Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Использование больших доз дексаметазона в комплексном лечении спондилогенных пояснично-крестцовых радикуломиелопатий

На правах рукописи

Перфильев Семён Валерьевич

Использование больших доз дексаметазона в комплексном лечении спондилогенных пояснично-крестцовых радикуломиелопатий

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии с нейрохирургией Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, Александр Анисимович Скоромец

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Елена Георгиевна Клочева

доктор медицинских наук,' профессор, Андрей Юрьевич Макаров

Ведущее учреждение: Военно-медицинская Академия им. С.М.Кирова

_2004 года /^ч

Защита состоится

'часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.06 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете им.акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого,6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. ИЛ.Павлова. (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого ,6/8).

Автореферат разослан

2004 года.

Учёный секретарь Диссертационного совета Д.208.090.06 Д.М.Н., профессор / У.) Михаил Дмитриевич Дндур

Общая характеристика работы

Актуальность темы Изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики заболеваний периферической нервной системы является одной из важных проблем неврологии в наступившем XXI веке. Спондилогенные (дискогенные) радикулопатии являются распространенной хронической патологией, на долю которой приходится 60-80% всех случаев заболевания периферической нервной системы и от 5 до 15 % в общей структуре заболеваемости (Антонов И.П, 1979-1996; Клименко А.В., 1987; Макаров А.Ю., 1987; Jachell I. M., Robinson J.S., 1995-1999; Bcrenstein, David G., 2004. ). Эта патология является самой частой причиной временной и стойкой утраты трудоспособности в период активной трудовой деятельности человека, 1015% случаев общей нетрудоспособности приходится на пациентов с дегенеративными компрессионными синдромами (Гиткина Л.С. с соавт., 1982; Попелянский Я.Ю., 1983-2004; Веселовский В.П., 1991; Every S.E., Rohlman H.H., 1998. ), что ведёт к существенному экономическому ущербу. Это позволяет рассматривать спондилогенные заболевания как одну из актуальных проблем медицины. (Антонов И.П. с соавт., 1987). Значителен процент выхода на первичную инвалидность -15,5% (Гиткина Л.С, 1982). В конце XX века рандомизированные исследования английских ученых выявили, что заболевания проявляющиеся болями в спине (Low Back Pain) составили свыше 50 млн. дней нетрудоспособности или до 20% всех случаев заболеваний (Macfarlane G.J. et al. Spine.-1997-Vol.22). Несмотря на длительный период изучения причин спочдилогенных болей и несомненный прогресс в лечении больных с этими неврологическими синдромами, применяемые лечебные комплексы далеко не всегда оказываются достаточно эффективными. Как показывают скрининговые исследования, разнообразная гамма клинических проявлений дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, нередко затрудняет дифференциальную диагностику и выбор патогенетически обоснованной лечебной тактики (Жулев Н.М. и соавт., 1992; Скоромец А.А., 2001; Иваничев ГА., 2002) Все сказанное оправдывает проведение дальнейших исследований нацеленных на изучение этиологии, патогенеза, диагностики и методов лечения больных с неврологическими проявлениями спондилогенной патологии.

Определенные успехи по самостоятельному использованию кортикостероидов в лечебном комплексе при неврологических проявлениях спондилогенных радикулопатии направляют исследователей на поиск достаточно простых, безопасных и в то же время эффективных методов фармакологического воздействия. Это обуславливает актуальность проблемы по разработке новых лечебных комплексов, в частности, использование кортикостероидов (дексаметазон) при лечении больных со спондилогенными

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ i БИБЛИОТЕКА ^ j

неврологическими синдромами. В поисках более эффективных методов лечения неврологических проявлений дегенеративно-дистофических заболеваний позвоночника поясничного отдела позвоночника предложена методика внутримышечного введения дексаметазона в течение семи дней.

Цель работы

Повысить эффективность лечебной помощи больным со спондилогенными неврологическими синдромами путем разработки нового лечебного комплекса с использованием короткого курса кортикостероидов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины спондилогенных неврологических расстройств, сопоставить это с данными инструментальных методов оценки поражений позвоночника, определить алгоритм их диагностики.

2. Исследовать динамику электронейромиографических показателей и их диагностическую значимость при лечении больных с различными спондилогенными неврологическими синдромами.

3. Разработать новую патогенетически обоснованную схему лечения дексаметазоном больных со спондилогенными неврологическими синдромами.

4. Определить показания и противопоказания для проведения медикаментозного лечения большими дозами дексаметазона больных со спондилогенными поражениями нервной системы в зависимости от степени повреждения позвоночника и периферического нервного волокна.

5. Оценить динамику клинических симптомов и эффективность лечения дексаметазоном различных вариантов неврологических проявлений спондилогенных радикуломиелопатий, определить его экономическую эффективность.

Научная новизна

Сопоставлены результаты новых методов объективной оценки поражения структур позвоночника и периферической нервной системы с данными клинического обследования у больных с различными спондилогенными неврологическими синдромами, а также их динамика под влиянием глюкокортикоидной терапии.

Получены новые данные, подтверждающие несоответствие выраженности морфологических изменений межпозвонковык дисков и тяжести клиники поражения соответствующих спинномозговых корешков. Приведена новая аргументация двухстороннего поражения спинномозговых корешков при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника (люмбо-сакральный отдел).

Предложен и обоснован новый лечебный комплекс, включающий наряду с рутинным медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, курс дексаметазона по определенной схеме.

Доказана медицинская целесообразность разработанной схемы, повышающей эффективность лечения при одновременном сокращении его

продолжительности.

Практическая значимость работы

Разработанный комплекс диагностических мероприятий позволяет назначить на ранних этапах адекватное лечение больных со спондилогенными неврологическими расстройствами. Высокая эффективность дексаметазоновой схемы лечения дает возможность рекомендовать её для комплексного лечения пациентов со спондилогенными (дискогенными) неврологическими синдромами. Этот метод лечения позволяет целенаправленно улучшать функции спинного мозга и его корешков, что ведёт к более быстрому выздоровлению и восстановлению трудоспособности пациентов.

Положения, выносимые на зашиту

1. Комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов со спондилогенными поражениями нервной системы позволяет определить показания к глюкокортикоидной терапии - это выраженность болевого синдрома, затяжной характер болевого синдрома, часто повторяющиеся экзацербации болезни, неэффективность стандартных схем лечения.

2. Нейрофизиологические методы исследования позволяют уточнить степень поражения нервно-мышечной системы у пациентов со спондилогенными поражениями поясничного отдела позвоночника, а также прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

3. Схема внутримышечного введения дексаметазона на протяжении семи дней является высокоэффективным методом лечения больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

Внедрение результатов в практику

Использование дексаметазона в комплексе со стандартными методами лечения спондилогенных болевых синдромов внедрены в практическую работу отделения заболеваний периферической нервной систему городской многопрофильной больницы № 2, клиники неврологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, отделения неврологии Ленинградской Областной клинической больницы.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной конференции посвященной 10-летию ГМПБ № 2 (июнь 2003), на заседании проблемной комиссии и кафедре неврологии Санкт-Петербургского медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова (октябрь2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 работы.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав с характеристикой собственного материала и методов исследования, общего заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа

иллюстрирована 27 рисунками и 58 таблицами. Библиографический указатель содержит 310 источников, из них 197 отечественных и 113 зарубежных авторов.

Содержание работы

Общая характеристика собственных наблюдений В отделении заболеваний периферической нервной системы 2-ой городской многопрофильной больницы с 1996 по 2003 годы обследовано, пролечено и проанализировано 293 пациента с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (дорзальные протрузии, проляпсы и секвестры межпозвонковых дисков).

