Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Использование анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в комплексном хирургическом лечении глаукомы

На правах рукописи

Туркнна Ксения Ивановна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНИЗОТРОПНОРАСПШРЯЮЩЕГОСЯ ГИДРОГЕЛЕВОГО ДРЕНАЖА В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ДПО «РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Мошетова Лариса Константиновна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Еричев Валерий Петрович доктор медицинских наук, профессор Гусева Марина Раульевна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГУ Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук

Защита состоится 28 июня 2005 года в 7 С/ часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19

Автореферат разослан «¿В ¡УЬСА^Я-^_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на значительные успехи в изучении этиопатогенеза, ранней диагностике и разработав новых эффективных методов медикаментозного, лазерного и хирургического лечения глаукомы, данное заболевание продолжает оставаться одной из ведущих причин необратимой слепоты. Доля глаукомы среди причин первичной инвалидности за последнее десятилетие выросла с 12 до 20% (Либман Е.С., 2000). В настоящее время в России общее число больных различными формами глаукомы превышает 7S0 тысяч человек (Астахов Ю.С., 2005).

В последнее время наиболее тяжелые виды глаукомы, отличающиеся особым упорством течения и отсутствием эффекта от проводимого лечения, объединены понятием - рефрактерная глаукома, к которой относятся первичная открытоугольная глаукома ранее безуспешно оперированная, вторичная (неоваскулярная, посттромботическая, постувеальная, посттравматическая, юношеская, факогенная), глаукома при артифакии и афакии (Еричев В.П., 1998; Корчуганова Е.А., 2001; Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., 2003; Kim С., Kim Y. 2003).

Одним из направлений в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы является использование различных дренажей из полимерных материалов - эксплантодренажей, с целью предотвращения избыточного рубцевания сформированных путей оттока ВГЖ и обеспечения длительной и стабильной нормализации внутриглазного давления (Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б, 1986; Денисов И.О., 1987; Чеглаков Ю.А., 1989; Золоторевский A.B., 2000; Егоров Е.А., 2004; Измайлова С.Б., 2005; Krupin Т. 1976-1988; Molteno A.C. et aL; 1977-2004, Egerer J. et al., 1979-1983).

Эксплантодренирование с применением гидрогелевых материалов с высоким процентным содержанием воды, обладающих высокой

биосовместимостью и атравматичностью, онностью

к биодеструкции и способностью фильтровать ВГЖ из одной биологической среды в другую является, бесспорно, перспективным методом лечения рефрактерной глаукомы, особенно таких наиболее тяжелых ее форм, как неоваскулярной, постувеальной, посттравматической, афакической (Чеглаков Ю.А., Чеглаков В JO., 2002; Семин С.Б., 2002; Измайлова С.Б., 2005)

Однако имплантация существующих иа сегодняшний день гидрогелевых дренажей осуществляется в гидратированном состоянии в ходе проникающих хирургических вмешательств после предварительного вскрытия передней камеры, что не исключает возможность чрезмерной неконтролируемой фильтрации ВГЖ как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде с развитием выраженной гипотонии, что может привести к появлению цилиохориоидальной отслойки, макулопатии, прогрессированию катаракты. Основным недостатком в отдаленном послеоперационном периоде является формирование плотной соединительнотканной капсулы вокруг имплантата, что приводит к облитерации сформированных путей оттока ВГЖ и повторному повышению ВГД.

Поэтому, несмотря на то, что, на сегодняшний день предложено большое количество разнообразных модификаций антиглаукоматозных операций с использованием гидрогелевых дренажей различных видов поиск новых эффективных, технически простых и безопасных для больного способов хирургического лечения рефрактерной глаукомы, а также создание нового дренажа из наиболее перспективного отечественного гидрогелевого материала удобной формы, с максимально возможным содержанием воды способным длительное время поддерживать сформированные в ходе операции пути оттока ВГЖ, повышая тем самым гипотензивный эффект операций, продолжает оставаться актуальным.

Цель работы - разработка и обоснование новых технологий хирургического лечения некоторых видов рефрактерной глаукомы с использованием анизотропйврасширяющегося гидрогелевого дренажа.

Дня реализации указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать методики антиглаукоматозных операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа и провести их клиническую апробацию при различных видах рефрактерной глаукомы.

2. Изучить клиническую эффективность использования анизотропно-расширяющегося гидрогелевого дренажа для хирургического лечения рефрактерной глаукомы.

3. Оценить частоту и характер основных интраоперационных и послеоперационных осложнений и определить пути их профилактики.

4. Провести оценку гипотензивного эффекта предлагаемых методик в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

5. Определить показания и противопоказания д ля выполнения разработанных операций.

Научная новизна.

• Впервые в клинической практике применены принципиально новые гидрогелевые дренажи из отечественного высокопрочного гидрогеля со свойствами анизотропного расширения в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы.

• Разработаны два патогенетически обоснованных способа хирургического лечения рефрактерной глаукомы в зависимости от ее вида с использованием нового гидрогелевого дренажа: циклодиализ с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в супрацилиарное пространство и интрасклеральное эксплантодренирование передней камеры.

