Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:использование денервации в профилактике рубцевания фильтрационной зоны после антиглаукоматозных операций

Черных Евгения Николаевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЕНЕРВАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ РУБЦЕВАНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ЗОНЫ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з ДР 2011

Самара-2011

4856403

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петухов Валерий Матвеевич

кандидат медицинских наук Развейкин Игорь Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России

г

Защита диссертации состоится « ^^ » ¿^¿^^¿¿L 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.0^5.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 443079, г. Самара, пр.К.Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «•у» февраля 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.К.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема первичной глаукомы остается одной из наиболее важных и сложных в современной офтальмологии. Глаукома на сегодняшний день рассматривается как медико-социальная проблема ввиду высокой распространённости и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности (Е.СЛибман и соавт., 2006). Даже в высокоразвитых странах данное заболевание занимает первое место среди причин слабовидения и слепоты в возрастной группе после 40 лет. По данным различных авторов число больных глаукомой в мире к 2010 г. достигнет 60,5 млн., а к 2020 г. увеличится до 79,6 млн. человек (Е.СЛибман, 2009; R.Hazin, A.M.Hendrik et al., 2009; H.A.Quigley, A.T.Broman, 2006).

По мере развития общего уровня офтальмологии, расширяется арсенал медикаментозного, лазерного и хирургического лечения глаукомы, что позволяет поднять решение данной проблемы на качественно новый уровень. Ведущее место в лечении глаукомы, бесспорно, занимают патогенетически ориентированные микрохирургические вмешательства (В.П.Еричев, 1998). Основным недостатком анти-глаукоматозных операций (АГО) является снижение гипотензивного эффекта в различные сроки после операции в результате рубцевания фильтрационной зоны.

С целью коррекции избыточных репаративных процессов используются различные средства: цитостатики и антиметаболиты (В.Ф.Шмырёва и соавт., 2007); естественные биологически активные вещества или их стимуляторы (В.П.Еричев и соавт., 1996); имплантация амниона как биологически активной ткани интра-склерально (С.А.Маложен, 2009); введение вискоэластика в супрахориоидальное пространство (С.И.Анисимов и соавт., 2007; Н.И.Курышева и соавт., 2005), а также имплантов и дренажей (Ю.А. Чеглаков и соавт., 1990; С.И.Анисимов и соавт., 2007) и др.

Однако следует отметить, что вышеперечисленные материалы и фармакологические вещества, нередко вызывают реакции индивидуальной непереносимости и отторжения, несмотря на то, что многие из них обладают биосовместимыми свойствами, а развитие процессов рубцевания приводит к снижению/

гипотензивного эффекта. Это свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки способов профилактики рубцевания зоны хирургического вмешательства, что послужило основанием для проведения данной работы.

Цель работы

Целью исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на основе разработки способа профилактики рубцевания путём денервации фильтрационной зоны.

Задачи

1. Провести анализ результатов микрохирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, оперированных методом глубокой склерэктомии в традиционном варианте.

2. В эксперименте на кроликах изучить эффективность метода денервации фильтрационной зоны в профилактике рубцевания созданных путей оттока.

3. Разработать новый способ профилактики рубцевания зоны фильтрации у больных первичной открытоугольной глаукомой, оперированных методом глубокой склерэктомии, на основе денервации.

4. Изучить результаты хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, оперированных с использованием денервации.

5. Провести сравнительный анализ эффективности операции глубокой склерэктомии и предлагаемой модификации у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна

■ впервые экспериментально на кроликах разработан способ профилактики рубцевания фильтрационной зоны, основанный на использовании денервации области хирургического вмешательства за счёт снижения избыточного фиброзообразования вновь созданных путей оттока водянистой влаги

■ подтверждена эффективность разработанной методики в клинической практике у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы, о чём свидетельствуют данные сравнительного анализа традиционного способа выполнения глубокой склерэктомии и предлагаемой модификации

■ получены новые сведения об особенностях регенерации фильтрационной зоны

после хирургии глаукомы при выполнении термодеструкции нервных волокон ■ впервые в эксперименте на кроликах изучено состояние стромы склеры в зоне хирургического вмешательства путём определения коэффициента оптической плотности коллагена

Практическая значимость работы

- Разработан новый способ профилактики избыточного рубцевания фильтрационной зоны после антиглаукоматозных операций у больных первичной открытоугольной глаукомой.

- Использование предлагаемой модификации позволило достигнуть более выраженного гипотензивного эффекта, а также способствовало стабилизации зрительных функций в отдалённом периоде после выполненных операций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Денервация операционной зоны путём иссечения эписклеры и теноновой капсулы с термодеструкцией склеры вокруг эмиссарий, позволяющая пролонгировать гипотензивный эффект антиглаукоматозных операций.

2. Формирование рыхлой рубцовой ткани в зоне фильтрации после выполнения глубокой склерэктомии с денервацией операционной зоны, способствующее достижению более стойкого гипотензивного эффекта и стабилизации зрительных функций в отдалённом периоде.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции Всероссийской школы-семинара для молодых учёных «Современные наукоёмкие лечебные и фармацевтические технологии для офтальмологии» (Белгород, 2009); международной научной конференции молодых учёных-медиков Курского государственного медицинского университета (Курск, 2010); заседании Воронежского отделения Общероссийского общественного объединения «Общество офтальмологов России» (Воронеж, 2010); научно-практической конференции с международным участием «III Российский Общенациональный Офтальмологический Форум» (Москва, 2010).

Первичная апробация диссертационного исследования проведена на совместном заседании сотрудников кафедр офтальмологии, офтальмологии

ИПМО, морфологического отдела ЦНИЛ ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России (протокол №3 от 22.10.2010).

Повторная апробация проведена на совместном заседании кафедр офтальмологии, глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы им.Т.И.Брошевского, с членами диссертационного совета Д 208.085.02 (протокол №12 от 30.11.2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение (№1015 от 15.12.2010) и приоритетная справка по заявке на изобретение РФ (регистрационный номер 2010118556 от 12.05.2010).

