Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Аутодренирование как способ профилактики избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях

РГ6 од

10 I ;1Г

! ;\Т;! ¡ООО

На правах рукописи

Аднан Али Ахмед Табит

Аутодренирование как способ профилактики избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(14.00.08 — глазные болезни)

Москва — 1996 г.

Работа выполнена в Московском НИИ глазных болезней им. Г. Ф. Гельмгольца МЗ и медпрома РФ (директор — докт. мед. наук А. Л\. Южаков)

Научный руководитель: канд. мед. наук, ст. науч. сотр.

В. П. Еричев

Официальные оппоненты: член-корр. АЕН России,

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет

па заседании Диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней им. Г. Ф. Гельмгольца (103С64, Москва, ул. Садовая-Чгрпогрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке МНИИ ГБ им. Г. Ф. Гельмгольца.

докт. мед. наук, профессор Р. А. Гундорова доктор мед. паук Ю. М. Корецкая

Защита диссертации состоится

1996 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук

КОДЗОВ М. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Медико-социальная значимость проблемы глаукомы неоспорима. Несмотря на известные успехи в диагностике, медикаментозном и хирургическом лечении глаукомы, практически остаются стабильными показатели слепоты, слабо-видения и инвалидизации этого тяжелейшего заболевания.

Современная диагностика глаукомы и достаточно полное обеспечение пациентов необходимыми лекарственными средствами гипотензивного действия могли бы сделать медикаментозную терапию более эффективной. Но и до сегодняшнего дня хирургическое лечение глаукомы следует признать наиболее радикальным. Именно при его рациональной реализации возможно решение двух очень важных задач: снижение и стойкая нормализация внутриглазного давления и стабилизация зрительных функций. Но, к сожалению, не всегда по тем или иным причинам удается достичь поставленных целей.

Всего несколько десятилетий назад, когда широко применялись такие анти-глаукоматозные операции, как ириденклейзис, корнеосклеральная- трепанация по Эллиоту, операция Лагранжа-Гольта, в офтальмологической литературе практически не обсуждался вопрос о возможности повышения внутриглазного давления после хирургического вмешательства. Скорее наоборот, хирургам приходилось нередко бороться с гипотонией как одной из причин возможного распада. зрительных функций.

Широкое внедрение в хирургию глаукомы патогенетически ориентированных операций (Краснов М.М., 1963, Нестеров А.П., 1973 - 1995 гг.) в значительной степени изменили ситуацию в офтальмохирургии. С одной стороны, операции, став по своей технологии более деликатными, позволили в значительной степени снизить число возможных интраоперационных осложнений. Но с другой стороны, стал совершенно очевидный факт повышения внутриглазного давления в разные после операции сроки. Одной из основных причин неудач антиглаукоматоз-ных операций совершенно справедливо считают избыточное рубцевание в зоне хирургического вмешательства. Именно образование конъюнктивально-склеральных и склералыю-склеральных сращений считается основной причиной повышения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. По данным разных авторов (Мопшевская Ф.Я., 1974; Гмыря А.И., Кочубей Г.В., 1986; Ьоешеш11а1,

1977;1паЪа, 1982) избыточное рубцевание как причина неудач антиглаукоматоз-ных операций диагностируется до 30-45% случаев. Поэтому понятны усилия офтальмологов, направленные на решение этой непростой задачи.

Существует немало способов, методик, пособий, преследующих цель уменьшить возможность возникновения избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока. И врач, исходя из соображений медицинской целесообразности, выбирает наиболее оптимальный вариант в каждом конкретном случае, рассчитывая на получение стойкого гипотензивного эффекта. Но несмотря на имеющиеся возможности выбора, проблема предупреждения и борьбы с избыточным рубцеванием в зоне фильтрации остается наиболее актуальной.

Признавая необходимость выяснения причин повышения офтальмотонуса после антиглаукоматозных операций, важным элементом остается правильный выбор тактики в случае хирургического вмешательства.

Научная новизна и практическая значимость работы. Апробирован, всесторонне изучен и внедрен в офтальмологическую практику новый способ хирургического лечения глаукомы - аутодренирование зоны фильтрации (авторы изобретения В.П.Еричев, И.Б.Алексеев; авторское свидетельство N 930387767/14 от 27.07.93 г.).

В результате проведенной работы показана возможность хирургической профилактики избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях. На основе научно-клинического исследования нового способа хирургического лечения глаукомы подтверждена основная идея предложенной операции и тех ее этапов, которые обеспечивают стойкость гипотензивного эффекта и сохранность зрительных функций.