• Изучены основные интраоперационные и послеоперационные осложнения, связанные с имплантацией гидрогелевого дренажа и разработаны способы их профилактики и лечения.

• Проведена оценка гипотензивной эффективности и функциональных исходов предложенных методов хирургического лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предлагаемые методы хирургического лечения вторичной глаукомы: циклодиализ с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в супрацилиарное пространство и интрасклеральное дренирование передней камеры являются эффективными и патогенетически обоснованными, и позволяют добиться стойкой нормализации офтальмотонуса в отдаленные сроки наблюдения.

2. Новый гидрогелевый дренаж со свойствами анизотропного расширения из отечественного высокопрочного гидрогеля на основе сополимера полиакрил амида с 95% содержанием воды в гидратированном равновесно набухшем состоянии обладает высокой биосовместимостью и атравматичностью, а также пониженной склонностью к биодеструкции. Его имплантация способствует формированию длительно существующих путей оттока ВПК из передней камеры, что способствует повышению гипотензивного эффект операций в позднем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы.

• Применение разработанных операций с использованием АГД позволяет получить стойкий гипотензивный эффект, сохранить глаз как орган, а также остаточные зрительные функции, снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов с наиболее тяжелыми формами рефрактерной глаукомы.

• Разработка и использование дренажа из отечественного высокопрочного материала способствует выполнению антиглаукоматозных операций на более высоком технологическом уровне.

• Простота выполнения предлагаемых операций, обеспечение длительного гипотензивного эффекта будут способствовать широкому внедрению данных

методов в офтальмохирургической практике, что позволит уменьшить число инвалидов по зрению и сократить их потенциальных претендентов.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные методы хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа внедрены в практику кафедры офтальмологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» и хирургических отделений Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Материалы диссертации включены в учебную программу лекций и практических занятий сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов, проводимых на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции IV Всероссийской школы офтальмолога (Москва, 18.03.2005), заседании кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 12.05.05. Публикации. По теме диссертации опубликовано б работ. Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 292 источника, из них 177 отечественных и 115 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 9 диаграммами, 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 142 пациента (142 глаза) с различными видами рефрактерной глаукомы. Все пациенты в зависимости от вида проводимого хирургического вмешательства были разделены на две группы - основную и контрольную.

Основную группу составили 78 пациентов (78 глаз), которым были выполнены операции с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа. Среди пациентов основной группы было 26 (33,3%) женщин и 52 (66,7%) мужчины. Возраст больных колебался от 48 до 87 лет, в среднем составил 69,6 ± 8,3 лет.

Контрольную группу составили 64 пациента (64 глаза), которым были проведены традиционные фистулизирующие операции - глубокая склерэктомия, синустрабекулэктомия. Среди пациентов контрольной группы было 24 (37,5%) женщины и 40 (62,5%) мужчин в возрасте от 54 до 83 лет, средний возраст составил 68,9 ± 7,9 лет.

В зависимости от вида глаукомы пациенты распределились следующим образом: в основной группе наибольшее число пациентов было с неоваскулярной глаукомой - 16 (20,5%), причинами развития которой были тромбоз центральной вены сетчатки в 12 (15,4%) наблюдениях и диабетическая ретинопатия в 4 (5,1%). На втором месте глаукома при артифакии 14 (18,0%) и афакии 10 (12,8%), всего 24 (30,8%) пациента. Факотопическая глаукома выявлена у 5 (6,4%) человек (сублюксация хрусталика у двух и люксация хрусталика в стекловидное тело у трех человек). Открытоугольная глаукома ранее неоднократно оперированная наблюдалась у 18 (23,1%) пациентов, а у 15 (19,2%) больных была первичная глаукома в терминальной стадии с рубеозом радужки различной стадии, стойким болевым синдромом и высоким уровнем офтальмотонуса.

В контрольной группе наибольшее количество пациентов было с открытоугольной глаукомой ранее оперированной - 22 (34,4%) и глаукомой

при артифакии 10 (15,6%) и афакии 7 (10,9%), всего - 17 (26,6%). Первичная глаукома в терминальной стадии наблюдалась у 14 (21,9%) человек. Неоваскулярная глаукома была у 9 (14,1%) пациентов: посттромботическая -7 (10,9%), на фоне сахарного диабета - 2 (3,1%). В 2 (3,1%) наблюдениях отмечалась факотопическая глаукома.

Большинство пациентов обеих групп были с глаукомой в далекозашедшей 61 (43,0%) и терминальной 70 (49,3%) стадиях с высоким уровнем ВГД 101 (71,1%) и лишь у 11 (7,7%), человек выявлена развитая стадия заболевания. Болевой синдром различной степени выраженности отмечался у 59 (41,5%) пациентов.

Ранее по поводу глаукомы были оперированы 92 (64,8%) человека. По одной антиглаукоматозной операции перенесли 43 (46,7%) человека, две - 34 (37,0%); трижды операции выполнены на 12 (13,0%) глазах и четыре операции в анамнезе были у 3-х (3,3%) пациентов. В основном это были синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией 82 (51,6%) и глубокая склерэктомия 38 (23,9%). Срок, прошедший с момента последней операции составил от 3 месяцев до 17 лет, в среднем - 6,2 ± 2,5 года.