Связь исследования с проблемными планами Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации 01200700008.

Внедрение результатов работы в практику Разработанная методика хирургии глаукомы внедрена в клиническую практику офтальмологического отделения МУЗ ГО г.Воронеж «Городская клиническая больница №17», отделения микрохирургии глаукомы Воронежской областной клинической офтальмологической больницы (ВОКОБ), отделения микрохирургии глаза ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии» г.Москва.

Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов, аспирантов, врачей-офтальмологов кафедры офтальмологии ИПМО ВГМА на базе офтальмологического отделения МУЗ ГО г.Воронежа ГКБ №17, а также в программу выездных циклов повышения квалификации врачей-офтальмологов Воронежской, Липецкой, Белгородской областей.

На основании полученных экспериментальных данных в работу ЦНИЛ ВГМА им.Н.Н.Бурденко внедрена методика «Определения интенсивности оптической плотности коллагена склеры глаза», которая повысила качество

исследований в диагностических целях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 266 работ, из них 173 источника отечественной и 93 - зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 70 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование.

Клинические исследования были проведены на базе глазного отделения МУЗ ГО г.Воронежа «17 Городская клиническая больница». Под нашим наблюдением находилось 228 пациентов (240 глаз), 96 мужчин и 132 женщины в возрасте от 34 до 87 лет. Все наблюдаемые больные имели первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ). С развитой стадией глаукомы обследовано 73 больных (32%), с далеко зашедшей - 110 больных (48%), терминальной - 45 больных (20%). Повторные антиглаукоматозные операции (АГО) были произведены у 7 пациентов из общего числа оперированных больных (3%).

Исследуемая группа больных была разделена на контрольную - включающую 72 пациента (76 глаз) и основную, состоящую из 156 пациентов (164 глаза). Из них: в контрольной группе - 76 глаз оперировано традиционным методом глубокой склерэктомии (ГСЭ), в основной группе - на 164 глазах была произведена операция по усовершенствованной методике выполнения ГСЭ.

Больных с начальной стадией глаукоматозного процесса в исследуемой группе не было. Больным с терминальной стадией глаукомы операции производились с органосохранной целью (32 больным (14%) - основной группы и 13 (6%) -контрольной группы).

Отдалённые результаты были прослежены в сроки от нескольких месяцев до 5 лет после проведенных хирургических вмешательств. Через 6 мес. после хирургии глаукомы было обследовано 154 пациента, через 1 год- 143, через 3 года - 117, через 5

лет - 86 пациент. Всем больным проводилась комплексная современная диагностика, включающая оценку остроты зрения, поля зрения, состояния глазного дна, биомикроскопию, гониоскопию, тонометрию, тонографию. По показаниям назначалась рефрактометрия, ультразвуковая биометрия, автоматизированная периметрия на компьютерном периметре «Периком» для динамической оценки количества абсолютных и относительных скотом и анализаторе поля зрения Humphrey Field Analyzer II, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (HRT, version 3.0). Картина глазного дна пациентов в динамике фиксировалась с помощью немидриатической ретинальной камеры Topcon TRC-NW200 (Япония). Характер и выраженность фильтрационных подушечек (ФП) оценивались биомикроскопически, а также с помощью ретинальной камеры (режим съёмки переднего отдела глаза).

Экспериментальные исследования были проведены на базе ЦНИЛ ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России на 24 половозрелых кроликах (48 глаз) породы шиншилла мужского пола со средней массой 2,5 кг. Возраст животных составил 3-3,5 мес. Все животные были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 18 животных (36 глаз), оперированных с использованием предлагаемой методики. Контрольная группа состояла из 6 животных (12 глаз), которым была выполнена операция ГСЭ традиционным методом. Операции выполняли с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария под общей и местной анестезией.

В экспериментальной части работы была изучена реакция тканей глаза кролика на проведение денервации зоны операционного вмешательства - области формирующейся в послеоперационном периоде фильтрационной подушечки.

Процесс заживления и формирования рубцовой ткани изучали в динамике на 3,7,14,21 сутки, а также через 1 и 6 мес. после выполнения операции.

В области хирургического вмешательства вырезали склерально - конъюнк-тивальные блоки размером 7x10 мм, которые фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Было приготовлено 108 серийных меридиональных срезов толщиной 5-6 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином по методике Ван-Гизон (для изучения состояния коллагеновых волокон), а также

проводили серебрение по методике Бильшовского-Гросс (для выявления и последующей морфометрии нервных волокон).

Гистологические исследования также были проведены на 5 фрагментах тканей глаз больных с терминальной стадией глаукомы, оперированных повторно.

Исследование срезов проводили под микроскопом «OPTON» с помощью окуляр-микрометра с диоптрийной насадкой при увеличении микроскопа 40Х, 100Х, 400Х (с применением иммерсии), а также на микроскопе BIMAM R-13 LOMA с пакетом программ для морфометрии гистологических срезов (Микроскоп Hi-Res EXVision DSP Color). Морфология компонентов микроциркуляторного русла проводилась с помощью окуляр-микрометра с диоптрийной насадкой при увеличении микроскопа 200Х, 400Х (на базе анализатора Leica DMR). Подсчет клеток в каждом препарате проводили по количеству ядер в 10 полях зрения.

Все полученные результаты клинического и экспериментального исследования были обработаны на персональном компьютере методами математической статистики с помощью прикладного пакета анализа данных программ MS Excel 2003 и «Statistica 6.0 for Windows».

Эффективность операции глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой

Клинические исследования были проведены на 72 больных (76 глаз) с ПОУГ, составивших контрольную группу, которым была произведена глубокая склерэктомия традиционным способом.