Определены показания к новой операции. Дана сравнительная оценка гипотензивной эффективности новой операции и наиболее часто выполняемой фистулизиругощей операции - трабекулэктомии. Изучены отдаленные результаты и по их итогам дана оценка гипотензивной эффективности. Изучены осложнения, которые могут возникнуть как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.

~ Расширен арсенал хирургических возможностей офтальмологов благодаря введению в систему хирургического лечения глаукомы новой операции - аутодренирование зоны фильтрации..

Простота выполнения основных этапов операции и стойкость гипотензивного эффекта в отдаленные сроки наблюдения выявляет преимущества по сравнению с известными операциями фистулизирующего типа.

Длительность гипотензивного эффекта обеспечивается созданными условиями при выполнении операции, исключающие возможность образования конъ-юнктивально-склеральных и склеро-склеральных сращений в области хирургического вмешательства. Это дает возможность дифференцированно подходить при выборе того или иного способа хирургического вмешательства с учетом групп риска, где развитие пролиферативных процессов может завершиться избыточным рубцеванием в зоне вмешательства.

Предполагаемая операция может найти широкое применение в офтальмологической практике при хирургическом лечении глаукомы.

Цель и задачи. Апробация и клиническая оценка возможности хирургического предупреждения развития избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока, достигаемая выполнением новой операции - аутодренирование зоны фильтрации.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определение показаний для выполнения операций аутодренирования зоны фильтрации.

2. Изучение гипотензивной эффективности новой операции в ближайшие и отдаленные сроки.

3. Оценка показателей гидродинамики глаз больных глаукомой в отдаленные сроки наблюдения и их сравнительная оценка в опытной и контрольной группах.

4. Оценка влияния предлагаемой операции на функциональные исходы в отдаленные сроки.

5. Изучение возможных интра- и послеоперационных осложнений.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Аутодренирование зоны фильтрации - новая антиглаукоматозная операция фистулизирующего типа.

2. Гипотензивная эффективность предлагаемой операции и ее функциональные исходы в отдаленные сроки наблюдения.

. 3. Преимущество операции аутодренирования зоны фильтрации по сравнению с традиционной трабекулэктомией, показания для ее применения.

Внедрение в практику. Операция внедрена в практику работы отделения глаукомы Московского НИИ глазных болезней им. Г.Ф.Гельмгольца.

Структура работы. Диссертационная работа изложена на 106 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; библиография -120 источников отечественной и 73 иностранной литературы. Иллюстрирована 6 таблицами и 7 рис.

Работа выполнена в отделении глаукомы Московского НИИ глазных болезней им.Г.Ф.Гельмгольца.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Имеющийся значительный арсенал медикаментозной гипотензивной терапии, тем не менее оставил за хирургией глаукомы право считаться основным методом лечения этого тяжелейшего заболевания. Именно антиглаукоматозные операции обеспечивают надежное снижение офтальмотонуса и вместе с этим снижается риск распада зрительных функций.

Между тем, известно и другое. Далеко не всегда и не все операции способны обеспечить снижение и нормализацию внутриглазного давления в отдаленные сроки. А именно этот показатель характеризует антиглаукоматозную операцию как надежную. В настоящее время известно большое число операций, имеющие те или иные выгодные отличия друг от друга. Но все-таки основной неудачей антиглаукоматозных вмешательств следует считать избыточное рубцевание в зоне фильтрации, в зоне создания новых путей оттока камерной влаги.

Реализуя идею использования таких вмешательств, которые способны обеспечить наиболее стойкое снижение офтальмотонуса, нами изучена операция аутодренирования зоны фильтрации, предложенная В.П. Еричевым и И.Б. Алексеевым (приоритетная справка N 930387767/14 от 27.07.93 г.).

Техника операции. Под местной анестезией производился разрез и отсепаровы-вался конъгонктивальный лоскут в 7-8 мм от верхнего лимба. Из поверхностных слоев склеры выкраивался П-образный лоскут основанием к лимбу размером 5x5 мм. В дренажной зоне выполнялось два сквозных параллельных друг другу и лимбу разреза длиной до 5 мм и расстоянием между ними 1-1,5 мм. В середине сформированный блок рассекался, образуя два клапана. Выполнялась базальная иридэктомия. Свободные углы четырехугольного лоскута, выкроенного из поверхностных слоев склеры, фиксировались двумя швами к середине вертикальных границ склерального ложа, образуя таким образом склеральный валик. Это предотвращает интимную склеро-склеральную адаптацию. Идея операции заключается в следующем: сформированные клапаны в дренажной зоне обеспечивают регулируемый сброс внутриглазной жидкости из передней камеры, а склеральный валик обеспечивает стойкую нормализацию внутриглазного давления, исключая возможность образования склеро-склеральных сращений

Технология не является жесткой и предполагает некоторые модификации выполнения операций, такие как изменение размеров клапанов или отказ от них вообще, выкраивая блок как это делается при трабекулэктомии.