Большинство пациентов до операции находились на максимальном гипотензивном режиме, включающем инсталляции фотила дважды в день 52 (36,6%) человека или пилокарпина гидрохлорида 1% 3-4 раза в день в комбинации с тимололом 0,5% 2 раза в день 55 (38,7%).

Среди сопутствующей глазной патологии преобладала катаракта различной стадии 92 (91,1 %) человека и гипертоническая ангиоретинопатия 44 пациента (31,0%).

В предоперационном периоде и в различные сроки после оперативного вмешательства проводился комплекс офтальмологических обследований, включавший: визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), ультразвуковые А- и В-сканирования, ультразвуковую биомикроскопию, а также фоторегистрацию.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т), критерия достоверности Стьюдента (t) с помощью статистических компьютерных программ Microsoft Excel.

В зависимости от способа имплантации гидрогелевого дренажа пациенты основной группы были разделены на две подгруппы. В первую «А» группу вошли 22 пациента (22 глаза), которым был проведен циклодиализ с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в супрацилиарное пространство. Из них 12 больных глаукомой и афакией, 9 - с артифакией, 1 - с сублюксацией хрусталика.

Вторую «В» группу составили остальные 56 пациентов (56 глаз), которым была выполнена операция интрасклерального эксплантодренирования передней камеры (ИЭПК). Наибольшее число пациентов основной «В» группы были с неоваскулярной глаукомой 16 (28,6%) и первичной ранее оперированной глаукомой 19 (33,9%) человек.

Наиболее многочисленными из обследованных пациентов были группы, у которых зрение полностью отсутствовало - 32 (22,5%) и равнялось светоощущению с неправильной светопроекцией - 31 (21,8%) человек. Достаточно большое число пациентов обеих групп - 23 (16,2%) имели низкую остроту зрения (0,01-0,05). И лишь у 7 (5,0%) пациентов острота зрения была от 0,4 до 0,6.

Несмотря на проводимую у всех больных постоянную гипотензивную терапию и выполненные ранее антиглаукоматозные операции у большинства пациентов уровень ВГД превышал 30 мм рт. ст. и составил в среднем в основной «А» группе 32,9 ± 4,7 мм рт. ст., основной «В» группе 38,1 ± 6,9 мм рт. ст. и в контрольной 36,4 ± 6,3 мм рт. ст.

Повышение ВГД было обусловлено усилением сопротивления оттоку ВГЖ. Показатель коэффициента легкости оттока был значительно снижен у всех пациентов (в основной «А» группе 0,07±0,018 мм3/мин. мм рт. ст., в

и

основной «В» 0,05±0,014 мм3/мин. мм рт. ст. и в контрольной группе 0,06±0,020 мм3/мнн. мм рт. ст.).

При исследовании границ периферического поля зрения методом кинетической периметрии по 8 меридианам у 69 (48,6%) пациентов были выявлены следующие изменения: "назальная ступенька" - 6 (8,7%) человек, концентрическое сужение - 35 (50,7%), трубочное поле зрения - 9 (13,1%), остаточный островок поля зрения в височной части -19 (27,5%).

Данные биомикроскопического исследования свидетельствовали о тяжести исходного состояния глаз. Отек эпителия и стромы роговицы диагностирован на 29 (37,2%) глазах в основной группе и 15 (23,4%) в контрольной, буллезная кератопатия - на 5 (6,4%) глазах в основной и 2-х (3,1%) контрольной группе. Рубеоз радужки различной стадии наблюдался у 26 (38,2%) пациентов основной «В» группы и 14 (21,9%) - контрольной. Причем пациенты в контрольной группе в основном были с рубеозом радужки I стадии, а в основной «В» группе с рубеозом II и III стадии. Гифемы от 0,5 мм до 1,5 мм наблюдались у трех пациентов основной группы.

В основной "А" группе УПК был широкий у всех 22 (100%) пациентов. Наибольшее число пациентов основной «В» группы имели закрытый УПК более половины окружности лимба - 20 человек (35,7%). Среди пациентов контрольной группы УПК у большинства был средней ширины - 24 (37,5%).

Характеристика основных свойств анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа.

Нами использовался новый гидрогелевый дренаж, обладающий свойством анизотропного (контролируемого) расширения, изготовленный на опытном производстве Российского химико-технологического университета имени Д.И. Менделеева под руководством старшего научного сотрудника, к.х.н. А.Р. Коригодского. Дренаж изготовлен из отечественного высокопрочного гидрогеля на основе сополимера полиакриламида с 95% содержанием воды в гидратированном равновесно набухшем состоянии. В

лиофилизированном состоянии материал дренажа твердый, это необходимо для проведения интраоперационных манипуляций. Диаметр сухого дренажа 200-250 мкм. При гидратации размер дренажа увеличивается только по ширине, достигая диаметра 800-900 мкм (0,8-0,9 мм) в течение 5-7 минут, материал его становится мягким, эластичным и не травмирует окружающие ткани. Дренаж имеет форму цилиндра длиной 6 мм. Длина дренажа при гидратации не меняется. Дренаж обладает высокой биосовместимостью, атравматичностью и пониженной склонностью к биодеструкции.