Анализ зрительных функций показал, что через 6 мес. после операции острота зрения улучшилась у 17 больных (29%) , сохранилась прежней - у 30 больных (51%), поле зрения расширилось у 24 больных (41%), осталось без изменений у 30 больных (51%). В указанный интервал времени острота зрения ухудшилась у 12 больных (20%), поле зрения - у 5 больных (8%). Через 1 год -острота зрения ухудшилась в 18 (36%), поле зрения - в 13 случаях (26%). Через 3 года - показатели визометрии снизились у 30 больных (60%), периметрии - у 20 больных (40%). Наиболее выраженные изменения показателей зрительных функций и тонометрии были отмечены на 3 году наблюдения (снижение зрительных функций и повышение офтальмотонуса), что потребовало

дополнительного назначения местной гипотензивной терапии (табл.1).

Таблица

Показатели зрительных функций и тонометрии больных контрольной группы

Оцениваемые показатели (среднеарифметическое и отклонение от среднего арифметического, MjчJl)

Показатели

Операции, произведенные по стандартной методике (п=50)

До операции

После операции (8-10 день)

Через 6 мес. после АГО

Через 1 год после АГО

Через 3 года после АГО

Через 5 лет

Развитая стадия глаукомы (п=20)

0,28± 0,03

0,3 5± 0,04

0,21± 0,04

0,20± 0,03

0,14±

0,03**

0,1± 0,02**

Поле зрения

(СГПЗР°)

298± 17,93

331,75± 18,45

260,5± 20,33

251± 20,11

200,5± 16,49**

173,82± 17,10**

ВГД

32,45± 1,16

19,3± 0,47**

23,4± 0,77**

26,4± 0,38**

30,1± 0,95*

25,06± 1,18**

Далеко зашедшая стадия глаукомы (п=30)

0,10± 0,02

0,17± 0,04

0,14± 0,03

0,13± 0,02

0,08± 0,01

0,07± 0,01

Поле зрения (СГПЗР°)

193,17± 19,27

232,33± 21,14

192,5± 18,77

171± 16,27

157,17± 15,12

136,36± 12,03

ВГД

32,67± 0,92

19,56± 0,28**

25,6± 1,24

29,5± 0,91**

31,73± 0,76

25,23± 0,67

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) в сравнении со значениями показателей до операции ** - различия достоверны (р<0,005) в сравнении со значениями показателей до операции

Тонометрические показатели больных контрольной группы в различные сроки после антиглаукоматозных операций представлены на рис.1. Статистически значимые различия на графике отмечены штрихованием столбцов.

Рис.1. Динамика офтальмотонуса больных контрольной группы в отдалённом периоде наблюдения (до 5 лет)

ю

Через 1 год после операции у 33 больных (52%) офтальмотонус был компенсирован без дополнительного использования гипотензивных капель. Назначение местной гипотензивной терапии потребовалось у 30 больных (48%). В указанный интервал времени доля выраженных ФП составила 30%, плоских -44%, кистозных - 6 %, подушечки не визуализировались - в 20% случаев.

Через 3 года после операции ВГД оставалось компенсированным в 10% случаев без применения местных гипотензивных средств. В 90% случаев возникла необходимость в дополнительном назначении местных гипотензивных препаратов для нормализации ВГД. Анализ выраженности ФП в указанный интервал времени показал, что разлитые подушечки были отмечены у 10% больных, плоские - у 32%, кистозные - у 6%, не визуализировались - у 52% больных (рис.2).

□разлитые □ плоение Пкистозные Пнет

Рис.2. Динамика выраженности ФП больных контрольной группы в отдалённом периоде

Через 5 лет после хирургического лечения уровень офтальмотонуса у всех больных (39 пациентов - 100%) со II и III стадиями ПОУГ превышал значения общепринятой среднестатистической нормы (среднее ВГД составляло 30,9±0,85 мм рт.ст.), несмотря на дополнительные назначения пациентам местной гипотензивной терапии (монотерапия). После назначения комбинированной гипотензивной терапии ВГД было компенсировано у 35 (90%) больных. У 4 (10%) больных возникла необходимость в повторном оперативном вмешательстве.

Данные гидродинамики указывали на повышение уровня истинного ВГД (Р°), КБ и ухудшение коэффициента лёгкости оттока С, свидетельствуя о затруднении оттока камерной влаги через 1 год после операции у больных с III стадией, а также в отдалённом периоде более 3 лет - как у больных со II, так и с III стадиями ПОУГ (табл.2).

Ii

Таблица 2

Показатели гидродинамики больных со II и III стадиями первичной _открытоугольной глаукомы в отдалённом периоде_

Оцениваемые показатели (среднеарифметическое и отклонение от среднего арифметического. М+т)

П Пациенты с развитой стадией глаукомы Пациенты с далеко зашедшей стадией

ок (п=20) глаукомы (п= 30)

аз До После Через Через До После Через 1 Через

ат опера операц 1 год 3 Через опера опера год 3 Через

ел ции ИИ после года 5 лет ции ции после года 5 лет

и (8-10 день) АГО после АГО (8-10 день) АГО после АГО

Состояние оттока (показатели гидродинамики) больных контрольной группы

Р° 23,42± 11,98± 16,98± 23,96± 21,91± 23,04± 13,47± 23,0 25,49 24,57±

1,44 0,83** 1,50** 2,62 2,83 1,73 0,99** 9±1, 63 ± 1,57 1,76

С 0,12± 0,27± 0,22± 0,14± 0,18± 0,12±0 0,2 5± 0,14± 0,13± 0,14±

0,008 0,М** 0,04* 0,01 0,04 ,008 0,03** 0,09 0,007 0,009

F 1,67±0 1,09± 1,3 8± 2,43± 2,07± 1,78± 1,25± 1,88± 2,02± 2,12±

,20 0,15* 0,28 0,55 0,56 0,31 0,17 0,23 0,27 0,29

К 200,6 63,3± 110,45 166,5± 142,12 201,53 74,37± 177,85 218,7 186,59

Б ±11,33 6,49** ±15,57* * 9,99 ±13,55 * ±15,7 6,87** ±18,4 ±16,6 ±18,05

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) в сравнении со значениями показателей до операции ** - различия достоверны (р<0,005) в сравнении со значениями показателей до операции

Таким образом, проведенный анализ показал, что гипотензивный эффект

операции ГСЭ в стандартной модификации снижается в сроки более 1 года после

произведенных хирургических вмешательств, вследствие рубцевания вновь

созданных путей оттока зоны фильтрации. По-видимому, это можно объяснить

особенностями течения раневого процесса и регенерации соединительной ткани,

состоянием местного и общего иммунитета и рядом других факторов

(О.И.Лебедев, А.В.Суров, 2007; Д.Н.Ловпаче, 2000).

