике оториноларингологии СПбГМУ им акад И П Павлова было прооперировано 26 больных по поводу инородных тел, находившихся в естественном соустье верхнечелюстного синуса, или вблизи него У всех больных инородные тела были удалены различным доступом с использованием эндоскопа Распределение больных по способу хирургического доступа представлено в табл 3

Таблица 3. Доступы, примененные при удалении инородных тел ятрогенного

характера из верхнечелюстного син уса с использованием эндоскопа

Доступ Правая пазуха Левая пазуха Всего %

Через средний носовой ход 4 12 16 61,5

Через переднюю стенку синуса 1 1 2 7,69

Через нижний носовой ход 1 1 3,84

Комбинированный доступ 2 5 7 26,9

Всего 7 19 26 100

Перед операцией всем пациентам выполнялась компьютерная томография в коронарной и аксиальной проекциях, которая позволяла четко локализовать инородное тело и определить его соотношение с костными структурами пазухи и остиомеаталыюго комплекса

Большинство оперативных вмешательств были выполнены под местной анестезиеи

У одной больной удалось обнаружить пломбировочный материал сразу после резекции крючковидного отростка Инородное тело находилось в естественном соустье, и было легко удалено В других ситуациях мы формировали широкое соустье в среднем носовом ходе, а затем, используя эндоскопы с различным углом зрения, выявляли инородныи материал Удалить грибковое тело, окружающее стоматологический материал, иногда удается целиком Однако нередко «мягкие», крошащиеся массы приходится извлекать фрагментами с помощью аспиратора и изогнутой ложкой

Дополнительный доступ в области нижнего носового хода, облегчая обнаружение и удаление инородного тела, не приводит к формированию искусственного соустья и используется только во время операции По травматичности он сопоставим с пункциеи Через имеющееся отверстие удобно проводить промывание пазухи во время и в конце операции

Оперативный доступ через переднюю стенку синуса был использован у двух пациентов В сравнении с эндоназапьным подходом значительных преимуществ этого доступа мы не отметили

У одного больного инородное тело - зуб, было удалено через соустье в нижнем носовом ходе, имевшееся после радикальной операции на пазухе

На основании анализа клинических наблюдений мы пришли к выводу, что использование эндоскопической техники во время операции удаления инородного тела из верхнечелюстного синуса эндоназальным доступом наиболее предпочтительно, так как этот способ является наименее травматичным Удаление инородного тела из

верхнечелюстного синуса необходимо осуществлять при отсутствии клинических проявлений, для этого следует проводить раннюю диагностику Существенные преимущества во время операции имеет доступ в нижнем носовом ходе или дополнительный доступ, полученный при помощи троакара, который при необходимости может быть легко выполнен в процессе вмешательства под местной анестезией и хорошо дополняет подход в среднем носовом ходе, через который осуществляется эндоскопический контроль манипуляций

Выводы:

1 Комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследование позволяет достаточно точно оценить локализацию, распространённость и характер поражения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

2 При комплексном эндоскопическом и рентгенологическом обследовании пациентов в поздние сроки после операции синуслифтинг (от 1 до 5 лет) с одновременной постановкой внутрикостных имплантатов установлено, что хронический одонтогениый не полипозный верхнечелютной синусит с отсутствием рентгенологических признаков нарушения прозрачности синуса, ринит, травма носа, искривление носовой перегородки не оказывают отрицательного влияния на исход операции синуслифтинг с одномоментной установкой дентальных имплантатов и на состояние пазухи Но таким пациентам необходимо проводить мероприятия по профилактике инфекционно-воспапительных осложнений с последующим диспансерным наблюдением

3 При сопоставлении результатов комплексного эндоскопического и рентгенологического обследования пациентов до и после операции «синуслифтинг» с одновременной постановкой внутрикостных имплантатов в сроки до 6 месяцев не было выявлено признаков ухудшения состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

4 С учетом данных клинического, эндоскопического и рентгенологического обследования пациентов до, в ранние и отдаленные сроки после операции следует считать наличие хронического полипозного синусита противопоказанием для проведения операции «синуслифтинг» с одновременной постановкой внутрикостных имплантатов

5 Пациенты, у которых при комплексном обследовании до операции синуслифтинг с одномоментной установкой дентальных имплантатов были выявлены признаки хронического неполипозного одонтогенного верхнечелюстного синусита, нуждаются в активной антибактериальной и патогенетической терапии, которую следует начинать до операции и продолжать не менее 7 суток после операции В дальнейшем такие пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении

6 Удаление инородных тел из верхнечелюстного синуса с использование эндоскопической техники позволяет осуществить эту операцию с минимальной травмой тканей и хорошими ближайшими и отдаленными результатами

Практические рекомендации.