Токсикологические испытания выполнены во Всероссийском научно-исследовательском и испытательном институте «Медицинской техники» МЗ РФ в соответствии с международными стандартами (ГОСТ Р ИСО 10993): санитарно-химические, токсиколого-гигиенические, испытания на стерильность и пирогенность, биосовместимость и биодеструкцию. О результатах токсикологических испытаний получено заключение №700-01 от 29.10.2001. Испытанные образцы гидрогелевых дренажей на основе сополимера полиакриламида не обладают токсическим, местнораздражающим, сенсибилизирующим действием, стерильны, апирогенны, отвечают требованиям нормативной документации, предъявляемым к медицинским изделиям, длительно контактирующих с внутренней средой организма.

Техника оптации цитодиализа с имплантацией АГД в супрацилиарное пространство.

Обработка операционного поля обычная. После проведения анестезии 2% раствором лидокаина ретробульбарно - 2,0 мл и акинезии 2% раствором лидокаина - 10,0 мл под кожу век, накладывается уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Разрез и отсепаровка конъюнктивы и теноновой капсулы производится в верхненаружном квадранте в 6 - 7 мм от лимба протяженностью 6 мм, осуществляется коагуляция эписклеральных сосудов. Далее производится сквозной разрез склеры до цилиарного тела на

расстоянии 4-5 мм от лимба длиной 3 мм параллельно ему. Через сформированный склеральный разрез в супрацилиарное пространство вводится шпатель и постепенно проводится между склерой и цигшарным телом в направлении передней камеры. Когда конец шпателя длиной 2 мм находится в передней камере, движениями шпателя вправо и влево осуществляется постепенное отслаивание цилиарного тела от склеральной шпоры на протяжении от 10 до 11 часов. В сформированную циклодиализную щель имплантируется гидрогелевый дренаж в лиофилизированном состоянии длиной 6 мм, диаметром 200 - 250 мкм (0,20 - 0,25 мм). Один конец дренажа вводится в переднюю камеру на 1,0 - 1,5 мм, другой - в супрацилиарное пространство. При соприкосновении с влагой передней камеры, диаметр дренажа увеличивается до 800 - 900 мкм (0,8 - 0,9 мм), расширяя циклодиализную щель. На конъюнктиву накладывается непрерывный шов 8/0. Операция заканчивается субконъюнктивальным введением 2 мг раствора дексаметазона и 20 мг раствора гентамицина. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Механизм гипотензивного действия данной операции заключается в улучшении увеосклерального оттока ВГЖ. А основная роль дренажа заключается в расширении и сохранении в открытом состоянии сформированной циклодиализной щели.

Техника операции интрасклерального эксплантодренирования передней камеры.

После обработки операционного поля и проведения местной анестезии и акинезии накладывается уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы производится в 8 мм от лимба параллельно ему протяженностью 10-12 мм. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывается по направлению к лимбу, производится гемостаз. Затем формируется четырехугольный склеральный лоскут на 2/3 ее толщины с шириной стороны б мм и основания 5 мм. Отсепаровка поверхностного

склерального лоскута выполняется до роговичной части лимба, доходя до прозрачных слоев роговицы на 1 мм. Из подлежащих слоев склеры выкраивается лоскут треугольной формы 3x3 мм основанием к лимбу, толщиной на 1/3 склеры. Глубокий склеральный лоскут отсепаровывается вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани на глубину до десцеметовой мембраны и удаляется, не вскрывая переднюю камеру. Основной этап операции заключался в перфорации внутренней стенки склерального синуса проксимальным концом дренажа, который вводится в переднюю камеру на 1,0 - 1,5 мм. Твердость материала дренажа в лиофилизированном состоянии достаточна для того, чтобы им можно было перфорировать внутреннюю стенку склерального синуса. При контакте дренажа с влагой передней камеры начинают проявляться его свойства анизотропного расширения, то есть диаметр дренажа увеличивается до 800 - 900 мкм (0,8 - 0,9 мм) раздвигая трабекулярную ткань и расширяя внутреннюю фистулу. При этом он обтурирует вновь сформированную внутреннюю фистулу, препятствуя быстрому опорожнению передней камеры. Наружный конец дренажа фиксируется к склере одним узловым швом 8/0. Поверхностный склеральный лоскут возвращается на место, полностью покрывая дренаж и сформированное склеральное ложе, и фиксируется двумя узловыми швами 8/0. На конъюнктиву накладывается непрерывный шов 8/0. В конце операции под конъюнктиву вводится 2 мг раствора дексаметазона и 20 мг раствора гентамицина, накладывается асептическая монокулярная повязка.

Механизм гипотензивного действия операции интрасклерального эксплантодренирования передней камеры заключается в оттоке ВГЖ из передней камеры под конъюнктиву. Функцией АГД в раннем послеоперационном периоде является предотвращение форсированной фильтрации влаги из передней камеры, а также блокады внутренней фистулы корнем радужки, крови, пигментом. В отдаленном послеоперационном

периоде дренаж препятствует формированию сращений склерального лоскута и подлежащего ложа, и рубцеванию внутренней фистулы.