Клинические изучения проведены на трех группах больных глаукомой: I группа - больные первичной открыто-угольной глаукомой - 86 пациентов (86 глаз), которым выполнялась операция по описанной выше методике; II группа -30 больных (30 глаз), которым операция выполнялась без формирования клапанов; III группа (контрольная) - 30 пациентов (30 глаз), всем больным была проведена трабекулэктомия по общепринятой методике. См. фиг.1.

Всего под наблюдением находилось 146 больных (146 глаз). Среди них женщин - 68, мужчин - 78. Возраст пациентов колебался от 44 до 81 года ( в среднем 61,2+1,9 лет). Все больные страдали первичной отарытоуголыюй глаукомой. По стадиям заболевания они распределились следующим образом: развитая - 79 больных (79 глаз); далекозашедшая - 67 (67 глаз). По степени компенсации

СПОСОБ АНТИГЛАУК0МАТ03Н0Й ОПЕРАЦИИ

Фиг.1. Схематическое изображение операции аутодренированш зона фильтрации.

внутриглазного давления: с умеренно повышенным уровнем офтальмотону-са - 102 больных (69,86%); с высоким уровнем офтальмотонуса - 44 пациента (30,14%).

Вторую группу больных составили пациенты, уже подвергшиеся ранее хирургическому лечению по поводу глаукомы, но в разные сроки после операции уровень внутриглазного давления стал повышаться, возникли медицинские показания для повторного вмешательства.

При обследовании больных применялись следующие методики:

Острота зрения определялась на проекторе испытательных знаков с возможно полной коррекцией аметропии.

Границы периферического поля зрения исследовали на полушаровом периметре с использованием объекта 2-4 мм ( в зависимости от остроты центрального зрения) и нейтрального светофильтра с пропускной способностью 159,8 КД/м2.

Внзометрия и границы периферического поля зрения определялись до лечения и в разные сроки после проведенной антиглаукоматозной операции. При длительном наблюдении острота зрения определялась один раз в месяц, поле зрения - один раз в 3 месяца.

Внутриглазное давление измерялось тонометром Маклакова (груз массой 10,0). Суточная тонометрия проводилась по методу Масленникова до оперативного вмешательства на фоне ранее выработанного гипотензивного режима. В первые сутки после операции контроль за офтальмотонусом осуществлялся бесконтактным пневмотонометром "Торсоп" (Япония). В ближайшие и отдаленные после операции сроки наблюдения внутриглазное давление измерялось тонометром Маклакова.

Исследование состояния гидродинамики глаз проводилось на электронном тонографе ТНГ-5 по методу Гранта с использованием таблиц Фриденваль-да.

Тонографические исследования проводились на фоне ранее выработанного гипотензивного медикаментозного режима и в разные сроки после антиглауко-матозных операций. При длительном наблюдении топографический контроль за состоянием гидродинамики осуществлялся примерно один раз в 3-6 месяцев.

Обязательными во всех случаях исследованиями было проведение офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии. Собирался подробный анамнез.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общепризнано: одной из основных причин неудач антиглаукоматозных операций является такое развитие пролиферативных процессов, которое приводит к избыточному рубцеванию зоны фильтрации, вновь созданных путей оттока. Известны приемы, призванные предупредить, уменьшить или вызвать обратное развитие рубцовой ткани в зоне хирургического вмешательства. Среди способов профилактики избыточного рубцевания важное место занимают хирургические пособия.

Исходя из этого, была предложена оригинальная операция, названная активацией зоны фильтрации. Основная идея операции заключалась в создании таких условий, при которых возможности избыточного рубцевания были бы минимальными.

Выполнение первых операций позволило определить пути для рационального применения нового хирургического вмешательства у больных глаукомой с учетом офтальмологической ситуации в каждом конкретном случае.

При оценке эффективности операции основное внимание уделялось отдаленным результатам как наиболее информативным сведениям. Корректный подбор контрольной группы дал возможность более объективно оценить сравниваемые результаты.

1. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ АКТИВАЦИИ ЗОНЫ ФИЛЬТРАЦИИ.

Все больные до поступления в стационар получали медикаментозное гипотензивное лечение с максимальным или почти максимальным режимом. Как правило, гипотензивная терапия включала инсталляции 1-2% раствора пилокарпина 3-4 раза в день и дважды инсталляции 0,25-0,5% раствора тимолола или его аналогов.

При этом пациенты не имели нормализации внутриглазного давления или она была нестойкой, что подтверждалось данными тонометрии и электронной тонографии. Основанием для хирургического вмешательства служило не только отсутствие нормализации и компенсации офтальмотонуса, но и отрицательная динамика зрительных функций, прежде всего, поля зрения.