1 При решении вопроса о возможности проведения операции синуслифтипг план обследования пациентов должен предусматривать комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследования с целью оценки локализации, распространенности, характера поражения слизистой оболочки синуса и полости носа.

2 При проведении операции синуслифтипг с одновременной установкой дентальных внутрикостных имплантатов у больных хроническим неполипозпым верхнечелюстным синуситом, ринитом до операции и в течение 7-10 суток после операции необходимо проводить антибактериальную терапию и другие мероприятия по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений

3 Рекомендуется проводить эндоскопический контроль на 7-10 сутки после операции с целью своевременного выявления осложнений инфекционно-воспалителыюго характера и принятия мер по их устранению

4 Относительным противопоказанием к проведению операции синуслифтипг с одновременной установкой дентальных внутрикостных имплантатов являются

-острый, подострый верхнечелюстной синусит различной этиологии, -хронический полипозный верхнечелюстной синусит и его кистозная форма, -опухоли верхней челюсти,

-низкий уровень санитарной культуры пациента, мотивации его к протезированию на имплантатах

5 После протезирования на имплантатах установленных в реконструированном альвеолярном отростке верхней челюсти путем проведения операции «синуслифтипг», пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с периодически проводимым комплексным эндоскопическим и рентгенологическим исследованиями

6 Для удаления из верхнечелюстного синуса инородных тел рекомендуется эндоскопическая методика с доступом через средний носовой ход, а не радикальная антротомия

Список опубликованных работ 1 Качалова А В, Соловьев М М, Раад 3 К Новый способ поднятия дна верхнечелюстного синуса (синуслифтипг) // Материалы научной IX

Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов -СПб , 2004 -С 85

2 Раад 3 К , Карпищенко С А, Качалова А В Непрямой метод эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи до и после операции «синуслифтинг» // Российская оториноларингология -2006 - №5(24) -С 90-93

3 Качалова А В Эндоскопический контроль верхнечелюстной пазухи в имплантологии//Российская оториноларингология -2007 -№1(26) -С 98-103

4 Раад 3 К, Качалова А В Непрямой метод эндоскопического исследования верхнечелюстного синуса до и после операции «синуслифтинг» // Материалы научной XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов -СПб, 2007

5 Карпищенко С А, Качалова А В Эффективность эндоскопического подхода в удалении инородных тел ятрогенного происхождения из верхнечелюстных пазух И Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларишологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии» - Благовещенск, 2007 - С 35-41

6 Раад 3 К, Соловьев М М, Качалова А В Способ протезирования зубов в боковом отделе верхней челюсти // Патент на изобретение № 2260391, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретении Российской Федерации 20 сентября 2005 г

7 Раад 3 К, Качалова А В Трещоточный ключ // Приоритет от 20 11 2007 Получено положительное решение /7/1 ТЕ Н7~ Ч-{538.

Издлиц. ИД№06003 от05 10 2001 формат 60x90 1/8 Подписано в печать 14 03 2008 г Бумага офсетная Заказ 354 тираж 100 экз Услпечл 1,0

Отпечатанов типографии ООО <веленогорская типография» 197720, Санкт-Петербург, г Зеленогорск пр Ленина, д. 44, лит А

Эндоскопические методы исследования получили в настоящее время широкое распространение во многих областях медицины (Лопатин A.C., 1998; Уразалин Ж.Б., Сабденалиев A.M. и др., 2000). Использование эндоскопа позволяет малотравматично изучить характер патологических изменений в различных полостях организма. В челюстно-лицевой хирургии эндоскопические технологии применяют как в диагностических целях, так и для контроля хирургических манипуляций при воспалительных процессах верхнечелюстного синуса, кистах челюстей (Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., 2005).

В современной литературе по стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии имеется t много сообщений об опыте лечения синуситов различного генеза и удаления инородных тел верхнечелюстного' синуса как эндоскопическим путем, так и доступом через переднюю стенку (Григорян A.C., 2003; Заболотный Д.И., Зарицкая И.С., 2006; Красножен В.Н., Морозова О.В., 2006). Эффективность хирургического лечения высока и, разумеется, использование оптики для обнаружения инородных тел более предпочтительно (Behrbohm Н., 1991). К тому же, доступ к синусу в области среднего носового хода обеспечивает меньшую кровоточивость и, следовательно, более легкое обнаружение инородного материала. В большинстве ринологических клиник хорошо отработана техника таких вмешательств (Пискунов С.З., Лазарев А.И., Баканова Т.Г., 2004). К сожалению, в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии эндоскопические технологии еще не получили должного признания и широкого внедрения в практическую медицину.