Экспериментальное обоснование проведения денервации с целью профилактики рубцевания фильтрационной зоны при выполнении глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой

В данном разделе представлены результаты гистологического исследования, включающего: проведение экспериментальной части работы (на 24 кроликах), а также морфологическое исследование фрагментов тканей глаз в области хирургического вмешательства (зоны фильтрации) больных с терминальной стадией глаукомы, оперированных повторно.

Клинические наблюдения за экспериментальными животными показали, что

различий в течении раннего послеоперационного периода (до 2 нед.) после хирургического вмешательства, отмечено не было. Через 1 мес. после операции в опытной группе ФП были более выражены по сравнению с контрольной группой, в которой также были отмечены случаи кистозно-изменённых подушечек. Через 6 мес. - в контрольной группе животных ФП не визуализировались, в опытной группе - наблюдались плоские подушечки.

Результаты гистологического исследования В ходе проведения гистологического исследования склеральной ткани нами были подтверждены имеющиеся сведения, что поверхностный слой склеры (эписклера) является самым разрыхлённым и содержит наибольшее количество кровеносных сосудов и нервов (особенно в окружности зоны лимба). Многочисленными соединительнотканными тяжами эписклера соединяется с теноновой капсулой, заполняя своей рыхлой массой щелевидное пространство между теноновой капсулой и глазным яблоком (В.Н.Архангельский,1960).

Осуществляя денервацию области, окружающей зону фильтрации, мы способствовали развитию нарушений нейротрофической регуляции регенераторного процесса в формирующейся фильтрационной подушечке. Выключение чувствительной иннервации приводило к развитию трофических нарушений в области хирургического вмешательства, замедлению роста и питания этой области (уменьшение образования кровеносных сосудов) и, тем самым, способствовало замедлению реиннервации зоны фильтрации. Восстановление иннервации повреждённых тканей осуществлялось за счёт прорастания нервных волокон по ходу кровеносных сосудов из окружающих неповреждённых тканей.

С целью морфологического подтверждения эффективности использования де-нервации на практике была проведена количественная оценка на основе впервые примененной программы Image J. Для этой цели каждая предварительно полученная микрофотография переводилась в восьмибитное черно-белое изображение. Проводилась оценка только маркированных изображений, эквивалентных максимальной хромности выраженной в pixels.

На основе полученных данных вычисляли коэффициент оптической плотности коллагена с использованием формулы логарифмической зависимости (1).

13

^Higk/лО.

(i)

- где Nj и N~ интенсивность цвета в эксперименте и контроле, представленной в pixels. Разработанный метод позволил более объективно оценить состояние стромы склеры в эксперименте (табл.3).

Таблица 3

Динамика коэффициента оптической плотности коллагена_

Этап эксперимента 3 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки 30 сутки

контроль 1,7 2,33 2,91 3,75 5,12

опыт 1,75 1,42 1,32 1,91 2,76

Анализ показал, что минимальный коэффициент оптической плотности наблюдался на 14 сутки в опытной группе, что свидетельствовало о низком уровне коллагеногенеза в строме склеры.

С целью выявления и последующей морфометрии нервных волокон в области хирургического вмешательства (у больных с повторными операциями), фрагменты тканей окрашивались методом серебрения по Билыиовскому-Гросс с последующим исследованием под световым микроскопом «OPTON» с помощью окуляр-микрометра с диоптрийной насадкой при увеличении микроскопа 40Х, 100Х, 400Х (с применением иммерсии), а также на микроскопе BIMAM R-13 LOMA с пакетом программ для морфометрии гистологических срезов (Микроскоп Hi-Res EXVision DSP Color).

В ходе проведения эксперимента на кроликах нами были получены сведения, касающиеся реиннервации повреждённых тканей в зоне хирургического вмешательства. Было установлено, что через 1 мес. после денервации соединительная ткань в области фильтрационной подушечки имела рыхлую структуру. Нервные волокна в ней отсутствовали. Через 6 мес. после операции в проекции фильтрационной зоны выявлялись новообразованные сосуды и при серебрении этой области были обнаружены малочисленные отдельно лежащие нервные волокна. В опытной группе преобладающее количество составляли деструктивные тонкие нервные волокна с участками фрагментации, дезориентации и дисхромазии, тогда как в контроле - преобладали толстые реактивные нервные

волокна с преимущественно неизменённой структурой (рис.3,4).

Гистологическими исследованиями подтверждено, что в тканях в области фильтрационной подушечки (у больных с повторными операциями) реиннерва-ция в отдалённые сроки от 9 до 12 мес. осуществляется, но количество нервных волокон значительно меньше, чем в контроле (нервные волокна преимущественно тонкие, с участками дисхромазии и фрагментации).

Рис.3. Дисхромазия и неравномерность хода нервных волокон поверхностных слоев склеры кролика основной группы через 6 мес. после операции. Световая микроскопия с иммерсией. Метод серебрения по Бильшовскому. Ув.об. X 40

Рис.4. Нервное волокно крупного калибра кролика контрольной группы через 6 мес. после АГО. Световая микроскопия. Метод серебрения по Бильшовскому. Ув.объектива X 100.

