Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала аллоплант в лечении первичной глаукомы

На правах рукописи

Галимова Эльвира Вазиховна

АНТИГЛАУКОМАТОЗНАЯ ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГУБЧАТОГО БИОМАТЕРИАЛА АЛЛОПЛАНТ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1-75539

Челябинск - 2007

/

003175539

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Уфа)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Галимова Веиера Узбековна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Экгардт Валерий Федорович

доктор медицинских наук Азнабаев Равиль Ахметзянович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «_» ноября 2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета К 208 019 01 в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, г Челябинск, проспект Победы, 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, г Четябинск, проспект Победы, 287

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

А.И. Кузин

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Глаукома является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии- По; данным ВОЗ, число больных глаукомой на земном шаре приближается к 67 миллионам человек, из них слепых на оба глаза - 6.7 млн (Б Ре1гои-Втёег 2003) В России больных глаукомой около 800 тыс , в структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз доля глаукомы составляет 24% и занимает первое место среди причин слепоты у инвалидов по зрению (Е С Либман и соавт, 2005) Несмотря на большое количество модификаций антиглаукоматозных операций проблема послеоперационных осложнений сохраняется В раннем периоде после операции нередко наблюдается неуправляемая гипотония и ЦХО, частота которой колеблется от 10 до 80% (А П Ермолаев, 2004) Рубцевание зоны фильтрации, как причина неудач антиглаукоматозных операций, по данным разных авторов, достигает 15-45% случаев (ИП Хорошилова-Маслова, 2000, В П Еричев, 2001), и связано с изменением состава камерной влаги, трофическими нарушениями соединительной ткани дренажной зоны и склеры у больных глаукомой (О И Лебедев, 1993 ДН Ловпаче, 2000)

Попытка сохранения созданных в ходе операции путей оттока ВГЖ и профилактика послеоперационного рубцевания в зоне фильтрации привела к применению различных дренажей (Ю А Чеглаков, 1989)

Известно использование в качестве дренажей собственных тканей пациента (аутодренажей) аутосклеры (С Н Федоров и др ,1972, Е А Егоров и соавт 1988, АЭ Бабушкин, 1992, ВН Канюков и соавт, 1995, А М Бессмертный и др , 2002), аутосубъконъюнктивы (В Г Абрамов, 1985, А С Жердецкий и соавт, 2000), аутокапсулы хрусталика (В В Могилевце-ва и соавт, 2004), радужной оболочки (ГА Соколовский, 1985) Однако, из исследований М Мига1а (1980) следует, что дренажи из аутоткани, в частности из аутосклеры, при отсутствии достаточного тока влаги из передней камеры быстро подвергаются организации, рубцеванию, и пути оттока, сформированные в ходе операции, блокируются

Использование тканей алло- и ксеногенного происхождения в роли дренажа также освешено во многих работах Материалами служили аллоскле-ра(В Г Абрамов, 1985), задняя капсула донорского хрусталика (ММ Краснов и др, 1984), аллотрансплантат из хряща гортани (В П Смирнов и соавт, 1995), амниотическая мембрана (НИ Курышева и др , 2005), костный коллаген человека (С Ю Анисимова и соавт, 1999) и другие модификации коллагена (С Ю Анисимова, 1989, С Ю Анисимова и соавт, 2005, Б Г Милойко и соавт, 2001, А Мегшоис! et а1, 2001)

Некоторые исследователи предлагают применение различных дренажей из полимерных материалов и дренажных устройств сложной конструкции (Ю А Чеглаков, 1989. И Я Баранов и соавт, 1991, О А Джалиашви-ли и соавт.,1992, С В Копаева , 1993, М М Курмангалиева и соавт. 2000,

ЭЮ Урываева, 2000, AM Бессмертный, 2001, А И Еременко и соавт, 2004, И Б Алексеев и соавт, 2005, Л К Мошетова, 2005, Ю А Чеглаков и соавт, 2005, ТК Ботабекова и соавт, 2006. А М Potts, 1978, A S Molteno et al 2001, J Garcia-Fejjoo et al, 2001) Нередко использование таких дренажей осложняется послеоперационной гипотонией, макулярным отеком, мелкой передней камерой, формированием малопроницаемой для ВГЖ фиброзной капсулы вокруг имплантата из-за недостаточной биологической совместимости с последующим рецидивом офтальмогипертензии (С Ю Анисимова, 2005, J Т Jacob, 1998, С A Boswell. 1999)

Каждый из перечисленных способов хирургического лечения глаукомы имеет свои достоинства и недостатки, а большое разнообразие существующих операций и поиск новых методов свидетельствуют о недостаточной эффективности предложенных способов и необходимости разработки альтернативных методов

Учитывая потребности современной хирургии глаукомы, мы сочли целесообразным усовершенствовать методику операции двухкамерного дренирования, разработанную в нашем Центре в 1989 году (патент РФ на изобретение №2146117, Э Р Мулдашев, Г Г Корнилаева, В У Галимова, 1996) Результаты морфологических исследований (Э Р Мулдашев и соавт, 1978, РТ Нигматуллин, 1996) и клинический опыт по применению биоматериала Аллоплант губчатой структуры при лечении вторичной, рефрактерной, врожденной глауком, послужили основанием для проведения исследований и использования губчатого биоматериала Аллоплант, обладающего высокой биосовместимостью, пластичностью, гидрофильностью, в качестве дренажа для профилактики рубцевания фильтрационной зоны в хирургии первичной глаукомы