В Таблице 1 представлены сведения об исходном состоянии внутриглазного давления и показателей электронной тонографии.

Таблица 1.

Исходный уровень офтальмотонуса и показателен гидродинамики у больных глаукомой трех групп М(+т).

Группы Число Уровень Показатели топографии

больных глаз вгд Ро С Г

1 группа 86 31,82+0,91 25,84+1,02 0,10+0,008 2,01+0,44

2 группа 30 33,11+0,54 28,91+0,86 0,09+0,007 0 ,60±0,31

3 группа 30 30,81+1,20 26,77+0,66 0,13+0,005 1,86+0,66

Как видно из таблицы, причиной повышенного уровня офтальмотонуса и истинного внутриглазного давления во всех трех группах являлась ретенция камерной влаги. Она была более выражена у больных второй группы, тех, кто уже перенес антиглаукоматозную операцию раньше, но в разные сроки внутриглазное давление вновь повысилось.

Как новая операция аутодренирование зоны фильтрации, так и традиционная синусотрабекулэктомия в контрольной группе больных, выполнялись под местной анестезией, • которой предшествовала предоперационная подготовка, принятая в отделении глаукомы. Операция выполнялась по описанной выше методике. Основной отличительный элемент оперативного вмешательства - это формирование клапанов в зоне фильтрации и склерального валика из поверхностного лоскута склеры. У больных второй группы операция выполнялась в стороне от первого хирургического вмешательства, и в зоне фильтрации полное--тыо выкраивался блок без формирования клапанов.

При выполнении синусотрабекулэктомии у больных контрольной группы также выкраивался 4-х угольный лоскут из поверхностных слоев склеры и фиксировался к углам склерального ложа двумя узловыми швами.

Ведение больных в послеоперационном периоде было одинаковым для всех групп больных.

В Таблице 2 представлены результаты измерения внутриглазного давления в первую неделю после операции.

Таблица 2.

Динамика внутриглазного давления в первую неделю после операции по трем группам (в мм рт.сг.: М+т).

Группы больных Число глаз Исходные данные ДНИ 1 2 5 6 8 Р

1 группа 67 31,82+0,91 (25,84+1,02)* 8,72+0,33 8,55+0,81 9,11+0,66 10,11+0,55 11,09+0,33 < 0,02

2 группа 24 33,11+0,54 (28,91+0,86) 8,12+0,70 7,92+0,50 10,25+0,42 9,13+0,66 10,07+0,91 < 0,02

3 группа 23 30,81+1,20 (26,76+0,66) 12,24+0,66 11,44+0,49 10,98+0,81 9,56+0,90 12,01+0,33 < 0,02

* - В скобках указано истинное внутриглазное давление.

Как видно из Табл.2, к концу первой недели во всех трех группах получено достоверное снижение офтальмотонуса. Среднее снижение ВГД по группам составило: в первой - 16,32+0,18 мм рт.ст., во второй - 19,81+0,50 мм рт.ст., в третьей - 15,52+0,86 мм рт.ст. (Эти показатели получены в сравнении с исходными цифрами Ро, так как проводившееся измерение внутриглазного давления на пневмотонометре дает сведения об истинном внутриглазном давлении). Статистически достоверного различия между показателями среднего снижения ВГД по группам не получено, хотя более выраженное снижение офтальмотонуса отмечено у больных второй группы.

Таким образом, на основании полученных данных о состоянии внутриглазного давления в первую неделю после операции, у всех больных трех групп получена нормализация офтальмотонуса.

2. ГИПОТЕНЗИВНЫЙ ЭФФЕКТ ОПЕРАЦИИ АУТОДРЕНИРОВАНИЯ ЗОНЫ ФИЛЬТРАЦИИ В БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ.

Наблюдение за больными осуществлялось, как правило, один раз в неделю в течении первых двух-трех месяцев, затем один раз в 1-3 месяца. Срок наблюдения от 3-х месяцев до 4-х лет, в среднем 2,8 года. Контроль за офтальмотонусом осуществлялся методом тонометрии по Маклакову, состояние гидродинамики оценивалось по результатам электронной тонографии, которая произво-

дилась, как правило, один раз в три месяца. В эти же сроки обязательным было исследование границ периферического поля зрения как важного контроля динамики глаукоматозного процесса.

Гипотензивная эффективность выполненных операций оценивалась по результатам суточной тонометрии.