У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалась умеренно выраженная воспалительная реакция, которая сохранялась в течение 2,5 - 3 недель после операции. В первые сутки после операции на глазах в основной группе отмечалось формирование слабо или умеренно выраженной фильтрационной подушечки. Это можно объяснить тем, что имплантация АГД препятствует чрезмерной фильтрации ВГЖ по вновь сформированным путям оттока.

К концу второй недели после операции было достигнуто достоверное снижение офтальмотонуса по сравнению с исходным уровнем во всех группах (р<0,001). Следует отметить, что в основной «А» и «В» группе средний уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде был несколько выше (18,6±1,5 мм рт. ст. и 20,1±2,5 мм рт. ст.), по сравнению с контрольной группой (16,2±2,3 мм рт.ст.). Это объясняется тем, что дренаж обтурирует внутреннюю фистулу и препятствует форсированной фильтрации влаги из передней камеры в раннем послеоперационном периоде.

Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде во всех группах были гифема и цилиохориоидальная отслойка.

Однако проведенный нами анализ показал, что хотя пациентов с неоваскулярной глаукомой, а также первичной глаукомой в терминальной стадии с выраженным рубеозом радужки, было больше в основной «В» группе, процент геморрагических осложнений в ней был ниже по сравнению с контрольной (в основной «В» - 19,6% и в контрольной группе - 25,0%). Это связано с тем, что не производилась базальная иридэктомия, а введенный в переднюю камеру дренаж, выполняя просвет внутренней фистулы, оказывал гемостатическое действие на новообразованные сосуды иридокорнеального угла.

Процент цилиохориоидальных отслоек в основной «А» и «В» группах был также ниже (13,6% и 16,1%), чем в контрольной группе (26,6%).

Снижение числа осложнений, вызванных выраженной гипотонией обусловлено тем, что дренаж, расширяясь, обтурирует вновь сформированную внутреннюю фистулу, предотвращая гиперфильтрацию ВГЖ и резкие перепады ВГД, как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Статистически достоверным было снижение числа высоких, распространенных ЦХО, требующих проведения дополнительных хирургических вмешательств (р<0,05).

Диаграмма №1. Осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Гифема

ЦХО

□ Основная "А" группа ■ Контрольная группа

Гитартаизия Иридоциклит ■ Основная "В" группа

В трех наблюдениях в основной «В» группе отмечались осложнения, связанные с изменением положения дренажа. Через 2-3 недели после имплантации наблюдалось прорезывание дистальной части дренажа через конъюнктиву с наличием наружной фильтрации внутриглазной жидкости у одного пациента. Данное осложнение, характерное для имплантатов, особенно трубчатой формы, было отмечено только в начале исследования, при проведении первых операций и было связано с недостаточным покрытием дренажа склеральным лоскутом. В последующем поверхностный склеральный лоскут формировался прямоугольной формы размером не меньше 6x5 мм, что обеспечивало надежное покрытие дренажа, и случаев его дислокации и прорезания больше не было.

Срок наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил от 3 месяцев до 2,5 лет.

Обращает на себя внимание то, что у пациентов основной «В» группы среднее значение ВГД в течение первых 3-5 месяцев было выше (22,7±3,8 мм рт. ст.), чем в контрольной группе (18,2±2,8 мм рт. ст.). Однако в последующем наблюдалось его снижение, и к концу наблюдения средний уровень офтальмотонуса был ниже (19,3±2,0 мм рт. ст.), по сравнению с контрольной группой (24,1±3,9 мм рт. ст.). Разница между уровнем офтальмотонуса через 2,5 года в основной «В» и контрольной группе была статистически достоверна (р<0,01). У пациентов основной «А» группы отмечалось повышение офтальмотонуса в течение первого года наблюдения, по сравнению с ранним послеоперационным периодом, затем средний уровень ВГД оставался стабильным.

Снижение ВГД было достигнуто за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости, о чем свидетельствует показатель коэффициента легкости оттока. К первому месяцу наблюдений коэффициент легкости оттока в основной «А» группе увеличился до 0,27±0,057 мм3 / мин. мм рт. ст. Величина среднего истинного ВГД составила 15,33±2,10 мм рт. ст. Через 1 год среднее значение истинного давления (Ро) составило 17,19±2,33 мм рт. ст., через 2,5 года - 18,42±2,99 мм рт. ст. Коэффициент легкости оттока через 1 год составил 0,25±0,034 и к концу наблюдения 0,21 ±0,029 мм3/ мин. мм рт. ст. Различие гидродинамических показателей в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными значениями было достоверным (р<0,001), за исключением показателя продукции ВГЖ.

В основной «В» группе также отмечалось статистически достоверное снижение истинного внутриглазного давления по сравнению с дооперационными данными (р<0,001), среднее значение которого через 1 месяц после операции составило 19,82±3,19 мм рт. ст.