Цель исследования

Разработать и внедрить антиглаукоматозную операцию с использованием губчатого биоматериала Аллоплант для лечения первичной глаукомы

Задачи исследования

1 Разработать технику антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант при лечении первичной глаукомы

2 Оценить состояние путей оттока внутриглазной жидкости, созданных антиглаукоматозной операцией с использованием аллогенного губчатого биоматериала Аллоплант, на экспериментально-морфологическом материале в различные сроки наблюдения

3 Изучить клиническую эффективность антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант при лечении первичной глаукомы в ближайший и отдаленный сроки наблюдения

4 Провести сравнительную оценку результатов антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант и двухкамерного дренирования при лечении первичной глаукомы

5 Определить показания к проведению антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант

Научная новизна

1 Впервые разработан новый метод хирургического лечения первичной глаукомы - антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант (патент на изобретение «Способ хирургического лечения глаукомы» № 2290149 от 27 12 2006)

2 Впервые на экспериментально-морфологическом материале на модели глаукомы изучена роль губчатого биоматериала Аллоплант в формировании путей оттока водянистой влаги в интрасклеральном, супраувеальном пространствах после антиглаукоматозной операции, прослежена динамика морфологических изменений в его структуре

3 Впервые проведен анализ эффективности антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант у больных первичной глаукомой в различные сроки наблюдения

4 Определены показания к применению антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант в лечении первичной глаукомы

Практическая значимость работы

1 Разработан и внедрен в офтальмологическую практику новый метод хирургического лечения первичной глаукомы - антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант

2 Применение губчатого биоматериала Аллоплант при выполнении антиглаукоматозной операции является профилактикой возникновения послеоперационных осложнений (гипотония, ЦХО, рубцовая облитерация фильтрационной зоны)

3 Антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант препятствует рубцовой облитерации зоны фильтрации ВВ и обеспечивает стойкий гипотензивный эффект, что способствует сохранению зрительных функций в отдаленные сроки наблюдения

4 В лечении первичной глаукомы антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант может быть применена при развитой, далекозашедшей и терминальной стадиях заболевания, в качестве эффективного метода реоперации при повторных гипотензивных вмешательствах

Основные положения, выносимые на защиту

— губчатый биоматериал Аллоплант. имплантированный в интраскле-ральное пространство глазного яблока кролика при выполнении антиглау-коматозной операции, замещается пористой соединительной тканью, не подвергается резорбции и рубцеванию, способствует расширению супра-хориоидального пространства,

— интрасклеральная локализация биоматериала Аллоплант губчатой структуры способствует сохранению зоны фильтрации и улучшению уве-осклерального пути оттока ВВ, активизированного путем введения ауто-склеральных ножек поверхностного эписклерального лоскута в виде распорок в супрахориоидальное пространство,

— применение губчатого биоматериала Аллоплант при выполнении антиглаукоматозной операции у больных первичной глаукомой позволяет нормализовать внутриглазное давление, снизить количество ранних (гипотония, ЦХО) и поздних (рубцовая облитерация путей оттока ВВ, рецидив повышения офтальмотонуса) послеоперационных осложнений и способствует сохранению зрительных функций

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Российской научной конференции с международным участием «Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза» (г Оренбург, 2005), на 1-й научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального Округа (г Ростов-на-Дону, 2005), Республиканском научно-практическом семинаре «Реконструктивная хирургия в офтальмологии» (г Казань, 2006), VI научно-практической конференции офтальмологов Прикамья «Актуальные вопросы глаукомы», посвященной 90-летию высшего медицинского образования на Урале и 75-летию Пермской государственной медицинской академии (г Пермь, 2006), на XII и XIII семинарах «Регенеративная офтальмохирургия» (г Уфа, 2006), совместном заседании ученого совета ФГУ «Всероссийский Центр глазной и пластической хирургии Росздрава» и кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (г Уфа, 2007)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «Всероссийский Центр глазной и пластической хирургии Росздрава» (450075, г Уфа, ул Р Зорге, 67/1) отделения «Микрохирургия глаза» ГУ «Курганская областная клиническая больница» (640000, г Курган, ул Томина, 63), городской клинической больницы №36 Московского филиала ФГУ «ВЦГПХ Росздрава» (105318, г Москва, ул Фортунатовская, корп I), МУ «Городская больница №2» (452360, Республика Башкортостан, г Салават,

ул Губкина, 21а), Республиканской клинической офтальмологической больницы (420012. г Казань, ул Бутлерова. 14), МУ городской клинической больницы №10 (450069, г Уфа, ул Кольцевая, 47)

Результаты проведенных исследований включены в учебную программу кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (г Уфа) В клинике ФГУ «Всероссийский Центр глазной и пластической хирургии Росздрава» (г Уфа) на рабочем месте проведено обучение 200 специалистов, в учебную программу которых были включены вопросы хирургического лечения первичной глаукомы с использованием биоматериалов Аллоплант

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в реферируемом ВАК издании и 1 методическое пособие, получен патент на изобретение № 2290149 от 27 12 2006