Таким образом, можно сделать вывод, что иссекая тенонову капсулу и эписклеру, с находящимися в ней кровеносными сосудами, и проводя термодеструкцию нервных петель, мы осуществляем интраоперационную профилактику рубцевания зоны фильтрации.

Регенерация нервных волокон в опытной группе животных осуществлялась в среднем через 4-5 мес. после хирургического вмешательства. Параллельно с этим наблюдалось уплотнение соединительной ткани, увеличение количества фибро-бластов, прорастание новообразованных сосудов.

Эффективность хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой методом глубокой склерэктомии с использованием денервации зоны фильтрации

С целью пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций нами была разработана модификация ГСЭ, основанная на денервации фильтрационной зоны с целью профилактики рубцевания. Операция была выполнена у 156 больных (164 глаза) и заключалась в следующем: после выкраивания

поверхностного склерального лоскута производилось иссечение теноновой капсулы и эписклеры в 3 мм от краёв, а также с поверхности выкроенного лоскута, после чего производилась деструкция петель Аксенфельда (путём термокоагуляции склеры вокруг эмиссарий с обеих сторон от выкроенного склерального лоскута). Далее оперативное вмешательство производилось по стандартной методике выполнения ГСЭ.

Анализ данных, полученных после выполненных операций показал, что в раннем послеоперационном периоде офтальмотонус был компенсирован у 100% больных. В зоне операции наблюдалась выраженная ФП, свидетельствующая об эффективном оттоке ВГЖ под конъюнктиву. Сводные данные визометрии, периметрии, тонометрии больных основной группы представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели зрительных функций и тонометрии больных основной группы

Оцениваемые показатели (среднеарифметическое и отклонение от среднего

арифметического. М+т)

Операции, произведенные по предлагаемой методике (п=50)

Показатели После Через 6 мес. Через 1 год Через 3

До операции после АГО после АГО года Через 5

операции (8-10 день) после лет

АГО

Развитая стадия глаукомы (п=20)

Vis 0,29± 0,41± 0,3 8± 0,3 7± 0,3 7± 0,34±

0,04 0,04 0,04 0,04 0,04 0,03

Поле 304,5± 349,75± 308,5± 307,3± 300± 287,4±

зрения 14,66 10,27* 9,92 9,73 9,26 9,04

(СГПЗР°)

вгд 31,05± 18,7± 22,35± 21,85± 22,1± 21,29±

0,79 0,39** 0,73** 0,62** 0,74** 0,45**

Далеко зашедшая стадия глаукомы (п=30)

Vis 0,10± 0,2±0,04 0,19±0,04 0Д6± 0,15±0,02 0,11±

0,03 0,03 0Д2

Поле 192,33± 259,17± 340,33± 331± 233± 184,09±

зрения 16,03 15,63* 10,09 10,3 15,10* 16,76

(СГПЗР-)

вгд 32,87± 18,73± 20,3± 20,53± 21,47± 21,14±

0,92 0,31** 0,53** 0,53** 0,68** 0,59**

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) в сравнении со значениями показателей до операции ** - различия достоверны (р<0,005) в сравнении со значениями показателей до операции Анализ зрительных функций больных показал, что острота зрения и суммарное

поле зрения по 8 меридианам оставались стабильными в сроки до 3 лет после

произведенных хирургических вмешательств, как у больных с развитой, так и с далеко

зашедшей стадиями ПОУГ. Тенденция к снижению остроты зрения появилась в отдалённые сроки более 3 лет после произведенных вмешательств и была более выраженной у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы.

Через 6 мес. после операции показатели зрительных функций улучшились у 19 (38%) больных, сохранились прежними - у 29 (58%) больных, ухудшились у 2 (4%) больных, вследствие прогрессирования катаракты. Через 1 год - показатели остроты зрения снизились у 5 (10%), поле зрения - у 6 (12%) больных. Через 3 года - показатели визометрии снизились у 8 (16%) больных, периметрии - у 9 (18%) больных.

Через 6 мес. после операции у 82 (100%) пациентов, а через 1 год - у 75 (94%) больных офтальмотонус сохранялся в пределах физиологических значений без дополнительного использования гипотензивных капель. В указанный интервал времени доля выраженных разлитых фильтрационных подушечек составила 26%, плоских - 70%, подушечки не визуализировались — в 4% случаев, кистозных подушечек не было.

Через 3 года после операции ВГД оставалось компенсированным у 43 (74%) больных без применения местных гипотензивных средств. У 15 (26%) пациентов возникла необходимость в дополнительном назначении гипотензивных капель. Анализ выраженности ФП в указанный интервал времени показал, что разлитые подушечки были отмечены у 6% больных, плоские - у 64%, не визуализировались -у 30% больных (рис.5).

о разлитые ■ плоские □ нет

Я | I у I ^Г Л " разлитые

0 -Р—1Ег-1 1 1 Г ^

при через 6 мес через 3

выписке года

Рис.5. Динамика выраженности фильтрационных подушечек в отдалённом периоде до 3 лет после антиглаукоматозных операций

Через 5 лет после операции: 21 (45%) больных имели компенсированный

офтальмотонус без дополнительных местных гипотензивных препаратов; 26 (55%)

больных - переведены на режим местной гипотензивной терапии. В связи с подъёмом ВГД на 5 году наблюдения, все больные с IV стадией глаукомы были переведены на комбинированный режим местной гипотензивной терапии.

Тонометрические показатели больных основной группы в различные сроки после АГО представлены на рис.6. Статистически значимые различия на графике отмечены штрихованием столбцов.

Рис.6. Динамика офтальмотонуса больных основной группы в различные сроки наблюдения

У 90% больных с развитой стадией заболевания показатели гидродинамики находились в пределах нормальных значений в сроки до 3 лет, в сроки до 5 лет - у 55 % больных. С далеко зашедшей стадией ПОУГ - до 3 лет у 70% больных, до 5 лет - у 45 % больных после произведенных операций (табл.5).