В основную группу включены 148 больных, лечение которых проводилось с применением обычной фармакотерапии в сочетании с большими дозами дексаметазона; из этой группы выделена подгруппа пациентов получавших только дексаметазон (59 человек).

В контрольную группу вошли 145 больных, получавших традиционные методы лечения.

Состав обеих групп по возрастному показателю и полу был идентичен (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Группы больных Основная

Жен.

Муж.

Возраст больных (лет) Всего

До20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

1 3 11 27 19 9 1 71

1 4 9 31 23 5 2 75

2 9 11 17 12 2 53

2 5 7 37 22 14 7 94

4 14 36 106 81 40 12 293

1,36 4,77 12,28 36,17 27,64 13,65 4,09 100

Контрольная

Муж.

Жен.

Итого

%

Возраст от 19 до 79 лет (средний возраст 46,6± 3,6). Большинство (76,10%) обследованных были наиболее работоспособного возраста 31-60 лет, хотя следует отметить появление данной патологии и у молодых, даже в возрасте до 20 лет. Максимально подверженные данной патологии люди 5 и 6 десятилетия жизни (4 и 5 стадия дегенеративных изменений).

По длительности заболевания, считая от момента появления первых признаков болезни, наши пациенты распределились следующим образом: до 3 лет 46,93% из числа обследованных с количеством обострений за это время от 2 до 4. Длительность заболевания от 3 до 5 лет наблюдалось у 11,09% лиц с количеством обострений у них от 2 до 7 раз. Анамнез от 5 до 10 лет выявлен у 16,51% Доля лиц с длительностью заболевания более 10 лет и количеством обострений от 3 до 12 составила 25,04%. (табл. 2)

Таблица 2

Распределение больных по длительности заболевания

Длительность заболевания Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

До 6 месяцев 41 27,70 27 18,62

До 1 года 22 14,86 21 14.48

До 3-х лет 20 13,51 18 12,41

До 5 лет 15 10,13 12 8,27

До 10 лет 23 15,54 25 17.24

Свыше 10 лет 27 18.25 42 28.98

Всего 148 100 145 100

По локализации процесса наиболее часто поражались позвоночно-двигательные сегменты (ПДС) в виде протрузий и проляпсов дисков: Ь5-81 -108 чел. (43.2%), Ь4-Ь5 - 75 чел. (30%), Ь3-Ь4 - 6 чел. (2.4%), многоуровневое поражение Ь4-81 наблюдалось у 61 человека (24.4%), секвестрированные грыжи межпозвонковых дисков были у 36 пациентов (14.4%).

Методики исследования Все пациенты были подвергнуты тщательному физикальному и неврологическому осмотру, который проводился до и после лечения.

При постановке диагноза использовали общепринятую классификацию спондилогенных заболеваний нервной системы (Антонов И.П., 1985, Скоромец А.А., 1999), в соответствии с которой было выделено 3 группы больных (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных со спондилогенными пояснично-крестцовыми синдромами по изучаемым группам

Наименование Синдрома Основная Контрольная Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Ирритативно-рефлекторный синдром 59 53,6 51 46,4 110 37,6

Корешковый синдром 46 49,5 47 50,5 93 31,7

Сосудисто-корешковый синдром 43 47,8 47 52,2 90 30,7

Итого 148 100 145 100 293 100

При исследовании больных обращали внимание на обстоятельства возникновения боли и её выраженность. Интенсивность боли оценивали по 10 sm Visual Analog Scale (Huskisson E.C., 1983) в модификации.

Для углубления анализа болевого синдрома пациентам проводили тестирование по шкале оценки боли ( R. Melzack, 2003 and F. Denis, 1998) PIPS.

Для выявления депрессивных расстройств, которые часто сопутствуют стойким спондилогенным болям, использовали модифицированный индекс Цунга. Оценку болевого синдрома и сопутствующих депрессивных расстройств проводили до и после курса лечения.

При исследовании больных оценивали подвижность позвоночника в поясничном отделе по тесту Шоубера, где расстояние между реперными точками измеряли в см или курвиметрия по Ф.Ф. Огиенко в модификации.

Диагноз устанавливали при анализе результатов тщательного исследования неврологического статуса и функции позвоночника. Всем больным производили исследование крови (клинический анализ крови, биохимическое и гормональное исследование сыворотки крови), мочи для исключения воспалительной природы поражения позвоночника и заболеваний других органов.

Для определения уровня и характера дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночном столбе проводили рентгенографию и магнитно-резонансную томографию. У значительной части пациентов исследовали электрофизиологические показатели (электронейромиография, реовазография).

Состояние кровообращения в тканях нижних конечностей до и после лечения изучалось с помощью реовазографии. Для записи реовазограмм использовали аппарат 4РГ-1А (4-х канальный) с электродами из нержавеющей стали. Исследование конечности проводили с помощью ленточных электродов, расположенных продольно на голени в области подколенной ямки и на нижней 1/3, на стопе - над лодыжкой и у основания 1 пальца.

Для изучения функционального состояния а-мотонейронов и эфферентов рефлекторного кольца, замыкающегося на уровне нижних поясничных и верхних крестцовых сегментах, было проведено электрофизиологическое исследование на нейрофизиологическом приборе "VIKING-4" фирмы Nicolet (США) по стандартным методикам (Fra L. et al., 1968; Liveson J.A., Ma D.M., 1992 и др.) в специально оборудованном кабинете. В наших условиях был использован новый прибор, оснащенный компьютерной программой, что позволило более точно и тонко провести оценку изменений функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга.

Стимуляционные пробы включали в себя исследования М-ответа, скорость проведения по моторным волокнам и F-волны. Стимуляция проводилась на супрамаксимальном уровне. В каждом исследовании определялись характеристики М-ответа и центрального (F-волны) ответа исследуемых мышц, которые вычислялись автоматически при помощи прилагающейся к данному прибору компьютерной программы.

Для определения степени поражения позвоночных двигательных сегментов всем больным проводилась рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в стандартных проекциях. По этим „классическим"

рентгенограммам довольно точно судили о перестройке костных структур, но межпозвонковые диски можно было оценить лишь предположительно, по косвенным признакам их дегенерации — уменьшении расстояния между телами смежных позвонков, нарушении в двигательном сегменте (нестабильность, выпрямление физиологического лордоза, сколиоз), проявлении спондилоартроза и ретролистеза.

Для детального анализа состояния межпозвонкового диска, различной степени его изменений и особенно грыжевых выпячиваний, являющихся морфологической основой клинических проявлений Д-ДЗП применялась магнитно-резонансная томография. МРТ позволяла получить изображение исследуемого объекта в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной проекциях путем модификации угла приложения магнитного поля без изменения положения тела. Напряженность магнитного поля МР-томографа "Magneton-Impac" (Siemens) составляла 1,0 Т. Всем больным выполнялась томография в сагитальной плоскости. Толщина срезов равнялась 1 мм, число срезов — не менее 4. Затем выполнялись поперечные срезы, которые позволяли визуализировать содержимое дурального мешка и окружающие его структуры.

Все пациенты с Д-ДЗП поясничного отдела позвоночника и дорсальными протрузиями межпозвонковых дисков получали традиционное медикаментозное лечение и комплекс физиотерапевтических процедур. Пациентам основной группы дополнительно был назначен семидневный курс дексаметазона.