Снижение истинного ВГД было также достигнуто за счет улучшения оттока ВГЖ. Коэффициент легкости оттока увеличился к концу первого

месяца после операции до 0,22±0,063 мм3 / мин. мм рт. ст. При дальнейшем наблюдении отмечалось снижение показателя истинного ВГД и некоторое улучшение коэффициента легкости оттока (диаграмма №2). Через 1 год среднее значение истинного ВГД составило - 18,45±3,77 мм рт. ст., к концу наблюдения - 17,47±3,51мм рт. ст. Через 1 год коэффициент легкости оттока ВГЖ повысился до 0,23±0,051, а к концу наблюдения до 0,24±0,042 мм3 / мин. мм рт. ст.

Диаграмма №2. Динамика коэффициента легкости оттока ВГЖ.

0,3 0,26 0,2 0,15 0,1 0,05

■ Основная "А" группа □ Основная "В" группа

■ Контрольная группа

Через 1 месяц после операции в контрольной группе наблюдалось статистически достоверное снижение истинного ВГД 13,95±4,49 мм рт. ст. и повышение коэффициента легкости оттока до 0,30±0,068 мм3/мин. мм рт. ст.

Однако с увеличением сроков наблюдения отмечалось постепенное увеличение показателей истинного внутриглазного давления и снижение коэффициента легкости оттока. Через 1 год, данные показатели составили 18,74±3,95 мм рт. ст. и 0,22±0,071 мм3/мин. мм рт. ст. А через 2,5 года еще более увеличилось истинное ВГД 21,01 ±2,49 мм рт. ст. и снизился коэффициент легкости оттока 0,17±0,054 мм3/мин. мм рт. ст. Показатель

коэффициента легкости оттока ВГЖ в отдаленном периоде наблюдения достоверно выше в основной «В» группе, чем в контрольной (р<0,05).

Стабильная нормализация офтальмотонуса в основной «А» группе наблюдалась у 18 (81,8%) пациентов. Трем больным (13,6%) для нормализации ВГД дополнительно потребовались инсталляции гипотензивных препаратов (бетоксалола, тимолола малеата или ингибиторов карбоангидразы). Одному пациенту (4,5%) с целью нормализации ВГД было проведено повторное хирургическое вмешательство.

В основной «В» группе у 41 (73,2%) человек отмечалась стойкая компенсация ВГД. У 11 (19,6%) человек нормализации ВГД удалось добиться с помощью гипотензиных препаратов, а у 4 (7,1%) человек были предприняты повторные хирургические вмешательства. Купирования болевого синдрома удалось добиться у всех пациентов основной группы.

У пациентов контрольной группы нормализация офтальмотонуса отмечена в 37 (57,8%) наблюдениях. У 16 (25,0%) пациентов компенсация ВГД достигнута с помощью гипотензивных препаратов, остальным 10 (15,6%) проведены повторные вмешательства. Появление вновь выраженного болевого синдрома отмечалось у трех пациентов: двум из них через 4 и 6 месяцев были проведены циклодеструктивные вмешательства, одному пациенту была выполнена энуклеация.

График диаграммы №3 наглядно демонстрирует, что устойчивость гипотензивного эффекта операций с использованием АГД в отдаленные сроки наблюдения значительно выше, чем традиционных фистулизирующих вмешательств.

Следует отметить, что гипотензивный эффект в контрольной группе в ранние сроки после хирургического вмешательства был выше, чем в основной «А» и «В» группе. Но с увеличением сроков наблюдения отмечено снижение эффективности традиционных фистулизирующих операций у пациентов с рефрактерной глаукомой и к концу наблюдения гипотензивный эффект составил лишь 64,9%.

Эффективность операции циклодиализа с имплантацией АГД в супрацилиарное пространство была также выше в раннем послеоперационном периоде, затем в течение 12-18 месяцев наблюдалась тенденция к некоторому снижению гипотензивного эффекта, но к концу наблюдения отмечена стабилизация показателей и гипотензивный эффект оставался достаточно высоким 85,7%.

Диаграмма №3. Динамика гипотензивного эффекта.

-»-Основная "А" группа -«-Основная "В" группа -*с- Контрольная группа

В основной «В» группе на ранних сроках наблюдения гипотензивный эффект был ниже, по сравнению с контрольной группой - 83,9%, однако в последующем отмечалось повышение гипотензивной эффективности и через 2,5 года эффект операции ИЭПК был достоверно выше по сравнению с традиционными фистулизирующими операциями (р<0,05) и составил 86,2%.

Достоверные различия были получены при сравнении продолжительности гипотензивного эффекта операций у пациентов с неоваскулярной глаукомой в основной «В» и контрольной группе. Продолжительность гипотензивного эффекта операции ИЭПК была достоверно выше у пациентов с неоваскулярной глаукомой и составила в среднем 14,6±3,1 месяцев, а традиционных фистулизирующих операций в среднем 4,7±2,8 месяца (р<0,0002).