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав обзора литературы, материалов и методов исследования, глав результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 188 страницах машинописного текста, иллюстрирована 68 рисунками и 1 таблицей Список литературы содержит 283 источника (194 отечественных и 89 зарубежных авторов)

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментально-морфологических исследований

Экспериментальные исследования на животных были проведены для изучения морфологического состояния оболочек глазного яблока после моделирования глаукомы, судьбы имплантированного в интрасклеральное пространство губчатого аллогенного биоматериала Аллоплант, состояния созданных операцией путей оттока ВГЖ

Эксперимент выполнен на 24 кроликах породы «Шиншилла» массой тела 2,5 - Зкг с соблюдением норм и правил работы с лабораторными животными Моделирование кортикостероидной глаукомы осуществлялось по стандартной методике L Bonomi (1978) До начала эксперимента у всех животных определяли исходное внутриглазное давление с помощью отечественного электротонографа ТНЦ-100-C У кроликов с «кортикостероидной» глаукомой еженедельно определяли офтальмотонус непосредственно перед очередным введением дексаметазона

Для изучения состояния фильтрационной зоны, сформированной губчатым аллогенным биоматериалом Аллоплант, 14 кроликам (14 глаз) под наркозом была проведена антиглаукоматозная операция с применением

аллогенного губчатого биоматериала Аллоплант В сроки 7, 14, 21, 30 60, 90 и 180 суток после операции кроликов выводили из эксперимента (по 2 животных на каждый срок) В контрольной группе (10 кроликов, 10 глаз) коррекция глаукомы не проводилась Животных выводили из эксперимента сразу же по достижении высокого офтальмотонуса и через 7, 21, 30, 60 и 90 суток (по 2 кролика на каждый срок)

Гистологические препараты энуклеированных глаз исследовались с помощью световой и электронной микроскопии Для гистологического исследования глазные яблоки экспериментальных животных фиксировались в 10% забуференном формалине по Лилли и окрашивались по методам Ван Гизон, гематоксилином и эозином

Микроскопические исследования проводились с использованием светового микроскопа JENAVAL фирмы «CARL ZEISS» (Германия) Для электронно-микроскопического исследования кусочки тканей фиксировались в 2,5% глютаральдегиде на какодилатном буфере (pH 7,2-7,4) с последующей дофиксацией в 1% растворе OSO4 Материал обезвоживался в спиртах возрастающей концентрации и заливался в эпон-812 Предварительно изготовлялись полутонкие срезы толщиной 1 мкм и окрашивались толуидиновым синим на 2,5%-ном растворе безводной соды Полутонкие и ультратонкие срезы готовились на ультратоме LKB-III 8800 (Швеция), контрастировались 2% водным раствором уранилацетата, цитратом свинца по Рейнольдсу и изучались в трансмиссионном микроскопе Jeol-IOOXB (Япония) при увеличениях от 4000 до 8500

Материалы и методы клинических исследований

Под нашим наблюдением находились 98 больных (107 глаз) с диагнозом первичная глаукома с умеренно повышенным и высоким некомпенсированным ВГД в возрасте от 27 года до 84 лет, которые были распределены на 2 группы основную и контрольную

В основную группу вошли 50 пациентов (55 глаз), которым проводилась антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант Данная группа пациентов находилась под наблюдением с 2004 по 2006 гг ВГД в 81,8% случаев значилось высоким (>32 мм ртст), в 18.2% - умеренно повышенным (26-31 мм ртст) Начальная стадия заболевания определена в 7 случаях (12,7%), развитая - в 15 (27,3%), далекозашедшая - в 24 (46,3%), терминальная в 9 (16,4%) случаях Таким образом, в основной группе под наблюдением преимущественно находились пациенты с далеко-зашедшей стадией первичной глаукомы (46,3% случаев), у всех наблюдаемых больных было некомпенсированное ВГД, доля повторных вмешательств после ранее проведенных антиглаукоматозных операций с рецидивом повышения ВГД составила 32,7% случаев Сроки проведения операции варьировали в среднем 4,4±4,2 года после постановки диагноза первичная глаукома В контрольную группу вошли 48 пациентов (52 глаза) с первичной

некомпенсированной глаукомой, которым проведена антиглаукоматозная операция двухкамерного дренирования (Э Р Мулдашев, Г Г Корнилаева, В У Галимова. 1996) Эти больные были прооперированы в период с 1997 по 2001 гг, и первичные сведения о них получены из архива нашей клиники В этой группе ВГД в 64,2% случаев был высоким (>32 мм рт ст ), в 35,8% - умеренно повышенным (26-31 мм ртст) Начальная стадия заболевания обнаружена в 5 случаях (9,6%), развитая - в 24 (46,2%), да-лекозашедшая — в 16 (30,8%) и терминальная — в 8 (13,4%) случаях Как видно, в контрольной группе преобладали пациенты с развитой стадией первичной глаукомы (46,2% случаев), у всех пациентов отмечалось некомпенсированное ВГД, доля повторных операций после предыдущих гипотензивных вмешательств имела место в 26,4% случаев Сроки проведения операции варьировали в пределах 5 ± 6 лет после установления диагноза первичная глаукома

Таким образом, из сравнения обеих наблюдаемых групп по стадии заболевания и уровню внутриглазного давления следует, что в основной группе под наблюдением находился более тяжелый контингент больных первичной глаукомой