Исходя из современных представлений об этиопатогенезе дегенеративно -дистрофических заболеваний позвоночника и их неврологических проявлений традиционные лечебные комплексы заключались в следующих направлениях: уменьшения воспаления отека в тканях и корешках; купирование болевого синдрома; снижение внутридискового давления; улучшение микроциркуляции в зоне позвоночно-двигательного сегмента; снижение ирритативного воздействия на синувертебральный нерв; уменьшение гипоксии в зоне пораженных позвоночных сегментов; замедление процессов аутоиммунизации и аутоагрессии; уменьшение дегенеративных процессов в диске и др.

Для снятия воспаления и обезболивания назначались нестероидные противовоспалительные препараты. Для получения мышечного расслабления и центрального обезболивающего эффекта назначались миорелаксанты . В качестве препаратов способствующих ремиелинизации нервных волокон пациенты получали внутримышечные инъекции витаминов группы В и альфа-липоевую кислоту.

Комплекс физиотерапевтических процедур подбирали индивидуально. Пациентам, у которых был нарушен преимущественно приток артериальной крови к структурам поясничного отдела позвоночного канала, назначали электрофорез с никотиновой кислотой. Пациентам, у которых был нарушен преимущественно венозный отток от структур поясничного отдела позвоночного канала, назначали магнитолазерную терапию. Для снятия локального мышечного спазма использовали синусомодулированные токи

по стимулирующей методике, массаж паретичных мышц.

Пациентам основной группы в дополнение к традиционному медикаментозному и физиотерапевтическому лечению получили курс дексаметазона в суммарной дозе 156 мг внутримышечно в течение семи дней (1 день - 64 мг, 2 день - 32 мг, 3 день - 24 мг, 4 день - 12 мг, 5,6 и 7 дни по 8 мг). В клинике внутренних болезней и неврологии используют в первую очередь сильнейшие противовоспалительные и иммуносупрессивные свойства глюкокортикоидных гормонов. Для достижения большинства лечебных эффектов глюкокортикоидных гормонов их назначают в дозах, значительно превышающих физиологическую потребность организма. Такой вид терапии глюкокортикоидами называют фармакодинамическим.

Фармакодинамическая терапия и вызываемые ею эффекты значительно отличаются от физиологического действия гормона, она может коренным образом изменить (и даже подавить) развитие патологического процесса. Глюкокортикоиды подавляют все этапы воспалительной реакции. Однако, известно, что при внутривенном введении препаратов преимущественно подавляется экссудативная фаза, а при пероральном и внутримышечном -пролиферативная.

Лечение планировалось так, чтобы с наименьшим риском достичь желаемого эффекта, необходимая глюкокортикоидная терапия не должна быть ни слишком короткой, ни слишком длинной. Основной принцип -достижение максимального эффекта при минимальных дозах, однако с учётом того, что лечение недостаточными дозами вело к увеличению его сроков и вероятности побочных эффектов. Критериями для установления доз и длительности лечения являлись характер и динамика патологического процесса.

В крови кортикостероиды циркулируют в свободном и связанном с протеином плазмы состоянии. Причем, если природные глюкокортикоиды связываются с белком на 90%, то полусинтетические глюкокортикоиды - на 40-60%. Этим обусловлена более высокая концентрация в тканях полусинтетических глюкокортикоидов и их более высокая активность.

Глюкокортикоиды угнетают все фазы воспаления, независимо от вызвавшей его причины.

Основным и по существу правильным методом назначений глюкокортикоидов являлось применение в начале курса лечения достаточно больших доз гормонов (адекватно активности данной болезни) с их последующим постепенным снижением. Метилпреднизолон считается препаратом выбора при проведении пульс-терапии, но учитывая высокую стоимость препарата и принимая во внимание умеренные противовоспалительный и противоотёчный эффекты метилпреднизолона, а также наличие у него минералокортикоидных свойств, обусловливающих ряд серьезных сердечно-сосудистых осложнений, альтернативной заменой ему выбран препарат дексаметазон. В многочисленных контролируемых исследованиях доказана эффективность короткого курса дексаметазона.

Дексаметазон обеспечивал быстрый противовоспалительный и противоотечный эффекты, столь необходимые при лечении спондилогенных болевых синдромов, особенно обусловленных грыжей межпозвонкового диска. Большие дозы дексаметазона способствовали проникновению препарата в фиброзные ткани диска, а короткий курс применения (7 дней) его делает риск развития надпочечниковой недостаточности и синдрома отмены минимальным.

Описанные в литературе методы назначения дексаметазона пациентам с выраженной люмбо- и люмбоишиальгией спондилогенной (дискогенной) природы по схеме: 1 день-64 мг.; 2 день-32мг; 3 день-24мг; 4 день-12мг; 5-7 дни по 8мг; нами признан оптимальным и опробирован на 148 пациентах. За неделю пациент получает 156 мг дексаметазона. Критерием установки доз дексаметазона и длительности курса являлся характер и динамика неврологических проявлений спондилогенной патологии. Этот вид глюкокортикоидной терапии относится к острой (интенсивной) терапии, ограничивающейся несколькими днями.

Статистическая обработка проводилась на кафедре биомеханики СПбГАФК им. П.Ф-Лесгафта.

1. В рамках статистической обработки была получена описательная статистика (среднее арифметическое, дисперсия и ошибка средней) для всех экспериментальных данных.

2. Для каждой пары выборок (основная и контрольная группы) были оценены достоверности различия средних по t -критерию Стьюдента. В зависимости от характера исходных данных использовались различные модификации метода: с одинаковыми дисперсиями и с различными дисперсиями. Обработки подвергались данные до начала исследования с целью проверки правильности комплектования групп. Затем обрабатывались данные после исследования, оценивалась эффективность предложенной терапии.

Результаты работы и их обсуждение

Эффективность лечения 293 пациентов оценивали по динамике клинической. картины и данным дополнительных методик обследования. Среди наших пациентов у 110 был ирритативно-рефлекторный синдром, у 93-корешковый синдром, у 90 - сосудисто-корешковый синдром.

Аналитическое сравнение болевого синдрома у пациентов с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника поясничного отдела показало совпадение величин оценки по Visual Analog Scale и шкале боли Р1-Р5 в основной и контрольной группах до и после лечения. Выраженность болей и сопутствующих им депрессивных расстройств были наибольшими у пациентов с корешковым и ирритативно-рефлекторным синдромами на фоне протрузий межпозвонковых дисков и их секвестрации.

При клиническом обследовании больных со спондилогенными пояснично-крестцовыми рефлекторными синдромами установлено, что у всех были боли в поясничной области с иррадиацией у половины обследованных в ногу.

Напряжение паравертебральных мышц наблюдали у 95,5% лиц, у большинства больных были патологические симптомы натяжения Ласега-100%, Нери - у 71,8%,Дежерина -у 92,7%.

При рентгенологическом исследовании позвоночника отмечено в 69% случаев сужение межпозвонковых пространств, склерозирование и неровность замыкательных пластинок, образование остеофитов, в 6% отмечены только начальные проявления дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, а у остальных патологии не выявлено, хотя у них клиническая картина люмбоишиалгии была отчётливой. Зависимости между выраженностью дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (остеохондрозом) и яркостью болевого синдрома не отмечено.

МРТ-исследование поясничного отдела позвоночника выявило у всех обследованных поражение межпозвонкового диска. Протрузию диска L5-S1 наблюдали у 2/3 больных, реже была протрузия L4-L5 и одиночные прогрузим L3-L4. При этом в 42,7% случаев выявлено сдавление дурального мешка и у этих больных отмечен более интенсивный болевой синдром.