В среднем внутриглазное давление снизилось в первой группе на 12,71+0,71 мм рт.ст, во второй группе - на 15,36+0,63 мм рт.ст., в третей - на 10,05+0,59 мм рт.ст. Во всех группах снижение внутриглазного давления по сравнению с исходным было статистически достоверным. Обращает на себя внимание тот факт, что во второй группе уровень снижения внутриглазного давления был более выражен, особенно по сравнению с третей группой, где была сделана синусотрабе-кулэктомия. Это объясняется тем, что условия для более выраженного оттока камерной влаги в случае выполнения операции активации зоны фильтрации без формирования специальных клапанов значительно лучше.

По тем или иным причинам из наблюдения выбыла часть больных: в первой группе 17, во второй и третьей по 2 пациента.

Проведенные операции позволили не только снизить и нормализовать внутриглазное давление, но и сделать суточные колебания офтальмотонуса менее значительными. В среднем по группам она составила от 1,95+0,03 до 3,2+0,1 мм рт.ст.

Как неуспех антиглаукоматозной операции мы считаем повышение внутриглазного давления (без применения медикаментозных гипотензивных препаратов) до 25-27 мм рт.ст. Такое повышение офтальмотонуса было зарегистрировано у двух больных (2,89%) через 9 месяцев после операции; еще у двоих (2,89%) - ' через 18 месяцев и у трех (4,34%) - через 2 года и 11 месяцев. Трем из этих пациентов для более стойкой нормализации ВГД на более низком уровне достаточно было двукратной инсталляции в день 1% раствора пилокарпина; четырем - в комбинации с 0,25% раствором тамолола. Динамика внутриглазного давления у больных глаукомой после операции активации зоны фильтрации и синусотрабекулэк-томии приведена в Таблице 3.

Таблица 3.

Динамика внутриглазного давления у больных глаукомой после операции активации зоны фильтрации и синусотрабекулэктомии (М+т мм рт.ст.)

Группы больных Исходные данные ВР Е М Я (в месяцах) 1 3 6 9 12 18 24 Р

1 группа 31,82+ , 0,91 16,21+ 17,11+ 19,24+ 18,96+ 19,33+ 21,13+ 21,81 + 0,66 0,81 0,13 1,02 0,46 2,12 0,65 <0,02

2 группа 33,11 + 0,54 14,80+ 16,05+ 17,32+ 18,12+ 18,85+ 19,15+ 19,92+ 0,50 0,44 0,60 0,96 0,24 0,78 0,88 <0,02

3 группа 30,81+ 1,20 17,10+ 19,36+ 20,01+ 21,15+ 21,76+ 22,16+ 23,80+ 0,77 0,81 0,13 0,64 0,32 0,84 0,47 <0,05

В контрольной группе, где больным была выполнена в качестве антиглау-коматозной операции синусотрабекулэктомия, нормализация офтальмотонуса в отдаленные сроки наблюдения была достигнута у 22 больных (из 28), (двое выбыли из наблюдения). У шести пациентов (21,42%) повышение внутриглазного давления стало регистрироваться в сроки от 1,5 до 4 лет. Косвенными признаками причин, которые привели к повышению внутриглазного давления, кроме про-грессирования глаукоматозного процесса, было рубцевание вновь созданных путей оттока камерногй влаги. Клинически это выражалось прежде всего, в практическом отсутствии фильтрационной подушки ( 4 больных ) и наличии отграниченных кистозных фильтрационных подушек ( 2 больных). Последнее обстоятельство указывало на имеющиеся конъюктивалыю-склеральные сращения вокруг зоны хирургического вмешательства. Трем больным из этой группы из-за отсутствия нормализации внутриглазного давления была предложена повторная антиглауко-матозная операция; одному пациенту была произведена лазерная трабекулопла-стика; двум больным для нормализации офтальмотонуса был рекомендован усиленный гипотензивный режим.

Таким образом, анализируя данные тонометрии, полученные при длительном наблюдении за больными глаукомой трех групп, которым были произведены три различные антиглаукоматозные операции, можно сделать вывод об их гипотензивном действии. У больных первой группы, где была сделана операция активации зоны фильтрации, гипотензивная эффективность вмешательства при длительном наблюдении до 4 лет составила 89,28%. У больных второй группы, также опытной, но ранее перенесших антиглаукоматозную операцию, гипотензивная эффективность составляла 82,14%. Третья, контрольная группа, больным

которой была выполнена синусотрабекулэктомия, гипотензивная эффективность составила 78,57% при длительном наблюдении до 4 лет.

3. СОСТОЯНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АУТОДРЕНИРОВАНИЯ ЗОНЫ ФИЛЬТРАЦИИ

Анализ исходных тонографических данных показал, что причиной высокого тонометрического и истинного внутриглазного давления являлась выраженная ретенция камерной влаги, средний показатель которой равнялся 0,10+0,008 для первой группы; 0,09+0,007 - для второй группы и 0,13+0,005 - для третьей.