В настоящее время дентальная внутрикостная- имплантология является объектом повышенного внимания. Метод имплантации опорно-удерживающими конструкциями (ОУК) в беззубые альвеолярные части челюстей активно внедряется в практику. Поэтому в последние годы при лечении больных с потерей зубов все чаще используют метод внутрикостной имплантации (Суров О.Н., 1993; Сухарев М.Ф., 1996; Жусев А.И., Ремов А.Ю., 2002; Параскевич В.Л., 2002).

При подготовке больного к операции дентальной внутрикостной имплантации часто встает вопрос о недостаточности объема костной ткани. Разработано много различных методик, направленных на улучшение условий для установки имплантатов (Доймер М., 1998; Вовк В.Е., 2001; Ларш Расмуссон, 2001; Артур Ашман, Ломпинто И., 2002; Лосев Ф.Ф., Жарков A.B., Дмитриев В.М., 2004; Keller Е.Е., Tolman D.E., Eckert S.E., 1999; Urbani G., Lombardo G., Santi E., Consolo U., 1999). Одним из вариантов ^такого подхода к увеличению объема костной ткани является операция' поднятия дна верхнечелюстного синуса с отсроченным или одномоментным введением ОУК, которую называют «синуслифтинг» (Самсонов В.Е., 2001; Параскевич В.Л., 2001; Кулаков A.A., Абдуллаев Ф.М., 2002).

Частота неудач и осложнений после операции дентальной имплантации и костной пластики альвеолярной части челюстей колеблется от 5 до 20%. Одним из направлений по снижению частоты осложнений является совершенные методики прогнозирования результатов лечения (Перова М.Д., 2002, Петер Мой, Диана Медина, Вивек Шетти и др., 2006). При планировании таких операциях как «синуслифтинг» большинство имплантологов основываются только на данных панорамной рентгенографии, которые позволяют оценить высоту костной ткани от края альвеолярного отростка верхней челюсти до дна верхнечелюстного синуса и степень прозрачности пазухи.

Цель исследования — повышение эффективности зубного протезирования на имплантатах и лечения больных с инородными телами в верхнечелюстном синусе за счёт использования эндоскопическою техники и совершенствования методики оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

Задачи исследования.

Для достижения намеченной цели потребовалось решить следующие задачи.

1. Усовершенствовать методику комплексной оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса с учётом данных^ эндоскопического и рентгенологического исследований.

2. Апробировать методику комплексной оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса у больных подвергнутых операции «синуслифтинг».

3. Изучить состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в отдалённые сроки (до 5 лет) после операции «синуслифтинг» и установки внутрикостных имплантатов.

41 Изучить состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса до и после операции «синуслифтинг» с одновременной постановкой внутрикостных имплантатов (в сроки до 6 мес.)

5. На основании анализа полученных данных уточнить состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, являющиеся противопоказанием для проведения операции «синуслифтинг».

6. Разработать рекомендации по предупреждению осложнений инфекционно-воспалительного характера у тех больных, у которых до операции были выявлены какие-либо отклонения от нормы со стороны слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. 7. Внедрить методику использования эндоскопической техники при проведении операции по удалению инородных тел (материалов)) из^верхнечелюстного синуса и оценить её эффективность.

Научная новизна.

1. На основании данных, полученных при эндоскопическом исследовании полости носа, изучено состояние верхнечелюстного синуса до и после операции поднятия дна верхнечелюстного синуса («синуслифтинг») с одномоментным введением имплантатов.

2. Определены научно-обоснованные показания и противопоказания к операции поднятия дна- верхнечелюстного синуса («синуслифтинг») с одномоментным введением имплантатов.

3. Определена тактика ведения больных с инородными телами верхнечелюстного синуса без клинических и рентгенологических проявлений воспаления.

Практическая ценность работы.

1. Комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследования состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и полости носа позволяет выделить группу пациентов, у которых проведение операций «синуслифтинг» с одномоментной установкой дентальных внутрикостных имплантатов связано с повышением риском возникновения осложнений, ухудшающих результаты лечения.

2. Эндоскопическое исследование больного в послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать возникающие осложнения, принять необходимые меры к их устранению, что способствует улучшению результатов лечения.