У всех лиц, у которых при рентгенологическом исследовании патологии не было выявлено, при МРТ обнаружена протрузия межпозвонкового лиска.

При реовазографии выявлено изменение тонуса сосудов нижних конечностей у 60% больных, при этом различий в показателях РВГ между стороной поражения и, так, называемой "здоровой" стороной не получено, т.к. в период обострения болевая ирритация оказывает общее (надсегментарнос) воздействие, а не ограничивается только местной реакцией.

Были проанализированы данные ЭНМГ, полученные с "больной" и "здоровой" нижней конечности, для чего были отобраны лица с односторонней неврологическими симптомами. Показатели полученные с "больной" конечности были несколько хуже, чем показатели со" здоровой", по это было в пределах одной среднестатистической ошибки, поэтому можно было говорить лишь о тенденции в различии. При ЭНМГ исследовании выявлено снижение скорости распространения возбуждения (СРВ, амплитуды М-ответа и процента вызванных F- волн по п. Peroneus до 44%, при норме более 75%.

Характер изменений показателей ЭНМГ, полученных со "здоровой" и "больной" нижних конечностей позволили утверждать, что у больных имелся демиелинизирующий процесс в нервных волокнах (увеличение терминальной латентности, снижение СРВ) и страдание спинальных мотонейронов (уменьшение процента вызванных F- волн). При этом изменения обнаружены на обеих сторонах, хотя сам больной и неврологические симптомы указывали на одностороннее поражение. Это дало возможность предположить наличие двухстороннего патологического процесса у больных с ирритативно-рефлекторным синдромом, протекавшего относительно легко.

При клиническом обследовании больных со спондилогенными пояснично-корешковыми синдромами установлено, что для всех больных был характерен болевой синдром, напряжение паравертебральных мышц, ограничение подвижности в позвоночнике. Симптомы Ласега определяли в 100% случаев, Нери - в 78,5%, Дежерина - в 89,2%. Снижение вибрационной

чувствительности было у 75,2% обследованных. У всех больных выявлено снижение глубоких рефлексов и расстройство болевой чувствительности в зоне поражения корешков.

При рентгенологическом исследовании выявлены выраженные дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника в 97,8% случаев, в том числе у 13,4% обнаружена аномалия развития позвоночника, у 5,4% -спондилолистез. Интенсивность болевого синдрома, как наиболее яркого симптома слабо коррелировала со степенью выраженности дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. При МРТ исследовании отмечена протрузия дисков у всех больных , у 1/3 (31%) больных это было 2-х дисков, у 2 больных даже 3-х дисков. Больше чем у половины (61,7%) всех случаев, независимо от числа пораженных дисков отмечено сдавление дурального мешка. При этом интенсивный болевой синдром был характерен для лиц со смещением дурального мешка. Проявления корешкового синдрома в большинстве случаев зависели от патологии определённого диска. При дистрофии диска L4-L5 наблюдали поражение корешка L5, а для диска L5-S1 соответственно корешка S1, что объясняется анатомо-топографическим взаимоотношением корешка и межпозвонкового диска. Однако часто наблюдали исключения из этого правила, когда при протрузии диска L4-L5 была клиника поражения корешка S1, а при патологии диска L5-S1- поражение корешка L5, что может быть объяснено сдавлением или натяжением соседних корешков, гипертрофией желтой связки, наличием реактивного воспаления в зоне поражения.

При реовазографических исследованиях стоп и голеней у больных с корешковым синдромом выявлены изменения тонуса сосудов в 67% случаев, при этом изменения тонуса сосудов на голенях отмечалось чаще, чем на стопах. Различий между показателями "здоровой" и "больной" нижними конечностями получено не было, так же как и у больных с ирритативно-рефлекторным синдромом.

ЭНМГ исследования по п. peroneus и п. tibialis на стороне поражения и на так называемой "здоровой" конечностях выявило отчётливое, снижение СРВ ниже нормы до 453 пт/s и амплитуды М-ответа до 4,7 mV при увеличении терминальной латентности. Различий в показателях, полученных со "здоровой" и "больной" конечностях не было. Отмечено отчётливое уменьшение до 41,6% вызванных F- волн. Эти изменения были выявлены у подавляющего большинства больных и свидетельствовали о наличии поражения корешков и мотонейронов спинного мозга, о нарушении проводимости по нервным волокнам, наличии в них демиелинизирующего процесса. Изменения показателей наблюдали на обеих конечностях, что позволило утверждать о двухстороннем патологическом процессе и в тех случаях, когда клинически отмечалось одностороннее поражение.

Клиническое обследование больных со спондилогенными пояснично-крестцовыми сосудисто-корешковыми синдромами показало, что болевой синдром присутствовал у всех пациентов и в 96,6% случаев боли иррадиировали в одну или обе ноги. Для этих больных было характерно

напряжение паравертебральных мышц спины (у 87,7%), ограничение движений в позвоночнике - у 94.4% пациентов, при этом у 11,1% лиц возможны были только незначительные движения в поясничном отделе. Симптомы Ласега выявлен у 84,4% больных, симптом Нери • • у 76,6%, симптом Дежерина - у 81,1% обследованных. Вибрационная чувствительность была снижена у 77% больных, среди которых преобладали лица с радикуломиелоишемией.

Как правило, у больных с сосудисто-корешковым синдромом выявлялись клинические признаки нарушения венозного оттока в зоне корешков и спинного мозга (медленное развитие симптомов, сохранение болевого синдрома после присоединения пареза, усиление болей после применения тепла и уменьшение их после активных движений, расширение подкожной венозной сети в ромбе Михаэлиса и т.д

По данным спондилографии признаки дегенеративно-дистрофическтх заболеваний позвоночника выявлены у 94,4% больных. У 6 пациентов обнаружена аномалия развития позвоночника spina bifida posterior, конкресценция тел позвонков, спондилолистез. У 4 человек (4,4%) обнаружен артроз тазобедренного сустава, проявления которого затрудняли клиническую диагностику пояснично-крестаового радикулита.

МРТ исследование подтвердили дегенерацию межпозвонковых дисков у всех больных, из которых в половине случаев было поражение 2-х или 3-х дисков. Сдавление дурального мешка отмечено у 83,7% случаев, при этом не имело значения число пораженных дисков. Морфологических различий по данным МРТ между больными с радикулоишемией и радикуломиелоишемией не получено. Интенсивный болевой синдром был характерен для лиц с выраженной протрузией диска и одновременно смещением дурального мешка. Корешковый синдром обычно зависел от степени поражения диска. При дегенерации 2-х дисков отмечалось поражение соответствующих корешков. Однако часто наблюдалось исключение из этого правила, когда при дегенерации диска L4-L5 наблюдали поражение корешка Si, а при протрузии диска L5-S1 - поражение корешка L5.

Убедительной зависимости между степенью рентгенологических проявлений остеохондроза и характером патологии установленной при МРТ не получено. Связано это с тем, что у каждого из этих методов свой объект исследования. Рентгенологическое исследозание позволяет довольно точно судить о перестройке костных структур, ротации позвонков, проявлении спондилоартроза и ретролистеза, нарушении в двигательном сегменте, и только по косвенным признакам о состоянии дисков. МРТ дает детальный анализ состояния межпозвонковых дисков, степени их изменений, позволяет выявить грыжевые выпячивания, положение дурального мешка и степень сдавления проходящих в нем нервных корешков.

При реовазографии около 75% обследованных со спондилогенным пояснично-крестцовым сосудисто-корешковым синдромом имели измененный тонус сосудов на нижних конечностях. При этом различий в показателях между „больной" и „здоровой" стороной не отмечено.