Больным до и после операции проводились следующие исследования визометрия, статическая и кинетическая периметрия, тонометрия по Маклакову, электротонография, электрофизиологические исследования, световая биомикроскопия, офтальмоскопия, поляриметрическое лазерное сканирование толщины слоя нервных волокон сетчатки СБхУСС, ультразвуковая биомикроскопия

Отдаленные результаты в сроки от 3 месяцев до 2 лет прослежены у 76 исследуемых больных (81 глаз) у 46 пациентов (47 глаз) основной группы и у 30 больных (34 глаза) - контрольной группы

Исследования результатов полученных данных производились с помощью современных стандартных пакетов прикладных программ математико-статистической обработки данных различные виды дисперсионного анализа, кластерный анализ, метод автоматической классификации, преобразование Фишера (для сравнения % долей) (О Ю Реброва, 2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты экспериментально-морфологических методов исследования

Результаты исследований глазных яблок при экспериментальной кортикосте-роидной глаукоме показали выраженные морфологические изменения структуры всех глазных оболочек Значительные изменения были обнаружены в переднем отделе глазного яблока кроликов, особенно в углу передней камеры — перегородки между лакунами были разрушены, выявлялись пигментные преципитаты Отмечались очаговые разрушения пигментного эпителия, покрывающего заднюю часть радужки, а также клеток пигментного эпителия

сетчатки, набухание коллагеновых волокон в строме радужной оболочки, пе-риваскулярный отек, разрушение стромальных меланоцитов В уцелевших меланоцитах выявлялись признаки функционального истощения органоиды были редуцированы, цитоплазма заполнена гранулами зрелого меланина Иногда наблюдался экзоцитоз зрелых меланосом и миелиноподобных структур В зрительном нерве определялись признаки отека

Через 21 и 30 суток после прекращения инъекций дексаметазона без проведения антиглаукоматозной операции улучшения состояния глазных оболочек не наблюдалось

При исследовании в различные сроки препаратов глазных яблок кроликов с моделированной кортикостероидной глаукомой после антиглаукоматозной операции с использованием аллогенного губчатого биоматериала Аллоплант наблюдалось постепенное исчезновение признаков отека глазных оболочек и улучшение состояния зрительного нерва, а губчатый ал-лотрансплантат в интрасклеральном пространстве представлял собой пористую ткань с множеством сообщающихся между собой микрополостей и щелей, выстланных эндотелиальными клетками Здесь же выявлялись относительно крупные микрополости, иногда сливающиеся между собой, а в области заправленных в супрахориоидальное пространство аутосклераль-ных ножек определялась небольшая щель в виде расширенного супрауве-ального пространства глаза Постепенно структура всех глазных оболочек экспериментальных кроликов восстанавливалась до нормы

Таким образом, после антиглаукоматозной операции губчатый биоматериал Аллоплант, имплантированный в интрасклеральное пространство-глаза кролика, через 90-180 суток замещался пористой тканью, ячейки которой были выстланы эндотелиальными клетками, и выполнял дренажные функции в интрасклеральном пространстве В зоне фильтрации отмечалось отсутствие рубцовой облитерации на всем протяжении и расширение супраувеального пространства Восстановление дренажной функции глаза кроликов приводило к восстановлению структуры глазных оболочек

Результаты клинических исследований

Техника антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант (Патент РФ на изобретение № 2290149)

Операцию производили в любом из свободных секторов шазного яблока между прямыми мышцами В 6 мм от лимба и концентрично ему проводили разрез конъюнктивы, длиной 8-10 мм, после чего ее отсепаровывали вместе с субконъ-юнктивальной тканью до лимба На близлежащие прямые мышцы глазного яблока накладывали швы-держалки Глазное яблоко фиксировали После предварительного гемостаза из поверхностных слоев склеры на половину ее толщины формировали единый прямоугольный лоскут длиной 10-12мм, шириной 6 мм, с двумя ножками на вершине лоскута, размером 2x6 мм Склеральный лоскут отгибали на роговицу, в глубоких слоях склеры, в проекции основания

ножек (около 6 мм от лимба), производили сквозной разрез до супрахориои-дального пространства на всю ширину склерального лоскута под контролем шпателя (рис. 1а). У лимба, после предварительного определения проекции шлеммова канала, иссекали глубокие слои фильтрующей зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника размером 2,0x2,Омм. Выполняли базаль-ную иридэктомию через полученное треугольное отверстие (рис. 16). На дно склерального ложа укладывали биоматериал Аллоплант (ТУ 42-2-537-2002) губчатой структуры (рис. 1в) прямоугольной формы размером 5x6 мм, полностью прикрыв зону синусотрабекулэктомии. Склеральный лоскут укладывали поверх губчатого биоматериала, обе склеральные ножки заправляли шпателем в супрахориоидапьное пространство через линейный разрез глубоких слоев склеры. Склеральный лоскут фиксировали у его вершины к выпуклой части склеры одним П-образным швом и узловыми швами по бокам с каждой стороны с одномоментным захватом губчатого биоматериала Аллоплант (рис. 1г). Конъюнктивальную рану восстанавливали непрерывным швом.

Рис. /. Техника антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант при первичной глаукоме.