3. Использование эндоскопической техники для удаления инородных тел из верхнечелюстного синуса снижает травматичность оперативного вмешательства и позволяет улучшить результаты лечения этой группы больных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность кафедры хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и кафедры оториноларингологии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, клиники ООО «КЛЕРАНС» г. Санкт-Петербурга:

Результаты диссертационной работы нашли отражение в практических и семинарских занятиях со студентами кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологического факультета, со студентами кафедры оториноларингологии лечебного факультета СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.

Апробация работы.

Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов? «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2004); 54-ой Научно-Практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007); XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии» (Благовещенск, 2007).

Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ в журналах, материалах конференций, симпозиумов. Получено два патента на изобретение № 2260391, № 71538. Подано два патента на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследование позволяет получить данные о локализации, распространенности и характере поражения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, которые необходимы для решения вопроса о возможности проведения операции «синуслифтинг» с одномоментной установкой дентальных внутрикостных имплантатов.

2. Проведение операции «синуслифтинг» с одномоментной установкой дентальных внутрикостных имплантатов у пациентов с, хроническим неполипозным одонтогенным верхнечелюстным синуситом, ринитом возможно при условии проведения мероприятий по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений и диспансерного наблюдения за ними в послеоперационном периоде.

3. Предлагаемая методика удаления инородных тел из верхнечелюстного синуса с использованием эндоскопической техники позволяет осуществить эту операцию с минимальной травмой тканей и хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Выводы:

1. Комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследование позволяет достаточно точно оценить локализацию, распространённость и характер поражения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

2. При комплексном эндоскопическом и рентгенологическом обследовании пациентов в поздние сроки после операции синуслифтинг (от 1 до 5 лет) с одновременной постановкой внутрикостных имплантатов установлено, что хронический одонтогенный не полипозный верхнечелютной синусит с отсутствием рентгенологических признаков нарушения прозрачности синуса, ринит, травма носа, искривление носовой перегородки не оказывают отрицательного влияния на исход операции синуслифтинг с одномоментной установкой дентальных имплантатов и на состояние пазухи. Но таким пациентам необходимо проводить мероприятия по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений с последующим диспансерным наблюдением.

3. При сопоставлении результатов комплексного эндоскопического и рентгенологического обследования пациентов до и после операции «синуслифтинг» с одновременной постановкой внутрикостных имплантатов в сроки до 6 месяцев не было выявлено признаков ухудшения состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

4. С учетом данных клинического, эндоскопического и рентгенологического обследования пациентов до, в ранние и отдаленные сроки после операции следует считать наличие хронического полипозного синусита противопоказанием для проведения операции «синуслифтинг» с одновременной постановкой внутрикостных имплантатов.

5. Пациенты, у которых при комплексном обследовании до операции синуслифтинг с одномоментной установкой дентальных имплантатов были выявлены признаки хронического неполипозного одонтогенного верхнечелюстного синусита, нуждаются в активной антибактериальной и патогенетической терапии, которую следует начинать до операции и продолжать не менее 7 суток после операции. В дальнейшем такие пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении.

6. Удаление инородных тел из верхнечелюстного синуса с использование эндоскопической техники позволяет осуществить эту операцию с минимальной травмой тканей и хорошими ближайшими и отдалёнными результатами.

Практические рекомендации.

1. При решении вопроса о возможности проведения операции «синуслифтинг» план обследования пациентов должен предусматривать комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследования с целью оценки локализации, распространенности, характера поражения слизистой оболочки синуса и полости носа.

2. При проведении операции синуслифтинг с одновременной установкой дентальных внутрикостных имплантатов у больных хроническим неполипозным верхнечелюстным синуситом, ринитом до операции и в течение 7-10 суток после операции необходимо проводить антибактериальную терапию и другие мероприятия по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Рекомендуется проводить эндоскопический контроль на 7-10^ сутки после операции с целью своевременного выявления осложнений инфекционно-воспалительного характера и принятия мер по их устранению.

4. Относительным противопоказанием к проведению операции синуслифтинг с одновременной установкой дентальных внутрикостных имплантатов являются:

-острый, подострый верхнечелюстной синусит различной этиологии;

-хронический полипозный верхнечелюстной синусит и его кистозная форма; -опухоли верхней челюсти;

-низкий уровень санитарной культуры пациента, мотивации его к протезированию на имплантатах.

5. После протезирования на имплантатах установленных в реконструированном альвеолярном отростке верхней челюсти путем проведения операции «синуслифтинг», пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с периодически проводимом комплексном эндоскопическим и рентгенологическим исследованием.

6. Для удаления из верхнечелюстного синуса инородных тел рекомендуется эндоскопическая методика с доступом через средний носовой ход, а не радикальная антротомия.