При ЭНМГ проанализированы данные, полученные с клинически заинтересованной конечности („больной") и с конечности без клинических признаков поражения („здоровой" конечности). Выявлено отклонение от нормы большинства показателей: снижение СРВ, амплитуда М-ответа, значительно уменьшен процент вызванных Б-волн, их амплитуды. При этом показатели, полученные со „здоровой" и „больной" конечностей между собой не отличались. Отклонения были по многим позициям аналогичные тем, которые наблюдались у больных с корешковым синдромом, но были более значительны, что свидетельствовано о более грубом поражении корешков и мотонейронов спинного мозга, нарушении проводимости по нервным волокнам. Следует отметить, что у больных с радикуломиелоишемией показатели ЭНМГ были существенно хуже, чем у больных с радикулоишемией.

Обобщая результаты, полученные по 3-м группам больных можно отметить, что пояснично-крестцовые неврологические синдромы являются проявлением значительных дегенеративных процессов в позвоночнике, при которых страдает функция корешков и это поражение носит двухсторонний характер, в том числе и в случаях одностороннего клинического проявления. Кроме того, наблюдается эффект отставания неврологических симптомов от степени дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, проявляющегося в том, что у некоторых больных при значительных морфологических изменениях может быть довольно скудная неврологическая картина, развивающаяся спустя значительное время после появления грыжевых выпячиваний диска. Кроме того, возникающее реактивное воспаление с сосудистыми нарушениями становится, как бы, уже самостоятельным вариантом поражения корешков. Клиника при этом может нарастать при обострении или уменьшаться при лечении. Это позволяет с уверенностью в успехе вести поиск новых методов эффективного медикаментозного лечения.

Оценивая эффективность лечения больных с пояснично-крестцовым ирритативно-рефлекторным синдромом, получавшим традиционное лечение, включающее медикаментозное, физиотерапевтическое и ЛФК, нами отмечено уменьшение боли у 83,3% пациентов, а её исчезновение у 23,5%. Снижение напряжения паравертсбральных мышц было у 45,1%, увеличение подвижности позвоночника - у 91,2%. Симптомов Ласега, Нери и Дежерина регрессировали соответственно у 98, 72,5 и 41,1% больных. Реовазографические показатели улучшились у 1/3 больных, а электронейромиографические изменились в сторону нормализации в 84% случаев. В целом же клиническое выздоровление было отмечено у 27,4% больных, значительно улучшение у 31,8%, т.е. хороший лечебный итог получен у 59,2% больных (табл.3).

При лечении больных с использованием, дополнительно к традиционной терапии, курса дексаметазона по предложенной схеме отмечено уменьшение боли в 100% случаев, их исчезновение у 44,1% снижение гипертонуса паравергебральных мышц у 54,2% наблюдений,

улучшение подвижности в позвоночнике отмечено у 100% больных, а ослабление симптомов Ласега, Нери и Дежерина, соответственно у 100%, 91,5% и 61% случаев. Улучшение показателей ЭНМГ и РВГ наблюдали, соответственно, в 41% и 94% наблюдений.

В целом доля больных с клиническим выздоровлением в этой группе составила 44%, а со значительным улучшением 47,5%, т.е. у 91,5% случаев достигнут хороший лечебный эффект, что в 1,48 раза больше, чем в группе лиц, лечившихся без применения курса дексаметазона (табл.4).

Для объективизации полученных данных и выявлении эффективности предложенной схемы лечения была поставлена задача, сравнить пациентов основной группы, разделив их на две подгруппы: получавшие только курс дексаметазона и получавшие обычную терапию плюс курс дексаметазона.

В результате проведённого сравнения у пациентов обеих групп болевой синдром значимо уменьшился и прекратился, что составило 86,6% в дексоновой группе и 79,5% в основной группе. Гипертонус мышц спины после лечения в обеих группах достоверно уменьшился (р<0,05), у части лиц нормализовался 54% и 53% в каждой из групп. Значимых различий при изменении подвижности позвоночника нет, т. е. использование одного только дексаметазона по схеме не дает ощутимого эффекта по сравнению с традиционной терапией плюс схема с дексаметазоном. Однако при оценке симптомов натяжения, а именно симптома Ласега имеются значимые различия на уровне р< 0,001, когда применения одного только дексаметазона было обосновано.

Сравнивая динамику симптомов Нери и Дежерина в подгруппах основной группы выявлено, что значимых различий в этих подгруппах нет, т.е. применение одного только дексаметазона по схеме не дает значимого эффекта в сравнении с комбинированной терапией.

Таким образом, динамика всех клинических проявлений у больных со спондилогенным ирритативно-рефлекторным синдромом на фоне лечения одним дексаметазоном и традиционной терапией в сочетании с дексаметазоном свидетельствует о четком улучшении в течение болезни, достигнутом в обеих подгруппах. При однонаправленности динамики показателей в этих подгруппах в сторону улучшения эти изменения были практически одинаковы.

Оценивая эффективность лечения больных с пояснично-крестцовым корешковым синдромом, получавших традиционное лечение, следует отметить уменьшение болевого синдрома в 72,3%, его исчезновение у 17% больных, снижение гипертонуса паравертебральных мышц - у 27,6%. Восстановление подвижности в позвоночнике было у 23,4% наблюдений. Интенсивность симптомов натяжения: ослабления симптома Ласега в 29% отсутствие его в 12,7% , Нери и Дежерина снизились, соответственно, в 51% и 34% случаев. У 17% больных регрессировали нарушения чувствительности и глубоких рефлексов. Показатели РВГ и ЭНМГ улучшились, соответственно, в 21% и 73% наблюдений. В целом клиническое выздоровление было достигнуто у 19,1% больных, а

Таблица 4

Оценка эффективности лечения больных со спондилогенными пояснично-крестцовыми

неврологическими синдромами

Критерий Группа С рефлек СИНД юльных с торным ромом Группа больных с корешковым синдромом Группа больных с радикулоишемией Группа больных с радикуломиелоишемией

основная контрольная основная контрольная основная контрольная основная контрольная

Клиническое выздоровление 26 44,06% 14 27,45% 14 30,43% 9 19,14% 2 8% 1 3,44% 0 0

Значительное улучшение 28 47,45% 16 31,37% 18 39,13% 11 23,40% 6 24% 6 20,68% 0 0

Улучшение 3 5,08% 14 27,45% 11 23,91% 14 29,78% 10 40% 9 31,03% 5 27,77% 4 22.22%

Без изменений 2 3,38% 7 13,72% 3 6,52% 12 25,53% 7 28% 13 44,82% 11 61,11% 12 66,66%

Ухудшение 0 0 0 1 2,12% 0 0 2 11,11% 2 11,11%

Всего: 59 100% 51 100% 46 100% 47 100% 25 100% 29 100% 18 100% 18 100%

значительное улучшение у 23,4% , т.е. итог лечения как вполне хороший получен в 42,5% больных (табл. 3).

При лечении больных с использованием дексаметазона отмечено уменьшение боли у 78,2% больных, её исчешовение у 21,7%, снижение гипертонуса паравертебральных мышц у 41,3%, восстановление подвижности позвоночника - у 58,7% и снижение симптомов Ласега: ослабление в 39%, отсутствие - в 26%, Нери - в 67,4% и Дежерина - в 54,3% случаев. У 40% больных регрессировали нарушения чувствительности и глубоких рефлексов.