Таблица 5

Показатели гидродинамики пациентов основной группы в отдалённом периоде _(с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы)_

Оцениваемые показатели

(среднеарифметическое и отклонение от среднего арифметического. М+т)

По Больные со II стадией глаукомы (п=20) Больные с III стадией глаукомы (п=30)

ка До После Через Через До После Через Через

зат операц операции 1 год 3 года Через операц операц 1 год 3 года Через

е ИИ (на 8-10 день) после после 5 лет ИИ ИИ (на 8. после после 5 лет

ли АГО АГО 10 день) АГО АГО

Р° 24,11± 12,08± 14,26± 15.88± 16,34± 23,76± 11,72± 14,18± 19,01± 19,58±

1,84 0,85" 1,03** 1,21** 1,02** 1,52 0,69 0,75** 0,88** 1,12*

С 0,13± 0,28± 0.18± 0,19± 0,22± 0,13± 0,26± 0,18± 0,20± 0,15±

0,009 0,04" 0,008** 2,008** 0,03* 0,007 0,03 0,007** 0,007** 0,007*

Р 1,97± 1,14± 1,17± 1,41± 1,20± 1,83± 1,11± 1,21± 1,29± 1,65±

0,31 0,14* 0,18* 0,22 0,15* 0,24 0,11 0,13* 0,17* 0,19*

КБ 194,5± 59,7± 83,9± 85,3 5± 97,24± 200,97 57,23± 81,1± 100,3± 121,55

16,99 5,46** 5,82** 8,34** 12,46** ±15,74 4,43* 4,09** 5,88** ±8,82* *

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) " - р<0,005 в сравнении со значениями до операции

Таким образом, проведенный анализ показал, что гипотензивный эффект операции ГСЭ в предлагаемой нами модификации, способствует поддержанию стабильного офтальмотонуса в сроки до 3 лет без дополнительного использования местной гипотензивной терапии у 74% больных, до 5 лет - у 45% больных с различными стадиями ПОУГ, а также позволяет снизить кратность и частоту применения дополнительной местной гипотензивной терапии с целью компенсации ВГД в отдалённом периоде.

Сравнительный анализ эффективности операции глубокой склерэктомии и предлагаемой модификации у больных первичной открытоугольной глаукомой

Учитывая тот факт, что у больных с терминальной стадией глаукомы зрительные функции отсутствовали, мы сочли целесоообазным не включать больных с IV стадией глаукомы в проведение сравнительного анализа в динамике. В связи с чем, отдалённые результаты были прослежены у 50 пациентов, оперированных по предлагаемой методике и 50 пациентов, оперированных традиционным способом (каждая группа включала 20 больных с развитой и 30 - с далеко зашедшей стадией ПОУГ).

Контрольные осмотры после выписки из стационара проводили через 1, 3, 6 месяцев в дальнейшем - через каждый год. Срок наблюдения в отдалённом периоде - 5 лет. Оценка зрительных функций, данные тонометрии и НИТ прослеживались в следующие временные интервалы: при поступлении, при выписке из стационара (на 8-10 сутки), через 6 мес., через 1 год, через 3 года, через 5 лет после хирургического лечения. Тонографические данные фиксировались в динамике через 1 год, 3 года, 5 лет после операции. Через 5 лет указанные показатели оценивались у 78 больных (78 глаз) - по 39 пациентов в каждой группе сравнения.

Сравниваемые группы пациентов были однородны по возрасту и полу. Также не было обнаружено статистически значимых различий между группами в распределении больных по стадии глаукомного процесса и по наличию сопутствующих общесоматических и офтальмологических заболеваний.

В сроки до 1 года после операции в контрольной группе выраженные аваскулярные разлитые ФП были отмечены в 30% случаев, плоские - в 44%,

кистозно-изменённые со смещением на роговицу- в 6 %, не визуализировались - в 20%. В те же сроки в основной группе больных: выраженные разлитые ФП составили 26%, плоские - 70%, не визуализировались - в 4% случаев, кистозных подушечек - не наблюдалось.

Более выраженный гипотензивный эффект предложенного нами способа подтверждается также показателями тонометрии и тонографии, фиксированными в различные интервалы времени после произведенных хирургических вмешательств. Анализ указанных параметров показал, что при выписке из стационара в обеих наблюдаемых группах сравнения ВГД было снижено в среднем на 60 % в сравнении с исходным. Тонографические показатели также после операции соответствовали физиологическим значениям в двух группах сравнения, статистически значимых различий при выписке из стационара между сравниваемыми группами (как при II, так и III стадиях заболевания) отмечено не было. Показатели истинного ВГД в обеих группах пациентов со II и III стадиями заболевания были снижены в среднем на 12,5±0,05 мм рт.ст, коэффициент лёгкости оттока повысился в обеих группах на 0,14 мм3/ мм рт.ст /мин., секреция снизилась на 0,65±0,16 мм3/мин., коэффициент Бэккера - снизился в 3 раза.

Через 1 год после операции данные тонометрии в основной группе не выходили за пределы нормальных среднестатистических значений и составляли 21,3±0,5 мм рт.ст., свидетельствуя об эффективности оттока ВГЖ у больных со II и III стадиями глаукомы, тогда как в контрольной группе - как у пациентов с развитой, так и у пациентов с далеко зашедшей стадиями показатели офтальмотонуса достоверно превышали уровень допустимых значений, что потребовало дополнительного назначения местной гипотензивной терапии с целью стабилизации глаукомного процесса.

Через 6 мес. после антиглаукоматозных операций в основной группе ВГД было компенсировано у 50 пациентов (100%), через 1 год - у 46 (92%) пациентов офтальмотонус был стабильным без дополнительной местной гипотензивной терапии и у 4 пациентов (8%) - с инстилляциями гипотензивных средств. В контрольной группе: через 6 мес. после АГО офтальмотонус был компенсирован без местной гипотензивной терапии у 49 больных. Через 1 год - у 26 пациентов

(52%) ВГД было стабильным без дополнительной местной гипотензивной терапии и у 24 пациентов (48%) - с использованием гипотензивных капель.