К концу наблюдения острота зрения у пациентов основной «А» группы, сохранялась стабильно в 75,0% наблюдений, в 25,0% снизилась. У пациентов основной «В» группы острота зрения осталась без изменения в 80,0%, в 20,0% наблюдалось ее снижение. У пациентов контрольной группы острота зрения сохранялась стабильно в 67,7% наблюдений, а в 32,3% отмечено ее снижение. Причинами снижения остроты зрения были как прогрессирование глаукоматозного процесса, так и прогрессирование сопутствующей глазной патологии (катаракты, центральной хориоретинальной дистрофии, диабетической ретинопатии).

Стабилизация периферических границ полей зрения через 2,5 года после операции циклодиализа с имплантацией АГД отмечалась в 70,0% наблюдений, после операции ИЭПК в 78,6% наблюдений, сужение границ полей зрения наблюдалось в 21,4%. После традиционных фистулизирующих операций поля зрения сохранились без изменения в 65,5%, а их сужение отмечено в 35,0% наблюдений.

При биомикроскопическом исследовании в отдаленные сроки наблюдения в основной «В» группе, где имплантация АГД осуществлялась под поверхностный склеральный лоскут, определялась, как правило, слабо или умеренно выраженная фильтрационная подушечка. В ряде случаев под поверхностным склеральным лоскутом обнаруживались контуры дренажа.

При гониоскопическом исследовании зона операции оставалась свободной, в просвете циклодиализной щели или внутренней фистулы хорошо был виден прозрачный проксимальный конец дренажа.

С целью проведения клинической оценки состояния путей оттока ВГЖ в различные сроки наблюдения после операций с использованием АГД в МНТК «Микрохирургии глаза» имени С.Н. Федорова девяти оперированным пациентам была проведена ультразвуковая биомикроскопия зоны оперативного вмешательства. При проведении УБМ зоны оперативного вмешательства после операции ИЭПК обращалось внимание на область фистулы (измеряли ее диаметр), определяли длину и ширину

проксимального конца дренажа, размеры склеральной полости, степень выраженности фильтрационной подушечки, а после операции циклодиализа с имплантацией АГД оценивалось состояние и протяженность циклодиализной щели.

Данные УБМ (рис. 1.) через 14 месяцев после проведения операции циклодиализа с имплантацией АГД в супрацилиарное пространство наглядно демонстрируют наличие достаточно широкой циклодиализной щели, поддерживаемой в открытом состоянии, находящимся между склерой и цилиарным телом гидрогелевым дренажом.

Рис. № 1. УБМ через 14 месяцев после выполнения операции

циклодиализа с имплантацией АГД в супрацилиарное пространство.

1-циклодиализная щель, 2-роговица, 3-склера, 4-передняя камера, 5-радужка, 6-цилиарное тело

а), 6) В зоне операции УПК открыт. Видна циклодиализная щель (1), шириной 1,2 мм и протяженностью 3,8 - 4,0 мм.

УБМ проведенная после операции интрасклерального эксплантодренирования передней камеры (рис. 2-3) наглядно показывает наличие достаточно большой по площади склеральной полости, размеры которой соответствуют размерам гидрогелевого дренажа, выполняющего полностью ее просвет, благодаря чему размеры склеральной полости сохранялись стабильно в различные сроки после операции. Тенденции к уменьшению размеров склеральной полости в отдаленные сроки не

наблюдалось. Хорошо просматривалась область фистулы, диаметр которой также поддерживался стабильно в различные сроки после операции, находящимся в ее просвете дренажом.

Рис№2. УБМ через 1,5 месяца после операции интрасклерального

эксплантодренирования передней камеры.

Диаметр (1) внутренней фистулы 0,75 мм. Высота (3) фильтрационной подушечки 0,72 мм (умеренно выраженная). Хорошо видна большая по площади (2) интрасклеральная полость длиной 3,7 мм и высотой 0,7 мм. Определяется (4) узловой шов, фиксирующий АГД к склере в 1,0 мм от дистального конца дренажа.

Рис.№3. УБМ через 16 месяцев после операции интрасклерального

эксплантодренирования передней камеры.

УПК в зоне операции открыт. Диаметр (1) внутренней фистулы 0,68 мм. В передней камере определяется (2) проксимальный конец дренажа длиной 2,1 мм, шириной 0,8 мм. Видна (3) интрасклеральная полость длиной 3,8 мм,

высотой 0,75 мм. Два узловых шва (4), фиксирующих дренаж к склере. Фильтрационная подушечка плоская, высотой 0,44 мм.

Таким образом, данные УБМ подтверждают формирование длительно существующих путей оттока ВГЖ в отдаленном послеоперационном периоде после проведения операций с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа.

Выводы

1. Разработаны методики двух патогенетически ориентированных способов хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием нового вида гидрогелевого дренажа: циклодиализ с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в супрацилиарное пространство и интрасклеральное эксплантодренирование передней камеры.

2. Анализ результатов проведенных клинических исследований показал, что имплантация нового гидрогелевого дренажа со свойствами анизотропного расширения изготовленного из отечественного высокопрочного гидрогеля на основе сополимера полиакриламида с 95% содержанием воды в гидратированном равновесно набухшем состоянии способствует повышению гипотензивной эффективности предложенных операций в позднем послеоперационном периоде у пациентов с рефрактерной глаукомой.