В Таблице 4 представлены результаты тонографических исследований, проведенные в разные сроки наблюдения.

Таблица 4.

Динамика показателей гидродинамики глаз больных глаукомой после операции активации зоны фильтрации (М+гп).

Группы Показате- Исходные Время ( в месяцах) Р

больных ли гидро- показатели

динамики 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 24 мес.

Ро 25,84+1,02 12,48+ 14,15+ 15,01 + 16,20+ 15,86+ < 0,02

0,81 0,72 0,44 0,36 0,48

1 группа С 0,10+0,008 0,28+ 0,28 + 0,26+ 0,26+ 0,24+ < 0,02

0,006 0,05 0,008 0,05 0,05

К 2,01+0,44 1,86+ 1,98+ 1,79+ 1,88 + 1,70+ > 0,5

0,33 0,21 0,26 0,65 .. 0,26

Ро 28,91+0,86 13,55+ 14,23 14,60+ 15,30+ 16,10+ < 0,02

0,50 0,61 0,45 0,67 0,55

2 группа С 0,09+0,007 0,30 + 0,28 + 0,28+ 0,24+ 0,26+ < 0,02

0,07 0,00 5 0,008 0,005 0,008

Р 1,60+0,31 1,55+ 1,60+ 1,48+ 1,35+ 1,50+ >0,5

0,22 0,15 0,61 0,31 0,11

Ро 26,77+0,66 15,11 + 14,83+ 15,31 + 16,18+ 17,55+ < 0,02

0,20 0,46 0,61 0,26 0,81

3 группа С 0,13+0,006 0,28+ 0,28+ 0,24+ 0,22+ 0,21 + < 0,02

0,008 0,008 0,004 0,005 0,008

Г 1,86+0,66 1,70+ 1,44+ 1,48+ 1,51+ 1,46+ > 0,5

0,26 0,41 0,33 0,33 0,11

Характеризуя данные исследования гидродинамики глаз больных глаукомой, прежде всего следует указать на статистически достоверное снижение и нормализацию истинного внутриглазного давления во всех трех группах. Величина среднего снижения Ро по группам выражалась следующими цифрами: первая группа - 11,10+0,56 мм рт.ст.; вторая группа - 14,16+0,57 мм рт.ст.; третья группа - 10,98+0,47 мм рт.ст. Статистически достоверная разница показателей среднего снижения Ро отмечена между двумя опытными группами и контрольной. Во всех группах прослеживается тенденция к повышению истинного внутриглазного дав-

ления к концу срока наблюдения. В среднем эта величина равна 2,79+0,11 мм рт.ст.

В сроки от 10 мес. до двух лет у четырех больных 1 группы истинное внутриглазное давление превышало предел верхней границы нормы. При этом тоно-графические показатели в целом указывали на отсутствие компенсации внутриглазного давления. К концу срока наблюдения еще у 4-х больных этой группы, что так же составило 5,79% по данным электронной топографии можно было судить об отсутствии стойкой нормализации внутриглазного давления. У б больных (из 8) основной причиной отсутствия компенсации внутриглазного давления было ухудшение оттока камерной влаги. По нашему мнению, это объясняется дальнейшим прогрессированием глаукоматозного процесса, углублением дистрофических изменений в дренажной зоне, и вновь созданный путь камерной влаги не смог обеспечить полной и стойкой нормализации внутриглазного давления.

Во второй группе за весь период наблюдения только у трех больных (10,71%) было отмечено ухудшение гидродинамических показателей, которое выражалось в повышении истинного внутриглазного давления на фоне снижения оттока камерной влаги. У всех трех пациентов глаукоматозный процесс характеризовался далеко зашедшей стадией уже накануне заболевания.

У больных третьей группы полная компенсация показателей гидродинамики получена к концу срока наблюдения у 22 больных (78,57%). Возникшее в разные сроки наблюдения повышение истинного внутриглазного давления у четырех больных удалось нормализовать инсталляциями гипотензивных препаратов, а двум больным была произведена лазерная трабекулопластика, позволившая снизить офтальмотонус до уровня нормы.

Снижение истинного внутриглазного давления достигалось за счет улучшения оттока камерной влаги. В первой группе средняя величина коэффициента легкости оттока составила 0,26+0,006. Показатель С по сравнению с исходным увеличился в 2,5 раза.

Во второй группе этот же показатель был равен 0,27+0,007 и по сравнению с исходным он увеличился в 3 раза. У пациентов третьей группы (контрольной) средний показатель коэффициента легкости оттока равнялся 0,25+0,006. По сравнению с исходным он увеличился в два раза. Улучшение коэффициента легкости оттока ло всем трем группам было с высокой степенью статистической достоверности.