а - формируется единый прямоугольный лоскут склеры с двумя ножками: б - производится сквозной разрез склеры до супрахориоидалъного пространства на всю ширину склерального лоскута;

в - у лимба иссекаются глубокие слои фильтрующей зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника (этап синусотрабекулэктомии), выполняется базаньная иридэктомия;

г-на дно склерапьного ложа укладывается биоматериал Аллоплант губчатой структуры, полностью прикрывающий зону синусотрабекулэктомии; д - склеральный лоскут укладывается поверх Аллопланта, обе ножки заправляются в супрахориоидальное пространство, фиксируется у его вершины одним П-образным швом и двумя узловыми швами по бокам склеральной раны.

Сравнительная оценка параметров, отражающих состояние внутриглазной гидродинамики в основной и контрольной группах

Основная цель обоих типов операций заключалась, прежде всего, в нормализации и стабилизации внутриглазного давления (ВГД) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика последовательных изменений ВГД в основной и контрольной группах.

Примечание: По оси абсцисс - сроки наблюдения: I - до операции, 2 - после нее, 3 - через 3 месяца, 4 - через б месяцев. 5 - через 12 месяцев, б - через ¡8-24 месяца. По оси ординат ВГД в мм. рт.ст. ГДИ — границы доверительного интервала, СО-стандартная ошибка.

Обе операции приводили к значительному снижению ВГД, которое в последующие сроки наблюдения постепенно повышалось в пределах нормальной вариации (16-^24 мм рт. ст.), но к году после операции ситуация в группах существенно менялась: в основной группе ВГД составляло в среднем 19.6 ± 1.6 мм рт.ст., а в контрольной 21.9 ± 5.1 мм рт.ст. (р<0.008). Как видно, в основной группе ВГД достоверно (р<0.02) повышалось только к полугоду после операции, а далее стабилизировалось на уровне около 20 мм рт.ст. (р>0.18^0.84). В контрольной группе в послеоперационный период ВГД прогрессивно повышалось, а также наблюдался рост внутригрупповой дисперсии к сроку 12 месяцев после операции. Далее значение офтальмотонуса становилось достоверно (р<0.02) выше ранних послеоперационных значений, что характеризовало наличие тенденции к повышению ВГД в отдаленные сроки наблюдения.

Характер изменения истинного внутриглазного давления (Р0) в основной и контрольной группах в принципе был аналогичен динамике ВГД по А.Н. Маклакову (рис. 3).

*........ \\

22 \\ ■■■ ■

20 I \ \ ——Т^ * : I Ч®

18! \irSSt —■*"''' * : ! ■ »СО

|..... У...,..........! ......... ........... Основн. гр.

14! ......... ^Уд^Р...........................................| з: ют

1?;........ ......л I.......'.............;................... ........................ .................I __

\_) -!- ; |__|_I О ±со

12 3 4 5 6 Коктр. гр.

Рис. 3. Динамика последовательных изменений истинного внутриглазного давления (Ру) в основной и контрольной группах.

Примечание: По оси ординат Рд в мм. рт.ст. По оси абсцисс - как на рис. 2.

После операции в основной и контрольной группах значение Р() было соответственно 17.5 ±3.8 мм рт.ст. и 13.3 ± 4.8 мм рт.ст. (р<0.0003). Достоверные (р<0.02 и менее) различия средних уровней Ро сохранялись до года после операции, причем, в основной группе Ро постоянно был выше, чем в контрольной. К 12 мес. значения Ро в группах почти сравнивались (Ро = 19 ± 2.8 мм. рг.ст. в основной и 18 ± 5.6 мм рт.ст в контрольной группе), а к концу срока наблюдения разница практически отсутствовала (р>0.56). Разница внутригрупловой вариации Ро в основной группе постепенно снижалась и к концу срока наблюдений с послеоперационным уровнем становилась существенной и высокодостоверной (Р'=2.9; Р<0.0004). В контрольной группе в послеоперационном периоде внутригрупповая дисперсия Ро постепенно возрастала и к концу срока наблюдений становилась достоверной (Р=2.2; р<0.04).

Аналогичным образом анализировались и сравнивались показатели коэффициента легкости оттока (КЛО) внутриглазной жидкости (рис. 4).

□С ЩИ

Основн. гр.

Щ гаи

О *со

Контр, гр.

Рис. 4. Динамика последовательных изменений КЛО в основной и контрольной группах.

Примечание: По оси ординат КЛО. По оси абсцисс - как на рис. 2.

При том, что значения КЛО до операции в исследуемых группах были практически идентичны (р<0.007), после операции КЛО в основной группе составлял 0.165 ± 0.099, а в контрольной - 0.253 ± 0.060 (р<0.0001). Как видно из рис. 4, в основной группе после операции происходило плавное увеличение КЛО, а к трем месяцам достигало нормальных значений (в среднем 0,21 мм'/мин/мм рт.ст.). В контрольной группе после операции отмечалось резкое увеличение скорости оттока ВГЖ, что свидетельствовало о наличии чрезмерной неконтролируемой фильтрации камерной влаги.

Динамика изменения показателя продукции камерной влаги (Р) у больных основной и контрольной групп представлена на рис.5.

Рас. 5. Динамика последовательных изменений продукции камерной влаги (Г) в основной и контрольной группах.

Примечание: По оси ординат Г (мм'/ мин). По оси абсцисс — как на рис. 2.