Тонографические показатели в указанный временной интервал в основной группе не выходили за пределы физиологических значений как у больных со II, так и с III стадиями глаукомы, тогда как в группе сравнения - уровень КБ и истинного ВГД превышал допустимые значения как у больных со И, так и с III стадиями ПОУГ.

Через 3 года после хирургического вмешательства у 40 (80%) больных основной группы тонометрические и тонографические показатели сохранялись стабильными без дополнительных местных гипотензивных препаратов; у 10 (20%) - с дополнительным использованием местной гипотензивной терапии. В контрольной группе: указанный период времени характеризовался наиболее выраженными цифрами подъёма ВГД как у больных с развитой, так и с далеко зашедшей стадиями (максимальный уровень подъёма ВГД в контрольной группе был отмечен на 3 году наблюдения). В данный временной интервал у 11 (22%) больных офтальмотонус был компенсирован, у 39 (78%) - назначена местная гипотензивная терапия.

Статистически значимые различия тонографических показателей в указанный интервал времени были отмечены по уровню Р°, С, КБ - у больных со II стадией, и по всем наблюдаемым гидродинамическим показателям - у больных с III стадией глаукомы.

Через 5 лет в основной группе офтальмотонус был компенсирован у 21 (54%) больных, дополнительная местная гипотензивная терапия была назначена 18 (46%) больным. Все случаи подъёма ВГД в основной группе были купированы медикаментозно. В контрольной группе - показатели офтальмотонуса достоверно превышали уровень допустимых значений как у больных с развитой, так и с далеко зашедшей стадиями ПОУГ, в связи с чем все пациенты (39 больных) были переведены на режим дополнительной комбинированной местной гипотензивной терапии, а 4 (14%) больным были проведены повторные антиглаукоматозные операции с целью стабилизации глаукоматозного процесса.

Анализ состояния зрительных функций показал, что данные визометрии и

периметрии в обеих сравниваемых группах в раннем послеоперационном периоде (до 3 мес.) превышали первоначальные значения. Через 6 мес. после произведенных хирургических вмешательств острота зрения и поле зрения в основной группе пациентов оставались стабильными, тогда как в контрольной группе было отмечено снижение указанных показателей у 12 больных (20%). Через 3 года: в основной группе показатели зрительных функций были стабильными, тогда как в контрольной - наблюдалось более выраженное снижение визометрических и периметрических показателей как у пациентов со II, так и с III стадией заболевания.

Через 5 лет после операции - в обеих группах больных наблюдалось снижение как остроты зрения, так и данных периметрии, однако более выраженная отрицательная динамика была отмечена в контрольной группе, особенно у больных с III стадией глаукомы. При проведении периметрии у указанных больных выявлено увеличение количества абсолютных и относительных скотом (р<0,05).

Анализ сравнительных результатов глубокой склерэктомии и предложенной модификации ГСЭ свидетельствуют о преимуществе разработанной методики, что подтверждается более выраженным и продолжительным гипотензивным эффектом в отдалённом периоде.

Использованием предлагаемого способа достигается более стойкое гипотензивное действие без дополнительного применения местных гипотензивных средств за счёт активации оттока внутриглазной жидкости, нормализации ВГД на более длительный срок (так как достигается более длительный функциональный эффект фильтрационной подушечки). Это в дальнейшем приводит к стабилизации периферических границ поля зрения, снижению числа абсолютных и относительных скотом и сохранению остроты зрения у больных ПОУГ.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная технология микрохирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на основе операции глубокой склерэктомии с использованием денервации фильтрационной зоны позволила достигнуть стабилизации внутриглазного давления у 80% больных в отдалённом периоде до 3 лет без дополнительного использования

местной гипотензивной терапии, тогда как у больных, оперированных традиционным способом - в 22% случаев.

2. При использовании для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой операции глубокой склерэктомии гипотензивный эффект был достигнут у 52% больных в ближайшие сроки до 1 года и у 10% в отдалённые сроки до 3 лет. В сроки до 1 года после операции острота зрения улучшилась у 29% больных, сохранилась прежней - у 51%; в сроки до 3 лет показатели ви-зометрии сохранялись стабильными у 40% больных. Поле зрения расширилось у 41% больных, сохранилось прежним в 51% случаев в сроки до 1 года; в сроки до 3 лет периметрические показатели оставались стабильными у 60% больных.

3. Экспериментально на кроликах показано, что иссечение теноновой капсулы и эписклеры, а также проведение термодеструкции склеры в месте выхода эмиссарий способствуют замедлению регенерации тканей в зоне хирургического вмешательства. Морфологически подтверждено (путём измерения коэффициента оптической плотности склеры), что в опытной группе экспериментальных животных, оперированных по предлагаемой нами методике, в области формирующейся фильтрационной подушечки образуется более рыхлая соединительная ткань, по сравнению с контрольной группой.

4. Разработан новый способ профилактики рубцевания зоны фильтрации у больных первичной открытоугольной глаукомой, оперированных методом глубокой склерэктомии, основанный на использовании денервации области хирургического вмешательства.

5. Предложенная модификация операции глубокой склерэктомии способствовала стабилизации глаукоматозного процесса, как относительно гипотензивного эффекта, так и зрительных функций в 100% случаев в сроки до 1 года у больных с развитой стадией заболевания и у 83% больных с далеко зашедшей стадией глаукомы. В отдалённые сроки наблюдения до 3 лет достигнутый гипотензивный эффект сохранился у 74% больных, центральная острота зрения - у 84% больных, поле зрения - у 82% больных.