Таким образом, по данным топографического исследования, состояние гидродйнамики глаз больных глаукомой, проведенного в различные сроки после операции аутодренирования зоны фильтрации, выполненной в двух вариантах, компенсация внутриглазного давления в первой группе получена в 88,40% случаев. Во второй опытной группе нормализация тонографических показателей получена у 89,28% больных. В третей (контрольной) группе стойкая компенсация гидродинамических показателей получена в 78,57% случаев.

4. СОСТОЯНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АУТО ДРЕНИРОВАЛИ Я ЗОНЫ ФИЛЬТРАЦИИ.

Сравнительная оценка остроты центрального зрения и границ периферического поля зрения проводилась по двум величинам для каждого пациента: исходным данным и показателям, полученным в конце наблюдения. В группы были включены больные с остротой зрения 0,04 и выше при максимальной коррекции аметропии.

При анализе полученных данных было установлено снижение остроты зрения у 16 больных первой группы, что составило 23,29%. У 12 из них видимой причиной ухудшения центрального зрения было прогрессирование катаракты. В среднем острота зрения понизилась на 0,25. У 7 пациентов (10,14%) острота зрения повысилась в среднем на 0,15. Возможными условиями улучшения зрения стала отмена миотиков, вызывающих сужение зрачка у больных с центральными помутнениями в хрусталике при стабильности состояния прозрачности оптических сред, а также декомпрессия, улучшившая гемодинамическую ситуацию сетчатки и зрительного нерва. У 39 больных острота зрения не изменилась. У больных второй группы из 28 острота зрения ухудшилась у 7 больных (25,0%), у 3-х улучшилась, у остальных 18 пациентов не изменилась. Причины динамики остроты зрения идентичны тем, которые были отмечены у больных первой группы.

При анализе изменений центральной остроты зрения у больных контрольной группы существенной разницы по сравнению с опытными группами не установлено. Улучшение остроты зрения отмечено у 4-х больных (14,28%); ухудшение -у 8 (25,57%).

О стабилизации или прогрессировании глаукоматозного процесса мы судили по изменениям периферических границ поля зрения. Суммарное поле зрения (по 8 меридианам) ухудшалось у 7 больных первой группы (10,14%): и по 2 больных во второй и третьей (контрольной) группах. Средняя величина, указывающая

на разницу между исходным и конечным полем зрения, составила 27,3+1,2 Ухудшение поля зрения объясняется дальнейшим прогрессированием глаукома-тозного процесса, несмотря на нормализацию внутриглазного давления. Все больные, у которых было отмечено ухудшение полей зрения, имели далеко зашедшую стадию заболевания.

Стабильными зрительными функциями по оценке полей зрения отмечены в 89,8% у больных опытной и контрольной групп.

5. ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АУТОДРЕНИРОВАНИЯ ЗОНЫ ФИЛЬТРАЦИИ.

Среди множества составляющих, могущих повлиять на исход операции как в плане гипотензивной эффективности, так и сохранения зрительных функций, частота и характер возможных ингра- и послеоперационных осложнений занимают важное место. Именно это обстоятельство может определить исход любой антиглаукоматозной операции. В зависимости оттого, насколько сильны клинические проявления тех или иных осложнений, неизбежно их влияние на исход операции.

Наиболее частым осложнением в ранние послеоперационные сроки после антиглаукоматозной операции вообще считается цилиохориоидальная отслойка. Не были исключением и больные обследованных нами групп.

Цилиохориоидальная отслойка у больных первой группы была диагностирована у 13 пациентов, что составило 15,47% (от первоначально общего числа оперированных больных). Всем больным проводилась консервативная терапия, в арсенал которой был включен и низкочастотный ультразвук. Последний проводился при невысоких отслойках, но с более выраженным клиническим проявлением. В трех случаях из-за безуспешности консервативного лечения была произведена задняя склерэктомия для эвакуации субхориоидальной жидкости.

Во второй группе в процентном соотношении цилиохориоидальных отслоек было больше - 17,24% (5 больных). Двум больным, у которых была высокая отслойка сосудистой, была сделана задняя трепанация склеры, после чего отслойка прилегла.

В третьей, контрольной группе, уже в первые дни после операции у шести пациентов (20,0%) была диагностирована отслойка сосудистой. Трем больным потребовалось хирургическое пособие для эвакуации субхориоидальной жидкости.

Особое беспокойство как в плане лечения, так и влияния на исход операции, у хирургов вызывают геморрагические осложнения. Адекватный гемостаз исключал возможность возникновения гифем во время операции. Только лишь в одном случае у больного из 1-й группы из-за технической погрешности при выполнении базальной иридэктомии было повреждено цилиариое тело, что явилось причиной незначительного кровоизлияния в переднюю камеру. При стандартной терапии в первые послеоперационные дни гифема рассосалась.