=Е гая

О ¿со

Кошр. гр.

ГГ пи

XX. Оенонн. гр.

Как видно из рис. 5, динамика величины продукции камерной влаги (Р) в обеих группах практически была схожа и достоверно не различалась (р>0,64), послеоперационное снижение сменялась более или менее выраженным повышением Р с последующей стабилизацией. Такое колебание продукции камерной влаги, возможно связано с изначальным невысоким показателем Р, границы изменения ее в пределах нормы. Основным механизмом влияния операции являлось улучшение оттока ВГЖ, а изменение количества продуцируемой камерной влаги могло иметь компенсаторный характер из-за увеличения скорости оттока ВВ.

Сравнительный анализ показателей функционального состояния зрительной системы в основной и контрольной группах

Для анализа динамических изменений функционального состояния зрительной системы и их межгруппового сравнения были использованы специальные методы рангового и качественного (номинального) шкалирования и специальные (непараметрические) методы

Для проведения анализа остроты зрения (ОЗ), кроме ранжирования, мы разделили весь массив динамических изменений ОЗ на однородные типологические группы и проследили послеоперационные изменения в каждой из них по отдельности, используя метод иерархического кластерного анализа

Анализ состояния 03 в обеих группах показал, что оба типа операций не приводят к каким-либо изменениям 03, и в целом уровень ее может считаться практически стабильным во все сроки наблюдения Однако разделение на отдельные кластеры или номинальные категории позволило обнаружить, что операция, проводимая в основной группе более эффективна при глубокой потере зрения на уровне светоощущений с тенденцией к проявлению более высоких значений ОЗ у этой категории больных в отдаленные сроки наблюдения В контрольной группе в аналогичной области значения ОЗ, напротив, ухудшалось до практически полной потери зрения

Для сравнительного анализа изменения границ поля зрения (ПЗ) в исследуемых группах, основная группа с помощью кластерного анализа была разделена на четыре типологические группы (кластера) объемом 10, 10, 9 и 15 случаев в 1-й типологической группе ПЗ имели границы от 0 до 75° по 8-ми меридианам (р > 0 75), во 2-й группе - с размахом вариаций от 0° до 325° (р < 0 006), в 3-й группе - от 40° до 460° (р < 0 02), в 4-й типологической группе - от 360° до 500° (р < 0 00001) (рис. 6.) Обработка динамических рядов в каждом из них также проводилась ранговым дисперсионным анализом В 1-ой и 2-ой типологических группах дооперационные значения сохранялись во все последующие сроки, и результаты дисперсионного анализа (р > 0 75) свидетельствовали об отсутствии изменений в распределении А в 3-й и 4-й группах отмечалось прогрессивное смещение нижней границы ПЗ в область высоких значений, особенно в 4-й группе, что оказалось высоко достоверным (р < 0 00001) Таким образом, мы пришли к заключению, что чем выше было исходное дооперационное значение границ ПЗ (начальная и развитая стадии глаукомы), тем выше значение их после операции, те в этом случае отмечались достоверное расширение границ поля зрения и тенденция к стабилизации показателя

I М(П-Мох

I 1 Квартили 2551-75% — Модианы Гр.1. I Мт-Мах Г~> Квартили г5Х-?5% Медиане Гр. г, I М1П'М(*х

тт Кипр.или гчхп%

Медианы Гр, 3. ' Мт-Мах Г~~1 Квартили 2554-75% Медианы Гр. 4.

Рис. б. Динамика последовательных изменений границ поля зрения в 4-х типологических группах (мастерах) основной группы.

Примечание: По оси ординат граница ПЗ в градусах. Все прочие обозначения как на рис. 2.

В контрольной группе в массиве последовательных данных наблюдалось колебание границ вариации относительно исходного состояния. В 3-й группе к 3-му месяцу наблюдения отмечалось незначительное сужение границ ПЗ, далее нижняя граница вариации смещалась вверх и к концу сроков наблюдения практически восстанавливалась до исходных величин. То есть колебания грани ПЗ не были существенными и оставались на уровне дооперационных значений.

При анализе динамики порога электрической чувствительности (ПЭЧ) в основной группе применение кластерного анализа позволило выявить четыре типа последовательных динамических изменений ПЭЧ, объемом 4, 10, 17 и 13 случаев соответственно (рис. 7).

JZ гда

sa ±со

X. Ср.ПОЧгр. 1. □С гди ШЗ ±со V. Ср. ПЭЧгр.2. Ш гди на íco

Ср.шчгр.а.

Ш ГДИ

О *со

"Ж. Ср. ПЭЧ гр. 4.

Рис. 7. Динамика последовательных изменений порога электрочувствительности (ПЭЧ) в 4-х типологических группах (кластерах) основной группы.

Примечание: По оси ординат - ПЭЧ в мкА. Все прочие обозначения как на рис. 2.