Методом ультразвуковой биомикроскопии доказано формирование длительно существующих путей оттока ВГЖ в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Предложенные хирургические вмешательства с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа позволяют снизить число интра- и послеоперационных геморрагических осложнений, а также осложнений, обусловленных форсированной фильтрацией ВГЖ и развитием выраженной гипотонии, по сравнению с традиционными фистулизирующими операциями у пациентов с рефрактерной глаукомой. Развитие геморрагических осложнений в основной группе отмечалось в 18,2% и 19,6%

наблюдений, в контрольной - в 25,0%. Цилиохориоидальная отслойка в раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы наблюдалась в 13,6 и 16,1% случаев, а в контрольной группе в 26,6%.

4. Анализ клинико-функциональных результатов показал, что операции с имплантацией АГД обладают более стабильным гипотензивным эффектом в отдаленные сроки наблюдения у пациентов с рефрактерной глаукомой по сравнению с традиционными методами. Стойкая нормализация внутриглазного давления в отдаленном послеоперационном периоде после проведения операции цгослодиализа с имплантацией АГД в супрацилиарное пространство достигнута в 85,7%, операции интрасклерального эксплантодренирования передней камеры в 86,2%, традиционных фистулизирующих операций в 64,9% наблюдений.

5. Показанием к операции циклодиализа с имплантацией АГД в супрацилиарное пространство является глаукома у пациентов с афакией и артифакией при отсутствии нормализации ВГД.

Показанием к операции интрасклерального эксплантодренирования передней камеры является отсутствие нормализации внутриглазного давления у пациентов со следующими видами рефрактерной глаукомы: неоваскулярной, факотопической, глаукоме при артифакии и афакии, первичной глаукоме, ранее оперированной, а также первичной глаукоме в терминальной стадии с болевым синдромом и высоким уровнем офтальмотонуса.

Практические рекомендации

1. Циклодиализ с имплантацией АГД в супрацилиарное пространство эффективен при глаукоме в далекозашедшей и терминальной стадиях у пациентов с афакией и артифакией при отсутствии нормализации ВГД. Данную операцию необходимо проводить у пациентов с достаточно широким углом передней камеры и отсутствии в области предполагаемого

проведения циклодиализа гониосинехиб, новообразованных сосудов. Операция не рекомендована при узком и закрытом угле передней камеры.

2. Операция интрасклерального эксплантодренирования передней камеры обладает стойким гипотензивным эффектом при неоваскулярной, факотопической, глаукоме при афакии и артифакии, первичной глаукоме в терминальной стадии с высоким уровнем офтальмотонуса сопровождающейся болевым синдромом, а также первичной глаукоме, ранее неоднократно оперированной. Операцию возможно выполнять при различных состояниях угла передней камеры.

3. В ходе операции интрасклерального эксплантодренирования передней камеры поверхностный склеральный лоскут необходимо формировать четырехугольной формы размером 6x5 мм, с целью обеспечения полного покрытия дренажа и предупреждения прорезания его дистальной части через конъюнктиву. Если в ходе операции дренаж не удается полностью покрыть поверхностным склеральным лоскутом, то часть дренажа необходимо отсечь у края склерального лоскута. Фиксировать дренаж к склере достаточно одним узловым швом 8/0, не затягивая туго узел, чтобы предотвратить сдавление и деформацию дренажа и не снизить его влагопропускную способность.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Л.К. Мошетова, И.Б. Алексеев, А.Р. Коригодский, К.И. Туркина Результаты клинического использования анизотропнораспшряющегося гидрогелевого дренажа в хирургическом лечении глаукомы // Сборник материалов научных исследований РМАПО. - Москва. - 2003.-№5 - С.60-61.

2. Л.К. Мошетова, И.Б. Алексеев, А.Р. Коригодский, К.И. Туркина Хирургическое лечение различных видов глаукомы с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа // Сборник материалов международной научно-практической конференции. - Шымкент. - 2003. -С. 71-73.

3. Л.К. Мошетова, И.Б. Алексеев, К.И. Туркина Применение анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа при антиглаукоматозных операциях проникающего типа // Сборник материалов конференции "Актуальные проблемы офтальмологии". - Ижевск. - 2003. -С. 181-184.

4. Л.К. Мошетова, И.Б. Алексеев, К.И. Туркина, А.Р. Коригодский Эффективность использования нового вида гидрогелевого дренажа в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы // Сборник материалов XIV Российской ежегодной научно-практической конференции "Новые технологии микрохирургии глаза". - Оренбург. - 2003. - С. 104-108.

5. К.И. Туркина Возможность органосохранного хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой с использованием нового вида гидрогелевого дренажа // Сборник научных трудов III Всероссийской школы офтальмолога. - Москва - 2004. - С. 132-136.

6. Л.К. Мошетова, И.Б. Алексеев, К.И. Туркина Использование анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы // Сборник научных трудов IV Всероссийской школы офтальмолога. - Москва. - 2005. - С. 140-149.

í

И 0933

РНБ Русский фонд

2006-4 5905

Заказ №508. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.poitator.ru