6. Сравнительный анализ эффективности операции глубокой склерэктомии и разработанной нами модификации подтвердил, что денервация тканей дренажной зоны способствует достижению более выраженного и продолжительного гипотензивного эффекта и, соответственно, более длительному сохранению зрительных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен способ профилактики рубцевания зоны фильтрации при выполнении антиглаукоматозных операций, заключающийся в иссечении в момент операции эписклеры и теноновой капсулы, а также проведении термодеструкции нервных волокон в области хирургического вмешательства.

2. Предлагаемая методика хирургии глаукомы может быть использована при выполнении антиглаукоматозных операций непроникающего типа.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черных, E.H. Оценка отдалённых результатов антиглаукоматозных операций при различных видах глаукомы/ Е.Н.Черных, И.А.Захарова, А.Т.Максименков//.- Всероссийская школа-семинар для молодых учёных «Современные наукоемкие лечебные и фармацевтические технологии для офтальмологии». Сборник материалов. БГУ.- Белгород, 2009. - С.155-171.

2. Результаты сочетанных операций у больных с глаукомой и катарактой/ И.А.Захарова, Е.Н.Черных, А.Т.Максименков, З.В.Симакова//.- Всероссийская школа-семинар для молодых ученых «Современные наукоёмкие лечебные и фармацевтические технологии для офтальмологии». Сборник материалов. БГУ,- Белгород, 2009. - С.78-84.

3. Черных, E.H. Оценка отдалённых результатов антиглаукоматозных операций у больных с рефрактерными видами глаукомы/ Е.Н.Черных, И.А.Захарова//.- Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2009. - Москва, 2009.- С. 561-571.

4. Черных, E.H. Исходы хирургического лечения больных некомпенсированной открытоугольной глаукомой/ Е.Н.Черных //.- Материалы IV Международной научной конференции молодых учёных-медиков. КГМУ. - Курск, 2010. - Том III.- С.364-369.

5. Черных, E.H. Сравнительный анализ информативности кинетической и статической периметрии в ранней диагностике глаукомы/ Е.Н.Черных //.- Материалы IV Международной научной конференции молодых учёных-медиков. КГМУ. - Курск, 2010. - Том Ш.- С.369-372.

6. Оценка целесообразности включения лазерной рефлексопунктуры в комплекс лечения больных первичной глаукомой/Р.В.Авдеев, Е.Н.Черных//.- Сборник научных трудов региональной конференции. «Глаукома: теория и практика».- Санкт-Петербург, 2010,- С.66-71.

7. Черных, E.H. Оценка тонографических показателей больных глаукомой в отдалённые сроки после произведенного хирургического вмешательства/Е.Н.Черных, И.А.Захарова//. - Журнал

теоретической и практической медицины. - Москва, 2010.-Т.8,№1.-С. 117-122.

8. Динамика процессов перекисного окисления липидов у больных первичной глаукомой под влиянием лазерной рефлексопункгуры/Р.В.Авдеев, Е.Н.Черных//.- Материалы научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтапьмологии-2010». - Екатеринбург, 2010. - С.24-25.

9. Черных, E.H. Влияние хирургического лечения на стабилизацию зрительных функций больных некомпенсированной открытоуголыюй глаукомой/Е.Н.Черных, И.А.Захарова//.-Сборник научных работ в рамках IX Съезда офтальмологов России. V Всероссийская научная конференция молодых учйных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2010,- С.219-222.

10. Черных, E.H. Способ лечения пациентов с рефрактерной глаукомой/Е.Н.Черных, И.А.Захарова//.- Сборник научных работ в рамках IX Съезда офтальмологов России. V Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2010,- С.222-224.

11. Черных, E.H. Клинико-экспериментальное исследование при первичной глаукоме/ Е.Н.Черных, И.А.Захарова//.- Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- Воронеж, 2010.-Том 3, №3.- С.265-270.

12. Алгоритм выбора способа хирургического лечения больных глаукомой /И.А.Захарова, Е.Н.Черных, А.Т.Максименков//.- Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Москва, 2010,- Том 9, №3. - С.672-678.

13. Черных, E.H. Новый способ профилактики рубцевания формирующейся фильтрационной области в хирургии глаукомы/Е.Н.Черных, И.А.Захарова//.- III Российский общенациональный офтальмологический форум (сборник научных трудов).- Москва, 2010,- Том 1. - С.420-424.

14. Модификация глубокой склерэктомии в хирургии декомпенсированной глаукомы /Р.В.Авдеев, И.А.Захарова, Е.Н.Черных//. - Вестник новых медицинских технологий. Периодический теоретический и научно-практический журнал. - Тула, 2010. - Том XVII. №2,-С.86-87.

15. Экспериментально-клиническая оценка эффективности денервации в профилактике рубцевания операционной зоны/ И.А.Захарова, Е.Н.Черных, Р.В.Авдеев//.- Клиническая офтальмология,- Москва, 2010,- Том 11, №3,- С.86-90.

16. Экспериментальное обоснование эффективности применения усовершенствованной модификации глубокой склерэктомии/ И.А.Захарова, Е.Н.Черных//.- Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2010. - Москва, 2010.- С. 130-135

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ профилактики рубцевания после антиглаукоматозных операций с использованием принципа денервации / Захарова И.А., Черных E.H. //.- Приоритетная справка по заявке на изобретение РФ (регистрационный номер 2010118556 от 12.05.2010).

2. Способ профилактики рубцевания после антиглаукоматозных операций/ Захарова И.А., Черных E.H. //.- Удостоверение на рационализаторское предложение №1015 от 15.12.2010

Подписано в печать 02.02.2011г. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Гарнитура Times. Усл. печ. листов 16. Тираж 100 экз. Заказ 147 Отпечатано в репроцентре Издательского дома «Кварта». Адрес: 394016, г.Воронеж, переулок Ученический,5 Телефон/факс (4732)75-55-44, e-mail:kvarta@kvarta.ru http ://www.kvarta. ru