Вариации ПЭЧ во 2 и 4-й группах были статистически недостоверны как по данным параметрического, так и непараметрического анализа, и за весь период наблюдений с&хранялись на одном уровне. Однако отмечалось резкое, почти в 2 раза, снижение ПЭЧ к 3 месяцам в 1-й группе, далее ПЭЧ этой группы устойчиво составляла около 60% от исходного значения и стабилизировалась на уровне 550 мкА Влияние «фактора времени» (р<0 0003) и снижение ПЭЧ (р<0 0001) оказались статистически достоверными В контрольной группе во всех случаях изменения средних значений границ ПЗ и варьирования данных как параметрического, так и непараметрического анализа носили статистически недостоверный характер

Таким образом, в основной группе возбудимость и проводимость нервных элементов глаза либо не претерпевала существенных изменений после операции, либо отмечались случаи устойчивого выхода из состояния глубокой патологии, а в контрольной группе в отдаленный послеоперационный период мы наблюдали незначимые изменения электрочувствительности в области предоперационных значений

Динамика послеоперационных изменений показателя электролабильности (ЭЛ) в основной группе, а именно в 4 типологических группах объемом 7, 15. 8 и 14 случаев, отмечена статистически достоверным (F=30 25, р<0 001) снижением вариабельности к концу сроков наблюдения в первой группе Во второй группе к 3 месяцам после операции отмечалось повышение (р<0 02) средней ЭЛ с 28 Гц до 33 Гц со стабилизацией до конца сроков наблюдения В 4-й группе повышение медианы до 3 Гц оказалось статистически достоверным (р < 0 04), т е имели место случаи частичного восстановления функциональной подвижности сетчатки и зрительного нерва Возникшие в ранний послеоперационный период тенденции к улучшению состояния подвижности нервных процессов в основной группе сохранялись до конца сроков наблюдения

Анализ ЭЛ в контрольной группе привел к выделению 3 типологических групп (13, 3 и 7 случаев) В первой группе наблюдалось достоверное (р<0 05) падение ЭЛ до 28 Гц к 6 месяцам после операции и последующий прирост ЭЛ до уровня 32 Гц, достоверно более низкого (р<0 03), чем в раннем послеоперационном периоде В основном, тенденция к улучшению подвижности нервных процессов в контрольной группе носила временный характер (в пределах 3 месяцев), а в поздние сроки практически не наблюдалась (р >0 54)

Исследование толщины слоя нервных волокон сетчатки методом поляриметрического лазерного сканирования GDxVCC до антиглаукома-тозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант и в разные сроки после нее было проведено 16 пациентам основной группы Из них 6 пациентов с начальной стадией заболевания, 7 - с развитой и 3 - с далекозашедшей У всех 6 пациентов с I стадией получены цоложительные результаты в сроки наблюдения до 2 лет, заключающиеся в уменьшении ин-

декса NFI (Nerve fibei indicator), который в среднем у этих больных уменьшился с 52±3,7 до 41±2,8 (р<0,01) У больных со II и III стадиями заболевания достигнута в основном стабилизация, в некоторых случаях улучшение показателя NFI Все полученные в ходе исследования данные согласуются с клинической картиной течения заболевания этих пациентов

Для суждения о состоянии зоны фильтрации глазного яблока после антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант в поздних сроках наблюдения (12-24 мес ) 21 пациенту проводилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ)

УБМ - картина фильтрационной зоны глаза после операции выглядела следующим образом в области операционного вмешательства на протяжении 5-6 мм от лимба в слоях склеры визуализировалось структурированное образование, состоящее из множества пор и щелей, местами отмечалось слияние их в своеобразные узкие каналы, проходяшие на всем протяжении аллотрансплантата, просматриваемые также по верхней и нижней части дренажа Это указывало на формирование активной дренажной зоны в ин-трасклеральном пространстве и активный отток камерной влаги из переднего отдела по аллодренажу Также отмечалась взаимосвязь положения каналов в структуре дренажа и несколько расширенного супраувеального пространства, что свидетельствовало о поступлении водянистой влаги по ходу губчатого биоматериала Аллоплант в аутодренированное супрауве-альное пространство и усилении увеосклерального оттока ВГЖ

Таким образом, проведенные исследования показали, что антиглауко-матозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант препятствует рубцовой облитерации созданных операцией путей оттока ВВ, способствует усилению увеосклерального пути оттока ВВ и позволяет нормализовать и стабилизировать ВГД на значениях, близких к физиологическим с сохранением зрительных функций Предложенная операция является эффективным методом хирургического лечения первичной глаукомы с некомпенсированным ВГД в развитой, далекозашедшей и терминальной стадиях и в случаях рецидива офтальмогипертензии после предшествующих гипотензивных вмешательств

ВЫВОДЫ ¿4

1 Разработан и внедрен эффективный метод хирургического лечения первичной глаукомы — антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант

2 В эксперименте на модели кортикостероидной глаукомы после анти-глаукоматозной операции губчатый аллотрансплантат, имплантированный в интрасклеральное пространство, к 180 суткам замещался пористой соединительной тканью с множеством сообщающихся между собой микрополостей и щелей, выстланных эндотелиальными клетками, без признаков рубцевания, а введение в супраувеальное пространство аутосклеральных ножек поверхностного эписклерального лоскута приводило к расширению этого пространства

3 Исследование фильтрационной зоны методом ультразвуковой биомикроскопии у больных с первичной глаукомой после антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант показало, что аллотрансплантат в интрасклеральном пространстве способствовал формированию активной дренажной зоны без признаков рубцевания и расширению аутодренированного супраувеапьногоо пространства, последнее свидетельствует об усилении увеосклерального оттока ВГЖ