Показатели РВГ и ЭНМГ улучшились, соответственно, в 23% и 88% наблюдений. Так при РВГ снизился повышенный тонус сосудов, при ЭНМГ увеличилась СРВ и процент вызванных Б-волн. Оценивая комплексно эффективность лечения, можно отметить, что клиническое выздоровление достигнуто у 30,4% случаев, значительное улучшение у 39,1%, суммарно это составило 69,5%, что в 1,63 раза больше, чем в группе лиц, которым лечение глюкокортикоидами не проводили. Кроме того, следует заметить, что динамика показателей в основной группе была более значительной, чем у больных контрольной группы.

Таким образом, динамика изменений корешковых клинических симптомов в основной и контрольной группах была однонаправлена. Однако в основной группе она была отчетливо более выраженной, достигали более значительного улучшения в течении болезни. Следовательно новый вариант терапии с использованием дексаметазона эффективен у пациентов со спондилогенными корешковыми синдромами.

Также для сравнения эффекта были сопоставлены две подгруппы: лица получавшие только курс дексаметазона по схеме и лица получавшие комбинированную терапию

В результате проведённого сравнения у пациентов этих групп болевой синдром значимо уменьшился и прекратился (р<0,03), что составило в дексоновой группе 23.8% и 20,0% в основной группе ( комбинированная терапия). Гипертонус мышц спины после лечения в обеих группах достоверно уменьшился (р<0,05) , у части лиц нормализовался 42,85% и 40,0% в каждой из групп. Выше изложенное позволяет сделать заключение, что применение дексаметазона обосновано, и дает эффект как в монотерапии, так и в комбинированном применении.

Следует отметить, что как и дексоновой, так и в комбинированной подгруппах наблюдали существенное ослабление симптома Ласега и лишь значимая разница после лечения выявлялась только при поднятии ноги до угла в 90° в дексоновой группе составила 42,85%, в то время как в комбинированной группе доля таких лиц составила только 36,0%.Сравнение характеристик симптомов Нери и Дежерина в подгруппах (дексоновой и комбинированной) основной группы выявило, что значимых различий в этих подгруппах нет. Поэтому можно сделать заключение, что применение одного только дексаметазона по схеме не дает значимого эффекта в сравнении с комбинированной терапией.

Эффективность лечения больных с пояснично-крестцовой радикулоишемией, получавших традиционное лечение, была следующей: боли уменьшились у 37,93% лиц, гипертонуса паравертебральных мышц снизился у 31,03%, подвижность позвоночника улучшилась у 27,58% больных, уменьшились симтомы Ласега и Нери соответственно в 44,82% и 34,48% случаев. Симптом Дежерина не изменялся у этих больных. Снижение гипертонуса сосудов по данным РВГ отмечено в 25% случаев, улучшение показателей ЭНМГ было в 65%. Ослабление признаков пареза отмечено у 30% случаев. В целом клиническое выздоровление - 3,44%, значительное улучшение всего было у 20,63%, однако с учетом лиц с улучшением можно считать, что определенный успех в лечении был достигнут в 55,15% случаев.

При лечении больных с пояснично-крестцовой радикулоишемией с использованием дексаметазона отмечено уменьшение боли у 60%, снижение гипертонуса паравертебральных мышц у 32%, улучшение подвижности позвоночника -у 56% больных, интенсивность симптомов Ласега, Нери и Дежерина снизились, соответственно, в 56%, 40% и 24% наблюдений. Ослабление признаков пареза было у 38% больных. Изменение сосудистого тонуса, по данным РВГ в сторону нормализации отмечено в 25% случаев, улучшение показателей ЭНМГ в 68% наблюдений. В целом можно считать, что доля лиц, у которых отмечено клиническое выздоровление была 8%, значительное улучшение - 24%, улучшение - 40,0%, что составило в общей сумме 72%, это было в 1,3 раза больше, чем в группе лиц, которым дексаметазоновая схема лечения не проводилась.

Оценивая эффективность лечения больных с пояснично-крестцовой радикуломиелоишемией с помощью инструментальных и клинических методов исследования следует отметить, что некоторое улучшение наблюдали в целом у 1/4 больных в обеих группах (27,77% в основной и 22,22% в контрольной группах), однако различия между группой, в которой применяли глюкокортикоидную терапию по предложенной схеме, и без нее не получено.

Для объективизации полученных данных и выявления эффективности предложенной схемы лечения была поставлена задача сравнить пациентов основной группы, разделив их на две подгруппы: получавшие только дексаметазон и получавшие комбинированную терапию. Исследовав данные по болевому синдрому после статистической обработки, были получены результаты, которые показали отсутствие значимых различий при лечении радикуло- и радикуломиелоишемий одним только дексаметазоном и в комбинации с другими препаратами.

Гипертонус мышц спины значимо различался (Р<0.03) лишь в подгруппе у лиц с радикулоишемией, где применение дексаметазона было обосновано, и не отличался в подгруппе пациентов с

радикуломиелоишемией. Это позволяет заключить, что у таких больных применение дексаметазона не дает эффекта по сравнению с комбинированной терапией

Объем движений в поясничном отделе позвоночника у больных с радикулоишемией после лечения увеличился в дексоновои подгруппе на 50.0% и на 61,53% в комбинированной подгруппе. Доля лиц в группе с радикуломиелоишемией составила соответственно 27,27% и 28,57%.

Оценка динамики клинических проявлений у пациентов с радикулоишемией после лечения показывает, что дексаметазон по схеме повышает терапевтическую эффективность в комплексе с другими препаратами. Это же относится и к пациентам с радикуломиелоишемией

Таким образом, добавление к традиционному лечению внутримышечного введения дексаметазона по 7- дневной схеме значительно повышает лечебный эффект у больных с ирритативно-рефлекторным и корешковым синдромами. По-видимому, достигается он за счет рефлекторного воздействия на сегментарный аппарат спинного мозга, где происходит подавление очагов патологической болевой импульсации. Кроме того уже доказано, что дексаметазоновая схема усиливает продукцию эндогенных морфиноподобных веществ, повышает активность иммунной системы, нормализует проницаемость сосудов, повышает уровень кортикостероидов в крови и тем самым стимулируется эндогенный противовоспалительный механизм. Отмечен хороший миорелаксирующий эффект, который расценивается, как вторичный при купировании болевого синдрома. (Е.Л. Мачерет с соавт., 1989; А.А. Скоромец с соавт., 1993 и др.).

Менее выраженный эффект от применения глкжокортикоидов у больных с радикулоишемией и отсутствие существенной разницы у больных с радикуломиелоишемией, по-видимому, можно развитием дегенеративных изменений в нервных клетках спинного мозга и нервных волокнах корешков, что не позволяет глюкокортикоидам реализовать свой эффект в полной мере. Для больных с этой патологией, по-видимому, необходима разработка другого лечебного комплекса, рассчитанного на несколько месяцев лечения.

После проведённого традиционного лечения с курсом дексаметазона 88 (59,5%) пациентов были выписаны к труду, т.е. признаны трудоспособными, лица не получившие курс дексаметазона и признанные трудоспособными составили группу из 59 человек (40,7%). Сроки госпитализации у пациентов после проведённого курса дексаметазоиа снизились на 4 дня (17,6%).

Выводы

1. Клиника спондилогенных неврологических синдромов полиморфна и обоснованно выделение её вариантов: ирритативно-рефлекторные, корешковые и сосудисто-корешковые люмбосакральной локализации которые позволяют оценить и эффективность лечебных комплексов. Важное диагностическое значение имеют электронейромиография и реовазография.