Во всех других случаях геморрагические осложнения также проявились в виде гифем разной степени выраженности. За гифему мы принимали любой био-микроскопически видимый уровень крови в передней камере.

У больных первой опытной группы гифема была у 4-х пациентов (4,76%). У больных второй группы гифема была зафиксирована у 3-х человек. Все эти больные были уже ранее оперированы. При повторном выполнении операции зона вмешательства характеризовалась обильной васкуляризацией рубцовой ткани. Гифема у этих больных носила более выраженный стационарный характер и достигала высоты 3 мм. Это требовало более энергичного лечения. В одном случае успешно была применена методика эвакуации гифемы, предложенная В.Н.Алексеевым.

В третей (контрольной) группе гифема была у 2-х больных (6,66%). Одному больному из-за безуспешности консервативной терапии был произведен па-рацентез.

Среди других осложнений можно указать на слабо выраженный циклит, который встречался примерно в равном процентном отношении во всех группах. Каких-либо последствий на гипотензивный эффект это асептическое воспаление не оказало.

Мы не зарегистрировали других осложнений, которые могли бы оказать заметное влияние на исход хирургического вмешательства.

Таким образом, число наиболее часто встречающихся при антиглаукома-тозных операциях осложнений в процентном отношении достоверно ниже в опытной группе по сравнению с контрольной, где была произведена трабекулэк-томия.

Предлагаемая новая операция фистулизирующего типа - аутодренирование зоны фильтрации - насколько позволяют судить результаты отдаленного наблюдения, дает стойкий гипотензивный эффект, не выявляя при этом признаков избы-

точного рубцевания в зоне хирургического вмешательства. Подтверждением этому служит характер фильтрационной подушки. Она почти в каждом случае имела вид умеренно выраженной и разлитой. Кистозных, тонкостенных, ограниченных конъюнктивалыю-склеральными сращениями подушек не было отмечено ни в одном случае.

Новая операция фистулизирующего типа, безусловно, отличается большей гипотензивной эффективностью и может рекомендоваться больным с повышенным риском развития послеоперационного рубцевания, в первую очередь больным глаукомой молодого возраста и пациентам, ранее безуспешно перенесшим антиглаукоматозные операции.

ВЫВОДЫ

1. Предлагается новая антиглаукоматозная операция фистулизирующего типа - аутодренирование зоны фильтрации, - которая может выполняться в нескольких модификациях. Принципиальным отличием операции является создание условий, препятствующих формированию избыточного рубцевания в зоне фильтрации.

2. Операция имеет широкие показания. Наиболее целесообразно ее выполнение. у пациентов с повышенным риском развития избыточного рубцевания в зоне фильтрации; больные глаукомой молодого возраста; повторные антиглауком атоз ные опер аци и.

3. Операция аутодренирования является эффективным вмешательством у больных глаукомой. Стойкий гипотензивный эффект в сроки наблюдения до 4 лет отмечается в 88,4% случаев у больных первой опытной группы и в 89,3% случаев у больных второй опытной группы.

4. Нормализация офтальмотонуса и снижение истинного внутриглазного давления при операции аутодренирования зоны фильтрации достигается благодаря улучшению оттока камерной влаги в 2-2,5 раза.

5. Стойкость гипотензивного эффекта обеспечивается созданием условий, предупреждающих развитие конъюнктивально-склеральных и склеро-склеральных сращений в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Операция аутодренирования зоны фильтрации как операция фистулизирующего типа может применяться у больных глаукомой, имеющим медицинские

показания для хирургического лечения. Технология операции позволяет выполнить се в любом офтальмохирургическом стационаре, где производятся операции со вскрытием глазного яблока. Предлагаемая операция расширяет арсенал хирургического лечения больных глаукомой, особенно той группы пациентов, где повышен риск развития избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока.

Материалы, характеризующие технологию и эффективность операции аутодренирования зоны фильтрации, могут быть использованы на циклах усовершенствования врачей и при проведении занятий с ординаторами и аспирантами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Сравнительная оценка гипотензивной эффективности операции аутодренирования и трабекулэктомии"// В кн,: Сб. статей по офтальмологии, Якутск, 1995, С. 109-111. (в соавт. с В.П.Еричевым). 2"Операция аутодренирования в модификации при повторных антиглауко-матозных вмешательствах".//Принята в печать в Сб. научных трудов "Глаукома".

Я искренне благодарен всем сотрудникам отделения глаукомы за бескорыстную помощь и доброе отношение ко мне, проявленные при выполнении диссертации.