4 Антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант в сравнении с операцией двухкамерного дренирования позволяла в отдаленные сроки наблюдения до 2-х лет нормализовать внутриглазное давление в 95% случаев (в контрольной группе - 80%), сохранить и расширить поля зрения в 68% (в контрольной группе - 40%) и стабилизировать остроту зрения у большинства оперированных больных

5 После антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант отмечался низкий процент ранних послеоперационных осложнений (гипотония - 14.5%, цилиохориоидальная отслойка - 16,7%) по сравнению с операцией двухкамерного дренирования (34,6% и 27,5% соответственно)

6 Показанием к проведению антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант являются развитая, далекоза-шедшая, терминальная стадии первичной глаукомы с некомпенсированным внутриглазным давлением, повторное повышение ВГД после предшествующих антиглаукоматозных операций

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Антиглаукоматозную операцию с использованием губчатого биоматериала Аллоплант рекомендуется применять в лечении первичной глаукомы с некомпенсированным ВГД в развитой, далекозашедшей и терминальной стадиях заболевания с целью предотвращения рубцевания фильтрационной зоны, нормализации ВГД и профилактики глаукоматозной оптической нейропатии

2 Рекомендуется в ходе антиглаукоматозной операции применение губчатого биоматериала Аллоплант в зоне фильтрации для создания плавного и дозированного оттока ВГЖ с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений (гипотония и ЦХО)

3 При хирургическом лечении первичной глаукомы с некомпенсированным внутриглазным давлением для улучшения увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости рекомендуется имплантировать аутоскле-ральные ножки поверхностного эписклерального лоскута в супраувеаль-ное пространство

4 Антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант рекомендуется как эффективный метод коррекции повышенного ВГД после предшествующих антиглаукоматозных вмешательств с рецидивом офтальмогипертензии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Галимова, Э В Профилактика осложнений губчатым биоматера-лом Аллоплант в хирургии первичной глаукомы [Текст] / Э В Галимова // Актуальные вопросы офтальмологии материалы I науч -практич конф Офтальмологов Южного Федерального Округа, посвящ 130-летию со дня рождения основателя Ростовской Школы Офтальмологии проф К X Орлова - Ростов н/Д, 2005 -С 103-104

2 Двухкамерное губчатое дренирование в хирургическом лечении первичной глаукомы [Текст]. метод рекомендации / сост Э Р Мулдашев, В У. Галимова, Г Г Корнилаева, Э В Галимова - Уфа, 2006 - 12 с

3 Корнилаева Г Г Двухкамерное губчатое дренирование в хирургическом лечении первичной глаукомы [Текст] / Г Г Корнилаева, Э В Галимова // VIII съезд офтальмологов России -М , 2005 - С 184

4 Морфология путей оттока внутриглазной жидкости в дренажной зоне, сформированной в губчатом аллогенном биоматериале Аллоплант [Текст] / Г Г Корнилаева, С А Муслимов, МП Корнилаева, ЕЮ Полякова, Э В Галимова // Вестник Оренбургского государственного университета - Оренбург, 2005 - Спец Выпуск Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза материалы конф - С 74-75

5 Морфофункциональные изменения в оболочках глазного яблока при кортикостероидной глаукоме [Текст] / Г Г Корнилаева, Э В Галимова, Е А Волгарева, М П Корнилаева, Е Ю Полякова // Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения материалы IV Российской научной конференции -Уфа, 2006 - С 21-22

6 Операция двухкамерного губчатого дренирования в лечении первичной глаукомы [Текст] /ЭР Мулдашев, В У Галимова, Г Г Корнилаева, Э В Галимова, М И Дьячкова // Брошевские чтения материалы Всероссийской конференции, посвящ 105-летию со дня рождения проф ТИ Ерошевско-го - Самара, 2007 -С 132-135

7 Профилактика рубцевания послеоперационной зоны губчатым биоматериалом Аллоплант при хирургическом лечении первичной глаукомы [Текст] /ЭР Мулдашев, Г Г Корнилаева, Э В Галимова, Е Ю Полякова, М П Корнилаева // Новые технологии микрохирургии глаза материалы XV Российской научно-практической конференции, посвящ 15-летию Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» - Оренбург. 2004 -С 41-42

8 Изобретение Способ хирургического лечения глаукомы [Текст] пат 2290149 Рос Федерация / Э Р Мулдашев, ГГ Корнилаева, Э В Галимова, заявитель и патентообладатель ГУ Всероссийский Центр глазной и пластической хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации - № 2005100228/14, заявл 11 01 05, опубл 27 12 06, Бюл № 36

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ

ВВ - водянистая влага

ВГД — внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

КЛО - коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости 03 - острота зрения ПЗ - поля зрения

ПЭЧ - порог электрической чувствительности

УБМ — ультразвуковая биомикроскопия

ЦХО - цилиохориоидальная отслойка

ЭЛ - электролабильность

NFI - Nerve fiber indicator

Ро - истинное вну григлазное давление

На правах рукописи

Галимова Эльвира Вазиховна

АНТИГЛАУКОМАТОЗНАЯ ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГУБЧАТОГО БИОМАТЕРИАЛА АЛЛОПЛАНТ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2007

Отпечатано с готовых диапозитивов ООО» Принт+» Тираж 100 экз Заказ №67 540054, г Уфа, Пр Октября, 71