2. Сопоставляя данные клиники, электонейромиографии (позволяющей оценить функциональное состояние спинномозговых корешков и тяжесть их поражения), рентгеноспондилографии, магни&резонансной томографии позвоночника можно обосновать, что ирритативно-рефлекторный синдром является предкорешковой стадией спондилогенного неврологического заболевания.

3. Рентгенография позвоночника и его магнитно-резонансная томография не подменяют, а дополняют друг друга при диагностировании спондилогенных неврологических расстройств. МРТ позволяет уже на ранних стадиях выявить дегенерацию дисков, связок и других мягких тканей, включая спинномозговые корешки, что только в последующем приведёт к изменениям костных структур позвоночника, которые могут быть выявлены на спондилограмме. Рентгенография позволяет определить такие дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника как деформирующий спондилёз передней и задней продольной связки позвоночника, деформирующий спондилоартроз, остеохондроз диска, грыжу Шморля, остеопороз и деформации позвонков, их аномалии развития, спондилолистез и т.п.

4. При сопоставлении неврологической клинической картины и данных МРТ выявляется отсутствие прямой корреляционной зависимости между размерами грыж межпозвонковых дисков, выраженностью болевого синдрома и признаками нарушения функции спинномозговых корешков. Дискогенные пояснично-крестцовые неврологические синдромы, даже при одностороннем клиническом их проявлении имеют двухсторонний характер, что подтверждается данными различных электрофизиологических методик исследования.

5. При лечении больных в острой и подострой стадии спондилогенный ирритативно-рефлекторных и корешковых синдромов целесообразно включать в традиционный терапевтический комплекс дексаметазон по 7-дневной схеме (156 мг за неделю). Хороший терапевтический эффект (практическое выздоровление и значительное улучшение) при таком

. лечении удаётся достигнуть у 71,9% больных с ирритативно-рефлекторными синдромами и у 69,6% при корешковых синдромах, что по сравнению с контрольными группами лучше в 1,48 и 1,63 раза соответственно. Введение одного только дексаметазона по предложенной схеме не даёт отчётливого эффекта в сравнении с комбинированной терапией.

6. При лечении дексаметазоном спондилогенной радикулоишемии приводит к улучшению лишь у трети пациентов (32%). Однако и в этой группе улучшение в той или иной степени наблюдается в 1,3 раза чаще, чем в контрольной группе. Использование глюкокортикоидов по предложенной схеме при лечении больных со спондилогенной пояснично-крестцовой радикуломиелоишемией следует считать малоэффективным (улучшение в основной группе достигнуто у 27,77%, а в контрольной группе в 22.22%).

7. Курс дексаметазона в суммарной дозе 156 мг внутримышечно в течение семи дней (1 день - 64 мг, 2 день - 32 мг, 3 день - 24 мг, 4 день - 12 мг, 5, 6 и 7 дни по 8 мг).является эффективным и безопасным методом лечения, и может быть рекомендован для широкого применения в комплексной терапии больных со спондилогенными пояснично-крестцовыми неврологическими синдромами. Главным показанием к назначению курса дексаметазона является выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы. Относительным противопоказанием являются общие противопоказания к применению глюкокортикоидов. Сроки госпитализации у пациентов после проведённого курса дексаметазона снизились на 4 дня (17,6%).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. При терапии больных со спондилогенными пояснично-крестцовыми радикулопатиями целесообразно использовать в комплексе с медикаментозным, физиотерапевтическим лечением фармакодинамическую глюкокортикоидную гормонотерапию, особенно эффективное при ирритативно-рефлекторных и корешковых синдромах.

2. Глюкокортикоиды (Дексаметазон) вводится внутримышечно по схеме 1 день-64 мг.; 2 день-32 мг; 3 день-24 мг; 4 день-12 мг; 5-7 дни по 8мг. Схема технически проста и доступна для широкого применения.

3. Для диагностики поражения поясничного отдела позвоночника целесообразно использовать магнитно-резонансную томографию в сочетании с рентгенологическим исследованием. Для оценки функционального состояния спинномозговых корешков, тяжести поражения сегментарного аппарата спинного мозга и оценки эффективности лечения следует проводить электронейромиографию нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.В. Партюшко, СВ. Перфильев. Диагностическая ценность сочетанного применения магнитно-резонансной томографии и электронейромиографии у лиц с * пояснично-крестцовой радикулопатией. В кн.: Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии.- С-П6.-1997.- С. 73.

2. С.В.Перфильев, А.А.Скоромец. Лечение большими дозами дексаметазона больных со спондилогенными болевыми неврологическими синдромами. В кн.: Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний.- С-Пб.- 2004. С.110-118.

Подписано в печать Формат 60x84 '/16.

Объем 1 % ПЛ._Тираж УС С экз._Заказ № ЦП

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»24 ЗОЯ

Актуальность темы

Изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики заболеваний периферической нервной системы является одной из важных проблем современной неврологии в наступившем XXI веке. Спондилогенные (дискогенные) радикулопатии являются распространенной хронической патологией, на долю которой приходится 60-80% всех случаев заболевания периферической нервной системы и от 5 до 15 % в общей структуре заболеваемости (Антонов И.П., 1979-1996; Клименко А.В., 1987; Макаров А.Ю., 1987; Jachell I. М., Robinson J.S., 1995-1999; Borenstein, David G., 2004). Эта патология является самой частой причиной временной и стойкой утраты трудоспособности в период активной трудовой деятельности человека, 10-15% случаев общей нетрудоспособности приходится на пациентов с дегенеративными компрессионными синдромами (Гиткина JI.C. с соавт., 1982; Попелянский Я.Ю., 1983-2004; Веселовский В.П., 1991; Every S.E., Rohlman Н.Н., 1998; Dudek Н., 2000), что ведёт к существенному экономическому ущербу. Это позволяет рассматривать спондилогенные заболевания как одну из актуальных проблем медицины. (Антонов И.П. с соавт., 1987). Значителен процент (15,5% по Гиткиной JI.C., 1982) выхода на первичную инвалидность. В конце XX века рандомизированные исследования английских ученых выявили, что заболевания проявляющиеся болями в спине (Low Back Pain) составили свыше 50 млн. дней нетрудоспособности или до 20% всех случаев заболеваний (Macfarlane G.J. et al. Spine.-1997-Vol.22). Несмотря на длительный период изучения причин спондилогенных болей и несомненный прогресс в лечении больных с этими неврологическими синдромами, применяемые лечебные комплексы далеко не всегда оказываются достаточно эффективными. Как показывают скрининговые исследования, разнообразная гамма клинических проявлений дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника нередко затрудняет дифференциальную диагностику и выбор патогенетически обоснованной лечебной тактики (Жулев Н.М. и соавт., 1992; Скоромец А.А., 2001; Иваничев Г.А., 2002). Все сказанное оправдывает проведение дальнейших исследований нацеленных на изучение этиологии, патогенеза, диагностики и методов лечения больных с неврологическими проявлениями спондилогенной патологии.

Определенные успехи по самостоятельному использованию кортикостероидов в лечебном комплексе при неврологических проявлениях спондилогенных радикулопатий направляют исследователей на поиск достаточно простых, безопасных и в то же время эффективных методов фармакологического воздействия. Это обуславливает актуальность проблемы по разработке новых лечебных комплексов, в частности, использование кортикостероидов (дексаметазон) при лечении больных со спондилогенными неврологическими синдромами.

Цель исследования

Повысить эффективность лечебной помощи больным со спондилогенными неврологическими синдромами путем разработки нового лечебного комплекса с использованием короткого курса кортикостероидов.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины спондилогенных "неврологических расстройств, сопоставить это с данными инструментальных методов оценки поражений позвоночника, определить алгоритм их диагностики.

2. Исследовать динамику электронейромиографических показателей и их диагностическую значимость при лечении больных с различными спондилогенными неврологическими синдромами.

3. Разработать новую патогенетически обоснованную схему лечения дексаметазоном больных со спондилогенными неврологическими синдромами.

4. Определить показания и противопоказания для проведения медикаментозного лечения большими дозами дексаметазона больных со спондилогенными поражениями нервной системы в зависимости от степени повреждения позвоночника и периферического нервного волокна.

5. Оценить динамику клинических симптомов и эффективность лечения дексаметазоном различных вариантов неврологических проявлений спондилогенных радикулопатий, определить его эффективность.

Научная новизна

1. Сопоставлены результаты новых методов объективной оценки поражения структур позвоночника и периферической нервной системы с данными клинического обследования у больных с различными спондилогенными неврологическими синдромами, а также их динамика под влиянием глюкокортикоидной терапии .

2. Получены новые данные, подтверждающие несоответствие выраженности морфологических изменений межпозвонковых дисков и тяжести поражения соответствующих спинномозговых корешков. Приведена новая аргументация двухстороннего поражения спинномозговых корешков при дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

3. Предложен и обоснован новый лечебный комплекс, включающий наряду с рутинным медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, применение внутримышечно дексаметазона по определенной схеме.

4. Доказана медицинская целесообразность разработанной схемы, повышающей экономичность лечения при одновременном сокращении его продолжительности.

Практическая значимость

Разработанный комплекс диагностических мероприятий позволяет назначить на ранних этапах адекватное лечение больных со спондилогенными неврологическими расстройствами. Высокая эффективность дексаметазоновой схемы лечения дает возможность рекомендовать её для комплексного лечения пациентов со спондилогенными (дискогенными) неврологическими синдромами. Этот метод лечения позволяет целенаправленно улучшать функции спинного мозга и его корешков, что ведёт к более быстрому выздоровлению и восстановлению трудоспособности пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

Комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов со спондилогенными поражениями нервной системы позволяет определить показания к глюкокортикоидной терапии - это выраженность болевого синдрома, затяжной характер болевого синдрома, часто повторяющиеся экзацербации болезни, неэффективность стандартных схем лечения.

Нейрофизиологические методы исследования позволяют уточнить степень поражения нервно-мышечной системы у пациентов со спондилогенными поражениями поясничного отдела позвоночника, а также прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Схема внутримышечного введения дексаметазона на протяжении семи дней является высокоэффективным методом лечения больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

Внедрение результатов в практику

Использование дексаметазона в комплексе со стандартными методами лечения спондилогенных болевых синдромов внедрены в практическую работу отделения заболеваний периферической нервной систему городской многопрофильной больницы № 2, клиники неврологии СПбГМУ им. Акад. И.П.Павлова, отделения неврологии Ленинградской Областной клинической больницы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной конференции посвященной 10-летию ГМПБ № 2, на заседании проблемной комиссии и кафедре неврологии Санкт-Петербургского медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова (октябрь2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 работы.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав с характеристикой собственного

Выводы

1. Клиника спондилогенных неврологических синдромов полиморфна и обоснованно выделение её вариантов: ирритативно-рефлекторные, корешковые и сосудисто-корешковые люмбосакральной локализации которые позволяют оценить и эффективность лечебных комплексов. Важное диагностическое значение имеют электронейромиография и реовазография.

2. Сопоставляя данные клиники, электронейромиографии (позволяющей оценить функциональное состояние спинномозговых корешков и тяжесть их поражения), рентгеноспондилографии, магниторезонансной томографии позвоночника можно обосновать, что ирритативно-рефлекторный синдром является предкорешковой стадией спондилогенного неврологического заболевания.

3. Рентгенография позвоночника и его магнитно-резонансная томография не подменяют, а дополняют друг друга при диагностировании спондилогенных неврологических расстройств. МРТ позволяет уже на ранних стадиях выявить дегенерацию дисков, связок и других мягких тканей, включая спинномозговые корешки, что только в последующем приведёт к изменениям костных структур позвоночника, которые могут быть выявлены на спондилограмме. Рентгенография позволяет определить такие дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника как деформирующий спондилёз передней и задней продольной связки позвоночника, деформирующий спондилоартроз, остеохондроз диска, грыжу Шморля, остеопороз и деформации позвонков, их аномалии развития, спондилолистез и т.п.

4. При сопоставлении неврологической клинической картины и данных МРТ выявляется отсутствие прямой корреляционной зависимости между размерами грыж межпозвонковых дисков, выраженностью болевого синдрома и признаками нарушения функции спинномозговых корешков. Дискогенные пояснично-крестцовые неврологические синдромы, даже при одностороннем клиническом их проявлении имеют двухсторонний характер, что подтверждается данными различных электрофизиологических методик исследования.

5. При лечении больных в острой и подострой стадии спондилогенный ирритативно-рефлекторных и корешковых синдромов целесообразно включать в традиционный терапевтический комплекс дексаметазон по 7-дневной схеме (156 мг за неделю). Хороший терапевтический эффект (практическое выздоровление и значительное улучшение) при таком лечении удаётся достигнуть у 71,9% больных с ирритативно-рефлекторными синдромами и у 69,6% при корешковых синдромах, что по сравнению с контрольными группами лучше в 1,48 и 1,63 раза соответственно. Введение одного только дексаметазона по предложенной схеме не даёт отчётливого эффекта в сравнении с комбинированной терапией.

6. При лечении дексаметазоном спондилогенной радикулоишемии приводит к улучшению лишь у трети пациентов (32%). Однако и в этой группе улучшение в той или иной степени наблюдается в 1,3 раза чаще, чем в контрольной группе. Использование глюкокортикоидов по предложенной схеме при лечении больных со спондилогенной пояснично-крестцовой радикуломиелоишемией следует считать малоэффективным (улучшение в основной группе достигнуто у 21,11%, а в контрольной группе в 22.22%).

1. Курс дексаметазона в суммарной дозе 156 мг внутримышечно в течение семи дней (1 день - 64 мг, 2 день - 32 мг, 3 день - 24 мг, 4 день - 12 мг, 5, 6 и 7 дни по 8 мг) является эффективным и безопасным методом лечения, и может быть рекомендован для широкого применения в комплексной терапии больных со спондилогенными пояснично-крестцовыми неврологическими синдромами. Главным показанием к назначению курса дексаметазона является выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы. Относительным противопоказанием являются общие противопоказания к применению глюкокортикоидов. Сроки госпитализации у пациентов после проведённого курса дексаметазона снизились на 4 дня (17,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При терапии больных со спондилогенными пояснично-крестцовыми радикулопатиями целесообразно использовать в комплексе с медикаментозным, физиотерапевтическим лечением фармакодинамическую глюкокортикоидную гормонотерапию, особенно эффективное при ирритативно-рефлекторных и корешковых синдромах.

2. Глюкокортикоиды (Дексаметазон) вводится внутримышечно по схеме 1 день-64 мг.; 2 день-32 мг; 3 день-24 мг; 4 день-12 мг; 5-7 дни по 8мг. Схема технически проста и доступна для широкого применения .

3. Для диагностики поражения поясничного отдела позвоночника целесообразно использовать магнитно-резонансную томографию в сочетании с рентгенологическим исследованием. Для оценки функционального состояния спинномозговых корешков, тяжести поражения сегментарного аппарата спинного мозга и оценки эффективности лечения следует проводить электронейромиографию нижних конечностей.